Case Report Session

MENINGITIS TUBERKULOSIS

Oleh :

Siti Hidayatul Fitri

1740312065

Preseptor:

Prof. dr. H. Basjiruddin Ahmad, Sp.S (K)

dr. Lydia Susanti, Sp.S, M.Biomed

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

2018
 BAB I

PENDAHULUAN

Meningitis adalah sebuah inflamasi dari membran pelindung yang

menutupi otak dan medula spinalis yang dikenal sebagai meninges . Inflamasi dari

meningen dapat disebabkan oleh infeksi virus, bakteri atau mikroorganisme lain

dan penyebab paling jarang adalah karena obat-obatan. Meningitis dapat

mengancam jiwa dan merupakan sebuah kondisi kegawatdaruratan. 1

Klasifikasi meningitis dibuat berdasarkan agen penyebabnya, yaitu

meningitis bakterial, meningitis viral, meningitis jamur, meningitis parasitik dan

meningitis non infeksius. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar Indonesia, angka

kematian akibat meningitis dan ensefalitis mencapai 0,8% dari seluruh kematian

yang terjadi pada semua golongan umur.

Berdasarkan penelitian didapatkan meningitis dan ensefalitis menempati

peringkat ke-7 atau 3,2% dari seluruh kematian akibat penyakit menular.

Berdasarkan penelitian epidemiologi mengenai infeksi sistem saraf pusat di Asia,

pada daerah Asia Tenggara, meningitis yang paling sering dijumpai adalah

meningitis tuberkulosis. 3

Masih banyaknya kematian yang disebabkan oleh meningitis harus

menjadi perhatian bagi pihak pemerintah maupun kalangan medis, oleh karena itu

pemahaman yang baik tentang etiologi dan patofisiologi meningitis merupakan

bagian kunci untuk membantu dokter dan tenaga medis lainnya dalam membuat

diagnosis dini dan penatalaksanaan yang sesuai.

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi

Meningitis tuberkulosis adalah peradangan selaput otak atau meningen

yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Meningitis

tuberkulosis merupakan hasil dari penyebaran hematogen dan limfogen bakteri

Mycobacterium tuberculosis dari infeksi primer pada paru. Meningitis sendiri

dibagi menjadi dua menurut pemeriksaan Cerebrospinal Fluid (CSF) atau disebut

juga Liquor Cerebrospinalis (LCS), yaitu: meningitis purulenta dengan penyebab

bakteri selain bakteri Mycobacterium tuberculosis, dan meningitis serosa dengan

penyebab bakteri tuberkulosis ataupun virus. 4

2.2. Epidemiologi

Meningitis tuberculosis (TB) merupakan penyakit yang paling sering

ditemukan di negara yang sedang berkembang, salah satunya adalah Indonesia,

dimana insidensi tuberkulosis lebih tinggi terutama bagi Orang dengan HIV/AIDS
5
(ODHA). Meningitis tuberculosis merupakan penyakit yang mengancam jiwa

dan memerlukan penanganan tepat karena mortalitas mencapai 30%, sekitar 5:10

dari pasien bebas meningitis TB memiliki gangguan neurologis walaupun telah di

berikan antibiotik yang adekuat. Insiden meningitis TB sebanding dengan TB

primer, umumnya bergantung pada status sosio-ekonomi, higiene masyarakat,

umur, status gizi dan faktor genetik yang menentukan respon imun seseorang.

Faktor predisposisi berkembangnya infeksi TB adalah malnutrisi, penggunaan

kortikosteroid, keganasan, cedera kepala, infeksi HIV dan diabetes melitus.

Penyakit ini dapat menyerang semua umur, anak-anak lebih sering dibanding

dengan dewasa terutama pada 5 tahun pertama kehidupan. Jarang ditemukan pada
usia dibawah 6 bulan dan hampir tidak pernah ditemukan pada usia dibawah 3

bulan. 5,6

2.3 Patofisiologi

Meningitis tuberkulosa dapat terjadi melalui 2 tahapan. Tahap pertama

adalah ketika basil My-cobacterium tuberculosis masuk melalui inhalasi droplet

menyebabkan infeksi terlokalisasi di paru dengan penyebaran ke limfonodi

regional. Basil tersebut dapat masuk ke jaringan meningen atau parenkim otak

membentuk lesi metastatik kaseosa focisubependimal yang disebut rich foci.

Tahap kedua adalah bertambahnya ukuran rich foci sampai kemudian ruptur ke

dalam ruang subarachnoid dan mengakibatkan meningitis. Meningitis tuberkulosa

merupakan bentuk tuberkulosis paling fatal dan menimbulkan gejala sisa yang

permanen. Penyakit ini merupakan tuberkulosis ekstrapulmoner kelima yang

sering dijumpai dan diperkirakan sekitar 5,2% dari semua kasus tuberkulosis

ekstrapulmoner serta 0,7% dari semua kasus tuberkulosis.

