La detección y el tratamiento oportuno de los tr¿lstornos
cn cl desarrollo psicosocial f'avorecen el desarrollo psicológi-
co normal, y previenen la cronificación, perpetuación y conti-
nuiclad de las perturbaciones en la adultez.
Actualmente la alta proporción de padres ausentes la ma-
yor pafte del día de sus hogares por razones laborales y el nú-
mero creciente de familias disfuncionales o con padres en pro-
ceso de separación, reducen significativamente el tiempo que
pueden compartir con los hijos en actividades coniuntas o en
ejercer sus funciones protectoras: esto. unido a la incesante
inundación de material frecuentemente inadecuado, entrega-
clo por medios audiovisuales en que se exalta la violencia, la
sexualidad no vinculada y otras actitudes y conductas, influye
en el incremento y emergencia de conductas de riesgo, como
abuso de sustancias, sexualidad precoz, conductas sociopáticas,
deserción escolar, violenci¿r familiar, criminalidad juvenil. con-
duct¿rs suicid¿ts, depresión, trastornos de alimentación, etcéte-
ra.
En los proyectos de desarrollo de las sociedades nos p¿rre-
ce prioritario considerar la promoción y mantención de la sa-
lud mental a cuyo propósito este libro contribuye.
Los temas ¿r que se refieren los capítulos se eligieron
jerarquizando los conceptos científicos más relevantes dcl que-
hacer de los prof-esionales que se desempeñan en el área de la
salud, fbrmación y educación de niños y adolescentes, en di-
versos irmbitos de accirin.
Finalmente, queremos agradecer a los autorcs cle los dif-e-
rentes capítulos su valiosa colaboración y especialmente a
Editorial Mediterráneo, por brindar la oportunidad de compar-
tir este material científico con Lln mayor número dc lcctores,
que en alguna rnedida contribuirán al desarrollo psicosocial
de nuestros niños y adolescentes y, por ende, a su bienestar e
integración plena.
Los EononEs
Copítulo I
Desorrollo psicológico del niño
MONICA KIMELMAN
El conocimiento del desarrollo psicológico cs imprescindible para
los profesionales que trabajan con niños en el ámbito de la salud, con el
objeto de diferenciar conductas normales y patológicas e impulsar as-
pectos preventivos que fomenten el desarrollo integral del niño.
Las interacciones entre el individuo y el rnedio se extienden mírs
allá del comportamiento, modelando la estructura y funcionamiento del
sistema nervioso. La influencia estructurante de f¿rctores no genéticos
ha sido mostrada por Hubel y Wiesel, Premio Nobel de Medicina l98l:
ellos demostraron que la privación visual precoz y la exposición selecti-
va precoz a estimulaciones visuales específicas producían, en gatos y
monos jóvenes, modificaciones medibles en la anatontía y funciclna-
miento cle áreas visuales corticales y subcorticales.
Superada la vieja controversia entre lo innato y lo adquirido, lo bio-
lógico y lo social, lo genético y lo ambiental, el desarrollo evolutivo se
considera actualmente corlo una epigénesis interaccional. Por epigénesis
se entiende el proceso de inducción sucesiv¿t y recíproca entre los ele-
mentos de diferentes sistemas que conducen a la construcción de una
persona que es simultáneamente un "organismo, ull yo y un miembro de
la sociedad" (Erikson).
Principios básicos del desarrollo
El desarrollo biopsicosocial es un proceso de cambios progresivos,
sujeto a leyes y principios. Comienza con la concepción, culmina en la
rnadurez y concluye con la muerte. Su objetivo es la adquisición de una
iclentidad biológica, psicológica y social que equilibre las necesiclaclcs
rlcl individuo con las del contexto social en el que está insefto.
IB PSICOPATOLOCIA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENC]IA
Leyes del desarrc¡Llo
Sucesión. El desarrollo sigue un orden determinado, según el cual
cada etapa debe preparar para la siguiente; este orden es inalterable y
corresponde a la programación genética.
Este desarrollo ordenado del organismo comienza mucho antes del
nacimiento. La prueba de que la cronometración del desarrollo está in-
ternamente regulada puede encontrarse en los niños prematuros, que, en
una incubadora que se asemeja al medio intrauterino, se desarollan al
mismo ritmo que los niños que permanecen en el útero el tiempo nece-
sario.
Discontinuidad en el ritmo del crecimiento..La velocidad del pro-
ce-Sode crecimiento y desarrollo no es constante, el crecimiento es muy
rápido en la primera infancia, su ritmo aminora gradualmente durante
los años escolares para acelerarse nuevamente hacia la pubertad.
Crecimiento asincrónico o ley de alternancia.,C_ada sistema y
subsistema del individuo tiene su propio ritmo, cambiando el fbco del
desarrollo en los períodos sucesivos. Así, el cuerpo no crece en su tota-
lidad al mismo tiempo, sino que el desarrollo de dif-erentes subsistemas
predomina en momentos distintos.
La plasticidad de la estructura y función es óptima en el período de
fbcalización del desarrollo: noción de período crítico, sensible y oportu-
nidad de desarrollo.
Diferenciación. En el estado inicial, el organismo tiene una confi-
guración relativ¿rmente sencilla e inarticulada, cuyas partes son muy se-
mejantes entre sí, en cambio en el estado final existe una configuración
que se ha diferenciado en formas parciales relativamente inconfundi-
bles entre sí. Por ejemplo, en el ser humano, al comienzo del proceso de
gestación, existe un huevo maduro que es sencillo e inarticulado, por el
contrario el recién nacido muestra ya todos los órganos y miembros es-
pecíficos del hombre, así como una multiplicidad de funciones que va
aumentando paulatinamente después del nacimiento.
También existen evidencias de diferenciación en el plano psicológi-
co. Un ejemplo es el desarrollo emocional. En un comienzo el bebé dis-
tingue plercer y displacer y a fines del primer año el niño es capaz de
expresar una amplia gama de emociones.
D esa r ro llo p sit'ol ógi ct.t de I ni ñ¿¡ l9
Integración. El organismo funciona como una unidad. Los elemen-
tos que se diferencian tienen que integrarse a la vez, tanto en el árnbito
corporal, como en el psicológico. Ejemplo de integración en el plano
psicológico es la personalidad.
P rinci¡tios de desarroLlo
Direcciones del desarrollo:
Céf'alo-caudal. Esto se refiere a que el extremo cefálico se desa-
rrolla primero, mientras que las partes inf'eriores del cuerpo to-
man fbrma cn pcríodos ultcriorcs dcl dcsarrollo prcnatal y tam-
bién posnatal. Por ejemplo la cabeza del bebé entra en funciona-
miento antes que las manos, o sea emplea la boca, los ojos, los
oídos antes que sea capaz de af-errar.
Próximo-distal. Esto implica que el crecimiento se produce ha-
cia afuera, desde el eje central del cuerpo a la perif-eria. Por ejem-
plo, después del nacimiento, el niño utiliza la mano entera, como
unidad, antes de poder controlar los dedos.
Motivación de competencia. Disposición natural del niño para co-
nocer y descubrir, que conduce a la realización de actos novedosos; la
conducta que ocasiona conduce al aprendizaje y al cambio. Esta noción
está emparentada con el irnpulso de curiosidad descrito por Harlow en
los monos.
Ambivalencia del crecimiento. El niño.se mueve entre impulsos
progresivos que lo inducen a explorar, e impulsos conservadores de no
cambio e incluso regresión a conductas anteriores, entre la morfogénesis
y la morfostasia de sus sistemas. Hablamos de ambivalencia dual cuan-
do se combinan las ambivalencias del niño con las que pueden sentir los
padres fiente el crecimiento de los hijos.
Nociones básicas de enfoques teóricos del desarrollo
Desarrollo del vínculo afectivo. El proceso mediante el cual se cons-
tituyen las relaciones afectivas ha sido foco de diversas escuelas psico-
lógicas y psiquiátricas; entre ellas destacan: el concepto psicosexual de
relación objetal secundaria a la oralidad, el proceso de separación-indi-
viduación (Mahler), la concepción evolucionista etológica de Bowly co-
20 PSICOPA'I'OLOCJIA INFANTIL Y DE LA ADOLESCI]NC]IA
nocida como teoría del apego o del vínculo y el desarrollo af'ectivo so-
brepuesto al dcsarollo cognitivo en la Teoría de Piaget.
Varias de est¿rs concepciones pueden articularse con los conocimien-
tos actuales de la epigénesis interaccional, pero la que calza integralmente
es la teoría del vínculo o del apego. De acuerdo a la teoría del apego la
necesidad de af'ecto y vinculación aparece como Lrna tendencia prirnaria
por parte del bebé: es éste el que inicia, cn su gr¿rn mayoría, los ciclos
interactivos, las conductas de apego se dan aunque la madre no dé sig-
nos inrnediatos cle retroalimentación. el bcbó insiste dentro de ciertos
lírnites, pero si no encuentra respuesta cac inevitablenrente en la apatía
y en la depresión.
Se describe un período de mayor sensibilidad para el est¿rblecirnien-
to del apego, inmediatamente despr-rés del nacirniento. ¿r nivel ctiológico
esto se ha observado en mamíf'eros y en aves. En humanos, krs estudios
que muestran el devenir de niños prematuros y/o que sufrieror"l separa-
ción neonatal, parecen confirmar la existencia de un período scnsible.
Igualmcnte estudios prospectivos nruestran una relación positiva entre
contacto precoz, lactancia matcrna y desarrollo ulterior.
Ainsworth describe 3 etapas cn la fbrmación del vínculo:
'' Ettrpn tle ,sensibilitlutl ,social indíferent:iatla. En esta etapa cl bebé
está dispr"resto a interactuar con los estímulos que entren en su cantpo de
acción, sin embargo la etapa de indif-erenciación real es muy breve; en
ef'ecto como \ie menciona anteriorntente, el bebé muestr¿r una aptitLrd
muy precoz al reconocimiento de la madre a través de patroncs
polisensoriales que le perrniten recon()cer su compañero privilegiado.
Se orienta pref'erencialmente a la voz y al rostro de la madre, reconoce el
olor materno en la primer¿l semana de vida.
Desde la segunda semana Carpenter ha podido provocar reacciones
de sorpresa y disgusto con desviación de la mirada, presentando espec-
táculos visuales-auditivos en los cuales el rostro de la madre se asociaba
a una voz extraña al contrario, si la asociación es la correcta. el bebé
mira con mayor frecuencia a la madre que al otro rostro.
Kagan demuestra experimentalmente cómo un bebé de 2 a 3 meses
recuerda, al menos por24 horas, un espectáculo presentado por algunos
minutos.
De.ta r ro ll t¡ ps icolrl gi co tle I n iño 21
Existe por lo tanto una f'amiliarización con el medio ambiente que
asegura, de alguna manera, la unidad y continuidad de la experiencia del
bebé, famili¿rrización que subyace al reconocilniento.
Hacia el tercer mes evalúa su medio a través de las regularidades
que alcanza a percibir, éstas son construidas a partir de la interacción
con el rnedio, especialmente la madre.
Paralelamente comienza a utilizar las señales at-erentes a su estado
de satisfacción para desarrollar conductas de anticipación: la sonrisa,
(es el primer organizador de la vida psíquica según Spitz) mírnicas di-
versas y conductas motoras.
Bú,se1ueda at:tiva tle prcrimitltul: 8 m u 24 tn. E,sta se encuentra liga-
da a la adqLrisición de la permanenci¿r del objeto, físico y afectivo gra-
cias al progreso del desarrollo cognitivo del niño. La permanencia del
objeto implica qr,re el objeto sigue cxistiendo pese a no estar dentro del
campo perceptivo inmediato del bebé. Permite, por lo tanto, la consoli-
dación del vínculo en una figura de apego privilegiada.
Esta etapa constituye también un intenso período de preparación a
la separación, con tentativas de separación física, esta bipolaridad de
separación-reunión se e.iercita en el juego a escondidas; como ensayo ¿t
la separación la madre hace "como que desaparece", el bebé ríe cuando
anticipa el regreso de la m¿rdre.
La angustia del 8u" mes o la reacción de miedo al extraño (segundo
organizador dc Spitz) se caracteriz¿l porque el bebé responde fiente a lo
desconocido por actitudes que van, desde un simple rechazo a colnuni-
carse con el "cxtraño", hast¿r reacciones de llanto y grito. Dicha reacción
correspondería más a una angustia ligada ¿r la ausencia de la madre que
al miedo fiente al extraño. Para Spitz esto revela que la madre ha sidct
claramente identificada y marc¿l el comienzo de la relación objetal, en
caso de problema interaccional esta adquisición puede ser más tardía y
frágil.
. El éxito de las tentativas de alejamiento del bebé depende de los
afectos de la madre fiente a los intentos de autonomía del bebé. Si la
madre comunica afectos positivos alentará los intentos de autonomía
del bebé, al contrario, si comunica afectos negativos será muy difícil
para el niño alejarse confiadamente de la madre. Los efectos
displacenteros que derivan del proceso de separación-individuación son
reparados a menudo por un objeto que permite mantener la ilusión de la
22 PSICOPATOLOGIA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA
presencia de la madre, se trata del objeto transicional u osito de peluche
descrita por Winnicott. Las madres intuitivamente reconocen la impor-
tancia de dicho objeto y la inmutabilidad requerida (manifestación de la
resistencia al cambio). Este proceso refleja magistralmente la
ambivalencia dual hacia el crecimiento y la necesidad de equilibrar la
morfogénesis y la morfostasia.
" ConducÍa de reciprocidad. Desde los 24 meses el niño tiene con-
ciencia de la figura de apego como persona independiente; trata de com-
portarse para cumplir sus expectativas y ser digno de cariño.
Apego y desapego, vinculación y separacitin son procesos dialécticos
que fbrman parte del mismo sistema. Una vez consolidado el vínculo
existiría una especie de homeostasis ambiental. La rnodalidad de apego
se pude evaluar a los 12 meses, ésta es altamente predictiva del compor-
tamiento del niño en la familia y en el jardín infantil a los 2, 3 y 6 años y
de la salud de la persona a lo largo de la vida.
Teoría del desarrollo psicosexual. Considera la energía sexual o
libido como el motor que impulsa el desarrollo, ésta se localiza en deter-
minadas zonas del cuerpo con capacidad erógena de donde deríva la
actividad primordial de cada f-ase a saber: oral, anal, fálica y latencia que
son esencialmente autoeróticas en contraposición al carácter heteroerótico
de la sexualidad adulta.
El bebé está gobernado por el principio del placer, busca la gratifr-
cación inmediata (ello), pero frente a las frustraciones progresivas se
organiza el yo que se gobierna por el principio de realidad. Posterior-
mente se forma el superyó que equivale a la conciencia del deber y la
moral rnovilizada por el miedo a la castración y la culpa, esto por haber
dirigido la libido al progenitor del sexo opuesto al resolverse el comple-
jo de Edipo.
Erikson, basándose en la teoría psicosexual, propone un modelo
epigenético que consta de B edades, en cada edad ocurre una crisis cuya
resolución positiva constituye la adquisición correspondiente a la edad;
esto se traduce en un logro social que permanece a lo largo de la vida.
Este logro se pone a prueba en las crisis sucesivas hasta llegar a la inte-
gridad como resultado de la aceptación de su trayectoria vital como pro-
pia y única. Erikson lo sintetiza como el sentimiento de "ser, a través de
haber sido" para "afiontar el no ser".
I)esarrolLr¡ psítológico del niño 23
Teoría del desarrollo cognitivo. Según Piaget la inteligencia es una
forma de equilibrio hacia la cual tienden todas las estructuras, la consi-
dera como un proceso de adaptación cuya función es estructurar el uni-
verso del mismo modo que el organismo estructura su contexto. El desa-
rrollo cognitivo implica la adaptación y la organización de la experien-
cia por medio de la acción, ambos procesos subyacen a todo aprendizaje.
La adaptación está constituida por 2 procesos interrelacionados: asi-
milación y acomodación, lcls que constituyen las invariantes funciona-
les. La asimilación consiste en la .incorporación de nuevos objetos ct
experiencias a esquemas inexistentes.
El esquema se refiere a cualquier secuencia de acciones, que consti-
tuye un todo organizado que se repite y puede ser fácilmente reconocido
entre otros comportamientos. Un conjunto de esquemas coordinados
constituye lo que Piaget llama la estructura. Una vez que un esquema de
acción se desarrolla es aplicado a todo objeto nuevo y a toda nueva si-
turción. La acomodacion es un proceso directumenle inverso: consisle
en moclificar los esquemas propios para resolver los problemas que sur-
gen de nuevas experiencias, se manifiest¿l en los ensayos, preguntas
mediante la aplicación de la asimilación y la acomodación cada indivi-
duo se adapta a un ambiente, creándose un repertorio sr-rficiente de es-
quemas para afiontar los sucesos cotidianos.
Piaget reconoce tres grandes períodos:
Período de intelipenr:ia sensorio-mr¡Í ri?.:
Uso de los reflejos (0 a I rnes)
Reacciones circulares primarias ( I a 4,-5 meses)
Reacciones circulares secundarias (4 a 9 meses)
Coordinación de los esquemas secundarios (8 a 12 meses)
Reacciones circulares terciarias (12 a 18 meses)
El estadio de invención de nuevos medios mediante combinacitt-
nes mentales (lB a 24 meses).
Período dt, ttpcru<'iones ('()ncreta.s:
Pensamiento simbólico o preconceptual (2 a 4 años)
Pensamiento intuitivo (4 a 7 años)
Organización de operaciones concretas (7-8 a I l - 12 años)
Período de operar:iones Jbrmales ( I I -12 a l5 años).
l4 PSIC]OPATOLOGIA INFANTIL Y DE LA ADOLESC]ENCIA I )t'stt r n¡l I ¡¡ it'o ló gi t o de I niño 25
¡ts

