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CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO

El organismo de la mujer embarazada presenta una serie de modificaciones fisiológicas y


bioquímicas, que abarcan casi a todos los órganos y sistemas. Estos cambios representan la
respuesta del organismo a la demanda metabólica impuesta por el feto. Además, pueden
desencadenar una serie de patologías asociadas.

Se produce ingurgitación venosa y edema desde la nasofaringe hasta la tráquea, lo que


significa una disminución del diámetro endotraqueal y por lo tanto se requerirán tubos
orotraqueales de menor calibre (6.5 – 7.0), aumento del riesgo de hemorragia por trauma con
mayor incidencia de hemoaspiración, y mala visualización de la vía aérea.

Sistema cardiovascular

A partir del 2º trimestre el corazón se desplaza hacia arriba, afuera y adelante en el tórax, de
modo que el choque de la punta está desplazado hacia arriba. Se reconoce histológicamente
una hipertrofia miocárdica como respuesta a una mayor sobrecarga de volumen durante el
embarazo. Además, existe mayor contractilidad miocárdica, que pueden relacionarse con
modificaciones en la conducción eléctrica, pueden determinar una leve desviación del eje
eléctrico hacia la izquierda y ondas T aplanadas.

El débito cardíaco aumenta en un 30 – 50%, de un volumen de 4.5 lts/min en la no embarazada


a 6 lts/min en la embarazada en el 1º trimestre, en el 2º y 3º trimestre aumenta sólo levemente
cuando la madre adopta la posición en decúbito lateral izquierdo. Este incremento es
consecuencia de un aumento del 20% de la frecuencia cardíaca y 25% del volumen expulsivo.
En las últimas semanas del embarazo el débito cardíaco se incrementa considerablemente en
decúbito lateral, ya que en decúbito supino el útero grávido dificulta el retorno venoso hacia el
corazón.

Se produce redistribución de flujo sanguíneo, con un aumento al riñón por la necesidad de


depuración más elevada, también a las mamas por su elevado metabolismo, a las arterias
coronarias y cerebro.

En la 1º fase del trabajo de parto el débito cardíaco aumenta en forma moderada y en el


período expulsivo el aumento es mayor durante los esfuerzos de pujo. El aumento del débito
cardíaco desaparece casi totalmente dentro de los 10 días postparto.
La frecuencia cardíaca aumenta aproximadamente en un 32% (15–20 latidos/minuto) durante
el embarazo.

La presión arterial sistólica y diastólica sufre pocas variaciones en la posición de pie o sentada
durante el embarazo, pero existe una reducción de ambas presiones en decúbito lateral
izquierdo con respecto al decúbito supino. Existe una reducción de 5-6 mmHg de la presión
sistólica en comparación con los valores de la no embarazada, en general se mantiene estable
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durante la gestación en aproximadamente 110mmHg. La presión diastólica muestra una
progresiva reducción durante los 2 primeros trimestres del embarazo, llegando a estabilizarse
desde la semana 28 hasta la 32, con valores en promedio 10 mmHg más bajos que en la no
embarazada. En el 3º trimestre se produce un retorno progresivo hacia los valores de la no
gestante, llegando a valores promedio de 72 mmHg a la semana 40.

Sistema respiratorio

Durante el embarazo el tórax y abdomen cambian su configuración por el crecimiento del útero.
El diámetro AP torácico aumenta en 5-7cm, el diafragma se eleva en aproximadamente 4 cm
y el ángulo costofrénico aumenta en 68 a 103º, lo cual elimina la función de los músculos
abdominales en la respiración. Estos cambios se traducen en la capacidad residual funcional
se va reduciendo progresivamente a medida que transcurre la gestación y esto a expensas de
una disminución del volumen de reserva espiratoria en casi un 20%. La respiración es
principalmente costal durante el embarazo. La distensibilidad pulmonar no se modifica durante
el embarazo. La resistencia de la vía aérea disminuye en el 3º trimestre del embarazo, debido
probablemente a la acción relajadora de la progesterona sobre el músculo liso bronquial.

En cuanto a los gases arteriales, la PaCO2 disminuye hasta en 30 mmHg, lo cual aumenta la
transferencia placentaria de CO2 fetal hacia la madre y determina una mayor excreción de
HCO3 renal para tratar de compensar la alcalosis metabólica que se produce por la disminución
del CO2. Esto se traduce, en primer lugar, que frente a una acidosis se pierde la capacidad
buffer plasmática por la baja concentración de HCO 3 y en segundo lugar que en cada
contracción uterina se produce hiperventilación con el consiguiente aumento de la alcalosis
metabólica, lo cual disminuye el estímulo al centro respiratorio y se produce hipoventilación
entre contracciones, así como un desplazamiento hacia la izquierda en la curva de afinidad de
la hemoglobina por el oxígeno (la Hb se hace más afín por el O2) y disminuye por lo tanto la
entrega placentaria de O2, elevándose el riesgo de hipoxemia fetal. Con el uso de analgesia
se evita este efecto.

Perfusión uterina

Las arterias uterinas se encuentran máximamente dilatadas, lo que no permite autorregulación


del flujo, sino que dependen estrechamente de la PAM materna. En cada contracción se
produce disminución del flujo sanguíneo, por lo tanto, en estados de polisistolía uterina o de
hipotensión materna existe un elevado riesgo de SFA, esto es particularmente significativo en
patologías obstétricas donde hay alteración de la UFP.

Sensibilidad neuronal

Aumenta la sensibilidad a anestésicos locales y a la analgesia inhalatoria, esto se debe


parcialmente al efecto anestésico de la progesterona a nivel del SNC, al efecto β2 de las
endorfinas que producen hiperanalgesia y a la disminución del HCO3 plasmático que aumenta

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la concentración de anestésicos locales no ionizados y por lo tanto potencia su efecto
anestésico. Por estas razones las dosis utilizadas en anestesia obstétrica son mucho menores.

Sistema gastrointestinal

El tono y la motilidad del estómago se encuentran disminuidos durante el embarazo,


probablemente por el efecto relajador de la progesterona sobre el músculo liso.
Existe un aumento en el volumen gástrico, una disminución del pH gástrico, una incompetencia
del esfínter gastroesofágico inferior secundario a la modificación del ángulo esófago – gástrico,
lo cual conlleva a una mayor incidencia de RGE. Además, se produce un incremento en el tono
simpático, por dolor, lo cual disminuye el vaciamiento gástrico, esto se traduce en un alto riesgo
de broncoaspiración en anestesia general. Es útil el uso de bloqueadores H2 y prokinéticos.

DOLOR EN EL TRABAJO DE PARTO

Vías de inervación del aparato genital

Útero y cuerpo, motora T5 – T10, sensitiva T10 – L1, cuello S2 – S4, vagina S2 – S4, vulva y
periné S2 – S4

Etapa I: el estímulo se transmite por fibras A-D-C y por fibras simpáticas, ingresan a la médula
espinal en los segmentos T10-11-12 y L1, por lo tanto, estos segmentos deben ser bloqueados
para obtener una analgesia regional eficaz. El dolor es generado por dilatación del cuello
uterino y del segmento, es de tipo visceral, de moderada intensidad, difuso y referido a sacro
y crestas ilíacas.

Etapa II: al iniciarse la segunda etapa del parto se suma el estímulo de la compresión y
distensión del periné y piso pélvico. Estos estímulos viajan a través de vías aferentes
somáticas y del nervio pudendo, ingresa a la médula en los segmentos S2-3-4. El dolor es de
tipo somático, intenso, y requiere de mayores dosis de anestésicos locales para su manejo.

EFECTOS DEL DOLOR EN LA MADRE Y EL FETO

Las respuestas del organismo frente al estímulo doloroso ocurren a distintos niveles, pudiendo
comprometer toda la economía y por lo tanto provocar efectos tanto en la madre como en el
feto y recién nacido. Se dividen en 3 tipos de respuesta:

1. Respuesta segmentaria: Consiste en espasmo muscular segmentario, el cual aumenta


el dolor y puede alterar la mecánica ventilatoria por disminución de la compliance torácica.
También ocurre descarga simpática, la cual genera cambios cardiovasculares (aumento del
GC, RVS y PA), cambios gastrointestinales como una disminución de la motilidad intestinal y
vaciamiento gástrico, lo cual favorece el íleo, náuseas y vómitos, y un incremento en la

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producción de HCl. Además, produce incoordinación en la actividad uterina, disminuye el
débito urinario y favorece la sudoración.

2. Respuesta suprasegmentaria: Considera principalmente a la respuesta de stress e


hiperventilación. El stress es secundario a la cascada neuroendocrina con elevación de las
hormonas del stress como corticoides y catecolaminas.

3. Respuesta cortical: Se refiere a los cambios psicológicos y neuroconductuales.

ANALGESIA EN OBSTETRICIA

Técnicas no farmacológicas:
 Hipnosis
 Acupuntura
 TENS (estimulación eléctrica transcutánea)
 Psicoprofilaxis

Técnicas farmacológicas:
 Analgesia parenteral
 Analgesia inhalatoria
 Anestesia general
 Anestesia regional -Local
-Troncular (paracervical, pudenda)
-Bloqueos neuraxiales (epidural, lumbar, espinal, combinada)

Algunas pacientes pueden preferir el uso de métodos no farmacológicos para tratar el dolor
del parto. La preparación para el parto siguiendo el método de Lamaze o Bradley son las más
usadas. Otras mujeres pueden preferir una doula que ayude de forma continua durante el
parto. El objetivo de estas técnicas es minimizar la cantidad de fármacos administrados a la
madre.

La analgesia se define como el alivio del dolor sin pérdida de la conciencia ni capacidad motora.
La anestesia se define como la perdida de la sensibilidad y puede incluir perdida de la
conciencia, capacidad motora y actividad refleja.

Analgesia y anestesia los espectros de técnicas anestésicas en obstetricia incluyen:

Analgesia para el trabajo de parto: el objetivo es conseguir un adecuado control del dolor
sin causar depresión de la gestante o del feto o afectar el progreso del parto. Puede ser
suficiente el uso de técnicas no farmacológicas, aunque a menudo se usan más las técnicas
de analgesia sistémica, anestesia epidural y técnicas combinadas de bloqueo epidural y
espinal.

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Analgesia y anestesia en parto vaginal: si se prevee un parto vaginal, el obstetra debe
considerar diferentes factores a la hora de seleccionar la técnica analgésica, la seguridad
materna, la seguridad para el feto, alteraciones de los pujos maternos y altercaciones de la
musculatura de del canal del parto. La anestesia regional mayor es la técnica de elección; la
infiltración local y el bloqueo pudendo o paracervical se usan menos frecuentemente. En
ocasiones puede ser necesario la anestesia general para la aplicación urgente de fórceps, para
la asistencia de la distocia de hombros o de un parto en podálica dificultoso.

Analgesia y anestesia para la cesárea: el tipo de anestesia debe estar condicionado por
factores como la duración prevista de la cirugía, patología materna concurrente, seguridad
materna y fetal y urgencia del procedimiento. Se utilizan con mayor frecuencia las técnicas de
anestesia regional mayor, seguidas de la anestesia general. Excepcionalmente se puede usar
la infiltración local en casos de cesárea urgente en los que no sea posible administrar una
anestesia general urgente.

Analgesia para el dolor postoperatorio: se ha demostrado que la analgesia sistémica y los


métodos de control regional del dolor son eficaces. En particular, la administración IV de
analgésicos autocontrolada y la anestesia epidural son útiles hasta que la paciente puede
tolerar los analgésicos por vía oral.

TECNICAS FARMACOLOGICAS

Analgesia sistémica

Indicaciones:
Las medicaciones sistémicas se pueden administrar durante la fase latente o en la fase activa
del parto para conseguir un alivio eficaz del dolor, también pueden usarse para conseguir el
control del dolor postoperatorio.

Los narcóticos:
son los fármacos sistémicos más eficaces para controlar el dolor.

Sedantes y tranquilizantes:
Se puede usar una gran variedad de fármacos como la fenotiazida, prometacina, hidroxicina,
para suplementar los efectos de los narcóticos.

Ventajas:
La ventaja es la facilidad de administra (oral, intramuscular, subcutánea, intravenosa) y el bajo
riesgo relativo para la madre y el feto.
Limitaciones: los narcóticos pueden no proporcionar suficiente alivio del dolor en muchas
gestantes.
Riesgos: las gestantes pueden sufrir depresión respiratoria, hipotensión ortostatica, náuseas,
vómitos, retraso del vaciamiento gástrico por lo que aumenta el riesgo de aspiración. Los

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neonatos pueden sufrir depresión respiratoria y anomalías neurológicas. La administración de
naloxona puede antagonizar la depresión respiratoria causada por los narcóticos, dosis 0.1-
0.4 mg intravenosos para adultos y 0.01 mg en neonatos.

Infiltración local

Indicaciones
1. Parto vaginal.
La infiltración local de un anestésico puede ser necesario para realizar una episiotomía o
reparar una laceración o una episiotomía después del parto vaginal. La infiltración perineal con
5 a15 ml de lidocaína al 1% (o bupivacaina al 0.25% al 55 o clorprocaina al 2% o mepivacaina
al 1%). La medicación no debe mezclarse con adrenalina debe infiltrarse con precaución para
evitar una inyección intravascular inadvertida. El emplazamiento extravascular de la aguja
puede asegurarse aspirando antes de comenzar infiltración.

2. Cesárea.
En algunos casos se puede realizar una cesárea bajo anestesia local cuando la anestesia es
urgente y no está disponible ningún otro método de anestesia. Se utilizan concentraciones
diluidas de lidocaína (del 0.5% al 1.0% hasta un máximo de 7 mg) para infiltrar la piel y la
pared abdominal hasta el peritoneo parietal y visceral.

Ventajas:
Las ventajas de la infiltración local es su facilidad de administración y la casi ausencia de
efectos adversos sobre la madre y el feto

Limitaciones:
No alivia el dolor de la contracción uterina. Además, si se prevé un parto vaginal difícil o la
necesidad de una cesárea, se debe advertir de la conveniencia de las técnicas regionales.

Bloqueo periférico:
Esta forma de analgesia consiste en la administración de un agente anestésico en las
proximidades de los nervios periféricos de la pelvis.

Bloqueo paracervical:

Indicaciones:
El bloqueo paracervical es un método poco usado para controlar el dolor de la contracción
uterina. Se inyecta por vía vaginal de 10 a 20 ml de lidocaína al 1% justo al lado del cérvix en
las posiciones horarias 4 y 8. Esta técnica bloquea las terminaciones sensoriales del útero,
cérvix y parte superior de la vagina.

Limitaciones:
Las fibras sensoriales que provienen del periné no se bloquean por lo que solo tienen efecto
sobre la primera fase del parto.
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Riesgos:
Puede producir vasoconstricción local, aumento del tono uterino y disminución de la perfusión
uterina. En el feto puede producir depresión y bradicardia.

Bloqueo pudendo:

Indicaciones:
Este método se usa para conseguir analgesia en el periné y ayuda a tolerar el dolor en la
segunda fase del parto. Se realiza mediante la administración transvaginal de 10 a 20 ml de
lidocaína al 1%. Este método produce el bloqueo de los nervios pudendos que inervan los
genitales y el periné.

Limitaciones:
Para la analgesia completa puede ser necesaria la infiltración local adicional del periné.

Riesgos:
El bloqueo pudendo supone un riesgo escaso para el feto, las complicaciones maternas
incluyen bloqueo ciático accidental, la formación de un hematoma o la punción del recto.
Analgesia y anestesia regional mayor supone la inyección de un agente anestésico o
analgésico en el espacio epidural o subaracnoideo para conseguir suficiente analgesia para el
parto vaginal o anestesia para la cesárea.

Analgesia parenteral:

La mayoría de los fármacos atraviesan la barrera placentaria por un mecanismo de difusión


simple y se excretan por la leche materna. Las drogas más utilizadas son los tranquilizantes y
los opioides (meperidina y fentanyl). Estos últimos, en dosis analgésicas, causan excesiva
sedación y depresión respiratoria materna y fetal, además se presentan náuseas, vómitos,
íleo, hipotensión arterial y disminución de los reflejos protectores de la vía aérea. En el feto se
registra disminución en la variabilidad de los LCF.

La meperidina (Petidina o Demerol) es uno de los opioides más utilizados. Se administra por
vía EV en dosis de 25 a 50 mg cada 1 – 2 horas, su efecto se inicia a los 5–10 minutos y la
vida media es de 2–3 horas. La dosis IM es de 50–100 mg cada 4–6 horas y el efecto se inicia
a los 30 a 45 minutos. Atraviesa la barrera placentaria en un 70% y la máxima captación fetal
ocurre aproximadamente a las 3 horas de administrada la droga a la madre, por lo que es el
período de mayor riesgo de depresión respiratoria neonatal. La vida media en el recién nacido
es de 18 a 23 horas.

El fentanyl es un opioide sintético de rápido y corto efecto. La dosis es de 50 a 100 µgr por vía
IM y de 25 a 50 µgr por vía EV. La vida media es de 30 a 60 minutos cuando se administra por
vía EV y de 1a 2 horas vía IM.

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Tienen la ventaja de ser de fácil administración y de rápida acción. La desventaja es que se
deben usar las mínimas dosis útiles y la menor frecuencia posible, esto para disminuir la
acumulación de la droga o sus metabolitos en el feto, por eso es muy difícil conseguir una
buena analgesia materna por esta vía.

Se debe contar siempre con drogas antagonistas de opioides (naloxona) para tratar una
eventual depresión respiratoria materna o neonatal.
La indicación de los opioides estaría en pacientes en trabajo de parto inicial, con mucho dolor
y que en ese momento no pueden recibir analgesia regional.

Analgesia inhalatoria:

Permite lograr niveles variables de analgesia materna, principalmente en la primera etapa del
trabajo de parto. No produce inconsciencia materna ni inhibe los reflejos protectores de la vía
aérea superior. Se usa la auto-inhalación de óxido nitroso en el inicio de la contracción uterina,
el equipo debe entregar una mezcla del anestésico con oxígeno, sin que el anestésico supere
el 50%.

Para este tipo de analgesia debe existir cooperación de la paciente. Existe el riesgo de
hipoxemia durante su administración, sobre todo si se combina con el uso de opioides. Esta
técnica no reemplaza al anestesiólogo.

Anestesia Troncular:

El principio de esta técnica es interrumpir la vía del dolor a nivel cervical y uterino bloqueando
el plexo paracervical o pudendo. Permite el bloqueo del dolor en la manipulación del cérvix y
útero y en las contracciones uterinas. No produce hipotensión materna, es de baja toxicidad,
no produce bloqueo motor ni retención urinaria ni defecatoria. No produce anestesia sacra por
lo que requiere un segundo tipo de analgesia durante el trabajo de parto.

Anestesia neuraxial:

Presenta numerosas ventajas en relación a otras alternativas analgésicas descritas


anteriormente. Son las más utilizadas y constituyen el standard de referencia.
La administración exclusiva de anestésicos locales por vía neuraxial para la analgesia del dolor
del parto, ha cedido su lugar a la analgesia neuraxial balanceada. Desde el punto de vista
clínico, la utilización simultánea por vía neuraxial de distintos agentes (anestésicos locales,
opioides, agonistas adrenérgicos α2, colinérgicos) en dosis inferiores a las de cada agente en
forma individual, otorga un efecto analgésico superior. Los beneficios de una analgesia de
mayor potencia y duración se asocian a menores efectos adversos, los que en el área
obstétrica se centran en minimizar el efecto de las drogas en el neonato, de tener un menor
bloqueo motor e hipotensión materna y mínima interferencia de la técnica analgésica en el
transcurso del trabajo de parto.

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Agentes utilizados en analgesia neuraxial obstétrica:

Anestésicos locales:
-bupivacaina
-lidocaína
-ropivacaína

Opioides
-fentanyl
-sufentanyl
-meperidina

Agonistas a2 adrenérgico
-epinefrina
-clonidina

Colinérgicos
-neostigmina

Los agentes más utilizados son: bupivacaína, fentanyl y sufentanyl.


Bupivacaína: induce bloqueo sensitivo y motor intenso, dosis dependiente. Presenta gran
afinidad a proteínas maternas lo que determina un menor traspaso del anestésico al feto. La
morbimortalidad se asocia a inyección intravascular accidental, lo que determina
cardiotoxicidad que genera arritmias y depresión miocárdica, y neurotoxicidad (convulsiones)
importante.

Lidocaína: presenta taquifilaxis después de varias dosis epidurales administradas, intenso


bloqueo motor y se ha reportado deterioro en el score neuroconductual neonatal.

Fentanyl: es un opioide de alta liposolubilidad comparado con la morfina. Su administración


por vía epidural potencia la analgesia de los anestésicos locales, permitiendo de esta manera
reducir la concentración utilizada. Esto se traduce en una disminución del bloqueo motor y un
margen de seguridad ante reacciones tóxicas más amplio. El eventual riesgo de depresión
respiratoria es similar al de otros opioides utilizados vía epidural. Por vía intratecal produce
profunda y rápida analgesia, sin bloqueo motor con dosis cercanas al 20% de las dosis
epidurales y una duración de aproximadamente de 75 minutos.

Sufentanyl: presenta mayor liposolubilidad y potencia analgésica que fentanyl, lo que lo hace
un opioide de alta efectividad. Se usa principalmente por vía intratecal donde induce una
analgesia de mayor duración, lo que en algunos casos permite el alivio del dolor durante todo
el trabajo de parto.

Epinefrina: su utilización en bloqueos neuraxiales obedece a intensificar el bloqueo sensitivo y


motor, por su efecto analgésico α2 y mayor penetración de anestésicos locales. Además, es
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útil como marcador de inyección EV accidental en la inserción del catéter epidural, ya que
aumenta la frecuencia cardíaca materna.

VIA EPIDURAL

Se coloca un catéter de plástico de 19 G a 20 G en el espacio epidural a nivel de L2 a L5.


Debe reconocerse el espacio peridural o epidural una vez que se atraviesa el ligamento
amarillo. Se atraviesan los siguientes planos: piel, celular subcutáneo, ligamento
supraespinoso, interespinoso y amarillo. La mano hábil introduce el trócar, mientras la otra se
apoya en la espalda de la paciente ejerciendo resistencia para prevenir atravesar la
duramadre. Se retira el mandril y se pone una jeringa cuyo émbolo se desplace fácilmente,
con 2 a 3 cc de aire o NaCl 0.9%, se avanza lentamente el trócar y chequeando a intervalos la
resistencia a la entrada de aire o de la solución contenida en la jeringa. Al atravesar el
ligamento amarillo se evidencia una pérdida de resistencia en la jeringa. Situado el trócar en
el espacio peridural se aspira para comprobar que no salga LCR o que esté en un vaso
sanguíneo. Luego se retira la jeringa y se administra la solución anestésica y se instala el
catéter epidural 3 a 4 cm dentro del espacio epidural. Siempre se debe estar aspirando para
verificar que aún se está en el espacio epidural. Finalmente se fija el catéter a la piel. Para
cada nueva administración de solución anestésica debe chequearse que el catéter está en la
ubicación correcta.

Este tipo de analgesia tiene una latencia de 15 a 20 minutos, produce bloqueo sensitivo y
simpático en el mismo nivel y bloqueo motor 4 segmentos más abajo.

Indicaciones
Proporcionar analgesia durante el trabajo de parto espontaneo u operatorio y anestesia para
la cesárea, mientras la madre mantiene la conciencia.

Ventajas:
Existe normalmente menor riesgo de depresión fetal y compromiso respiratorio materno que
con la anestesia general o la administración sistémica de narcóticos. Se puede dosificar la
anestesia epidural conseguir el mismo control del dolor, mantener la conciencia de la madre y
permitir el empuje durante la expulsión. Además, es el único método anestésico que puede
administrarse durante todas las fases del parto y del expulsivo, así como en el caso de requerir
una cesárea.

Limitaciones:
El bloqueo epidural es más lento en establecerse que el bloqueo espinal o la anestesia
general. Por ello no está indicada en caso de parto inminente o si es requiere una cesárea
urgente.

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Contraindicaciones:
Los problemas neurológicos, anomalías vertebrales, infección cutánea en el sitio de punción,
hemorragia aguda materna o trastornos de la coagulación.

Riesgos

 Hipotensión materna:
Las complicaciones más habituales de la anestesia epidural es la hipotensión materna, que
puede producir insuficiencia uteroplacentaria y distres fetal. La expansión profiláctica del
volumen intravascular con 500 a 1000 ml de ringer lactato suele disminuir el riesgo. Si se
produce a pesar de todo puede ser necesario administrar volumen adicional o efedrina.
también puede ser útil el desplazamiento del útero hacia la izquierda.

 Punción accidental de la duramadre:


Las complicaciones incluyen el desarrollo de cefalea postpuncion. El tratamiento consiste en
colocar vendajes abdominales, administrar cafeína y aumentar el aporte de líquidos. los casos
graves requieren de la administración de sangre autologa en el espacio epidural cercano al
sitio de punción.

 Inyección extravascular accidental:


La toxicidad neurológica incluye vértigo, dificultad para el habla, sabor metálico, convulsiones,
parada cardiaca. El tratamiento es de soporte y puede ser necesario establecer una vía aérea
para ventilación asistida y administrar benzodiacepina de acción ultracorta o barbitúricos para
tratar las convulsiones.

 Inyección subaracnoidea accidental:


Si no se detecta el emplazamiento subaracnoideo del catéter tras la dosis de prueba, la dosis
epidural produce una anestesia espinal alta o total que conduce a la apnea y la hipotensión.

 Efectos en el curso del parto:


Si el bloqueo epidural es muy profundo o se administra demasiado pronto, la musculatura del
suelo pélvico se relaja demasiado lo que pueda facilitar una mala rotación de la cabeza fetal
durante el descenso. Además, la gestante puede perder la capacidad de empujar debido a la
perdida de la sensación de empujar. Por lo que se puede prolongar la segunda fase del parto.

VIA ESPINAL

También denominada raquídea o intratecal.


Se atraviesan los siguientes planos para llegar al espacio subaracnoídeo: piel, subcutáneo,
ligamento supraespinoso, interespinoso y amarillo, espacio epidural y duramadre.

Indicaciones:
Se puede administrar para el tratamiento del dolor del trabajo de parto y del expulsivo. Así
como para la cesárea.
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Aplicación:
Para la cesárea se administra un anestésico local en el espacio subaracnoideo a través de
una aguja situada a nivel L2-L5. El nivel adecuado para la cesárea se sitúa a nivel de T5 para
el parto vaginal se pueden administrar pequeñas cantidades de narcóticos o anestésico local
o ambos. Se requiere un nivel de T10-L1 para el control del dolor de la contracción uterina y
un nivel S2-S4 para conseguir anestesia perineal.

Ventajas:
Entre ellas están su rápido inicio de acción y su facilidad de administración.

Limitaciones:
Entre ellas están que la anestesia que se logra es por tiempo limitado. Por ello esta técnica no
está indicada para el tratamiento de un parto prolongado. Si se sospecha una cesárea
complicada o muy larga puede ser preferible la anestesia epidural o general.

Contraindicaciones:
Son las mismas que las de la anestesia epidural.
Riesgos:
Entre ellas estas hipertensiones maternas, cefalea, que puede ser menor si se usa una aguja
de pequeño calibre 26-27 G, puede aparecer depresión respiratoria y prurito.

COMBINADA ESPINAL EPIDURAL

Se utilizan las técnicas epidural y espinal en asociación, buscando aunar los beneficios de
cada una de ellas. La técnica consiste en introducir el trócar epidural hasta el espacio epidural,
en este punto se introduce el trócar espinal punta de lápiz 25 o 27 G (12 a 14 mm de largo, el
normal es de 10 mm de largo) hasta perforar la duramadre y constatar salida de LCR. Se
inyecta la solución anestésica espinal, se retira el trócar espinal y se avanza el catéter epidural.
Esta anestesia ofrece un rápido inicio de bloqueo con profunda y uniforme distribución de la
analgesia, relajación muscular adecuada y permite suplementar dosis, por lo que es útil
también en analgesia postoperatoria.

Pacientes que se benefician con ACEE:


 Pacientes en trabajo de parto inicial con dolor intenso y malas condiciones obstétricas
 Pacientes en trabajo de parto avanzado o inminente
 Pacientes que desean o tienen indicación de deambular
 Técnica de rescate para corregir analgesia epidural insuficiente
 Certificar la situación del espacio epidural en obesas mórbidas o punción dificultosa

Indicaciones de anestesia regional:

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 Esta técnica combina la rapidez, profundidad y facilidad del bloqueo espinal con la
posibilidad de modificar o aumentar la duración de la anestesia epidural.
 Dolor materno importante
 Prueba de trabajo de parto, expulsión fetal y cesárea.
 Embarazo de alto riesgo
 Preeclampsia
 RCIU
 Diabetes
 Embarazo de pretérmino
 Registro alterado

Contraindicaciones:

Absolutas:
 Rechazo de la paciente
 Infección en sitio de punción
 Emergencia obstétrica
 Alteración de coagulación
 Shock de cualquier etiología

Relativas:
 Paciente no cooperadora
 Urgencia obstétrica
 Hipovolemia no corregida
 Aumento presión intracraneana
 Cardiopatía materna con shunt Dº/Iº u obstrucción al vaciamiento del VI
 Deformidad anatómica o cirugía previa de columna

Riesgos:
 Puede haber dificultad para interpretar los resultados de una dosis de prueba una vez
que se ha establecido el bloqueo espinal.

COMPLICACIONES DEL BLOQUEO REGIONAL

1. Falla del bloqueo o segmentos no bloqueados.


2. Bloqueo unilateral
3. Hipotensión materna.
4. Inyección EV de anestésico local
5. Toxicidad por anestésicos locales
6. Perforación accidental de duramadre
7. Inyección subaracnoídea masiva (anestesia espinal total):
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8. Complicaciones neurológicas
9. Retención urinaria
10. Efectos fetales
11. Interferencia en el curso y forma del trabajo de parto

ANESTESIA PARA CESAREA

La operación cesárea es una de las más frecuentes en el mundo. En Chile la incidencia varía
según se trate de hospitales públicos o privados, en promedio es alrededor del 30%. En EEUU
su frecuencia es de aproximadamente un 23% y en el salvador se afirma que desde el año
2000 el promedio de partos por cesárea al año (en Maternidad) ha oscilado entre 30 y
35% y hay razones diversas que tienen que ver con el riesgo de la madre y el bebé que
obligan a practicar una cirugía para tener un parto exitoso que no ocasione daños
cerebrales al bebé o la misma muerte de la madre.

La mayor parte de muertes maternas asociadas a anestesia se produce en relación a la


anestesia durante la cesárea, principalmente de urgencia. Por esto se deben entender las
variables de elección de la técnica anestésica y prevención de complicaciones.

La operación cesárea se puede llevar a cabo con distintos tipos de anestesia:


 anestesia general
 anestesia regional (espinal, epidural, ACEE)

ANESTESIA GENERAL

La anestesia general se usa en obstetricia principalmente para cesárea de urgencia, donde


presenta la ventaja de su rápida inducción, el efecto de las drogas administradas es predecible
y controlable, y hay ausencia de bloqueo simpático. Las desventajas son la inconsciencia
materna, riesgo de aspiración de contenido gástrico durante la inducción o despertar,
depresión fetal por drogas, retarda la lactancia y problemas que se pueden presentar en
manejo de vía aérea. Es posible tener niveles muy superficiales de anestesia con la madre
despierta con el objetivo de no deprimir al feto con las drogas utilizadas.

Las indicaciones de anestesia general en operación cesárea son similares a las


contraindicaciones para anestesia regional:
1. Emergencia obstétrica en que existe compromiso materno y/o fetal grave
2. Infección en la zona de punción
3. Hipovolemia materna severa sin tiempo para su corrección
4. Deseo de la paciente
5. Sepsis materna con inestabilidad hemodinámica
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6. Alteración de coagulación no corregida
7. Cardiopatía materna, especialmente shunt dº/iº o en la obstrucción al vaciamiento
del ventrículo izquierdo
8. Falla o imposibilidad de realizar anestesia regional.

Indicaciones:
Debido a su rápido inicio de acción se usa en caso de cesáreas muy urgentes y con menor
frecuencia en el caso de parto vaginal. También cuando existe contraindicación de anestesia
regional.

Aplicación:
Tiopental 3- mg o ketamina 1-2 mg, como un agente inductor, seguido de succinilcolina para
conseguir la relajación muscular que facilite la intubación. La oxigenación previa aumenta las
reservas de oxigeno del pulmón materno.

Ventajas:
Su rápido inicio de acción y produce menor hipotensión.

Limitaciones.
Debido a los riesgos que produce esta técnica se reserva para los casos en las que las demás
técnicas anestésicas están contraindicadas.

Riesgos.
La tasa de muerte materna debido a la anestesia general es el doble a la que causa la
anestesia regional. La principal causa de muerte se debe al tratamiento de la vía aérea.

ANESTESIA REGIONAL

Anestesia espinal
Las ventajas de esta técnica es su simplicidad, con un elemento objetivo que verifica su
correcta localización (LCR), rápida inducción, económica, bajos niveles plasmáticos de la
droga y escaso porcentaje de fallas.
Dentro de las desventajas se cuentan la frecuencia y severidad de la hipotensión arterial,
náuseas y vómitos y el riesgo de cefalea post punción de duramadre.
Se utiliza:
 Bupivacaína 0.75% hiperbárica 2.5-5 mg
 Epinefrina 50-100 mcg
 Fentanyl 25 µgr o 5 µgr de sufentanyl

Está en desuso la administración de lidocaína debido a reportes de lesiones neurológicas.

Anestesia epidural:
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Es la más frecuentemente utilizada para esta operación y fue la respuesta a los problemas
prácticos que se presentaban con la espinal (cefalea post punción y alteraciones
hemodinámicas). Sus ventajas incluyen mayor estabilidad hemodinámica, la posibilidad de
realizar un bloqueo gradual alcanzando el nivel segmentario deseado lentamente y la inserción
de un catéter peridural que permite la administración de nuevas dosis o de realizar analgesia
postoperatoria.
Se induce la anestesia epidural mediante la inyección fraccionada a través del trócar epidural
de: bupivacaína 0.5% 50-70 mg + fentanyl 100 µgr (o sufentanyl 20mcg) + lidocaína 100mg +
epinefrina 40 mcg, en un volumen total de 18-20 ml.
De esta forma se logra reducir la latencia de la anestesia en aproximadamente 8 minutos.

Anestesia combinada espinal – epidural (ACEE):

Esta técnica combina las ventajas de la anestesia espinal y epidural, disminuyendo así los
efectos indeseados de cada una.
Se utiliza en operación cesárea en casos en que se debe asegurar estabilidad hemodinámica
y mínima exposición neonatal a drogas plasmáticas.

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