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ANTIPSICOTICOS

También se conocen como fármacos neurolépticos, su nombre se debe a que cuando se inició el
estudio de las moléculas los primeros experimentos se hicieron con animales para estudiar las
propiedades farmacológicas, se notó que en los animales producían cambios conductuales
predecibles como disminución de la motricidad y mucho más fácil de controlar por el operador, a
ese conjunto de propiedades o cambios conductuales se le llamo síndrome neuroléptico y a los
fármacos que producen dichos cambios fármacos neurolépticos, pero el nombre más adecuado es
antipsicótico debido a que el síntoma diana busca eliminar es la psicosis de cualquier etiología

Clinicamente una persona esta psicótica cuando alucina y/o delira y no tiene juicio de realidad

 Alucinacion: percepción de carecer de objeto


 Delirio: idea falsa irreductible al razonamiento lógico, de origen patológico y que no
coincide con mi cultura o medio social
 Juicio de realidad: capacidad para distinguir lo que es producto de mi propia subjetividad
contrario a lo que ocurre en la realidad

Aunque hay otras condiciones que generan psicosis, La enfermedad prototipo que produce
psicosis es la esquizofrenia que es un trastorno neurobiológico que afecta al 1% de la población 1
de cada 100 personas, usualmente en los varones inicia en la adolescencia entre los 15-20 años y
en las mujeres entre los 20-30 años con episodios de alucinación y delirio, cambios conductuales,
ideas delirantes de diversos tipos siendo las mas frecuentes de daño y perjuicio(me persiguen, me
van a hacer daño), deja de interactuar con otras personas y alucinaciones, las mas frecuentes son
auditivas que ocurren espontáneamente.

La persona puede sufrir una crisis si no busca ayuda por historia natural, luego sigue teniendo
crisis durante toda su vida

El usos de fármaco antipsicóticos para la esquizofrenia no es lo mas frecuente que se ve en la


atención primaria ni donde mas se usan los fármacos antipsicóticos.

Es mas frecuente en la atención primaria que se utilicen para una persona que esta psicótica por
causas organicas o por intoxicación por sustancias como un síndrome de agitación psicomotriz,
por sobredosis de cocaína o porque hizo una reacción paradójica al alcohol o una persona con una
enfermedad sistémica que afecte al SN o una encefalitis, meningitis o cualquier otra afectacion
que altere el funcionamiento del SN y produzca una agitación, delirio, alucnaciones. Siendo lo más
frecuente agitación psicomotriz por consumo de drogas y emergencias de medicina general .

Anteriormente cuando no existían los antipsicóticos se practicaba la lobotomía y confinamiento en


personas con esquizofrenia aparte de terapia electroconvulsiva.

Los antipsicóticos aparecieron en 1953.


Los neurolépticos además de usarse en personas con esquizofrenia, también se utilizan en
personas con enfermedad bipolaridad que hacen episodios de mania con o sin episodios de
depresión mayor debido a que el litio y otros estabilizadores tardan días en hacer efecto y por eso
usualmente se combinan con fármacos neorolepticos. Se usan en fase maniaca de bipolaridad.

En la esquizofrenia el tto con neurolépticos son fundamentales ya que es lo único que funciona
fuera de la terapia anticonvulsiva.

A largo plazo el tto de esquizofrenia tiene un antes y un después, antes de 1953 que apareció la
cloropromazina (el primer antipsicótico) y después de su aparición. Antes de los fármacos
antipsocticos las personas esquizofrénicas la única perspectiva que tenían era pasar su vida en un
sitio de confinamiento a largo plazo (manicomio). Después de la aparición de los antipsicóticos se
noto la mejoría en los pacientes y empezaron a salir de esos lugares.

En cualquier tipo de psicosis aguda y de síndrome de agitación que es lo mas frecuente que se
maneja en atención primaria o en una emergencia medica de agitación por diferentes motivos
siendo la mas frecuente la agitación secundaria a intoxicación por sustancias (anfetaminas,
cocaínas, canabis que se vende com la droga mas segura y no lo es ya que hay trastornos
psicóticos inducido por canabis haciendo episodios de delirio y alucinaciones a demás de la
sensación placentera)

Principales indicaciones:

1. Para la psicosis aguda sobretodo de carácter orgánico


2. síndrome de agitación psicomotriz
3. Los especialistas la usan como coadyuvante en otro tipo de problemas

Los antidepresivos, antipsicóticos y ansiolíticos son nombres aproximados, porque es lo principal


para lo cual se han utilizado, recientemente se ha encontrado otros usos para este tipo de
fármacos no solo los que dice el nombre asi mismos los antidepresivos también sirven como
ansiolíticos y los antipsicóticos algunos como la KETIEPINA tiene propiedades hipnóticas,
ansiolíticas y propiedades estabilizadoras del humor por lo que también se utilizan como
coadyuvantes en otros.

Indicaciones primarias

 Antipsicóticos: Primero en la esquizofrenia (enfermedad prototipo), segundo en


enfermedad bipolar y tercero todo tipo de agitación psicomotriz o psicosis derivada de
cualquier problema orgánico que deba controlarse.