2.5. Diagnosis dan Suspek Meningitis Tuberkulosa

Diagnosis ataupun suspek meningitis TB memerlukan gejala dan tanda

meningitis yang disertai klinis yang mengarahkan ke infeksi tuberkulosa dan pada

hasil foto rontgen toraks serta cairan serebrospinalis menunjukkan infeksi oleh

Mycobacterium tuberculosis. Gejala klinis saat akut adalah defisit saraf kranial,

nyeri kepala, meningismus, dan perubahan status mental. Gejala prodromal yang

dapat dijumpai adalah nyeri kepala, muntah, fotofobia, dan demam.

Gejala klasik berupa trias meningitis mengenai kurang lebih 44%

penderita meningitis bakteri dewasa. Trias meningitis tersebut sebagai berikut :8

 1. Demam

2. Nyeri kepala

3. Kaku kuduk.

Meningitis Tuberkulosa terdiri dari tiga stadium, yaitu stadium I atau stadium

prodormal selama 2-3 minggu dengan gejala ringan dan nampak seperti gejala

infeksi biasa. Permulaan penyakit bersifat subakut, pada orang dewasa terdapat

panas yang hilang timbul, nyeri kepala, konstipasi, kurang nafsu makan,

fotofobia, nyeri punggung, halusinasi, dan sangat gelisah. Stadium II atau

stadium transisi berlangsung selama 1 – 3 minggu dengan gejala penyakit lebih

berat dimana penderita mengalami nyeri kepala yang hebat, gangguan kesadaran.

Tanda-tanda rangsangan meningeal mulai nyata, terjadi parese nervus kranialis,

hemiparese atau quadripare, seluruh tubuh dapat menjadi kaku, terdapat tanda-

tanda peningkatan intrakranial berupa muntah hebat. Stadium III atau stadium

terminal ditandai dengan kelumpuhan semakin parah dan gangguan kesadaran

lebih berat sampai koma. Pada stadium ini penderita dapat meninggal dunia

dalam waktu tiga minggu bila tidak mendapat pengobatan sebagaimana

1
mestinya.

1. Anamnesa

Pada anamnesa dapat diketahui adanya trias meningitis seperti demam,

nyeri kepala dan kaku kuduk. Gejala lain seperti mual muntah, penurunan

nafsu makan, mudah mengantuk, fotofobia, gelisah, kejang dan penurunan

kesadaran. 8
2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dapat mendukung diagnosis meningitis biasanya

dilakukan pemeriksaan rangsang meningeal, yaitu kaku kuduk, Brudzinski I,

Brudzinski II. 8

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Darah

Dilakukan pemeriksaan darah rutin, Laju Endap Darah (LED), kadar

glukosa, kadar ureum dan kreatinin, fungsi hati, elektrolit. 8

1) Pemeriksaan LED meningkat pada meningitis TB

2) Pada meningitis bakteri didapatkan peningkatan leukosit

polimorfonuklear dengan shift ke kiri.

3) Elektrolit diperiksa untuk menilai dehidrasi.

4) Glukosa serum digunakan sebagai perbandingan terhadap glukosa

pada cairan serebrospinal.

5) Ureum, kreatinin dan fungsi hati penting untuk menilai fungsi organ

dan penyesuaian dosis terapi.

6) Tes serum untuk sipilis jika diduga akibat neurosipilis

b. Pemeriksaan Pungsi Lumbal

Lumbal pungsi biasanya dilakukan untuk menganalisa jumlah sel dan

protein cairan cerebrospinal, dengan syarat tidak ditemukan adanya

peningkatan tekanan intrakranial.

1) Pada Meningitis Serosa terdapat tekanan yang bervariasi,

cairan jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein

normal, kultur negatif.

 2) Pada Meningitis Purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan

keruh, jumlah sel darah putih meningkat (pleositosis lebih dari

1000 mm3), protein meningkat, glukosa menurun, kultur (+)

beberapa jenis bakteri

4. Kultur 8

Kultur bakteri dapat membantu diagnosis sebelum dilakukan

lumbal pungsi atau jika tidak dapat dilakukan oleh karena suatu sebab

seperti adanya hernia otak. Sampel kultur dapat diambil dari Darah, 50%

sensitif jika disebabkan oleh bakteri H. Influenzae, S. Pneumoniae, N.

Meningitidis.

5. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis meliputi pemeriksaan foto thorax, foto kepala, CT-

Scan dan MRI. Foto thorax untuk melihat adanya infeksi sebelumnya pada

paru-paru misalnya pada pneumonia dan tuberkulosis, foto kepala

kemungkinan adanya penyakit pada mastoid dan sinus paranasal.

Pemeriksaan CT-Scan dan MRI tidak dapat dijadikan pemeriksaan

diagnosis pasti meningitis. Beberapa pasien dapat ditemukan adanya

enhancemen meningeal, namun jika tidak ditemukan bukan berarti meningitis

dapat disingkirkan. Temuan pada CT-Scan dan MRI dapat normal, penipisan

sulcus, enhancement kontras yang lebih konveks. Pada fase lanjut dapat pula

ditemukan infark vena dan hidrosefalus komunikans.

