Annales de pathologie (2010) 30S, S123—S125

SYMPOSIUM

Cancer du col de l’utérus en Algérie夽

Radia Fritih a,∗, Yamina Yousfi a, Nabila Maloum a,
Feriel Hadj Hammou a, Fatima Benserai a,
Zine Charaf Amir-Tidadini a, Ali Benamirouche b,
Séam Oukrif b, Nadjia Khiatti c, Ahmed Bendib c,
Fatima Asselah a

a
Service de pathologie, CHU Mustapha, Alger, Algérie
b
Service d’onco-radiothérapie, centre Pierre-et-Marie-Curie, Alger, Algérie
c
Service de chirurgie, centre Pierre-et-Marie-Curie, Alger, Algérie

Accepté pour publication le 29 juillet 2010

Disponible sur Internet le 24 septembre 2010

Malgré une baisse notable de l’incidence du cancer du col de l’utérus en Occident, en

rapport du moins en partie, avec un dépistage cytologique bien conduit (Pap test), le
cancer du col de l’utérus se situe au second rang des cancers féminins dans le monde et
au premier rang en Afrique. Son incidence est intermédiaire au Maghreb. Il représente le
prototype des tumeurs solides viro-induites.

Particularités épidémiologiques
En Algérie, l’incidence standardisée du cancer du col de l’utérus évaluée à 2/105 en
1950 était largement sous-estimée jusque dans les années 1960. Ces chiffres ont doublé
dans les années 1970 [1], pour augmenter de façon significative (12,6/105) dans les années
1990 [2], puis se stabiliser de 1998 à 2002 [3]. En 2007, l’incidence standardisée du can-
cer du col de l’utérus était de 15,6/105 (contre 13,2/105 au Maroc et 6,8/105 en Tunisie)
[4]. Premier cancer de la femme jusqu’aux années 1980 [1], il occupe actuellement en
termes d’incidence et de mortalité, la deuxième place après le cancer du sein [4]. Le pic
d’incidence se situe entre 45 et 54 ans (34,3 %) [2] avec des cas diagnostiqués à partir de
30 ans. Environ 80 à 90 % des cas sont diagnostiqués à un stade avancé.
La prévalence de l’infection HPV, principal facteur de risque du cancer du col de l’utérus
à Alger est de 12,4 % [2], deux à quatre fois inférieure à celle enregistrée en Afrique
subsaharienne [5]. À côté du portage viral HPV, les autres facteurs de risque établis [6,7]

夽 Symposium présenté le jeudi 25 novembre 2010, de 14 h 30 à 16 h 30 dans la salle 101.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : fritihr@yahoo.fr (R. Fritih).