Síntomas positivos y síntomas negativos que son una distinción que apareció primordialmente
para la esquizofrenia pero se extendió para entender lo que ocurre en el resto de la psicosis.

 Síntomas positivos: son fenómenos psicopatológicos que aparecen en la persona y que


normalmente no aparecen en una persona que no tiene un trastorno psicótico, es algo
que se añade a la experiencia normal de la persona y desorganiza su pensamiento, los
síntomas positivos son el delirio y las alucinaciones, así como también el lenguaje
catatónico (extraño) ya que no tienen idea central y una conducta extraña o errática.
 Síntomas negativos: son perdidas de funciones que son normales, pobreza del lenguaje,
deja de comunicarse o apatía marcada debido a que no hay tono emocional interno y deja
de interesarse en interacciones sociales (se encierran en su casa, no hablan, se quedan
mirando el techo) se aíslan.

En las personas esquizofrénicas hay dos grandes tipos de cuadros sintomáticos que se mezclan
usualmente y los fármacos tienen diferente efecto bien sea que consideremos los síntomas
positivos o negativos.

Es importante diferenciar los síntomas positivos y negativos y saber que los fármacos
antipsicóticos son muy efectivos en los síntomas positivos pero no hay mucho que hacer con los
síntomas negativos.

FARMACOS DE 1ERA GENERACION O ANTIPSICOTICOS TIPICOS: Se conocen así porque fueron los
primeros que se empezaron a utilizar y los primeros que mostraron efectividad (1950-1980)
 FENOTIACINAS:
 Con radical alifático:  TIOXANTENOS:
Clorpromazina (Largactil®) Tiotixeno
Triflupromacina  BUTIROFENONAS:
Levomepromazina (Sinogan®) Haloperidol (Haldol®)
 Piperidina: Droperidol (Thalamonal®)
Tioridacina (Meleril®)  DIFENILBUTILPIPERIDINAS :
 Piperazina:
Flufenacina (Moditen®) Pimocida (Orap®)
Trifluoperacina (Stelazine®)  INDOL:
Tioproperacina (Majeptil®) Molindona

NOTA1: la clorpromazina fue el primer antipsicótico descubierto entre 1952-1953 en Francia, al


igual que con los antidepresivos fue accidental, se estaba estudiando este fármaco como un
antialérgico (bloqueador h1) se descubrió que no era buen antialérgico pero que si mejoraba las
alucinaciones y síntomas en pac esquizofrénicos y que mejoraban sustancialmente.

NOTA2: luego se empezaron a sintetizar otras moléculas parecidas a la cloropromazina que son la
FENOTIACINAS con sus subfamilias, la clorpromazina y la levomepromazina fueron de las pimeras
que se empezaron a utilizar y aun se utilizan en unidades de cuidados intensivos, la tioridacina se
retiró del mercado hace unos años porque hubo evidencia consistente de que producia
alargamiento del periodo QT y arritmias tipo torcedura de punta.

NOTA3: de las PIPERAZINAS las principales son la flufenacina y la trifluoperacina

Levomepromazina,clorpromazina,trifluoperacina, flufenacina son potentes antipsicóticos es


decir quitan delirio, quitan alucinaciones y calman a la persona es decir tienen acción
antipsicótica y también son altamente sedantes.
NOTA4: de las BUTIROFENONAS el principal es el haloperidol este fármaco marco un segundo
antes y después entre los años 60 porque fue la primera molécula altamente antipsicótica y muy
poco sedante y es el fármaco estándar con el cual se comparan cualquier otro antipsicótico, es el
patrón de comparación universal de antipsicóticos.

NOTA5: en las emergencias médicas solo hay disponibles por vía parenteral 2 antipsicóticos típicos
la clorpromazina o el haloperidol, cualquiera de los dos son antipsicoticos pero en pacientes con
síndrome de agitación psicomotriz o agresivos se necesita uno que sede rápido y para esos casos
se prefiere la levomepromazina o la clorpromazina, también se puede usar el haloperidol pero
combinado con otro fármaco que sede. En casos de que no haya clorpromazina o
levomepromazina se usa haloperidol (para la psicosis) con midazolan (sedante) (benzodiacepinas).

NOTA6: la PIMOCIDA se usó anteriormente pero hoy en día ya no tiene mucho uso a pesar de ser
el único antipsicótico con algún tipo de estudio que demuestra que ayuda en cierta medida a la
anorexia nervosa ya que mejora el problema perceptivo en mujeres con este trastornos aunque el
efecto no es muy concluyente.

NOTA7: la molendona NO se usa en atención primaria y los que SI se usan en atencion primaria
son el haloperidol, levomeproazina y clorpromazina.

