Curso Internacional de Emergencias Toxicológicas

Hospital Nacional Guillermo Almenara - UNITOX

4 al 7 de julio del 2007

Intoxicación por solventes

Alfredo Riboty Lara

Magíster en Salud Ocupacional

Docente Maestría en Salud Ocupacional y Ambiental UNMSM
Área de Intoxicaciones Crónicas- UNITOX H.N.G. Almenara
Unidad de Salud Ocupacional HNGAI
 A ese loco! … a ver que puedes hacer!

2004
Ingeniero, 53 años, verborreico, “desesperado”, con fácil tendencia a la
irritabilidad, “contenido”, tenaz en sus argumentos.
Cuando llegó al consultorio tenía una serie de cartas dirigidas a autoridades
locales, entidades especializadas, Presidencia de Consejo de Ministros,
MINSA y otras 15 entidades gubernamentales.

Uno de los primeros exámenes que le habían obligado a hacer (Comisaría

PNP) era derivados de cocaína, marihuana y alcohol etílico.

Si uno lo observaba sin que el se percatase podían observarse tics, temblor

fino en manos,

Solo tenía un objetivo en su mente: que un médico le diera la razón que él

tenía un efecto por contaminación de aquella fábrica.

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 Antecedentes

ƒ Empresa dedicada a producir aditivos para alimentos avícola a partir

de la flor de marigold instalado en una zona urbana fuera de Lima

ƒ N Hexano: 3 – 5 mil galones por mes, almacenados en un tanque con

capacidad de 2600 galones

ƒ 12.09.02: MINEM reporta que no existen en su base de datos empresas

que usen hexano en cantidades mayores a 1 m3

ƒ 22.09. 03: las autoridades reportan que debido a la situación

económica de la empresa, no les es posible financiar a la fecha el
Estudio de Impacto Ambiental de su planta

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 Solventes Orgánicos
ƒ Numerosos
ƒ Variedad de estructuras químicas
ƒ Pueden ser líquidos y gases (vapores)
ƒ Muchos poseen volatilidad, olor y toxicidad significativas
ƒ Disponibles como compuestos o mezclas (gasolina, thinner) o
componentes de productos de marca registrada
ƒ Vía de ingreso fundamental : Inhalatoria. Cutánea puede ser
importante (Dimetilformamida)

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Pegamentos
Trabajo permanente

Industria del calzado

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Pinturas
Disolventes
No uso de respiradores

Trabajo informal
Pintores ( Aspersión)

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Tintas
Imprenta y tipografia
Maquinarias Ofset
Thiner ( limpieza)

Trabajo independiente
Exposición en espacios mal ventilados y reducidos
Exposición a mujeres y niños

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Lavandería en seco
Tricloroetileno

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Sala de Arte
Pinturas
Solventes (Thiner)

Riesgo no reconocido
Sintomáticos

No usan respirador

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Abuso y dependencia
Terokaleros

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 Exposición aguda

ƒ SNC :Depresión

ƒ Alteración del tiempo de reacción a estímulos

sonoros o luminosos (Olson et alt)

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 Exposición aguda

ƒ Afección renal ( Necrosis tubular aguda) y pulmonar

(Irritación bronquial, neumonitis) (Olson et alt)

ƒ Irritantes de piel y mucosas

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 Exposición crónica

ƒ Ocupacional

ƒ SNC : modificaciones EEG y pruebas neuropsíquicas ( capacidad de

atención)

ƒ Alteraciones diversas : fatiga, vértigo, irritabilidad, trastornos de

memoria, atención, concentración y capacidad de abstracción (Gregersen y
col)

ƒ Tendencia depresiva, ansiedad y pérdida de memoria con exámenes

clínico sin alteraciones

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 Brain

Cerebellum
Cranial nerves

Cervical nerves

Spinal cord

Exposición crónica
Thoracic nerves

Radial nerve

Median nerve

Ulnar nerve
Lumbar nerves

Sacral nerves

Sciatic nerve

Tibial nerve

PERIPH ERAL N ERVO U S SYSTEM

ƒ Neuropatías periféricas (desmielinización axonal y

segmentaria), neuritis de nervios craneales, trastornos de la
sensibilidad y de las funciones motoras

ƒ Adictos : alteraciones estructurales en cerebro y cerebelo

TAC y RMN (Poungarin, 1991; King et al., 1985).