 CT-Scan pada Meningitis . Didapatkan MRI pada meningitis.
ependimal enhancement dan ventrikulitis leptomeningeal enhancement

Contrast-enhanced, didapatkan
Diagnosis pasti meningitis TB dapat dibuat hanya setelah dilakukan

pungsi lumbal pada pasien dengan gejala dan tanda penyakit di sistem saraf pusat

(defisit neurologis), basil tahan asam positif dan atau atau M.tuberculosis

terdeteksi menggunakan metode molekular dan atau atau setelah dilakukan kultur

cairan serebrospinal (CSF). Namun segala metode untuk memastikan sebuah

diagnosis meningitis TB ini memiliki resiko memperlambat terapi inisiasi. Kultur

memerlukan 2 sampai 3 minggu untuk mendapatkan hasil. Deteksi mikroskopik

untuk basil tahan asam dan isolasi kultur memiliki sensitivitas rendah. Metode

molekular yang paling baru juga memiliki sensitivitas dan spesifitas yang rendah

namun dapat digunakan untuk mengetahui konsentrasi bakteri yang berada di CSF

sehingga dapat menjadi pertimbangan untuk mengevaluasi respon terapi .9

Tabel Kriteria diagnosis untuk klasifikasi diagnosis meningitis TB.10
 Berdasarkan tabel di atas, diagnosis kemungkinan meningitis TB

(probable) adalah apabila didapatkan skor antara 10 sampai 12. Diagnosis

mungkin bisa meningitis TB (possible) jika skor di atas 6 di bawah 10. Penilaian

cairan serebrospinalis pada pasien dengan meningitis TB dapat menunjukkan

warna yang jernih, pleocytosis sedang dengan peningkatan pada limfosit,

peningkatan kandungan protein dan konsentrasi glukosa yang sangat rendah.

Penemuan ini sangat berbeda jika dibandingkan dengan penemuan meningitis

bakterial lain, yaitu pada meningitis bakterial tipikal penemuan pada cairan

serebrospinalis adalah berwarna keruh putih, pleocytosis yang sangat tinggi dan

dengan peningkatan pada neutrofil (20).

2.6 Tatalaksana

Pengobatan meningitis tuberkulosa dengan obat anti tuberkulosis sama dengan

tuberkulosis paru-paru. Dosis pemberian adalah sebagai berikut :

Dosis Obat Antituberkulosis

Pengobatan dilakukan selama 9-12 bulan. Jika sebelumnya telah mendapat

obat antituberkulosis, pengobatan tetap dilanjutkan tergantung kategori.

Pemberian kortikosteroid diindikasikan pada meningitis. Biasanya dipilih

dexamethason dengan dosis 60-80 mg/hari yang diturunkan secara bertahap

selama 6 minggu.11
2.7 Komplikasi Meningitis

Komplikasi meningitis pada onset akut dapat berupa perubahan status mental,

edema serebri dan peningkatan tekanan intrakranial, kejang, empiema atau efusi

subdural, parese nervus kranialis, hidrosefalus, defisit sensorineural, hemiparesis

atau quadriparesis, kebutaan. Pada onset lanjut dapat terjadi epilepsi, ataxia,

abnormalitas serebrovaskular, intelektual yang menurun dan lain sebagainya.

Komplikasi sistemik dari meningitis adalah syok septik, disseminated

intravascular coagulaton (DIC), gangguan fungsi hipotalamus atau disfungsi

endokrin, kolaps vasomotor dan bahkan dapat menyebabkan kematian.12

2.8 Prognosis

Prognosis meningitis tergantung kepada umur, mikroorganisme spesifik yang

menimbulkan penyakit, banyaknya organisme dalam selaput otak, jenis

meningitis dan lama penyakit sebelum diberikan antibiotik. Penderita usia

neonatus, anak-anak dan dewasa tua mempunyai prognosis yang semakin jelek,

yaitu dapat menimbulkan cacat berat dan kematian. Pada meningitis Tuberkulosa,

angka kecacatan dan kematian pada umumnya tinggi. Prognosa jelek pada bayi

dan orang tua. Angka kematian meningitis TBC dipengaruhi oleh umur dan pada

stadium berapa penderita mencari pengobatan. Penderita dapat meninggal dalam

1
waktu 6-8 minggu.
 BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Nn. N

No RM : 01.00.35.15

Nama Ibu Kandung : Ny. J

Tanggal Lahir/Umur : 18 Juni 1994 / 23 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mahasiswa

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku : Minang

Alamat : Pasaman Barat

Tanggal Masuk RS : 10 januari 2018

ANAMNESIS

Alloanamnesis: Ibu Pasien

Keluhan utama:

Penurunan kesadaran sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Penurunan kesadaran sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit,

penurunan kesadaran terjadi berangsur-angsur , awalnya pasien tampak

banyak tidur, namun sejak 2 hari sebelum masuk RS pasien tidak lagi

menyahut dan membuka mata jika dipanggil.