Desarrollo moral. lntimamente relacionado con el desarrollo T¡eLn I-I

cognitivo se cncuentra el desarrollo moral; Ia moralidad se suele EPIGENESIS I NTERACCIONAL
conceptualizar como sumisión a un sistema de normas que tienen, ob-
viamente, un carácter social. En primer nivel tienden a concebir las le- Epigénesis ntero cci o n o I te
i m p ro n o Concepción
yes morales como propiedades de las cosas ligadas al respeto que le Período Fetol
merecen las personas de quienes emanan dichas normas, es la moral Nacimiento
Neonoto
heterónoma. Según Piaget el egocentrismo de un niño menor de 7 años óeDe
lo hace formular juicios equivocados, porque no ha aprendido a hacer Niñez temprcno
Epigénesis i nte rocci o no I i nte r medi o
deducciones más allá de la percepción inmediata, los f'enómenos y los Edod del iuego
objetos tienen propiedades y atributos inseparables. La moral del niño Escolor
de 4 a 7 años es una moral realista impuesta desde afuera, moral Adolescente
heterónoma. Se le llama también realismo moral, porque el niño.juzga Epigenesis i nte ro cci o nol to rd io Adultez joven
los hechos de acuerdo a sus efectos y no en función de la intencionalidad. Adultez
Edod moduro
Los padres son la fuente de realismo moral, mientras más exigentes y
estrictos mayor será la responsabilidad objetiva clue sienta el niño; no se
vincula el hecho y el grado de responsabilidad implicado en el acto, la
moralidad radica en las normas externas. de la misma manera como la En este capítulo, dcsarrollaremos la epigénesis interaccional tem-
mentira radica en ser descubierta. El niño reconoce la regla de no mentir l)rana y la epigénesis interaccional intermedia:
antes de comprender por sí mismo e I valor dc la vcrdad, esto constituye
lipigénesis interaccional temprana
la pseudo mentira, 1a mentira solamente es f'ea si se dirige er los mayores.
En la medida que el niño crece puede estimar el grado de responsa- Desde laperspectiva psicodinámica, las primeras relaciones cornien-
bilidad subietiva y pasar a la relatividad moral o reciprocidad moral que z¿ln con la historia de los padres y de su relación con sus propios padres,
opera a nivel del pensamiento operatorio concreto que toma en cuenta sigue el deseo de tener un hiio que se pone a prueba al confirmarse el
las intenciones. En tanto el niño crece y fbrma grupos en la escuela, cmbarazo y continúa con la construcci(rn del niño imaginario sirnultá-
aprende a ofrecer tratamiento igualitario y ¿l ser más consciente de los neo al proceso de gestación biológica.
motivos individuales y de la causalidad. Los niños desarrollan un finre Desde la perspectiva neurobiológica, la epigénesis interaccional tam-
sentido de la solidaridad con sus compañeros, la noción de justicia pue- bién debuta en la vida intrauterina, la relación materno-f'etal que se esta-
de llegar ¿l superar la autoridad del profesor o padres. En la obra de blece a través de la conexión neuro-humoral y sensorial da cuenta de la
Piaget el factor esenci¿rl para el desarrollo moral es la reciprocidad y la variabilidad de cambios clel ritmo cardíaco y de los movimientos fetales
responsabilidad, por lo t¿rnto, la interacción con los pares es un f'actor así como de los cambios fisiológicos y psicológicos experimentados por
esencial. la madre.
La tarea primordial del neonato consiste en la adaptación a la vida
ETAPAS DEL DESARROLLO extrauterina a través de una regulación homeostática que comprende la
regulación de las grandes funciones (cardiovascular, respiratoria) y la
El desarrollo se sistematiza en etapas o períodos que son instancias
regulación de los estados de conciencia que, gracias a la dif'erenciacitill
del desarrollo que se caracterizan por un conjunto de rasgos coherentes
progresiva del estado de vigilia, permite controlar el nivel de atclre itirl
que constituyen un¿r totalidad típica pero transitoria a saber (ver Tabla
desarrollando así la capacidad de interacción. La homeostasis clc¡tctttlc
I - I ).
 I lt ttt rrollo ¡tsitológico del niño 27
26 PSICOPATOLOGÍA INFANTIL Y DB LA ADOLESCENCIA

('trpucidades sensoriales del recíétt nacido

tanto de procesos intrínsecos del bebé como de la ayuda y organización
que aporta el medio ambiente.
La interacción temprana se sustenta en las competencias del bebé y
las competencias parentales (aptitudes potenciales de un sistema para
captar e integrar la infbrmación y emitir señales). La competencia del
bebé está dada por sus capacidades sensoriales que posibilitan diversos
tipos de diálogos: tónicos-visuales-vocales y en características específi-
cas propiamente interactivas, como claridad de señales, irritabiliclad,
grado de consolabilidad, etcétera.
Las secuencias interactivas madre-bebé perrniten apreciar el grado
de sincronía, la empatía y la organización temporal. En la medida que
las interacciones sean predominantemente sincrónicas, empáticas y si-
gan una organización temporal ajustada a las señales del bebé, éste irá
construyendo gradualmente una representación interna de su madre como
habitualmente disponible, generándose un apego o vínculo seguro (ver
Visión. Funcional y binocular desde el nacimiento a una distancia
ti¡rtima de 25 cm, distancia ojo a ojo durante la lactancia o cuando la
rrradre tiene al bebé en sus brazos, el proceso de acomodación se realiza
rr nrediados del 2u'mes igualándose a la del adulto a parlir de los 3 meses
y rnedio. El recién nacido muestra preferencia por los objetos contrasta-
rlos, Iíneas curvas y con mayor densidad, a los que es capaz de seguir,
comprometiendo todo el cuerpo. Se orienta, por lo tanto, preferente-
nrente al rostro humano.
Tacto. La piel es el órgano más extendido del niño, presenta mayor
superficie corporal que en el adulto y es estimulada frecuentemente cada
vez que se manipula al bebé. El.diálogo tónico (Wallon) es fundamental
¡rara el desarrollo afectivo a través de la calidad de la asistencia corporal
" ln lding" (sostener) y el " handling" (manipular) descrito por Winnicott.

Figura l- l). Según Klaus y Kenell el contacto temprano piel a piel es central para el
establecimiento del proceso de vinculación.
La calidad del diálogo tónico se evidencia en el tono muscular y las
actitudes posturales del bebé. Los bebés cuyas madres lo sobreestimulan
Competencio bebé Competencio porentol
I . Copocidodes sensorioles I . Sensitividod excesivamente se orientan hacia el polo hipertónico; mientras que los
2. Copocidodes interoctivos 2. Funciones porentoles bebés hipoestimulados tienden a ser hipotónicos, Esto se ilustra en los
bebés institucionalizados y abandonados.

