You are on page 1of 10

1

FORM SKRINING SGA

Nama pasien : Ny. Sulasih


Usia : 67 th
Diagnosa medis : GEDS, DM, Hipertensi, vertigo, kolesterol

Skor
No. Pertanyaan skrining
A B C
1 Perubahan berat badan.
Bila pasien/keluarga tidak tahu
tanyakan : ○ Tidak ada ● Ada ○ Ada, cepat

a. Perubahan ukuran pakaian


b. Apakah “terlihat lebih kurus”
2 Asupan makan dan perubahan dalam
○ Cukup ● Menurun ○ NGT
2 miggu terakhir
3 Gejala gastrointestinal, minimal 2
○ Tidak ada ● Ada, ringan ○ Ada, berat
gejala : mual/muntah/diare/anoreksia
4 Faktor pemberat ○ Tidak ada ● Ada, Ringan ○ Ada, berat
5 Penurunan kapasitas fungsional ○ Tidak ada ● Ada, Ringan ○ Ada, berat
Skor B
2

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG


JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA Yumna Nirmala H.
MAHASISWA
NIM P1337431215009
Tanggal 1 Oktober 2018
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. Sulasih SUKU : PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : ____________________ UMUR : 67 th JENIS : Perempuan
KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
 Pasien memiliki pola makan 3-4 kali sehari dengan porsi nasi per kali makan 1 piring penuh.
 Lauk hewani yang di konsumsi yaitu ayam 2 x/minggu sebesar 1 potong sedang, ikan pindang 1
x/minggu dengan jumlah 1 ekor sedang, daging 1 x setahun saat idul adha dengan porsi 2 potong
sedang.
 Lauk nabati yang dikonsumsi yaitu tahu dan tempe goreng yang selalu ada di setiap waktu makan
secara bergantian (selang-seling) sebanyak 2 potong tiap kali makan.
 Sayuran yang biasa di konsumsi yaitu sawi putih dan hijau 2 x/minggu sebanyak ¼ mangkok jago per
kali makan, kacang panjang 2 x/minggu sebanyak 3 sendok makan, daun papaya 1 x/minggu
sebanyak ¼ mangkok jago, sop sayuran yang berisi kol, kembang kol, wortel, seledri, dan daun
bawang 1 x/minggu dengan porsi ¼ mangkok jago.
 Minuman yang biasa di konsumsi yaitu susu anlene sachet setiap hari pada waktu pagi, kopi white
coffee sachet sebanyak 1 sachet setiap hari sejak 1 minggu yang lalu, dan jamu racikan 2-3 x/minggu
sebanyak 1 ½ gelas belimbing (1 gelas berisi jamu raikan, ½ gelas berisi jamu manis penawar) saat
merasa tidak enak badan.
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan
 Hasil recall 30 September 2018:
 Energy: 962 kkal (74%)
 Protein: 49,2 gr (75,7%)
 Lemak: 38,7 gr (107,5%)
 KH: 108,7 gr (60,82%)
Kesimpulan: Asupan kurang dari kebutuhan (74%)

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
3
 30 September 2018
No. Hasil Pemeriksaan Nilai Keterangan Nilai Rujukan
1 HB 11,9 Rendah 12 – 16 mg/dL
2 Hematokrit 34,8 Rendah 35-47ᶿ
3 Trombosit 305 Normal 150-400 /uL
4 Leukosit 20,2 Tinggi 3,8-10,6 /uL
5 Ureum 58,7 Tinggi 17-43 mg/dL
6 Kreatinin 0,7 Normal 0,5-0,8 mg/dL
7 Natrium 139 Normal 135-147 mmol/L
8 Kalium 3,7 Normal 3,5-5 mmol/L
9 Kalsium 1,31 Normal 1,12-1,32 mmol/L
10 Asam urat 4,0 Normal 3,4 – 7,0 mg/dL
11 Kolesterol 291 Tinggi < 200 mg/dL
12 Trigliserid 200 Tinggi 40 – 155 mg/dL
13 GDS 128 Tinggi 70 – 110 mg/dL

Kesimpulan: pasien mengalami leukositosis, hyperlipidemia, dan hiperglikemi

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)


 LILA = 25,5 cm
 Tinggi Lutut = 41 cm
 TB taksiran (chumlea) = 84,88 – (0,24 x U) + (1,83 x TL)
= 84,88 – (0,24 x 67) + (1,83 x 41)
= 84,88 –16,08 + 75,03
= 143,83 cm  144 cm

 BB taksiran (Cerra) =

=
= 0,89 x 44
= 39,16 kg  39 kg
 BBI = TB – 100
= 144 – 100
= 44 kg

 IMT = = = = 18,84 (normal)

Kesimpulan: status gizi pasien baik

PEMERIKSAAN FISIK DAN KLINIS (PHYSICAL AND CLINICAL EXAMINATION)

