Вы находитесь на странице: 1из 10

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK


DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2016


Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor : KEP/362/IV/2016 tanggal 4 April 2016 tentang


Penerimaan Calon Taruna Akpol TA 2016, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : ....................................................... Suku...........................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Taruna
Akpol T.A. 2016. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia


2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI


Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SUNARDI
Tempat/tgl lahir : BLORA, 9 APRIL 1967
Pekerjaan : PNS
Alamat : DESA DOLOGAN JAPAH BLORA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : MUHAMAD ILHAM NUGROHO


Tempat/tgl lahir : BLORA, 20 MARET 1998
Alamat : DESA DOLOGAN,KEC.JAPAH,KAB.BLORA

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui blora, 24 april 2016


Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

DAMAN MUHAMAD ILHAM NUGROHO

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD ILHAM NUGROHO


Tempat/tgl lahir : BLORA, 20 MARET 1998
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : DESA DOLOGAN JAPAH BLORA

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Catar wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Catar pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Blora, 24 april 2016


Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

SUNARDI MUHAMAD ILHAM NUGROHO

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

DAMAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH NAMA POLDA*

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MUHAMAD ILHAM Agama : ISLAM


NUGROHO
: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin LAKI-LAKI Alamat : DESA DOLOGAN
JAPAH BLORA
Tempat Lahir : BLORA ........................................................................
Tanggal Lahir : 20 MARET 1998 ........................................................................
Suku : JAWA ........................................................................
Tinggi Badan : 168 CM KECAKAPAN
Berat badan : 73 KG Bahasa Menulis
Rambut : HITAM ............................... ...............................
Mata : HITAM ............................... ...............................
Ciri lain : TAHI LALAT DIPIPI ............................... ...............................
KANAN
Golongan Darah :A ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN DOLOGAN ........................................................................
SMP : SMP N 1 JAPAH ........................................................................
SMA : SMA N 1 ........................................................................
TUNJUNGAN
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar


KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SUNARDI


Tempat/tanggal lahir : BLORA, 9 APRIL 1967
Pekerjaan : PNS
Alamat : DESA DOLOGAN JAPAH BLORA

2. Nama ibu kandung : JUMININGSIH


Tempat/tanggal lahir : BLORA, 22 APRIL 1979
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DESA DOLOGAN JAPAH BLORA

3. Nama ayah wali


Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

4. Nama ibu wali


Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
-

6. Saudara dari bapak


No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu


No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. -
b. -
c. -
d. -
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. -
b. -
c. -
d. -

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :


a. -
b. -
c. -
d. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :


a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan


Lurah/Kepala Desa

Pas foto
DAMAN 4x6 MUHAMAD ILHAM NUGROHO
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH NAMA POLDA*

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor
KEP/362/IV/2016 tanggal 4 April 2016 tentang Penerimaan Taruna Akpol T.A. 2016.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:


I. Nama : MUHAMAD ILHAM NUGROHO
Tempat/Tanggal Lahir : BLORA, 20 MARET 1998
Pendidikan : SMA
Alamat : DESA DOLOGAN JAPAH BLORA

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*


Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA


Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan


sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
kota polda*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*

MATERAI
6.000,-
................................................................... MUHAMAD ILHAM NUGROHO
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MUHAMAD ILHAM NUGROHO


b. Tempat/tgl lahir : BLORA, 20 MARET 1998
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : DESA DOLOGAN JAPAH BLORA

MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BLORA, 24 APRIL 2016


Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
DAMAN MUHAMAD ILHAN NUGROHO

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUNARDI
Tempat/tgl lahir : BLORA, 9 APRIL 1967
Pekerjaan : PNS
Alamat : DESA DOLOGAN JAPAH BLORA
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MUHAMAD ILHAM NUGROHO
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : BLORA, 20 MARET 1998
Pendidikan : SMA
Alamat : DESA DOLOGAN JAPAH BLORA
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :


1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
BLORA, 24 APRIL 2016
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-
MUHAMAD ILHAM NUGROHO SUNARDI
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

Вам также может понравиться