5.

DIAGNÓSTICO
Los criterios diagnósticos de la DSM IV-TR para AN y BN se recogen en la tabla 5
y 6 respectivamente. En casos atípicos algunas características pueden faltar o
presentarse en grados leves. Se debe sospechar un TCA si aparecen alteraciones
médicas relacionadas con las complicaciones antes descritas, en adolescentes que
consideran que tiene un peso excesivo y comienzan con dietas restrictivas, ejercicio
intenso, evitan comer en público, van al baño tras la ingesta, aparecen signos de
inducción del vómito (signo de Russell) o demandan diuréticos o laxantes.

En los criterios de la CIE 10 (F50.0 Anorexia nerviosa), la pérdida de peso se

cuantifica referida al IMC < 17,5 kg/m2 especificando la voluntariedad en la pérdida
y la distorsión de la imagen corporal. Un IMC < 17,5 kg/m2 indica un peso corporal
inferior al 85% del esperado. En los criterios de la CIE 10 se incluye la psicopatología
consistente en un miedo morboso a engordar. De forma general se encuentra en
AN un aumento en la frecuencia de aparición de trastorno obsesivo compulsivo, de
ansiedad generalizada, fobia social y fobia simple.
En el tipo compulsivo/purgativo se encuentran, los relacionados con abuso de
sustancias, el trastorno límite de la personalidad, los problemas con el control de
impulsos, la labilidad emocional, los antecedentes de intento de suicidio. Las
pacientes del tipo restrictivo sufren a lo largo de su enfermedad episodios bulímicos
con frecuencia y no es extraño que pacientes con AN desarrollen bulimia y
viceversa.
6. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
Tanto en la evaluación, como en el tratamiento y seguimiento, es fundamental la
interacción entre primer y segundo nivel de asistencia sanitaria (médico de familia-
psiquiatra), y el abordaje desde una perspectiva biopsicosocial. Es esencial valorar
a lo largo del proceso la necesidad de hospitalización, siendo los criterios para la
misma los recogidos en la siguiente tabla

La evaluación del caso debe ser global y de carácter longitudinal incluyendo

evaluación orgánica, psíquica y familiar. En la evaluación orgánica se deben
considerar: Historia clínica orgánica: centrada n en los síntomas de desnutrición,
donde se incluyan los antecedentes personales y familiares más importantes.
 Exploración física con cálculo del IMC atendiendo a los signos de
desnutrición.
 Pruebas complementarias: constantes vitales, EKG y analítica básica.
 Evaluación nutricional
.
En la evaluación psiquiátrica debe realizarse:
  Historia clínica psiquiátrica detallada: que incluya inicio de la enfermedad,
conductas alimentarias presentes y pasadas, confirmación del diagnóstico,
evaluación del riesgo y antecedentes personales y familiares de TCA.
 Exploración psicopatológica general y posibles trastornos de personalidad
asociados.
 Historia de consumo/abuso de tóxicos y fármacos.
 Estudio de la dinámica familiar y las relaciones sociales.

El tratamiento se basa en la intervención física/nutricional, psicológica y

farmacológica. La mayoría de los casos deberían ser tratados en régimen
ambulatorio y de forma precoz por un profesional sanitario capacitado para ello.

El tratamiento ambulatorio se suele prolongar durante varios años, con un

seguimiento inicialmente más estrecho de los hábitos alimentarios y del peso sin
descuidar aspectos psicopatológicos, familiares y relacionales.

Las intervenciones físicas prioritarias son asegurar una adecuada hidratación,

corregir los trastornos hidroelectrolíticos y tratar los casos de inestabilidad
hemodinámica. La realimentación debe plantearse como objetivo fundamental en
pacientes desnutridos marcando una ganancia de peso semanal media mínima de
0,5 kg en pacientes ingresados, comenzando con un aporte de 800 a 1.200 Kcal/día
en pequeñas porciones e incrementando progresivamente este aporte en función
de la edad y altura. En algunos casos son necesarios suplementos vitamínicos y
minerales.

