PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

BLUD RSUD PALABUHANRATU

Jl. Jend. A. Yani No. 2 Telp. (0266) 432081 Fax (0266) 432082
Palabuhanratu – Sukabumi

Nama : .............................................. L / P Umur : ........ th/bl/hr

TRANSFER PASIEN
No. RM: .........................Ruang : ....................Kelas :................
INTRA RUMAH SAKIT Tanggal lahir :………………………………………………………
ANAMNESIS
Pasien mengatakan ........................................................................... Alergi : Tidak / Ya, yaitu : ..................................................
TTV TD: / mmHg N : x/mnt RR: x/mnt t: ............C

KU BAIK / CUKUP / LEMAH / ............* ALERGI :TIDAK / YA * : ..............

KESADARAN COMPOSMENTIS / SOMNOLEN / SOPOR / KOMA *

RISIKO JATUH RENDAH / SEDANG / TINGGI *

SKALA NYERI a. DEWASA : ............/ 10
b. ANAK : NIPS (....../ 8) FLACC ( ...../10) FACES WONG BEKER (..... /10)
TERPASANG NGT / DC / SELANG O2 / TRANFUSI DARAH / INFUS /*...............
DATA PENUNJANG YG LABORAT : .................................................................................................................................................
ABNORMAL EKG : .........................................................................................................................................................
RADIOLOGI : ..............................................................................................................................................

DIAGNOSIS
DX. MEDIS :
DX. KEPERAWATAN :
UNTUK PASIEN OPERASI
NAMA OPERASI :
DX. POST OPERASI : SKOR PINDAH RUANG:...............
TRANSFER
DERAJAT TRANSFER : …………………… PETUGAS TRANSFER: DOKTER / PERAWAT / TRANSPORTER/……………………..*
TRANSFER KE : IBS / HCU / RUANG : …………………………………………………….
SERAH TERIMA
ANTAR RUANG RAWAT / UNIT PELAYANAN LAIN PROGRAM PEMBEDAHAN/OPERASI
Informed Consent PRE OPERASI
Program /terapi Penandaan Puasa Pakai baju operasi
yang sdh dilakukan: EKG Skeren Persiapan darah
...................................................................... ......................................
Cek lab Rontgen AB profilaksis
..............................................................................................................
............................................................................................................. Tidak memakai perhiasan, make up, gigi palsu
Program yg dilakukan di ruang baru: Informed Consent Pembedahan
.............................................................................................................. Informed Consent Anestesi
..............................................................................................................
.............................................................................................................. Konsultasi : Anestesiologist Bedah SpPD .....
.............................................................................................................. Medikasi lain: ........................
Obat-obatan yg Diserahkan : Obat/alkes yg dibawakan:................................................................
....................................................................................................... Hsl Px penunjang yg dibawakan : ......................................................
..............................................................................................................
.............................................................................................................. PROGRAM POST OPERASI DI RUANG RAWAT
.............................................................................................................. Monitor GCS Monitor TTV Monitor nyeri
Hsl Px. Penunjang yg diserahkan: Monitor luka op Monitor jatuh Monitor balance

Lab rontgen ............................................................................................................

USG CT scan ............................................................................................................
EKG

Palabuhanratu , ...............................................................
Petugas Yang Menerima Petugas Yang Menyerahkan
Ruang : ............................... Ruang : ...............................

(..................................................) (..................................................)
 Nama : .............................................. L / P Umur : ........ th/bl/hr
TRANSFER PASIEN
No. RM: .........................Ruang : ....................Kelas :................
INTRA RUMAH SAKIT Tanggal lahir :………………………………………………………

DERAJAT TRANSFER
Petugas pendamping (minimal)
Pasien Peralatan Utama
Ketrampilan yang dibutuhkan
Derajat 0 Transporter/ Petugas Keamanan
BHD
Derajat 0,5 Transporter / Petugas Keamanan
BHD
(orang
tua/delirium)
Derajat 1 Perawat/Petugas yang berpengalaman (sesuai dengan  Oksigen
kebutuhan pasien)  Suction
 Tiang infus portabel
 Bantuan hidup dasar
 Pompa infus dengan baterai
 Pelatihan tabung gas
 Oksimetri denyut
 Pemberian obat-obatan
 Kenal akan tanda deteriorasi
 Keterampilan trakeostomi dan suction
Derajat 2 Perawat dan Petugas keamanan/ TPK  Semua peralatan di atas,
 Semua ketrampilan di atas, ditambah; ditambah;
 Dua tahun pengalaman dalam perawatan  Monitor EKG dan tekanan
intensif (oksigenasi, sungkup pernapasan, darah
defibrillator, monitor)  Defibrillator
Derajat 3 Dokter, perawat, dan Transporter/ Petugas keamanan  Monitor ICU portabel yang
Standar kompetensi dokter harus di atas standar
lengkap
minimal  Ventilator dan peralatan
Dokter: transfer yang memenuhi standar
 Minimal 6 bulan pengalaman mengenai minimal.
perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
 Keterampilan menangani permasalahan jalan
napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau
sederajat.
 Harus mengikuti pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat / kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
 Harus mengikuti pelatihan untuk transfer
pasien
 dengan sakit berat / kritis