0242-6498/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.annpat.2010.07.040
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sont soit liés à l’HPV (précocité de l’âge du premier rap-
port sexuel, multiplicité des partenaires, comportement
sexuel à risque), soit liés à l’hôte (parité élevée, utilisation
prolongée de contraceptifs oraux, tabagisme, coexistence
d’une autre maladie ou infection sexuellement transmissible
et bas niveau socioéconomique) soit liés à l’absence d’un
dépistage systématique bien conduit.
Les principaux cofacteurs reconnus dans notre popula-
tion sont les rapports sexuels extraconjugaux des maris,
la prostitution, la résidence en milieu rural et un niveau
socioéconomique bas. La multiparité est un facteur de
risque lorsqu’il est ajusté aux comportements sexuels. Le
risque relatif lié à la contraception orale et au nombre
de grossesses menées à terme n’est pas significatif [2]. À
l’inverse des séries publiées [8], l’âge des premiers rap-
ports sexuels et de la première grossesse n’est pas associé
de façon linéaire au risque de survenue du cancer du col de
l’utérus.
Génotypes HPV incriminés dans le cancer
du col de l’utérus
Le rôle de l’HPV dans la genèse des lésions précancéreuses
et cancéreuses cervicales n’est plus à démontrer. Ces lésions
sont initiées par la pénétration du virus au niveau des cel-
lules basales cervicales de la jonction squamo-cylindrique ;
seul le portage viral persistant représente un facteur de
risque de progression lésionnelle. L’infection HPV est la plus
fréquente des infections sexuellement transmissibles dans
le monde [9] et la voie sexuelle représente la voie classique
de contamination.
Les papillomavirus possèdent une étroite spécificité
d’hôte avec un tropisme pour l’épithélium pavimenteux plus
rarement cylindrique des revêtements cutanéomuqueux.
Ils comptent parmi les Papillomas viridea avec plus de
200 génotypes décrits. L’HPV est un virus non enveloppé avec
une capside icosaédrique à ADN bicaténaire circulaire dont
un seul brin est codant. L’organisation génétique des virus
HPV est caractérisée par l’existence de huit gènes dont les
produits interviennent dans la réplication du génome viral
(E1, E2), l’immortalisation et la transformation tumorale
(E6, E7 qui sont ainsi que dans la synthèse des protéines de
la capside (L1, L2). Les HPV à haut risque (HPVr) sont les
HPV 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68,73 et 82 ;
HPV 16, 18 sont responsables de 60 % des cancers du col de
l’utérus dans le monde.
Le processus de cancérogenèse lié à HPV est lent, plus
de dix ans, amorcé par l’intégration du génome viral et
complété par l’acquisition de mutations successives selon un
modèle « multi-étapes » impliquant trois oncoprotéines (E5,
E6, E7). La protéine E5 semble agir aux premières étapes
de l’initiation mais ne paraît pas nécessaire au maintien
du pouvoir transformant. Les oncoprotéines E6 E7 joueraient
un rôle déterminant ; elles agissent en synergie et contri-
buent aux différentes phases d’initiation et de progression
vers le cancer invasif par inhibition de l’activité des
deux protéines p53/E6 et pRb/E7, issues des deux gènes
suppresseurs de tumeurs majeurs. Cette inhibition ouvre
la voie à de multiples mutations génétiques favorables
au processus oncogénique. De plus, les oncoprotéines
E6 et E7 possèdent d’autres fonctions telles que la réac-
tivation transcriptionnelle des télomérases, l’induction
d’instabilités génomiques, de modifications épigénétiques
et de l’adhésion cellulaire, favorisant ainsi le processus de
cancérisation [10].
R. Fritih et al.
Le diagnostic virologique de l’infection HPV est établi par
la détection de l’ADN viral à partir de cellules cervicales
obtenues par lavage/brossage du col via deux procédés :
le test hybride capture II (Digéne) et la polymerase chain
reaction (PCR).
Dans notre population, les HPVr sont retrouvés dans
97,7 % [2] des cancers du col de l’utérus avec un profil géno-
typique : HPV16 : 61,4—62 %, HPV 18 : 12—19 %, HPV 16 et
HPV 18 : 71, 4 % se rapprochant des séries européennes et
nord américaines [15,11] : HPV39 est parfois retrouvé avec
des taux similaires à HPV 18, alors que HPV 45 occupe la
troisième place.
Profil clinicopathologique
À partir d’une série de 744 lésions cervicales consécu-
tives colligées de 1990 à 2009 dans notre service, incluant
des condylomes (40,86 %), des néoplasies intra-épithéliales
de bas grade (25,26 %), de haut grade (18,5 %), 110 cas
de cancers du col de l’utérus (14,78 %) dont 92 % car-
cinomes épidermoïdes répartis également entre variante
kératinisante et non kératinisante avec cinq carcinomes
épidermoïdes micro-invasifs et un condylomateux, trois
adénosquameux dont un à cellules vitreuses, trois adéno-
carcinomes dont un mucineux, un endométrioïde et un à
cellules claires. Le délai diagnostique maximal de cancer
du col de l’utérus après le premier symptôme était de
4 mois avec comme principal signe révélateur des métror-
ragies (54 %). Les âges extrêmes étaient de 32 et 98 ans
(m = 54 ans), avec 29 % des patientes entre 45 et 54 ans. Entre
80—90 % étaient diagnostiqués à un stade avancé. Le traite-
ment était essentiellement à base de radio-chimiothérapie.
Qualité du dépistage et intérêt de la
vaccination anti-HPV
La cytologie reste l’outil du dépistage de référence et repose
sur le frottis cervical conventionnel et en milieu liquide.
Ce dépistage doit être organisé pour permettre d’atteindre
la population cible, de prendre en charge et de suivre des
femmes présentant des frottis cervicaux anormaux. Le test
HPV est significativement plus sensible mais moins spéci-
fique que la cytologie. La combinaison du test HPV et de la
cytologie améliore le diagnostic [12].
Les pays qui disposent de programmes bien organisés
