DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPT PUSKESMAS AIR MOLEK

Jl. JenderalSudirman Air Molek II, Kec. PasirPenyu, Kab. Indragiri Hulu - Riau
E-mail: puskesmas.airmolek2@gmail.com
KodePos 29352

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS AIR MOLEK
DENGAN
RSIA SAFIRA AIR MOLEK
TENTANG RUJUKAN PASIEN
Nomor : / / /2017

PadahariiniSenintanggal 03 bulanAprilTahun 2017, yang bertandatangandibawahini :

1. dr . IMELDA LOREN M.PASARIBU, Kepala UPT Puskesmas Air Molek yang
berkedudukan di desa Air Molek II, Kec. PasirPenyuKab. Indragiri Hulu,
dalamhalinibertindaksebagaiKepala UPT Puskesmas Air
Molekdalamjabatannyatersebut yang selanjutnyadisebut “PIHAK PERTAMA”
2. dr. BAGUS PANDJI UDARA, SpOG, DirekturRSIA. SAFIRA Air Molek yang
berkedudukandanberkantor di JalanJend. Sudirman No. 79Air Molek, Kab.
Indragiri Hulu, dalamhalinibertindakselakudirekturRSIA. SAFIRA Air Molek
dalamjabatannyatersebut yang untukselanjutnyadisebut “PIHAK KEDUA”
Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secarabersama –samadisebut PARA
PIHAK dansecarasendiri – sendiridisebut PIHAK
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakanperjanjiankerjasama
(selanjutnyadisebut “Perjanjian”)
denganketentuansebagaimanadiaturlebihlanjutdalamperjanjianini,

PASAL I
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecualiapabiladitentukan lain secarategasdalamperjanjianini, istilah –

istilahdibawahinimemilikipengertian – pengertiansebagaiberikut :
1. Rujukanadalahkegiatanmengirimpasiendari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
sehubungandenganketerbatasansaranadanprasarana, sertakompetensi PIHAK
PERTAMA

1
 2. Surat rujukanadalahsuratpengantardari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama,
umur, jeniskelamin, alamat, diagnose penyakitdanterapi yang
telahdiberikankepadapasiendantanggalrujukan yang ditujukankepada PIHAK
KEDUA di Poli yang sesuaidengankasuspasien. Surat
rujukanharusditandatanganiolehdokter yang
memeriksabesertadengannamajelasdaridoktertersebut
3. Pasienadalahsemua orang yang memanfaatkanfasilitaspelayanankesehatanbaik di
PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA
4. Surat rujukanbalikadalahsuratpemberitahuandari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA ataspelayanan yang telahdiberikankepadapasien yang
dirujukdanmengembalikanpada PIHAK PERTAMA untukpenangananselanjutnya
5. Surat keteranganmasihdalamperawatanadalahsurat yang dikeluarkanoleh PIHAK
KEDUA yang ditujukankepada PIHAK PERTAMA yang
berisiketeranganbahwapasien yang dirujukoleh PIHAK
PERTAMAmasihmemerlukanperawatan PIHAK KEDUA untuk diagnose yang
samasehinggapasientidakharusmemintasuratrujukanlagidari PIHAK PERTAMA
6. Program rujukbalik (PRB) adalah program
pelayananpenyakitkronisbagipesertaJaminanKesehatan Nasional (JKN)
7. Surat EligibiliasPeserta (SEP) adalahsurat yang dikeluarkanoleh BPJS atau BPJS
Center yang ada di RumahSakitbagipeserta JKN yang berobat di RumahSakit

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK
sepakatuntukmelakukankerjasamadalampelayananrujukanbagipasienpenjaminanmaupunp
asienumum

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

RuanglingkupperjanjianinimeliputipemberianPelayananKesehatantingkatlanjutbagipasien
yangdirujukoleh PIHAK PERTAMA sesuaidengankewenangandankompetensi PIHAK
KEDUA

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Merujuksemuapasien yang tidakbisaditanganioleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA disertaidengansuratrujukan

2
 b. Mendapatkansuratrujukbalikdari PIHAK KEDUA apabilapenangananpasiendari
PIHAK KEDUAdinilaisudahcukup
c. Mendapatkansuratrujukbalikdari PIHAK KEDUA untukpeserta PRB JKN,
dilengkapidengansalinanresepobatdan SEP gunapelayananobatrujukbalikoleh PIHAK
PERTAMA
d. Mendapatkansuratketeranganmasihdalamperawatandari PIHAK KEDUA
apabilapasienmasihmembutuhkanpenanganan PIHAK KEDUA untuk diagnose yang
sama

e. Mendapatkaninformasijenis – jenislayanandanjadwalpelayanandari PIHAK KEDUA

f. Mendapatkaninformasidenganbenartentangketersediaantempattidur di PIHAK
KEDUA sesuaidengankondisipasien yang dirujuk
g. Memberikanpenilaiankinerjaataslayanan yang diberikanoleh PIHAK KEDUA
dalamkurunwaktutertentu.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membuatsuratrujukan yang ditujukanke PIHAK KEDUA di Poli yang
sesuaidengankondisipasien
b. Menstabilkankondisipasiensebelumdirujukke PIHAK KEDUA
c. Menginformasikanmelaluialatkomunikasikepada PIHAK KEDUA
sebelummerujukpasien
d. Merujukpasien program rujukbalikuntukpertamakalinyake PIHAK KEDUA
e. Melayanipeserta PRB yang telahmendapatkansuratrujukbalikdari PIHAK KEDUA
f. Bersediadinilaikinerjanyaoleh PIHAK KEDUA dalamkurunwaktutertentu

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatsuratrujukandari PIHAK PERTAMA
b. Memberikansuratketeranganmasihdalamperawatanke PIHAK PERTAMA
apabilapasienmasihmemerlukanperawatan PIHAK KEDUA untuk diagnose yang
sama di bulanselanjutnya
c. MerujukkeFasilitasKesehatan yang lebihtinggiapabila PIHAK KEDUA
tidakmampumenangani
d. Memberikanpenilaiankinerjaataslayanan yang diberikanoleh PIHAK PERTAMA
dalamkurunwaktutertentu

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Merawatdengansebaik – baiknyapasien yang dirujukoleh PIHAK
PERTAMAsesuaidenganwewenangdankompetensinya

3
 b. Mengirimsuratrujukanbalikke PIHAK PERTAMA
apabilapasientelahditanganisecaraparipurnaoleh PIHAK KEDUA
c. KhususPeserta PRB PIHAK KEDUA wajibmengirimsuratrujukbalik, kopi resepdan
SEP ke PIHAK PERTAMA
d. Memberikaninformasitentangjenis – jenislayanandanjadwalpelayanankepada PIHAK
PERTAMA
e. Menginformasikandenganbenarkepada PIHAK PERTAMA
tentangketersediaantempattidur di PIHAK KEDUA sesuaidengankondisipasien yang
akandirujuk
f. Bersediadinilaikinerjanyaoleh PIHAK PERTAMA dalamkurunwaktutertentu

PASAL 5
MASA BERLAKU

Perjanjianiniberlakusejaktanggalditandatanganidanberlakuselama 2 (Dua) tahun,

danakanditinjaukembaliapabilaadaketidaksesuaian

PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA (FORSE MAJEURE)

Yang dimaksuddengankeadaanmemaksaadalahsuatukeadaan yang

terjadidiluarkemampuanataukekuasaan PARA PIHAK danmenyebabkan PIHAK yang
mengalaminyatidakdapatmelaksanakanatauterpaksamenundapelaksanaankewajibannyada
lamkesepakatanini.KeadaanMemaksa (Force Majeure) tersebutmeliputibencanaalam,
banjir, wabah, perang (yang dinyatakanmaupuntidakdinyatakan ,pemberontakan, huru
hara, pemogokanumum, kebakarandankebijaksanaanpemerintah yang
berpengaruhsecaralangsungterhadappelaksanaaankerjasamaini.
Dalamhalterjadi Force Majeur ,maka PIHAK yang
terhalanguntukmelaksanakankewajibannyatidakdapatdituntutolek PIHAK lain. PIHAK yang
terkena Force Majeurwajibmemberitahukanadanya Force Majeurtersebutkepada PIHAK
lain secaratertulis paling lambat 7 (tujuh) harikalendersejaksaatterjadinyaperistiwa Force
Majeur, yang dikuatkanolehsuratketerangandaripejabat yang berwenang yang
menerangkanadanyaperistiwatersebut. PIHAK yang terkena Force
Majeurwajibmengupayakansebaik –
baiknyauntuktetapmelaksanakankewajibansebagaimanadiaturdalamkerjasamainisegeraset
elahperistiwa Force Majeurberakhir
Apabilaperistiwa Force Majeurtersebutberlangsungterushinggamelebihiataudidugaoleh
PIHAK yang mengalami Force Majeurakanmelebihijangkawaktu 30 (tigapuluh) hari
kalendermaka PARA PIHAK sepakatuntukmeninjaukembalijangkawaktukerjasamaini.
Semuakerugiandaribiaya yang dideritaolehsalahsatu PIHAK sebagaiakibatterjadinya Force
Majeurbukanmerupakantanggungjawab PIHAK lain.

4
 PASAL 7
ADDENDUM

Apabiladalampelaksanaanperjanjiankerjasamaini PARA
PIHAKmerasaperlumelakukanperubahan,
makaperubahantersebuthanyadapatdilakukanataskesepakatan PARA PIHAK yang
dituangkandalam addendum perjanjiankerjasamaini yang merupakanbagian yang
tidakdapatdipisahkandariperjanjianini.

PASAL 8
PENUTUP

1. Hal – hal yang belumcukupdiaturdalamperjanjiankerjasamainiakandiaturkemudianoleh

PARA PIHAK berdasarkanmusyawarahdankemudianmencantumannyadalam
addendum (perjanjiantambahan) yang merupakansatukesatuan yang
tidakterpisahkandariperjanjianini

2. Segalaperubahan,
pencabutanataupembatalanbaikuntuksebagianataukeseluruhanterhadaphal – hal yang
diaturdalamperjanjianinihanyadilakukanataspersetujuantertulisdari PARA PIHAK
3. Perjanjianinidibuatrangkap 2 (dua) bermateraicukupsertamempunyaikekuatanhukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR KEPALA UPT PUSKESMAS
RSIA SAFIRA AIR MOLEK AIR MOLEK

( dr. BAGUS PANDJI UDARA,Sp.OG) ( dr. IMELDA LOREN M. PASARIBU)

NIP. 19800117 200904 2 002

PARA PIHAK yang dituangkandalam addendum perjanjianini yang merupakanbagian yang

tidakdapatdipisahkandariperjanjianini