DILIGENCIAMIENTO DE LA

HISTORIA CLÍNICA

INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA
DRA. HELIDA AVENDAÑO M.
UNICOC
2018
 Historia clínica

Definición:
Es un documento privado de tipo técnico, clínico y legal, de
obligatorio diligenciamiento y sometido a reserva, donde se
registran los datos del paciente, sobre las condiciones somáticas,
psíquicas, socio- culturales, económicas y medioambientales que
inciden o que pueden incidir en la salud del paciente.

Resolución 1995 de 1999

I. INFORMACIÓN GENERAL

Datos del paciente.

No omita ninguno.
Escriba claramente.
No haga tachones.
No deje ningún ítem sin evolucionar.
 II. MOTIVO DE CONSULTA

Razón por la cual el paciente asiste a la consulta

odontológica.
Se debe escribir tal y como lo describe el paciente.
Ejemplos:
Que me saque la muela coca.
Que tengo una muela con un hueco.
Que me hagan un puente fijo. Entre otros.
 III. Historia de la enfermedad
actual odontológica
Ejemplo:
Paciente con enfermedad periodontal crónica, cáncer
oral, lupus eritematoso, etc.
Preguntar:
 Como inicio la enfermedad.
 Como ha evolucionado.
 Que tratamiento ha recibido.
 Cual es el estado actual de la enfermedad.
 III. Historia de la enfermedad
actual odontológica

Identificación del origen de la enfermedad o accidente.

( Marque con una X)
 Paciente sano.
 Enfermedad general o común.
 Enfermedad profesional o ocupacional.
 Accidente de trabajo.
 Accidente de no trabajo o fuera del trabajo.
 ANAMNESIS

Definición:
La anamnesis es un interrogatorio metódico, dirigido y respetuoso al
paciente, que se inicia desde el momento en que el odontólogo le da la
mano al paciente o a la persona que acompañe al paciente menor de edad
o discapacitado.

La palabra anamnesis viene de la palabra “recordar”. Es la parte de la

historia clínica que reúne datos familiares y personales del paciente, sobre
las enfermedades sufridas hasta ese momento de la consulta.
 TIPOS DE ANAMNESIS

Historia familiar.

Historia Médico Personal.

ANAMNESIS

“HISTORIA FAMILIAR”
 Enfermedades cardiovasculares

Infarto del miocardio.

Angina de pecho.
Insuficiencia cardiaca
congestiva.
Etiología: multifactorial.
Manifestación clínica: dolor
precordial.
 Enfermedades hemorrágicas

Hemofilia A, B, C.
Enf de Von Willerbrand.
Trompocitopenias.
Manifestación clínica:
diferentes tipos de
hemorragias.
Solicitar TPT y TP.
 Enfermedades dermatológicas

Etiología: multifactorial.
Tipos:
Infecciosas.( varicela).
Neoplásicas. ( melanoma)
Autoinmunes. (lupus eritematoso).
Reactivas. ( rosácea ).
Alérgicas.
 Enfermedades mentales

Etiología: multifactorial genético,

biológico, psicosocial.
Tipos:
Estrés, neurosis, hipocondría,
desordenes de somatización,
esquizofrenia, paranoia, depresión,
manía, delirio, demencia, narcisismo.
 DIABETES

Enfermedad endocrina con alteración

del metabolismo de los carbohidratos,
lípidos y proteínas por alteración en la
secreción de insulina secretada por el
páncreas.
Etiología: hereditaria multifactorial.
tipos: 1– 2 – gestacional – autoinmune.
Síntomas y signos:
Poliuria, polidipsia, polifagia,
cardiopatías, neuropatías, retinopatías.
 CANCER

Sinónimo de neoplasia o
tumor maligno
Etiología: multifactorial.
Hombres: carcinoma de
próstata.
Mujeres: carcinoma de
glándula mamaria.
Niños: leucemia.
 ARTRITIS
Inflamación de las
articulaciones.
Tipos:
Infecciosa.
Degenerativa.
Reumatoide.
Gotosa.
Osteoartritis
Lupus eritematoso sistémico.
 TUBERCULOSIS (TBC)

Enfermedad infecciosa de
tipo granulomatoso crónico.
Etiología bacteriana: bacilo
de Koch o Mycobacterium
tuberculoso.
Afecta primariamente el
pulmón.
Disnea, hemoptisis, fiebre,
tos.
 ALERGIAS

Reacción de hipersensibilidad
a un antígeno.
Etiología: multifactorial.
Comúnmente a drogas como
las penicilinas, alimentos entre
otros.
Manifestación : eritema,
prurito, hasta shock
anafiláctico.
 Anomalías congénitas
Defectos sucedidos
durante el desarrollo
intrauterino.
Labio leporino.
Paladar hendido.
Atresia esofágica.
Cardiopatías congénitas.
Polidactilia.
ANAMNESIS

“HISTORIA MEDICO PERSONAL”

 Enfermedades cardiovasculares
PREGUNTAR: tipo de enfermedad,
tiempo de evolución,
síntomas,tratatamiento.
Infarto del miocardio.
Angina de pecho.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Etiología: multifactorial.
Manifestación clínica:
dolor precordial.
 Enfermedades respiratorias

- Rinitis.
- Faringitis.
- Laringitis.
- Traqueítis.
- Bronquitis.
- Neumonía.
- Asma.
- Pulmonía.
 Enfermedades gastrointestinales

- Esofagitis.
- Gastritis.
- Ulcera gástrica.
- Enteritis.
- Colitis.
 Enfermedades
dermatológicas

Etiología: multifactorial.
Tipos:
Infecciosas.( varicela).
Neoplásicas. ( melanoma)
Autoinmunes. (lupus eritematoso).
Reactivas. ( rosácea ).
Alérgicas.
 Enfermedades endocrinas