pour dépister et traiter les anomalies précancéreuses et le
stade précoce du cancer du col de l’utérus peuvent prévenir
jusqu’à 80 % de ces cancers. La mise en place, relativement
récente, d’un programme national de dépistage du cancer
du col de l’utérus rencontre des difficultés en Algérie.
Les principaux axes stratégiques d’intervention sont les
suivants [13] : mise en place et organisation d’activités de
diagnostic cytopathologique (screening), prise en charge et
suivi des frottis « anormaux » ou dysplasiques, renforcement
des capacités des services de références en matière de diag-
nostic et traitement, institution d’un système de contrôle
de qualité, mise en place d’un système de collecte des don-
nées et d’évaluation continue des activités de dépistage et
la mise en place de directives et procédures techniques pour
le recrutement et le suivi.
Ce n’est qu’au prix de l’extension des activités de dépis-
tage au niveau des régions et des wilayas non couvertes
(région Ouest), de la mise en réseau des wilayas éloignées
et défavorisées ne disposant pas de services de référence
Cancer du col de l’utérus en Algérie
pour le diagnostic cytopathologique, de l’implication des
gestionnaires (Directeurs des secteurs sanitaires [DSP]), de
l’amélioration de la coordination entre les deux paliers
d’intervention, de l’évaluation périodique et régulière
des activités sur la base des supports d’évaluation stan-
dard, du renforcement de la couverture des screeners,
de l’introduction de nouvelles techniques dans l’approche
diagnostique du programme (test HPV ; frottis en couches
minces sur fraction liquide) et de la formation continue
des praticiens (colposcopie), qu’on pourrait obtenir un
dépistage optimal permettant de réduire significativement,
l’incidence et le taux de mortalité liés au cancer du col de
l’utérus dans notre pays [13].
Concernant la vaccination, à l’heure actuelle, deux vac-
cins anti-HPV sont commercialisés dans le monde. À l’aide
des techniques de recombinaison, tous deux sont prépa-
rés à partir de protéines structurelles L1 purifiées. Les
vaccins anti-HPV sont uniquement destinés à but prophy-
lactique. Les mécanismes par lesquels ces vaccins induisent
une protection n’ont pas été entièrement élucidés mais
semblent faire intervenir à la fois l’immunité cellulaire et
des immunoglobulines G neutralisantes. Le vaccin quadri-
valent, homologué, contient des particules de type viral
des HPV de types 6, 11, 16 et 18. Le vaccin bivalent,
homologué, contient des particules de type viral corres-
pondant aux HPV 16 et 18. Ces deux vaccins sont destinés
à l’administration chez la jeune fille avant le début de
l’activité sexuelle, c’est-à-dire avant la première exposi-
tion à l’infection. La plupart des pays qui ont homologué ces
vaccins recommandent de les utiliser chez les filles âgées de
dix à 14 ans. Certains programmes nationaux recommandent
également la vaccination systématique ou une vaccination
de rattrapage temporaire chez les adolescentes plus âgées
et les jeunes femmes. Les modèles prévoient que les pro-
grammes de vaccination des jeunes adolescentes (définies
comme ayant approximativement dix à 13 ans) permettront
de réduire nettement l’incidence des cancers du col de
l’utérus associés aux types de HPV liés au vaccin si la cou-
verture est élevée (> 70 %) et si la protection conférée par
le vaccin dure au moins dix ans [14].
En Algérie, les recommandations du groupe national
d’experts mis en place pour une bonne couverture sont
[4] : l’enregistrement du vaccin, son introduction dans le
programme national d’immunisation, sa mise à disposition
dans les EPSP pour les personnes démunies et en pharma-
cie sur prescription médicale avec remboursement par la
sécurité sociale, la mise en place de programmes pérennes
d’information de sensibilisation et d’encouragement à la
vaccination, une stratégie d’immunisation de rattrapage
visant à assurer que les adolescentes plus âgées et les jeunes
femmes puissent bénéficier de l’immunisation. L’âge du rat-
trapage recommandé va de 13 ans à 26 ans ; les femmes
âgées de plus de 26 ans peuvent aussi bénéficier de la vacci-
nation pour la prévention de l’infection par le HPV et de la
pathologie associée. Un vaccin HPV 16 et 18 administré aux
jeunes adolescentes, non encore exposées aux virus, protè-
gerait du cancer du col dans 75 % des cas, cet effet serait
perceptible dès les huit à dix ans après la vaccination avec
diminution des frottis anormaux évalués à 85 % dans cette
population [4]. Ces chiffres sont satisfaisants mais non suffi-
sants, justifiant les recommandations de l’OMS de poursuivre
le dépistage du cancer du col de l’utérus. Quel sera ce dépis-
tage futur ? Sera-t-il moléculaire, basé sur la détection de
l’ADN viral comme c’est le cas pour l’hépatite B ou sera t-il
cytologique et moléculaire ? Un vaccin anti-HPV, fortement
S125
protecteur et un dépistage ciblé cyto-moléculaire, seront
probablement la réponse au contrôle et à l’éradication du
cancer du col de l’utérus.
En conclusion le cancer du col de l’utérus reste grevé
d’une lourde morbidité et mortalité en Algérie, du fait d’un
dépistage cytologique de masse non encore efficace, d’un
diagnostic souvent tardif et d’une prise en charge théra-
peutique insuffisante. Seule une stratégie globale intégrant
éducation et amélioration du niveau de vie de la population,
dépistage cytologique de masse (Pap test, test virologique)
et vaccination anti-HPV, selon les dernières recommanda-
tions de l’OMS [14], permettrait de réduire son incidence et
sa gravité.
Conflit d’intérêt
Le Dr Fritih Radia, déclare sur l’honneur n’avoir reçu aucune
aide et n’avoir aucun lien avec l’industrie pharmaceutique.
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