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 Exposición crónica
ƒ Hepatoxicidad: Necrosis focal , esteatosis, elevación de
enzimas hepáticas(Sotaniemi y col)

ƒ Aumento de acidos biliares séricos : toxicidad precoz (

estireno) (Franco y col)

ƒ Modelo experimental: dosis única intraperitoneal –

OCT(ornitincarbamiltransferasa):
– Baja: >500mg/kg : Acetato de amilo, acetato de butilo, éter dietílico, alcohol
metílico, metilcetona, metilisobultilcetona y xileno
– Moderada : 50 – 500 mg/kg : Cloroformo, hexano, tetracloroetileno, 1,1,2 triclcloretano y
acetato de vinilo
– Elevada : < 50 mg/ kg : Bromotriclorometa no y tetracloruro de carbono

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 Exposición crónica

ƒ Nefrotoxicidad: Glomerulonefritis asociada

hematuria, proteinuria, hipertensión , reducción de
filtración glomerular

ƒ Cardiotoxicidad (Disulfuro de carbono)

ƒ Efectos reproductivos :Moderada asociación con

incremento de riesgo de defectos congénitos,
alteraciones menstruales y pre-eclampsia (Data muy
limitada).

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 Gasolina

Derivado del petróleo mixtura de hidrocarburos alifáticos C5

a C12 ( 60-70% alcanos, 5-10 % alkenos y 25-30% aromáticos)

ƒ Benceno
ƒ N-Hexano
ƒ Aditivos : Plomo (0.05 gr/ gr gasoline), Metanol, etanol, MTBE,
TBE.

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 Benceno

Vías de ingreso

ƒ Principal : inhalatoria (Fácil evaporación a temperatura ambiente) y

también vía digestiva. Cutánea (pobre).

ƒ 50% del benceno inhalado es eliminado vía respiratoria (163-326 mg/m3

por varias horas).

Metabolismo

ƒ El resto llega a torrente sanguíneo. Puede transitoriamente

almacenarse en grasa (mujer) y médula ósea. Cruza placenta.

ƒ Es biotransformado en el hígado ( Sistema Mono Oxigenasa -

Citocromo P450 II E1) y médula ósea.

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 Biotransformación 2
Excreción.

ƒ < 1% es eliminado sin modificación.

ƒ 10-50 % es eliminado por aire espirado ( Actv física y tej
adiposo)
ƒ Sus metabolitos son eliminados dentro de las 48 hrs en
la orina ( fenol glucuronoconjugado o sulfoconjugado,
ácido mucónico y CO2).

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 Efectos en animales de experimentación.

En conejos, ratas y ratones Æ vía inhalatoria o digestiva

ƒ Aguda : narcosis, fibrilación ventricular, y muerte por parálisis

respiratoria.

ƒ Inhalación crónica : alteraciones hematológicas

ƒ A 200-300 ppm 7 hrs/día- 5 días/semana induce cáncer ( cavidad

bucal,de células de Zymbal, linfoma)

ƒ Produce retardo del crecimiento fetal e incremento de mortalidad

fetal

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Efectos en humanos según órganos

ƒ A grandes dosis Æ Acción depresora

sobre Sistema Nervioso Central

ƒ Toxicidad crónica Æ Acción sobre

médula ósea.

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 Intoxicación aguda

ƒ Por inhalación

ƒ Forma leve : excitación nerviosa, depresión, insomnio,

trastorno de la palabra, cefaleas, vértigos, náusea,
parestesias de manos - pies y fatiga.

