Proceso Anatomia Patologica

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DOCUMENTACIÓN DEL PROCESO:
“ANATOMIA PATOLOGICA”
SEPTIEMBRE 2016
Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

Teléfonos: 593 (2) 381440 ext.: 9000
www.msp.gob.ec
CONTENIDO
1.1 Ficha de Caracterización Proceso Anatomía Patológica ............................................... 3

1.2 Diagrama de flujo Proceso Anatomía Patológica ............................................................ 7
1.2.1 Procedimiento Anatomía Patológica .............................................................................. 8
1.2.2 Diagrama de flujo Proceso Autopsia Clínica .............................................................. 18
1.2.3 Procedimiento Autopsia Clínica .................................................................................... 19
1.3 Definiciones ......................................................................................................................... 22
1.4 Aprobación de la documentación ..................................................................................... 23
1.5 Control de Cambios ............................................................................................................ 24
1.6 Anexos .................................................................................................................................. 24

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1.1 Ficha de Caracterización Proceso Anatomía Patológica
FICHA DE CARACTERIZACIÓN FECHA: 16/09/2016
VERSION: 02
MACROPROCESO: Apoyo diagnóstico y terapéutico a la atención médica
PROCESO: Anatomía Patológica
• Registro de Usuarios
• Gestión de agenda
• Consulta Externa
SUBPROCESOS: • Hospitalización
• Emergencia
• Procedimientos Diagnósticos Invasivos
• Hospital del Día Quirúrgico
Establecer el diagnóstico anatomo-patológico oportuno y veraz de las
OBJETIVO diferentes patologías para sustentar la toma de decisiones y mejorar
la calidad de atención médica en todos los niveles.
Desde: Ingreso de paciente al establecimiento de salud
ALCANCE
Hasta: Entrega de resultados del estudio anátomo-patológico.
• Usuario.
PROVEEDORES • Responsable legal del usuario.
Profesional de salud.
• Requerimiento de atención médica
DISPARADOR • Pedido médico (solicitud) de examen de Laboratorio por consulta
externa, Hospitalización y Emergencia.
• Turno
• Pedido médico (solicitud) de examen de Laboratorio, Formulario
013A
• Historia Clínica.
• Número de archivo
• Documento único de identificación. (Cédula de identidad)
INSUMO(S)
• Formulario 008, Emergencia.
• Formulario 024, Consentimiento Informado
• Formulario 053, Referencia, Derivación y Contrareferencia
• Formulario de envío y recepción de muestras
• Muestra biológica
• Formularios de seguridad del paciente en el laboratorio
• Resultados de estudios anatomo-patológicos confiables y
PRODUCTO(S)
registros obtenidos de las pruebas realizadas a las muestras.
/SERVICIO(S)
• Muestras adecuadas según criterios de calidad establecidos.
• Establecimientos de Salud Ministerio de Salud Pública de
CLIENTES INTERNOS
Ecuador.
• Población.
CLIENTES EXTERNOS • Red Pública Integral de Salud.
• Red Privada Complementaria. (eventualmente)
• Las solicitudes de exámenes de laboratorio deben estar
POLÍTICAS
debidamente llenados y con firma del médico o personal

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autorizado con su sello y el código del MSP.
• Todo paciente previo a la atención médica deberá ser sometido al
protocolo de identificación a través de verificación.
• Los análisis de laboratorio solicitados por emergencias, se deben
entregar inmediatamente, máximo en 2 horas.
• Garantizar que se entregue servicio continuo según la tipología de
los establecimientos de salud.
• El personal de laboratorio deberá cumplir las Normas de
Bioseguridad.
• Cumplimiento de estándares establecidos en el manual de calidad
de laboratorio que aseguren la confiabilidad del resultado.
• Todas las políticas detalladas en el Manual de Calidad de gestión
y Operativo.
• Constitución de la República del Ecuador.
• Ley Orgánica de la Salud.
• Plan Nacional del Buen Vivir 2013-2017.
• Modelo de Atención Integral de Salud.
• Reglamento de Laboratorios Clínicos aprobado por el MSP.
• Manual de Calidad de laboratorio clínico (Institucional)
• Manual de normas técnicas y procedimientos para el diagnóstico
de tuberculosis y de todas las que conforman la cartera de
CONTROLES
servicios.
(ESPECIFICACIONES
• Protocolos de bioseguridad y manejo de desechos.
TECNICAS Y LEGALES)
• Registro de validación de resultados (cumplimiento de protocolo
de trazabilidad de las muestras).
• Norma ISO 15189.
• Norma ISO 9001.
• Servicio de Acreditación Ecuatoriana.
• Normas de CLSI vigentes.
• Norma de Acreditación Canadá Internacional.
• Acuerdo Ministerial N°. 3523 para el manejo de cadáveres MSP.
Médico especialista en Anatomía Patológica,
Talento Lcdo. en laboratorio, tecnólogos médicos de
Humano laboratorio, auxiliares de laboratorio y de
autopsias, personal administrativo de apoyo.
• Equipos de computación.
RECURSOS • Impresora.
Materiales • Mobiliario según necesidad.
• Equipamiento, Dispositivos e Insumos de
laboratorio.
Tecnológicos Sistema informático de Laboratorio.
Financieros De acuerdo a presupuesto asignado

FRECUENCIA Diaria
VOLUMEN
Nombre: Frecuencia: Fórmula de cálculo:
INDICADORES DE Porcentaje de Total de muestras de laboratorio
DESEMPEÑO muestras de Diaria rechazadas antes de la fase de
laboratorio análisis/ Total de muestras

