Introducción fisioterapia, que no tiene por objeto

evaluar el nivel de prueba.

Durante las décadas de 1960 y 1970, la
obstrucción de las vías aéreas distales Las primeras
(VAD), fueron objeto de una especial publicaciones " científicas " sobre las
atención por parte de los técnicas manuales de desobstrucción
fisiopatólogos. Los fisioterapeutas bronquial aparecen en Nueva Zelanda a
compartían ese interés y en sus principios del decenio de 1970 a partir
conclusiones propusieron las de una propuesta de Thompson et al.
maniobras espiratorias lentas para que han descrito la forced expiración
eliminar las secreciones en exceso de técnica (FET) aplicada en la
esta región crucial del pulmón. Los mucoviscidosis [4]. La espirometría
estudios de aclaramiento mucociliar estimulante (SI) (incentive
(CMC) isotópico identifican sus efectos spirometry [IS]) para tratar las
en los bronquios medianos pero violaciones restrictivas postoperatorio
encuentran sin embargo sus límites al abdominal aparece a
nivel de VAD donde alcanzan su continuación [5,6]. La FET se ve
capacidad de cierre [1-3]. Por otra acompañada de percusión/vibraciones
parte, se demostró que no había un y posiciones de drenaje supone
método estándar para tratar las recurrir a la gravedad para hacer
amenazas restrictivas en fisioterapia, migrar las secreciones de VAD hacia los
tal es el caso de la neumonía en la etapa troncos bronquiales proximaux donde
de consolidación. La falta de una la tos toma el relevo [7-9]. Este método
metodología específica para esta región compuesto se convierte en
del aparato respiratorio constituye, la conventional chest Physical
pues aún un tema pendiente para la Therapy (cCPT) que sigue siendo
fisioterapia. El reciente resurgimiento el gold estándar del mundo anglosajón.
de interés de la literatura en cuanto a La cCPT gana la Europa continental que
las VAD justifica que la fisioterapia se es más rara vez prescrita en la forma
ocupe de nuevo en el pulmón profundo de clapping y drenaje postural,
a partir de la consideración de los mientras que ningún argumento
elementos mecánicos que caracterizan científico no respalda esta método
su comportamiento dinámico. Esto considerado hoy como obsoleto [10].
requiere que todas las técnicas y La cCPT evoluciona hacia la
métodos manuales de fisioterapia, así denominación deactiva cycle of
como sus efectos en las diferentes breathing técnicas (ACBT) que utiliza,
etapas del aparato respiratorio sean en una sola sesión, a todos los modos
identificadas. Un antecedente histórico ventilatoires y sigue incorporando la
contribuye a esa clasificación. posición de drenaje que los efectos
principales de la metodología se
Registro histórico de las técnicas adjudicarán [11,12]. En realidad, es en
manuales de fisioterapia la FET que hay que atribuir los efectos
principales del Protocolo que se refiere
Este contexto histórico no requiere de principalmente el árbol aéreo
referencias que los artículos princeps proximal [13]. Así, cuando se comparan
que se refieren a cada técnica de los protocolos en que la FET está
asociada a la posición de drenaje o a
una presión expiratoire positiva (PEP),
se observa que los dos protocolos
tienen efectos idénticos en el
aclaramiento trachéobronchique [14].
La FET sigue siendo el elemento
determinante del tratamiento, pero no
da lugar a resultados a largo plazo [15].
Cabe recordar que son las regiones
dependientes del pulmón, es decir, las
más bajas, por lo tanto más
compliantes, que más contribuyen a la
eliminación de secreciones en virtud de
la relación significativa que une la
calidad de la CMC en la importancia de
la distribución regional [16,17]. Este
dato de la fisiología, reforzada por las
mediciones isotópicas, aboga por lo
tanto para una movilización de
secreciones " contra la gravedad " a la
inversa de la concepción común
anglosajona de la cCPT y ACBT. Este
hecho también es verificada del
lactante [18].
Otras maniobras completan el arsenal
de técnicas: en Francia, la aceleración
del flujo expiratoire (AFE) (increased
exhalation técnica [IET]) [19] y la
técnica insufflatoire de levantamiento
de atélectasie (TILA) [20], en Bélgica, la
expiración lenta total glotte abierta en
infralatéral (ELTGOL) (slow expiración
glottis opened in lateral decubitus) [21],
de la expiración lenta prolongada
(ELPr) [22] (prolonged slow expiración
técnica [PSE]), el drenaje autogène
(DA) (autogenic drenaje [AD]) [23], y el
ejercicio de caudal inspiratoire
controlado (EDIC) [24,25], en
Inglaterra más recientemente
la resistive inspiratory
maneuver (RIM) [26]. EDIC y RIM son
aplicaciones específicas de la SI. Todas
estas técnicas son acompañadas de tos
de alto (THV) o pie (TBV) volumen
pulmonar, de tos dirigida (TD) o
inducida (TP) del lactante, de
movilizaciones en el pecho
localizadas [27], de presiones positivas
expiratoires (PEP) (nunca
inspiratoires!), y vibraciones manuales
o instrumentales. Del lactante, la
desobstrucción rhinopharyngée
retrógrada (DRR), que es un
reniflement reflejo, se utiliza de
manera empírica para perméabiliser
las vías aéreas extrathoraciques. Ante
este arsenal de técnicas, cómo escribir
una nomenclatura pedagógica en la
medida que analítico, para precisar las
modalidades y los lugares de acción
a la conferencia de consenso de Lyon
(1994) se entregó a este ejercicio, pero
no ha podido superar la fase de las
denominaciones múltiples de carácter
histórico y las recomendaciones que se
siguieron no fueron muy precisas.
Varias técnicas se presentan como
diferentes cuando son similares, otros
se han fusionado, mientras que difieren
fundamentalmente en el punto de vista
funcional. Por ejemplo, la tos, la FET y
la AFE se han distinguido a pesar de
que dependen del mismo mecanismo
de expiración forzada. Sobre el punto
de vista funcional, toda expiración
forzada se caracteriza por la aparición
de un tema de igual presión en el
trayecto bronquial. Aguas abajo de este
tema, el calibre del segmento
llamado " de flujo limitado " se reduce,
dando lugar a un aumento local de la
velocidad del gas y a las fuerzas de
fricción (interacción gas-líquido) que
favorecen el abandono de las
secreciones [28]. Se encuentra esta
confusión funcional entre AFE - IET y
ELPr - PSE en una reciente revisión
Cochrane cuya conclusión es por lo
tanto criticable [29]. Estas confusiones
pueden evitarse mediante un análisis
funcional de las diferentes técnicas.