ƒ A altas concentraciones : irrita vías respiratorias,

congestión pulmonar, bronquitis exudativa.

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Concentración Respuesta *

550 Sin efecto

Vértigo ligero e irritación de

900
ojos, nariz y laringe
Vértigo, irritación severa de
1000- 3000 mucosas, cefalea, naúseas y
anestesia
* Exposición durante una hora (Poklis y Burkett)

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 Intoxicación aguda 2

ƒ Si exposición es intensa o prolongada : narcosis,

convulsiones y muerte ( OIT-20,000 ppm).

ƒ Vía oral : Dosis letal = 15 ml (adultos)

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 Intoxicación crónica
ƒ Tiempo de latencia variable : años ( meses).

ƒ Síntomas pueden aparecer años después de haber

cesado la exposición.

ƒ Afección de médula ósea ( benzolismo) Æ Aplasia

– Macrocitosis ( Aumento de tamaño de glóbulos rojos)

– Reducción de vida de GR
– Anomalías de forma y función de polimorfonucleares y
plaquetas
– Anemia o policitemia
– Leucopenia o leucocitosis
– Reducción progresiva de leucocitos, GR y plaquetas.
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Asociación a cáncer en poblaciones
específicas.

Benceno : Leucemia (Delore & Borgomano,1928)

L. Mielodisplásica Aguda
L. Mielomonocítica Aguda
L. Promielocítica Aguda
Eritroleucemia
L. Mieloide Crónica
L. Linfoide Crónica
Enfermedad de Hodgkin
L. Linfoblástica Aguda

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 Exposición Riesgo

Wong 720 ppm / mes 3.9 veces más riesgo de

cáncer tejido linfático
60 veces RR de padecer
Rinsky et al 10 ppm x 40 años
leucemia
1 ppm, 8 hrs/ day, 5 Incremento de 70% riesgo de
Xiao Jen et al
days/week x 40 years leucemia
8.4% leucemias en trabajadores
Rosenstock
USA

aumento de mortalidad por

EPA 1 ppm toda la vida
leucemia del 22%

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 Cómo medir en el organismo?

Intensidad de exposición

ƒ Concentración de fenol total en orina

ƒ Relación entre sulfatos inorgánicos y totales en orina
ƒ Concentración urinaria de S-fenil-N-acetilcisteína
ƒ Benceno en aire espirado
ƒ Benceno en orina: a bajas concentraciones (2001)
ƒ Benceno en sangre : poco estudiada.

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 Tolueno
Metilbenceno

Exposición ocupacional

1,625,598 workers (288,299 mujeres estan potencialmente expuestas a

tolueno in USA (NIOSH (NOES Survey 1981-1983)

Población general

Vía inhalatoria en aire ambiental, ingestión de alimentos o agua contaminada,

manipular gasolina, y usar productos que lo tienen como solvente (Fuentes
inadvertidas) .

INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY

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 Tolueno
Exposición aguda

ƒ Ingestión: Depresión SNC, dolor orofaríngeo y epigástrico, vómitos.

ƒ Contacto por splash en conjuntivas: irritación, quemadura, blefaroespasmo,

conjuntivitis, edema y abrasiones corneales

ƒ Inhalación: Excitación SNC seguida depresión SNC (400-800 ppm),

nerviosismo, mareos, fatiga, ataxia, convulsiones y anestesia generalizada
(10000 ppm), bronquitis, broncoespasmo, edema pulmonar, neumonitis y
asfixia.

ƒ Muerte súbita por arritmia cardiaca e hipoxia. Ingestión 60 mL (letal en adulto)

ƒ Bradicardia, hipotensión e hipoventilación son raros.