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identificadas ingresadas al laboratorio antes
inadecuadament de la fase de análisis.
e.
Porcentaje de Total de muestras de laboratorio

muestras de rechazadas antes de la fase de
laboratorio análisis/ Total de muestras
rechazadas ingresadas al laboratorio antes
antes de la fase Diaria de la fase de análisis
de análisis según
criterios de
aceptación y
rechazo
Porcentaje de Total de placas y laminillas de

placas y laboratorio procesadas en la
laminillas de fases de análisis bajo un
laboratorio sistema de control de calidad
procesadas en la Diaria interno/ Total de placas y
fase analítica laminillas de laboratorio
bajo un sistema procesadas en la fase de
de control de análisis.
calidad.
Porcentaje de Total de equipos operativos de

equipos laboratorio con mantenimiento
operativos de preventivo interno diario/ Total
laboratorio con Diaria de equipos operativos de
mantenimiento laboratorio.
preventivo
interno diario
Porcentaje de Total de equipos operativos de

equipos laboratorio que cumplen
operativos de programación de mantenimiento
laboratorio con externo cuatrimestral/ Total de
Cuatrimestral
mantenimiento equipos operativos de
preventivo laboratorio para mantenimiento
externo externo cuatrimestral
programado. programado
Índice de reporte Promedio total de tiempo de

de resultados reporte de resultado crítico de
críticos de pruebas de laboratorio/ Tiempo
pruebas de Diaria de reporte de resultado crítico
laboratorio de pruebas de laboratorio (10
(IRRC>1 fuera minutos)
del estándar).

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• Turno
• Pedido médico (solicitud) de examen de Laboratorio, Formulario
013A
• Historia Clínica.
• Número de archivo
• Documento único de identificación. (Cédula de identidad)
ANEXOS
• Formulario 008, Emergencia.
• Formulario 024, Consentimiento Informado
• Formulario 053, Referencia, Derivación y Contrareferencia
• Formulario de envío y recepción de muestras
• Muestra biológica
• Formularios de seguridad del paciente en el laboratorio

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1.2 Diagrama de flujo Proceso Anatomía Patológica

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1.2.1 Procedimiento Anatomía Patológica
PROCEDIMIENTO
Versión: 02
Nombre del Proceso: Anatomía Patológica
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Personal técnico de Verificar solicitud y muestra para derivación
laboratorio de Anatomía El laboratorio de derivación debe tener la solicitud estudios de
1 Patológica anatomía patológica y verificar que los nombres completos y cédula
Establecimiento de de identidad de la solicitud coincidan con la información que
Salud contiene la etiqueta de las muestras antes del envío.
Empacar muestras para derivación y transporte según norma
de bioseguridad de laboratorio de la OMS
El transporte se realiza siguiendo la reglamentación de la OMS

(Triple Empaque)
El triple empaque consiste en tener 3 barreras de protección para el
trasporte de muestras:
Personal técnico de
Primera barrera : Envase y/o recipiente primario
Anatomía Patológica
2 Segunda barrera : Envase y/o recipiente y material absorbente o
Establecimiento de
que mantenga a la muestra en posición vertical (gradilla)
Salud
Tercera barrera: Envase de plástico externo.
El personal que realiza el transporte de muestras debe llevar

consigo el Registro de Toma, Transporte (hora de salida y llegada) y
Conservación de muestras, que deberá debe ser realizado
dependiendo las especificaciones técnicas para cada analito en el
caso de requerir cadena de frio.
Personal técnico de Enviar muestras
laboratorio de Anatomía
3 Patológica
Establecimiento de
Salud Se enlaza a la actividad: “Verificar muestra y solicitud”
Solicitar atención
Paciente / Familiar / En el caso que el paciente requiera una atención médica según
4
Representante legal dolencia o necesidad la unidad operativa de salud referirá al
paciente a un establecimiento de salud, el que debe portar la nota
de transferencia correspondiente.
Recibir paciente en el Establecimiento de salud
5 Personal de Admisión Recibir todos los documentos del paciente para derivarlo al servicio
destinado.
Subproceso Registro de Usuario
6 Personal de Admisión
Subproceso Gestión de Agenda
7 Personal de Admisión Agendar una cita con el servicio correspondiente según la necesidad
de cada paciente.
Identificar al paciente mediante registro
El personal debe realizar el protocolo de verificación para la correcta

8 Personal de Admisión identificación del paciente. Se procede a solicitar al paciente el
documento único de identificación, luego preguntar al paciente cómo
se llama? Esperar la respuesta verbal y verificar la información del
paciente con el documento de identificación. Luego proceder a