Clasificación funcional de las
técnicas de fisioterapia
La función pulmonar reconoce cuatro
modos de ventilación: inspiraciones y
expiraciones, lento y forzado
reconocible en un espirograma y el
flujo / volumen. Sus efectos en las
diferentes etapas del aparato
respiratorio, pueden ser observadas en
un modelo mono-alveolar del pulmón,
derivado del modelo morfometrico de
Weibel [30] (Fig. 1A). Cada etapa se
caracteriza por un tipo de flujo,
turbulencia en las vías respiratorias
proximales, laminar en los bronquios
medio y "virtual ausencia de flujo en la
periferia." El análisis de toda la
literatura ayuda a aclarar esta
ubicación [31].
Cabe señalar que el modelo mecánico
mono-alveolar al que se hace referencia
es muy simplista. De hecho en el
acino, " los alveolos no son como
burbujas terminales de las canales
alveolares, pero las salas laterales en
las fibras axiales se extienden en el
interior del compartimento alveolar, lo
que confiere la calidad de tensegrity
estructura al pulmón profundo " (E.
Weibel, comunicación personal, de
diciembre de 2012). Del mismo
modo, " que es reductor de afirmar que
el flujo está ausente en la periferia,
donde la difusión del oxígeno es más
rápido que el flujo de aire. Si bien es
muy baja, un flujo existe en los canales
alveolares, pero es muy baja en los
alveolos " (E. Weibel, comunicación
personal, de febrero de 2013) [32]. A
nivel alveolar, el movimiento de los
gases es más bien de tipo browniano.
Este modelo es sin embargo fecundo en
el plano mecánico ya que permite
comprender el concepto de " quadri-
estratificada " de los efectos de la
kinesiterapia respiratoria en el árbol
naso-trachéo-bronquio-alveolar. Así, se
puede consultar en este modelo los
efectos de los cuatro modos
ventilatoires sobre el aclaramiento de
secreciones (Fig. 1B):
• Técnicas expiratoires forzadas son
FET, TP, TD, y AFE. Su lugar de acción
dominante se sitúa en las vías aéreas
proximales o en los 4 a 5 primeras
generaciones. Tomarán el relevo de las
técnicas expiratoires lentas cuando las
secreciones han migrado de los
bronquios medianas hacia los
conductos bronquiales proximaux ;
• Técnicas expiratoires lentas son
ELTGOL, ELPr, DA que obtengan una
acción preferente en el árbol aéreo
medio y cuya acción se sitúa
principalmente más allá de los
bronquios proximales y hasta el 8-
10ª generación. Estas técnicas
anteriores cronológicamente las
técnicas expiratoires forzadas.
• Técnicas inspiratoires forzadas son
DRR y reniflement activo que favorecen
el désencombrement las vías aéreas
extrathoraciques, nasopharyngées ;
• Técnicas inspiratoires lentas son: si,
EDIC y RIM, que se dirigen al pulmón
profundo más allá de la 10ª generación
(Fig. 1B).
Entre estos cuatro modos
ventilatoires " standards " pueden
existir los valores de los flujos microbiológicos, orgánicos e
intermedios modulados en cierto inorgánicos. Sin embargo, a partir de la
modo. Esta clasificación funcional 7ª generación, el Árbol aéreo es estéril
a través de mecanismos de defensa
permite superar las denominaciones
especialmente eficaces que recurren a
históricas, pero hay que siempre los elementos estructurales (células ciliées,
abolir?, sin duda, porque participan de células serosas o mucosas,
un lenguaje común, se especifican las neurosécrétoires, glándulas
opciones positionnels, se aplicarán con bronquiales, surfactante. . ), a los
preferencia a un tramo de edad y elementos de origen hematológico
comparten algunas variantes de (tejidos linfoides, plasmocytes,
mastocitos, macrófagos y leucocitos. . ),
aplicaciones. Sin embargo, cualquiera
inmunológicos, enzimáticas, en el
que sea el procedimiento, su identidad sistema phagocytaire y a la presencia
funcional ayuda a la comprensión de su de surfactante.
mecanismo de acción y permite una La ventilación per se y sus diversos
clasificación simplificada interesante modos constituyen un elemento
sobre el plan pedagógico. esencial épuratif estimulando la
CMC [37-39]. La stase los secrétions
observada en tiempos post-operatorio
y en pacientes portadores de
Técnicas de fisioterapia y enfermedades neuromusculares es una
mecanismos de defensa del pulmón ilustración de una depuradora
deficitaria vinculada a la insuficiencia
Estas técnicas deben ser consideradas ventilatoire [40]. Estos procesos
como las técnicas principales de ventilatoires son innés como el hecho
fisioterapia y las técnicas de tousser, soupirer, renifler, expirarán
instrumentales como complementarios en labios punteadas o gémir como lo
o coadyuvante [33]. Los segundos no hacen espontáneamente a los
pueden igualar las primeras, ya que enfermos. La palabra, el canto, los
éstas produzcan actos fisiológicos gritos y llanto del lactante producen
establecido por la evolución de las que vibraciones y también contribuyen con
no son más que una aplicación o una el aclaramiento de secreciones. La
reproducción. Algunos contextos congestión bronchopulmonaire puede
patológicos constituyen una excepción. ser visto como una consecuencia de la
Así, en las enfermedades avería momentánea o definitiva de los
neuromusculares, las técnicas mecanismos de defensa " están
instrumentales como las ayudas a la tos zallados ". Esta situación es encontrada
o la ventilación mecánica desempeñan en cuatro circunstancias:
un papel esencial [34-36].
El aparato respiratorio es la única • Cuando el volumen de secreciones es
función del Organismo en contacto demasiado grande.
directo con el medio ambiente y a cada • Cuando la alteración de las
movimiento ventilatoire, el ser humano propiedades rhéologiques las
inhale los millones de secreciones hace demasiado adheridas.
aérocontaminants, sustancias exógenas
• en presencia de una alteración de la
función ciliaire o aún.
