ANEXO N° 21

NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS

AÑO 2017 MES Junio

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)

AVISO DE ACCIDENTE MORTAL X AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO

1. FECHA DE PRESENTACIÓN 0 7 0 6 71
DIA MES AÑO

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA,DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)

2. RUC 3. DENOMINACIÓN SOCIAL

1 1 1 1 7 5

3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERÍA CÓDIGO CONCESIÓN MINERA

3.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL REGISTRO DGH

4. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31)

5. DOMICILIO PRINCIPAL

6. DEPARTAMENTO 7. PROVINCIA 8. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

9. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER (no llenar)

10. N° DE TRABAJADORES 11. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M F

II. DATOS DEL EMPLEADOR (EMPRESA CONTRATISTA AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)

12. RUC 13. DENOMINACIÓN SOCIAL

13.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERÍA CÓDIGO CONCESIÓN MINERA

13.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL REGISTRO DGH

14. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31)

15. DOMICILIO PRINCIPAL

16. DEPARTAMENTO 17. PROVINCIA 18. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

19. ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER (no llenar)

20. N° DE TRABAJADORES 21. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M F

III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)

22. DNI / CE

23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES

24. DOMICILIO

25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

28. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 3 DE ANEXO 31) 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD 34. SCTR
SI NO SI NO

35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE 38. GÉNERO
M F

DIA MES AÑO H MM

39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4 DE ANEXO 31) 40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5 DE ANEXO 31)

41. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL

IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

42. FECHA : 43. HORA 44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N° 9 DE ANEXO 31)

DIA MES AÑO H MM

45. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO :

 ANEXO N° 21

NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTE

AÑO 2017 MES Junio

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)

AVISO DE ACCIDENTE MORTAL X AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO

1. FECHA DE PRESENTACIÓN 0 7 0 6 2017

DIA MES AÑO

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA,DONDE SE EJECUTA LAS LABOR

2. RUC
1 0 4 5 2 6 2 0 1 5 0

3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERÍA PORVENIR/MILPO CÓDIGO CONCESIÓN MINERA

3.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL

4. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31) MEDIANA MINERÍA

5. DOMICILIO PRINCIPAL

6. DEPARTAMENTO 7. PROVINCIA 8. DISTRITO

CERRO DE PASCO PASCO YANA CANCHA

9. ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31)

MNAS Y CANTERAS 7 1 1 0

10. N° DE TRABAJADORES 11. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M 1306 F 320 0 6 4 8 9 7 7 6

II. DATOS DEL EMPLEADOR (EMPRESA CONTRATISTA AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)

12. RUC
 2 0 3 3 2 9 0 7 9 9 0

13.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERÍA PORVENIR/MILPO CÓDIGO CONCESIÓN MINERA

13.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL

14. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31) MEDIANA MINERÍA

15. DOMICILIO PRINCIPAL

Av. Républica de Colombia N° 791-San Isidro N° 15046

16. DEPARTAMENTO 17. PROVINCIA 18. DISTRITO

LIMA LIMA SAN ISIDRO

19. ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31)

MNAS Y CANTERAS 7 1 1 0

20. N° DE TRABAJADORES 21. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M 391 F 84 0 1 7 5 6 8 2 4

III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)

22. DNI / CE
7 1 3 7 5 2 2 4

23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES

GUADALUPE VARGAS JUAN M

24. DOMICILIO
AV. Jorge Ramirez n° 524

25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO

JUNIN HUANCAYO DANIEL HERNANDEZ

28. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

0 6 4 2

29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS
OPERADOR DE SCALER SI NO SI
35. FECHA DEL ACCIDENT36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE
6 7 2017 6:30 Pm Tajo Anita -Nivel 535
DIA MES AÑO H MM

39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4 DE ANEXO 31) 40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5 DE ANEXO 31)

41. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL

Siendo aproximadamente a las 6:30 pm en el tajo Anita del nivel 535. En circunstancias que el ex col
(Operador de Scaler) realizaba el desatado de rocas con su respectivo equipo. Los estudios geomecán
la presencia de una cuña suelta de dimensiones 2.5 x 1.8 x 2 metros aproximadamente de a caja techo
que el operarador realizaba la tarea asignada, aplastándolo y causando mue

IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

42. FECHA : 43. HORA 44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N° 9 DE ANEXO 31)

DIA MES AÑO H MM

45. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO :

1

MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS

Empleador)

NCIDENTE PELIGROSO

SE EJECUTA LAS LABORES)

3. DENOMINACIÓN SOCIAL
MILPO S.A.A.

DIGO CONCESIÓN MINERA 01-00161-04

REGISTRO DGH XXXX

UBIGEO (no llenar)

ER (no llenar)

8 0

RABAJADOR)
13. DENOMINACIÓN SOCIAL
 SOSTERMAX S.A.C.

