Вы находитесь на странице: 1из 32

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

В ПАЛЛИАТИВНОМ УХОДЕ

Др. Мариана Спориш


Хоспис “Каса Сперанцей” Брашов
ЦEЛЬ

 Объяснить концепцию комплексного ухода

 Оценить состояние: физическое, психоэмоциональное,


социальное и духовное, используя принятые методы

 Согласно оценке, предложить план ведения


ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА В
ПАЛЛИАТИВНОМ УХОДЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 Оценка - возможность выявления тех факторов,


которые влияют отрицательно на качество жизни
больного и определение индивидуального плана
ведения.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА В
ПАЛЛИАТИВНОМ УХОДЕ

Целостный уход:

 Физические аспекты
 Психоэмоциональные аспекты (общение, недостаток
информации, принятие решений, цели)
 Социальные аспекты (семья, возможности семьи и
общества, другие юридические и финансовые
аспекты)
 Духовные аспекты (понимание болезни, участие в
религиозных обрядах, ритуалы, молитвы)
Физический аспект

Оценка:

 Симптомов
Боль, как основной элемент - пример оценки для других
симптомов
 Мобилизация
 Питание
 Гидратация
 Безопасность
Общее состояние ECOG
(Eastern Cooperative Oncology Group)

Уровень ECOG
0 Полностью активный; способный без ограничений,
заниматься всем, чем занимался и до болезни
1 Ограничение требовательной физической деятельности,
но активный, способный выполнять лѐгкую / сидячую /
офисную работу.
2 Активный и сам способен ухаживать за собой, но не
способен работать. Больше 50% дневного времени
проводит не в постели.

3 Ограниченный уход за собой. Нуждается в пребывании в


Шкала Карновского (активность %)
100 Состояние нормальное, жалоб нет
Способный осуществлять
нормальную деятельность и на
90 Способен к нормальной деятельности,
работе, не требует особого ухода
незначительные симптомы или признаки
заболевания
80 Нормальная активность с усилием

70 Обслуживает себя самостоятельно, не


способен к нормальной деятельности или
активной работе
Неспособный работать,
60 Нуждается порой в помощи, но способен сам
способен жить у себя дома / в
удовлетворять большую часть своих
состоянии заботиться о
потребностей
большинстве личных
потребностей, нуждается в 50 Нуждается в значительной помощи и
переменной помощи. медицинском обслуживании
40 Инвалид. Нуждается в специальной помощи,
в том числе медицинской
30 Тяжелая инвалидность, нуждается в
госпитализации, хотя смерть не предстоит
Неспособный заботиться о себе,
20 Тяжелый больной. Госпитализация
требующий ухода в
необходима. Необходимо активное лечение
институциональных учреждениях
/ больницах, болезнь может 10 Умирающий; фатальный процесс с быстрым
стремительно прогрессировать развитием

0 Умерший
ESAS (Симптоматическая
Оценочная Система Едмонтона)

 Серия 9 визуально аналогических шкал (ВАШ), для:


 боли
 усталости
 тошноты
 депрессии
 страха
 сонливости
 питания
 хорошего настроения
 одышки
 и oдна дополнительная ВАШ
 Пациент определяет интенсивность каждого симптома 2 раза в день
в 10.00 и 18.00.
 Изображается графически.
ESAS
Graficul ESAS Numele pacientului _ ______________________________________________

Data
10
9
8
7
Durerea 6
5
4
3
2
1
0
10
9
8
7
Oboseala 6
5
4
3
2
1
0
10
9
8
7
Greata 6
5
4
3
2
1
0
10
9
8
7
Depresia 6
5
4
3
2
1
0
10
9
8
7
Anxietatea 6
5
4
Самооценка Неспособность
пациента к
самооценке

симптом симптом симптом Возвратимые Невозвратимые Терминальная


<4 4 -7 >7 факторы факторы стадия

Систематическая
периодическая Гетерооценка Протокол
самооценка Детальная Срочность для терминальной
оценка паллиативной стадии
симптомов помощи

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ
ESAS (Симптоматическая
система оценки Едмонтона)
Преимущества:

 Улучшает/обеспечивает непрерывность ухода и


взаимодействие между различными медицинскими
дисциплинами, удобна в применении и понятна всем
участникам, вовлеченным в процесс ухода
 Оценивает эффективность разных методов лечения
 Помогает в процессе обучения паллиативному уходу,
облегчая понимание сопоставления между
различными симптомами
ФИЗИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
БОЛЬ
В конце процесса оценивания, врач должен определить
если боль (ВОЗ):
 вызвана основным заболеванием (рак), лечением
или другими сопутствующими заболеваниями?
 является патологической - ноцицептивной,
невропатической или смешанной ?
 является функциональной (спазмы, колики) ?
 ПКИТВ характеристика?
 как влияет боль на качество жизни пациента?
 если боли сопутствуют важные элементы
психоэмоционального, социального или духовного
страдания?
 если влияет отрицательно на семью/родственников?
ТОТАЛЬНАЯ БОЛЬ

Физическая

Психоэмоцио Тотальная Социальная


нальная боль

Духовная
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ
АССПЕКТ

 Необходимость общения – осознание диагноза и


прогноза, конфиденциальность
 Участие в принятии решений: компетентноe /
уполномоченное лицо
 Отношение к болезни, страхи, эмоции механизмы
адаптации
 Сложные межличностные отношения
 Беспокойство, депрессия, бред, тенденция к
самоистязанию/суициду
Утверждённые инструменты

 HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale)

 Мини-оценочная шкала для тревожности и депрессии

 Международное Нейропсихиатрическое мини интервью

 CAM (Confusion Assessment Method)

 MMSE (Mini Mental State Examination)


. Nume:
Scala HAD

Data:
Medicii sunt conştienţi că emoţiile joacă un rol important în majoritatea bolilor. Dacă medicul cunoaşte
aceste sentimente el vă va putea ajuta mai mult.
Acest chestionar este creat pentru a-l ajuta pe medicul dvs. să înţeleagă cum vă simţiţi. Citiţi fiecare
întrebare şi marcaţi în căsuţă răspunsul cel mai apropiat de ceea ce aţi simţit în ultima săptămână.
Nu vă gândiţi mult la răspunsuri, reacţia imediată este probabil mai precisă decât un răspuns la care v-aţi
gândit mult. Marcaţi o singură căsuţă la fiecare afirmaţie.

Mă simt tensionat sau încordat: Mă simt “lent”:


Aproape tot timpul. Aproape tot timpul.
Adesea. Foarte des.
Din când în când. Ocazional. Uneori.
Niciodată. Niciodată.

Încă mă bucur de lucrurile care-mi plăceau: Am un sentiment de teamă, palpitaţii:


La fel de mult. Niciodată.
Nu chiar la fel de mult. Uneori.
Doar puţin. Adesea.
Aproape deloc. Foarte des.

Am un sentiment de teamă, ca şi cum ceva Mi-am pierdut interesul pentru aspectul


groaznic ar urma să se întâmple: meu exterior:
Foarte puternic şi destul de supărător. Complet.
Da, dar nu prea supărător. Nu mă îngrijesc cât ar trebui.
Puţin, dar nu mă îngrijorează. Uneori nu mă mai îngrijesc cât ar trebui.
Deloc. Mă îngrijesc la fel de mult ca înainte.

Pot să râd şi să văd partea bună a lucrurilor: Sunt agitat, ca şi cum ar trebui să plec
undeva:
La fel de mult ca întotdeauna. Foarte mult.
Nu chiar la fel de mult ca altădată. Destul de mult.
Mult mai puţin acum. Nu foarte mult.
Deloc. Deloc.

Gânduri îngrijorătoare mă copleşesc: Privesc lucrurile cu entuziasm şi


deschidere:
Aproape tot timpul. La fel de mult ca întotdeauna.
Destul de des. Mai puţin ca înainte.
Uneori, dar nu prea des. Mult mai puţin ca înainte.
Foarte rar. Aproape deloc.

Mă simt vesel: Am sentimente bruşte de panică:


Niciodată. Foarte des.
Foarte rar. Destul de des.
Adesea. Nu prea des.
În cea mai mare parte a timpului. Niciodată.

