INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA # 20 LA MARGARITA

NOMBRE: PEREZ ANDRADE BALDIMIR

NSS: 6292 78 6870 3M2014OR
CAMA

13/11/18 NOTA DE INGRESO PEDIATRIA MEDICA INDICACIONES MEDICAS

20:00hr Se trata de masculino de 4 años de edad proveniente del servicio de

FC X’ urgencias por diagnóstico de NAC 1.- Dieta blanda a
FR X’ tolerancia
TEMP: C AHF : Mama de 30 años de edad, ocupación labores del hogar, escolaridad
SATO2: 92 % primaria, aparentemente sana, padre de 40 años de edad, ocupación 2. Sol mixta 250 ml pp q 24
obrero, escolaridad primaria ambos aparentemente sanos, resto de hrs
crónicos preguntados y negados Resto preguntados y negados. 3.- Medicamentos:
PESO: 24.5KG - Cefotaxima IV 820 mg
APNP originarios y residentes de Puebla, habita en casa propia y cuenta
con servicios de urbanización, zoonosis 2 caninos baño y cambio de ropa cada 8 hrs (0)
diario. Inmunizaciones sin mostrar cartilla refiere falta DPT 18 meses y - MNB con Combivent 2 ml
solo cuenta con una dosis de vacuna de influenza. mas SS 0.9% cada 8 hs
APP: Niega alergia a medicamentos, no cirugías, no traumáticos, no - MNB CON
transfusiones. Niega hospitalizaciones preguntados y negados Budesonide……250 mcg
APN: Producto de G2, embarazo normoevolutivo, ingesta de ácido fólico y cada 12 hrs sin diluir
fumarato ferroso en el primer trimestre, APGAR no recuerda sin embargo - O2 suplementario 2 litros
refiere la madre que respiro y lloro adecuadamente al nacer, alta en por min en caso de
binomio. Peso al nacimiento oximetría menor a 90%
PA: hace 1 semana con tos no productiva, no cianozante, no emetizante, 4.- CGE y SVT
no disneizante, además e rinorrea moderada, posteriormente hace 2 días - Oximetría por turno
inicia con hipertermia no cuantificada y el día de ayer inicia con signos de 5.- Reportar eventualidades
dificultad respiratoria, ya multitratado desde su inicio con ampicilina,
amoxicilina, nimesulida ibuprofeno, ambroxol, a su ingreso con saturación
de 92% hasta el momento afebril, solo refiere fiebre hace 3 días. La madre
comenta somnolencia ataque al estado general e hiporexia.
E.F: consciente, activo, reactivo, fontanela anterior normotensa, pupilas
isocoricas, normorreflexicas, adecuadamente hidratado, adecuada
coloración de tegumentos, faringe hiperemica amígdalas grado 2, cuello
sin adenomegalias palpables, tórax adecuados movimientos de amplexión
y amplexación, CsPs con presencia de estertores subcrepitantes base
izquierda, precordio sin compromiso aparente, abdomen blando,
depresible, no se palpan visceromegalias, peristalsis presente, genitales
de acuerdo a sexo y edad se inició manejo con MNB de salbutamol más
Budesonide, dexametasona, Labs glucosa 82, creatinina 0.51, hb 14.1,
hcto41.4, leucocitos 3.400, plaquetas 92.000???,
RX simple de tórax PA con presencia de infiltrado micro nodular
heterogéneo parahiliar con tendencia a consolidar base derecha.
IDX NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD/HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL DRA. VELIA HERNANDEZ
A: Paciente con evolución de Neumonía, indico antibiótico, mañana MBP
solicitare control de laboratorios ante leucopenia y trombocitopenia Dra. Vázquez R1 MF
reportada para desc. Efectos de nimesulida indicada en el paciente
previamente o se trate solo de muestra mal aforada o con coagulo. Se
informa a familiar
ES: Delicado. PX: reservado a evolución. Se informa a familiar. RC rojo.