 Alasan masuk RS: BAB cair 3 kali sehari, badan lemas, mual, nyeri perut
 Diagnose medis: GEDS, DM, Hipertensi, vertigo, kolesterol
4
 Kesadaran: CM
 Terdapat pemasangan kateter pada pasien
 RR : 20 x/menit (14-20 x/menit)  normal
 Tekanan Darah : 130/90 mmHg (120/80 mmHg)  pre hipertensi
 HR : 87 x/menit (60-100 x/menit)  normal
 SPO2 : 99% (95-100%)  normal

Kesimpulan : Pasien mengalami GEDS, DM, hipertensi, vertigo, dan kolesterol

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
 Pasien bekerja sebagai IRT. Pendidikan terakhir pasien SD. Pasien memiliki suami yang bekerja
sebagai tentara, namun sekarang telah meninggal.
 Pasien tinggal 1 rumah bersama anak, menantu, 2 orang cucu, dan kakaknya
 Anak pasien yang tinggal bersamanya bekerja sebagai karyawan swasta dengan pendidikan terakhir
SMP. Menantu pasien merupakan ibu rumah tangga dan berpendidikan terakhir SMP. Cucu pasien
masih bersekolah yaitu SMA dan kelas 4 SD.
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat.
 Aktifitas pasien di rumah yaitu bangun tidur berjemur di bawah sinar matahari, nonton TV, tidur, dan
makan.
 Riwayat penyakit pasien yaitu DM dan kolesterol sejak 2-3 tahun yang lalu
 Pasien di rawat di ruang Yudistira dengan kelas perawatan kelas III dan dengan dana BPJS PBI

Kesimpulan : pasien memiliki riwayat penyakit DM sejak 2-3 tahun yang lalu, aktifitas fisik ringan, dan
sosial ekonomi menengah ke bawah.

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
1 Inadekuat oral Kondisi fisik pasien Badan lemas, mual, nyeri perut,dan asupan
intake (NI-2.1) hanya 74% dari kebutuhan
2 Perubahan nilai Dyslipidemia Kolesterol 291 mg/dL, dan trigliserid 200
lab terkait gizi mg/dL
(NC-2.2)

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI


1. Inadekuat oral intake (NI-2.1) berkaitan dengan Kondisi fisik pasien yang di tandai dengan Badan
lemas, mual, nyeri perut,dan asupan hanya 74% dari kebutuhan
2. Perubahan nilai lab terkait gizi (NC-2.2) berkaitan dengan adanya dyslipidemia yang ditandai dengan
kolesterol 291 mg/dL, dan trigliserid 200 mg/dL
5
INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
1. Pemberian diet
 Tujuan: memberikan asupan sesuai kebutuhan dengan memperhatikan kondisi pasien
 Prinsip: makanan biasa,RG DM RL (kalori 1300 kkal, protein 65 gr)
 Syarat:
 Energy: 1300 kkal
 Protein: 65 gr
 Lemak: 36 gr
 KH: 178,7 gr
2. Konseling gizi
 Tujuan: meningkatkan pengetahuan mengenai DM, hipertensi, dan kolesterol beserta dietnya
 Materi : DM, Hipertensi, dan Kolesterol
 Tempat : ruang rawat pasien
 Sasaran : pasien dan keluarga pasien

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI


 BMR = 25 x BBI
= 25 x 44 = 1100 kkal
 Energy = BMR + faktor aktifitas + faktor stress – faktor usia
= 1100 + 20%(1100) + 10%(1100) – 10%(1100)
= 1100 + 220 + 110 – 110
= 1320 kkal  1300 kkal
 Protein = 20% x kalori : 4
= 20% x 1300 kkal : 4 = 65 gr
 Lemak = 25% x kalori :9
= 25% x 1300 : 9 = 36 gr
 KH = 55% x kalori : 4
= 55% x 1300 : 4 = 178,7 gr

MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI JUMLAH YANG


BENTUK MAKANAN (food delivery): MAKAN DIBERIKAN
ATAU FORMULA YANG
DIBERIKAN ::
Lunak DM RG RL oral 3 x makan utama Energy: 1300 kkal
2 x selingan Protein: 65 gr
Lemak: 36 gr
KH: 178,7 gr

MONITORING DAN EVALUASI


PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan Setiap hari Recall Asupan minimal 80%
kebutuhan
GDS Setiap 6 jam Laboratorium 70 – 110 mg/dL
6
Kolesterol 2 – 3 hari Laboratorium < 200 mg/dL
Trigliserid 2 – 3 hari Laboratorium 40 – 155 mg/dL
Tekanan darah Setiap hari Tensi meter 120/80 mmHgs

