Вы находитесь на странице: 1из 6

Таблица 1 КРИТЕРИИ ПРИМЕНЕНИЯ

все обратимые причины x для ухудшения состояния пациента были удалены -


обезвоживание, почечная недостаточность, инфекции, гиперкальциемия, опиоидная
токсичность, делирий;
междисциплинарная команда считает, что пациент умирает, и…
присутствуют две или более из следующих ситуаций:
- пациент прикован к постели;
- проглатывает только небольшое количество жидкостей;
- всё более астеничен, или в полукоматозном состоянии;
сложности в принятии пероральных лекарств.
x
обратимые причины – обезвоживание, почечная недостаточность, инфекции, гиперкальциемия,
опиоидная токсичность, делирий

Таблица 2 ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА


Установление основного диагноза:
Установление вторичного диагноза:
Регистрация числа, когда к нам поступил пациент:

Оценка физического состояния:


боль конфузность, возбуждение проблемы с мочеиспусканием

одышка сознательность катетеризации, стомы


бронхиальная гиперсекреция нарушения глотания отёки
тошнота, рвота усталость запор

Психосоциальная оценка:
Оценка понимания диагноза / прогноза, семьёй / опекунами и осознание неминуемой
смерти
Оценка социальной сети, которая поддерживает пациента в это время, и участие
каждого, в уходе за пациентом

Духовная оценка:
Оценка потребностей пациентов, семей или других лиц (любые из них могут быть
тревожными за них или за других).
o определение конкретных религиозных традиций
o определить участие священника / пастора в духовной жизни пациента
Таблица 3 ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА – КУПИРОВАНИЕ СИМПТОМОВ
 БОЛЬ
Общие принципы:
- для конверсии опиоидных доз Смотри PAL боль
- необходимо продолжение использования пластырей фентанила, и дополнения по мере
необходимости, морфина подкожно доза 1/12 от суточной эквивалентной дозы перорального
морфина
- в почечной недостаточности (олигоанурия/креатинин более 3мг/dl) морфин вводится
подкожно только при необходимости
- чтобы перейти от пролонгированного морфия на п/к введение, делится на 2 дозы/24 часа.

Вводится
ДА
МОРФИН п/к 5 мг. по надобности
ПАЦИЕНТ nevoie
Пациент, Лечение переоценивается через
С Вводится
принимаю 24 часа, если потребовались 3
БОЛЬЮ МОРФИН п/к. Расчёт
щий или более доз, переходится к
НЕТ эквивалентной дозы
морфин регулярному введению каждые
(половина пероральной дозы)
перорально 4-6 часов.
и увеличивается на 30-50%.

Чтобы перейти от п/о Назначаются и вводятся по


БОЛЬ пролонгированного надобности дозы МОРФИНА
МОРФИНА на п/к введение, по 1/6 суточной дозы, для
ДА вспышек боли.
делим на 2 суточную дозу и
Пациент, разделяем на 4-6 равные
дозы Лечение переоценивается через
ПАЦИЕНТ принимаю- 24 часа, если потребовались 3
щий морфин или более доз, переходится к
БЕЗ
перорально регулярному введению каждые
БОЛИ НЕТ Предписывается
МОРФИН п/к 5 мг. по надобности 4-6 часов.

 ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ
- у пациента не присутствует делирий
- исключается задержка мочи
- принимается во внимание, необходимость изменения положения

Лечение переоценивается
через 24 часа, если
ПРИСУТСТВУЕТ МИДАЗОЛАМ потребовались 3 или более
доз, переходится к
2,5-10 мг п/к по регулярному введению
надобности каждые 4-6 часов.

ПСИХОМОТОРНОЕ
ВОЗБУЖДЕНИЕ Лечение переоценивается
через 24 часа, если
Предписывается потребовались 3 или более
МИДАЗОЛАМ
доз, переходится к
ОТСУТСТВУЕТ 2,5-10 мг п/к по
регулярному введению
надобности
каждые 4-6 часов.
 БРОНХИАЛЬНАЯ ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ
- Принимается во внимание, необходимость изменения положения
- Обсуждается с семьёй
- Избегайте излишнего администрирования жидкостей, оцените баланс жидкостей,
остановите капельницы или п/к администрацию жидкостей и искусственное
вскармливание

Скополамин –Н-бутилбромид Суточная доза


(СКОБУТИЛ) 10-20мг в п/к увеличивается до
ПРИСУТСТВУЕТ болюс Переоцениваем 120 мг/сут. если
симптомы
сохраняются

БРОНХИАЛЬНАЯ
ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ

Предписывается

ОТСУТСТВУЕТ Скополамин –Н-бутилбромид


(СКОБУТИЛ) 10-20мг в п/к
болюс

 ОДЫШКА
- Кислород, полезен только для пациента с гипоксией (носовые канюлы, переносятся лучше, чем
маска)
- Может помочь комнатный вентилятор, или изменение позиции.

Пациент, Расчёт эквивалентной п/к


принимающий ДА дозы МОРФИНА и
опиоиды для увеличивается на 10-30%,
ПРИСУТСТВУЕТ боли делится на 4 часа.
У беспокойного
пациента с
одышкой
Вводится Лечение МИДАЗОЛАМ
НЕТ
ОДЫШКА переоценивается 2,5 мг п/к по
МОРФИН через 24 часа, надобности
если максимум
2,5 мг п/к по
потребовались 3 20мг/сут.
надобности
или более доз,
Предписывается переходится к
регулярному
МОРФИН
введению.
ОТСУТСТВУЕТ
2,5 мг п/к по
надобности
 ТОШНОТА И РВОТА
- Следуйте общим принципам лечения (Смотри PAL тошнота и рвота), но лекарства лучше
вводить ректально и/или добавить п/к
- Для тошноты/рвоты с самого начала должны использоваться противорвотные средства
длительного действия

ГАЛОПЕРИДОЛ Если неэффективно, дозы Переоценивается лечение.