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registrar e identificar con mínimo 2 identificadores únicos:
• Nombres y apellidos completos
• Numero de Cedula de Identidad
• Fecha de Nacimiento
Direccionar al paciente al servicio requerido
9 Personal de Admisión Indicar al usuario hacia el servicio médico que le brindará la
atención según la fecha asignada para la cita.
Profesionales de la Subproceso Consulta Externa
salud de Consulta Subproceso Hospitalización
10 Externa / Subprocesos Emergencia
Hospitalización / Las muestras para anatomía patológica pueden ser referidas desde
Emergencia cualquiera de los subprocesos citados.
Llenar consentimiento informado
Profesionales
Es obligatorio que el paciente o su representante legal en caso de
autorizados de la salud
discapacidad o minoría de edad, sea informado sobre los
11 de Consulta Externa /
procedimientos a realizarse y firme la aceptación para dichos
Hospitalización /
procedimientos. Una copia de este consentimiento deberá ser
Emergencia
adjuntado a la solicitud de procedimientos en Anatomía Patológica.
Profesionales de la Verificar identificación del paciente
salud de Consulta Para la verificación de identificación se solicita el documento de
12 Externa / identidad del paciente o brazalete. Delante del paciente, preguntar
Hospitalización / el nombre al paciente o representante legal, esperar la respuesta
Emergencia verbal, y verificar dicha información con el documento de identidad.
Profesionales de la Preparar al paciente para el procedimiento
salud de Consulta Se debe indicar al paciente los requisitos específicos para el
13 Externa / procedimiento médico que se le vaya a realizar. Los profesionales
Hospitalización / de la salud de consulta externa, emergencia y hospitalización deben
Emergencia contar con la cartera de servicio y los requisitos de toma de muestra
Profesionales de la
Se pregunta: ¿Necesita procedimiento Quirúrgico?
salud de Consulta
SI: Se ejecutan los subprocesos “Hospital del Día Quirúrgico” o
Externa /
“Atención Quirúrgica”
Hospitalización /
NO: Se ejecuta el subproceso “Procedimientos Diagnósticos
Emergencia
Invasivos” o la actividad: “Realizar Procedimiento Médico”
Profesionales de la Subproceso Hospital del Día Quirúrgico
salud de Consulta El paciente será atendido de manera ambulatoria en procedimientos
14 Externa / quirúrgicos menores.
Hospitalización /
Emergencia
Profesionales de la Subproceso Atención Quirúrgica
salud de Consulta El paciente será hospitalizado con el fin de realizar procesos
15 Externa / quirúrgicos mayores.
Hospitalización /
Emergencia
Profesionales de la Subproceso Procedimientos Diagnósticos Invasivos
salud de Consulta Según el criterio médico los pacientes serán atendidos de manera
16 Externa / ambulatoria o en hospitalización.
Hospitalización /
Emergencia
Profesionales de la Realizar Procedimiento Médico
salud de Consulta Todos los procedimientos médicos realizados en el consultorio
17 Externa / médico de los cuales se obtenga una muestra biológica.
Hospitalización /
Emergencia

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Tomar la muestra
Profesionales de la
La muestra deberá ser tomada según la complejidad de
salud de Consulta
procedimiento y los protocolos estandarizados de cada unidad. Los
18 Externa /
profesionales de la salud de consulta externa, emergencia y
Hospitalización /
hospitalización deben contar con la cartera de servicio y los
Emergencia
requisitos de toma de muestra.
Profesionales de la Fijar y envasar la muestra
salud de Consulta Utilizar envases primarios adecuados según el tamaño y tipo de
Externa / muestra. El tipo de fijador dependerá si se trata de citología
19
Hospitalización / (preferencia etanol 96% por 10 minutos), biopsia o pieza quirúrgica
Emergencia (formol bufferado al 10% en proporción 3:1, el volumen de formol
debe ser tres veces superior al volumen de la muestra).
Profesionales de la Realizar la verificación del paciente
salud de Consulta La verificación del paciente debe realizarse verificación del número
20 Externa / de historia clínica y nombres completos del paciente con el
Hospitalización / documento de identificación personal o brazalete de identificación
Emergencia del paciente. Además de la confirmación verbal.
Identificar la muestra
Enfermeras / Auxiliares Identificar la muestra según datos del paciente, colocando nombres
21
de enfermería completos, número del documento de identificación fecha, hora de la
toma, responsable de la toma de muestra, servicio del cual proviene.
Realizar verificación del paciente y la muestra
Enfermeras / Auxiliares
22 Verificar concordancia de los datos del paciente con los de la
de enfermería
muestra.
Llenar solicitud de estudio de anatomía patológica
Profesionales de la
Utilizar el Formulario 013 A. Llenar con letra legible todos los
salud de Consulta
parámetros de la solicitud; identificar claramente el lugar y motivo de
23 Externa /
la toma de muestra. Especificar la sospecha diagnóstica y una
Hospitalización /
pequeña descripción clínica. Colocar fecha y hora de la toma de la
Emergencia
muestra, además colocar firma y sello del médico solicitante.
Profesionales de la Verificar datos de identificación de paciente, muestra y
salud de Consulta solicitud
24 Externa / Verificar concordancia de los datos del paciente con los de la
Hospitalización / muestra y la solicitud.
Emergencia
Profesionales de la Registrar muestras tomadas
salud de Consulta Las muestras tomadas se registran en el formulario Pre A1. Ingreso
25 Externa / de muestra. Aplica en los servicios de hospitalización y emergencia,
Hospitalización / antes de enviar al laboratorio con la finalidad de guardar trazabilidad
Emergencia desde la toma de muestra en estos servicios al laboratorio.
Almacenar muestras temporalmente
Enfermeras / Auxiliares Posterior a la toma, las muestras deberán ser ubicadas en un área
26
de enfermería de almacenamiento temporal de cada servicio y en el menor tiempo
posible.
Transportar muestras hacia el servicio de Laboratorio Anatomía
Patológica de acuerdo a normas de bioseguridad
Las muestras son transportadas al Laboratorio para su ingreso y
posterior preparación.
Enfermeras / Auxiliares El transporte se realiza siguiendo la reglamentación de la OMS
27
de enfermería (Triple Empaque)
El triple empaque consiste en tener 3 barreras de seguridad para el
trasporte de muestras:
Primera barrera : Envase y/o recipiente primario (tubo, recipiente de
plástico)

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Segunda barrera : Envase y/o recipiente secundario y material
absorbente y mantener en posición vertical (gradilla)
Tercera barrera: Envase de plástico externo y no transparente.

