AUTORIZACION DE ATENCION

Por el presente documento yo……………………………………………………………………………………………….;

identificado con DNI N°………………………… y domiciliado en: ……………………………………………………
……………………………………………………… del distrito de ………………….. con N° telefónico ……………………….
Acepto ser paciente de la clínica docente estomatológica, de la Escuela Profesional de la UAP y he
sido informado del diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento, así como de los procedimientos
estomatológicos que se van a practicar en mi cavidad bucal.

También es de mi pleno conocimiento y acepto, que voy a ser atendido por un estudiante de
Estomatología en plena formación profesional y bajo la supervisión de un docente responsable del
área clínica.

La Escuela Profesional de Estomatología NO se hace responsable de ningún tratamiento

estomatológico o secuela, realizados fuera de la Clínica Docente Estomatológica, antes, durante o
después de su tratamiento en esta clínica.

Por lo expuesto, acepto todas las condiciones expresadas en el presente documento, y en señal de
conformidad, lo suscribo.

…………………………………………………….

Firma del Paciente

DNI N° ………………………………………..

 En caso de que el paciente sea menos de edad , los datos suscritos serán del padre,
apoderado o tutor, en representación del niño o adolescente:
 Paciente Menor: …………………………………………………………………Edad: …………. Sexo: ……………
HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA BUCAL

Responsables: Yoselinn Liliana Quispe Gonzales HC: 001

I. ANANMESIS FECHA: 28/05/18
1. FILIACION:
Apellido y Nombres: Quispe Gonzales, Olger Shaolin Edad: 37 años
Sexo: Masculino Estado civil: Casado Religión: Católica
Domicilio: telf.
Lugar y fecha de nacimiento: Tacna 23/12/1980 DNI:
Procedencia: Tacna Grado de instrucción: Universitario
Ocupación:
Medico actual: telf.:
Persona responsable: Telf:

2. MOTIVO DE CONSULTA: Paciente refiere “ Quiero sacarme la muela porque eh perdido

parte de ella”

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

a) Síntoma o signo principal:

b) Tiempo y forma de inicio:
c) Relato de la enfermedad:
d) Tratamiento recibido:
e) Funciones biológicas:
Apetito: sin alteración Deposiciones: sin alteración
Sed: sin alteración Orina: sin alteración
4. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
a) Le han indicado que tiene:
CARDIOVASCULAR
Insuficiencia cardiaca Paro cardiaco Angina de pecho
Hipertensión fiebre reumática Cirugía o trasplante
Ictus Aneurisma Arritmias
RESPIRATORIO
Neumonía Sinusitis Alergias
Asma Enfisema TBC
HEMATOLOGIA
Anemia Hemofilia Leucemia
NERVIOSO
Glaucoma Epilepsia
DIGESTIVA
Gastritis o ulceras Hepatitis Cirrosis
ENDOCRINO
Diabetes hipertiroidismo hipotiroidismo
GENITURINARIO
Insuficiencia Renal VIH Sífilis
 Herpes Gonorrea
Especifique:

b) Ha sufrido o sufre de:

Dolor de cabeza Mareos, desmayos
Tos con sangre Dolor de oído
Pérdida de peso Sudor nocturno
Hemorragias Dolor de articulación
Dolor de pecho Fiebre frecuente
Presión alta Dolor estomago
Presión baja cansancio, fatiga
Falta de aire Pérdida del gusto
Pérdida de apetito Boca seca
Hematuria Disminución de la visión
Polifagia Polidipsia
Poliuria Diarrea
Especifique:

c) Cuestionario:
¿Alguna vez estuvo hospitalizado? No ( ) Si ( )
¿Está bajo tratamiento médico? No ( ) Si ( )
¿Le falta aire después de subir escaleras? No ( ) Si ( )
¿Se le hinchan los tobillos? No ( ) Si ( )
¿Alguna vez dejo de caminar por dolor o sensación de opresión en el pecho? No ( ) Si ()
¿Le han realizado transfusiones sanguíneas? No ( ) Si ( )
¿Sangra o sufre moretones con facilidad? No ( ) Si ( )
¿Estuvo bajo tratamiento psiquiátrico? No ( ) Si ( )
¿Está recibiendo medicación? No ( ) Si ( )

d) Antecedentes familiares(vivos o fallecidos)

Padre, Madre y 3 hermanos, aparentemente sanos
5. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO
a) Tratamiento odontológicos anteriores: Aproximadamente
b) Cuestionario:
¿Le han realizado anteriormente alguna intervención quirúrgica? No ( ) Si ( )
Especifique:
¿Alguna vez llego a sangrar demasiado después de un tratamiento dental? No ( ) Si ( )
¿Anteriormente ha tenido problemas con la anestesia dental? No ( ) Si ( )
¿Tiene dificultades al abrir y masticar? No ( ) Si ( )

c) Hábitos nocivos: Fuma Onicofagia

Bruxismo Respirador bucal
Queilofagia Bebida alcoholica
d) Hábitos de higiene:
Numero de cepillado al día: 2 veces
Usa seda dental: No Frecuencia: No
Utiliza enjuague bucal: No Frecuencia: No
II. EXAMEN CLINICO
1. EXAMEN FISICO GENERAL
Estado general: Aparentemente Bueno
Actitud: Activa
Piel y anexos: Piel color trigueño,
Grupo sanguíneo: O+ Peso: kg. Talla: cm
Funciones vitales: Presión arterial: mmHg Fecuencia Respiratoria: resp./min
Temperatura: °C Pulso: Pulsaciones/min
Psiquico elemental: Percepcion: Sentado Orientacion: Lucido en el tiempo
Conducta: Activa Lenguaje: Español