0,5-1,5 мг п/к по
ПРИСУТСТВУЮТ увеличиваются, 5-10 Левомепромазин 6,25 мг п/к
надобности
мг/сут. п/к по надобности или 6,25-12,5
мг в 24ч.

ТОШНОТА И
РВОТА

Предписывается
ГАЛОПЕРИДОЛ
ОТСУТСТВУЮТ
0,5-1, 5 мг п/к по
надобности

Таблица 4 ОБСУЖДЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ И/ИЛИ СЕМЬЁЙ ПЛАН ПО УХОДУ - (документация в МК)


*цели ухода (поддержание комфорта)
*где он предпочитает, чтобы о нём заботились в конце жизни
*озабоченность по поводу некоторых аспектов
*участие семьи в уходе за пациентом
*бесполезность запроса служб скорой помощи

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ОБЩЕНИЕ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Позвольте пациенту провести неограниченное время вместе с его семьей, поощряйте


посещения детей;
Убедитесь, что семья понимает, признаки и симптомы неминуемой смерти, и что
поддерживается на протяжении всего этого процесса.
Адаптируйте общение к уровню понимания пациента, и его семьи
Проконсультируйте семью: Что значит "хорошая смерть":
- Гуманность для пациентов, их семей и опекунов
- В общем соответствии с пожеланиями пациента и его семьи
- В соответствии с клиническими, культурными и этическими требованиям
Оценить риск патологического горя и предложить поддержку;
Рассматривается возможность поддержки со стороны священника.
o поддержка до, во время и после смерти.
Предугадайте потребности пациентов: предпишите лекарства по необходимости, оставьте
четкие письменные инструкции и обучите опекунов и семью, по этому поводу. Оставьте
аптечку на 24 часа. Таким образом, поможете избежать стресс, возникающий в ситуациях,
которых они не ожидали, и не знают, как их решать.
АПТЕЧКА срочная/домашняя для терминального пациента
Лекарство Лекарственная форма Количество/сут.

МОРФИН ампулы 20 мг/мл 2 ампулы

ГАЛОПЕРИДОЛ ампулы 5 мг/мл 2 ампулы

ЛЕВОМЕПРОМАЗИН ампулы 12,5 мг/мл 2 ампулы

СКОБУТИЛ ампулы 10 мг/мл 12 ампулы

МИДАЗОЛАМ ампулы 5 мг/мл 2 ампулы

Игла-бабочка 2 шт.

Пластырь для иглы-бабочки 2 шт.

Таблица 5 ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОСЛЕ СМЕРТИ


Подтверждение смерти
Свидетельство о смерти делается согласно закону
Документирование смерти в МК
время, число
кто присутствовал
Для пациента и его семьи
Уход сразу после смерти:
Удалите имплантированные устройства
Относитесь уважительно по отношении к умершему
Выразите свои соболезнования семье
Предоставьте семье провести время с умершим
Предоставьте необходимую информацию для похоронных служб
Информируйте и других медицинских работников о смерти пациента
Для членов команды, которые ассистируют пациента
Общая поддержка:
Обсудите важные вопросы, которые влияют на уход за пациентом
Создайте безопасные условия для обсуждений связанных со смертью пациента
Предоставьте сотрудникам возможность для размышлений и воспоминаний
Поддержка после смерти:
Сделайте обзор встречающихся медицинских проблем, и выясните проблемы и вопросы
команды, касающиеся ухода за пациентом
Создайте ретроспективу эмоциональных реакций семьи, связанных со смертью пациента
Создайте ретроспективу эмоциональных реакций мед. персонала, связанных со смертью
пациента
ЛИТЕРАТУРА

1. NCCN Clinical Practice Guidelines Palliative Care, version 1.2011


2. ASCO - Task Force for Cancer Care at the End of Life. Cancer care during the last phase of life, J Clin Oncol.
1998;16:1986-1996
3. Berger A, Portenoy R, Weissman D eds. - Practice and Principles of Supportive Oncology, Philadelphia: Lippincott-
Raven; 1998
4. Doyle D, Hanks G, MacDonald Ne eds. - Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford: Oxford University; 1998
5. Emanuel L, von Gunten C, FD F eds. - The Education for Physicians on End-of-Life Care (EPEC) Curriculum, Princeton:
The Robert Wood Johnson Foundation; 1999
6. Chochinov HM. - Dying, Dignity, and New Horizons în Palliative End- of-Life Care, CA Cancer J Clin. 2006;56:84-103
7. Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, et al. - Evidence for improving palliative care at the end of life: a systematic review, Ann
Intern Med. 2008;148:147-159
8. National Consensus Project for Quality Palliative Care - Clinical practice guidelines for quality palliative care, 2004-
http://www.nationalconsensusproject.org, accesat la data de 1 martie 2011
9. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. - Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea,
and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians, Ann Intern
Med. 2008;148:141-146.
10. Lo B, Ruston D, Kates LW, et al. - Discussing Religious and Spiritual Issues at the End of Life: A Practical Guide for
Physicians, JAMA. 2002;287:749-754.
11. Ben-Aharon I, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L, Stemmer SM. - Interventions for alleviating cancer-related
dyspnea: a systematic review, J Clin Oncol. 2008;26:2396-2404.
12. Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. - Is there a higher risk of respiratory depression în opioid-naive palliative care
patients during symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids?, J Palliat Med. 2008;11:204-216.
13. NHS - End of life care Programme http://www.endoflifecare.nhs.uk/eolc, accesat la data de 1 martie 2011
14. Liverpool Integrated Care Pathway - , http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk, accesat la data de 1 martie
2011