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 Tolueno
Intoxicación crónica (abuso inhalatorio)

ƒ Fatiga muscular
ƒ Sind gastrointestinal (dolor, nausea, vómitos)
ƒ Acidosis renal tubular , insuficiencia hepatorenal : Hipokalemia, acidosis metabólica
hipercloremica, hematuria, proteinuria, oliguria, paresia, rabdomiolisis
ƒ Sind neuropsiquiatrico : alucinaciones, reflejos hipereactivos, neuropatía periférica,
cambios de personalidad, tremor, cefalea, labilidad emocional, pérdida de memoria
ƒ Insuficiencia respiratoria

Secuelas:
ƒ Encefalopatía progresiva e irreversible con déficit cognitivo y ataxia cerebelar
ƒ Síndrome orgánico afectivo
ƒ Abuso crónico: disminución agudeza visual, y alteración de visión de colores,
atrofia óptica y ototoxicidad.
ƒ Miocardiopatía dilatada
ƒ Exposición dérmica y prolongada o repetida : dermatitis

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 Tolueno
Laboratorio

ƒ Tolueno en aire espirado y sérico

ƒ Acido hipúrico en orina
ƒ Hemograma basal
ƒ Pruebas funcionales renales y hepaticas
ƒ Examen de orina(pH)
ƒ Electrolitos
ƒ CPK
ƒ AGA

INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY

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 Tratamiento
Exposición Oral
ƒ No está indicada emesis
ƒ Aspiración de contenido gástrico : Condicional : Cantidad ingerida o mezcla con alta cantidad de
benceno vs riesgo de aspiración
ƒ Carbon activado : riesgo de emesis. TET si compromiso sensorio.
ƒ Monitoreo de fluidos y electrolitos . Corregir hipokalemia
ƒ Monitoreo de distress respiratorio
ƒ Monitoreo EKG y signos vitales regularmente

Inhalación
ƒ Retirar al paciente de fuente de exposición
ƒ Monitoreo de distress respiratorio : si hay tos o dificultad respiratoria, evaluar. Administrar oxigeno
y ventilación asistida si es necesario. B2 agonistas y corticosteroides IV.
ƒ Monitoreo de fluidos y electrolitos . Corregir hipokalemia
ƒ Monitoreo EKG y signos vitales regularmente

Contaminación conjuntival
ƒ Irrigar con agua (15 min).Evaluación oftalmológica si persisten síntomas ( fotofobia)

Exposición piel
ƒ Retirar ropa contaminada y lavar con agua y jabón

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 Percloroetileno
Tetracloroetileno

ƒ Principalmente es usado como solvente en lavanderías al seco y en

limpieza de metales, proceso y acabado en industria textil, como fluido para
refrigeración, fumigación, y manufactura de fluorocarbonos

ƒ Liquido incoloro, olor etéreo, no inflamable

ƒ Absorción: Inhalación, Poco vía oral y cutánea
ƒ Excreción 80% aire espirado
ƒ Metabolito: Acido tricloroacetico (sangre y orina- 6 días)

ƒ No se observan efectos agudos : <140 mg/m3 (Hake & Steward, 1977).

ƒ Depresión SNC e irritación bronquial : 700 mg/m3
ƒ Reversibles al cesar exposición

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 Kerosene
ƒ Kerosene, varsol, bencina,nafta,parafina liquida
ƒ Irritante de piel y vías respiratorias
ƒ Ingerido: alto riesgo de aspiración (0.2 cc neumonitis química)

Diagnóstico:
ƒ Olor típico (aire expirado)
ƒ Sensación de ardor o quemadura cutánea ( 1 hora post contacto),
eritema, prurito y ardor ocular
ƒ Ingestión: tos , disnea, náusea, apnea, cianosis y sofocación,
vómito
ƒ Respiratorio: Neumonitis química ( Edema pulmonar y hemorragia,
insuficiencia respiratoria , hipoxia y encefalopatía secundaria).