DIGO CONCESIÓN MINERA 01-00161-04

REGISTRO DGH XXXX

UBIGEO (no llenar)

ER (no llenar)

6 0

NTE MORTAL)

JUAN MANUEL

n° 524

UBIGEO (no llenar)

5 3 2 1 4

33. EDAD 34. SCTR

3 4 SI NO
 38. GÉNERO
vel 535 M X F

DE ANEXO 31)

cunstancias que el ex colaborador Juan Manuel Guadalupe Vargas

. Los estudios geomecánicos realizados en el área no Identificaron
adamente de a caja techo , en la cual se desprende al momento de
tándolo y causando muerte instantáneo.

ELIGROSO (TABLA N° 9 DE ANEXO 31)

 ANEXO N° 21

NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES

AÑO 2017 MES Junio

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)

AVISO DE ACCIDENTE MORTAL X AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO

1. FECHA DE PRESENTACIÓN 1 2 0 3 2018

DIA MES AÑO

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA,DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)

2. RUC
1 0 4 5 2 6 2 0 1 5 0

3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERÍA PORVENIR/MILPO CÓDIGO CONCESIÓN MINERA

3.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL

4. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31) MEDIANA MINERÍA

5. DOMICILIO PRINCIPAL

6. DEPARTAMENTO 7. PROVINCIA 8. DISTRITO

CERRO DE PASCO PASCO YANA CANCHA

9. ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31)

MNAS Y CANTERAS 7 1 1 0

10. N° DE TRABAJADORES 11. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M 1306 F 320 0 6 4 8 9 7 7 6

II. DATOS DEL EMPLEADOR (EMPRESA CONTRATISTA AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)

12. RUC
 2 0 3 3 2 9 0 7 9 9 0

13.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERÍA PORVENIR/MILPO CÓDIGO CONCESIÓN MINERA

13.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL

14. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31) MEDIANA MINERÍA

15. DOMICILIO PRINCIPAL

Av. Républica de Colombia N° 791-San Isidro N° 15046

16. DEPARTAMENTO 17. PROVINCIA 18. DISTRITO

LIMA LIMA SAN ISIDRO

19. ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31)

MNAS Y CANTERAS 7 1 1 0

20. N° DE TRABAJADORES 21. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M 391 F 84 0 1 7 5 6 8 2 4

III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)

22. DNI / CE
4 5 4 5 6 8 9 1

23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES

HUAMAN ROBLES

24. DOMICILIO
AV. Garcilazo de la vega N° 100

25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO

HUANCAVELICA ACOBAMBA PAUCARÁ

28. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

0 6 7 1

29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 3 DE30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS
Ayudante perforista SI NO SI
35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE
11 3 2018 6:30 Pm Tajo Susy - Nivel 605
DIA MES AÑO H MM

39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4 DE ANEXO 31) 40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5 DE ANEXO 31)

41. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL

IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

42. FECHA : 43. HORA 44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N° 9 DE ANEXO 3

DIA MES AÑO H MM

45. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO :

MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS

Empleador)

NCIDENTE PELIGROSO

EJECUTA LAS LABORES)

3. DENOMINACIÓN SOCIAL
MILPO S.A.A.

DIGO CONCESIÓN MINERA 01-00161-04

REGISTRO DGH XXXX

UBIGEO (no llenar)

ER (no llenar)

8 0

BAJADOR)
13. DENOMINACIÓN SOCIAL
 SOSTERMAX S.A.C.

DIGO CONCESIÓN MINERA 01-00161-04

REGISTRO DGH XXXX

UBIGEO (no llenar)

ER (no llenar)

6 0

MORTAL)

LUIS

N° 100

UBIGEO (no llenar)

5 7 8 9 9

33. EDAD 34. SCTR

3 8 SI NO
 38. GÉNERO
vel 605 M X F

DE ANEXO 31)

ELIGROSO (TABLA N° 9 DE ANEXO 31)