Conservación de muestras, que debe ser realizado dependiendo las
especificaciones técnicas para cada analito en el caso de requerir
cadena de frio.
Receptar la muestra
Secretaria del Servicio Se pregunta: ¿Tipo de muestra?
28
de Anatomía Patológica Estudio trasnoperatorio (Urgente)
Otros Estudios (Rutina)
Estudio trasnoperatorio: Estudio urgente en tejido en fresco.
Verificar muestra vs solicitud

El laboratorio pide la solicitud que debe venir debidamente
etiquetada con la palabra TRANSOPERATORIO en color rojo (debe
Secretaria del servicio constar claramente el nombre del médico y número de contacto para
29
de Anatomía Patológica su reporte), y verifica que los nombres completos y cédula de
identidad de la solicitud coincidan con la información que contiene la
etiqueta de las muestras.
La muestra nunca deberá estar colocada en ningún líquido (formol,
solución salina, etc), deberá estar debidamente etiquetada y
colocada dentro del contenedor adecuado.
Estudio transoperatorio (Urgente)
Realizar registro, ingreso y asignación de código único de la
muestra
Secretaria del servicio
30 Una vez realizada la verificación muestra y solicitud, se procede a
de Anatomía Patológica
ingresar la solicitud de examen en el sistema informático del
laboratorio, el mismo que generará un código único del paciente,
Aplicar formulario Pre A1.
Otros Estudios:
Verificar muestra vs solicitud
El laboratorio pide la solicitud del examen del paciente y verifica
31 que los nombres completos y cédula de identidad de la solicitud
coincidan con la información que contiene la etiqueta de las
muestras.
Otros Estudios:
Realizar registro, ingreso y asignación de código único de la
muestra
32 Una vez realizada la verificación muestra y solicitud, se procede a
ingresar la solicitud de examen en el sistema informático del
laboratorio, el mismo que generará un código único del paciente,
Aplicar formulario Pre A1.
Realizar primera validación de muestra
El personal debe validar si la muestra y la solicitud cumplen los
Secretaria del servicio criterios de calidad y aceptación.
33
de Anatomía Patológica Se pregunta: ¿Muestra cumple criterios de aceptación?
Si: Se ejecuta la actividad: “Almacenar muestras temporalmente”
NO: Se ejecuta la actividad: “Rechazar la muestra”
Secretaria del servicio Rechazar la muestra
34 En caso de que los datos no concuerden, la solicitud está

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incompleta o la muestra se encuentre en malas condiciones o mal
identificada, el personal rechazará la muestra. Deberá registrarse
estos incidentes en el formulario Pre A 2.Rechazo de muestras. La
muestra será devuelta al servicio o entidad remitente.
Los criterios de rechazo deben estar escritos en el Manual de
Calidad Operativo Pre-analítico.
Notificar al servicio requirente / paciente
35 El rechazo de las muestras será notificado al remitente para que se
tomen acciones correctivas.
Almacenar muestras temporalmente
Las muestras permanecen un tiempo máximo de 30 minutos en un
área de almacenamiento temporal.
36 Se pregunta: ¿Muestra requiere derivación?
SI: Se ejecuta la actividad: “Empacar muestras para transporte
según reglamentación de transporte de muestras (OMS)”
NO: Se ejecuta la actividad: “Priorizar muestras”
Empacar muestras para transporte según reglamentación de
transporte de muestras (OMS)
El transporte se realiza siguiendo la reglamentación de la OMS
(Triple Empaque)
El triple empaque consiste en tener 3 protección para el trasporte de
muestras:
Primera barrera : Envase y/o recipiente primario
37 Segunda barrera : Material absorbente o que mantenga a la muestra
en posición vertical (gradilla)
Tercera barrera: Envase de plástico externo.
Conservación de muestras. Y el transporte debe ser realizado
dependiendo las especificaciones técnicas para cada analito en el
caso de requerir cadena de frio.
Transportar muestra
Secretaria del servicio Personal encargado transportará las muestras biológicas junto con
38
de Anatomía Patológica la documentación necesaria. Registro de tiempo de entrega y
recepción de muestras.
Priorizar muestras
Se pregunta: ¿La muestra es urgente?
SI: Se ejecuta la actividad: “Realizar verificación de muestra y
39 Médico Patólogo
solicitud”
NO: Se ejecuta la actividad: “Realizar verificación de muestra y
solicitud”
Muestra urgente
Realizar verificación de muestra y solicitud
Verificar concordancia de datos entre contenedor primario y la
solicitud de estudio.
Muestra urgente
Realizar Estudio Macroscópico
Realizar descripción detallada de la morfología de la muestra
recibida.
Personal técnico de Muestra urgente
laboratorio de Anatomía Realizar congelación y corte
42 Patológica En caso de referirse a procedimientos urgentes (Transoperatorios).
Realizar cortes de áreas seleccionadas para colocarlas en criostato
y realizar cortes de tejido congelado.