• Cuando el realizar muscular es
incompetente.
La fisioterapia encuentra entonces su
justificación, pero no tiene otra opción
que reproducir los fenómenos
naturales, de mimer la naturaleza en
cierto modo, lo que justifica todavía de
redefinir las técnicas de sus puntos de
vista funcional y mecánica, lo que
permite identificar sus efectos sobre la
CMC.
El llanto del lactante constituyen un
ejemplo complejo:
• El abastecimiento de las cuerdas
vocales, constituye un poderoso freno
que alarga la expiración y genera
presiones intrathoraciques
importantes, al igual que una presión
positiva expiratoire. La béance
bronquial distal resultante tiende a
igualar las constantes de tiempo de las
unidades pulmonares que hace que la
expiración homogénea a favor de
mejores intercambios gaseosos y
contribuye a la movilización de
secreciones distal.
• Los gritos son un fenómeno sonoro
que producen vibraciones mecánicas
de gran amplitud transmitidas a toda la
estructura thoracopulmonaire. Podrían
favorecer el transporte mucociliaire
por resonancia ciliaire e interacción de
gas-líquido haciendo oscilar la columna
de aire. El mismo método de análisis
puede aplicarse a todas las técnicas
compuestos como el DA, la ACBT, la
cCPT.
 Los análisis funcionales y
mecánicos relacionados con las
técnicas manuales de fisioterapia
para los cuatro modos de
ventilación: las inhalaciones y
exhalaciones lentas, o forzados.
Cabe recordar que los efectos de la
fisioterapia se limitan a los atentados
reversibles causadas por las
secreciones o exudados muco-
inflamatorios de origen infeccioso. Los
daños estructurales debidas en
particular a la inflamación crónica, el
broncoespasmo [41] o los atentados
anatómicas como en las enfermedades
del sistema corresponden a
tratamientos médicos específicos [42].
El pulmón profundo objetivo
prioritario de la kinesiterapia
El Árbol bronquial, de tipo dicotómico,
consta de 23 generaciones. Los
bronchioles terminales comienzan a la
8-10ª generación y hasta el 14-
16ª generación que suceden, a la
entrada de la acinus, bronchioles
transitorias, y luego los bronchioles
respiratorios que contienen las
unidades alveolares en su pared. Más
precisamente, " los bronchioles
transitorias, es decir, la primera
bronchiole respiratorio siguiente lo
que se denomina bronchiole terminal,
se sitúan en promedio en la
14ª generación, pero con una cierta
distribución entre 10 y 18
generaciones debido a la conexión
irregular del árbol bronquial que debe
distribuir el aire en todo el pulmón de
forma irregular " (E. Weibel,
comunicación personal, de diciembre
de 2012). Los elementos de división
parecen aún en el tejido pulmonar
hasta la 23ª división. Los VAD son
generalmente definidas como las vías
aéreas con un diámetro interno igual o
inferior a 2 mm y carecen de
cartílago [43,44]. Su béance está
garantizada por la tensión elástica del
tejido circundante [45]. Se caracterizan
por su collapsibilité y el tejido
pulmonar por histéresis. La
imbricación de los elementos fibrosos
de bronchioles con los del parénquima
pulmonar en malla interdependiente
forman una entidad
anatomofonctionnelle único definido
aquí como el pulmón profundo donde
se sitúan los acontecimientos
importantes de la función
respiratoria [46] (Fig. 1A, B). En sujetos
sanos, los VAD presentan una pequeña
parte de la resistencia total, al
contrario de los sujetos enfermos en
los que se reparta de manera
heterogénea [47]. Constituyen el punto
crítico de la permeabilidad de las vías
aéreas alterada por los exudados muco-
inflamatorios o tapones muqueux. Los
VAD son el punto de partida y el sitio
principal de la obstrucción de la
mayoría de las enfermedades
bronquio-sécrétantes [48-53].
La permeabilidad de las VAD puede
evaluarse mediante diversas pruebas
funcionales. La medida de su
resistencia requiere un
pléthysmographe o, de manera
invasiva, la medida de la presión
esofágica. La medida del VR y su
relación con la CPT permite evaluar la
hiperinflación que demuestren el cierre
prematuro de VAD y del aire
encarcelado. Mientras que las medidas
del nitrógeno que se respira y del
volumen de cierre están reservadas a
los laboratorios especializados. La
morfología de la curva flujo-volumen
(parte derecha cóncavo en caso de
obstrucción) y la medición de caudales
entre 25 y 75% de la CVF pueden ser
más fácilmente medidos de forma
rutinaria.
El pulmón profundo es también la sede
de las patologías respiratorias
restrictivas, neumonía y atélectasies.
En su fase aguda de consolidación no
corresponde ninguna propuesta
physio-técnica, a excepción de algunas
demostraciones basadas en el
posicionamiento como en reanimación
neonatal. Los pocos estudios que se
refieren a la fisioterapia en las
consolidaciones pulmonares en niños y
adultos anulan la fisioterapia en estas
afecciones [54,55]. Esta falta de
resultados se deriva de tres factores:
• la solución physio-técnica propuesta
es clásicamente de tipo expiratoire y no
afecta por tanto que el árbol
trachéobronchique proximal o medio.
• Las pruebas funcionales que se
reúnen en la boca una señal global, no
informan de una modificación
locorégionale obtenida durante una
sesión de fisioterapia.
• La observación stéthacoustique
geográficamente más cercana y más
selectiva es descuidada.
El informe de proporcionalidad revela
la importancia relativa de las vías
aéreas proximales y medianas versus el
pulmón profundo. Las técnicas usuales,
de tipo expiratoire, sólo se refieren a la
zona de conducción (lugar de las
corrientes y resistencia), cuyo volumen
total es de 150 mL y la superficie de 0,5
m2, mientras que la zona de
intercambio (lugar de los volúmenes y
de la compliance) representa un
volumen 20 veces superior de
aproximadamente 3 000 mL y su
superficie es de aproximadamente 100
a 130 m2 [56]. Las secreciones
bronquiales, que actúa en las vías
aéreas proximales a menudo son la
aparición lejana de un atentado distal.