Audición. Constituye un parámetro para evaluar la relación mater-

Percibe señol no-fetal en su dimensión conductual; a partir del 5"' mes de edad
Interpreto gestacional, experiencias de condicionamiento auditivo intrauterino cal-
lmplemento respuesto
man aproximadamente al 860/o de los recién nacidos condicionados. El
bebé se orienta pref'erentemente a la voz materna, sin embargo la voz
del padre, por su tonalidad grave, es mejor percibida en el útero. El bebé
Sincronizoción Desincron izoción es capaz de establecer un diálogo oral a partir de la 6"' semana de vida,
Empotío positivo Empotío negotivo precedido de un llanto diferenciado como expresión de hambre, sueño,
Orgonizoción temporol Desorgo nizoción temporol
necesidad de compañía, molestia, dolor u otra, que la madre competente
es capaz de distinguir.
Las capacidades sensoriales son comunes a todos los bebés, la di-
lnterocción sensible lnterocción insensible versidad individual está dada por las características físicas del bebé y
compoftamientos interactivos: umbral sensorial, reactividad a estírnu-
Frcunn I - I
los, grado de actividad, consolabilidad, claridad de las señales, etcétera.
ELEMENTOS DE LA INTERACCION TEMPRANA
28 PSICOPATOLOGIA INFANTIL Y DE LA ADOt-lrS('l rN('t ¡\
En el bebé, la experiencia sensorial con personas y objetos es l¿r b¿rsc
del desarrollo de la inteligencia sensorio motriz (ver Teoría cognitivrr).
De allí la importancia del acceso a estímulos de toda índole para cl c.jcr.-
cicio e implementación de sus esquemas de acción.rEl período sensol.io-
motriz comienza con la repetición automática y volr-rntaria de actos y
descubrimientos de nuevos objetos a los que aplica sus esquemas, y tct.
mina con la adquisición de la representación. La interrelación entrc l¿rs
dimensiones afectiva y cognitiva se da a lo largo de toclo el desarrollo.
así por ejemplo: la adquisición de la noción de permanencia indica un
cambio en la percepción de objetos físicos y afectivos.
La competencia parental complementaria a la del bebé se refiere a l¿r
sensibilidad que permite c¿rptar las señales del bebé para desplegar los
actos maternales adecuados y ejercer sus funciones de maternaje evi-
denciadas a través de las siguientes capacidades: ser la f'igura primerir
del vínculo, comunicar su presencia, cornunicar prospectivas de desa-
rrollo, promover y controlar estimulaciones polisensoriales, transmitir'
la presencia del padre y aceptar la individualidad del niño incondicio-
nalmente.
Ambas competencias infantiles y parentales son la base de la
epigénesis interaccional a través del encadenamiento de comportamien-
los recíprocos. mutuamente grutil'icantes.
Esto conduce a confirmar l¿r identidad del papel materno y el sí mis-
mo emergente del bebé y perrnite la cre¿rci<in de situaciones favorables a
nuevas adquisiciones. Así el bebé se reorganiza en mcldelos de comple-
jidad creciente que le permiten conocerse y conocer el medio, crearse y
recrear a través de un sistema defeed-bacft de gratificaciones recíprocas
de sus propias realizaciones y la confirmación de este logro por el me-
dio ambiente. Gracias al sistema de retroalimentación mutua ambos pt"rc-
den conocer los límites de la interdependencia, posibilitando la autono-
mía y el proceso de individuación.
En síntesis, durante la epigénesis interaccional temprana es prinror-
dial el proceso de vinculación-separación y la adquisición de una corr-
fianza básica como resultado de la reciprocidad de los intercambi()s ([rc
le permite tener expectativas favorables, en contraposición a nrírrirrurs
fiustraciones que son resueltas oportunamente.
La confianza se evidencia en el grado de facilidad de la cri¿rnzrr (rrli
mentación-sueño), en la curiosidad y en el grado de exploracitirr. cs¡rc
cialmente a partir de la deambulación.
DesarrolIo ¡tsit ológito deI niñ.t¡ 29
El diagnóstico precoz de las competencias intelactivas trnto de krs
padres como del niño, tiene un valor predictivo que cobra especial irr-
portancia en poblaciones de riesgo: madres adolescentes, f-amilias
carenciadas psicosocialmente, prematurez y def'ectos congénitos, entrc
otros.
Epigénesis interaccional intermedia
La epigénesis interaccional intermedia se dif'crcncia dc la epigénesis
intcraccional temprana por el logro de la autonomía incipicnte conse-
guida a través de las habilidades motoras, las adquisiciones cognitivas,
af-ectivas y sociales. En esta etapa el niño se consolida como un ente
singular geno y fenotípico y modula el medio ambiente, el cual a la vez
lo modula en un circuito reverberante que continúa configurando una
espiral interactiva evolutiva. La morfología de la espiral evolutiva estír
dada por una dialéctica entre la morfbgénesis y la morfilestacia, la esta-
bilidad o el c¿rmbio. la organización y la desorganización. El niñcl, du-
rante el clesarrollo, está constantemente expuesto a polaridades, su sín-
tesis refleja la opción c'lada por sLr estrlrctur¿l ontogénica, su historia vin-
cular y el contexto actual.
E,sto se traduce en un desarrollo ontogénico que va presentando cri-
sis sr¡cesivas dadas por la presencia simultánea de anrbas polaridades,
motivaciones e impulsos contradictorios.
Preescr¡lur t'omprende la niñez. Íempruno t, lu ctlud deljucgo
Niñez temprana o período de obstinaciún (2 a 4 años). Un pre-
escolar, conflado y con un apego seguro, tiene conro tarca primordial
lograr la autonomía a través del sentimiento de su propia individualidad,
en contraposición a un sentimiento de duda y/o vergüenza (Erikson).
Desde el punto de vista neuromadurativo, la marcha, el control dc
esfínteres y el lenguaje son adquisiciones que le posibilitan esta tarca.
Al deambular libremente el niño va elaborando un espacio propio donclc
él es un elemento autónomo que entra en relación activa con los objetos.
a los cuales intenta dominar. El manejo progresivo de los esfínteres inl
plica el reconocimiento de la necesidad de eliminar, alavez que la cu¡rr
cidad de retener, por un acto de voluntad, lo cual conduce a un¿l nl¿lyor'
conciencia del propio cuerpo.
30 PSICOPATOLOCiA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA
Las estrategias de control y ejercicio de su voluntad se extienden del
cuerpo propio a la interacción con objetos y sujetos de los cuales tiene
un gran sentido de posesividad. Esta posesividad hacia los padres guar-
da relación con celos filiales y la rivalidad entre hermanos. En el segun-
do año de vida irrumpe el lenguaje específicamente humano, a los l5
meses dice 3 a 6 palabras, a los 24 meses cuenta con un monólogo ex-
presivo, a Ios 36 rreses debe formar frases con 3 palabras, a los 4 años
debe formular fiases con sintaxis correcta.
El niño va apropiándose de sellos y características personales a tra-
vés de la interacción con otros significativos, especialmente los padres.
Las dos palabras más frecuentemente usadas son "no" y "mí".El domi-
nio del "no" gestual y verbal es de gran alcance para el desarrollo
cognitivo y af'ectivo del niño: presupone que ha adquirido su primera
capacidad de juicio y de negación.
El negativismo es manifestación de su creciente autonomía en un
período en que se realiza la socialización (transmisión de normas y pau-
tas de una cultura dada), la obstinación es una barrera contra la voluntad
ajena, "la reacción negativa de un yo ante los intentos que un yo extraño
hace por influirlo" (Winkler). A la obstinación suele unirse la terquedad:
el niño se at'erra a su propio deseo rígidamente y puede reaccionar en
forma explosiva.
La otra modalidad de realizar su voluntad es la carencia total de
reacción frente a una petición ajena.
La obstinación es considerada por los padres como una tbrma de
expresar desobediencia sin estar necesariamente ligada a ésta, ya que es
una reafirmación de su yo, a menudo el niño dice "no" verbalmente
mientras realiza la conducta solicitada.
Las manifestaciones de oposición se acompañan de angustia, de-
pendiendo de la resistencia que pueda encontrar en el medio, muchas de
las cosas que él desearía hacer son prohibidas, o son mal interpretadas
por las personas a quien él quiere y desea agradar. Consecuentemente
está expuesto a recibir indiferencia y castigos por parte de quienes espe-
ra afecto y comprensión. Cabe observar que, al igual que en el bebé, hay
dos procesos que intervienen en la ontogénesis del sí mismo: la acción
propia y los sentimientos derivados de ello y el sentimientcl de sí mismo
que deriva de la interacción con los demás, esto es la autoimagen refleja
a través de la opinión que los demás emiten de é1.
I)t ¡ttrn¡lltt ¡t.rit oltigit o del niñtt 3l
La competencia parental reside en adecuar un contexto tal que per-
rrrita la emergencia de la autonomía y la conflrme, alavez que lo acoja
cn sus dependencias e infantilismos. Las regresiones se acentúan si hay
un nuevo nacimiento.
Frente a un preescolar travieso. cmotivo. imaginativo. negativisla.
con impulsos contradictorios, que a menudo intenta hacer su voluntad
¡rara sentirse él mismo, los padres deben crear estrategias para prevenir
un desarrol lo oposicionistr.
Si por el contrario, los padres son muy aprehensivos, como es el
c¿rso, por ejemplo, de los padres añosos, la sobreprotección amenaza la
autonomía del niño. Una atmósf'era ¿rf'ectiva y gratificante f'avorece una
luutoestima valiosa, la exploración y la adquisición de nuevos logros. En
contraste, una atmósf-era de reproche desanima las exploraciones, des-
valoriza al niño y provoca sentimientos de hostilidad.
El establecimiento de los límites firmes y flexibles, sin condicionar
el cariño, es central para el desarollo del sí mismo y el manejo de la
liustración.
Desctrrr¡llo cognitivo en la niñez temprunu. El niño de 2 a 4 años
presenta un pensamiento simbólico o preconceptual. Como su nombre
lo indica lo primordial es la aparición de la función simbólica a través de
la representacirin. Ésta permite la aclquisición del lengr-raje, el juego sim-
bólico, el dibujo y la imitación diferida.
El niño tiene preconceptos: define los objetos por el uso inmediato
que les da y no por sus atributos esenciales. La relación entre palabra y
