ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIV

NAMA MAHASISWA : RAHMA F. MAMANG

NPM : 1420116169
RUANGAN : Internal Wanita

A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. Johona Teterisa
Tempat/Tgl lahir : Passo, 20 Juli 1978
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Passo
Status perkawinan : Kawin
Agama : Kristen Protestan
Kebangsaan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. Identitas Keluarga/Sumber Informasi

Nama : Ny. Ariance Teterisa
Umur : 43 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Passo
No.tlp : 085244007720
Hubungan dengan klien : Kakak kandung

3. Ruang rawat : Internal Wanita

No.rekam medik : 138237
Tgl/jam masuk : 20.10.2018/12.15 WIT
Tgl/jam pengambilan data : 20.10.2018/12.30 WIT
Diagnosa masuk : Chepaloca Osspepsia
Cara masuk : kursi roda
Pindahan dari : IRD
Perawat /Tim yang bertanggung jawab :

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien datang dengan keluhan sejak 1 minggu yang
lalu, kepala terasa nyeri, muntah-muntah sejak tadi pagi, nyeri ulu hati
2. Keluhan Utama saat pengkajian: nyeri kepala dan ulu hati

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/anak-anak: Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : CM
 Tanda-tanda IItal : TD : 80/60 mmHg, P : 20x/mnt,
N : 85x/mnt, S : 38oC
2. Kepala & Rambut
Bentuk kepala : Bulat
Keadaan Rambut : Bersih
Lesi : Tidak ada
Warna rambut : Hitam
Keluhan : Kepala tersa pusing
Rambut rontok : tidak
3. Mata
Menggunakan alat bantu penglihatan : tidak
Ukuran pupil : 3,8 mm
Bentuk : Simetris
Konjungtiva : Pink
Nyeri : Ada/tidak
4. Hidung
Bentuk : Simetris
Peradangan : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
5. Telinga
Bentuk dan posisi : Simetris
Peradangan : Tidak ada
6. Abdomen :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus : 20x/menit
7. Dada
Bentuk : Simetris
Bunyi : Ronki

Ekstremitas Kekuatan Otot

Tangan kanan 3
Kaki kanan 3
Tangan Kiri 3
Kaki Kiri 3

E. RIWAYAT PSIKO – SOSIAL – SPIRITUAL

F. POLA DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
 Jenis makanan : Padat
 Nafsu makan : baik
 Frekuensi : 3x/hari
Saat Sakit
 Nafsu makan : baik
 Frekuensi : 3x/hari
 Porsi makan : Di habiskan
 Rasa mual : tidak ada
 Muntah : tidak ada
 2. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Buang Air Besar (BAB)  Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 2x/hari - Frekuensi : 6x/hari
- Konsistensi : Lunak - Konsistensi : encer
 Buang Air Kecil (BAK)  Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : 5x/hari - Frekuensi : 4x/hari
- Warna : kuning - Warna : kuning

3. Pola istirahat tidur

Sebelum Sakit
 Waktu tidur (jam) : 20.00WIT
 Lama tidur/hari : 8 jam/24 jam
Saat Sakit
: Jam Waktu.....................
tidur (jam) WIT : 22.000 WIT : Jam ...............
: ..................
Lama tidur/harijam/24jam : 7 jam/24 jam : .................. jam

 Kesulitan dalam tidur : Tidak ada  Kesulitan dalam tidur : Tidak ada
keluhan

G. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik)

IMMUNOLOGI : Anti HIV (1Metode-Rapid)

H. TERAPI MEDIS
Infus 20tpm
Ranitidin 2x1
Ordansetr 2x1
Cefotaxime 2x250 mg
ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. DS : Pasien mengatakan sudah

BAB 6x/hari dan encer
BAB ENCER DIARE
DO : Pasien tampak lemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diare berhubungandengan BAB encer

RENCANA PENATALAKSANAAN/INTERVENSI

No Dx Keperawatan Tujuan & Intervensi Rasional

Kriteria Hasil

Setelah di lakukan 1. Kaji TTV 1. Untuk

tindakan mengetahui apakah
Diare keperawatan 2X24 2. anjurkan pasien untuk TTV dalam batas
berhubungandengan jam kebutuhan banyak minum normal
1.
BAB encer cairan pasirn dapat 3. ajarkan pasien cuci 2. Untuk
terpenuhi, dengan tangan bersih
kriteria hasil : menghindari
4. kolaborasi dengan ahli dehidrasi
- BAB kembali gizi 3. Agar kuman tidak
normal
masuk ke dalam
tubuh

4. untuk pemberian
nutrisi
IMPLEMENTASI

Dx Kep Implementasi

1. Mengkaji TTV, Hasil :

Diare - TD : 90/70 mmHg,

berhubungandengan - R : 20x/menit,
BAB encer - N : 85x/menit,
- S : 38 C

2.Menganjurkan pasien Untuk banyak minum, Hasil :

- Pasien minum 8 gelas/hari

3.Mengajarkan pasien cuci tangan bersih, Hasil :

- Pasien kooperaktif

4.Berkolaborasi dengan ahli gizi, hasil :

- Makanana 4 sehat 5 sempurna

EVALUASI

Diagnosa Kep SOAP

Diare berhubungandengan BAB S:

encer
- Orang tua klien mengatakan
klien masih BAB encer tapi
frekuensinya berkurang (±5
kali sehari)

O:

- Klien tampak lemas

A:

- Masalah teratasi sebagian

P:

- Intervensi di lanjutkan
- anjurkan pasien untuk
banyak minum
- ajarkan pasien cuci tangan
bersih
- kolaborasi dengan ahli gizi