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS O DE 2DA GENERACION: desde los años 80 hasta ahora


 Olanzapina (zyprexa)
 Risperidona (Risperdal)
 Quetiapina (Seroquel)
 Ziprasidona (Geodón)
 Aripiprazol ( Abilify)
 Paliperidona (Invega)
 Clozapina (Leponex)

NOTA1: durante 20-30años los únicos fármacos usados para tratar la psicosis aguda eran los de
1era generación (las fenotiacinas y la butirofenonas) para esquizofrénicos o cualquier otra psicosis.
Pero tenían alta probabilidad de generar efectos adversos neurológicos tipo parkinsonismo
medicamentoso (temblor, rigidez, bradiquinesia) o parkinson inducidos por fármaco.

NOTA2: los de 2da generación no tienen tanta probabilidad de producir esos efectos adversos y
otra diferencia relevante es que los de 1era generación mejoran los síntomas positivos pero
empeoran los síntomas negativos a diferencia de los fármacos de 2da generación que mejoran los
síntomas positivos y no empeoraban los síntomas negativos pero tampoco mejora.

NOTA3: el aripiprazol algunos los llaman de 3era generación porque su mecanismo de acción es
diferente al resto.

NOTA4: la clozapina está en rojo por dos razones 1 es el de mayor actividad antipsicótica en
comparación al resto (tanto de 1era como de 2da generacion) es el más efectivo de todos y se
descubrió a mediados de los años 70 2 es la última eleccción y nunca se usa en atención primaria
por los efectos adversos (agranulocitosis y anemia aplasica en el 1% de los casos) por lo que se
descontinuo del mercado, pero regreso al mercado cuando en el laboratorio que se descubrio
introdujo un protocolo estricto que se basaba en que el pac se realizara hematología completas
cada semana y no se le da el producto si no tiene un reporte de hematología, conteo de glóbulos
blancos y hay criterios para parar el medicamento si hay problemas y asi se redujo la mortalidad
captando a tiempo quienes eran sensibles a ese efecto, por lo que aún se sigue usando y sigue
siendo el más efectivo de todos pero no se usa en atención primaria.

MECANISMO DE ACCION

Fundamentamente son bloqueadores dopaminergicos en términos generales, hay 4 vías neurales


principales que usan dopamina como neurotransmisor y cada una tiene funciones diferentes, las
vias de interés con mayor importancia de una persona con psicosis son la mesolimbica y la
mesocortical

1 la via mesolimbica: se ha vinculado estrechamente con la aparición de síntomas positivos


porque son fibras dopaminergics que van desde el mescencefalo hacia extensas áreas del sistema
límbico y tiene que ver con el procesamiento de la información sensorial y con detectar el sistema
neurocomputacional del sistema límbico que permite distinguir señales relevantes de ruido
(normalmente la persona normal debe filtar muchos estimulos sensoriales y el cerebro decide
cuales son relevantes y cuáles no, los que se filtran son irrelevantes ya que son aquellos que no
tienen valor para la supervivencia inmediata a través de estas vias) las personas psicóticas tiene
hiperactividad de estas vias interpretando como señal relevante algo que no debido a que en estas
personas los estimulos ambientales no se filtran (se enfocan más en los colores, los olores) le dan
más importancia a todo los estimulos que llegan y no filtran ninguno. Como tambia esta via tiene
que ver con el procesamiento sensorial por lo que una via mesolimbica hiperactiva se ha vinculado
con la aparición de alucinaciones auditivas, táctiles o cinestesicas comunes en esquizofrénicos.

2 la via mesocorticales: van desde el mescencefalo hacia el lóbulo prefrontal sobre todo a la
corteza prefrontal, ahí las vias mesocrticales usualmente tienen que ver con el buen
funcionamiento de la corteza prefrontal (es la base neurológica de las funciones ejecutivas que
son las conductas dirigidas a un propósito o un fin) y planear interacciones sociales, las personas
con síntomas negativos en el marco de una psicosis tienen hipoactividad mesocortical.

NOTA1: las vias que usan serotonina usualmente modulan a las vias que usan dopamina con
predominio de modulación a nivel del lóbulo prefrontal donde llegan las vias mesocorticales, las
vias serotoninergicas disminuyen la función de las vias que usan dopamina inhibiendolas.

3 la via nigroestriatal : tiene que ver con el control de los movimientos, sobre todo el control fuera
de las vias piramidales lo que tiene que ver con el tono muscular, la sinergia entre diferentes
grupos muscularesy otras funciones parecidas que están fuera del control consiente de la persona,
estas vias se dañan en personas con enfermedad de parkinson idiopática, porque desaparecen las
vias dopaminergicas y la sustancia negra sufre degenaracion, generando los síntomas clásicos del
parkinson.
4 la via tuberoinfundibular (tiene que ver con la regulación de la secreción de prolactina en la
hipófisis, la dopamina usualmente en un factor inhibidor de la secrecion de prolactina)

NOTA1: unos de los efectos adversos de casi todos los antipsicoticos es aumentar la producción de
prolactina y por lo tanto en las mujeres originar galactorrea (aunque no estén embarazadas) eso
se debe al efecto en la vía tuberoinfundibular

Fármacos típicos o de 1era generación: Fundamentalmente son bloqueadores antagonistas


competitivos de los receptores D2 de la familia D2 de la dopamina, hay 5 subtipos clásicos de
receptores de dopamina D1, D2,D3,D4 Y D5 y están agrupados en 2 grandes familias D1( D1 Y D5
por la similitud de los receptores) Y D2 (subtipo d2 d3 y d4). Los antipsicoticos típicos son
bloqueadores dopaminergicos de los recptores de la familia D2 y dentro de esta familia de los
receptores D2 como tal.