- Enanismo.
- Síndrome shehan.
- Cretinismo.
- Mixedema.
- Diabetes mellitus.
- Síndrome de Cushing.
- Hipogonadismo.
 Enfermedades
mentales

Etiología: multifactorial genético,

biológico, psicosocial.
Tipos:
Estrés, neurosis, hipocondría,
desordenes de somatización,
esquizofrenia, paranoia, depresión,
manía, delirio, demencia,
narcisismo.
Enfermedades del transmisión sexual
(venéreas)

- Sífilis.
- Gonorrea.
- Clamidia.
- Herpes.
- Hepatitis B.
- SIDA.
 Enfermedades articulares
Tipos:
Infecciosas.
Degenerativas.
Reumatoide.
Gotosa.
Osteoartritis.
Lupus eritematoso sistémico.
 Enfermedades hematológicas

Relacionadas con los elementos

figurados de la sangre.
 Anemias.
 Policitemias.
 Leucopenias.
 Leucocitosis.
 Trombocitopenias.
 Trombocitos.
 Leucemia, linfoma, mieloma.
 Alteraciones neurológicas
Inflamatorias: meningitis, encefalitis.
Trastornos del movimiento: Parkinson.
Demencias: Enfermedad de Alzheimer
Enfermedades desmielinizantes: Esclerosis
múltiple.
Trastornos episódicos y paroxísticos: epilepsias,
cefaleas, migraña.
Trastornos de los nervios y de los plexos
nerviosos: Neuralgia del trigémino, Parálisis de
Bell, Síndrome del túnel carpiano.
Parálisis cerebral.
 Trastornos del gusto

 Hipogeusia que consiste en la disminución

de la habilidad de saborear.
 Ageusia es la pérdida casi total para
detectar sabores.
 Disgeusia alteraciones del gusto para
distinguir entre lo dulce, lo salado, lo agrio.
 Causas comunes: resfriado común,
infección nasal, faringitis viral,
envejecimiento, fumar en exceso,
deficiencia Vit B12, parálisis de Bell,
síndrome de Sjogren.
 Trastornos del olfato
 Anosmia: Pérdida o reducción del sentido del
olfato, causada por envejecimiento, resfriado,
radioterapia, rinitis ,sinusitis, tumores.
 Hiperosmia: Aumento excesivo en el sentido
del olfato, causado por el embarazo,
menopausia.
 Disosmia: distorsión en el sentido del olfato,
causado por infecciones en senos
paranasales, lesión nervio olfatorio,
infecciones en boca, depresión , epilepsia.
 Trastornos de la visión

Miopía.
Hipermetropía.
Daltonismo.
Astigmatismo.
Ambliopía.
Cataratas.
Glaucoma.
Estrabismo.
 Trastornos del lenguaje

 DISFONIA: Es un trastorno o alteración del tono o timbre de la voz.

 DISLALIA: Es un trastorno o alteración en la articulación de los fonemas
o sonidos.
 DISFASIAS: Trastorno severo del lenguaje, tanto en la comprensión
como en la producción.
 AFASIA: producido por alguna lesión cerebral, después de que el
individuo haya adquirido el lenguaje .
 DISFEMIA O TARTAMUDEZ: dificultad de mantener la fluidez normal del
habla, dando lugar a la repetición rápida de sonidos y/o fonemas.
 FARBULLEO: alteración en la fluidez del lenguaje, en la que el individuo
habla a gran velocidad.
 Trastornos de la audición

 Anacusía o Sordera: persona que no

es capaz de percibir los sonidos del
habla con ayuda de aparatos
amplificadores.
 Hipoacusia: Disminución de la
capacidad de percibir los sonidos.
 Presbiacusía: Disminución para
percibir sonidos asociados al
proceso de envejecimiento.
 Trastornos músculo-esqueléticos

 Inflamatorios:
osteocondritis, artrosis,
osteoartrosis, espondilitis,
tendinitis, artritis, miositis.
 Traumáticas: luxación,
fracturas, desgarros
musculares.
 Degenerativos: artritis,
osteoartritis, parálisis.
 Apnea del sueño

Es una patología respiratoria que se caracteriza por obstrucción de la

vía aérea (apnea) de forma repetida durante el sueño.
Causas:
• Tener el maxilar inferior retrognata.
• Formas del paladar o de la vía respiratoria.
• Poseer una lengua macroglosica que puede retrotraerse hasta
bloquear la vía respiratoria.
• La obesidad.
• Amígdalas hipertrofiadas.
 Taquicardia

 DEFINICIÓN: Incremento del ritmo cardíaco.

Se considera taquicardia una frecuencia
cardiaca superior a 100 (latidos por minuto) en
reposo. Es fisiológica durante la práctica
deportiva.
 ETIOLOGÍA: fiebre elevada, ejercicio intenso,
infección, ansiedad, anemia, hemorragia,
trastorno cardiaco como arritmias, drogas,
alcohol, tabaco, café, te.
 Hipertensión arterial

Valores de presión por encima de

140 / 90 mm / Hg.
Etiología multifactorial.
Factores de riesgo como la
arteriosclerosis, el cigarrillo, la vida
sedentaria, obesidad.
Enfermedad asintomática.
Fiebre reumática
Etiología: bacteria
estreptococo beta hemolítico
del grupo A. Paciente de
riesgo con faringitis o
amigdalitis recurrentes
estreptocócica.
Manifestaciones: dolor
articular, fiebre, cardiopatías
tipo endocarditis.
Importante: profilaxis
antibiótica previa intervención
quirúrgica oral o general.