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Personal técnico de Muestra urgente
laboratorio de Anatomía Realizar tinción rápida de placas
43 Patológica En caso de referirse a procedimientos urgentes (Transoperatorios).
Realizar tinción de hematoxilina-eosina según protocolo para
coloración rápida en transoperatorios.
Muestra urgente
Realizar Estudio Microscópico
44 Médico Patólogo En caso de referirse a procedimientos urgentes (Transoperatorios).
Análisis de la laminilla para hacer diagnóstico de benignidad o
malignidad.
Muestra urgente
Notificar resultado vía telefónica
45 Médico Patólogo En caso de referirse a procedimientos urgentes (Transoperatorios).
Notificar telefónicamente los resultados de malignidad o benignidad
según los datos de contacto especificados en la solicitud.
46 Médico Patólogo Con la solicitud de los exámenes verificar nombres completos con el
etiquetado de la muestra
Personal técnico de Distribuir muestras por especialidad
47 laboratorio de Anatomía Distribuir las muestras según especialidad de cada patólogo para el
Patológica estudio macroscópico.
Enlace B
Realizar estudio macroscópico
Personal técnico de Rigiéndose en protocolos estandarizados, realizar la descripción
48 laboratorio de Anatomía macroscópica del espécimen.
Patológica Se pregunta: ¿Tipo de muestra?
Tejidos
Citológicos
Tejidos:
Se pregunta: ¿Tamaño de la muestra?
Grande de baja, mediana y alta complejidad
49 Médico Patólogo En muestras mayores a 3cm debe tomarse una porción significativa
de la misma.
Pequeña de baja, mediana y alta complejidad
En muestras menores a 3 cm debe procesarse la muestra completa.
Grande de baja, mediana y alta complejidad:
Con la solicitud de los exámenes verificar nombres completos con el
Procesar las partes representativas de la muestra
En caso de piezas quirúrgicas tumorales deber seriarse el tumor
51 Médico Patólogo tomando un corte cada 2cm. Además deberá considerarse un corte
por cada borde quirúrgico y de tejido peritumoral. Guiarse en guías y
protocolos estandarizados.
Almacenar tejido residual
Guardar el tejido restante en el contenedor primario etiquetado con
la cantidad adecuada de fijador según protocolos.
Se ejecuta en enlace D
Pequeña de baja, mediana y alta complejidad:
Realizar verificación de la muestra con la solicitud
Con la solicitud de los exámenes verificar nombres completos con el
Procesar toda la muestra
54 Médico Patólogo En caso de muestras pequeñas se debe procesar la muestra

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completa.
Realizar verificación de casetas con muestra y solicitud

55 Médico Patólogo Con la solicitud de los exámenes verificar nombres completos con
casetas con muestra
Realizar Identificación de casetas
Identificar claramente los casetas con el código interno otorgado por
caso, una identificación alfabética o numérica por caseta de cada
caso y las iniciales del paciente.
Realizar inclusión de cortes de muestras en casetas
57 Médico Patólogo Colocar los cortes dentro de las casetas respetando la codificando y
verificando la orientación.
Realizar procesamiento de tejidos
Colocar las casetas dentro del contenedor del procesador
58 laboratorio de Anatomía
automático de tejidos y procesarlos según protocolos
Patológica
estandarizados.
Personal técnico de Realizar extracción de casetas del procesador
59 laboratorio de Anatomía Una vez terminado el procesamiento de tejidos retirar la canastilla
Patológica de casetas para la extracción del tejido.
Personal técnico de Realizar inclusión y orientación del tejido en moldes
60 laboratorio de Anatomía Incluir y orientar el tejido según protocolos estandarizados para cada
Patológica espécimen en los moldes.
Personal técnico de Colocar parafina en el molde
61 laboratorio de Anatomía Verter parafina líquida en los moldes que contienen los tejidos y
Patológica cubrirlos con la caseta de inclusión.
Personal técnico de Elaborar bloques de parafina
62 laboratorio de Anatomía Colocar el molde en plancha fría para que se solidifique la parafina,
Patológica extraer el bloque del molde y retirar los restos de parafina.
Personal técnico de Realizar verificación de bloques de parafina con la solicitud
63 laboratorio de Anatomía Con la solicitud de los exámenes verificar nombres completos con el
Patológica bloque de parafina.
Personal técnico de Realizar microtomía
64 laboratorio de Anatomía Llevar los bloques de parafina a los micrótomos manuales y
Patológica semiautomáticos.
Personal técnico de Rotular las placas
65 laboratorio de Anatomía Colocar el código único de la muestra y las iniciales del paciente en
Patológica la laminilla.
Personal técnico de Realizar verificación de placas con solicitud
66 laboratorio de Anatomía Con la solicitud de los exámenes verificar nombres completos con
Patológica las placas.
Realizar cortes con micrótomo de los bloques de parafina
(cinta)
Colocar los bloques en los micrótomos para realizar cortes de 3 – 5
Patológica
micras,
Personal técnico de Realizar la pesca de cinta de parafina
68 laboratorio de Anatomía Colocar la cinta de parafina en baño de flotación y realizar la pesca
Patológica con laminillas.
Personal técnico de Realizar desparafinización de placas
69 laboratorio de Anatomía Colocar laminillas con cintas en estufa por 60 minutos por 60ªC.
Patológica
Enlace A
Realizar tinción de placas
Con la solicitud de los exámenes verificar nombres completos con
Patológica
las laminillas con cinta en canastillas y colocar en el equipo

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autocoloreador. O colorear manualmente según protocolos.
Personal técnico de Realizar verificación de placas con solicitud

71 laboratorio de Anatomía Con la solicitud de los exámenes verificar nombres completos
Patológica verificar datos de las laminillas coloreadas.
Personal técnico de Realizar montaje de placas
72 laboratorio de Anatomía Colocar cubreobjetos sobre laminillas coloreadas.
Patológica
Realizar segunda validación
Verificar el cumplimiento de criterios de aceptación de laminillas
coloreadas.
Se pregunta: ¿Cumple con criterios de validación?
Patológica
SI: Se ejecuta la actividad: “Distribuir placas por especialidad”
NO: Regresa a la actividad: “Realizar tinción de placas”
Personal técnico de Distribuir placas por especialidad
74 laboratorio de Anatomía Entrega de laminillas a los anatomopatólogos según especialidad.
Patológica
Realizar tercera validación
Verificar que las laminillas coloreadas cumplan con criterios de
Personal técnico de aceptación para análisis microscópicos.
75 laboratorio de Anatomía Se pregunta: ¿Las placas cumplen con los criterios de aceptación?
Patológica SI: Se ejecuta la actividad: “Entregar laminillas histológicas para
estudio”
NO: Se ejecuta el enlace A
Personal técnico de Entregar laminillas histológicas para estudio
76 laboratorio de Anatomía Entrega de laminillas en el área de análisis microscópico.
Patológica
Enlace C
Analizar integrar y diagnosticar por grado de complejidad
Determinar las características microscópicas según grado de
complejidad.
77 Médico Patólogo Se pregunta: ¿Tiene diagnóstico definitivo?
SI: Se ejecuta la actividad: “Realizar validación final”
NO: Se ejecutan las actividades: Solicitar estudios complementarios
o, Solicitar exámenes de pruebas especiales, o Solicitar cortes
adicionales
Solicitar estudios complementarios
78 Médico Patólogo Solicitar al área correspondiente el formulario de solicitud de
pruebas especiales.
Solicitar exámenes de pruebas especiales
Solicitar cortes adicionales, histoquímica, inmunohistoquímica,
microscopia especial o molecular según el grado de complejidad.
Se ejecuta el enlace C
Personal técnico de Enlace C
80 laboratorio de Anatomía Recibir solicitud de pruebas especiales
Patológica Receptar la solicitud pruebas especiales
Personal técnico de Histoquímica
81 laboratorio de Anatomía Realizar cortes y tinciones según formulario recibido.
Patológica
Personal técnico de Inmunohistoquímica
Patológica

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Personal técnico de Biología Molecular
Patológica
Personal técnico de Microscopía Especial
Patológica
Histoquímica y Inmunohistoquímica:
Entregar laminillas para análisis
Entrega de laminillas al patólogo solicitante.
Patológica
Biología Molecular y Microscopía Especial:
Entregar resultados de pruebas
Entrega de resultado generado al patólogo solicitante.
Patológica
Solicitar cortes adicionales
87 Médico Patólogo Solicitar muestreo adicional de especímenes según el caso.
Se ejecuta el enlace B
Realizar validación final
88 Médico Patólogo Establecer el cumplimiento de criterios microscópicos según grado
de complejidad empleando protocolos estandarizados.
Realizar diagnóstico definitivo
89 Médico Patólogo Consignar protocolos diagnósticos según grado de complejidad
Elaborar borrador del informe con diagnóstico definitivo
Elaborar el borrador del informe a transcribir.
Se pregunta: ¿“Diagnóstico crítico?
SI: Se ejecuta la actividad: “Realizar notificación”
NO: Se ejecuta la actividad: “Transcribir el borrador del informe
preliminar”
Realizar notificación
En casos de diagnóstico crítico enviar por correo una alerta al
servicio implicado y registra en Formulario Pos A 2. Comunicación
de registros de resultados críticos.
Transcribir el borrador del informe preliminar
92 Ingresar en el archivo digital el borrador de cada uno de los
informes.
Revisar el informe transcrito
El técnico responsable revisará cada informe a fin de evitar errores
de transcripción.
93 Médico Patólogo Se pregunta: ¿Informe necesita correcciones?
SI: Se ejecuta la actividad: “Devolver informe para hacer
correcciones”
NO: Se ejecuta la actividad: “Validar y liberar el informe”
Devolver informe para hacer correcciones
Patólogo debe enviar el informe a corregir a secretaria.
Regresa a la actividad: “Transcribir el borrador del informe
preliminar”
Validar y liberar el informe
95 Médico Patólogo El patólogo revisará el informe y lo liberara si cumple con los
criterios establecidos.
Entregar resultados cumpliendo compromiso de
Secretaria del servicio confidencialidad
96
de Anatomía Patológica Los resultados serán enviados vía correo electrónico al servicio
solicitante.

Teléfonos: 593 (2) 381440 ext.: 9000
www.msp.gob.ec
Archivar informe, placas y bloques
97 Llevar al archivo físico de los informes, a las bodegas de placas y
bloques para almacenar según secuencia numéricas.
Realizar notificación de almacenamiento
98 Comunicar a personal técnico la necesidad de almacenar muestras
biológicas.
Enlace D
Secretaria del servicio Realizar almacenamiento Temporal 3
99
de Anatomía Patológica Colocar restos de tejidos en bodega respectiva según secuencia
numérica por dos meses.
Notificar eliminación
100 Comunicar a la unidad de seguridad industrial la necesidad de
eliminación de muestras biológicas
Eliminar las muestras de acuerdo a normas de bioseguridad
101 Preparación de las muestras biológicas según protocolos para ser
entregadas a la empresa encargada de su incineración
FIN

Teléfonos: 593 (2) 381440 ext.: 9000
www.msp.gob.ec
1.2.2 Diagrama de flujo Proceso Autopsia Clínica

Teléfonos: 593 (2) 381440 ext.: 9000
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1.2.3 Procedimiento Autopsia Clínica
PROCEDIMIENTO
Versión:
Nombre del Proceso: Autopsia Clínica
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Confirmar deceso
Llenar la solicitud señalando fecha, hora, nombre y firma del
responsable.
1 Médico tratante
Se pregunta: ¿Necesita autopsia?
SI: Se ejecuta la actividad “Informa al médico patólogo”
NO: Se ejecuta la actividad “Termina el proceso”
Informa al médico patólogo
2 Médico tratante Informa el deceso, envía la solicitud de autopsia.
Informar el procedimiento y conseguir la autorización
(consentimiento informado)
La autorización deberá ser dada por familiares hasta el cuarto grado
de consanguinidad y segundo de afinidad.
Definir con precisión el tipo de procedimiento que se va a realizar.
3 Médico Patólogo
Se pregunta: ¿Familiar Autoriza autopsia?
SI: Se ejecuta la actividad “Transportar el cadáver con
documentación”
NO: Termina el proceso.
Auxiliar de la morgue o Transportar el cadáver con documentación
4 HCU, solicitud, consentimiento informado
camillero
Auxiliar de la morgue o Recibir cadáver y la documentación
5 Revisar fecha, hora y firma de responsabilidad.
camillero
Auxiliar de la morgue o Registrar el ingreso del cadáver
6 De acuerdo a los datos de la HCU
camillero
Auxiliar de la morgue o Transportar a sala de autopsias
7
camillero
Auxiliar de la morgue o Realizar evisceración
8 De acuerdo a protocolos estandarizados
camillero
Auxiliar de la morgue o Suturar y amortajar el cadáver
9 De acuerdo a protocolos estandarizados
camillero
Auxiliar de la morgue o Depositar cadáver en refrigerador
10 Al terminar la autopsia se deposita el cadáver en el refrigerador.
camillero
Auxiliar de la morgue o Entregar y registrar salida del cadáver
11 Luego de la emisión del certificado único de defunción, se adjunta el
camillero
certificado de conservación de cadáveres y la orden de inhumación.
Médico patólogo Realizar estudio de bloque de órganos

12
Médico patólogo Seleccionar y tomar muestras

13
Médico patólogo Realizar tallado macroscópico

14 Siguiendo protocolos de procesamiento

Teléfonos: 593 (2) 381440 ext.: 9000
www.msp.gob.ec
Elaborar, valorar y liberar certificado de defunción
Médico patólogo
15 Todos los campos deben ser correctamente llenados de acuerdo al
grupo etáreo, al género y sin enmendaduras.
Tecnólogo Médico Recibir producto de tallado macroscópico
16
Tecnólogo Médico Procesar y realizar técnicas Histológicas

17 Siguiendo protocolos de procesamiento
Tecnólogo Médico Entregar laminillas histológicas para estudio
18
Analizar Integrar y diagnosticar
Médico Patólogo Se pregunta: ¿Necesita exámenes especiales?

19
SI: Se ejecuta la actividad “Solicitar exámenes de pruebas
especiales”
NO: Se ejecuta la actividad “Emitir el informe preliminar”
Solicitar exámenes de pruebas especiales
Médico Patólogo De acuerdo a criterio técnico.
20
Se ejecuta el enlace A.
Emitir el informe preliminar
Médico Patólogo
21 En base a protocolos estandarizados (CAP).
Debe constar fecha, hora y nombre del responsable.
Personal de Apoyo de Transcribir el informe preliminar
22 Atención al Cliente
Revisar el informe transcrito
Médico Patólogo Se pregunta: ¿Informe necesita correcciones?

23
SI: Se ejecuta la actividad “Devolver informe para hacer
correcciones”
NO: Se ejecuta la actividad “Validar y liberar el informe”
Médico Patólogo Devolver informe para hacer correcciones
24
Médico Patólogo Validar y liberar el informe

25
Personal de Apoyo de Entregar informes a usuarios externos
26 Atención al Cliente
Enlace A.
Recibir solicitud de pruebas especiales
Se puede realizar los siguientes estudios según se lo requiera:
Histoquímica
Se ejecuta la actividad “Entregar laminillas para análisis”
Tecnólogo Médico Inmunohistoquímica

27
Se pregunta: ¿Puede hacer estos exámenes?
SI: Se ejecuta la actividad “Entregar laminillas para análisis”
NO: Se ejecuta la actividad “Comunicar a médico patólogo”
Biología Molecular
Microscopía Especial
Se pregunta: ¿Puede hacer estos exámenes?