 - 3 bulan sebelumnya, pasien sering mengeluhkan sakit kepala, sakit

diseluruh bagian kepala seperti dihimpit, sakit kepala hilang timbul, hilang

dengan pemberian obat , namun nyeri akan timbul kembali setelahnya.

Sakit kepala ini mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.

- Lemah lesu sudah dirasakan sejak 2 bulan lalu.

- Nafsu makan menurun sejak 2 bulan lalu

- Demam hilang timbul 1 bulan terakhir, tidak menggigil, tidak berkeringat.

Ketika demam, nyeri kepala semakin memberat.

- Berat badan menurun dalam 1 bulan terakhir, besarnya penurunan BB

tidak diketahui.

- Batuk ada, 2 minggu sebelum masuk RS, batuk disertai dahak, batuk tidak

berdarah

- Muntah ada, sejak 1 minggu sebelum masuk RS, tidak menyemprot,

berisikan apa yang dikonsumsi.

- Sesak nafas tidak ada

- Gigi berlubang tidak ada, keluar cairan dari telinga tidak ada

- Trauma sebelumnya tidak ada

- Kejang tidak ada.

- Kelemahan anggota gerak tidak disadari keluarga.

- BAB frekuensi lebih jarang, warna dan konsistensi biasa. BAK warna dan

jumlah biasa

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat infeksi pada gigi, telinga tidak ada

- Riwayat batuk lama, konsumsi obat rutin tidak ada

 - Riwayat Hipertensi, DM, stroke dan penyakit jantung tidak ada

- Riwayat keganasan tidak ada

- Riwayat trauma sebelumnya tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama

- Tidak ada anggota keluarga yang batuk-batuk lama ataupun minum obat

rutin 6 bulan

- Tidak ada anggota keluarga dengan hipertensi, DM, stroke dan penyakit

jantung

- Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat keganasan

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi:

Pasien seorang mahasiswa dengan aktivitas sedang

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Berat

Kesadaran : Soporous (GCS 10 E3M5V2)
Kooperatif : Tidak
Nadi/Irama : 125 x /menit
Pernapasan : 21x/menit
Tekanan darah : 110/80
Suhu : 38,7˚C
Keadaan gizi : Kurang
Turgor kulit : Baik
Kulit dan kuku : tidak ditemukan kelainan
Kelenjar getah bening
Leher : tidak ditemukan pembesaran
Aksila : tidak ditemukan pembesaran
Inguinal : tidak ditemukan pembesaran
Thorak
- Paru
Inspeksi : normochest, simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus sulit dinilai
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
- Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama reguler, bising tidak ada
Abdomen
Inspeksi : perut tidak membuncit
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Korpus Vertebrae
Inspeksi : deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)

c. Status Neurologis:

A. Tanda Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (+)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Tanda Kernig : (+)

B. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

Pupil isokor, diameter 4 mm/4 mm, refleks cahaya + /+ menurun, refleks

kornea +/+

2. Pemeriksaan Nervus Kranialis

N I (Olfaktorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subjektif Sulit dinilai Sulit dinilai
Objektif (dengan bahan) Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

N II (Optikus)
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapangan pandang Sulit dinilai Sulit dinilai
Melihat warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Funduskopi Tidak dilakukan pemeriksaan

N III (Okulomotorius)
Kanan Kiri
Bola mata Normal Normal
Ptosis (-) (-)
Gerakan bulbus Doll’s eye movement (+) Doll’s eye movement (+)
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Ekso/endoftalmus (-) (-)
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Refleks cahaya (+) menurun (+) menurun
Refleks akomodasi Sulit dinilai Sulit dinilai
Refleks konvergensi Sulit dinilai Sulit dinilai
N IV (Troklearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah (+) (+)
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai

N VI (Abdusen)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral (+) (+)
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai

N V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik
Membuka mulut Sulit dinilai Sulit dinilai
Menggerakkan rahang Sulit dinilai Sulit dinilai
Menggigit Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengunyah Sulit dinilai Sulit dinilai
Sensorik
Divisi Oftalmika
Refleks kornea (+) (+)
Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai
Divisi maksila
Refleks masseter Sulit dinilai Sulit dinilai
Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai
Divisi mandibula
Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai

N VII Fasialis
Kanan Kiri
Raut wajah Plika nasolabialis kanan lebih datar
Sekresi air mata Normal Normal
Fisura palpebra Normal Normal
Menggerakkan dahi Sulit dinilai Sulit dinilai
Menutup mata Sulit dinilai Sulit dinilai
Mencibir/bersiul Sulit dinilai Sulit dinilai
Memperlihatkan gigi Sulit dinilai Sulit dinilai
Sensasi lidah 2/3 Sulit dinilai Sulit dinilai
Hiperakusis Sulit dinilai Sulit dinilai