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH


DIBERIKAN DIBERIKAN
 Makanan pokok: sumber KH kompleks  Bahan makanan pokok: nasi putih dalam jumlah banyak
seperti nasi, roti,, mie, kentang,  Lauk Hewani: ikan, ayam, daging, yang diolah
singkong, sagu menggunakan banyak minyak/ lemak (sepeti: minyak
 Lauk Hewani: ikan, ayam tanpa kulit, goreng, santan), daging yang di awetkan (sosis, nuget,
daging rendah lemak dendeng, dll)
 Lauk nabati: tempe dan tahu yang diolah  Lauk nabati: tempe dan tahu yang diolah menggunakan
dengan tidak menggunakan/ sedikit banyak minyak
menggunakan minyak.  Sayur: sayuran yang di awetkan seperti kimchi, sayuran
 Sayur: sayuran segar yang diolah dengan yang diolah menggunakan banyak minyak
cara di rebus/ di kukus  Buah: buah yang memiliki indeks glikemik tinggi seperti
 Buah: buah-buahan segar seperti kiwi, durian, pisang, nanas, mangga, sawo, sirsak, nangka, dan
cerri, jambu biji, persik, apel, nanas, buah-buahan yang di awetkan.
papaya, jeruk  Bahan makanan lain: bahan makanan yang mengandung
KH sederhana seperti gula pasir, gula jawa, sirup, selai,
jeli, buah-buahan yang di awetkan dengan gula, susu
kental manis, minuman ringan, es krim, kue manis,
dodol, cake, tarcis.
7
FORMULIR
HASIL RECALL

NAMA /NIM : Yumna Nirmala H. NAMA PASIEN :


TANGGAL : 30 September 2018 KASUS :

ENERG HIDRAT
BERAT PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (gram) (gram) (mg) Ka
(kkal) (gram)

07.00 Bubur Beras 20 72,2 1,3 0,1 15,9


Telur cetak
Telur 50 77,6 6,3 5,3 0,6
DM
Tumis
kacang
Kacang panjang 15 5,2 0,3 - 1,2
panjang
wortel
Wortel 15 3,9 0,1 - 0,7

Minyak 2 17,2 - 2,0 -

The tawar - - - - - -

10.00 Buah pepaya 80 31,2 0,5 0,1 7,8

12.00 Bubur Beras 25 90,2 1,7 0,2 19,9

Baso Daging sapi 20 53,8 5,0 3,6 -

Tepung tapioka 10 38,1 - - 9,1

Tahu goreng Tahu 70 53,2 5,7 3,4 1,3

Minyak 5 43,1 - 5,0 -

Sayur sawi Sawi hijau 75 11,3 1,7 0,2 1,6

Buah Pisang 50 46,0 0,5 0,3 11,7

15.00 Pisang rebus Pisang kepok 30 34,8 0,2 0,1 9,4

17.00 Bubur Beras 20 72,2 1,3 0,1 15,9


Ayam rebus
Ayam 50 142,4 13,4 9,4 -
DM
Tempe
Tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5
goreng
Minyak 5 43,1 - 5,0 -
8
Sup wortel +
kapri + Wortel 20 5,2 0,2 - 1,0
kembang kol
Kacang kapri 20 16,8 1,1 - 3,1

Kembang kol 20 5,0 0,3 0,1 1,1

Total 962 49,2 38,7 108,7

Kebutuhan 1300 65 36 178,7

Prosentase asupan (%) 74 75,7 107,5 60,82


9
FORMULIR ASUPAN
HASIL RECALL DAN COMSTOCK

NAMA /NIM : Yumna Nirmala H. NAMA PASIEN :


TANGGAL : KASUS :

ENERG HIDRAT
BERAT PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (gram) (gram) (mg) Ka
(kkal) (gram)

07.00 Bubur Beras 25 90,2 1,7 0,2 19,9

Ayam dan 20 57,0 5,4 3,8 -


telur bumbu Ayam
opor
Telur 20 31,0 2,5 2,1 0,2

Santan 10 7,1 0,1 0,7 2,4

Tahu bumbu - - - - -
Tahu
opor
Santan - - - - -

Sambal 40 8,0 0,4 0,1 1,7


goreng Jipang
jipang
Santan 5 3,5 - 0,3 0,2

10.00 Pisang rebus Pisang - - - - -

12.00 Bubur Beras 25 90,2 1,7 0,2 19,9

Lele goreng Lele 50 41,9 7,4 1,1 -

Minyak 5 43,1 - 5,0 -


Tempe
Tempe 25 4,8 1,9 4,3 -
kukus DM
Bening
bayam Bayam 50 18,5 1,9 0,1 3,7
gambas
Gambas 50 10,0 0,4 0,2 2,2

Buah Pisang - - - - -

17.00 Bubur Beras 25 90,2 1,7 0,2 19,9

Telur dadar Telur 50 77,6 6,3 5,3 0,6

Minyak 5 43,1 - 5,0 -


Tahu goreng
Tahu 40 30,4 3,2 1,9 0,8
DM
10
Sayur lodeh Jipang 25 5 0,2 0,1 1,1

Kacang panjang 25 8,7 0,5 0,1 2

Total 705 38,1 28,2 76,4

Kebutuhan 1300 65 36 178,7

Prosentase asupan (%) 54,23 58,61 78,3 42,7