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 Kerosene
ƒ Exámenes de laboratorio: AGA, electrolitos, BUN, Transaminasas,
tiempo de coagulación, examen de orina.
ƒ Radiografía de tórax (Areas de atelectasia e infiltraciones basales)
ƒ ECG (Posibles arritmias)

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 Kerosene
Tratamiento

ƒ Contaminación de piel y ojos: retirar ropa contaminada, lave piel con agua y jabón.
Si es necesario instilar soluciones estériles en conjuntivas, si es severa corticoides
48 horas

ƒ Ingestión:
– Intubar si hay compromiso de conciencia, no lavado gástrico
– En adultos sin compromiso de conciencia: vaselina 30 mL VO
– Neumonitis química: corticoides en dosis altas máx. 48 hrs.
– Niños: hidrocortisona 100 mg/kg máx. 1 gr inicial, luego 50 mg/kg/dia cada 6 -8 hrs según
evolución
– Adultos: iniciar 1 gr IV, 50 mg cada 4-6 u 8 hrs IV según evolución

– Si se presentan infecciones respiratorias: antibioticoterapia

Contraindicaciones
ƒ Catecolaminas ( posible arritmia cardiaca)
ƒ Uso de aceites comestibles

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METODOS Y TECNICAS EN LA EVALUACION DE NEUROTOXICIDAD
POR EXPOSICION A SOLVENTES ORGANICOS

1. Examen clínico: Exposición ocupacional, Antecedente de

enfermedades neurológicas, psiquiátricas, hepáticas, renales o
dermicas

2. Neurología Cuantitativa: Clinical Quantitative Neurological

Examination (CQNE) (Tourtellette 1965), Pruebas sensoriales (Dick
1978; 1984), Pruebas de sensibilidad cutánea ( Gerr y Letz 1988),
Sistemas de evaluación motora-conductual (Sanes,1985), tests
psicofísicos de funciones sensoriales periféricas (Maurissen, 1985),
Functional Observational Batterie (FOB ) (Tilson 1992).

3. Electrofisiológicos: EEG convencional y cuantitativo, potenciales

evocados multimodales y endógenos, estudios de conducción
nerviosa y EMG

4. Imágenes: TAC y RMN

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 METODOS Y TECNICAS EN LA EVALUACION DE NEUROTOXICIDAD
POR EXPOSICION A SOLVENTES ORGANICOS

SN Central:
• EEG cuantitativo en reposo para la obtención de mapas
topográficos y comparación con normas
• PEC (P300 y CNV) con análisis de mapas topográficos y
comparación con normas.
Brain

Cerebellum
Cranial nerves

SN Periferico : Cervical nerves

Spinal cord

• PEM: Potenciales evocados auditivos, visuales Radial nerve

Median nerve
Thoracic nerves

Ulnar nerve
Lumbar nerves

• VCM: Velocidad sensitiva y motora de extremidades. Sacral nerves

Sciatic nerve

Tibial nerve

PERIPH ERAL N ERVO U S SYSTEM

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 n Hexano :Intoxicación crónica

ƒ Altamente volátil. Olor similar a gasolina

ƒ Ingreso: vía inhalatoria

ƒ Efecto neurológico relacionado a N-Hexano : Polineuropatía sensitivo motriz

( afectación de nervios de extremidades) en trabajadores expuestos a 1250 ppm
gasolina en aire-N-Hexano < 250 ppm ( Takeuchi et al).

ƒ A veces puede ser dramática si exposición es muy intensa: cuadriplejia,

parálisis de músculos respiratorios, afección del nervio óptico

ƒ Degeneración axonal (desmielinización ) en nervios periféricos y en cuerpos

mamilares , nucleo geniculado lateral, y colliculus superior (experimental
100- 2000 ppm)

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 n-Hexano

Indicador de Exposición Biológica (BEI)

ƒ 2,5-hexanedione en orina (inespecífica)

ƒ n-hexane en aire exhalado (interpretación ambigua)

ACGIH. TLVs & BEIs: Threshold limit Values for Chemical Substances and Physical Agents
and Biological Exposure Indices for 2002. Cincinnati, OH. 2002.90

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Y como quedo el “loquito”?

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Gracias por su gentil atención