También tienen efecto de bloque en otros receptores, alfa-adrenergico, muscarinico e


histaminergico

Se une a los receptores de dopamina postsinápticos principalmente D2 no los activa y los deja
boqueados por lo que la dopamina endógena no puede activar ese receptor

NOTA: si una persona psicótica tiene síntomas positivos tiene una via mesolimbica hiperactiva, se
introduce un antagonista D2 y el fármaco bloquea el receptor D2, si la via estaba hiperactiva se
modula la actividad es decir se dimnuye la actividad. En casos de síntomas negativos se empeoran
debido a que la via mesocortical esta hipoactiva y si se introduce un bloqueador de dopamina por
lo tanto la actividad se hace mucho menor.

Fármacos atípicos o de 2da generación: además dela afinidad por la familia D2 tambien tienen
afinidad bloqueadora por los receptores 5HT2 de serotonina por lo que también se llaman
antagonistas mixtos dopamina-serotonina, también tienen afinidad por otros receptores como los
alfa-adrenergicos, muscarinicos e histaminergicos.

Diferencias entre los típicos y los atípicos.

1. Los atípicos tienen afinidad por los receptores 5HT2 de serotonina y la Afinidad para
producir un efecto de bloqueo o antagonismo
2. Los atípicos no tienen tanta afinidad por el subtipo D2 de receptor de dopamina dentro de
la familia D2, algunos tienen preferencia por otro miembro de la familia D2 por ejm la
KETIAPINA tiene afinidad D4, a diferencia de los clásicos como clorpromazina y el
haloperidol tienen preferncia por los receptores D2 dentro de la familia D2

NOTA: había un criterio que se basaba en que la molecula tenía que producir 80% de bloqueo de
receptores D2 en estudios experimentales para que se considerara una molecula con potencial
antipsicótico.

La quetiapina no llega a bloqueo de 60% de D2 pero es antipsicótico.


NOTA1: el bloqueo serotoninergico tiene una diferencia debido a que las vias serotoninergicas
tienen acción moduladora sobretodo en laa vias mesocorticales y la acción propia de la serotonina
es disminuir la actividad dopaminergica prefrontal, si se bloquea la via serotoninergicaa nivel
prefrontal , aumenta el tono dopaminergico a nivel prefrontal y por lo tanto compensar el déficit
de actividad que hay en los síntomas negativos

NOTA2: Hay una molecula que bloquea los receptores dopaminergicos y mejoras los síntomas
positivos pero como bloquea recptores serotoninergicos que a su vez inhiben la acción
dopaminergica prefrontal al inhibir la inhibición de la serotonina aumenta la disponibilidad de
dopamina prefrontal y no empeoran los síntomas negativos porque mejora la función prefrontal.

Mecanismo de acción del aripiprazol

 Primer antipsicótico de tercera generación: debido a su mecanismo de acción diferente. No es un


antagonista puro dopaminergico
 Agonista parcial dopaminérgico.
 Disminuye la actividad DA en vías mesolímbicas y la mejora en vías mesocorticales.

NOTA1: si hay hiperactividad mesolimbica (alucinación o delirio) se introduce un agonista parcial


que va a reducir el nivel dopaminergico, esto se debe a que un agonista parcial no llega al mismo
pico que el linagdo natural o no activa plenamente, si la dopamina endógena produce un 100%al
activarse su receptor un agonista parcial produce un 50%de efecto por lo que si hay una via
mesolimbica hiperactiva y se introduce un agonista parcial este va a impedir que la dopamina
endógena lo active plenamente disminuyendo el nivel de actividad y si esta disminuye en la via
mesolimbica la persona mejora (no hay alucinación)

NOTA2: en las vias mesocorticales donde hay hipoactividad dopaminerrgica si se introduce un


agonista parcial ese agonista hace mucho mas de lo que tiene la persona haciendo que se
recupere algo de la actividad dopaminergica y la persona mejora.

