FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RSUD LAMADDUKKELLENG
KABUPATEN WAJO

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HUASIL

NO TGL S NAMA/RM U JK DX MEDIS ANTIBIOTIK
UC IVL CVL ETT/VENTI VAP HAP ISK IAD BARING KULTUR

KET
DX MEDIS: Diagnosa Medis U : Usia AB: Anti Biotik
S : Suhu JK : Jenis Kelamin CVL : Central Vena Line
UC : Urine Kateter HAP : Hospita Aquired Pneumonia
IVL :Intra Vena Line/vena Perifer VAP Ventilator Associate Pneumonia
ETT : Endotracheal Tube IAD Infeksi Aliran Darah
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RSUD LAMADDUKKELLENG
KABUPATEN WAJO

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL MACAM ANTIBIOTIK JENIS KUMAN
DX MEDIS BARIN DEK KULT
TGL S U JK UC IVL CVL ETT OB OBT OK VAP HAP ISK PLE IAD ILS ILD ILO G UR TAB 1 2 3 >3X DARAH SWAB SPUTUM URINE HASIL

KET
DX MEDIS :Diagnosa Medis U :Usia CVL:Central vena line SSI/I :Surgical Slide infection/Infeksi daerah op
S :Suhu JK :Jenis Kelamin OB :Operasi Bersih ILD :Infeksi Luka Dalam
UC :Urine Kateter HAP : Hospital Aquired Pneumonia OBT :Operasi Bersih Tercemar ILK :infeksi Luka Kotor
IVL :Intra vena line VAP :Ventilator Associated Pneumonia OK Operasi Kotor ILS :Infeksi Luka Superficial
DEKDekubitus PLEB:Plebitis
 FORMULIR LAPORAN HASIL SURVEILANS
INFEKSI RUMAH SAKIT DAN PEMAKAIAN ANTIBIOTIKA
RSUD LAMADDUKKELLENG KABUPATEN WAJO

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PPI :

VARIABEL
VENA SENTRAL VENA PERIFER KATETER OPERASI TIRAH BARING ETT/VENTILATOR TIRAH BARING
SSI
N IAD ‰ N PLEBITIS ‰ N ISK ‰ N % N HAP ‰ N VAP ‰ N DECUBITUS ‰
ILS ILD ILO

LAPORAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN/ATAU SUNTIKAN

MACAM ANTIBIOTIK YANG DIGUNAKAN PADA PASIEN BERISIKO INFEKSI RUMAH SAKIT
TANPA AB 1 MACAM 2 MACAM JENIS ANTIBIOTIK/ JUMLAH

Mengetahui
Kepala Instalasi IPCN LINK Ruangan
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI LUKA DAERAH OPERASI ( IDO )
RSUD LAMADDUKKELLENG KABUPATEN WAJO

BULAN/TAHU
N :
RUANGAN :
SURVEYOR :

KLASIFIKASI
JENIS OPERASI ASA SCORE LUKA OPERASI ANTI BIOTIK
OPERASI HASIL
TGL NAMA/RM S U JK DX OPERASI LAMA OP IDO
KULTUR
B BT K 1 2 3 4 5 ILS ILD ILO CITO ELEKTIF PROFIL TERAPI

ket;
Dx operasi: Diagnosa operasi RM :Rekam Medik IDO:Infeksi daerah Operasi
S : Suhu OB :Operasi Bersih ILD :Infeksi Luka dalam
U Usia OBT :Operasi Bersih Tercemar ILO :Infeksi Luka Organ
Jk :Jenis Kelamin OK ; Operasi Kotor ILS : Infeksi Luka Superficial
Profil :Profilaksis
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI LUKA DAERAH OPERASI (IDO)
RSUD LAMADDUKKELLENG
KABUPATEN WAJO

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR

JENIS OPERASI ASA SCORE KLASIFIKASI LUKA OPERASI OPERASI IDO ANTIBIOTIK HASIL
TGL JML OP SUB DIVISI
OB OBT OK 1 2 3 4 5 ILS ILD ILO CITO ELEKTIF ILS ILD ILO PROFIL TERAPI KULTUR

KET RM : Rekam Medik

JML OP : Jumlah Operasi IDO : Infeksi Daerah Operasi
JK : Jenis Kelamin ILD : Infeksi Luka Dalam
OB : Operasi Bersih ILO : Infeksi Luka Organ
OBT : Operasi Bersih Tercemar ILS : Infeksi Luka Superficial
OK : Operasi Kotor PROFIL : Profilaksis