objeto es par¿r él algo absolutamente material y concreto, la función
denominativa equivale a una propiedad de la cosa como el tamaño o el
color. El pensamiento se origina en la acción, de tal manera que asigna
una palabra ¿r una cantidad de acciones o experiencias muy semejantes.
El razonamiento es transductivo va de lo particular a lo particular,
carece de generalización, orden, deducción o inducción. Yuxtapone de-
talles de un objeto sin jerarquiz.aci6n. Frente a este pensamiento
desintegrado, el elemento integrador es esencialmente subjetivo, lo cual
se conoce bajo el nombre de sincretismo.
Por último, el pensamiento es ineversible, egocéntrico, autorrcf'c-
rente, de donde deriva el animismo, la atribuci(rn de vida y conciettcil a
objetos inanimados y el artificialismo, según el cual el hombre rlucvc cl
 PSICOPATOLOCIA INFANTIL Y DE LA ADOI-ESCENCIA
mundo. El pensamiento simbólico permite el aprendizaje de una serie
de hechos simultáncos globalmente, permite ref'lexionar sobre la orga-
nización de sus propios actos mientras se ejecutan, y permite la sociali-
zación a través de la adquisición de los signos que la cultura ofrece.
Edad del juego 4 a 6 años. El dorninio del lenguaje y la motricidad
en un preescolar que ha logrado una autonomía relativa lo prepara para
desplegar la iniciativa de explorar un mundo que se extiende más allá de
la f-amilia. El auge de la imitación de papeles a través deljuego dramáti-
co le permite explorar su relación con el mundo; la actividad por exce-
lencia de todo el período es eljuego, en que mezcla realidad y fantasía,
ficci(rn y realisrno.
A partir de los 4 años el preescolar suele ser más dócil y más teme-
roso, tanto de peligros potenciales del medio ambiente como de daños
físicos, sus miedos son generalmente específicos, como a la oscuridad y
se atribuyen a elementos reales o f'antásticos: autos, brujas. Este senti-
miento de vulnerabilidad se relaciona con su mayor autoconciencia cor-
poral.
Cada período tiene juegos específicos que le permiten ejercitar las
funciones cognitivas, contribuir al proceso de identiflcación y catalizar
af-ectos. Así, el juego evoluciona desde eljuego corporal sensoriomotriz,
aljuego de reglas, pasando por el .luego sintbólico y dramático.
La tarea primordial es la adquisición de un sentido de iniciativa, en
oposición a un sentido de pasividad o culpa, iniciativa que se orienta a
un ob.ietivo determinado. Éstu. puede ser frenada por los aclultos gene-
rando culpa por la negación de sus propios deseos o por haber ido dema-
siado lejos.
El mundo del preescolar se comienza a extender más allá de la fami-
lia, sea a nivel formal (ardín infantil) o infbrmal iniciándose el período
de socialización propiamente tal (transmisión de normas y pautas de
una cultura dada). Las habilidades ejercidas por los preescolares difie-
ren según la calidad global del ambiente, el que otorga dif'erentes posibi-
lidades de acceso a las experiencias necesarias para su óptimo desenvol-
vimiento.
Desurrollo cognitivo en la eclod del .juego. Pensumientu intuitivo. El
pensamiento continúa siendo concreto, egocéntrico, irreversible, pero
I )e sa rro I Lo psi.t olrig i co del n i ño 33
crnpieza a dar razones de sus actos guiado por lo inmediato, surge la
causalidad que consistc en la comprobación de relaciones condiciona-
les; es la edad de los "porqué". Debido a que las explicaciones sólo
alcanzan parcialmente a aclarar la realidad, quedan muchas cosas inex-
plicables, misteriosas, que están en la base del pensamiento mágico que
se extingue hacia los 7 años. Adquiere la percepción del tiempo, la no-
ción de muerte y la moral heterónoma. Tiene un razonamiento analógico.
Las emociones del preescolar pequeño son fugaces, fiágiles, inten-
sas, exageradas, a medida que crece la emocionalidad se mueve desde la
te ndencia egocéntrica a la aceptación de un¿r norma social.
La polarización af-ectiva cede paso a la regularidad emocional in-
l'luida por la socialización.
Iiscolar
El período escol¿rr, como su nombre lo indica, es el período del apren-
tlizaje fbrmal en la escuela. Constituyen los años intermedios propia-
rnente tales entre los af'ectos contradictorios del preescolar y el adoles-
cente. La tarea primordial es el logro de un sentimiento de competencia
cognitivo, físico y social que conflrma su identidad extraf-amiliar. E,ste
sentimiento de sí mismo deriva de sus propias realizaciones, a la vez
(lue es rellejo del medio.
La interacción con los pares es fundamental como criterio para la
:.rutoevaluación de sus cotnpetencias y un sentimiento de autoestima, en
contraposición a un sentimiento de inf-erioridad; en ef'ecto, la orienta-
ción hacia el éxito, la laboriosiclad, incluye la conciencia de la amenaza
rlel fracaso y el consiguiente sentimiento de inl'erioridad.
E,l sentimiento de pertenencia al grupo incide también en su
ruutoestima (edad de la pandilla), comparte secretos con amigos y puede
ser más reservado con la familia. La af'ectividad del escolar pierde el
car¿icter absorbente, exclusivista y egocéntrico del niño rnás pequeño,
f'lexibilizándose con el proceso de socialización para incluir progresiva-
nlente la dimensión real de los intercambios, siendo capaz de tolerar,
ceder o complacer en un contexto de seguridad y cariño. Situaciones de
cstrés escolar, social, o ligadas al ciclo vital familiar normal o accidental
(clivorcio, enfermedades, nacimiento de hermanos) suelen Drovoc¿lr ¿rn-
siedad, inestabilidad, y regresión afectiva.
34 PSICOPATOLOGIA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA
La orientación social de esta etapa facilita el surgimiento de temores
sociales: temor a causar mala impresión y a la exclusión grupal, dada su
necesidad de ser aceptado, reconocido y estimado. La expresión emo-
cional del escolar se cari.lcteriza por:
Ser menos exagerada y más diferenciada, conservando uua rela-
ción más apropiada con el motivo provocador, los padres pueden
quejarse que ya no son tan cariñosos.
Relacionarse cada vez más con las pautas y modos sociales de
vinculación, el aprendizaje simultáneo de varios sistemas de nor-
mas culturales (padres, escuela, pares) rnodula la afectividad,
según el contexto.
Disminución de las expresiones emocionales más violentas para
adoptar la fbrma verbal. De acuerdo a Piaget, el desarrollo emo-
cional sufie, al igual que el desarrollo cognitivo, un proceso de
asimilación y acomodación en interacción con el ambiente, y las
emociones que se experimentan tienden a impregnar las relacio-
nes futuras. Así. si el niño crece en un contexto violento ésta
tenderá a estabilizarse, ya que la socializaci(rn es violenta. Lo
mismo ocurre en el contexto escolar. de donde deriva la necesi-
dad de un contexto afectivo, cálido y acogedor a nivel familiar y
l nivel esctllar.
La edad escolar se inicia con la madurez escolar. La madurez esco-
lar implica manejo de las funciones b/rsic¿rs para el aprendizaje lecto-
escrito, dif'erenciación de juego y trabaio e inserción en el medio
extraf'amiliar, este último aspecto se alcanza a nivel de l¿l et¿lpa anterior,
cad¿r vez con mayor fiecuencia. Su rnotivación de éxito y su afán de
producir se sustenta en un sentido de la realidad que repliega la fhntasía
de los años anteriores. El realismo y la objetividad se observan en su
interés por coleccionar y en losjuegos de regla. Tienen, en general, do-
minio corporal, lo que se manifiesta en su inclinación por juegos y des-
trezas físicas y en la capacidad de dominar su expresión emocional, lo
cual los torna menos transparentes para los padres.
El escolar desplaza sus intereses familiares por los del grupo de pa-
res, especialmente del mismo sexo, ya que en esta etapa empiezan a
diferenciarse los intereses de niños y niñas, aparece la amistad y el com-
oañerismo.
I), sttrn¡IIo ¡tsicoló,qico tleI niño 35
l
La competencia parental reside en motivar su inserción en el siste-
¡nrr cxtraf-amiliar, adecuar su estilo de comunicación y captar la relación
rnris igualitaria, al misnlo tiempo que conservar su nivel .ferárquico.
I)e.surrolb cogrtiÍivo en la edud esct¡lur. E,l desarrollo cognitivo co-
r rcsponde a la organización de las operaciones concretas clue le permite
,rnlcnar y relacionar su experiencia, cuptlr las relaciones generales de
( lt.tsa-ef-ccto y accecler a una actitud más crítica. Destacan además: ill
La reversibiliclad. Esta es la posibiliclacl pcrrnanentc de regresar
al punto de partida cle la operaci(rn. lograr percibir un hecho des- il
de perspectivas dif-erentes.
E,l clescubrimiento cle la conservación. Lo cual significa que las
cosas siguen siendo esenci¿rlmente las mismas, aunque cambie
su apariencia. En prirner lugar se adquiere la conservación de
masa (7 ar 8 años), en segundo lugar la conservación del peso (9 a
l0 años) y en tercer lugar la conservaciítn del volumen ll a 12.
\tlt¡lescenciu
La adolescencia, será abordada más extens¿rmente en el pr(tximo ca-
¡rítulo, siendo evidente que cl des¿rrrollo es Lrn proceso biopsicosocial
t¡uc cornienza con la pubertad y terrnina con la independencia psicosocial,
rrl'cctiva y econr'rmica. La tarea prirnorclial del adolescente es la búsque-
tlu dc la identidad, apoyada en el advcnirliento clel pensamiento abstrac-
to hipotético-deductivo que le permitc reflexionar ¿rcerca de sí mismo
como objeto. Si el "¿,quién seré'?" en los planos af'ectivo, ocupacional,
scxu¿ll no se resuelve ante la incertidumbre de una difusi(tn de la identi-
rlacl, los adolescentes optan por una identidad contrari¿r a la sclcialmente
lceptirda.
Los cambios morfofisiológicos obligan ¿r[ adolescente a adaptarse a
un¿l nuev¿l intagen corporal y a redefinir su actitud con los demirs, la
tlis¿innonía de los cambios físicos puede ser fuente de ansiedad y angus-
tia. llegando, en los casos extremos, a constituir una dismorfbfbbia. Lo
Irabitual es una disminución de la autoestima, una labilidad emocional y
conductual y una gran capacidad de ensoñación.
A seme.ianza de los preescolares, los adolescentes presentan intpul-
sos contradictorios frente al crecimiento. corroborado nor el en(orn()
36 PSICOPATOLOGiA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA

social que le plantea actitudes ambiguas de adulto y niño. Los padres

también son ambivalentes frente a los requcrimientos del adolescente,
Copítulo 2
aún más, padre y madre suelen no concordaq lo cual configura un trián-
gulo de ambivalencia afectiva recíproca. La consolidación de una iden- Desorrol lo psicológico
tidad sintetiza la experiencia y el sentido de la resolución de las crisis de
las etapas anteriores y se considera a la vez pronóstico del devenir futu- del odolescente
ro.
MYLENE IRRIBARNE
Conclusión
El conocimiento de aspectos relevantes de la semiología normal del
desarrollo psicológico cumple dos objetivos: efectuar un primer diag-
nóstico de salud mental del niño que está inserto en un sistema familiar
Desde el punto de vista de la psicología del desarrollo, la adolescen-
y un contexto cultural dado y prevenir trastornos del desarrollo a través
t'iu constituye una etapa de cambios en todos los aspectos de la persona-
de la información oportuna y educación pertinente a los sistemas impli-
litlad, transición entre el ser niño y el llegar a ser adulto.
cados.
Este período, llamado también edad juvenil, está determinado por
tr.unsformaciones biológicas (esencialmente relacionadas con la madu-
r rrción sexual), psicológicas y conductuales que se van produciendo gra-

BIBLIOGRAFIA tlu¿rlmente en fases desorganizativas y en otras de mayor organización.