EFECTOS DE LOS ANTIPSICOTICOS

 La mayoría tienen cierto efecto sedante y cierto efecto ansiolítico, puede ser un efecto
ansiolítico per se independientemente de que la persona tenga psicosis o porque al
mejorar la psicosis junto con las ideas delirantes la persona se calma.
NOTA: De los nuevos tienen potente efecto sedante: la olanzapina, ketiapina y la clozapina
 Tienen poco efecto sedante: risperidona, paliperidona y aripiprazol
 De los nuevos los únicos que vienen en presentación parenteral para usar en
síndrome de agitación psicomotriz inmediata son la olanzapina y la Ziprasidona
 Idealmente la primera opción para tratar a una persona que tiene agitación
psicomotriz es un antipsicótico de 2da generación por via IM (olanzapina o
ziprasidona), en la práctica usualmente lo más disponible es haloperidol,
levomepromazina y algunas benzodiacepinas pero hoy en dia la tendencia es a
utilizar olanzapina por su efecto antipsicótico y sedante sin tener que combinar.
 Efectos conductuales marcados: si caminaba en círculos o hacia cosas raras, conducta
anormal, usualmente se resuelven.
 Efectos sobre el sueño: la mayoría tienen efecto hipnotico, de los antiguos el haloperidol
tiene menos efecto hipnotico y de los nuevos que tienen menos efecto hipnotico son el
aripiprazol y la risperidona
 Efecto sobre el umbral convulsivo: el antipsicótico que reduce mas el umbral convulsivo es
la clozapina (más efectivo de todos pero produce agranulocitosis) después de cierta dosis
400mg aumenta la probabilidad de que la persona convulsione aunque no sea epiléptica,
aumentando las probabilidades en epilépticos. Lo normal es que se use junto con un
anticonvulsivante para evitar o disminuir un evento convulsivo.
 Efecto antiemético: especialmente los de primera generación como el haloperidol,
clorpromazina, levomepromazina, debido a que el centro del vomito en el área postrema
del bulbo raquídeo también usa dopamina como neurotransmisor y si se bloquea esos
receptores dopaminergicos a nivel del área postrema hay una disminución marcada de
nauseas inhibiendo el reflejo del vomito.
NOTA: en persona con hiperémesis como las embarazadas con hiperémesis gravídica que
no responden a otros fármacos a veces se utiliza un neuroléptico de 1era generación o
antipsicótico típico (usualmente clorpromazina) para reducir la frecuencia e intensidad de
los vómitos.
 Alto índice terapéutico
 No producen dependencia: no tienen potencial de abuso, no producen tolerancia a
diferencia de las personas esquizofrénicas que tomen hipnóticos y ansiolíticos tipo
benzodiacepinas.

NOTA: 1era generación ( bloqueo dopaminergico en la via mesolimbica y también bloque


dopaminergico en la via mesocortical) 2da generación (no empeoran los síntomas
negativos debido al bloqueo serotoninergico que hace que funcione con mayor facilidad
las vias dopaminergicas que llegan a la corteza preservando la función de la vias
mesocorticales).

 El aripiprazol podría ser efectivo tanto en síntomas positivo como en los negativos aunque
no hay evidencia de que mejora los negativos pero no los empeora.
 Fármacos típicos tienen más efectividad en síntomas positivos poco en los negativos
 Los atípicos son los primeros en producir cambios en síntomas positivos y negativos puede
haber más socialización.
 El efecto bloqueador de dopamina también ocurre en la via tuberoinfundibular, los de
1era generación o típicos son los que mas producen hiperprolactinemia y como efecto
secundario de esto disminución de la FSH y LH y por lo tanto disminución de la secrecion
de hormonas gonadales, de estrógenos (mujeres) y testosterona (hombres) haciendo que
a largo o mediano plazo quienes tomen antipsicoticos reporten disfunción sexual
(disminuye la libido o deseo)
 Oteoporosis (2da generación) no es muy significativo a menos que sean niños en pleno
crecimiento , disminuye GH y ACTH
 Lo principal en los de 2da generación es que producen aumento de apetito y peso (por el
bloqueo 5HT2A/serotoninergico) y problemas metabólicos que eso trae, HTA,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, resistencia a la insulina, síndrome metabolico en
regla.

PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS

Por error, por prescripción de un especialista y se lo tomaron mal o una reccion adversa inmediata

 Lo principal son los efectos extrapiramidales: depende del bloqueo de la via nigroestriatal
que van de la sustancia negra a los ganglios basales que controlan el tono muscular o
sinergia muscular y funciones mutoras.

Distonia aguda: espasmos musculares y posturas anormales de las extremidades debido a una
contractura de un musculo que no cede, rigidez muscular. (cuello, lengua) principalmente en
hombres jóvenes que reciban antipsicoticos, usualmente durante la primera sem de tto,
puede ocurrir trismos (no se puede abrir la boca) o tiene la boca abierta y no la puede cerrar,
protrusión y torcion lingual, torticolis y crisis oculogiras (ocurre cuando la persona se queda
mirando un punto fijamente y no puede mover los ojos y no responden los musculos
extraoculares) se ven frecuentemente en emergencias médicas generales. Puede ocurrir por
preescripcion errónea, o por alguna reacción adversa, el tto es con biperideno.

