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TEORICOS

Las aplicaciones de la psicoterapia - Keegan

Es una práctica originada a fines del siglo XIX por un grupo de médicos, en su mayoría neurólogos o
neuropatólogos que buscaban algún tratamiento para ciertas enfermedades que consideraban propias de
su campo.
La diferencia entre la psicoterapia científica y las demás prácticas es que la primera intenta explicar
los efectos logrados apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con ciertas condiciones básicas
del conocimiento científico. Deben ser comunicables, poder ser replicadas y someterse al veredicto de la
investigación empírica adecuadamente diseñada y controlada. Las hipótesis no deben ser simplemente
plausibles, deben mostrar solidez en la contrastación empírica, sean o no plausibles.

Los objetivos de la psicoterapia


El obj genérico de la psicoterapia es promover y restablecer el bienestar anímico de la persona.
A fin de establecer una primera, y un tanto rudimentaria, distinción, hablaremos de la psicoterapia como
tratamiento de los trastornos mentales, como recurso para el manejo de las crisis vitales y como
herramienta para el desarrollo personal.
1. Como tratamiento para los TRASTORNOS MENTALES: Sabemos que la palabra puede ser eficaz, y
hemos logrado perfeccionar algunos métodos para dirigir esa eficacia en cierta dirección. Eso no significa
que tengamos una idea clara de cómo es que se producen los cambios. Sin embargo, es enormemente
importante a los fines prácticos, de aplicación, el saber producirlos en forma regular y predecible. Saber
que existe algo que llamamos trastorno mental, que es un estado distinto del de la salud, que no es
voluntario sino padecido, que debe ser cambiado para beneficio del paciente y de su comunidad.
2. Como Forma de promover el DESARROLLO PERSONAL: Carl Rogers, quien fue el primero en
abogar por abandonar el uso de la palabra paciente, que remitía a un modelo médico y a la idea que el
consultante necesariamente padecía una enfermedad, y cambiarlo por el de cliente. Se enfatizaba, así,
que quien consulta a un psicoterapeuta no lo hace necesariamente por una dolencia mental. Hubo varias
corrientes que coincidieron en señalar que hay una dimensión espiritual en la psicoterapia que resulta del
encuentro entre dos seres humanos que buscan generar una nueva significación para una serie de hechos
que preocupan a uno de ellos. Aquí las dimensiones personales del terapeuta son mucho más importantes
que su entrenamiento técnico. La experiencia, en su más amplia acepción es crucial. La fijación de plazos
en estos terrenos es mucho más indefinida, pero siempre conviene estimar un tiempo de trabajo, al cabo
del cual se evaluará el resultado alcanzado.
3. La psicoterapia y el manejo de las CRISIS VITALES: estas son esperables en tanto parte inseparable
de la condición humana. No nos referimos a la intervención en crisis, que es un tipo distinto de trabajo,
referido a un uso distinto del concepto de crisis. Una de las principales funciones de la psicoterapia en las
crisis vitales es disminuir la vulnerabilidad del paciente al trastorno mental. La psicoterapia puede ser un
instrumento importante en prevención primaria. La intervención en CV es un trabajo normalmente de corta
duración, que puede producir efectos importantes, especialmente profilácticos. El éxito dependerá en gran
parte de no confundir formalización con estandarización a ultranza, el modo en que el consultante
atraviesa la crisis es singular.

Introducción y reseña histórica – Lambert

ANTECEDENTES HISTORICOS
Desde fines del siglo XIX hasta 1960, Freud y sus colegas fueron la influencia dominante en psicoterapia,
incluso después de su muerte (1939) los seguidores continuaron defendiendo el psicoanálisis.
Luego comenzaron a aparecer otros enfoques: en 1942, la terapia centrada en el cliente de Rogers implicó
un alejamiento significativo del punto de vista freudiano en el que el terapeuta era considerado el experto.
Rogers enfatizó el potencial de autoayuda del paciente a través de una actitud positiva hacia sí mismo y la
necesidad de que el terapeuta ofrezca un ambiente rico en respeto y calidez, y una conexión empática. Se
consideraba que un cambio positivo de personalidad era inevitable en este ambiente. El uso de las
interpretaciones (tratamiento freudiano) era visto como inútil y dañino.
Otros desarrollos incluyeron el crecimiento de enfoques orientados a cambios conductuales basados en el
aprendizaje, los cuales enfatizaron la conducta del paciente, las contingencias situacionales y un rol
activo/directivo del terapeuta. Estos enfoques no tuvieron fuerte impacto en 1958 (Wolpe).
Tanto la posición de Rogers como la de los métodos basados en el aprendizaje ponían un gran énfasis en
la importancia de evaluar formalmente los efectos de la terapia que habían sido obtenidos por otras
orientaciones: el equipo de investigación de Rogers aplicó técnicas seguras de registro de sesiones
reales, reduciendo el misterio de la sesión terapéutica e identificando correlatos de cambio tanto positivo
como negativo; los métodos basados en el aprendizaje pusieron más énfasis en monitorear las respuestas
al tratamiento y su conexión con las intervenciones guiadas por el terapeuta.
Ambos métodos eran breves, en comparación con las técnicas del psicoanálisis.

El surgimiento de la terapia cognitiva fue un desarrollo natural de las limitaciones de los métodos basados
en el aprendizaje con su énfasis sobre la conducta, a expensas del pensamiento, pero también representó
la insatisfacción con los tratamientos psicoanalíticos y necesidad de reducir la duración del tratamiento.
Era particularmente apoyada por Ellis (1962) y Beck (1970).
Las décadas de 1950-1960 fueron un periodo innovador para el campo de la psicoterapia y la salud mental
en general: las fuerzas sociales presionaban para lograr que los tratamientos fueran accesibles a todos los
segmentos de la población, conduciendo a la declinación de la popularidad de los tratamientos a largo
plazo.

Hans Eysenck publicó 24 artículos concluyendo que no había evidencia en las investigaciones realizadas
que apoyara la efectividad de la psicoterapia si se la comparaba con grupos que no la recibían, y que el
psicoanálisis era menos efectivo que la ausencia de tratamiento. Además, hizo surgir un considerable
interés en las investigaciones científicas en psicoterapia. Desde entonces ha habido un aumento tanto en
cantidad como en calidad de las investigaciones.
El libro de Smith, Glass y Miller (1980) fue el “reanálisis” más extenso de la literatura publicada acerca de
los efectos de los tratamientos psicoterapéuticos y confirmaron que: los efectos de la psicoterapia son
superiores a la ausencia de tratamiento y al placebo, y las diferentes terapias parecen tener efectos
equivalentes para una variedad de trastornos.
Se han expendido el número y los tipos de psicoterapia. Los psicoterapeutas han aumentado en número y
en diversidad, como también los programas de entrenamiento. Los sistemas de reembolso del tratamiento
han cambiado y surgen como una fuerza poderosa tanto en la práctica profesional como en la
investigación y se pone un gran énfasis en proveer el tratamiento correcto para cada trastorno.

TEMAS

1. Integración de la investigación y la práctica profesional contemporáneas

Los profesionales que se dedican a la clínica no toman en cuenta/no integran los hallazgos a su actividad
cotidiana, y el desafío consiguiente: que los investigadores puedan transformar sus hallazgos en
recomendaciones con utilidad clínica para la práctica profesional.
Si bien los artículos que informan sobre ensayos clínicos no suelen ser considerados entre las
fuentes importantes de información sobre tratamiento, varias fuerzas (teóricas como económicas)
confluyeron en un renovado interés por los resultados de la investigación y su integración con la rutina
profesional.
El surgimiento de los tratamientos cognitivo-conductuales y la especificidad del DSM de la APA (2000) han
llevado a aumentar el interés por el desarrollo de tratamientos específicos para trastornos específicos.
Creció el interés por determinar qué forma de terapia es más efectiva dentro de las clasificaciones
diagnósticas. Por ello, la investigación y la clínica pasaron de considerar a los síntomas como
manifestaciones superficiales, a considerar la remoción de los síntomas como una meta central del
tratamiento.
Los cambios en los sistemas de reembolso, bajo la forma de sistemas gerenciados de salud, también han
causado impacto tanto en la práctica profesional como en la investigación: estas organizaciones han
enfatizado el desarrollo de guías de tratamiento que tienen como objetivo hacer que el mismo sea más
uniforme entre los profesionales y en los diferentes ámbitos clínicos, y, supuestamente, más efectivo.
A pesar de que apuntan principalmente a la reducción de costos (más que a la calidad), estas
organizaciones han remarcado la necesidad de desarrollar una práctica profesional basada en la
evidencia.
Aunque el interés principal sea económico, la exigencia de una práctica profesional eficaz y eficiente,
basada en los resultados de la investigación empírica, promete beneficiar a los pacientes a largo plazo si
las evidencias se van trasladando a la práctica y a las políticas de salud.

2. De las psicoterapias validadas empíricamente al surgimiento de la Practica Clínica Basada en la


Evidencia

Basándose en el supuesto de que: la sociedad necesita tratamientos con resultados conocidos, y que los
especialistas en el cuidado de la salud conductual concuerdan en la necesidad de dar una base fuerte de
apoyo empírico a su actividad, se han hecho esfuerzos por consolidar la evidencia como guía para la
práctica profesional.

Esfuerzos más notorios: la APA creó los criterios para lo que constituye el apoyo empírico de los
tratamientos. La meta era desarrollar una “lista única de tratamientos con apoyo empírico y establecer
estándares de práctica profesional”. La tarea encomendada fue la de evaluar los métodos para informar a
los psicólogos clínicos, a los potenciales proveedores de fondos financieros y al público, acerca de las
psicoterapias efectivas. Este trabajo derivó en la confección de una lista de tratamientos que cumplían con
criterios para diferentes niveles de apoyo empírico, listas de recursos para manuales de entrenamiento y
de tratamiento, y dio origen a la frase “validada empíricamente”.

Críticas y controversias: algunos profesionales consideraban al informe rígido, dogmático, con un


contenido de temas sesgado a favor de un pequeño número de terapias que eran promovidas por los
miembros de la APA, entre otros. Beutler observó que los estándares científicos para la práctica
profesional se habían basado en impresiones subjetivas de los miembros del comité, más que sobre la
evidencia misma.
Entonces, el Comité sobre Ciencia y Práctica orientó su trabajo en base a una agenda con tres fines:

a. Aumentar la confiabilidad de los procedimientos de revisión a través de la estandarización y normas de


evidencia;
b. Mejorar la calidad de la investigación;
c. Aumentar su trascendencia y difusión entre los profesionales y al público en general

Los términos claves que se utilizan para debatir acerca de los tratamientos y del uso de la evidencia reflejan las
diferencias y prioridades de los diferentes actores involucrados:

TAE (TRATAMIENTO CON APOYO EMPÍRICO O BASADO EN LA EVIDENCIA) se refiere a


intervenciones o técnicas específicas que produjeron cambios terapéuticos en ensayos
controlados.
EBP (PRÁCTICA BASADA EN LA EXPERIENCIA) es un término más amplio y se refiere a la práctica
clínica que se nutre de la evidencia acerca de intervenciones, acerca de la pericia clínica y acerca
de las necesidades, valores y preferencias de los pacientes y de su integración, con el fin de
tomar decisiones sobre la asistencia psicológica individual.

Ahora bien, aunque muchos profesionales, y el público en general, tengan la idea de que están
ofreciendo/recibiendo una psicoterapia apoyada empíricamente que funciona mejor, lo cierto es que el
éxito parece depender en gran medida del terapeuta y del paciente, no del uso de tratamientos
probados con base empírica. Según Lambert, la prueba de que un tratamiento es efectivo debería provenir
de evaluar la respuesta al tratamiento, más que del hecho de haber proporcionado el tratamiento
correcto.

EL CONTINUO PREDOMINIO DE LA PRACTICA INTEGRATIVA/ECLÉCTICA


Hacia mediados de 1960 hubo una tendencia a la proliferación de tipos y cantidades de psicoterapias,
usadas solas o en combinación. Henrick registró en 1980 200 enfoques, mientras Kadzin observó
400, 6 años después.
Esta proliferación fue acompañada por la tendencia de los terapeutas de no apegarse a un único modelo
de tratamiento. El eclecticismo y el integracionismo han reemplazado al predominio de teorías principales
en la práctica. Ambos reflejan intentos similares, por parte de los terapeutas, de mostrarse flexibles en su
enfoque para trabajar con pacientes.

MODELO DEFINICIÓN OBJETIVOS CARACTERISTICAS CRITICAS


Representa el Aplicar Los terapeutas que Tales prácticas no
uso de intervenciones se identifican con sistemáticas alientan la
procedimiento eclécticas tiene una orientación necesidad de guías de
s de por objetivo ecléctica se sienten tratamiento.
ECLECTICISMO diferentes maximizar la libres de seleccionar Parece haber poco
sistemas capacidad de técnicas de cualquier consenso entre
teóricos. respuesta del orientación si terapeutas eclécticos
terapeuta a las consideran que acerca de las técnicas
necesidades responden al mejor que son útiles, por lo
individuales de interés de un tanto, hay pocas
los pacientes. paciente en posibilidades de que dos
Fomentar lo particular. terapeutas eclécticos
que funciona usen las mismas
para los técnicas con el mismo
pacientes. paciente. Las
preferencias por ciertos
tipos de intervenciones
basadas en la teoría
parecen estar
sustentadas en la
tradición más que en
consideraciones
empíricas.
Representa la El Movimiento El trabajo consiste en
unión teórica integrativo, el ensamble de la
INTEGRA- de dos o más tiene la diversidad teórica.
CIONISMO posturas en ambiciosa meta
un enfoque de ser más
consistente. sistemático que
el eclecticismo.

LOS PROFESIONALES QUE PRACTICAN LA PSICOTERAPIA:


Después de la guerra, la escasez de psiquiatras llevó a que se organizaran cursos de entrenamiento en
psicología clínica y counseling en los que la psicoterapia ocupó un lugar importante. Los trabajadores
sociales, consejeros escolares, enfermeros, consejeros religiosos y paraprofesionales participaron de una
gran variedad de prácticas psicoterapéuticas. Había un gran desacuerdo con respecto al tipo y extensión
del entrenamiento necesario.
La resistencia a las nuevas clases de prestadores fue la reacción más común dentro de la profesión.
Además de las necesidades de las clases menos atendidas, y del hecho de que muchos tratamientos
pueden ser prestados rutinariamente a través del uso de manuales de tratamiento, las fuerzas económicas
juegan una parte importante en la búsqueda de personas menos entrenadas para que proporcionen
psicoterapia.
En 2008 se comenzó una iniciativa llamada Mejorando el Acceso a los Tratamientos Psicológicos que
aborda la ansiedad y la depresión a través del uso de terapia cognitivo-conductual exclusivamente. Los
profesionales que la aplican no deben ser necesariamente profesionales de la salud mental, ofrecen
tratamientos cognitivo-conductuales de baja y alta intensidad, luego de un año de entrenamiento. Tienen
una activa y pesada carga de 45 pacientes semanales, y usan protocolos de CBT de cuatro sesiones,
guías de tratamiento del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica, y un enfoque escalonado de la
atención que se basa en la autogestión del individuo de sus propios problemas.

INVESTIGACION SOBRE LOS SERVICIOS GERENCIADOS Y LA RELACION DOSIS-EFECTO:


En la 1ra mitad del siglo XX la psicoterapia efectiva era considerada como un proceso a largo plazo,
mientras que la terapia breve era tomada como superficial, pero en EE.UU por ejemplo, la terapia breve
se ha vuelto aceptable para la mayoría de los profesionales y es la experiencia común para la mayoría de
los pacientes.
Uno de los cambios más profundos de los últimos años que afecta la duración de los tratamientos fue el
advenimiento de las empresas gerenciadoras de salud. La mayoría de los planes de salud ponen límite
al número de sesiones que reembolsarán durante un tratamiento (8 sesiones aprox.), sin tenerse en
cuenta que los estudios de psicoterapia con apoyo empírico se basan en tratamientos que se extienden
por 14 semanas aprox.
Los estudios contemporáneos han estado más interesados en comprender la relación dosis-respuesta:
¿Cuántas sesiones se necesitan para obtener un resultado significativo?
En un mega-análisis (con el propósito de calcular la relación entre dosis y rta.) con datos de 2400
pacientes usaron técnicas de modelos estadísticos para calcular el número de sesiones necesarias para
lograr una “mejoría”; su estudio sugirió que los cambios positivos realizados rápidamente durante un
tratamiento eras seguidos por cambios menos notorios en las sesiones posteriores; también se sugirió que
75% de los pacientes habían mejorado después de 26 sesiones.
Barkham y colaboradores sugieren que el impacto de las sesiones no disminuye a medida que la “dosis”
aumenta. Es más, los pacientes tienden a dejar el tratamiento cuando han mejorado claramente o se han
recuperado.
Otros estudios sugieren que cerca del 50% de los pacientes no serán bien atendidos debido a que las
terapias son limitadas intencionalmente.
También sugieren que cuanto más perturbado se encuentre el paciente al comienzo del tratamiento, más
debería durar la terapia para lograr que el paciente retorne a su funcionamiento normal. Limitar la duración
del tratamiento solo sirve para aquellos pacientes que están menos perturbados, pero no puede
considerarse una práctica justa e igualitaria para la mayoría de los pacientes.

EL SURGIMIENTO DEL MONITOREO DE RESULTADOS BASADO EN LA EVIDENCIA:

EXISTEN DOS PARADIGMAS DE INVESTIGACIÓN:


Usa métodos actuarios para modelar la respuesta esperable al tratamiento por parte
INVESTIGACIÓN del paciente, en relación a la respuesta real al tratamiento y devuelve esta
FOCALIZADA información a los terapeutas, supervisores y al paciente. Así, los resultados de la
EN EL investigación son integrados a la atención de rutina, que incluye el monitoreo, sesión
PACIENTE o por sesión, de los signos vitales de salud mental. Las estrategias de investigación
GESTIÓN DE basadas en resultados tienen como objetivo ayudar a los clínicos a monitorear
CALIDAD Y formalmente la respuesta del paciente al tratamiento y hacer los ajustes al
GESTIÓN DE tratamiento en tiempo real. La implementación de resultados hace que el empirismo
RESULTADOS sea viable como parte de la práctica de rutina, basándose en caso por caso, más que
una abstracción lejana que los profesionales encuentran difícil de incorporar a su
práctica.
Existe actualmente suficiente evidencia como para mostrar que tales métodos
mejorarían significativamente los resultados de los pacientes, pero estos métodos
son relativamente nuevos y necesitan ser replicados.
Es el uso a conciencia, explícito y responsable, de la evidencia corriente que se
obtiene en los distintos ámbitos de práctica, para tomar decisiones acerca de la
INVESTIGACIÓN atención de cada paciente individual. La evidencia basada en la práctica integra tanto
BASADA EN LA la pericia médica como los parámetros de calidad de servicio, con la mejor evidencia
PRÁCTICA disponible sacada de la investigación rigurosa que se realiza en ambientes clínicos
de rutina. Se analiza cómo y cuales tratamientos o servicios se ofrecen a los
individuos dentro de los sistemas de atención psicológica y se evalúa cómo mejorar
el tratamiento o la entrega de servicios a nivel clínico. El propósito no es aislar o
generalizar el efecto de una intervención en todos los ambientes, sino examinar las
variaciones en la atención psicoterapéutica y las formas de implementar los
tratamientos basados en la investigación.
La investigación de la evidencia basada en la práctica puede integrarse en la
práctica de rutina achicando la distancia entre investigación y práctica, al
mismo tiempo que se mejoran los resultado del tratamiento.

LA ÉTICA EN IVESTIGACION:
La protección de los derechos y el bienestar de los sujetos han tenido un impacto sobre el diseño y la
conducción de los estudios y ha llevado a la reducción en el uso del grupo control, con placebo o sin
tratamiento, tanto como al aumento en el uso de grupos con un “tratamiento estándar” o “tratamiento
usual”.
El análisis de resultados por parte de los científicos frecuentemente señala las limitaciones de la
investigación y reducen el número de implicaciones que, de otra manera, podrían tener para la práctica.
Además, los estudios de replicación corrigen muchos de los errores importantes que aparecen en este
campo.
En el área de interpretación de los resultados de la investigación, las revisiones meta-analíticas
representan una oportunidad para aumentar la objetividad. Los investigadores son conscientes de que sus
elecciones acerca de que y como estudiar los cambios producidos por la psicoterapia “guian” los
fenómenos que buscan investigar.
La psicoterapia y la investigación en psicoterapia están guiadas por muchas elecciones morales. El
cambio en los seres humanos es tan complejo que es difícil estudiar el significado completo de los
cambios que tienen lugar en un tratamiento.
Aportes y limitaciones del DSM-5 - Echeburua, Salaberría, Cruz Saez
El DSM V es una clasificación categorial de los trastornos mentales, pero estos no siempre encajan
adecuadamente dentro de los límites de un trastorno único.
Se habla de trastornos mentales, no enfermedades. El concepto de enfermedad implica una etiología,
una agrupación de síntomas, un curso y un pronóstico, así como una determinada rta al tto. Sin embargo,
hoy no es posible determinar los factores etiológicos ni los proceso patológicos subyacentes para la
mayoría de los cuadros clínicos.
Los trastornos mentales son patrones de comportamiento de significación clínica que aparecen
asociados a un malestar emocional o físico de la persona, a una discapacidad, al deterioro en el
funcionamiento diario, la pérdida de libertad o incluso un riesgo significativamente aumentado de
implicarse en conductas contraproducentes o de morir prematuramente.
Muchas de las consultas a los psicólogos clínicos hoy no se relacionan con trast mentales, si no con
situaciones de infelicidad o malestar emocional. Los psicólogos clínicos tienen que adaptarse a esta nueva
realidad, evitar la tendencia a establecer diagnósticos psiquiátricos y desarrollar unas estrategias de
intervención.
Estas nuevas demandas terapéuticas están relacionadas con cambios sociales y con una mayor exigencia
de calidad de vida por parte de los pacientes, pero también con la medicalización de la vida diaria. Hay
una tendencia errónea por asignar a todos los problemas un nombre clínico, unos síntomas y un tto:
tendencia que se ve acentuada por el marketing de la industria farmacéutica.
Hay algunas aportaciones interesantes: por ejemplo las adicciones ya no se limitan a sustancias químicas
sino que se extienden a excesos conductuales (por ej. el trastorno del juego).
El motivo más importante de controversia es el aumento de dx psiquiátricos, asi como una exigencia
menos estricta para los criterios dx en las categorías existentes.
Sin embargo, el dx resultante del proceso de evaluación psicológica debe ir más allá de la etiquetación de
los problemas. Es decir, además de responder la pregunta qué le pasa al paciente, la evaluación debe
responder por qué le pasa esto al paciente.
En último término, las insuficiencias del DSM V derivan del modelo único de enfermedad mental. El
sufrimiento humano es el resultado de una compleja combinación de factores biológicos, psicológicos y
sociales.
Cambios en el DSM V
* Eliminación del sistema multiaxial: porque generaba distinciones artificiales y er.a poco utilizado.
El DSM V está basado en el modelo categorial que implica que cada categoría dx es diferente de la salud
y del resto de las categorías dx. Sin embargo, se incorpora un enfoque más dimensional que en ediciones
anteriores: así por ej, se analiza la severidad de los síntomas (leve, moderado y severo) en diversos
cuadros clínicos.
* Reorganización de los capítulos: la org. global tiene más en consideración el ciclo vital que en las
ediciones anteriores. Asi, los trast que se manifiestan en las primeras fases evolutivas figuran al pcipio del
manual: los que habitualmente aparecen en la adolescencia y en la edad adulta joven en la parte central; y
los trastornos asociados a la vejez hacia el final.

Hacia un sistema de clasificación Cognitivo-Conductual de los Trastornos mentales - Hofmann

El dsm5 ha sido criticado por numerosas organizaciones profesiones, algunos de sus argumentos fueron
los siguientes: patologiza la normalidad utilizando puntos de corte arbitrarios; se arriba a un diagnostico en
base al juicio subjetivo del medico, en lugar de basarse en medidas objetivas, tales como analisis o
pruebas biológicas; se centra en los síntomas y no tiene en cuenta la etiologia del trastorno; las categorías
del mismo incluyen grupos heterogeneos de personas y un gran numero de diferentes combinaciones de
sintomas pueden definir el mismo diagnostico; el problema de la comorbilidad sigue sin resolverse; y la
mayoria de los medicos continuaran itulizando el diagnostico residual ya que la mayoria de los pacientes
no se incluyen perfectamente en las categorias diagnosticas que derivan del consenso de expertos.
La evidencia empirica requerida para introducir cambios en el DSM5 debia ser proporcional a la magnitud
del cambio. El agregado de nuevos diagnosticos o los cambios en los criterios diagnosticos se realizaron
sobre la base de una revision de literatura y el analisis de datos secundarios que documentaran la validez
clibica de tales cambios.
Los grupos de trabajo estaban compuestos por expertos de todas partes del mundo con renombre en sus
campos y con diferentes formaciones academicas.
El objetivo es esbozar posibles soluciones a estos problemas.

La necesidad de definir y clasificar los trastornos mentales


La definición de trastorno mental es “un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente
significativa en la cognición, la regulación emocional, o el comportamiento de un individuo que refleja una
disfunción de los procesos psicológicos, biológicos, o de funcionamiento mental subyacente”.
Las versiones modernas del DSM implican que disfunciones en los procesos genéticos, biológicos,
psicológicos y de desarrollo serian el origen de los trastornos. Una definición de trastorno mental es la de
disfunción perjudicial, porque el problema tiene consecuencias negativas para la persona y también es
vista negativamente por la sociedad.

El enfoque cognitivo-conductual adopta el modelo diátesis-estrés, que supone una combinación entre los
factores de vulnerabilidad individuales y los factores ambientales estresantes que pueden llevar al
desarrollo de un trastorno. Un sistema de clasificación de los trastornos mentales es necesario por
distintas razones: proporciona al campo un lenguaje común para evaluar de forma fiable a los pacientes; la
ciencia puede avanzar mediante el estudio de gente que comparte sicopatología similar; se espera que
eventualmente dicha información pueda utilizarse para optimizar y adaptar los tratamientos existentes o
desarrollar nuevas intervenciones. El DSM5 explicita que el diagnostico de los TM debe tener utilidad
clínica: debe ayudar a los clínicos a determinar el plan de tratamiento, el pronóstico y los resultados
potenciales del tratamiento para sus pacientes. Establece que los criterios diagnósticos de los trastornos
mentales agrupados en categorías discretas han incluido los siguientes tipos de evidencia: validadores
antecedentes; validadotes concurrentes y validadotes predictivos. Enfatiza como utilidad clínica que hasta
que sean identificados los factores etiológicos o mecanismos fisiopatologicos que sin discusión validen un
trastorno DSM5 será su clínica utilidad.

La iniciativa RDoC

Tenía como fin desarrollar un sistema de clasificación de los trastornos mentales sobre la base
dimensional del bio-comportamiento, que trasciende las heterogéneas categorías actuales del DSM.
Siguió tres principios: conceptualiza las enfermedades mentales como trastornos cerebrales; asume que la
disfunción en los circuitos neuronales puede ser identificada con las herramientas de la neurociencia
clínica; asume que los datos de la genética y la neurociencia clínica producirán bioseñales que
amplificaran los síntomas y signos clínicos a fin de poder realizar un mejor manejo clínico.

Práctica basada en la evidencia en Psicología – (APA)

Práctica basada en la evidencia en Psicología (PBEP): promueve la práctica psicológica efectiva y


mejora la salud pública mediante la aplicación de los principios con apoyo empírico en la evaluación
psicológica, la formulación del caso, la relación terapéutica y la intervención.

Una propuesta para implementar la práctica basada en la evidencia en los sistemas de salud se ha llevado
a cabo mediante el desarrollo de Guías o Criterios de excelencia de la práctica clínica.

1992  APA formó un grupo de trabajo para desarrolló un Modelo para la elaboración de Guías para la
Práctica. Este Modelo describió la diversidad de evidencias que se deberían tomar en consideración para
confeccionar estas guías, basándose en la evaluación sistemática y cuidadosa de datos provenientes de
la investigación. APA promovió tratamientos suministrados por psicólogos y publicó los criterios para
identificar los tratamientos validados empíricamente para trastornos específicos. Se buscaba también
identificar tratamientos que hubieran probado tener una eficacia al menos similar a la de los
psicofármacos, y por tanto destacar la contribución de los tratamientos psicológicos.

Relación entre PBEP y los tratamientos apoyados empíricamente (TsAE):


TsAE PBEP

Parten de un tratamiento y se preguntan si Es el concepto más amplio.


funcionan para determinado trastorno o problema
de un paciente en particular.

Son tratamientos psicológicos específicos que han Abarca una variedad más amplia de actividades
demostrado ser eficaces en ensayos clínicos clínicas (p.ej.: la evaluación psicológica, la
controlados. formulación del caso y la relación terapéutica)

Articula un proceso de toma de decisiones para


integrar las múltiples corrientes de la evidencia de
investigación al proceso de intervención.

El propósito es promover la práctica psicológica efectiva y mejorar la salud pública mediante la


aplicación de los principios apoyados empíricamente en la evaluación psicológica, la formulación del caso,
la relación terapéutica y las intervenciones. El proposito de la misma el promover la practica psicologica
afectica y mejorar la salud publica mediante la aplicación de los principios apoyados empíricamente en la
evaluacion psicologica, la formulacion del caso, la relacion terapeutica y las intervenciones. Esta practica
implica muchos tipos de interveciones, en contextos multiples, para una ampliavariedad de pacientes
posibles. Intervencion, se refiere a todos los servicios directos brindados por los psicologos en atención de
salud, incluyendo la evaluacion, el diagnostico, la prevencion, el tratamiento, la psicoterapia y la consulta
entre especialistas.

Se utiliza el termino paciente para referirnos al niño, adolescente, adulto, anciano, pareja, familia,
grupo, organización, comunidad y otra población que recibe los servicios del psicologo. Este ultimo aborda
en su practica los problemas academicos, vocacionales, relacionales, de salud y comunitarios.

1. La MEJOR EVIDENCIA de la INVESTIGACIÓN DISPONIBLE : Se refiere a los resultados científicos


relacionados con las estrategias de intervención, evaluación, problemas clínicos y las poblaciones de
pacientes en contextos de campo, así como a los resultados relevantes de la investigación básica en
psicología y campos afines. Múltiples diseños de investigación contribuyen a la práctica basada en la
evidencia y los diferentes diseños de investigación se ajustan para abordar diferentes tipos de cuestiones:

 La observación clínica y la ciencia psicológica básica son fuentes valiosas de innovaciones e hipótesis.

 La investigación cualitativa se puede utilizar para describir las experiencias vividas y subjetivas.

 Los estudios sistemáticos de casos para comparar los distintos pacientes con otros que presentan
características semejantes.

 Los diseños experimentales de caso único son útiles para establecer relaciones causales en el
contexto de un individuo.

 La Salud Pública y la investigación etnográfica para averiguar la disponibilidad, la utilización y la


aceptación de los tratamientos de salud mental así como para indicar las maneras de modificar estos
tratamientos para aumentar su utilidad.

 Los estudios de procesos-resultados para identificar los mecanismos de cambio.

 Los estudios de intervenciones en entornos naturales.

 Los Ensayos Aleatorios Comprobados (EsAC) para extraer inferencias causales acerca de los efectos
de las intervenciones.

 El meta-análisis para sintetizar resultados de múltiples estudios, probar hipótesis y estimar efectos.

Los criterios para evaluar las pautas de los tratamientos se dividen en dos dimensiones:

I) Eficacia del tratamiento (evaluación sistemática y científica para determinar si un tratamiento


funciona)
II) Utilidad Clínica (Aplicabilidad, factibilidad y utilidad de las intervenciones en el contexto local o
específico, y también la generabilidad).

La Practica basada en evidencia requiere que los psicologos reconozcan las fortalezas y las limitaciones
de la evidencia ovtenida de los diferentes tipos de investigacion.

2. CALIFICACIÓN CLÍNICA: Es esencial para identificar e integrar la mejor evidencia de


investigación con los datos clínicos en el contexto de las características y referencias de cada paciente 
con el fin de prestarle servicios que tienen mayor probabilidad de alcanzar los objetivos terapéuticos. Se
entrena a los psicólogos tanto en su labor científica como en su labor terapéutica.

Los psicólogos calificados reconocen los patrones significativos y no tienen en cuenta la info. irrelevante,
adquieren amplio conocimiento y lo organizan de modo tal que refleje una profunda comprensión de su
campo de actividad. También se adaptan a nuevas situaciones, y saben cuando su conocimiento es
inadecuado y continúan aprendiendo.

Cada terapeuta tiene un impacto sustancial sobre los resultados, tanto en los ensayos clínicos, como en
los contextos de la práctica.

Componentes de la Calificación Clínica:

a) Evaluación, juicio diagnóstico, formulación sistemática del caso y planificación del tratamiento

b) Toma de decisiones clínicas, aplicación del tratamiento y observación del progreso del paciente.

c) Calificación interpersonal (relacionada con el vínculo terapéutico, implica la flexibilidad para ser
efectivo en la clínica con pacientes diversos)

d) Continua auto-reflexión y adquisición de habilidades.

e) Apropiada evaluación y utilización de la evidencia de investigación.

f) Comprensión de la influencia del individuo y de las diferencias culturales sobre el tratamiento

g) Búsqueda de recursos disponibles (por ej consultas entre especialistas, etc.)

h) Fundamento convincente para las estrategias clínicas.

La colaboración respetuosa entre los investigadores y los terapeutas calificados promoverá la


investigación empírica útil y sistemática de la calificación clínica. Algunas de las necesidades de
investigación más urgentes son las siguientes:

 Estudiar las practicas de los clínicos que obtienen los mejores resultados en la comunidad

 Identificar las habilidades técnicas utilizadas por los clínicos calificados en la administración de las
intervenciones psicológicas que han demostrado ser efectivas.

 Mejorar la fiabilidad, la validez y la utilidad clínica de los diagnósticos y de las formulaciones de casos

 Estudiar las condiciones que maximizan la calificación clínica

 Determinar hasta que punto los errores y los sesgos estudiados ampliamente en la literatura se vinculan
con la disminución en el resultado de los tratamientos y estudiar como modificar y corregir estos errores.

 Desarrollar escalas adecuadas que los clínicos pueden utilizar para cuantificar sus juicios diagnósticos,
medir el progreso terapéutico a lo largo del tiempo y evaluar el proceso terapéutico

 Distinguir la calificación relacionada con los factores comunes compartidos con muchas terapias de la
calificación para conducir ciertos tratamientos específicos.
 Proporcionar al terapeuta feedback de parte del paciente en tiempo real para ser utilizado como
parámetro del progreso del tratamiento así como de la necesidad de hacer ajustes en el mismo.

3. CARACTERÍSTICAS, CULTURA y PREFERENCIAS del PACIENTE: Es más probable que los


servicios psicológicos sean efectivos cuando responden a problemas específicos del paciente, sus
fortalezas, su personalidad, su contexto sociocultural y sus preferencias.

Las diversas variables relacionadas con el paciente influyen en los resultados, Para estableces y mantener
un vínculo terapéutico y para implementar intervenciones específicas, es fundamental tener en cuenta las
siguientes características:

a) Las variaciones en los problemas o trastornos presentados, la etiología, los síntomas y la conducta.

b) La edad cronológica, el nivel de desarrollo evolutivo, la historia de ese desarrollo y la etapa vital que
atraviesa.

c) Los factores socioculturales y familiares.

d) El contexto ambiental actual, estresares y factores sociales.

e) Las preferencias personales, los valores y las preferencias con respecto al tratamiento.

La presencia de enfermedades simultáneas puede moderar la respuesta al tratamiento, y las


intervenciones tendientes a tratar un síntoma a menudo influyen sobre los otros. También algunas
variables de personalidad subyacen a muchos síndromes psiquiátricos y explican una parte importante de
la comorbilidad entre los síndromes.

Diferencias individuales

La PBEP requiere prestar atención a otras características del paciente, tales como genero, la identidad del
genero, la cultura, las creencias religiosas y la orientación sexual. Estas variaciones moldean la
personalidad, los valores, las visiones del mundo, los vínculos, la sicopatología y las actitudes hacia el
tratamiento.

El papel del psicólogo es asegurarse de que los pacientes comprenden los costos y los beneficios de las
diferentes prácticas y elecciones. La PBEP busca maximizar la elección del paciente entre las
intervenciones alternativas efectivas. La práctica efectiva requiere mantener el equilibrio entre las
preferencias del paciente y el juicio del psicólogo para determinar el tratamiento mas adecuado.

El propósito de la práctica basada en evidencia es promover la practica psicológica efectiva y mejorar la


salud publica mediante la evaluación psicológica, la formulación del caso, la relación terapéutica y la
intervención.

La práctica basada en la evidencia en psicología (PBEP) es la integración de la mejor investigación


disponible con la clasificación clínica en el contexto de las características del paciente, su cultura y
preferencias.

Separando el grano de la paja en los tratamientos psicológicos - Hermida y Álvarez.

Tanto APA como el colegio Oficial de psi, entienden el ejercicio de la Psi clínica como una actividad
científico-profesional.
Esta postura demanda la aceptación de una constante crítica de sus habilidades y recursos profesionales,
desarrollada siempre mediante las herramientas metodológicas y conceptuales que establezca, en cada
momento, el estado del arte en la ciencia y en la profesión.
Las causas más cercanas del interés por la evaluación de la eficacia terapéutica pueden clasificarse en 3
grandes factores. El 1 hace referencia a la evolución de la ciencia psi y, más concretamente de la
psicopatología, el diagnóstico psicológico y la psicoterapia, desde mediados del siglo pasado hasta
nuestros días.
Un segundo factor viene dado por el incesante desarrollo de los tratamientos psicofarmacológicos en dura
competencia con los tratamientos psicoterapéuticos, un hecho que ha forzado la investigación sobre la
eficacia y la efectividad de estos últimos tratamientos.
El tercer gran factor ha sido el acceso creciente de los ciudadanos de los países avanzados a los servicios
sanitarios, junto con la necesaria contención del gasto por parte de los pagadores sean estos públicos o
privados.
Algunas razones en contra
Los clínicos no prestan atención a la investigación empírica cuando los descubrimientos contradicen su
propia experiencia clínica. Además, habría otros 2 motivos para esta resistencia. No es tarea fácil
aprender un gran número de intervenciones diferentes, muchas veces basadas en supuestos distintos,
para las diversas patologías, lo que contrasta con la situación actual en la que un mismo enfoque es
utilizado una y otra vez, sin que existan variaciones que puedan considerarse sustanciales. Otro motivo
vendría determinado por la preservación de la autoestima y la reducción de la disonancia en el propio
clínico.
La solución se encontraría en encontrar una serie de principios trans-teóricos (aplicables a cualquier
técnica de cualquier orientación teórica) que orienten a intervención terapéutica. Estos principios deberían
ser reconocidos y validados empíricamente y su aplicación estaría en función de unas características pre-
definidas que habría que identificar en el cliente o demandante.

Eficacia y efectividad
El concepto de eficacia hace referencia a la capacidad que tiene un tratamiento de producir cambios psi
en la dirección esperada que sean claramente superiores con respecto a la no intervención, el placebo o,
incluso, en las versiones más exigentes, a los otros tratamientos estándar disponibles en ese momento.
La metodología necesaria en los estudios de eficacia está condicionada a las exigencias que comporta
demostrar la superioridad de una manipulación psi frente al simple paso del tiempo o a otras
intervenciones que, o bien, no contienen los principios activos que se desean probar, o bien producen
resultados que se consideran mejorables. Una primera característica de estos estudios viene dada por la
imposibilidad de realizarlos en los dispositivos clínicos habituales, ya que no se puede disponer en ellos de
los mecanismos de control necesarios para la realización de la investigación. Las condiciones usuales en
las que debe desarrollarse una evaluación de este tipo son:
1. Formación de grupos de pac lo más heterogénea posible para comparar los efectos del tratamiento en
el grupo experimental frente a los grupos control.
2. Asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control.
3. Con el fin de tener en cuenta las expectativas, se suele proceder mediante un método ´ciego´, en el
que los pac no saben a qué grupo se les ha asignado.
4. Las técnicas de intervención que se evalúan tienen que estar convenientemente sistematizadas
mediante un ´manual´ y los terapeutas que las aplican deben ser expertos en su utilización.
5. Los pac que reciben estos tratamientos suelen ser voluntarios y no pagan por este.
6. Los resultados se evalúan de forma específica y concreta mediante procedimientos previamente
estandarizados, especificando la o las conductas que se espera que se modifiquen en un plazo, que es el
gral breve.
Las conclusiones de un estudio de estas características presentan una elevada validez interna, ya que
establecen con pequeños márgenes de duda que la intervención terapéutica tiene una relación directa con
los cambios comportamentales que se desean, en las condiciones y con los límites que marca el
procedimiento seguido.
Los estudios de efectividad trabajan con sujetos que no son voluntarios, que presentan una sintomatología
menos homogénea por criterios de exclusión e inclusión rígidos, que suelen pagar para recibir tratamiento,
que pueden elegir el tratamiento que desean y del que reciben dosis variables en función del criterio del
terapeuta, al que seleccionan frecuentemente en función de sus preferencias.
Ambos tipos de abordajes no son incompatibles y sería recomendable que se pudieran llevar a cabo
ambos procedimientos de valoración antes de que un tratamiento se incluyera en las guías de tratamiento.

La terapia cognitiva de la depresión (prólogo) - Beck

Llega a la conclusión de que en el núcleo de ciertos trastornos psíquicos como la depresión y la ansiedad,
subyacía una alteración del pensamiento. Esta alteraron se manifiesta en una deformación sistemática en
el modo como los pacientes interpretan experiencias particulares. Descubre que al señalar esa desviación
de la interpretación y proponer otras alternativas posibles, producía un alivio inmediato de los síntomas. Si
además entrenaba al paciente en el desarrollo de estas habilidades cognitivas, ayudaba a que la mejoría
se mantuviera.

La salud mental en la perspectiva cognitivo-conductual - Keegan


Estos modelos suscriben una visión biopsicosocial de la patología mental.
Todos los tratamientos CC están basados en modelos psicopatológicos que son sometidos a la prueba
empírica, ya sea en la clínica o en el laboratorio.
Para proveer una definición de la salud mental, podemos decir que una persona es saludable cuando
puede llevar a cabo las conductas necesarias para alcanzar sus metas, viviendo de acuerdo con sus
valores, más allá de la experiencia de emociones negativas en ese proceso. Esto significa que la angustia,
la ira, el aburrimiento o la vergüenza no inhiben no inhiben a la persona en la implementación de las
acciones que pueden conducirla a eso que ha definido como su meta.
Es el modo de relacionarse con ese sufrimiento lo que haría la diferencia respecto de nuestra salud
mental. Aceptación y cambio son los 2 grandes principios que animan a la TCC.
El modo en que reaccionamos ante nuestra experiencia es tan importante como la experiencia misma.
Desde el punto de vista cognitivo, la salud mental se asocia con la flexibilidad cognitiva. Beck planteó que
la cognición patológica se caracteriza por ser idiosincrática, disfuncional y rígida.
La salud mental requiere un adecuado foco en el presente, en la experiencia tal como se nos presenta. No
podemos comprender la realidad sino por medio de nuestra cognición, pero no debemos confundir, por
ello, la realidad con la representación mental que de ella nos hacemos.
Nuestras creencias acerca del funcionamiento mental, osea, nuestra metacognición, son muy importantes
para nuestra salud mental.
Desde el punto de vista conductual, la salud mental se manifiesta en amplios y flexibles repertorios de
comportamiento. En otras palabras, que la persona haya alcanzado la capacidad de hacer lo necesario
para alcanzar sus metas valoradas. Dado que los entornos son cambiantes, esa capacidad debe incluir
cierta flexibilidad, para que la conducta siga produciendo las recompensas con la que ha estado asociada.
Las personas afectadas por trastornos de la personalidad, por ej, suelen carecer del repertorio conductual
necesario para lo que quieren lograr, y otras veces persisten en conductas que evidentemente ya no
pueden producir los objetivos que ellos anhelan.
Desde el punto de vista emocional, la salud mental consiste en que la persona adulta haya alcanzado un
grado adecuado de regulación emocional. Las personas con trastornos mentales usualmente desean
suprimir sus emociones negativas o prolongar de modo problemático sus emociones positivas. Las
personas con trastorno límite de la personalidad, suelen implementar toda clase de medidas problemáticas
para abortar sus estados emocionales negativos, impidiendo de este modo el procesamiento emocional, y
también la práctica indispensable para aprender a regular esas emociones. Las personas con abusos de
sustancias muchas veces apelan a químicos para incrementar y prolongar sus emociones positivas.
La flia cumple un papel crucial en el desarrollo psicológico de una persona. La salud mental del adulto
depende críticamente de la adecuada atención a sus necesidades básicas en su infancia.
El contexto social es un factor que incide en la salud mental de muchos modos. La psicosis, por ej, es un
fenómeno fundamentalmente urbano. En las comunidades pequeñas, las personas con experiencias
psicóticas tienen una mejor inserción social, que hace que el estatus social de esas personas no sea tan
bajo como el que tendrían en la ciudad.
La gestión de la salud mental
Como gran parte de las metas valoradas de una persona involucran a otras personas y la relación con
ellas, salud mental es también contar con una red social adecuada.
Es el estado quien debe fijar las políticas de salud mental e implementarlas adecuadamente, incluyendo
las reglas para las acciones privadas en el campo de la salud mental.
Consultas y tratamientos
La gente consulta a profesionales de la salud mental por diversos motivos. Mucha gente lo hace movida
por las interferencias que un TM le ha impuesto a su vida. Los agorafóbicos sufren por las restricciones
derivadas de su encierro mental, los pac bipolares por el dolor enorme que les impone la depresión.
También consultan para enfrentar crisis vitales o cuando quieren desarrollarse como personas.
¿Cuándo realizar tratamiento? En primer lugar, cuando la interferencia en la consecución de metas
valoradas es significativa. Cuando la interferencia es menor podemos poner a disposición del pac recursos
sencillos para que se ayude a sí mismo.
Una consulta, sin embargo, también puede servir a los efectos de evitar un real cambio. En la perspectiva
CC se espera que el pac sea ambivalente frente al cambio y que atraviese distintas fases respecto de la
decisión de cambiar, pero se está alerta a que la búsqueda de tratamiento no sirva a los fines de la
evitación experimental.
Las TCC son una familia de teorías y tratamientos que comparten ciertas premisas básicas y sostienen
ciertas diferencias que, afortunadamente tienen un estatuto más cercano a la diferencia de matices y
ènfasis que al cisma.

La terapia cognitiva. Fundamento teórico, aplicaciones y perspectivas futuras - Keegan


El desarrollo de las teorías cognitivas
A principios de los ‘60 gran cantidad de artículos sobre los fenómenos de la cognición, entendidos como el
conjunto de procesos por medio del cual el sujeto aprehende, procesa, categoriza y construye la realidad.
Beck y Ellis habían observado que ciertos enfermos mentales mostraban cambios cognitivos que parecían
prototípicos. Los pac mostraban modos de procesamiento de la info que diferían de los normales- por
caso, eran claramente diferentes de los modos de procesamiento que ese mismo que ese mismo pac
mostraba cuando estaba libre de síntomas. Ambos se lanzaron a identificar las reglas que gobernaban
tales cambios, con la esperanza de encontrar allí nuevas claves para comprender los mecanismos de
formación de síntomas o quizás la clave misma de la génesis del trastorno.
Beck se proponía encontrar un mecanismo específico de formación de síntomas para la depresión, que a
su juicio no había sido hallado aún por la teoría psicoanalítica.
El el ‘67 presenta el esbozo una teoría cognitiva de la depresión, sosteniendo que, desde el punto de vista
psicológico, la depresión consistiría en una alteración idiosincrática de la cognición. Esta alteración se
manifestaría en una tríada cognitiva, que consistiría en la visión negativa que el pac tiene de sí, del futuro
y del entorno (o del mundo).
El origen de estas alteraciones estaría en la constitución de esquemas depresógénicos en la infancia.
Dado que la construcción de los esquemas se da necesariamente en la interacción con otro significativo,
esta teoría resultaba particularmente compatible con una visión biopsicosocial de la enfermedad mental,
reemplazando las teorías de etiología única por la cadena causal o por la plurideterminación.
La frecuencia de pensamientos negativos en la cognición y en los sueños de los pacientes depresivos
llamó la atención de Beck. La teoría cognitiva general atribuye la generación de estos pensamientos
negativos a la activación de los esquemas depresogénicos.
Si sesgo mis interpretaciones de modo sistemático, interpretando de modo negativo un número importante
de situaciones, mi ánimo decaerá, seré gobernado por el desaliento y esto se verá acompañado de un
descenso de mi conducta intencionada. Esto es lo que vemos habitualmente en la depresión mayor.
Años después, a mediados de la década de 1970, Beck generalizó su teoría a los trastornos de ansiedad,
resaltando la llamativa frecuencia de pensamientos alarmantes o referidos a temas de peligro o daño en
personas que padecían ese tipo de trastornos.
Entre 1981 y 1985 se desarrollaron los primeros tratamientos cognitivos para trastornos de la
alimentación.

Los tratamientos cognitivos


La TC sugiere que cualquier influencia sobre la cognición debería ser seguida de un cambio en el ánimo y
en la conducta. La TC es un tratamiento que produce estos cambios centrándose particularmente en la
modificación de la cognición. La teoría también sugiere que el cambio puede producirse incidiendo sobre
la emoción o la conducta.
Los tratamientos se basan en teorías específicas para cada trastorno, definido de acuerdo a criterios
DSM. En virtud de esto hay una considerable diferencia entre la terapia cognitiva de la depresión y la
terapia cognitiva del pánico, aunque el modelo global sea el mismo.
En términos grales, todo tratamiento cognitivo se compone de una fase diagnóstica seguida de un trabajo
psicoeducativo que continúa durante todo el tratamiento. El pac recibe info sobre el trastorno que padece y
sobre el tratamiento. Durante esas entrevistas preliminares se administran instrumentos de evaluación de
uso habitual en la psicología clínica más algunos específicos.
Una vez obtenido el CI se inicia el tratamiento propiamente dicho ayudando al pac a identificar y a
monitorear sus pensamientos automáticos.
Una vez logrado esto, se le pide al pac que registre los cambios anímicos que acompañan la aparición de
esos PA. Al alcanzarse este obj, se pide al pac que registre los cambios de comportamiento que
acompañan los cambios de pensamiento en el ánimo.
El sig paso consiste en debatir la razonabilidad y la utilidad de los PA. Este paso debe ser guiado por la
generación de un pensamiento alternativo que se vea acompañado de un ánimo y un comportamiento que
no generen tanto malestar al sujeto.
El último paso se consagra a modificar las creencias centrales del pac que, a diferencia de los PA, suelen
ser implícitas. En virtud de esto, terapeuta y pac deben inferir el contenido de tales creencias. La
modificación de las CN y las CI son condición para la durabilidad de los resultados.
Como puede verse, el TC es estructurado y se deriva de la aplicación de protocolos validados en
investigación empírica.
La eficacia y la velocidad de rta han sido los factores más sorprendentes de la TC.
El tratamiento de la depresión mayor sin síntomas psicóticos es el más estudiado. La eficacia de la TC es
de alrededor del 66% incluyendo pac moderados y graves. No sería terapia de elección para pac con
síntomas melancólicos.
El tratamiento de la distimia es más difícil, siendo esto regla para los trastornos crónicos respecto a los
trastornos agudos.
En los últimos años se han desarrollado protocolos de tratamiento para pac bipolares. Este tratamiento se
agrega a la medicación, considerada el tratamiento central. Lo mismo ocurre con el tratamiento de la
esquizofrenia y de síntomas psicóticos.
Existen protocolos específicos para el manejo de la conducta suicida y parasuicida.
El tratamiento de angustia y la fobia específica son sumamente asequibles para la TC. respecto a la fobia
específica, carecemos al presente de un tratamiento farmacológico. En cuanto al pánico, la medicación es
eficaz, pero las recaídas son muy frecuentes. Los pac que han recibido TC recaen en un porcentaje muy
pequeño.
Algo similar puede observarse co nlos pacientes con fobia social.
El TOC ha sido tratado exitosamente. En la práctica clínica lo habitual es utilizar tratamiento combinado.
El tratamiento de la ansiedad generalizada es exitoso, aunque no de forma tan contundente como en el
caso del pánico.
El estrés postraumático es otro campo de aplicación promisorio. También aquí la práctica habitual es la
combinación del tratamiento con psicofármacos.
En el campo de los trastornos de la alimentación, contamos ya con protocolos de tratamiento para la
bulimia. El tratamiento de la anorexia nerviosa es mucho más difícil, más prolongado y de resultados
modestos. El TC no se aplica por sí solo, sino que debe incluir supervisión nutricional y otras
intervenciones terapéuticas.
Los restantes trastornos de la alimentación no parecen adecuarse a una formulación cognitiva.
Por último, la TC ha sido utilizado en el tratamiento del abuso de sustancias, con resultados interesantes
como agregado a estrategias terapéuticas estándar.

Algunas objeciones usuales a la TC


Los terapeutas formados en psicoa invariablemente dudan sobre la durabilidad de los resultados logrados
por la TC. Se tiende a considerar al tratamiento cognitivo como una terapia de tipo sintomática, que sólo
lograría cambiar un síntoma por otro. Pero la investigación de seguimiento ha mostrado invariablemente la
conservaci´n de los logros terapéuticos para la mayor parte de los pac en períodos de 2 años como
mínimo.
En cuanto a la sustitución de los síntomas, cabe señalar que los estudios de seguimiento no se limitan a
los síntomas del trastorno que fue tratado, sino que utilizan instrumentos de detección que abarcan toda
clase de síntomas.
Sobre este punto es imp señalar que, en términos grales, la TC parece lograr efectos un tanto más
duraderos que los de los tratamientos farmacológicos, en particular en trastornos de angustia.
La TC no impone un modelo de conducta o pensamientos normales; tan sólo aboga por el logro de un
pensamiento alternativo que acepte una visión polisémica de la realidad.
No es una terapia intelectualista orientada a que el pac sea más racional. Es más bien un tratamiento
altamente activo para pac y terapeuta, donde el sentir, el pensar y el hacer tienen igual importancia.
Si bien es un tratamiento técnicamente ecléctico, está basado en una teoría propia, seriamente
investigada.

El papel de las creencias en la teoría y terapia cognitiva - Keegan

Naturalmente, tanto los psicoanalistas como los conductistas se daban cuenta de que las personas
afectadas por patologías mentales tenían creencias inusuales y pensaban de un modo distinto al de las
personas normales. Pero ambos enfoques consideraban que eso era un epifenómeno, un subproducto de
procesos psíquicos más fundamentales. Para el psicoanálisis, el énfasis estaba puesto en el conflicto
inconsciente de un paciente; para el conductismo, en la historia de los condicionamientos clásicos u
operantes sufridos por la persona.
Ni Beck ni Ellis dijeron estrictamente que los pensamientos causaran los problemas, las patologías. Pero
sí enfatizaron que los procesos y productos de la cognición eran tan importantes como los cambios en el
afecto y en la conducta en desarrollo-y por ende, en el tratamiento- de los trastornos mentales.
Dado que la realidad no nos es accesible sino por medio de nuestros pensamientos, tendemos a caer, con
demasiada facilidad, en la falacia de creer que nuestros pensamientos son la realidad, o, al menos, una
representación fidedigna de ella.
La dimensión cognitiva de la patología mental
Beck imaginó que cada patología mental podía caracterizarse por un conjunto de creencias sobre la
realidad y sobre el sí mismo. También pensó que cada patología mental podía presentar una modalidad
propia -y disfuncional- de procesamiento de la información.
Beck postuló la tríada cognitiva de la tríada cognitiva de la depresión, las personas depresivas tienen
creencias negativas sobre sí mismas, sobre su futuro y sobre su mundo.
Las creencias de los depresivos giran en torno a 2 grandes temas:
1. Los pacientes orientados al logro creen que deberían alcanzar o recuperar cierta meta. Su valoración
de sí pasa a depender de esto, y su mundo se divide en ganadores y perdedores. Creen que el mundo
juzgará solo sobre la base de alcanzar ese logro o de fallar en el intento.
2. No soy QUERIBLE es una creencia más que usual en las personas deprimidas. No es común que un
pac sea capaz de expresar esta creencia básica en forma textual, pero sus quejas giraban en torno de
ella.
La terapia cognitiva apela al DIÁLOGO SOCRÁTICO: mediante preguntas tratamos de guiar al paciente
para que este pueda descubrir sus creencias, y cómo éstas dan forma a su realidad y la influyen, a veces,
de modo disfuncional.
Por otra parte, la DISONANCIA COGNITIVA, es el fenómeno en el cual nos percatamos de que
sostenemos creencias contradictorias sobre un punto en particular. La disonancia cognitiva genera una
inquietud que mueve a su resolución: debemos alcanzar una nueva forma de pensar que sea capaz de
integrar y superar la contradicción.
Debido a esto para la terapia cognitiva no es tan importante que un paciente piense de un modo u otro,
sino que sea capaz de hacerlo de modo flexible No importa tanto el contenido de la cognición sino cuanto
la capacidad de modificarlo en virtud de nuevos datos.
Las creencias de las personas ansiosas giran en torno de temas de amenaza y peligro. Creen que el
mundo es un lugar peligroso.
El pensamiento de la persona ansiosa es inflexible, y su tendencia es a sobrestimar el peligro y, en forma
recíproca, a subestimar sus capacidades para afrontarlo.

Los niveles de la cognición


Las creencias básicas son enunciados de amplio alcance sobre el sí mismo y sobre el mundo. Muchas
veces son tácitas y su aceptación es acrítica. La persona las sostiene con el mismo nivel de convicción
con el que es capaz de enunciar que el cielo es azul.
La condición primera para la realización de un tratamiento cognitivo consiste en que el paciente -y el
terapeuta- sean capaces de considerar sus cogniciones como hipótesis que demandan demostración
empírica. No es fácil adoptar esta posición respecto a nuestras ideas más básicas.
Las creencias condicionales o intermedias, son reglas y actitudes que se derivan lógicamente de aceptar
los enunciados de las creencias básicas. Se manifiestan como explicaciones de ciertas conductas que
pueden resultar difíciles de entender para el observador externo.
Cuando entramos en una situación que activa cierta creencia básica disfuncional, se producen los
llamados pensamientos automáticos disfuncionales.
Son expresiones situacionales, puntuales, de las creencias básicas. No se trata de que las creencias
básicas sean más profundas, sino que los pensam. autom. son una manifestación puntual de la regla
general (creencias básicas)
Se denomina METACOGNICIÓN al procesamiento mental que se encarga de evaluar, regular e interpretar
los contenidos y procesos del pensamiento. Aquello que pensamos sobre nuestros procesos mentales es
muy importante, y puede relacionarse directamente con nuestro sentido de identidad.

Características de la cognición patológica


La rigidez con la que nos aferramos a nuestras creencias en uno de los factores que puede convertirlas
en problemáticas, pero ésta es una condición necesaria, no suficiente.
Cuando una creencia es rígida y a la vez idiosincrática, esto es, no consensuada por otros importantes,
esto se puede volver un problema.
El problema surge cuando una creencia es rígida, idiosincrática y además nos causa algún perjuicio, se
vuelve disfuncional.

Estrategias para la modificación de las creencias problemáticas


Dado que las creencias son algo que se predica sobre la realidad y no la realidad misma, es posible
cambiarlas. La terapia cognitiva opera sobre ellas de dos modos distintos, pero relacionados entre sí.
Puedo cuestionar su contenido, y de este modo abandonarla u olvidarme de ella (este es el enfoque más
clásico). Pero también puedo tomar distancia de esa creencia, aceptándola como mero fenómeno de
pensamiento, sin entrar a discutir su valor de verdad.
Es muy importante clínicamente conocer las creencias del paciente acerca de la patología que lo trae a la
consulta, así como acerca de las metodologías que considera razonable o aceptable aplicar para su
tratamiento.
La cultura, en el sentido amplio del término, es un elemento necesario al momento de valorar las
cogniciones y diseñar la estrategia de intervención.
Las terapias cognitivas son tratamientos psicológicos que incluyen una variedad de recursos que actúan
sobre la esfera de la emoción, de la cognición y de la conducta.

Terapia Cognitivo-Comportamental: teoría y práctica - Keegan y Holas

En términos grales la evolución de la TCC se puede dividir en 3 / 4 etapas:


1. El surgimiento de la terapia COMPORTAMENTAL (o 1ra ola de TCC)
Wolpe formuló la teoría de la inhibición recíproca e introdujo el tratamiento para la reducción del miedo
validado empíricamente, posteriormente denominado desensibilización sistemática para las fobias y
ansiedad.
Eysenck rechazó la teoría de que la neurosis era provocada por conflictos inconcientes y que los síntomas
de la neurosis eran la defensa ante el malestar que de otra manera sería imposible de sobrellevar.
Uno de los logros de Albert Bandura fue demostrar que el refuerzo percibido reforzaba más que el refuerzo
real que no era percibido como reforzador.
Meichenbaum descubrió que cuando las personas se hablan a sí mismas, ente autodiálogo funciona como
un control significativo de la conducta. Desarrollo el entrenamiento autoinstructivo, en el que utilizó tareas
graduadas, modelado cognitivo, afirmaciones de afrontamiento y de auto-refuerzo.

2. El comienzo de la terapia COGNITIVA (2da Ola)


Al examinar el contenido de los pensamientos y de los sueños de los pacientes deprimidos Beck descubrió
que su tema principal no es la hostilidad sino el fracaso y la pérdida.
La terapia cognitiva se basa en ¨el ppio que las emociones y conductas de una persona están en gran
parte determinadas por la manera en la cual estructura el mundo¨ y que se puede lograr el cambio
terapéutico mediante la utilización de técnicas diseñadas para ¨identificar, poner a prueba la realidad y
corregir las conceptualizaciones distorsionadas y las creencias disfuncionales (esquemas) que subyacen a
estas cogniciones¨
El esquema es una estructura cognitiva de asignación de significados, formada por suposiciones
implícitas, que construye las interpretaciones acerca de uno mismo y del mundo, organiza las experiencias
y guía la conducta. Los esquemas intervienen en la exploración, la codificación y la evaluación de la
información y normalmente se consolidan en la infancia temprana.
La valoración de los esquemas puede oscilar de activo a inactivo, desactivado o latente y de impermeable
a permeable.
Ellis puso énfasis en los pensamientos y creencias de los pac, en lugar de una escucha pasiva propuso un
estilo de diálogo más activo con los pacientes e incluyó tareas y ejercicios en los programas de
tratamiento. Desarrolló el modelo A B C, se considera que las consecuencias emocionales (C), son
producidas por las creencias (B) acerca de los acontecimientos (A) y no por los acontecimientos mismos.
Estas consecuencias emocionales pueden ser modificadas al ¨discutir enérgicamente¨ las creencias
acerca del acontecimiento (A). Una de las principales contribuciones de Ellis fue la distinción entre
pensamiento racional e irracional. Todas las creencias irracionales se pueden reducir, sin embargo, a
evaluaciones absolutistas de los acontecimientos percibidos, expresadas como ¨debo, debería, tengo que,
tendría que¨

3. Posterior desarrollo y fusión con la terapia comportamental en TCC


Las 2 corrientes de la terapia, cognitiva y comportamental, se fusionaron particularmente bien mediante el
desarrollo de un modelo teórico de intervenciones terapéuticas específicas para el trastorno de pánico.

4. El desarrollo de la llamada 3ra ola de TCC


El los últimos 20 años se han desarrollado varias terapias bajo el nombre de 3ra ola de terapias cognitivo-
comportamentales, inspiradas en gran medida por el trabajo pionero de Zinn, el Programa de Reducción
de Estrés Basado en Conciencia Plena (Mindfulness)
Esta 3ra ola es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos psicológicos, no
sólo a su forma, y tiende de este modo a enfatizar estrategias de cambio contextuales y vivenciales
además de las estrategias más didácticas y directas.
Las terapias pertenecientes a la TCC de la tercera ola desarrollan estrategias para ayudar a los pacientes
a modificar su relacion con su forma particular de sufrimiento, a disminuir la lucha interna y a ayudar a
normalizar las experiencias desagradables. Llevan el énfasis en pensar y sentirse mejor a vivir mejor. El
objetivo de la terapia es reorientar al paciente ayudándolo a dejar de intentar modificar sus pensamientos
y sentimientos, y conduciéndolo hacia un cambio comportamental positivo – animándolo a comprometerse
significativamente en la vida, de acuerdo a sus propios valores y objetivos, a pesar de la presencia de
sufrimiento. Para lograr esto, la meditación de conciencia plena con sus características de aceptación,
ausencia de esfuerzo, descentración y dejarse ir, es una estrategia principal.

Definición de la terapia cognitivo-comportamental


En el corazón mismo del modelo de la terapia cognitiva esta la idea de que la mente humada no es un
recipiente pasivo de influencias ambientales, biológicas y de sensaciones, sino que son las personas
quieren se involucran activamente en la interpretación de su realidad.
Se considera que hay 3 proposiciones que deben compartir las distintas formas de TCC
1- los procesos cognitivos afectan a la conducta
2- la actividad puede ser monitoreada y modificada
3- los cambios en las cogniciones de las personas, en los pensamientos, las interpretaciones y los
supuestos, pueden conducir a la modificaciones de sus conductas.
La teoría y la terapia cognitivas consideras a las cogniciones como la clave de los trastornos psicológicos.
La cognición se define como una función que involucra inferencias acerca de las propias experiencias y
acerca de la aparición y el control de acontecimientos futuros.
Los modelos de TCC suponen además que el procesamiento de la información es activo, adaptativo y que
esto les permite a los individuos dar significado de su experiencia. Aunque los modelos de TCC afirman
que el sistema de creencias de cada individuo es idiosincrasico, los trastornos clínicos pueden distinguirse
sobre la base de cogniciones especificas comunes a todos los pacientes que sufren los mismos
trastornos.
Beck definió la TCC como un ¨abordaje activo, directivo, de tiempo limitado y estructurado, utilizado para
tratar distintos trastornos psiquiátricos. Activo se refiere al hecho que la mayor parte de las TCC son
implícita o explícitamente de naturaleza educativa.
Los modelos de TCC afirman que la salud mental humana y la psicopatología se encuentran
multideterminadas.

La anatomía del acto terapéutico


Diagnostico y evaluación clínica
La terapia comportamental comenzaba tradicionalmente realizando un análisis funcional de la conducta
problemática que era objeto de intervención. Una intervención comportamental siempre esta precedida por
un análisis detallado de los factores que generan y mantienen una conducta determinada. A veces al
análisis funcional se lo conoce como formulación del caso.
La mayoría de las intervenciones cognitivo-comportamentales tiene como objetivo de tratamiento un
trastorno mental definido según el sistema categorico DSM.
Conceptualización de un caso clínico
Las conceptualizaciones de casos son importantes porque la mayoria de los estudios de resultados
(eficacia) se han llevado a cabo con pacientes “puros” y bajo condiciones relativamente “ideales”.
Los tratamientos basados en la conceptualización de caso complementan a los tratamientos basados en la
evidencia empírica. La conceptualización de casos nos guia en la conducción de tratamientos basados en
la evidencia al proporcionar un marco para comprender como se manifiesta un trastorno en un individuo
determinado. Apunta a la planificación de intervenciones efectivas, incluyendo la identificación y la
resolución de impasses terapéuticos.
Los elementos básicos con la presencia de un diagnostico, una lista de los problemas actuales, una
hipótesis de trabajo acerca de la relación entre los problemas presentes y el perfil cognitivo del paciente y
un plan de tratamiento, que se diseña considerando los déficits, las fortalezas y los aspectos positivos con
los que cuenta el paciente.
Los terapeutas cognitivo-comportamentales compartirán el modelo con el paciente a medida que lo van
elaborando.
La hipótesis de trabajo es lo esencial de la conceptualización del caso. Debe identificar las estructuras
cognitivas, los acontecimientos y las situaciones que desencadenan estas creencias y una teoria clinic de
sus posibles orígenes. Debe generar las hipótesis que vinculen los problemas enumerados con las
creencias, los factores precipitantes y los origenes.
El plan de tratamiento incluirá los objetivos de la terapia, su modalidad y frecuencia, el tipo de
intervenciones a ser utilizada, la necesidad de terapias adicionales y los posibles obstáculos que puedan
surgir.
La relación terapéutica
En la terapia cognitiva de Beck, la relación estaba caracterizada por el empirismo colaborativo. El paciente
y el terapeuta aceptan que los pensamientos son sólo sucesos mentales, simples representaciones de la
realidad. Los pacientes aceptan tratar a sus pensamientos y a sus creencias como hipótesis, no como
verdades evidentes. Estas hipótesis deben ser evaluadas contrastandolas con los datos proporcionados
por el ambiente. El terapeuta cognitivo seleccionara las experiencias adecuadas que le permitan al
paciente adquirir perspectivas nuevas sobre viejos problemas de un modo gradual.

Intervenciones CC
Cada tratamiento se basa en un modelo psicopatológico que proporciona el fundamento para la selección
de intervenciones y la secuencia en la que se debe aplicar.
La TCC se basa en la premisa de que la cognición, la emoción y la conducta manifiesta son subsistemas
interdependientes. Así, la modificación de cualquier subsistema inevitablemente conducirá a cambios en
los otros dos. Por lo tanto, no hay intervenciones cognitivas o comportamentales ¨puras¨
Algunos principios técnicos básicos
Como la conducta es en gran medida voluntaria, todos los tratamientos CC comienzan intentando
modificarla. Este modelo identificara las conductas que sirven como factores de mantenimiento para un
trastorno especifico. Se le ofrece al paciente una explicación acerca del papel que tiene esta conducta en
el mantenimiento del problema y se le enseña las maneras de modificarlas.
La asignación gradual de tareas es uno de los principios del cambio comportamental. La opción más
común es el cambio gradual (exposición) guiado por la jerarquía de estímulos ansiógenos.
Se solicita al pac que se comporte de una manera distinta y que observe sus emociones y cogniciones
cuando se realiza la nueva experiencia.
Cuando los pac comienzan a modificar su patrón habitual de conducta, el terapeuta comienza a aplicar
distintas estrategias que tiene como obj flexibilizar la cognición. Esto generalmente. se denomina
reestructuración cognitiva.

Técnicas comportamentales
Exposición: Los pacientes se ponen en contacto con las señales que evocan sus emociones negativas, de
una manera deliberada y auto-controlada. Deben permanecer en contacto con estas señales hasta que
a- su ansiedad disminuya (habitación)
b- empiecen a comprender que las consecuencias esperadas no ocurren (desconfirmacion)

Asignación graduada de tareas: Se utiliza cuando un paciente se siente demasiado deprimido y


desesperanzado o ansioso como para comenzar una tarea compleja o demandande. Una acción compleja
se divide en componentes mas pequeños y se le pibe al paciente que intente llevarlos a cabo de una
manera secuencial.

Modelado: Dirigido a ayudar al paciente a encontrar modelos adecuados de la conducta que el quiere
lograr. Se utiliza durante el entrenamiento de habilidades o en los ejercicios de exposición. Debe
abandonarse lo antes posible, de manera que el paciente aumente su sensación de autosuficiencia.

Resolución de problemas: Etapas del mismo:


- definición del problema
- establecimiento de objetivos
- soluciones extraídas de una tormenta de ideas
- evaluación de las soluciones posibles
- selección de una solución
- identificación de los pasos para poner en practica la solución
- ensayo cognitivo de la solución
- puesta en practica de la solución
- evaluación del resultado.
Entrenamiento en habilidades sociales: El objetivo es ayudar al paciente a mejorar o a desarrollar aquellas
habilidades para conocer a otra gente, mantener conversaciones, desempeñarse de manera adecuada en
situaciones sociales e iniciar relaciones de pareja.

Relajación: Enseña al paciente una serie de ejercicios casa vez mas breves diseñados para condicionar
una respuesta de relajación que puede evocarse en ultima instancia en un breve periodo de tiempo.

Relajación respiratoria

Visualización: Combina elementos de relajación y entrenamiento atencional.

Activación comportamental.: El objetivo consiste en incrementar los comportamientos que probablemente


conducirán al paciente a obtener recompensas de algún modo.

Estrategias cognitivas: El objetivo es incrementar la flexibilidad cognitiva. Se ayuda alos pacientes a


obtener un mejor conocimiento de sus pensamientos, reglas, actitudes y creencias.

Psicoeducación: La psicoeducación se generó en la práctica médica, cuando se hicieron evidentes las


ventajas clínicas de informar cabalmente a los pac sobre sus enfermedades.
También sirve para el propósito de brindar al pac información objetiva correcta que pueda ser
indispensable para generar puntos de vista alternativos y funcionales ante determinadas experiencias.

Socialización del modelo cognitivo: Nuevas conceptualización se comparte con el pac, de manera que
comprenda la importancia que tienen los factores cognitivos en el trastorno abordado.
La regla básica es que el pac comprenda que no los los hechos los que nos afectan, no importa cuán
importante sean, sino más bien el significado que le atribuimos.

Biblioterapia

Monitoreo: Se alienta a los pacientes a monitorear sus cogniciones, prestando especial atención a lo que
pasa por sus mentes en los momentos en las cuales experimental las emociones desagradables que los
traen a consulta

Cuestionamiento de las cogniciones: Se anima a los pacientes a tratar sus cogniciones como hipótesis y
no como verdaderas.

Registro diario de los pensamientos

Identificaciones de las distorsiones cognitivas

- inferencia arbitraria (el paciente extrae una conclusión en ausencia de datos o en presencia de datos
que la contradicen)

- abstracción selectiva (el paciente selecciona un aspecto negativo de una situación y lo utiliza como el
único aspecto a partir del cual extrae una regla general de un acontecimiento negativo aislado.

- Generalización excesiva (el paciente extrae una regla general de un acontecimiento negativo aislado)

- Lectura de pensamiento (el paciente lee las impresiones negativas acerca de el en elos ojos de los
demás)

- Adivinación del futuro ( el paciente trata a una predicción negativa como una cuestión de hecho)

- Minimización, maximización ( el paciente minimiza los datos positivos y maximiza los negativos para
mantener su hipótesis)

- Personalización (el paciente se atribuye a si mismo algún resultado negativo sin estar justificado)

- Pensamiento catastrófico (el paciente cree que el peor resultado es el único posible.

Diálogo socrático: Es muy util cuando el paciente mantiene con rigidez determinadas creencias,
permitiéndole al terapeuta generar disonancia cognitiva sin suscitar demasiada tensión en la relación
terapéutica. El terapeuta, debido a su conocimiento de sicopatología, sabrá por adelantado donde subyace
la premisa falsa o la contradicción del argumento del paciente. El formulara preguntas dirigidas a detectar
esta contradicción, generando de este modo disonancia en la opinión que tiene el paciente acerca del
asunto. La percepción de la incongruencia discutida es una herramienta poderosa para el cambio
psicológico.

La técnica de la flecha descendente: Para descubrir las creencias nucleares.

Continuo cognitivo: Se utiliza para desafiar las formas de pensamiento extremas

Gráficos de torta Utilizadas para cuestionar las ideas de culpa. Se le pide al paciente que identifique todos
los factores posibles que influyen en un resultado y que asigne un porcentaje, incluyendo la intervención
del paciente. Luego se realiza el grafico ubicando los factores influyentes, conduciendo a un punto de vista
mas equilibrado.

Intercambio de roles durante la discusión de las cogniciones: El paciente defiende la hipótesis del
paciente y el paciente tiene que desafiar la cognicion como si fuese el terapeuta

Resúmenes en capsula: Se espera que se le solicite al paciente que realicen resúmenes de lo que se
discutió en la sesión, poniendo un énfasis en las conclusiones que se han obtenido, esperando que se
capte una nueva perspectiva.

Tarjetas de consulta rápida: Los pacientes anotan en tarjetas las conclusiones mas importantes obtenidas
en la terapia. Los pacientes deben llevar esas tarjetas con ellos, y mirarlas cuando enfrentes la situación
critica.

Experimientos comportamentales

Son actividades experienciales planificadas, basadas en la experimentación y en la observación, que


conllevadas a cabo por los pacientes en o entre las sesiones de terapia cognitiva. Su objetivo principal es
obtener nueva información que puede ayudar a 1- poner a prueba la validez de las creencias existentes
del paciente acerca de si mismo, de los demas y del mundo 2- construir y/o poner a prueba creencias
nuevas, mas adaptativas y 3- contribuir al desarrollo y verificación de la formulación cognitiva. El objetivo
de estos experimentos es dar lugar al cambio cognitivo de un modo que vuelva mas creíbles las nuevas
perspectivas. Hay dos tipos: a) experimentos activos, en los cuales el paciente adopta un rol principal y
b)basados en la observación, en el que el paciente observa, recolecta datos, pero no interviene.

Evolución del modelo cognitivo de la depresion y sus correlatos neurobiologicos - Beck


Modelo transversal de la depresión
Modelo cognitivo global de la depresión:
1. En la superficie, negatividad en los autoinformes de los pacientes
2. Sesgo cognitivo sistemático en el procesamiento de la información, que conduce a la atención
selectiva de los aspectos negativos de experiencias e interpretaciones negativas, y al bloqueo de
acontecimientos y recuerdos positivos.
Concluye en que cuando los pacientes están deprimidos, tienen actitudes disfuncionales muy
pronunciadas o creencias sobre si mismos que secuestran la información y producen un sesgo cognitivo
negativo que conduce a los síntomas depresivos. Las actitudes disfuncionales estan representadas por
creencias. En episodios depresivos, estas actitudes conducen a creencias negativas absolutas sobre si
mismo, el mundo personal y el futuro.
Cuando los esquemas son activados por un acontecimiento o por una serie de acontecimientos, sesgan el
sistema de procesamiento de la información, que entonces dirige recursos de atención de estimulos
negativos y translada una experiencia especifica a una interpretación deformada negativamente. Estos
esquemas negativosconducen a una percepción negativa de la realidad y a otros sintomas depresivos y
comportamientos regresivos.
Modelo del desarrollo de la depresion
Vulnerabilidad cognitiva: acontecimientos tempranos adversos promueven actitudes negativas y sesgos
sobre el yo, que se integran en la organización cognitiva en forma de esquemas; estos esquemas son
activados por acontecimientos adversos posteriores y afectan la vulnerabilidad cognitiva específica y
conducen a sesgos negativos sistemáticos como núcleo de la depresión.
Reactividad cognitiva: fluctuaciones en las actitudes negativas de los pacientes sobre si mismos en
respuesta a los acontecimientos diarios.
Los esquemas cognitivos sesgados negativamente funcionan como procesadores automáticos de la
información.
El modelo cognitivo ampliado en el desarrollo de la depresión implica: experiencias tempranas adversas
contribuyen a la formación de actitudes disfuncionales incorporadas en estructuras cognitivas,
denominadas esquemas cognitivos. Cuando son activadas por acontecimientos vitales diarios, los
esquemas producen un sesgo atencional, interpretaciones sesgadas negativamente y síntomas
depresivos leves.

Intervenciones cognitivas para la ansiedad – Clarck y Beck


Las estrategias cognitivas tienen como finalidad dar cuenta de cuáles son los pensamientos,
apreciaciones y creencias importantes a tener en cuenta al momento de la conceptualización del caso. Las
intervenciones cognitivas tienen como meta generar un cambio en la visión del paciente: abandonando
una posición de sobrestimación del peligro y exageración de la propia vulnerabilidad, y adoptar una
perspectiva que incluya un riesgo mínimo posible y la percepción de recursos de afrontamiento.

Según Clark y Beck, las intervenciones cognitivas para la ansiedad plantean seis objetivos principales:
1.- Cambiar el enfoque de la amenaza: cambiar la visión sobre distintas situaciones o estímulos (internos
o externos) que el paciente atribuye como la causa de su ansiedad y miedo.
2.- Enfoque en las apreciaciones y creencias: virar el enfoque del paciente, discutiendo sobre la forma
en que valora o evalúa la amenaza, en vez de hablar sobre los contenidos de la misma.
3.- Modificación parcial de la amenaza, vulnerabilidad, medidas de seguridad y creencias: Las
intervenciones cognitivas generalmente se centran en cuatro elementos de la cognición defectuosa:
ü estimación de la probabilidad (¿cuál es la amenaza? ¿el paciente esta sobrestimando la probabilidad
de amenaza o peligro?)
ü estimación de la severidad
ü Estimación de la vulnerabilidad (¿cuál es el nivel de vuln personal percibida frente a la situación de
ansiedad?)
ü Estimación de la seguridad (¿qué información sobre la seguridad personal esta siendo ignorada o
subestimada?)
4.- Normalización de la ansiedad. Hay tres aspectos de la normalización que deben ser considerados:
ü La normalización en relación con los demás: Las situaciones reales, los pensamientos y las
sensaciones que están asociados con la ansiedad deben ser normalizados. Las personas ansiosas se
centran tanto en su propia ansiedad que no perciben que estos fenómenos en realidad son propios de la
experiencia humana universal. El terapeuta debe llevar a los pacientes a considerar la “normalidad de la
amenaza”. El propósito de este ejercicio es cambiar el enfoque de los individuos, alejandolos de los
contenidos de la amenaza como fuente de su ansiedad y orientarlos hacia su valoración de la amenaza
como el principal constribuyente a su estado de ansiedad.
ü La normalización en relación a experiencias pasadas. El terapeuta debe explorar las experiencias
pasadas de los pacientes, situaciones o pensamientos o sensaciones que gatillan su ansiedad. Cambiar el
enfoque de “yo soy una persona ansiosa” a “¿qué estoy haciendo para que mi ansiedad empeore?”
ü La normalización en relación con las situaciones: destaca el caracter situacional de la ansiedad y hace
hincapie en la capacidad del paciente para hacer frente a la ansiedad en situaciones no ansiosas. Tmb
refuerza el punto de vista cognitivo que sostiene que la ansiedad surge de apreciaciones antes que de los
estímulos que la desencadenan.
5. Fortalecimiento de la auto-eficacia: señalando la discrepancia entre la predicción del paciente de su
capacidad de afrontamiento y la evidencia de los resultados reales pasados. Además, el profesional debe
enfocarse en ampliar los recursos de afront adaptativos del paciente y promover las experiencias positivas
para mejorar la autoeficacia en la resolución de problemas.
6. Abordaje adaptativo de la seguridad. Considerar tres aspectos:
ü Percepción disfuncional del riesgo: evaluar junto con los pacientes la presencia de apreciaciones y
supuestos erróneos sobre el riesgo. (p ej “¿la gente no ansiosa vive con riesgos? ¿se puede eliminar toda
posibilidad de riesgo?”).
ü Mejorar el procesamiento de las medidas de seguridad
ü Identificación y corrección de conductas de evitación disfuncional y búsqueda de seguridad, que
contribuyan a la persistencia de la ansiedad
Las intervenciones cognitivas pueden ser:
1.- Psicoeducar al paciente : componente didáctico, mejora el cumplimiento del tratamiento y contribuye
a corregir creencias errores sobre el miedo y la ansiedad. Las sesiones iniciales se destinan a la psicoed
en el modelo cognitivo de la ansiedad, proporcionando asi los fundamentos del tto. Métodos:
comunicación verbal, descubrimiento guiado, biblioterapia.

MIEDO: amenaza percibida o peligro para nuestra seguridad o recaudo.


ANSIEDAD: sentimiento mas complejo y prolongado de incomodidad o aprehensión que implica
sensaciones físicas, pensamientos y comportamientos que se producen cuando nuestro sentido de
autopreservación se ve amenazado. Sistema de procesamiento de la información que, sobrestima la
probabilidad y la gravedad de la amenaza, minimiza la capacidad personal para el afrontamiento, y falla en
el reconocimiento de aspectos de seguridad. Surge de los pensamientos, apreciaciones y creencias
disfuncionales, más que por el contenido de la amenaza en sí mismo.
La normalizacion del miedo y la ansiedad se logra enfatizando la universalidad de la amenaza y vivencias
el paciente con indicios de ansiedad en el pasado y la naturaleza circunstancial o variable de los estímulos
que gatillan la ansiedad. El objetivo de la terapia no es eliminar la ansiedad, sino reducir la que es
inapropiada o desadaptativa.
La psicoeducacion se generara después del momento diagnostico, donde el terapeuta realizara la
pertinente conceptualización cognitiva del caso para obtener ejemplos tipicos de respuestas ansiosas del
paciente.
Es util preguntar a los pacientes que piensan, es la manera mas efectiva de reducir la ansiedad. Se dene
enfatizar que el escape y la evitacion garantizan la rapida reduccion de la ansiedad. Asimismo el escape y
la evitacion son respuestas naturales a la percepción de la amenaza y el peligro.

2.- Automonitoreo e identificación de pensamientos de ansiedad: es una de las primeras habilidades


que se enseña, identificar y registrar pensamientos automáticos, imágenes y apreciaciones que se
caracterizan con episodios ansiosos, y síntomas físicos.

3.- Restructuración cognitiva. Re estructurar las creencias ansiosas sobre la amenaza. Es el núcleo del
tratamiento para desactivar el programa de ansiedad. La cuestión central: ¿estoy sobrestimando la
probabilidad y la severidad de la amenaza y subestimando mi capacidad para afrontarla?.

6 estrategias cognitivas de intervención para restr. cognitiva:

1.- Búsqueda de evidencia empírica: consiste en preguntar a los pacientes que evidencia existe (a favor y
en contra) respecto a sus creencias sobre la probabilidad y la gravedad de la amenaza.
2.- Análisis de la relación costo beneficio: el terapeuta ayuda al paciente a considerar la pregunta “¿cual es
la consecuencia, las ventajas y las desventajas de mantener esta creencia particular o perspectiva en
cuanto a su ansiedad?”.
3.- Decastastrofizacion: hacer que el paciente se plantee qué pasaría si la situación catastrófica fuera a
ocurrir, evalúe cuan probable es que ocurram y confeccione un escenario más realista y menos
angustiante. Tiene tres componentes: preparación/ descripción de la catástrofe temida/ fase de resolución
de problemas.
4.- Identificación de errores de pensamiento: se alienta a un abordaje más crítico e inquisidor. Errores
comunes: catastrofización/ inferencia arbitraria/ abstracción selectiva/ pensamiento dicotómico etc.
5.- Búsqueda de una explicación alternativa: perspectiva más balanceada y basada en la evidencia.
6.- Comprobación empírica de hipótesis: experimentos comportamentales, ejercicios diseñados para
evaluar el nivel de veracidad de las afirmaciones ansiosas, así como reforzar la validez de explicaciones
alternativas.
Es requisito para la reestructuración cognitiva: Dos formas:
1.- Pedirle que enumere las situaciones que le provocan ansiedad, estimando el nivel de ansiedad que
cada una le genera, detallando cualquier síntoma físico y/o respuesta comportamental asociada. 2.- Es
importante que el primer acercamiento se haga en sesión, con ejercicio de baja intensidad haciendo que
aparezcan pensamientos ansiosos a través ejercicios de respiración. Que verbalice lo que le pasa.
3.- Una vez que ha demostrado habilidades para identificar sus pensamientos automáticos durante la
sesión se le asigna tarea para el hogar de auto monitoreo. PLANILLA DE AUTOMONITORIEO DE
PENSAMIENTOS AUTOMATICOS.

Estrategias cognitivas en desarrollo: expansión de las herramientas clínicas

Técnica de entrenamiento atencional

Es un proceso que apunta a modificar el carácter perseverante del procesamiento auto-referencial. El


fundamento es enseñarle al paciente ansioso a interrumpir dicho procesamiento centrado en si mismo,
procesamiento que contribuye a la persistencia del estado ansioso. Es eficaz para el alivio de la tensión
emocional, disminuyendo la atención sobre si mismo, cortando con la rumiacion y las preocupaciones,
incrementando el control ejecutivo sobre la atención, y reforzando el procesamiento metacognitivo. El TEA
consiste en una serie de ejercicios de atención auditiva, en los que se enseña a los pacientes a atender
selectivamente ruidos neutros, a cambiar rápidamente el foco de atención entre distintos sonidos, y a
dividir la atención entre sonidos diversos.

Intervención metacognitiva: Es una serie de procesos cognitivos dinamicos, mediante los cuales hacemos
una valoración de nustros pensamientos, imágenes, e impulsos que toman contacto con nuestra
conciencia, asi como tambien de nuestras creencias mas duraderas y de los saberes asociados la
cognicion y el control de la misma. La metacognicion es cualquier conocimiento o proceso cognitivo
involucrado en la valoración, el monitoreo, o el control de la cognicion.

Evaluación metacognitiva: Se detectan las principales apreciaciones, creencias, y estrategias de control


que caractericen el estado de ansiedad. Una ves que se identificaron los pensamientos automáticos
ansiosos protagónicos, el terapeuta puede indagar procesos metacognitivos implicados. Una ves
identificados las creencias y aprenciaciones metacognitivas, la evaluación debe centrar sus esfuerzos en
puntualizar las estrategias mentales de control, posiblemente utilizadas por el paciente para quitar su
atención de los pensamientos ansiosos.

Intervención Metacognitiva: El terapeuto utiliza estrategias de restructuración cognitiva estandar para la


modificacion del fenomeno.

Control Metacognitiva: El terapeuta apunta a cualquier respuesta de control ineficaz que presente el
paciente.

Reprocesamiento imaginario y escritura expresiva: Se utilizan técnicas estandar de restructuración


cognitiva para modificar las apreciaciones y creencias erróneas asociadas al recuerdo o a la catástrofe
imaginaria.

Mindfulness, aceptación y compromiso: Se intenta enseñar a los pacientes una nueva manera de tomar
conciencia y relacionarse con sus pensamientos negativos. En vez de quedar atrapados en sus
cogniciones negativas en una forma judicativa, se les enseña a los individuos a descentrarse de sus
pensamientos, sus sentimientos y sus sensaciones físicas.

El estado de la cuestión en la teoría y la terapia cognitiva - Clark y Beck


Enfoque cognitivo: Asume que nuestra habilidad para procesar información y para formar
representaciones mentales de uno mismo y del entorno es central para la adaptación y la supervivencia
del ser humano.
Los esquemas son estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la experiencia
anterior, más o menos permanentes que guian la búsqueda, codificación, organización, almacenaje y
recuperación de la información. Juegan un papel fundamental guiando nuestros pensamientos,
sentimientos y conductas mediante la interpretación de las demandas ambientales que nos afectan. Son
estructuras de asignación de significado que se elaboran mediante interacciones repetidas entre el
ambiente y estructuras preexistentes, innatas e indiferenciadas denominadas protoesquemas; poseen 4
componentes (biológico, comportamental, emocional y cognitivo, constituyendo éste último las creencias).
El trastorno psicológico se caracteriza por esquemas rígidos, desadaptativos, idiosincrásicos que dominan
el sistema de procesamiento de la información, cuando son activados por las circunstancias relevantes del
ambiente. En estados psicopatológicos y desórdenes de personalidad pueden verse una excesiva
activacion de esquemas relacionados con cuestiones primarias tales como la supervivencia, la
reproducción, la dominancia y la sociabilidad, asi como una activacion inadecuada de esquemas
secundarios mas constructivos, racionales y solucionadotes de problemas relacionados con el incremento
de recursos vitales del individuo. Los esquemas se elaboran en suborganizaciones mas amplias
cognitivo/afectivo/conductuales, de personalidad, dominadas modos. Estos producen:
a) Distorsiones cognitivas:
Inferencias arbitrarias: sacar conclusiones en ausencia de evidencias
Abstracción selectiva: toma solo un rasgo
Sobre generalización: a partir de una situación, generalizar todas las situaciones
Magnificación: maximizar los aspectos negativos
Minimización minimizar los aspectos positivos
Personalización: todo lo negativo lo relaciono con migo
Pensamiento dicotómico: todo o nada

b) Pensamientos negativos automáticos


 Tratamiento: dirigido a la modificación de las estructuras de atribución de significado, mediante la
desactivación de modos primarios y esquemas disfuncionales, y la activación de modos constructivos mas
racionales.
 Terapia cognitiva (TC): estructurada, con límites de tiempo y orientada al problema que pretende aliviar
el malestar psicológico mediante la modificación de los esquemas disfuncionales (creencias) y del
procesamiento de la información sesgada tal y como postula el modelo cognitivo.
Hipótesis descriptivas

El modelo cognitivo propone nueve hipótesis que describen la disfunción cognitiva que caracteriza los
estados depresivos:

- hipótesis de negatividad

- hipótesis de exclusividad

- hipótesis del procesamiento selectivo

- hipótesis de la primacia

- hipótesis de la especificidad del contenido

- hipótesis de la universalidad

- hipótesis de la gravedad

- hipótesis del esquema

- hipótesis del procesamiento primario

Hipótesis causales

El modelo cognitivo reconoce explícitamente que ciertos factores cognitivos pueden interactuar con o
mediante otras variables para incrementar el riesgo de un futuro episodio depresivo.