En algunos pacientes, esta migración
puede durar varias horas o varios
días [57]. En caso de obstrucción
patológico de VAD, el desglose de los
espacios aéreos celulares por delante
del lugar de la obstrucción puede
resultar algo se conserva a través de la
ventilación colateral asegurada por los
poros de Köhn, los canales de Lambert
y Martin. El niño pequeño es sorpresa.
Este mecanismo de protección
previene o retrasa la aparición de
atélectasies [58-60]. Aunque desde un
punto de vista funcional, la atélectasie
rétroobstructive y la consolidación
pneumonique sean los síndromes
restrictivos, su etiología y su
étiopathogénie difieren: restricción
atélectasique corresponde a una
reducción del volumen celular por
hundimiento de las unidades, la
restricción pneumonique resulta de
una ocupación del volumen celular por
Líquidos y materiales diversos. Un
simple punto de vista mecánico, parece
lógico intentar llamar al aire en los
espacios aéreos dispositivos cualquiera
que sea el mecanismo causal. Tal es el
concepto sobre el cual debe basarse el
tratamiento físico: el " reclutamiento
alveolar " inspiratoire, sobre la base de
elección positionnels que tengan en
cuenta la localización exacta de la
enfermedad. El plazo de
désencombrement bronchopulmonaire
que se dirige al pulmón profundo, más
específico, debe ser preferido al más
restrictivo de desobstrucción que no se
refiere a que el árbol de conducción.
El pulmón profundo tiene unas
características
Particulares que lo designan como
blanco
Prioritario de la fisioterapia.
◦ las vías aéreas distal constituyen el
punto
De partida de la mayoría de las
enfermedades bronchosécrétantes,
◦ las vías aéreas distal son poco
accesibles
Los técnicos expiratoires usuales que
encuentran
Sus límites en su capacidad para el
cierre,
◦ La congestión bronquial proximal no
es que
La aparición lejana de un atentado
distal,
◦ La alteración de las vías aéreas distal
es
El elemento dominante de la
obstrucción,
◦ el informe de proporcionalidad entre
vías de
Conducción y pulmón profundo llama
la atención
Sobre la importancia relativamente
baja de las vías
Aéreas versus el pulmón profundo.
Bases mecánicas de la fisioterapia
del pulmón profundo
Las referencias funcionales más útiles
para la demostración son la ecuación
del movimiento del pulmón aplicado a
un modelo mono-celular, el concepto
de asynchronisme ventilatoire, los
conceptos de compliances regionales
diferenciales, la mecánica ventilatoire
en décubitus lateral, el concepto de
fractale aplicado en el pulmón y los
efectos de las limitaciones mecánicas
en la CMC.
Ecuación del movimiento del
pulmón aplicada a un modelo mono-
celular
Este modelo (Fig. 1B) sufre un conjunto
de tensiones mecánicas en las
maniobras de kinesiterapia que
modifican la señal de entrada del
sistema, la presión pleural, siguiendo la
relación FRP = E.Va + R.V br + I.V__. Es
un sistema mecánico lineal basado en
el concepto teórico descrito por Rohrer
en 1915 y por Otis en
1956 [61,62] donde FRP representa la
presión pleural, e l'élastance dinámica,
va el volumen, R la resistencia, V'pr el
caudal medido en la boca,
I.V__ componente inercial
(mínimo) [63,64]. Esta ecuación
distingue entre la zona de convección
de la zona de intercambio. Este modelo
fue presentado como un posible
modelo de referencia para la
fisioterapia en el Congreso de la
European Respiratory Care Association
(Stresa, Italia 2009) [65,66]. Porque
cualquier maniobra de fisioterapia,
inspiratoire o expiratoire, lento, rápido,
saccadée o fraccionada, activa o pasiva
explota ese principio fundamental: se
trata siempre de aplicar el sistema de
las limitaciones diferenciales a través
de las variaciones de presión
pleural " motriz ", para producir
caudales y volúmenes pulmonares. Los
principios mecánicos de la tecnología
de los atentados obstructivas y
restrictivas figuran en esta ecuación:
• El primer elemento de la derecha de
la ecuación indica la solución de la
restricción: recurrir a la distension
pulmonar - E para recuperar los
volúmenes perdidos - Va, por medio de
maniobras inspiratoires ;
• El segundo elemento de la derecha de
la ecuación indica la solución de la
obstrucción: Los caudales bronquiales -
V br solicitarán las fuerzas de fricción
relacionadas con - R (interacción gas-
líquido) a través de maniobras
expiratoires lentas o rápidas.
Podría escribir: el pulmón profundo
es " Volumen inspiratoire-
dependiente ", el árbol de conducción
es " caudal expiratoire-dependientes ".
O aún, el pulmón profundo es el lugar
de la distension, el Árbol bronquial es
el lugar de fricciones. Al aplicarla a la
inspiración, el enunciado sería: una
disminución de la presión pleural
(FRP) tiene como objetivo (signo =)
lograr un cierto volumen de aire en los
alveolos (indicé Va) que depende
(signo X) de la elasticidad del tejido
pulmonar (E o de su contrario la
compliance C) y para ello debe también
(signo +) producir caudales
bronquiales (indicés V br) a sí mismos
bajo la dependencia (signo X) las
resistencias a la salida (R).
• La ecuación del movimiento del
pulmón contiene el principio de una
inspiración para tratar las violaciones
del pulmón profundo.
Se encuentra la suma en el elemento de
la derecha de las dos presiones,
résistive y elástica, que Ppl debe
superar. Del lactante, por ejemplo,
puede decirse que r se expresa en
detrimento de E y viceversa. Esto
significa que si un aseo bronquial distal
es buscada, se va a privilegiar los
expirations lentas - solicitando E para
obtener V - y de minimización de R (1).
