D E C L A R A C I Ó N J UR A D A

Por el p r e s e n t e, el/la que

s u s c r ib e , … … … . .… …… … … …… … …… … …… … … …… … , c o n C é d u l a d e
I d e n t i d a d … …… … …… … … … E x p e d i d a e n … … … . c o n d o m ic i l i o a c t u a l
… … … …… … …… … …… … … …… … …… … …… … … …… … …… … …… … … …
… … d e l a c i u d a d d e … … … …… … …… … .

D e c l a r o b a j o j u r a m e nto q u e :

L a a c t i v i d a d q u e r e a l i z o y c o n l a c u a l o f e r to m i s s e r v i c i os , n o t ie n e v í n c u l o
a l g u n o c o n a l g u n a a c t i v i d a d i l í c i t a o d e l i n c ue n c i a l .

C u m p l o c o n l a s a po r t ac i o n e s a l a s e g u r i d a d s o c i a l ( A F P ) .

T o d a l a d o c u m e n t a c i ó n e i n f o r m a c i ó n q ue p r e s e n t o e s v e r a z y n o h a s i do
modificada o alterada.

N o t e n g o c o nf l i c t o d e i n t e r e s e s n i v ín c u l o a l g u n o c o n la i n s t i t u c i ón
c o n t r a t a n t e , n i c o n n in g u n o d e s us f un c i o na r i o s , n i t a mp o c o r e l ac i ó n a l g u n a
c o n o t r os pr o p on e n te s d e u n a m is m a co n v o c a t o r i a o p r o c ed i m i e n t o d e
licitación.

N o e x i s t e i n c o m p a t ib il i d a d l a b o r a l c o n o tr os c o n tr a t os q u e e n e s te m o m e n to
e s t u v i e r a d e s ar r o l l a n do o e j e c u t a n d o .

D e a d j u d i c a r m e u n b i e n o s e r v i c i o , r e s p e t ar é l o s D e r e c h o s H uma n o s d e l a s
p e r s o n as c o n q u i e n e s m e i n v o l u c r e y d e s a r r o l l a r é m i s f un c i o n e s en e l m a r c o
d e l o s p r i n c i p i os d e o nt o l ó g i c o s d e m i p r of es i ó n , i m p u ls a d o p r i n c ip a l m e n t e l a
t r a n s p ar e n c i a d e l a s a c t i v i d a d e s r e a l i z a d a s .

R e s p e to y a c e p t o l a s c o n d i c i o n e s e s t a b l e c i da s e n l o s T é r m in o s d e R e f e r e n c i a
y / o D o c u m e nt o B a s e d e C o n t r a t a c i ó n , a d em á s d e l A c u e r do d e Co o p e r a c i ó n y
s u s A n e x os y o tr os d oc u m e n t o s d e r i v a d os de l o s m is m os .

E n c a s o d e q u e s e c o m p r u e b e f a ls e d a d e n m i s d e c l a r a c i o n e s , e s to y c o n s c i e n te
de que la presente Declaración Jurada podrá ser utilizada y tendrá valor como
i n s t r u m e n t o d e pr u e ba e n e l p r o c e d i m i e nt o l e g a l q u e c o r r es p o n da s e g ú n l as
n o r m as v i g e n t e s .

F i r m a …… … …… … …… … … …… … …… … …… … … …… … …

N o m br e y A p e l l i d o s …… … … …… … …… … …… … … …… … …

D o c u m e n t o d e I d e n t ida d … … … …… … …… …… … … …… … . .

L u g a r y F e c h a … ……… … … …… … …… … …… … … …… …