Pot să stau liniştit şi relaxat: Mă bucur de o carte bună sau de TV:


Aproape întotdeauna. Des.
Adesea. Uneori.
Foarte rar. Destul de rar.
Niciodată. Foarte rar.
Шкала HAD

 Пояснение:

До 10 = норма
Больше 10 = наличие психоэмоциональных нарушений,
тревожность или депрессия
Мини-оценочная шкала для тревожности
и депрессии
Психомоторный Медленность Д
Возбуждение, тревожность Т

Сон Трудность при засыпании Т


просыпается на 30-90 мин раньше Д

Пониженная способность концентрироваться Т/Д

Снижение удовольствия (анхедония) Д


(для тех вещей которые раньше приносили удовольствие)
Симпатическая гиперактивность Т
(потливость, тахикардия, тахипноэ)
Питание - тошнота, “комок в горле” Т
- увеличение / уменьшениe количества проглатываемой Д
пищи

Настроение – печальный, обиженный Д


- боязливый Т

РЕЗУЛЬТАТЫ:
3Т= тревожность должна рассматриваться как отдельная проблема,
полезен психолог
3Д= большой риск депрессии, которая должна лечиться отдельно, Gobel BH, Donovan MI, Depression and
психиатр anxiety, Semin Oncol Nurs, 3:267-276,
1987
Вопросник CAM (Confusion
Assessment Method)
 Возникновение когнитивных нарушений
 Расстройство внимания
 Согласованность / организация мыслей /
повествование
 Нарушение сознания
 Дезориентация
 Нарушение памяти
 Нарушение восприятия
 Агитация / психомоторная заторможенность
 Нарушение ритма сон-бодрствование
MMSE 6. Повторение
кодировка: 1 = правильно Попросите пациента повторить за вами:
0 = неправильно “ Без если, и или но / Несомненно” Разрешается
1. Ориентация только одна попытка.
Какой год сегодня? □ Счет 0-1
Какое время года? □
Какое сегодня число? □ 7. 3-х ступенчатые команды
Какой сегодня день недели? □ Попросите больного, чтобы следовал следующим
Какой сегодня месяц года? □ командам:
Где мы находимся? □ “ Возьмите листок бумаги, сложите его вдвое и положите
на пол ”
В какой мы стране? □
Отметьте по одному баллу за каждое правильное
В каком городе? □ действие .
Назовите название этой местности? □ Счет 0-3
На каком этаже мы находимся? □
8. Определение реакции
2. Запоминание Напишите на бумаге достаточно большими буквами
Спросите пациента, если он готов пройти тест на запоминание. «Закройте глаза!». Попросите пациента, чтобы выполнил,
Потом назовите медленно и внятно 3 предмета , то, что написано.
несвязанных между собой: “ лимон, ключ, мяч”. Оцените, если действительно выполняет.
Попросите пациента повторить комбинацию до 5 раз. Счет 0-1
Счет 0-3
9. Писание
3. Внимание и способность к расчетам
Дайте больному чистый лист и попросите написать
Попросите пациента пoсчитать в обратном порядке начиная от предложение.
100, отнимая по 7. Oстановите его после 5 вычитаний
(93,86,79,72, 65 ). Посчитайте все правильные ответы. Не диктуйте, он должен написать сам.
Попросите пациента сказать слово «кошка» или другое Предложение должно содержать имя существительное и
слово из 5 букв в обратном порядке (пример: акшок ) глагол, и быть чувствительным.
Счет зависит от количества правильно перечисленных букв в Не принимается во внимание пунктуация и орфография
обратном порядке (мах 0-5) Счет 0-1

4. Вспоминание 10. Списание


Спросите пациента, если он помнит, те 3 слова. На листе бумаги, нарисуйте 2 сопоставленных
Счет 0-3 пятиугольника и попросите больного списать рисунки в
точности. Все 10 углов должны присутствовать, и 2 из них
5. Название должны пересекаться (для 1 пункта).
a) Покажите больному ручные часы и попросите, чтобы он Дрожь и направление пятиугольника должны быть
сказал, что это? проигнорированы.
б) Повторите процедуру с ручкой Счет 0-1
Счет 0-2 ----------------------------------------
Ф.И.О пациента
Общий счет
MMSE

 Пояснение:

 ≥24 = Без когнитивных нарушений


 18 - 23 = Среднее когнитивное нарушение
 ≤9 = Серьезное когнитивное нарушение
Социальный аспект
 Генограмма
 Близкие отношения
 Натянутые отношения
 Источники для ухода
 Типы общения в семье
 Болезни и смерти в семье
 Жилая площадь, финансовые семейные и
общественные ресурсы
 Роль семьи, окружение, работа
 Юридические и культурные аспекты
SEMNE CONVENTIONALE – GENOGRAMA
STRUCTURA FAMILIEI

BARBAT FEMEIE
COPIII CARE AU PARASIT CASA

BARBAT BOLNAV FEMEIE BOLNAVA

FRATI GEMENI

CASATORITI

SEPARATI MATERNITATE

DIVORTATI
SOTII AVAND O RELATIE DE
CONCUBINAJ

SIMBOLURI OPTIONALE

CONCUBINAJ

RELATII APROPIATE

MOARTE

RELATII CONFLICTUALE

RELATII DISTANTE
MAMA DIVORTATA AVAND IN
CUSTODIE DOUA FETITE

PERSOANA INDICE (ORICE ALT


MEMBRU IMPORTANT CARE TRAIESTE SI ARE GRIJA DE
MEMBRII FAMILIEI)
ACESTIA VOR FI PLASATI IN PARTEA DREAPTA A
TATA DIVORTAT AVAND IN GENOGRAMEI CU O NOTA DESCRIIND CINE SUNT EI.
CUSTODIE DOI BAIETI

LISTARE COPII IN ORDINEA NASTERII –


CU CEL MAI IN VARSTA DE LA DREAPTA LA STANGA
Рак

Безработица
Духовный аспект

 Позволяет пациенту обсуждать духовные проблемы.

Вероисповедание – Вы считаете себя верующим или


духовным? Вы верите во что-то?
Значение – Оно важно в Вашей жизни?
Сообщество – Являетесь ли Вы членом религиозного/
духовного сообщества?
Повышенное внимания – Как могут поставщики услуг по
ПП, отметить и уважать данные аспекты в контексте
своей работы?
План ведения

 Выявление потребностей

 Цели

 Предложенные действия/ Вмешательства

 Оценка/ наблюдение, дата проверки

 Ответственное лицо
Выводы

 Оценка - комплексный процесс, занимающий


определенное время

 Целостная модель, включающая выше


перечисленные аспекты

 Междисциплинарный план ведения


Клинический случай 1
 Женщина, 49 лет, городская

АНАМНЕЗ :

 Март 2004 ДЗ: прооперированный неоплазм левой молочной железы


T2N1M0 , ЛТ, ХТ, ГТ

 Май 2008 – КT брюшной полости - множественные МТС в костную


систему, начинается лечение бифосфонатами : Зомета

 Направлена в Хоспис Каса Сперанцей для паллиативного лечения


 Госпитализация в ХКС:
- боли в обл. правой верхней конечности, слабо контролируемая MST 60
мг, кaждые 12 часов
- с выраженным лимфостазом правой верхней конечности,
ограниченное движение
- местное прогрессирование в обл. правой молочной железы,
образование язвы, инфекционный распад опухоли со зловонными
выделениями
- тошнота + рвота, симптомы участились в последние дни
- отсутствие аппетита
- бессонница
- запоры
- депрессивное состояние, плаксивость

Оцените случай и определите план по уходу


Клинический случай 3
 Пациентка, 40 лет, диагноз: Прооперированный неоплазм
яичников, (ТГЭ с придатками), рецидив в культю влагалища –
заново прооперирована, ХТ (3 линии схем лечения),
множественные МТС в печень

 При обращении на консультацию в службу по Паллиативной


Помощи представляла жалобы на сильную боль в области
верхней части живота (ВАШ 6 – 7, получает Окcикoнтин 20 мг
каждые 8 часов), желтушность склер и кожных покровов,
запоры (мануальная экстракция фекалом), бессонница, тревога.

 Оцените случай и определите план по уходу.


Вопросы?
«Вы имеете для нас значение, потому
что вы – это вы. Вы имеете для нас
значение до последнего мгновения
вашей жизни, и мы сделаем всё
возможное, чтобы помочь вам не
только умереть спокойно, но и жить,
пока вы не умрёте."

Сисели Сандерс