N VIII (Vestibularis)
Kanan Kiri
Suara berisik Sulit dinilai Sulit dinilai
Detik arloji Sulit dinilai Sulit dinilai
Rinne test Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Weber test Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Swabach test
Memanjang Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Memendek
Nistagmus (-) (-)
Pendular
Vertikal
Siklikal
Pengaruh posisi kepala (-) (-)

N IX (Glossopharingeus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang Sulit dinilai Sulit dinilai
Refleks muntah/Gag reflex (+) (+)

N X (Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Simetris
Uvula Di tengah
Menelan Sulit dinilai
Suara (+)
Nadi Teratur

N XI (Asesorius)
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan Sulit dinilai Sulit dinilai
Menolah ke kiri Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengangkat bahu ke
Sulit dinilai Sulit dinilai
kanan
Mengangkat bahu ke kiri Sulit dinilai Sulit dinilai

N XII (Hipoglosus)
Kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam Sulit dinilai
Kedudukan lidah
Sulit dinilai
dijulurkan
Tremor Sulit dinilai
Fasikulasi Sulit dinilai
Atrofi Sulit dinilai

4. Pemeriksaan Koordinasi dan Keseimbangan

Keseimbangan:
Romberg test Tidak dapat dilakukan
Romberg test dipertajam Tidak dapat dilakukan
Stepping gait Tidak dapat dilakukan
Tandem gait Tidak dapat dilakukan
Koordinasi:
Jari-jari Tidak dapat dilakukan
Hidung-jari Tidak dapat dilakukan
Pronasi-supinasi Tidak dapat dilakukan
Test tumit lutut Tudak dapat dilakukan
Rebound phenomen Tidak dapat dilakukan
5. Pemeriksaan Fungsi Motorik

A. Badan Respirasi Spontan

Duduk Sulit dinilai
B. Berdiri dan berjalan Gerakan spontan Sulit dinilai
Tremor (-)
Atetosis (-)
Mioklonik (-)
Khorea (-)
C. Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Kekuatan Lateralisasi ke kanan
Trofi Hipotrofi Hipotrofi Hipotrofi Hipotrofi
Tonus Hipertonus Hipertonus Hipertonus Hipertonus

6. Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil Sulit dinilai
Sensibilitas nyeri (+)
Sensibilitas termis Sulit dinilai
Sensibilitas sendi dan posisi Sulit dinilai
Sensibilitas getar Sulit dinilai
Sensibilitas kortikal Sulit dinilai
Stereognosis Sulit dinilai
Pengenalan 2 titik Sulit dinilai
Pengenalan rabaan Sulit dinilai

7. Sistem Refleks
1. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea (+) (+) Biseps ++ ++
Berbamgkis Triseps ++ ++
Laring APR ++ ++
Maseter KPR ++ ++
Dinding perut Bulbokavernosus
 Atas Cremaster
Tengah Sfingter
Bawah

2. Patologis
Lengan Tungkai
Hoffman-Tromner (-) (-) Babinski (-) (-)
Chaddoks (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Klonus paha (+) (+)
Klonus kaki (+) (+)

8. Fungsi otonom
 Miksi : terpasang kateter
 Defekasi : baik
 Sekresi keringat : baik
9. Fungsi luhur

Kesadaran Tanda Dementia

Reaksi bicara Sulit dinilai Refleks glabela (-)
Fungsi intelek Sulit dinilai Refleks snout (-)
Reaksi emosi Sulit dinilai Refleks menghisap (-)
Refleks memegang (-)
Refleks palmomental (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah
 Rutin
- Hb : 11,1 g/dl
- Leukosit : 6.170/mm3
- Trombosit : 262.000
- Hematokrit : 34 %
 Kimia Klinik
- GDS : 160 mg/dl
- Ureum/kreatinin : 21 mg/dL / 0,6 mg/dL
- Natrium/kalium/Cl : 135 mmol/L / 3,5 mmol/L / 98 mmol/L
Pemeriksaan Penunjang

LP LCS 12 Januari 2018

Analisa LCS:
□ Makroskopis : volume 2 cc, kekeruhan (+), warna bening
kekuningan
□ Mikroskopis : jumlah sel 97/mm3, hitung jenis PMN 4 %,hitung
jenis MN 96 %
□ Kimia : protein reagen tidak ada, glukosa 78 mg/dl

Brain CT Scan + Kontras

Hasil Expertise Brain CT Scan :

- Sulci dan gyri baik

- Tak tampak lesi patologi hipo/hiperdens intraparenkimal kedua
hemisfer cerebri
- Tampak area enhance disulci kedua hemisfer setelah pemberian
kontras intravena.
- Sistem ventrikel dan sisterna melebar dan terpasang tip VP Shunt di
ventrikel lateral kanan kornu medial kanan
- Sella dan parasella baik
- Pons cerebellum dan CPA tak tampak kelainan
- Tampak defek di Os Parietal Kanan post pemasangan VP disertai
pembengkakan jaringan subgaleal kanan
Kesan : Sugestif meningitis dengan hidrosefalus dan Abses di subgaleal parietal

kiri.