2. EXAMEN FISICO REGIONAL Y LOCAL: Sistema Estomatognatico

a. Extra Bucal:
Cráneo : Braqui ( ) meso ( ) Dólico ( )
Cara: Braqui ( ) meso ( ) Dólico ( )
Cuello: Posición centrada, tamaño: corto, forma: cilíndrica simétrica
Simetría de fascies: Simétrico (X) Asimétrico ( )
A.T.M.: Apertura y cierre frontal con ligera deflexión hacia el lado izquierdo
Perfil: Cóncavo () Recto ( ) Convexo ( )
Fonación: Normal (X) Alterada ( )
Deglución: Normal (X) Atípica ( )
Respiración: Nasal (X) Buconasal ( ) Bucal ( )
b. Intra Bucal:
Labios :
Carrillos y región retomolar:
Vestíbulo:
Frenillo:
Paladar Duro:
Paladar Blando:
Orofaringe:
Lengua:
Piso de la Boca:
Gingiva:
Glándulas salivales y saliva:
Dientes:
Oclusión:
Maxilares:

3. EXAMEN DEL PROCESO PATOLOGICO

a. Inspección:
b. Palpación:
c. Percusión:
ODONTOGRAMA
 Especificaciones:
Higiene bucal: Bueno ( ) Regular ( X ) Malo ( )

III. DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO

 Caries en la piezas

IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. EXAMENES DE LABORATORIO: (Anexar resultados)
Tiempo de coagulación: Hemorgrama:
Tiempo de sangría: Leucocitos:
Glicemia: Segmentados:
Colesterol: Eusinofilos:
Recuento de plaquetas: Basofilos
Hematocrito: Monocitos:
Hemoglobina: Linfocitos:

Dx de los análisis:

2. EXAMEN RADIOGRAFICO: (Anexar resultados)

Panoramico (X) Periapical (X) Bite Wing ( ) Oclusal ( ) Otros:

Reporte:
 Remanente radicular en las piezas
 Curación con resina en la pieza
 Ausencia de las piezas

3. MODELOS DE ESTUDIO (Anexar fotografías de las arcadas)

Resultados:

4. INTERCONSULTA: Especialidad
Indicaciones:

Doctor: Telef.

V. DIAGNOSTICO CLINICO DEFINITIVO

 Caries en las piezas

VI. PLAN DE TRATAMIENTO: Pronostico
1. Profilaxis dental
2. Exodoncias de las piezas
3. Restauración de las piezas
VII. OBJETIVOS DE PLAN DE TRATAMIENTO
1. Exodoncia de los restos radiculares para evitar procesos patológicos
2. Restauraciones para detener el avancee de las caries

Firma del docente Firma del paciente

VIII. PLANEACION DE LO PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS (Anexar informe operatorio)
1. Asepsia y antisepsia del campo operatorio con clorhexidina al 0.12% como colutorio y
yodopovidona para realizar la limpieza perioral.
2. Aplicación de anestesia:
 Tópica ( esperamos de 3 a 5 min)
 Anestesia infiltrativa con lidocaína al 2% con epinefrina
3. Sindesmotomia: Para separar el diente de los tejidos que lo rodean.
4. Luxación de la pieza con elevadores rectos
5. Exodoncia: Uso de fórceps ´para la pieza
6. Curetaje y limpieza del alveolo con suero fisiológico
7. Sinéresis: Sutura punto simple, con hilo de 3/0 para cerrar el alveolo
Observaciones: preoperatoria y operatoria

IX. PROCEDIMIENTOS POST OPERATORIO:

1. Indicaciones al paciente:
 Colocación compresas frias en la zona operada
 No escupir y no enjuagues continuos
 Morder la gasa por media hora como minimo
 Dieta liquida por 24 hrs.
 Dietra blanda desde segundo al quinto dia
 No levantar peso
 No exponerse al sol, ni al fuego de la cocina
 Reposo absoluto 24 hrs
 Anotar el numero telefónico y cita a las 24 hrs
2. Medicación ( fármaco, concentración y dosis)
a. Antibiótico: Amoxicilina de 500mg 15 tabletas (una tableta via oral cada 8horas por 5 dias)
b. Anti- inflamatorio: Naproxeno sódico de 550 mg 6 tabletas (una tableta via oral cada 12
horas por 3 dias )

3. Complicaciones inmediatas y mediatas

a. Hemorragia
b. Alvelolitis seca o humeda
c. Infección de la herida
d. Dolor agudo port operatorio
e. Inflamación y tumefacción

X. EPICRISIS

Fecha:

Circulante:
Instrumentista:
Ayudante:
Cirujano:

ANEXO:
FOTOS EXTRAORAL
FOTOS INTRAORAL

FOTOGRAFIA FRONTAL

FOTOGRAFIA OCLUSAL SUPERIOR

FOTOGRAFIA OCLUSAL INFERIOR
FOTOGRAFIA EXAMEN RADIOGRAFICO

PANORAMICO

PERIAPICAL