En cambio, si se pretende expulsar las
secreciones que actúa en la tráquea, se
recurrirá a la expiración forzada -
solicitando R para obtener un flujo en
detrimento de E - por ejemplo
mediante la tos provocada (2). La
selección técnica es siempre
una " competencia " entre R y E. Se
puede escribir por ejemplo
comparando entre el niño pequeño
ELPr en la FET o a la TP:
ELPr: FRP = [V] xR (↓) + [VxE]↑ () Para
El " drenaje distal " (1)
FET: FRP = [V] xR (↑) + [VxE] (↓) para
el drenaje proximal (2)
Sin embargo, el lactante es un
caso particular: la acción de los
expirations lentas es probablemente
limitada a las 4 o 5 primeras
generaciones y no actúa directamente
sobre las pequeñas bronquios. Además,
una expiración forzada llega
rápidamente al colapso trachéal debido
a la compliance específica de las vías
aéreas proximales con el secuestro del
aire y las secreciones resultante [67].
La referencia a un modelo mecánico
validado permite también evitar
algunos errores técnicos, la más
frecuente consiste en ejercer presión
manuales electivos sobre la pared
torácica anterior o lateral para ayudar
a la tos o para acompañar las
maniobras expiratoires forzadas o
lentas. La representación mecánica del
sistema ventilatoire como un cajón
deformable en dos compartimentos, en
el pecho - flexible, y abdominal -
liquidien (incompresible), permite
identificar este error técnico (Fig. 2).
Desde un punto de vista mecánico, se
puede considerar que los pulmones
tienen dos " salidas " : la primera,
fisiológica, encaminado por la senda
laryngo-trachéale más résistive
especialmente a nivel de las cuerdas
vocales; la segunda, el diafragma, al que
corresponde a menudo una
musculatura abdominal antagonista
poco tónico. El lactante sano es un
ejemplo. En la aplicación de una
presión torácica aislada, la protrusion
de la masa visceral hacia adelante
corresponde a un volumen pulmonar
equivalente desviado de las cumbres a
las bases. A grandes rasgos, una
superficie diaphragmatique de 2
dm2 que se reduce de 2 cm impulsa
hacia las bases de un volumen de aire
de 400 mL. Este mecanismo de
transferencia apico-basal de los gases
se teme en adultos en los exámenes
bronchographiques ya que incluía el
riesgo de expulsar el producto de
contraste a las vías aéreas basales. Una
neumonía química por " relleno
celular " puede provocar. En el
momento de presión en el pecho
exclusivas, el riesgo teórico de
favorecer la migración de agentes
patógenos hacia el pulmón profundo
está presente. Además, el volumen de
aire y desviado no participa en la
evacuación de las secreciones
bronquiales por fricción (interacción
gas-líquido) hacia la salida fisiológica
deseada, es decir, la tráquea, lo que
reduce la eficacia de la intervención. Se
intenta a veces de eludir esta dificultad
mediante la colocación de una correa
abdominal de contención. Pero en el
uso, se observa que estas cintas no
tienen más que una contención estático
y nunca son suficientemente rígidos
para oponerse a la redada
diaphragmatique que, incluso discreta
pero alcance al cubo, corresponde a un
volumen de gas importante. Las
presiones torácicas expiratoires deben
ejercerse simultáneamente en los dos
compartimentos, torácica y abdominal.
La asynchronisme ventilatoire
La distribución desigual de la
ventilación, también denominada
asynchronisme ventilatoire, caracteriza
los atentados del pulmón profundo
(Fig. 3). Su representación mediante un
modelo bi-celular permite comprender
el mecanismo. La asynchronisme
espaciotemporales es consecuencia de
las diferencias entre las constantes de
tiempo de las unidades pulmonares
periféricas derivadas de las
resistencias repartidas de fac se
heterogénea. La constante de tiempo de
una unidad pulmonar es el tiempo
requerido para hacer variar su
volumen en un sistema donde los
elementos poseen cada uno su propia
compliance - C y su propia resistencia -
R, colocadas en serie. Es el fruto de una
variación de presión referida al
caudal (3) por una variación de
volumen, referida a la presión, y es por
tanto un tiempo (4).
R = _P/V' y (2) C = _V/p de
manera que: (3)
Cste Tps = R X C = (CMS2O/1/s) X
(1/CMS2O) = seco (4)
Una manera elegante de medir la
asynchronisme residía en el análisis de
la morfología de las curvas de
ecualización de las presiones alvéolo-
bucales, obtenidas por las
interrupciones itératives (10 y 100 ms)
del flujo aéreo [68]. Esta medida
apoyaba algunas maniobras de
kinesiterapia [69]. La asynchronisme
ventilatoire depende de la frecuencia
respiratoria: una frecuencia
respiratoria alta la agrava, una
frecuencia baja la mejora.
Toda maniobra de fisioterapia que se
dirige al pulmón profundo debería
tratar de reducir la asynchronisme, al
menos no empeorar. Se ve aquí el
interés de una inspiración lenta
seguida de una apnea tele-inspiratoire
que favorecen la igualdad de las
constantes de tiempo, aseguran la
distribución homogénea del aire
inspirado y tengan en cuenta la
histéresis. Una inspiración rápida
expondría las regiones sanas
circundantes de las regiones enfermas
por las lesiones por distension tisular
repentino.
• Los conceptos de asynchronisme
ventilatoire y de histéresis plantean el
principio de una inspiración lenta
seguida de una apnea tele-inspiratoire
para obtener inspiración homogénea
favorable a la contratación de las
unidades periféricas.
Compliances diferenciales de las
vías aéreas
La compliance bronquial no es idéntica
en todo el tubo respiratorio axial (Fig.
4). El calibre de las vías aéreas
proximales y medianas, que poseen una
armadura cartilagineuse, varía en
menor medida que el de VAD
desprovistas de cartílago. Su
compliance es más elevada, tanto a la
inspiración que a la expiración y las
expone más al colapso al final de la
expiración. Los PEP explotan esta
propiedad. Favorecen la homogeneidad
expiratoire reduciendo la resistencia de
los VAD. Pero es " la inspiración
résistée " por medio de un freno oral
que obtenga la mejor distension
unidades periféricas y lo mejor de
contratación. En efecto, la más
importante depresión pleural que
impone la interposición de un freno
oral se ejerce sobre los gases que, al
contrario de los líquidos, son
expandibles. Esta
distension " preferencial " se ejerce
principalmente en los territorios
distaux, y el pulmón profundo. Esta
explicación mecánica ha escapado a los
autores de la RIM (véase infra). El freno
oral inspiratoire también contribuye a
frenar la inspiración.