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Meningitis subakut

Dianosis Topik : Leptomeningen

Diagnosis Etiologi : Infeksi bakteri mycobacterium tuberculosa

Diagnosis Sekunder : Post VP Shunt ec hidrosefalus

PENATALAKSANAAN

- Umum : Elevasi kepala 30 derajat

IVFD NaCl 0,9 % 12 jam/kolf

Awasi keadaan umum (ABCD)

O2 3L/menit

Pasang NGT, diet MC 1800 kkal/ hari

Kateterisasi urine, hitung balance cairan

 - Khusus : INH 1x300 mg (po)

Pyrazinamide 1x 1000 mg (po)

Rifampisin 1x 450 mg (po)

Etambutol 1 x 750 mg (po)

Dexametason 3x5 mg (IV) tapp off

Paracetamol 3x500 mg (po)

B6 3 X 1 tab (po)

RENCANA PEMERIKSAAN

- Kultur dan Sensitivitas Sputum

- Kultur dan Sensitivitas LCS
- MRI

PROGNOSIS:
Quo ad vitam : dubia ed malam
Quo ad sanam : dubia ed malam
Quo ad fungsionam : dubia ed malam
 BAB IV

DISKUSI

Telah dirawat pasien perempuan, 23 tahun dengan diagnosis meningitis

tuberkulosa. Dari alloanamnesis terhadap keluarga, didapatkan bahwa pasien

datang dengan keluhan utama penurunan kesadaran sejak 1 minggu sebelum

masuk RS. Penurunan kesadaran terjadi secara berangsur-angsur 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengeluhkan sakit kepala dan

demam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran soporous dengan GCS 10

o
(E3V2M5) dan temperatur tubuh 38,7 C, serta ditemukan tanda ransangan

meningeal berupa kaku kuduk dan kernig yang positif. Data dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik di atas telah memenuhi trias meningitis, yaitu nyeri kepala,

demam dan kaku kuduk.

Pasien memiliki riwayat demam hilang timbul 1 bulan terakhir, disertai

batuk berdahak, lemah dan lesu, penurunan nafsu makan dan berat badan. Gejala

ini mengarah kepada gejala sugestif tuberculosis. Selain itu, sakit kepala yang

dialami pasien sudah berlangsung beberapa bulan sebelumnya dan penurunan

kesadaran terjadi secara berangsur-angsur. Menurut kepustakaan, sebagian besar

pasien meningitis tuberkulosis memiliki riwayat sakit kepala dengan keluhan

tidak khas selama 2-8 minggu sebelum timbulnya gejala iritasi meningeal. Gejala

nonspesifik ini meliputi malaise, anoreksia, rasa lelah, demam, mialgia dan sakit

kepala. Riwayat tuberkulosis hanya didapatkan pada sekitar 10% pasien. Durasi

gejala sebelum ditemukannya tanda meningeal bervariasi dari beberapa hari

hingga beberapa bulan. 13

 Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS 10 (soporous), suhu 38,7oc, tekanan

darah 110/80, nadi takikardi, nafas 21 x. Tanda peningkatan intrakranial tidak

ditemukan pada pasien ini, muntah proyektil tidak ada, pupil tampak isokor,

diameter 4 mm, hipertensi tidak ada, bradikardi tidak ada dengan tidak ada

takipneu. Pemeriksaan tanda ransangan meningeal positif, ditemukan kaku kuduk

dan kernig. Pada pemeriksaan motorik didapatkan lateralisasi ke arah kanan,

refleks fisiologis ++ dan reflek patologis negatif. Pada pasien juga ditemukan

adanya clonus dan peningkatan tonus otot.

Meningitis adalah suatu inflamasi pada membran araknoid, piamater, dan

cairan serebrospinal. Proses inflamasi terjadi dan menyebar melalui ruangan

subaraknoid di sekeliling otak dan medula spinalis serta ventrikel.14 Patogenesis

penyakit ini diduga terjadi dalam dua tahap. Pada tahap awal, bakteremia

membawa basil tuberkulosis ke sirkulasi serebral dan menyebabkan terbentuknya

lesi primer tuberkulosis di otak yang dapat mengalami dorman dalam waktu lama.

