SURAT PERNYATAAN

Yang Bertandatangan Dibawah Ini :

No. Peserta : 118830001316

NIM : G30118036
Nama : ZAHROTUNNISA
Tempat/Tgl Lahir : Palu, 24 Pebruari 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Asal Sekolah : SMA AL-AZHAR MANDIRI PALU
: Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam-
Fakultas/Prodi
S1 Kimia
No. Hp : 081351419859
Alamat : Desa Pandere, Kab.Sigi

Dengan ini Menyatakan :

1. Bersedia dengan sungguh-sungguh untuk memelihara suasana pergaulan kampus dengan tertib penuh kedamaian sesama
keluarga besar Universitas Tadulako.
2. Tidak akan merusak fasilitas Kampus dan atau melakukan tindakan kekerasan di dalam kampus, termasuk tawuran.
3. Tidak akan menghasut, menebar kebencian antara sesama warga kampus, menghalang-halangi proses akademik.
4. Tidak akan melakukakan perbuatan yang bertentangan dengan hokum, kesusilaan dan/atau etika akademik Universitas
Tadulako.
5. Tidak akan mengikuti kegiatan Ko- dan Ekstra kurikuler kecuali yang berkaitan dengan bhakti lingkungan Kampus pada
semester Ganjil dan Genap tahun pertama.
6. Mendukung ketentuan tentang pembatasan waktu aktifitas malam hari di dalam kampus demi ketertiban dan keamanan
kampus.
7. Bersedia berpakaian yang layak untuk mengikuti perkuliahan/kegiatan akademik (tidak menggunakan kaos oblong,
celana jeans yang sobek dan sandal/sepatu sandal) serta wajib menggunakan Jas Almamater pada semester Ganjil dan
Genap tahun pertama.
8. Jika dalam dua semester berturut-turut tidak terdaftar sebagai mahasiswa aktif dan tanpa pemberitahuan, dinyatakan
mengundurkan diri seb:agai mahasiswa Universitas Tadulako.
9. Tunduk pada segala ketentuan dan peraturan yang berlaku dalam lingkungan Universitas Tadulako.

Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini, maka saya dengan ikhlas bersedia menerima sanksi
akademik sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas dan atau menjalani proses hukum sebagaimana yang berlaku.

Demikina pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tidak ada paksaan dari siapapun juga sekaligus membubuhi
tanda tangan diatas materai (materai 6000) dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), satu rangkap untuk kepentingan saya dan satu
rangkap lagi untuk kepentingan komisi disiplin (Komdis) dan satu rangkap untuk bidang Administrasi Kemahasiswaan
(BAKP) Universitas Tadulako.

Mengetahui: 11-Jul-2018
Orang Tua/Wali

Materai 6000
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan