RUMAH SAKIT UMUM

PERSETUJUAN TINDAKAN
ASY SYIFA’ SAMBI
Jl. Raya Bangak Simo Km. 7, Sambi, Boyolali 57376 KEDOKTERAN
Telp. (0276) 3294459, Fax. (0276) 3294459

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................ L/P : ..................................................
Alamat : ........................................................ Umur : ..................................................
Pekerjaan : ........................................................ Telp : ..................................................
Hubungan keluarga : Diri Sendiri Istri Suami
Anak Orang Tua Lainnya ...........................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan kedokteran ........................................................

terhadap :
Nama pasien : ...............................................................................................
Umur : ............................................................................ tahun, L / P
Alamat : ...............................................................................................
No. RM : ...............................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu yang pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.

Boyolali, .......................................... Pukul .............

Dokter Yang membuat pernyataan
RSU Asy Syifa’ Sambi

( .............................................. ) ( ............................................. )
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Saksi 1 Saksi 2
( Bidan / Perawat ) ( Pihak Keluarga Pasien )

( .............................................. ) ( .............................................. )
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Ket :  Beri tanda “v” pada pilihan yang sesuai

RM 12.1 RSAS/2016