Bowlby J. vínculos Afectivos, Formacitin Desarrollo y Pérclida. Maclrid: Ecl. Morata,
9u6.
1 t'rrpacidades, el concepto que tiene el joven de sí mismo y su relación
Brazelton T. comportement et compétence du nouve¿ru-né. psychiatrie de I'enfant l9g L
XXIV 2:3-s7-9-s.
Erikson E. Infancia y Sociedad. Buenos Aires: Editorial Hormé, 1974.
Klaus M, Kennel, J. Relación Madre e Hijos. México: Editorial Interamericana, 1978.
Maier H. Tres teorías sobre el Desarrollo del Niño: Erikson, piaget y Sears. Buenos
Aires: Amorrortu Ed.. 1969.
Papalia y Olds. Psicología del Desarrollo. Madrid: Ed. Mc Graw Flill LA. 1916.
Piaget J. Biología y Conocimiento. México: Siglo XXI Ed., 1969.
Piaget J. Psicología del Niño. Madrid: Edición Morata, 1973.
Remplein H. Tratado cle Psicología Evolutiva. El Niño, el Joven y el Adolescentc. Bar-
cclona: Ed. Labor SA. 1971.
Stern D. El mundo interpersonal dcl infante. BuenosAires: Ed. paidos, 1996.
Stone J, Church J. Niñez y Adolescencia. Buenos Aires: Ed. paidos, 197 l.
Wallon H. La Evolución Psicológica del Niño. Buenos Aires: Ed. psique, 1974.
Winnicott. Proceso de maduraci(rn en el niño. París: Ed. Payot, 1983.
('omo consecuencia de estos importantes cambios y adquisiciones de
t'on el mundo cambia, generando tensiones y preocupaciones que mu-
t'lras veces lo llevan a manif-estar conductas desa<laptativas o incom-
¡rlensibles para los adultos. En este sentido se puede decir que la edad
jrrvenil es potencialmente crítica, sin embargo, el grado en que estos
c'¿rrnbios af-ecten la vida personal y social del joven dependen de las ha-
bilidades y experiencias ya adquiridas en la infancia y de las actitudes
tlc quienes lo rodean en ese momento.
Por Io tanto. la adolescencia debe considerarse dentro clel continuo
tlc la vida total del individuo y tomando en cuenta el papel que la cultura
irrcga en la determinación de las características de este período. Este
scgundo aspecto fue demostrado por la antropóloga Margaret Mead quien
r¡l estudiar el proceso de maduración en jóvenes de Samoa, observó una
rrtrsencia de los aspectos conflictivos que en nuestra cultura parecen ca-
ncterizar la adolescencia.
7B PSICOPATOLOGIA INITANTIL Y l)t1 l.A ADOLESCIE,NCIA

V¿tlcrtzuela A ¿¡ ¿¡1. Sitr"¡ación educacion¿rl cle adolcsccntes err scguirriento lon-situdinal:

6-20 años clc edad. Estudios socialcs l9ll{J: -55. trilnestre l.

Copítulo 5
Zegers B ¿¡ ¿¡1. Psicología dcl cscolar. Santiago de Chilc: Ed. Univcrsitaria. lc)8t,.

Solud mentol en el niño

y el odolescente
RICARDO GARCIA

Actualmente se conciben la salud física y la salud tnental colrlo lll-

separables e interactuantes. Ptlr lo tanto, la atención de problelnas de
salud mcntal. necesariantente, clcbe estar incluida en el acto ntédico y en
l la programacitin y atcnción dc salud gcneral.
I
La salucl Inental, cn gencral, se reficre a un concepto arnplio, rel'eri-
do a un estado de bienestar psictlsocial, y no s(rlo a la ausencia rle tras-
tornos mentales: por kr tanto, sc trata clc una ditnensión csencil'l de la
caliclad de vicla, que cs inflr"rido por una amplia garra dc f¿tctorcs y expe-
rirnentacl¿r en firrma individLral y colectivit.
En Chile sc ha adoptado la def inicitin dcl Ministcrio de Salud de
Canadir, que sc ref iere a "la capacidad del inclivicluo, los grupos y el
ambicnte de interactuar entre sí, de protnover cl biencstar sub-letivo' el
desarrollo óptirno y uso de las f'acLrltades Inelltalcs individLrales y colec-
tivas, ct'rnsistcntes con los dercchos dc las perstlnas, la-iusticia y el bien
cornún".
Consideracla de esta m¿lncra, la salr-rd sería un recurso de la personit
qLle sc enriquece o empobrecc de acuerdcl a los intercanlbios cle l¡s dif'e-
rentes procesos en c¡ue está involucrada, siendo la persona protagottista
de estos procesos.
Estcls nuevos conccptos enf'atiz¿'tn la importancia de los vínculos de
person¿IS, grupos, reconociendo las características propias, la necesid¿rd
de crear lazos y aunar esluerzos para alcanzar objetivos colnunes.
De acuerdo a esta definici(ln, nos ref-eriremos a un problema de sa-
Iud mental cuando sr: rontpe este ecluilibrio del individuo con su
ecosistema v redunda t3n un¿l alteración del bienestar psicosocial. Así, es
 80 PSIC]OPATOLOC;iA INFANTIL Y DE LA ADOLI]S(]ENCIA BI
Salud mentül en el niño v el udr¡lescente

posible que un niño o adolescente tenga probremas de salud

mentar en Esta idea de sistemas dentro de sistemas introduce el concepto clc
un ambiente de violencia o rnaltrato intrafarniliar, de cesantía de
los pa- niveles. Así, cuando un sistema único es a la vez componente dentro dc
dres, de progenitores con psicopatología, carente cle oportuniclades
para un sistema y está compllestg por componentes que a la vez son sistemas
un desarrollo adecuado. etcétera.
rnás pequeños, est¿tmos hablando de tres niveles dif-erentcs.
Los problemas de salud mental trascienclen el ámbito cle la psiouia_
Para el fin clue nos preocupa que es el niño con problcm¿rs de salucl
tr'íir. por Io r¿rnr, clchcn scr abordaclos por disrinrirs disciplrnas..¡"n,,i¡-
mental, nos ref'erirernos il tres niveles generales: el biológico, que inclu-
cas, instituciones, prof-esionales y principalrnente la propia comuniclacl
ye células neuronales, sistemas filncionales cerebrales, ccrebro, sistenl¿t
y las personas.
nervigsg central, etc.; el psicológico, incluyendtl cl organismo indivi-
Nos referirerlos a un trastorno mental cuanclo ya existe una altera_
tlual, tanto en su aspecto intlapsíc¡uict'r cot't'lo conductl-lal; y el nivel so-
ciólr r enl'ernlcdlrd c.j: trastolno irnsios.. tlel ¿ininro. csquizofreniir.
ctc. ciológiccl. que incluye grup()s y orgunizaciones. especialmente la fhmi-
De est¿r situación se preocupa la psiquiatría der niño y clcl adolescente.
lia.
que es Llna ram¿l de la medicina, y su objetivo es el cliagnóstico
y trata_ El clesarrollo del niño o del adolescentc nos llcv¿t ¿t la necesidad clc
mlento de los trastornos o enf'erntedacles ntentales.
entender la dinállica cle lcls sistem¿ls frente a los cambitls. Los sistemas
La s¿rlud ment¿rl del niño y dcl aclolescentc ticne característica¡i pro-
vivos tienden ¿I tlantencr tln b¿Ilance tt hclmcostasis cntre sus vat'iCls ele-
pias, en Ia rnedida que se tratacre un incrividuo cn cresarr.llo, que rcqule- nrentos, a través de filcrzas opositoras, al mismo tie mpo stlceclen in¡tut,t
re el cuidad. de .trrs y, por lo tanto, recibe la influencia de rnúltiples
y oLttpufs en el sistem¿r. Cuanclo cambit'rs dc cierto grado son introduci-
fhctorcs en distintos perí'clos cle su cv'lución, con los cuales interactúla.
clos al siste nta, fuertes fuerzas contr¿lactúan. Así, cr"ralc¡uier sistema tiene
pLrdiendo resultar un dcsarrollo clentro cle parírnretros normales.
con Dro- un rango bltsico de estaclos bítsict'ls clcntro clc ltls cuales sc mueve con
blemas dc salud mental o tr¿lstornos bien cleflnitlos.
rclativa fircilidad, pero si sc rccarga rlc in¡tuÍs. surgir/tn rcsistencias al
El análisis dc estos procesos es comprcjo y una fbrma cle conrpren-
cambio generando estrés y tcnsión.
derlo cs dcsde una perspectiva sistémica y ev.rutiva cl de desarrolro, qLre
Cuando los carnbitts de los sistemas stlccden en el tietrpt'r, como es
se cxpondrá en fbnna sintética a continuación:
la vida de un niño, hablantos dc procesos. Un proccso es una secuenc¡il
La teuría general de sistenras es un r-locrero científlco, arnplio y
flexi- de eve ntgs clue tornan lugar en una fitrma ordenada y cscalonada. Pode-
ble c¡r-rc pcrmite cngl.bar una arnplia varieclacl cle fenómeno, .¡,,", g.n"-
ntos hablar de pl'oceso clc clesalrollo sistélnico en cl cttal los eventos sc
ralnlente, se clisocian en el a'írlisis cre las ciencias físicas o sociales.
clesarrollan y se sucedclt en una progrcsitit-t lineal. colno las etapas dc
El c'nccpto central es el "sistelna" definiclo por Vcrn Bcrtalanffy
clesarrollo físico o psicoltigico, o los ciclos vitales; o tln proceso circulat'
cor,'o "Un complejo cle elementos en mutua interacción" y por Muller
en el cual los eventos sr- rcpiten cn tllli.l secucllci¿I circular.
como "Lln¿l scrie de unidades con relación entre ellas. cn las cuales
el Muchos ejcntplos de los conceptos de proceso octlrren en la prácti-
est¿rdo de cada unidad es activado por, conclicionado p.r.
. tlcpendiente ca psiqLriírtrica. incluyentlo los conceptos de ciclo vital de Erickson comtr
del estado de Ias otras r-rniclacles". Estos sistemas estírn c.rrr¡ruestos por
un proceso de desarrollo, el ciclo tnenstrual o circadiano como un pro-
componentes (elernentos. Lrnidades), los cuales cstán cll irrtcracción
di_ ceso cíclico, o el duelo como Lln proceso psictlsocial que se modula colt
námic¿r y enmarcados por lírnites que ros separan dc c.rrr¡'rrrcntcs
qlle el desarrollo en fbrma satisfhctoria o no, dependienclo de las relaciolres
no son del sistema.
con los otros sistemas.
cada conrponente del sistema puede scr corrporc.rc rlc Lrn sistema
Son de fundamental importancia considerar, en este punto los pr1)
m¿lyor en interacción din¿imica con otras urrirludcs. lotlrrs l¿rs
crralcs tam- cesos sociales que se d¿ln en los macrosistemas y tienen alto impacttl crt
bién están circunscritas por lírnites. qLre
¡rclrrrilerr rlilcr.cnciursc cor¡o la salud mental de las pcrsonas y los grupos.
sistema.
 82 PSICOPAfOLOCíA INFAN'f IL Y I)E LA AI)OI-ESCENC]IA B3
Sulud ntctttul cn cl rtiñrt v cl utlt¡lcsccttte