• Los compliances diferenciales en el
árbol bronquial demuestran el interés
de una resistencia inspiratoire que
acentúa la distension del pulmón
profundo.
La mecánica ventilatoire en
décubitus lateral
Más esfuerzo inspiratoire es sostenido,
es decir, a más baja es la presión
pleural que condiciona el llenado de las
unidades periféricas, cuanto más se
promueve la convocatoria de aire en las
regiones obstruées. La presión pleural
estáticos más bajas son observadas en
las regiones pulmonares más elevadas,
debido a la gravedad que actúa sobre el
tejido pulmonar: en el vértice en
posición erigida en el plano de las
regiones postéro-basales en décubitus
ventral, a nivel pulmonar superior
(supra-lateral) en décubitus
lateral [70]. El décubitus lateral se
presenta como una situación especial
donde la inflación pulmonar superior
se ve acentuada por la mayor Anchura
del tórax, por la caída del mediastino
hacia el plan de apoyo y por la posición
inspiratoire del hémi-diafragma
superior, lo que representa una
situación única de las tres acciones
conjuntas (Fig. 5). Una inspiración
lenta y la elevación del parrilla costal
homolatéral aumentan la expansión del
pulmón superior (supra-lateral),
aumentando el diámetro transversal
del tórax y acentúa la distension tisular.
El décubitus lateral debe ser aprobado
cuando una acción específica o
electivos es buscada como neumonía o
atélectasies, cuando el contexto clínico
lo autorice. En las patologías
sécrétantes como la mucoviscidosis por
ejemplo, se observa en el punto de vista
clínico como una mayor cantidad de
esputo es obtenida cuando los técnicos
inspiratoires lentas unilaterales
preceden a las maniobras expiratoires.
Las medidas físico-acústicos
localizadas pueden ser estos cambios
en la zona pulmonar densifiée (véase
infra).
El pulmón es un objeto fractal

Un objeto fractal es un objeto cuya
estructura es invariante por cambio de
escala [71,72]. El pulmón está
constituido por un laberinto de
bifurcations auto similares a escalas
más pequeñas, es una fractale
natural [73,74] (Fig. 6). Esta estructura
tiene un objetivo de optimización, en el
sentido de que, ocupan poco espacio en
el organismo, su superficie de
intercambio es muy grande. El
concepto de fractale consciente de la
imbricación de VAD en el tejido
pulmonar circundante que garantiza su
béance. Weibel la califica de tensegrity
estructura, expresión que propone
traducir por " Integridad estructural
por tensión " (comunicación personal
de diciembre de 2012). Esta estructura
espacial del pulmón profundo permite
proponer que en décubitus lateral una
inspiración lenta distribuye el aire en
todas las regiones del pulmón
supralatéral a una velocidad casi
idéntico, porque todas las unidades
alveolares adyacentes de la pleura
superior y las cercanas del hilo son a la
misma distancia de la entrada del
pulmón. El bajo gradiente de presión
pleuro-Hilaire es insignificante, debido
a la corta distancia que separa la pleura
insuficientemente pariétale de la
región para-Hilaire. La cavidad cercana
del hilo (Fig. 6A) se cumple casi a la
misma velocidad que una cavidad bajo-
pleural (Fig. 6B), los caminos a recorrer
por el aire inspirado, casi idénticos. Los
alveolos A y B son equidistantes del
hilo. Todas las regiones del pulmón
superior son afectadas por la misma
inspiración lenta, que distend todo el
pulmón supra-lateral casi en la misma
velocidad.
Las tensiones mecánicas y
aclaramiento mucociliaire
Las tensiones mecánicas inducidas por
los movimientos ventilatoires se
ejercen sobre el epitelio de las vías
aéreas y en las células alveolares que
producen el surfactante. Estas
Solicitaciones mecánicas estimulan el
transporte mucociliaire (Fig. 7).
El aclaramiento mucociliaire es
un importante mecanismo de
protección del pulmón con respecto a
los aero-contaminantes. Supone la
integración y coordinación de la
transferencia de iones, la regulación de
agua en las secreciones, la secreción de
mucines, de la acción de las pestañas y
de la tos. En este proceso, la
hidratación del moco y sus propiedades
viscoélastiques son determinantes. Dos
capas de moco (fase suelo-périciliaire
fluido y fase gel-superficial de tipo
viscoso) forman la superficie
liquidienne las vías aéreas. Su
equilibrio hídrico es bajo la
dependencia de receptores y de canales
que regulan el flujo de cloro Cl- y de
sodio Na+ a través de la membrana
epitelial. Estos flujos de membrana son
reguladas por el canal ENaC (absorción
de fluidos) y el regulador CFTR
(secreción de fluidos) [75]. El receptor
P2Y2 activado por la ATP favorece la
salida de cloro por el canal CaCC. El
receptor A28 activado por el HO
estimula el canal CFTR también
responsable de una salida de iones de
cloro. Estos dos canales activados
inhiben la entrada de sodio por el canal
EnaC, permitiendo así mantener la
hidratación de la superficie de las vías
aéreas. El espesor ideal del líquido
périciliaire es de aproximadamente
7 _m, de modo que el extremo superior
de las pestañas o en contacto con el
pago inferior de la fase gel. La capa
superficial actúa como un depósito de
agua.
La ventilación per se y sus
diversos modos constituyen un
elemento esencial épuratif estimulando
la CMC [38,76]. Estudios recientes
ponen de manifiesto la relación entre la
fisiología del transporte mucociliaire y
los movimientos alternativos de
inspiración y expiración durante el
desglose de descanso, asociados a las
aspiraciones de gran volumen (soupirs,
bâillements). Estos movimientos
alternativos constituyen un factor clave
de protección y béance celular [77]. Por
tanto, existe una relación entre las
tensiones mecánicas inducidas por los
movimientos ventilatoires, sobre todo
inspiratoires, la hidratación de la capa
mucosa y la calidad del transporte
mucociliaire a través de la acción
reguladora de la ATP. La producción de
ATP por las células epiteliales es muy
sensible a las variaciones de las
tensiones mecánicas. Éstas se producen
en la regulación del espesor de la
superficie liquidienne, su hidratación,
sus propiedades viscoélastiques y su
aclaramiento [78]. Estas limitaciones
mecánicas provocan gradientes de
presión transépithéliaux
transpariétaux y que se hacen sentir a
todos los pisos del aparato
respiratorio.