Excepcionalmente y, en medio hospitalario, podría ser necesaria la alimentación

enteral total, aunque una adecuada supervisión y control de la ingesta por parte del
personal podría evitar su uso. La realimentación debe hacerse con estricto control
médico para evitar posibles complicaciones (edema, distensión abdominal, fallo
cardíaco congestivo).

El tratamiento psicológico debe orientarse a que el paciente inicie una alimentación

saludable que le facilite la recuperación física, y al aprendizaje de formas más
adaptativas del manejo del estrés, sus sentimientos de baja autoestima o las formas
de comunicarse o relacionarse con su entorno. Las terapias adecuadas para el
tratamiento psicológico deben facilitar el análisis de los conflictos del paciente y
estas incluyen la terapia cognitivo analítica, terapia
cognitivo conductual, psicoterapia interpersonal, e intervenciones familiares
promoviendo la diferenciación y la autonomía de la paciente. Integrar a la
familia en el tratamiento, especialmente en población adolescente, es un aspecto
clave del programa terapéutico.

Ò La complejidad de este trastorno hace necesaria la intervención coordinada y

simultánea de diferentes profesionales priorizando en función de la patología
predominante en el momento evolutivo. Desde las primeras etapas de tratamiento
el desarrollo de una alianza terapéutica es esencial, siendo la motivación al
tratamiento no un requisito para tratar sino en muchos casos un síntoma más que
necesita ser manejado.

La terapia de grupo puede ser útil al proporcionar a los pacientes un ambiente en el

que rompan su experiencia de aislamiento y les facilite el aprendizaje
de formas más sanas de comunicar sus conflictos facilitándoles además adquirir
mayor conciencia de enfermedad.

Como terapias complementarias se postulan los programas de control de impulsos,

técnicas de relajación, el entrenamiento en habilidades sociales y abordar la
distorsión de la imagen corporal.

La evidencia sobre el tratamiento farmacológico es limitada y su uso podría estar

indicado en el tratamiento de síntomas asociados.

La fluoxetina es eficaz sobre todo si existen ideas obsesivas o trastorno depresivo

asociado. Es eficaz en BN (dosis de 60 mg/día). También se ha señalado una
eficacia similar en el control de los atracones con anticomiciales (topiramato).

Todos los fármacos y especialmente los que producen cambios en el EKG

(antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, antibióticos macrólidos, y algunos
antihistamínicos) deben usarse con precaución y después de haber corregido las
alteraciones hidroelectrolíticas y físicas. Lo mismo sucede con los fármacos que
afectan a la función cardiaca.

Algunas de las alteraciones psíquicas (cuadros depresivos, ideas obsesivas)

pueden regresar a la normalidad una vez recuperado el peso, por lo que no sería
necesario tratarlas con farmacoterapia. Todo paciente diagnosticado de AN/BN
debería tener un registro del riesgo de efectos secundarios en su historial de
tratamiento farmacológico. Puede ser preciso realizar un ingreso de forma
involuntaria considerándose la alimentación un tratamiento. En estos casos se debe
tener asesoramiento legal respecto a los derechos de estos pacientes.

7. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

El pronóstico de la AN no es halagüeño llega a presentar una mortalidad del 10 al

15% y se considera que 1/3 de los pacientes diagnosticados de este trastorno se
recuperan sin secuelas otro tercio presentan una recuperación parcial con síntomas
residuales toda su vida y el tercio restante presenta síntomas limitantes de forma
crónica. Para la BN el pronóstico no es mejor principalmente cuando coexiste un
trastorno de personalidad asociado.

Se consideran factores de mal pronóstico la edad de inicio tardío, la existencia de

enfermedades crónicas asociadas, las conductas purgativas asociadas a la
desnutrición, la pérdida de peso excesiva, las malas relaciones sociales y familiares
y el sexo masculino.