Pada tahap kedua, meningitis tuberkulosis terjadi akibat pelepasan basil

Mycobacterium tuberculosis ke dalam ruang meningen dari lesi subependimal

atau subpial (terutama di fisura Sylvii). 15

Proses patologi yang menyebabkan defisit neurologis pada meningitis

tuberkulosis adalah eksudat dapat menyebabkan obstruksi aliran CSS sehingga

terjadi hidrosefalus, granuloma dapat bergabung membentuk tuberkuloma atau

abses sehingga terjadi defisit neurologis fokal, dan vaskulitis obliteratif yang

dapat menyebabkan infark dan sindrom stroke. Pada beberapa kondisi, meningitis

tuberkulosis dapat muncul sebagai penyakit yang berat, dengan penurunan

kesadaran, palsi nervus kranial, parese dan kejang. Pada pasien telah ditemukan
adanya penurunan kesadaran, hemiparese dextra dan hidrosefalus ( post shunting).
15

Diagnosis pasti meningitis ditegakkan melalui analisis, pewarnaan dan

kultur cairan serebrospinal (CSS). Pada prinsipnya, prosedur pengambilan sampel

cairan serebrospinal melalui pungsi lumbal sebaiknya dikerjakan pada setiap

kecurigaan meningitis dan/atau ensefalitis. Kelainan CSS klasik pada meningitis

tuberkulosis adalah peningkatan kadar protein, penurunan kadar glukosa, dan

adanya pleositosis dengan sel mononuclear predominant. Peningkatan protein

didefinisikan dengan ada atau tidaknya peningkatan protein >45 mgdL. Penurunan

glukosa didefinisikan ada atau tidaknya penurunan > 50% glukosa LCS

dibandingkan glukosa serum. Pleositosis dengan sel mononuclear predominat

didefinisikan ada atau tidak peningkatan kadar lekosit total LCS lebih dari 50

lekosit/mm3.16

Pada kasus ini, pada analisa LCS ditemukan cairan LCS warna bening

kekuningan, jumlah sel 97/mm3, hitung jenis PMN 4 %, hitung jenis MN 96 %

dan glukosa 78 mg/dl. Pada LCS ditemukan peningkatan jumlah sel dengan

peningkatan sel mononuklear yang lebih dominan dan penurunan glukosa > 50%

glukosa serum. Hasil LCS ini menyerupai hasil LCS pada meningitis TB.

Dengan pemeriksaan kultur, dapat ditemukan Mycobacterium tuberculosis

pada 75% pasien setelah 3-6 minggu biakan. Pemeriksaan lain yang dapat

dilakukan adalah pemeriksaan dengan teknik PCR dan diagnostik molekular

lainnya. Sensitivitas teknik PCR untuk deteksi DNA Mycobacterium tuberculosis

dalam CSS sekitar 54%, namun hasil positif-palsu juga dapat terjadi sekitar 3-

20% kasus.16,17
 Pemeriksaan radiologi berupa CT Scan tidak selalu spesifik

menggambarkan adanya kelainan pada meningitis tuberkulosis. Gambaran

obliterasi sisterna basalis oleh eksudat isodens atau hiperdens ringan temuan yang

paling umum ditemukan. Gambaran yang lebih baik dapat ditemukan dari

pemeriksaan MRI, khususnya MRI dengan kontras yang menunjukkan penebalan

leptomeningeal dan eksudat sisterna. Manifestasi lainnya yang dapat ditemukan

pada gambaran radiologi meningitis tuberkulosis adalah komplikasi yang

mungkin terjadi, yaitu hidrosefalus, vaskulitis, infark dan neuropati kranial. Pada

kasus ini, hasil dari CT Scan menunjukan adanya hidrosefalus, yang merupakan

salah satu komplikasi dari meningitis.

Pada kasus ini, jika merujuk pada skor kriteria diagnosis meningitis TB,

diperoleh skor kriteria klinis 6, skor kriteria LCS 4, skor kriteria cerebral imaging

3, dengan total skor 13, sehingga pasien dapat didiagnosa dengan probable

meningitis TB.7

TB paru dan ekstraparu ditatalaksana dengan regimen antituberkulosis

yang sama, yaitu rifampisin, isoniazid, pirazinamid, etambutol selama 2 bulan

fase intensif dan rifampisin, isoniazid selama 4 bulan fase lanjutan (2RHZE/4RH).

Para ahli merekomendasikan pemberian terapi obat anti tuberkulosis pada

meningitis tuberkulosis selama minimal 9 hingga 12 bulan. Pada dewasa, dosis

obat harian OAT adalah isoniazid 5 (4-6) mg/kgBB, maksimum 300 mg/hari;

rifampisin 10 (8–12) mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari; pirazinamid 25 (20– 30)

mg/kgBB, maksimum 2.000 mg/hari; etambutol 15 (15–20) mg/kgBB, maksimum

1.600 mg/hari; streptomisin 12-18 mg/kgBB. Dosis kortikosteroid antara lain

deksametason 0,4 mg/kgBB atau prednison 2,5 mg/kgBB.17

 Peran kortikosteroid pada terapi meningitis tuberkulosis telah dilaporkan

bermanfaat dalam sejumlah penelitian. Angka mortalitas menurun dengan

pemberian kortikosteroid intravena. Terapi dengan deksametason atau prednisolon

yang ditappering off selama 6-8 minggu direkomendasikan pada pasien

meningitis tuberkulosis. Kortikosteroid sebaiknya diberikan intravena pada

awalnya dan dilanjutkan dengan pemberian per oral sesuai klinis pasien. Respon

jaringan terhadap inflamasi pada meningitis tuberkulosis adalah eksudat inflamasi