Además de sus propiedades
tensoactivas y antimicrobianas, el
surfactante también participa en el
transporte mucociliaire [79,80]. El
surfactante es producto de las células
alveolares tipo II. Es reciclado a nivel
celular, pero una parte gana las vías
aéreas donde participa en la CMC:
favorece el transporte unidireccional
de secreciones (efecto stop & go), actúa
como lubricante, reduciendo las
fuerzas adhesivas entre las fases suelo
y gel (efecto anti-glue) y modifica la
viscosidad del líquido peri-ciliaire
previniendo la transferencia de
líquidos hacia las fases de suelo por
diferencia de presión osmotique entre
las dos fases [81-83]. Las
perturbaciones de la función del
surfactante contribuyen a la
fisiopatología del síndrome de distrés
respiratorio agudo del adulto [84]. Las
aspiraciones profundas, de tipo
suspiro, bâillements, hiperinflación y la
amplificación del volumen corriente
estimulan la excreción de surfactante
por distorsión de las células alveolares
y favorecen la migración de surfactante
alveolar a la red bronchiolaire cuyas
celdas ciliées son menos
numerosas [85].
Propuesta de un nuevo paradigma
La propuesta de un nuevo paradigma
physio-técnica se basa en los elementos
anatómicos, mecánicos y fisiológicas
establecidos. En cambio, y excepto para
RIM o para los técnicos positionnelles
utilizadas en cuidados intensivos en el
tratamiento del síndrome de distrés
respiratorio agudo o en neonatología
para resolver los atélectasies, los
elementos o indicios de validación son
poco numerosos, dispersos,
anecdóticos y sin relación aparente.
Precisamente la conjunción que les
confiere un sentido común en apoyo de
la presente propuesta. Ésta también es
alimentada por numerosas
observaciones stéthacoustiques y
publicaciones relativas a la génesis de
los ruidos respiratorios. La influencia
del décubitus lateral en la aparición
preferencial de los craquements a nivel
pulmonar infra-lateral fue un primum
movens seguido por otros trabajos, en
particular la neumonía [86].
Mientras que la convección asegura el
transporte de gas en el árbol aéreo
proximal y medio, ella resulta
inoperante en el pulmón profundo
donde las corrientes son débiles o
inexistentes y donde el " rinc age " de la
UIF requiere varios ciclos
ventilatoires [87,88]. La renovación del
aire celular se realiza principalmente
por difusión o movimiento brownien
las partículas. Los técnicos expiratoires,
forzadas y lentos y tienen sus límites.
La fisioterapia del pulmón profundo
requiere otro paradigma que puede ser
teóricamente sobre las bases
establecidas: la realización de
aspiraciones lentas résistées y varias horas o varios días para migrar a
positionnelles, al igual que en la SI para
los síndromes restrictivos post-
quirúrgicos, EDIC en supra-lateral o
mejor aún, de la RIM que concuerden
con la búsqueda de una acción
específica distal. En su artículo
princeps en 2004 [26], los autores han
mostrado una muy significativa
superioridad de la RIM en posición
erigida (la realización de una
inspiración frenada) sobre la ACBT y
cCPT en la mucoviscidosis, pero no
ofrecen ninguna explicación mecánica.
Ésta sería buscar en las diferencias de
compliances que favorecen una mayor
distension del pulmón profundo en una
inspiración frenada, por expansión de
gases (PxV es constante). Este
elemento aumentaría la béance
preferencial de los VAD y el
aclaramiento de secreciones distal por
reclutamiento de unidades periféricas.
La RIM ganaría en eficiencia regional y
podría ver ampliar sus indicaciones a
las condensaciones pulmonares si se
practicaba en décubitus lateral.
Curiosamente, la RIM no ha atraído la
atención de los fisioterapeutas que no
son nunca referencia. Erróneamente.
Los técnicos inspiratoires lentas,
practicadas de preferencia en
décubitus lateral, deben preceder a
todas las técnicas expiratoires que
tomen el relevo después de que las
secreciones distal se hayan délogées y
llevadas hacia los conductos
bronquiales de mayor calibre. Su
realización no debe expresar
necesariamente por una emisión
inmediata más importante de esputo,
aunque haya sido observada en la RIM.
La migración de las secreciones de
estas regiones distantes puede tomar
las vías proximales [89]. En cambio, la
auscultation permite detectar los
cambios inmediatos de los parámetros
de los ruidos respiratorios (Fig. 8). En
cambio, en el mayor hijo alcance de
neumonitis aguda y mucoviscidosis,
importantes cantidades de secreciones
pueden ser emitidas durante la sesión a
la ayuda de una sola técnica, tanto el
volumen liquidien que ocupa las
unidades pulmonares distal puede ser
importante, superior al volumen que
pueden contener los
• El décubitus lateral es una posición
privilegiada
Que se acentúa y va dirigido a los
efectos de las maniobras
Inspiratoires lentas y résistées en el
pulmón
Profundo supra-lateral.
Bronquios. Del lactante, las maniobras
inspiratoires activas no pueden ser
obtenidas. Pero un estudio mecánico
reciente ha demostrado la presencia de
soupirs (aspiraciones profundas)
sucedió a las maniobras expiratoires
• La noción de objeto fractal permite
considerar
Todas las partes del pulmón supra-
lateral como
Homogéneos y sincrónicas.
Lentos : ELPr. Los autores sugieren que
la excitación del reflejo de Hering-
Breuer sea el responsable [90,91].
Estos soupirs que interposent entre las
maniobras de ELPr bien podrían ser el
principal principio activo del
Tratamiento [92].
• Las tensiones mecánicas generadas
por
Los movimientos alternativos de la
ventilación y
Más concretamente a las aspiraciones
profundas
Mejoran, a través de la acción
reguladora de la ATP,
La hidratación de la superficie líquida
de las vías
Aéreas y aumentan la excreción de
surfactante
Y su transferencia de la cavidad hacia
los bronquios.