Así, después de la primera guerra munclial, el munclo

ha estado vi_ social, iniciativa, creatividad e ideología personal. También intervietrcrt
viendo un cambio en todos ros aspectos, con una
verocidad cada vez como fuentes cle resiliencia, un anlbiente social f'acilitador y habilidaclcs
más veloz, un factor determinante han siclo ros
avances científicos tec_ sociales en el mane.io de situaciones y competencia en resolucií)n (lc
nológiccls, las migraciclnes haci¿r ro urbano, el
cambio de la familia, ros problemas (Fonagy, 1994).
cambios educaci.nares etc., que han obrigado ar individuo
a someterse a Concordante con estos conceptos dc estado y dispclsición, desde cl
un estrés más permanente y variado. Este impacto
es especiarmente sig- punto de vista de salucl mental, se puedc explicitar la existencia de fac
nificativo en los niños y en ros aclolescentes, quienes
tienen que resolver tores protectores o de riesgo en el sistema indiviclual y farniliar. Un niñtr
sus propias tareas evorutivas que están enmarcaclas
en lcrs piocesos s.- que ha teniclo la oportr-rnidad de desarrollar habiliclades y destrezas so-
ciales de su ópoca y de su entorno.
ciales, cle resolución de problenlas, un grado adecllado cle autonomía ell
Estudo t' disprsit'iri¡r. un estacr. es er Llna atmósf'era af'ectiv¿l adecuada podrá indudablcmentc sortear mejor'
o condición de los cscollos que le depare la vida.
un sistema en un determinado pLrnto der tiempo;'rclc'lanriento
es c.mo si er sistema se
hubiera detenido por Lln rromento y tocros sus cor,ponentes
cretermina- Modelos de salud mental
dos; un ejernplo que conocelros es el examen
mental, el cual provee al
entrevistador una imagen de ra conclición rnentar
cn ese rnomenttl. E,xisten clos modelos o enfbqucs, los cltales son comple mentarios ell
Exá-
menes repeticlos en clif'erentes períod.s cle tiernpo, el trabajo de s¿rlud ment¿rl.
clan ar exanlinador
una visión de secuencia de estacros en ros cu¿rles
el su¡eto va pasanclo, ro
que enriquece el análisis de una evaluación Enfbque de riesgo. Sustentado por caplan cn l96zl. Desarrolló los
inicial y cle la evoluci(rn cle
un niño o adolesccnte con problemas o trastornos. conccptos de:
La disp.sición sc rcfiere a las característic¿rs o rasgos
adaptativ.s Prcvent.ititt ¡trinturiu. Ref'ericla a accioncs dirigidas a disrninuir cl
m/rs o menos persistente, cre ros incrivicluos grupos.
o Este concepto tras- riesgo que aparezca un tr¿tstorno o e nl'ermedad a nivel de la comunidad.
ciende el tien-rpo, en el senticlo que invorucra Llna
cLralidacl clel sisterna, Ej: Detección de hipotinridisrno congénito y f'enilcctonuri¿t en el recién
el cu¿rl es potcncial pero no actual. En est¿r dir'ensió'
clebemos consicle- naciclo, coln0 prevenci(ln del retraso tnental. Pre vención cle alcoholisnttl
rar cl temperarncnto, clisposici(rn que puecrc
clir-erenciar a ros niños des- y drogas, etcétera.
de pequeños; este tempera'ento influye en ra
conclucta y en la actitucr
dc Ios padres, en la nrisrna fbrrna que éstos inrluyen
en sus hijos. Fttt'f ore s tle rie,sst¡. Se denomina a la caractct'ístic¿t o tbctor que au-
EI concepto de fiagiridacl es otr. concepto típico
clisp.sicion¿rr, así menta la probabilidad que aparczc¿l una ellf-erlnedad, que comprometa
como el concepto de rcsiliencia. la salucl. la caliclacl dc vicla o la vida, y están asociadas a rnortalidacl
Entendem's los rénninos cle "vurner¿rbiridacl" o ..fiagiliclacl,, futura. Es una asocil¡ción estadístic¿t.
rera_
cic'rnados con factures de riesgo, se refleren
a orga,isrnoslLre tienen ra Existen lactores cle ricsgo biológicos, psicglógictls y sociales, los
predisposicitin a desarrollar alteraci.nes, generalmente que a su vcz pueclen ser prcdispgnentes, plccipitantes o mantenedorcs.
fiente a situa_
ciones o eventos estresantes qr-re puecle clarse en
dif'erentes líneas: ¿rnslo_ Predisponentes: Pueden pasar meses o años antes del inicitl dc llr
sa, depresiva, clbsesivo-compuIsivu, etcétera. enf-ermedad.
La resilienci¿I, por otro rado. se reraciona con factores
protectores y Precipitantes: Son eventos que aparecen poco antes del inicig tlt'
se refiere a Ia capacidacl der inclividLro a s.breponerse la enfermedad.
a Ias situaciones
adversas y salir fbrtareciclo de eilas. E,s un proceso Entre las situaciones de riesgo psicosociales asociadas, que es llcce
en que intervienen
factores personales com. rlr caprcidad de in.right,autonomía,
interacciírn sario investigar como posible factor de riesgo, el CIE- 10, codificl cll t'l
eie V:
 B4 pjsr!'oJ4TOLClGjR rNp,qN.r.lL y
r)E LA ADOLrrscENCtA Sulud nenrul cnyt ni11y11 :!utlt¡le,scetttt' B5