mendorong struktur pada bagian dasar otak, nervus dan pembuluh darah di daerah

ini. Proses ini yang mendorong penggunaan antiinflamasi kortikosteroid untuk

memodifikasi kerusakan jaringan yang terjadi. Pemberian kortikosteroid dapat

menekan respons inflamasi dalam ruang subaraknoid sehingga mengurangi risiko

edema serebral, peningkatan tekanan intrakranial, gangguan aliran darah otak,

vaskulitis, dan cedera neuron. Selain itu, pemberian kortikosteroid terbukti

memperbaiki outcome dengan penurunan tingkat mortalitas dan keparahan dari

komplikasi neurologis. 18

Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad malam. Prognosis berdasarkan

diagnosis pasien saat ini yaitu meningitis tuberkulosis dengan GCS 10 yang

memiliki risiko kematian yang tinggi. Tingginya angka mortalitas pada pasien

meningitis terkait dengan hidrosefalus, resistensi obat, gagal terapi, lanjut usia,

kejang, penurunan kesadaran dengan GCS 10 dan infeksi HIV. Pasien dengan

meningitis yang bertahan hidup sebagian besar mengalami sekuele neurologis.

Defisit neurologis pada 1 tahun follow up diketahui berhubungan dengan defisit

saat pasien masuk rumah sakit. Stroke terjadi pada 30- 45% pasien meningitis.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi Pertama. Gadjah Mada

University Press, Yogyakarta. 2005
2. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al. Practice guidelines for the
management of bacterial meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;
39: (9) 1267-84
3. T Ducomble, K Tolksdorf, I Karagiannis, B Hauer, B Brodhun, W Haas,
L Fiebig. The burden of extrapulmonary and meningitis tuberculosis: an
investigation of national surveillance data, Germany 2002 to 2009. Euro
Surveill. 2013; 18(12) 20436.
4. Meningitis tuberculosis. http://www.mayoclinic.com/health/tuberculosis
Accessed February. 2018.
5. Bidstrup C, Andersen PH, Skinhøj P, Andersen AB. Tuberculous
meningitis in a country with a low incidence of tuberculosis: still a serious
disease and a diagnostic challenge.Scand J Infect Dis 2002;34:811e4.
6. Lype T, Ayyappan KP, AJITH c, Zinia TN, Chithra P, Dalus D,
Vijayakumar K. Major outcomes of patients with tuberculous meningitis
on directly observed thrice a week regime. Ann Indian Acad Neurol. 2014;
17:281-6
7. Nofareni. Status Imunisasi BCG dan Faktor Lain yang Mempengaruhi
Terjadinya Meningitis Tuberkulosa. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK
USU. 2003; 1-13
8. Hasbu, Rodrigo, May 7, 2013. Meningitis. Article. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/232915-overview#showall
Accessed February, 2018
9. Nicola Principi, Susanna Esposito. Diagnosis and therapy of tuberculous
meningitis in children. Department of Maternal and Pediatric Sciences,
Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca’ Granda
Ospedale Maggiore Policlinico. Via Commenda 9, 20122 Milan, Italy.
Tuberculosis 2012: 92; 377-383
10. Marais, S., Thwaites, G., Schoeman, J. F., Török, M. E., Misra, U. K.,
Prasad, K., et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use
in clinical research. Lancet Infect. Dis. 10. 2010; 803–812.
11. Pedoman Nasional. Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2. Departemen
Kesehatan Republik Indonesia. 2006
12. Emad. Neurologic Complications of Bacterial Meningitis. Journal. In tech.
Availablehttp://cdn.intechopen.com/pdfs/34319/InTecheurologic_complic
ations_of_bacterial_meningitis.pdf Accessed February 2012
13. Chin JH. Tuberculous Meningitis: Diagnostic and theurapeutic challenges.
Neurol Clin Prac. 2014; 4(3):199-205
14. Swartz MN, Nath A. Meningitis: bacterial, viral and other. Dalam:
Goldman L, Schafer AI, editor. Goldman’s-Cecil Medicine. Edisi ke-25.
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016
15. Török ME. Tuberculous meningitis: advances in diagnosis and treatment.
British Medical Bulletin. 2015; 113:117-31
16. Pasco, P. M. Diagnostic features of tuberculous meningitis: a cross-
sectional study. BMC Res Notes. 2012
17. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines. Edisi
ke-4. Geneva: WHO Press; 2010.
18. Van De Beek D, Brouwer M, Thwaites G. Advances in treatment of
bacterial meningitis. Lancet. 2012; 380:1693-702.