• La kinesiterapia respiratoria de los
atentados del pulmón profundo
requiere un nuevo paradigma: la
realización de aspiraciones lentas,
résistées y positionnelles.
Validación y seguimiento clínico
Las indicaciones y contraindicaciones
de la kinesiterapia nunca deben
formularse en términos de entidades
de diagnóstico, pero a partir de una
evaluación clínica del grado de
obstrucción bronchopulmonaire. El
elemento determinante a tener en
cuenta es el carácter multifactoriel de
obstrucción bronquial, con la
participación de edema, spasme y
hypersécrétion en diversos grados, lo
que significa que las agresiones de
distinta naturaleza tienen una
traducción clínica similar individual
que escapa a la estandarización
terapéutica.
Para plantear la indicación de una
técnica y garantizar su seguimiento
clínico inmediato, la auscultation sigue
siendo un instrumento valioso. Permite
detectar las violaciones locorégionales
distal y discretos a veces reducidas a la
superficie de una sola membrana de
estetoscopio e inaccesibles de forma
rutinaria a los demás investigaciones
paracliniques. Las pruebas funcionales,
obtenidas mediante una señal global
captado a la boca, son demasiado poco
selectivas para informar sobre los
atentados locorégionales periféricas, de
su seguimiento en curso y después de
una sesión de cuidados. La ecografía
pulmonar representa una vía sensible y
específica del seguimiento de la
consolidación alveolar en la condición
de una miniaturización de los sistemas
de medición y la reducción de su coste
para su uso de rutina (Guillaume
Riffard, comunicación personal, de
enero de 2013) [93,94,]. La
auscultation permite apreciar la
evolución a lo largo de una misma
sesión de cuidados. El análisis físico-
acústica de los ruidos respiratorios
normales y maleza abre una nueva vía
de la objetivación de la kinesiterapia,
siempre que se refieran a una
nomenclatura científica y objetiva, que
requiere aún un consenso, lo que tarda
en alcanzar el mundo médico
francófona [95-97]. La propuesta de
una nueva nomenclatura está
justificada porque se basa en los
fenómenos físicos medibles. Los
estudios realizados en el seno de la
International Lung Sounds Asociación
han permitido precisar los mecanismos
de génesis y transmisión de ruidos
respiratorios normales y patológicas
que encuentran su lugar en el modelo
del tubo axial monoalvéolaire.
Las herramientas de objetivación
portátiles y de bajo costo están
disponibles y aplicables de forma
rutinaria. Simples en el uso, que aún
sufren la falta de estandarización. Los
parámetros físico-acústicos obtenidos
servirían de enriquecer el expediente
del fisioterapeuta [98-100]. Para
realizar estudios más sistemáticos, se
puede recurrir a las medidas
funcionales y los procesos de obtención
de imágenes registrados [101].
Conclusión
Los datos anatómicos, mecánicos,
funcionales y algunos elementos de
validación dispersos pero convergentes
sugieren una base metodológica de la
fisioterapia del pulmón profundo. Las
aspiraciones lentas, résistées y pulmonares, tanto en niños como
positionnelles constituyen el nuevo
paradigma de un tratamiento de los
atentados del pulmón profundo. Los
atentados distal son accesibles a las
medidas físico-acústicas de los ruidos
respiratorios. Este modo de
objetivación constituye un amplio
campo de búsqueda aún poco
explorado. En la práctica clínica de
rutina, el estetoscopio, sin embargo, la
herramienta necesaria y suficiente para
plantear la indicación de las técnicas de
fisioterapia y el seguimiento clínico.
Con la mecánica ventilatoire, la
enseñanza de la auscultation pulmonar
se convierte así en una piedra angular
de la formación de los fisioterapeutas.
Puntos fuertes
• Durante la fisioterapia respiratoria,
las técnicas manuales ocupan el
primer plano en las afecciones
respiratorias reversibles, las técnicas
instrumentales, tienen un papel
complementario o adyuvante.
• La ventilación es un elemento
esencial épuratif las vías aéreas
estimulando el aclaramiento
mucociliaire.
• Hay muchos factores que
contribuyen a aumentar el
aclaramiento de secreciones, como la
palabra, el canto, los gritos y llanto del
lactante, la tos, los soupirs, el
reniflement, de la expiración de labios
punteadas, gémissements en algunos
pacientes.
• Las vías aéreas distal son el punto
de partida y el sitio principal de la
obstrucción de la mayoría de las
enfermedades bronchosécrétantes.
• La kinesiterapia respiratoria es
ineficaz en las consolidaciones
adultos.
• Las técnicas convencionales de
kinesiterapia respiratoria son mucho
menos interesantes que la fisioterapia
del pulmón profundo.
• cualquier maniobra de fisioterapia
debe inducir las variaciones de
presión pleural " motriz ", para
generar los caudales y volúmenes
pulmonares distaux. definiciones anatómicas relativas al
• Varios factores mejoran la eficacia de pulmón profundo.
la fisioterapia del pulmón profundo:
presiones expiratoires ejercidas
simultáneamente en los
compartimientos torácica y
abdominal, utilización de una
inspiración lenta seguida de una apnea
téléinspiratoire, utilización de un
freno oral inspiratoire para mejorar la
distension unidades periféricas y su
contratación y, si es posible,
posicionamiento en décubitus lateral
que proporciona una mayor expansión
del pulmón superior en los atentados
localizadas.
• Técnicas inspiratoires lentas,
practicadas de preferencia en
décubitus lateral, para desalojar y
reducir las secreciones distal hacia los
conductos bronquiales de mayor
calibre, deben preceder a todas las
técnicas expiratoires que acaban en
relevo.
• La auscultation sigue siendo un
valioso instrumento para detectar
pequeñas violaciones locorégionales
distal, planteando la indicación de una
técnica y apreciar la evolución durante
la sesión.
• El análisis físico-acústica de los
ruidos respiratorios es prometedora
pero todavía falta un consenso y una
estandarización para su utilización.

Declaración de interés
El autor declara no tener conflictos de
intereses en relación con este artículo.

Agradecimientos
El autor agradece Ewald R. Weibel
(Institut für Anatomie, Universität CH
3000 Bern), su contribución a las