Relaciones intraf'amiliares anormares: Farta cre

cariclez en la rera_ individuo, los grupos y las comunidades en el contexto que se definiti al
ción parento-filial, peleas entre adult's, uso clel
niño como chivo inicio del capítulo. En este enfbque cobra mucha intportancia la resiliellcirr
expiatorio, martrato físico cler niñ., abuso sexu¿rl
dentro de r¿r como factor fiente a algunas situaciones.
farnilia.
Trastorno o discapacidacl mental en el grupo primario Este enfoque ha tenido gran clesarrollo y aplicación en los últitllos
de apoycr años, aplicándose en planes y programas de salud inf'antojuveniles.
del niño: Trastorno mentar parentar, discapaciclad
o invaridez
parental, discapacidad de un hen_nano.
Organización de la Salud Mental en Chile
comunicación intrafamiliar inadecuacra o clistorsionacra.
Modos anorrnales de crianza: Sobreprotección parental,
supervi_
El Plan Nacional de Salud Mental y Psicluiatría del Ministerio clc^
sión o contr'r parentar inacrecu¿u.ro, privación
cre oportunicrades
Salud de Chile prioriza siete áreas de desarrollo, tres cle ellas están cli
de experiencia. rectamentc rclaciclnadas con la niñez y la adolescenci¿t:
Ambiente inmediato anormar: Crianza institucionar, Promoción y prevención de salud nlental.
famiria ais-
lada, condiciones de vicla creacro.as cle situaciones
riesgosas.
Trastornos de salud mental ¿rsociados a la violcncia: maltrato itt
Eventos vitares agud.s: pérdida de una reración
cle amo¡ retircr
f'antil, violencia intrafamiliar y represitin política 1973-1990.
del hogar que ¿rcarrca amenaza contextuar significativa, Trastornos de hiperactividad y délicit dc atención en niños y aclo-
esquerna
de relaciones famiriares arteracro, eventos prov.c.crores lescentes en edacl escol¿rr.
dc pér-
dida de autoestima, abuso scxual extraf:rniiriar., Depresión.
experiencia fa-
lniliar aterradora. Trastornos psiqui átricos sevcros-esqui zofieni a.
Estresores s.ciales: Discrirninacitin, pcrsecución,
migratción o Alzheimer y otras demencias.
trasplante social. Abuso y dependencia de alcohol y drogas.
Estrés interpersonar crónic, asoci¿rd' c.n er Para el desarrollo de cste plan propone un lnodelo basado en valores
coregio o trabajo:
Relaciones confrictivas con pares, tr¿rto ar niñ.
como chivo ex- funclamentales, un enfoque técnico, criterios de calidad, soportc
piatorio por los p^rf'esores o supcrvis.res laborares, rurganizativo, Lln rnarco adrrinistrativo y estrategias. Se resalt¿r la impor-
intranquiri-
dad gleneral en el colegio o en el trabajo. tanci¿r de la intersectorialidad en salud mental y la participación de agru-
Event.s o situaciones estresilntes resultantcs de
I¿r enf-ermedad cl
pación de usuarios y t'actores protectores de la salud nlental en la pobla-
trastorno del niño. ción beneficiaria; evitar o l'etrasar la apitrición de enfernlcclades menta-
les prevenibles; detectar y tratar precozlnente las enf'ernlcdades menta-
Prev'ención 'tec'unduriu. Ref-erida a ra detección
precoz, diagnóstico les mcdiante intervenciones de costo ef-ectividad sustentada en evidcn-
y tratamiento oportuno cre ras enl-er-neclacles.
Ej: retraio pri.on.,.,io., trar_ cia; mejorar la calidad de vida de los pacientes con enf'ermedades mt: l1-
tornos del áninto, etcétera.
tales de larga evolución y de sus familiares y/cl cuidadores.
Preve ncirin ten:iariu. Dirigida a ra rehabiritación Las acciones clel programa de salud tnental y psiquiatría deberíalr
de ras secuelas cle ser realizadas en los tres niveles de atención de salud.
las enf'ermeclades; y está reracionada con
ras cliscapaciclades, en er senti-
do de mejorar los rnecanismos cle aclaptación En el nivel de atención primaria estas actividades pueden ser rcltli
social.
zadas por el equipo de salud general (incluyendo psicólogo) en constrl
Enfoque de protección o promoción de Ia sarud. Tarnbién torios. centros de salud, centros de salud familiar, consultas de méclicos
cleno-
minada "prevención primorclial" y se dirige
a desarrolrar aspectos que generales, centros comunitarios de salud mental familiar (COSAM ).
según las evidencias científic's, firvorecen
er clesarrolro y ra sarucl en el En la atención del nivel secundario y terciario, la atención espccirrli
zada es otorgada por los equipos de salud mental y psiquiatría anlbttlatol'irt
 Bó PSICOPA-fOI,OCÍ,A INFANTIL Y DE LA ADOLESC]ENC]IA

en centros comunitarios de salud mentar f'amiriar (cosAM), consurto_

rios de especialidades, centros cle diagnírstico y ref'ere Copítulo ó
ncia (cRS) y, fue-
ra de las estructuras sanitarias, en centros o espacios
de cuidaclo de per-
sonas c.n enf'ermedades mentales y por equipos prof-esionales
cos de servicios de psiquiatría cle hospitales o clínicas.
y técni_ Corocterísticos de lo psicopotologíc
infontil y de lo odolescencio
BIBLIOGRAFiA CARLOS ALMONTI

coste llo E. Coste llo A. Edclbrock C, Burns ts. Psychiatric

Disorclers in pccliatric prinrary
Care. Arch Gen psychiatry l98ll: ,1.5.
Costcllo E, Br-rrns B' costello A, Eclelbrock C. Se rvicc
utilization psychiarric Diilgnosrs
rn.Pediatric P.inrary carc. The R.rc.r'the Gatckecper. pccliatiics.
I98g, lJ2 (3 pr
F.n.gy
Los objetivos de la psicopatología son el estudio de los f'ent'rtllcltos
Stecle M, Stecle H, HiggitrA, Target M.'fhc l.he.r.y
P,
ancr practicc, <f.Rcsilience.
J. Clhild Psychol psychiar, 199¡l: 3-5:23 l_-57. psíquicos. el conocimiento de las organizaciones y diniirricas psicoltigi
carcía R. Psiquiatría de Niñ.s y Acl.rescente s. En: Hcerle i'A. psic¡r,riatría c¿ls que están a la base de las perturbaciones del psiquismcl, lograndtt lsí
Clfuica. ¡an_
tiago: Sociedacl de Neurología, psiquiatría y Ne uropsrquiatr.ía,
20(X). Lln rn¿lyor conocimiento dc sus determinantes, evolucitin y de las ctlnsc
Joh¿tnscll o' Introdtlcciílrr a la Tcorír Genc|al .lc Sirt.,nar. Móxico: Eclitorial LrrIusa, cucncias qLle un trastorno puecle originar en el dcsarl'ollo. Para ltlgl'ltr
t97u.
Maturrtl¿r H' Vr.ela G. De Maquinas y Scr-cs Vivos. estos propósitos utiliz¿t los diferentes ¿Iportes proporcionados por los
Santiago de Chile : Eclitorial LJnivcr.-
srtaria. I 973. enfoques psicoanalítico, concluctual, cognitivo y sistórnictl. El enfoclLrc
M¿ttltl'ana H. Vrrela Ci. EI Árbol del Conocinliento.
Santiago cle Chile: Eclit.rial Univer- sistémico contribuye en forma relevante al cntendimiento clc lrr
sitru'ia. l9ll,1. intcracción de los diferentc-s sistelnlts r¡uc confbrman el entorno t:n cltlc
Ministcrio dc Saltrcl. Unidacl cle Salucl Mcntal. Pllrr Nacional
clc Salucl nrcntal y psrc¡u,- el individuo se desarrolla. Esttts entbqucs proporcionan, generalnlctllc.
tria.
Minuchin s. Fanrilics ancl Farriry'r-hc'apy.cambr.icrge. Mass: visioncs parciales clel desarrollo al privilcgi¿rr detenninados aspectos tlc
H¿1r.",¿Lrcr Univer.sity press,
1914. éste. El hecho de que tanto e I desarrollo psíquictl nornlal como el pcrltlr'
Mises R' Clasif ication fl'rrtrc¿tisc clcs tl'obles Men(rux bado sea multicleternlinado y c¡ue la pcrsonalidacl rcsltltante sea clc grltrt
clc I'Enlirnt et clc l.Aclolescenr
Ner-rro¡rsicpriatr.ic de l'Enlirncc 1990: 3g_.50.
cornplejidad. motiv¿t al psiquiatra infantoiuvenil a br-rscar integraciottcs
Rutter M. Chiltl Psychiatric Moclel.n Approuchcs. 3il
t_cl. 199.5.
Stcinhauc'r PD. Psychiatr-ic Dis.rclers in chirtlre n anrl entre estos dif'elcntes enfbqucs, para lograr ltnit mejtlr ctltnprensitilt tlcl
Ackrrescents PhilrrJelPhil: Etl
Saunders Conrpany. I 990. clesarrollo y sus desviaciones. Tambión han sido tnuy importantcs cll cl
Stcinhar'rcr PD. Santa-Barh¿u'¿r J, Skinner HA. The proce
ss nrodel of liunily firnctioning. desarrollo y pfogreso de la psicopatología los itpclrtes procedentcs dc llt
Can J Psych lg9l:29:77-gj psiquiatría, ncurociencias, sociología, antropoltlgía cultur¿rl y
Stcinhaucr PD tseyond f nnrily the lapy-towarcls a systernic
ancl intcgrated yicw. psyclriatry epiderniología.
Clin Norrh Anr Iglj-5: tt:923-45.
Thonras A' c--hess S. Tcnr¡reramcnt and deveropnrent. La psicopatología consta cle un elemento descriptivo (f-entlnlctro) r'
New yrrk: Brun'er/M.¡'er, r9-,7.
walsh F. N.r¡ral Farniry pr.cesses. Ncw yrrk: Guillirrd press,
19g2.
un elemento dinámico (intcracción entre los dif'erentes componclttcs rlt'
la organizaci(rn psicológica). La psicopatología clel niño y clel rttlolt's
cente se preocupa t¿rnto del estudio transversal de la manifestitciorl ¡rsi
quiátrica (enfoque sincrónico), como del estudio longitudinal tlc los t rttrr
bios que éste experiment¿t con el desarrollo (enfbque diacrtinit'o)