Acatisia: la persona no se puede quedar quieta, por una sensación desagradable en las piernas

Parkinsonismo: es lo más frecuente por bloqueo nigroestriatal (rigidez muscular, temblor y


bradiquinesia), micrografía donde se le pide a la persona que escriba su nombre o una frase y
la letra es muy pequeña o la marcha festinante donde la persona camina con pasos cortos,
rapidos y con el tronco inclinado hacia adelante

NOTA: todos los efectos anteriores responden a terapias con farmacos anticolinérgicos, el
biperideno es el más usado en Venezuela, actua como bloqueador muscarinico a nivel central
y el efecto de la terapia anticolinérgica es potenciar la acción de la via dopaminergica ya que
en los ganglios basales hay un equilibrio entre actividad dopamiergica y colinérgica, si una
disminuye el otro aumenta, con un fármaco anticolinérgico se disminuye la acción de la
acetilcolina en los ganglios basales y por compensacion aumenta la actividad dopaminergica
mejorando la función de sistema en personas con efecto adverso de un bloqueador
dopaminergico.

Síndrome neuroléptico maligno: es uno de las 2 peores efectos en personas que tomen
antipsicoticos, ocurre en el periodo agudo (semanas, meses, días) en el 1% de las personas,
consiste en rigidez muscular generalizada, fibre, hiperactividad autonómica, convulsiones,
coma y muerte, es una urgencia como la sobredosis de tricíclicos y sobredosis de litio (que
tienen mayor pobabilidad de toxicidad).
Es lo peor que ocurre a corto plazo, hay ciertos factores que aumentan el riesgo por ejm si hay
deshidratación, si hay diagnostico de algún trastorno afectivo (bipolaridad) o si hay depresión
mayor, si la persona es anciana, aparece rápido, hay hipertermia (41 o 41C), disfunción
autonómica severa, hipertonía muscular y hay delirium (síndrome confusional agudo),
desorientación, no se matiene la vigilia normal, convulsion y muerte.

NOTA: usualmente cuando se usan altas dosis de antipsicóticos muy incisivos Haloperidol es el
mas incisivo de los de 1era generación y la risperidona de los de 2da generación Y si se hacen
ascensos rápidos en la dosificación o si la persona toma litio o antidepresivos tricíclicos, eso no
quiere decir que no se puedan usar simultáneamente porque si se usan es casos de bipolaridad,
pero debe tomarse en cuenta que aumenta levemente el riesgo de sufrir un síndrome
neuroléptico maligno en el 1% de las personas.

Discinesia tardia: es el segundo peor problema en una persona que tome antipsicoticos, tiende a
ocurrir en años en el peor de los casos meses, pero es mas frecuente que ocurra luego de10, 20 o
30 años de que la persona tome antipsicoticos, por ejm en personas con 3 episodios de
esquizofrenia es usual que tomen siempre un antipsicótico, si es uno de 1era generación tienen
alta probabilidades de sufrir discinesia tardia, la persona inicia con movimientos involuntarios de
tipo koreoatetosis, también puede aparecer con movimientos peribucales involuntarios (síndrome
del conejo) causando un estrés en los musculos generando apoptosis de las fibras musculares , la
mioglobina se libera a la circuacion, llegan al riñon y dañan las nefronas causando IR y muerte,
usualmente en mujeres mayores de 50años y hay afectación generalizada, puede ocurrir en
cualquier musculo, hay fármacos que alivian los síntomas como la tetrabenazina (depleta
totalmente de dopamina las vesículas de las neuronas dopaminergicas)

NOTA: si la persona tiene bloqueo crónico de los receptores dopaminergicos las membranas
neurales se tratan de apadtar y aumentan la densidad progresivamente de receptores
dopaminergicos para tratar de captar la poca dopamina disponible.

Luego de años tienen hipesensibilidad marcada al efecto de la dopamina, estimulando de forma


violenta el sistema motor, causando koreas, movimientos involuntarios, rigidez muscular marcada,
lo que se hace es aumentar globalmente la dosis del antipsicótico para tratar de bloquear aún más
la dopamina (tetrabenazina)

Los atípicos o de 2da generación

 tienen usualmente buena eficacia antipsicótica y no tienen probabilidad de producir


