KUISIONER PENELITIAN

Tentang

Hubungan Stresor Psikososial Pada Kehamilan Dengan Kelahiran

Ketuban Pecah Dini (KPD)

A. Karakteristik Responden

No. MR :

Tempat Bersalin :

Nama : Nama suami :

Umur : tahun Umur :

tahun

Alamat :

Paritas :

HPHT :

Pendidikan :

a. Tidak sekolah

b. Tidak tamat SD

c. Tamat SD

d. Tamat SLTP

e. Tamat SLTA

f. Akademi/PT

Pekerjaan Ibu :

a. Ibu Rumah Tangga

b. Ibu Rumah Tangga + Pegawai

c. Ibu Rumah Tangga + Pekerjaan lain

Jaminan Kesehatan :

a. Ya

b. Tidak

Kondisi BBL :

a. Hidup

b. Meninggal

c. Dirawat
Baca pernyataan berikut baik-baik, jawab “Ya” atau “Tidak” jika anda

mengalami peristiwa tersebut selama kehamilan anak anda yang terkhir.

1. Masalah Internal Keluarga

Bagaimana perasaan anda dengan perkawinan anda sejak kehamilan anak

terakhir menjelang persalinan ?

1) Apakah anda merasa ada tekanan dari suami atau keluarga suami?

a. Ya b. Tidak

2) Apakah anda merasa suami punya ketertarikan terhadap wanita lain?

a. Ya b. Tidak

3) Apakah anda merasa suami sering menyakiti perasaan anda?

a. Ya b. Tidak

4) Apakah anda merasa internal rumah tangga anda dicampuri pihak lain seperti:

mertua, ipar, atau orang tua sehingga anda merasa tidak nyaman?

a. Ya b. Tidak

5) Apakah anda merasa suami ringan tangan terhadap anda?

a. Ya b. Tidak

2. Perubahan hidup dan lingkungan tempat tinggal

Bagaimana perasaan anda selama kehamilan anak terakhir ini dengan kehidupan

dan lingkungan tempat tinggal?

1). Apakah anda pernah pindah rumah dan anda merasa tidak nyaman dirumah

yang baru?

a. Ya b. Tidak

2). Apakah anda sering bertengkar atau punya hubungan buruk dengan tetangga ?

a. Ya b. Tidak
 3). Apakah anda tinggal bersama dan punya hubungan buruk dengan keluarga?

a. Ya b. Tidak

4). Apakah tempat tinggal anda aksesnya susah sehingga setiap hari anda

terjebak kemacetan?

a. Ya b. Tidak

5). Apakah tempat tinggal anda berdesak-desak(sempit) dan bising sehingga

anda tidak nyaman?

a. Ya b. Tidak

3. Kekhawatiran Masalah Keuangan/Ekonomi

Bagaimana kekhawatiran anda terhadap masalah keuangan terkait kebutuhan

pangan, tempat tinggal, layanan kesehatan, transportasi, tagihan/hutang selama

kehamilan anak terakhir anda?

1). Apakah anda merasa kesulitan dengan kebutuhan makanan keluarga sehari-

hari?

a. Ya b. Tidak

2). Apakah anda merasa pendapatan keluarga tidak mencukupi untuk kebutuhan

makanan dan tempat tinggal keluarga sehari-hari?

a. Ya b. Tidak

3). Apakah anda merasa kesulitan membayar pemeriksaan kehamilan dan

pengobatan jika anda dan keluarga sakit?

a. Ya b. Tidak

4). Apakah anda punya tagihan yang harus anda bayar setiap hari, minggu atau

bulan ?

a. Ya b. Tidak
 5). Apakah anda merasa kesulitan dengan biaya sekolah keluarga (anda, anak,

suami)?

a. Ya b. Tidak

4. Kehamilan Sekarang

Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan anak terakhir anda?

1). Apakah kehamilan anda tidak direncanakan?

a. Ya b. Tidak

2). Apakah kehamilan anda tidak mendapat dukungan dari orang terdekat (suami,

orangtua)?

a. Ya b. Tidak

3). Apakah anda merasa diri anda tidak pantas untuk hamil?

a. Ya b. Tidak

4). Apakah anda merasa lebih nyaman jika tidak hamil?

a. Ya b. Tidak

5). Apakah anda sangat khawatir dengan proses persalinan, kesehatan anda dan

bayi?

a. Ya b. Tidak

5. Pekerjaan

Bagaimana perasaan anda terhadap beban pekerjaan selama kehamilan anak

terakhir anda?

1). Apakah anda seorang karyawan disuatu unit kerja?

a. Ya b.Tidak

2). Apakah anda bekerja ≥ 8 jam dalam sehari?

a. Ya b. Tidak
 3). Apakah pekerjaan mengurus rumah tangga anda lakukan sendiri?

a. Ya b. Tidak

4). Apakah anda punya beban pekerjaan seperti menyelesaikan kuliah?

a. Ya b. Tidak

5). Apakah pekerjaan anda tuntutan untuk menutupi kebutuhan hidup sehari-

hari?

a. Ya b. Tidak

6). Apakah anda ada masalah ditempat kerja dengan atasan atau teman?

a. Ya b. Tidak

7). Apakah anda merasa kelelahan dengan pekerjaan anda?

a. Ya b. Tidak

8). Jika anda seorang karyawan, apakah anda merasa gaji yang diterima tidak

setimpal/gaji kecil?

a. Ya b. Tidak

9). Jika sedang menganggur, apakah anda atau suami diberhentikan dari

pekerjaan (PHK)?

a. Ya b. Tidak

10) Apakah anda khawatir jika anda tidak bekerja kebutuhan keluarga tidak akan

terpenuhi ?

a. Ya b. Tidak