Teléfonos: 593 (2) 381440 ext.: 9000
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SI: Se ejecuta la actividad “Entregar resultados de pruebas”
Se ejecuta en enlace B.
NO: Se ejecuta la actividad “Comunicar a médico patólogo”
Tecnólogo Médico Entregar laminillas para análisis
28 Debe constar fecha, hora y nombre del responsable.
Tecnólogo Médico Entregar resultados de pruebas
29 Debe constar fecha, hora y nombre del responsable.
Tecnólogo Médico Comunicar a médico patólogo
30 En base a disponibilidad de pruebas
Médico Patólogo Activar la RED RPIS / RPC
31 Se debe llenar el formulario 053
FIN

Teléfonos: 593 (2) 381440 ext.: 9000
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1.3 Definiciones
Salud: estado completo de bienestar físico, mental y social y no la ausencia de enfermedad.
Enfermedad: desde la anatomía patológica, es cualquier alteración morfológica de órganos, tejidos,

grupos de células.
Etiología: causas de la enfermedad, es fundamental para la prevención y son congénitas son

adquiridas.
Patogenia: desarrollo resultado del proceso de enfermar. Los procesos fisiopatológicos que ocurren
desde el comienzo de la alteración hasta el desarrollo de la enfermedad son en verdad la patogenia.
Cambios morfológicos: son alteraciones celulares, estructurales y funcionales que se asocian a la

enfermedad siendo características que de ella, así permiten un diagnóstico de su etiología. Hay
signos patognomónicos: signos y síntomas típicos de la enfermedad y sólo de ella.
Significación clínica: alteraciones funcionales que condiciona la aparición de signos y síntomas.
Anatomía patológica tisular: para Bichat, los órganos están formados por distintos tejidos,
describiendo 21.
Anatomía patológica celular: Virchow es el padre de la anatomía patológica. Establece que las
células la unidad de formación del organismo en todos los seres vivos e igualmente establece una
base para la enfermedad basado en seis principios.
Anatomía patológica subcelular: son alteraciones de los componentes básicos de la célula como
forma explicativa de la enfermedad. Necesita un microscopio electrónico.
Anatomía patológica molecular: es el uso de técnicas bioquímicas.
Lesión celular reversible: La célula ha sufrido modificaciones patológicas que pueden desaparecer
cuando dicho estímulo cesa, o la lesión es leve.
Lesión celular irreversible: Alteraciones patológicas de carácter permanente y que dan lugar a la
muerte celular.

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1.4 Aprobación de la documentación
Nombre: Ing. Rubén Ortega

Firma
Cargo: Analista SISALUD
Nombre: Dra. Maritza Quishpe

Firma
Cargo: Líder de Laboratorio Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo
Nombre: Dra. Ximena Salazar

Cargo: Coordinadora de la Unidad de Firma
Calidad de Laboratorio Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo
ELABORADO POR:
Nombre: Bq. Patricia Galarza
Firma
Cargo: Analista de Laboratorio Hospital
de Especialidades Eugenio Espejo
Nombre: Dra. Mónica Paladines

Cargo: Responsable de la Unidad de Firma
Calidad de la Coordinación Zonal 9
Nombre: Dra. Susana Abad

Cargo: Delegada de la Unidad de
Firma
Calidad de la Coordinación Zonal 3
Nombre: Dra. Anabel Burbano

Cargo: Especialista de la Dirección Firma
Nacional de Calidad de los Servicios de
Salud
REVISADO POR:
Nombre: Lcda. Mabel Saltos

Cargo: Especialista de Seguimiento y Firma
Control
Nombre: Dr. Edgar Bravo

Firma
Cargo: Director Nacional de Hospitales
APROBADO POR:
Nombre: Dra. Raquel Beltrán
Firma
Cargo: Directora Nacional de Calidad de
los Servicios de Salud (E)

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1.5 Control de Cambios
VERSIÓN: ELABORADO
APROBADO POR: FECHA: CAMBIO:
POR:
1.6 Anexos

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Proceso Anatomia Patologica

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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

DOCUMENTACIÓN DEL PROCESO:

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

1.1 Ficha de Caracterización Proceso Anatomía Patológica ............................................... 3

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

FICHA DE CARACTERIZACIÓN FECHA: 16/09/2016

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

Financieros De acuerdo a presupuesto asignado

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

Porcentaje de Total de muestras de laboratorio

Porcentaje de Total de placas y laminillas de

Porcentaje de Total de equipos operativos de

Porcentaje de Total de equipos operativos de

Índice de reporte Promedio total de tiempo de

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

El transporte se realiza siguiendo la reglamentación de la OMS

El personal que realiza el transporte de muestras debe llevar

El personal debe realizar el protocolo de verificación para la correcta

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

El personal que realiza el transporte de muestras debe llevar

Verificar muestra vs solicitud

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

Realizar verificación de casetas con muestra y solicitud

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Personal técnico de Realizar verificación de placas con solicitud

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

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Médico patólogo Realizar estudio de bloque de órganos

Médico patólogo Seleccionar y tomar muestras

Médico patólogo Realizar tallado macroscópico

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Tecnólogo Médico Procesar y realizar técnicas Histológicas

Médico Patólogo Se pregunta: ¿Necesita exámenes especiales?

Revisar el informe transcrito

Médico Patólogo Se pregunta: ¿Informe necesita correcciones?

Médico Patólogo Validar y liberar el informe

Tecnólogo Médico Inmunohistoquímica

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

Enfermedad: desde la anatomía patológica, es cualquier alteración morfológica de órganos, tejidos,

Etiología: causas de la enfermedad, es fundamental para la prevención y son congénitas son

Cambios morfológicos: son alteraciones celulares, estructurales y funcionales que se asocian a la

Significación clínica: alteraciones funcionales que condiciona la aparición de signos y síntomas.

Anatomía patológica molecular: es el uso de técnicas bioquímicas.

Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia

Nombre: Ing. Rubén Ortega

Nombre: Dra. Maritza Quishpe

Nombre: Dra. Ximena Salazar

Nombre: Dra. Mónica Paladines

Nombre: Dra. Susana Abad

Nombre: Dra. Anabel Burbano

Nombre: Lcda. Mabel Saltos

Nombre: Dr. Edgar Bravo

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