toxicidad extrapiramidales a excepción de la risperidona a dosis terapéuticas tiene mayor
probabilidad de producir efectos extrapiramidales que el resto de los atípicos, mucho
menor que los de primera pero en los de segunda es el de mayor probabilidad.
 Producen menos hiperprolactinemia con excepción de la risperidona
 Mayor control de los síntomas negativos ya que no empeoran
 Hay mayor efecto sobre los trastornos neurocognitivos, las personas con esquizofrenia o
con alguna enfermedad que produzca psicosis crónicamente, no es solo que la persona
delira o alucina y tiene sintomas negativos es que la persona cuando esta en el episodio
psicótico al igual que en la depresión no esta produciendo tampoco el nivel adecuado de
factor de crecimiento neural y por lo tanto hay una tendencia marcada a que la persona
empieze a tener perdida de masa neural o cortical (menos grosor de masa neural) debido
a los episodios psicóticos que se relacionan con los trastornos neurocognitivos porque
aunque la persona ya no este psicótica les cuesta prestar atención, recordar o hacer tareas
intelectuales por la perdida de masa cortical
 Los antipsicóticos de 2da generación algunos mejoran el perfil neurocognitivo mientras
que los típicos o de 1era generación no lo hacen
 Algunos nuevos de los de 2da generación tienen efecto sobre el estado de animo ejm la
ketiapina y la olanzapina funcionan como estabilizadores del humor y se usan en el
trastorno bipolar y algunos se usan como coadyuvantes en personas deprimidas y que no
responden al tto, aunque no se usen en atención primaria es importante saber que
algunos de los nuevos además de ser antipsicóticos tienen otros efectos
 Los de primera generación tienen poca probabilidad de producir aumento de peso,
síndrome metabolico o resistencia a la insulina, pero los de 2da generación especialmente
la olanzapina, la ketiapina y la clozapina si tienen relación bastante alta especialmente las
2 Primeras (olanzapina y ketiapina) con aumento de peso, aparición de síndrome
metabolico, hiperglucemia y diabetes tipo2 (no la produce, pero en pacientes que ya
tenían intolerancia a la glucosa y tiene herencia aumenta la probabilidad de que sea
diabético antes) es una de las causas de discontinuación del tto el aumento de peso.
 Sin embargo se usan bajo una estrecha vigilancia medica, si se van a utilizar antipsicóticos
de 2da generación.
 Ziprasidona originalmente se planteo que tenia tendencia a alargar el periodo QT y por lo
tanto producir arritmias y torcedura de punta, pero en estudios mas recientes analizando
gran numero de pac no se ha encontrado que este fármaco tenga efectos cardiotoxicos
significativos, por lo que se piensa que es segura en pac con problemas cardiovasculares
pero se debe evitar colocar en pac con tendencia a la arritmia.

También viene en presentación parenteral, se usa en agitación psicomotriz, el GEODON (viene en


presentación oral y parenteral, es una buena alternativa si no hay olanzapina) su mecanismo de
acción también es un antagonista mixto, también tiene un moderado efecto de inhibicion de
recaptacion de serotonina y norepinefrina algo parecido a lo que hacen los antidepresivos

NOTA: si se da a esquizofrénicos o personas psicóticas que a demás tiene un trastornos de animo,


no solo mejora de la psicosis si no también de los síntomas depresivos, no se asocia a síndrome
metabolico, aumento de peso que si se ven en la quetiapina y en la olanzapina , por lo que sirve
como opción, aunque lo mas frecuente es que se use risperidona que tiene los mismos efectos
que la olanzapina y la quetiapina pero menos intensos, a demás la ziprasidona no es de primera
opción por su alto costo. Tiene poca probabilidad de efecto extrapiramidal, leve incremento de
prolactina, somnolencia, acatisia en pocos pacientes 9%
 Potente antagonista 5HT y moderado antagonista D (Pocos efectos
2A 2
extrapiramidales)
 Moderado bloqueo recaptación de 5HT y NE (Eficacia en síntomas depresivos
y síntomas negativos)
 Bloqueo 5HT y 5HT Agonista 5HT
1D 2C 1A
 Bloqueo 
moderado α1 y H1
Risperidona: (Hipotensión
si puede ortostática
aparecer y sedación)pero en menor intensidad o
hiperprolactinemia
probabilidad que con uno de los de 1era generación, asi como también puede producir
parkinsonismo y síntomas extrapiramidales, usualmente a dosis terapéuticas no lo
produce, en adultos la dosis terapéutica va de 2-6mg y por encima de 6 mg se empiezan a
ver estos síntomas pero hay personas que son muy sensibles por lo que es impredecible.

La risperidona es el más típico de los atípicos porque es un antagonista mixto dopamina-


serotonina tiene similitud con los efectos adversos de los de 1era generación, puede producir
efectos extrapiramidales, hiperprolactinemia, prolongación del periodo QT

NOTA: es la primera elección en personas con estado psicótico agudo con predominio de
síntomas positivos sobre los negativos.
Tiene poco potencial sedante, es un potente antipsicótico a dosis terapéuticas no
debería producir efectos extrapiramidales e hiperprolactinemia pero puede ocurrir.
 La clozapina es el mas efectivo de todos pero el mas peligroso
NOTA: hay un bloqueo mucho mayor del subtipo D4 comparado con el subtipo D2, la
clozapina nada mas bloquea el 50-60% de los receptores D2 y el predominio de bloqueo es
sobre los receptores D4, todos de la familia D2 de la dopamina, y el efecto de bloqueo
serotoninergico de los receptores 5HT2A, 5HT2C, 5HT3
Produce sedación en gran medida, agranulocitosis menos de 1% (hemograma cada sem
durante las primeras 18sem, luego 1 vez cada mes mientras este medicado) y las
convulsiones 5-10% que son el principal problema (por la reducción del umbral aunque no
sea epiléptico).
 la olanzapina: derivado de la clozapina y muy parecido quimicamente, tiene mas afinidad
D2 que D4 dentro de la familia D2 de la dopamina, potente efecto de bloqueo H1 y por
eso su efecto de sedacion, alta probabilidad de aumento de peso, dislipidemia y
resistencia a la insulina, si se puede evitar no se le coloca a un diabético a menos que sea
lo único que le sirva, es de las primeras elecciones en esquizofrenia, bipolaridad y para
agitación psicomotriz aguda, es de los pocos que viene en presentación parenteral que se
puede usar en la agitación aguda
 la quetiapina: otro deivado de la clozapina, tiene mayor bloqueo D4 que D2, no produce
efectos extrapiramidales del plano por lo que hay casos donde la ketiapina es la primera
elección como una persona que sufre de parkinson que puede hacer psicosis relacionada a
su enfermedad y si se coloca risperidona o o algún antipsicótico de 1era generación se
empeora el parkinson, en este caso la ketiapina es primera elección ya que es un
antipsicótico que no empeora el cuadro extrapiramidal.
NOTA: el único caso donde la clozapina es de primera elección es en un pac con enfermedad de
parkinson y que este psicótico y ya no tanto porque ahora se usa la quetiapina porque no tiene
efecto extrapiramidal y no produce hiperprolactinemia, aunque también tiene ata probabilidad
de aumetar el peso, sx metabolico y dislipidemia.

Antipsicóticos atípicos

 Cardiotoxicidad
Zisapridona
 Hiperprolactinemia
Risperidona
 Parkinsonismo
Risperidona

CUADRO COMPARTIVO DE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICOTICOS

Reacción
adversa HLP CZP RSP OZP QTP ZPR
Efectos 0 +++ 0 ++ 0 0
anticolinérgicos

Efectos +++ +/- ++ + +/- +


extrapiramidales

Sedación + +++ + ++ ++ ++

Aumento de +/- +++ ++ +++ ++ +/-


peso (15-20kg
al año)
Hipotensión +/- +++ + + + +
ortostática

Elevación de +++ 0 ++ + 0 +
Prolactina

HLP = Haloperidol; CZP = Clozapina; RSP = Risperidona; OZP = Olanzapina;


QTP = Quetiapina; ZPR = Ziprasidona.
0 = ninguna; +/- = mínima; + = leve ++ = moderada; +++ = severa.
NOTA: el antipsicótico se elige dependiendo de la situación clínica

En la atención primaria:

 en un síndrome de agitación psicomotriz de cualquier causa: olanzapina y


ziprasidona, otra opción es el haloperidol, levomepromazina o la clorpromazina
que viene por via parenteral

NOTA: debido al poco efecto sedante del haloperidol se puede usar junto con levomepromazina o
clorpromazina a pesar de que su menismo de acción sea similar (antagonistas dopaminergicos)
combinando el efecto sedante de la clorpromazina y el efecto incisivo del haloperidol, si no hay
levomepromazina o clorpromazina se coloca haloperidol +benzodiacepina (midazolam o
diazepam) para calmar a la persona.

 En personas que no están agitadas pero se quiere controlar por consulta externa
para controlar paciente esquizofrénicos que no están en episodios psicóticos,
depende del estado del pac
 Si es un pac diabético u obeso o con problemas metabólicos: los de 1era
generación no tienen estos efectos metabolicos pero si tienen efectos
extrapiramidales y empeoran los isntomas negativos, de los de segunda
generación principalmente se usan la ziprasidona y el aripiprazol son los que no
producen efectos metabólicos adversos, como segunda mejor opción la
risperidona que produce esos efectos metabólicos y aumento de peso pero en
menor intensidad que la clozapina,olanzapina y la quetiapina.
 Si no es obeso, diabético o no presenta HTA: la olanzapina y la quetiapina son
buenas opciones
 Si el paciente tiene trastornos neurológicos: la quetiapina ya que no produce
efectos extrapiramidales.
 Paciente con síndrome confusional agudo: persona que está enferma, va saliendo
de una cirugía, tiene trastornos metabolico, tiene una enfermedad medica grave,
esta deshidratado o tiene una infección grave, de repente habla incoherencias, se
queda entre dormido y despierto, se trata de quitar las vias o ve animales, no
responde verbalmente, a esto se le llama síndrome confusional agudo. En estos
pacientes también se usan antipsicóticos para calmarlos, sobretodo el haloperidol
por via EV.
 Es frecuente que una persona que está por cualquier enfermedad médica y pierde
el sentido o se agita 10% de las personas hospitalizadas caen en delirium, en estos
pacientes se usan antipsicóticos a bajas dosis, si la persona puede colaborar se usa
risperidona por via oral pero si no colabora se usa haloperidol.

 La elección depende del perfil de efectos secundarios.


 Para la agitación aguda se usan antipsicóticos sedantes como la olanzapina y ziprasidona entre los atípicos y
la clorpromazina o levomepromazina entre los típicos. El haloperidol es de elección en el delirium.
 Aripiprazol y ziprasidona son útiles para evitar sindrome metabólico.
 La olanzapina y quetiapina son sedantes pero tienen riesgo de sindrome metabólico.
 La clozapina siempre es última línea.