- hipótesis de la consistencia

- hipótesis de la congruencia

- hipótesis de la autoevaluación

- hipótesis de la relación
- hipótesis del afrontamiento diferencial

- hipótesis de la diátesis cognitiva-estrés

- hipótesis de la especificidad de los síntomas

- hipótesis del tratamiento diferencial

La terapia cognitiva es una terapia estructurada, con limite de tiempo y orientada al problema que
pretende aliviar el malestar psicológico mediante la modificación de los esquemas disfuncionales
(creencias) y del procesamiento de la información sesgado tal y como postula el modelo cognitivo. Para
conseguir un cambio cognitivo, la TC utiliza una gran variedad de técnicas de intervención de otras
escuelas psicoterapeuticas, en una forma de eclecticismo técnico, aunque las formas principales de
intervención con la persuasión verbal y la comprobación empírica de hipótesis.

Teoría y terapia cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios - Rutsztein

El interés de la investigación clínica en el área de los trastornos alimentarios surge como una necesidad
de dar respuesta a las dificultades que presentan actualmente un amplio sector de la población: las
mujeres jóvenes que viven en la cultura occidental o que han sido “occidentalizadas”.
Los trastornos de la alimentación se caracterizan por la presencia de alteraciones importantes de las
conductas relacionadas con la ingesta de alimentos, acompañados por un gran temor a engordar y una
excesiva preocupación por la imagen corporal, la comida y el peso.
Las estimaciones sobre la incidencia y prevalencia de los trastornos alimentarios varían según la
población estudiada y los instrumentos de evaluación utilizados. Sin embargo, resulta claro el aumento de
la prevalencia de los trastornos alimentarios en la cultura occidental.
Los trastornos alimentarios suelen presentarse en la pubertad, la adolescencia o en el inicio de la edad
adulta, si bien en los últimos años se ha observado que se presentan cada vez en edades más tempranas
y perduran hasta edades cada vez más avanzadas.
No cabe duda la importancia de llevar a cabo en nuestro país estudios para estimar el alcance de estas
patologías, con el fin de implementar políticas de intervención adecuadas. La intervención precoz por
medio de un equipo interdisciplinario y especializado en estas patologías resulta indispensable.

Los primeros tratamientos


El reconocimiento específico, la verdadera individualización de la anorexia nerviosa le corresponde al siglo
XIX. La literatura publicada en el siglo XIX se concentraba en el tratamiento del síntoma primario de la
anorexia nerviosa: la restricción alimentaria. Así, se describen una serie de métodos para obligar a alguien
a comer contra su voluntad, digamos que la intervención médica consistía fundamentalmente en “la
realimentación vigilada”.
Según Brusset (16) hasta mediados del siglo XX, los tratamientos de la anorexia nerviosa se apoyaron en
una tríada constituida por el aislamiento, la realimentación forzada y la terapéutica biológica (drogas,
electroshock y lobotomías). Deberemos esperar hasta la segunda mitad del siglo XX para que vuelvan a
destacarse las teorías psicológicas.
Estas nuevas conceptualizaciones surgen en un principio desde las contribuciones del modelo
psicoanalítico y del modelo sistémico. Fundamentalmente el modelo sistémico y, en un principio también
el modelo psicoanalítico, consideraron a la anorexia nerviosa como una respuesta patológica a la crisis
adolescente. El rechazo a la alimentación es entendido como una expresión de la lucha de la adolescente
por la autonomía, la individuación, y la sexualidad.

TCC para la bulimia nerviosa


La terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa fue descripta por primera vez en 1981 por C. G.
Fairburn. Desde la publicación del manual, el modelo cognitivo-conductual para el tratamiento de la
bulimia nerviosa ha sido el tratamiento más intensamente estudiado en el área de los trastornos
alimentarios y ha sido periódicamente revisado en base a la mayor experiencia clínica que se fue
obteniendo. Se trata de un tratamiento bien establecido que ha sido ampliamente aceptado.
Al poner énfasis en el estado emocional particular del paciente con bulimia nerviosa después del atracón,
Russell comienza a considerar que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son entidades excluyentes.
Finalmente, la bulimia nerviosa es caracterizada como una entidad clínica separada de la anorexia
nerviosa desde la publicación del DSM III.
La terapia cognitiva fue originalmente desarrollada por A. Beck (22) para tratar la depresión y C. G.
Fairburn la adaptó para el tratamiento de la bulimia nerviosa. Cabe señalar que los aspectos sobre los que
se centra el tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa son diferentes como así también los
procedimientos, pero resultó igualmente eficaz para producir cambio cognitivo.
El tratamiento desarrollado por Fairburn se basa en la perspectiva cognitiva de los procesos involucrados
en el mantenimiento de la bulimia nerviosa (18, 19, 23). Las distorsiones cognitivas con respecto a la
imagen corporal y el peso son características propias tanto de la anorexia nerviosa como de la bulimia
nerviosa, tal es así que se requiere su presencia para determinar el diagnóstico. Podríamos decir que
estas distorsiones cognitivas constituyen el “núcleo psicopatológico” de los trastornos alimentarios. Los
pacientes con bulimia nerviosa suelen presentar un peso normal o sobrepeso, por lo tanto la recuperación
del peso no es aquí un tema central. De todos modos, los pacientes con bulimia nerviosa requieren el
establecimiento de un patrón regular de comidas para no presentar atracones. Es decir, se intenta
minimizar la restricción alimentaria para que no se convierta en el disparador de los atracones, como
ocurre en gran parte de los casos.
Los pacientes con anorexia o bulimia nerviosa tienden a valorarse ellos mismos en gran parte, o
exclusivamente, en función de la imagen corporal y el peso. Estos pacientes constantemente están
insatisfechos con su apariencia, con su peso y suponen que se sentirían mejor con ellos mismos y todo
cambiaría, si fueran más delgados.
De acuerdo con esto, el trastorno persiste largamente debido a la presencia de estas distorsiones
cognitivas como característica específica. Las otras características pueden ser entendidas como
secundarias: hacer dieta, preocuparse por las propiedades de los alimentos, provocarse vómitos, abusar
de laxantes o diuréticos, presentar baja autoestima, perfeccionismo o un modo dicotómico de pensar.
Todas estas características son propias de los pacientes que presentan miedo a engordar y son muy
sensibles a los cambios de su imagen corporal.
Tanto la conducta alimentaria restrictiva como los consiguientes atracones y la conducta compensatoria
inadecuada (vómitos, uso de laxantes y/o diuréticos, ejercicio físico excesivo) podrían pensarse como
consecuencias negativas de estas distorsiones cognitivas respecto a la propia imagen y el peso.
Tal vez, el atracón sería el único componente de las características de este trastorno que cuesta pensarlo
como una expresión directa de la excesiva preocupación por la imagen corporal y el peso. El atracón se
encuentra presente en todos los pacientes con bulimia nerviosa por su propia definición y en un subgrupo
que presenta anorexia nerviosa. Probablemente, en la mayoría de los casos, el atracón sea el resultado
del tipo de dieta tan restrictiva propio de estos pacientes.
La terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa, se basa en un modelo que enfatiza el rol de los
aspectos cognitivos y también conductuales en el mantenimiento del trastorno. Se trata de un tratamiento
ambulatorio, de tiempo limitado, estructurado, orientado hacia el problema y centrado principalmente en el
presente y en el futuro.
Si bien el primer objetivo del tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa se centra en lograr
un patrón alimentario regular como así también reducir los atracones y las purgas, no se limita a estos
logros. Se propone encarar las excesivas preocupaciones sobre la imagen corporal y el peso, dado que
justamente son estas preocupaciones las que llevan a desarreglos con respecto a la alimentación; como
así también intervenir sobre la autovaloración negativa que presentan estos pacientes. En este sentido,
existe evidencia empírica que en aquellos pacientes que se han recuperado sólo en los aspectos
conductuales, aumentaron las posibilidades de recaída. Este aumento se relacionaba directamente con la
presencia de las preocupaciones sobre la imagen corporal y el peso, que aún se mantenían.
La adaptación sugerida para el tratamiento de la bulimia nerviosa se centra en la identificación y
modificación de los problemas interpersonales actuales y no en el trastorno alimentario en sí mismo.
Según el estudio que investigó sus efectos se encontró que al final del tratamiento era menos efectivo que
el tratamiento cognitivo-conductual pero en el seguimiento, la diferencia entre ambos tratamientos
desapareció debido a la continua mejoría entre los pacientes que recibieron terapia interpersonal. Al año
del tratamiento, la terapia interpersonal resultó ser tan efectiva como la cognitivo-conductual. De cualquier
modo, la terapia cognitivo-conductual se la considera como el tratamiento psicoterapéutico de elección
para el tratamiento de la bulimia nerviosa debido a su más rápido efecto para producir cambio clínico en
los pacientes. De todas maneras, antes de que terapia interpersonal pueda ser aceptada como un
tratamiento bien establecido, sus efectos necesitan ser evaluados en otros estudios controlados.
La experiencia clínica sugiere que la terapia interpersonal opera mejorando el funcionamiento
interpersonal y por lo tanto la valoración de sí mismo. Esto resulta en una moderación en la dependencia
de los pacientes a valorarse según su imagen corporal y el peso. Por lo tanto, el control del peso comienza
a tener menor importancia, se dieta menos y de una manera menos rígida y la severidad del trastorno
alimentario gradualmente va disminuyendo. Si este es el modo de acción, no debería sorprender que le
lleva más tiempo a la terapia interpersonal mostrar sus efectos que al tratamiento cognitivo-conductual.
Sin embargo, algunos pacientes no mejoran o lo hacen muy limitadamente cuando son tratados con
terapia cognitivo-conductual. En este sentido, se debe tener en cuenta que en algunas situaciones el
tratamiento cognitivo-conductual no es recomendable cuando hay presencia de un trastorno psicótico, una
depresión severa con riesgo de suicidio o abuso de sustancias.
Este tratamiento consta de tres etapas y en cada una de ellas se detalla claramente los objetivos y los
procedimientos correspondientes. Este tratamiento ha sido diseñado para superar la bulimia nerviosa en
forma progresiva, utilizando una secuencia de intervenciones cuidadosamente planificadas. Se trata de un
tratamiento aditivo y cada procedimiento se agrega al anterior con un orden establecido. Cabe aclarar que
estas pautas estandarizadas que a continuación van a ser expuestas, fueron desarrolladas en el contexto
de investigación de resultados y limita el tratamiento a un máximo de 20 sesiones. Pero en el contexto de
la práctica clínica el ritmo y la duración del tratamiento varían y suele extenderse.
El primer objetivo del tratamiento es restablecer un patrón alimentario regular y reducir la insatisfacción
con la imagen corporal.
Si bien en cualquier modelo psicoterapéutico es de gran importancia para el resultado la existencia de una
buena relación terapeuta-paciente, lo es aún más para el tratamiento de los trastornos alimentarios. Se
debe tener en cuenta que se le solicita al paciente que lleve a cabo situaciones que pueden resultarle no
del todo agradables teniendo en cuenta su sintomatología.
Primero se intentará reducir las purgas, los atracones y la conducta dietante para luego ocuparse de las
preocupaciones por la imagen corporal y el peso.
Si bien lo que más les preocupa a los pacientes, en un principio, son los atracones y quizás las purgas, se
les explica que además se deben producir cambios en otras áreas con el fin de obtener una recuperación
duradera. Sólo intervenir sobre los atracones y/o las purgas, posiblemente resulte en un efecto temporario
ya que los factores que los mantienen aún continúan operando.
El tratamiento debe centrarse tanto en la conducta (atracón y purga) como en los pensamientos (su
preocupación por la imagen corporal y el peso) y las emociones.
Se le informa al paciente sobre los efectos adversos de dietas restrictivas y las consecuencias físicas de
los atracones, la provocación de vómitos y el abuso de laxantes y/o diuréticos. Desde la primera sesión, el
paciente debe registrar todo lo que come, el momento del día en que lo hace, si se trata del almuerzo, de
la cena, de una colación planificada o de un atracón. Si se provocó el vómito, o utilizó laxantes y/o
diuréticos y también los pensamientos y sentimientos asociados con la situación de la ingesta de
alimentos o líquidos.
Este registro, por un lado le ofrece al terapeuta un panorama exhaustivo sobre la problemática alimentaria
y las circunstancias en las cuales ocurre y por el otro, promueve que el paciente tenga una mayor claridad
sobre lo que come y cómo se relacionan los atracones con situaciones específicas disparadoras.
La intensidad y rigidez de las dietas puede ser entendida como una expresión de la influencia combinada
de dos distorsiones cognitivas: el perfeccionismo y el pensamiento dicotómico. Ante la menor transgresión
en la dieta los pacientes consideran que rompieron la dieta, resultando una desvalorización extrema. Sin
embargo estas transgresiones resultan inevitables, dado que las reglas que se han impuesto son
demasiado estrictas.
La introducción de este patrón alimentario tiene como efecto desplazar la conducta dietante seguida del
atracón, propia de los hábitos alimentarios de estos pacientes. Generalmente, los pacientes se resisten a
esta intervención por su gran temor a engordar. Pero se les explica que en la medida que vayan
adquiriendo hábitos alimentarios regulares, se irán reduciendo el número de atracones y por lo tanto la
cantidad de calorías consumidas.
Revisando junto con el paciente la propia historia del peso, es posible inferir que con dietas restrictivas,
por lo general, no ha bajado de peso. Muy por el contrario, ha aumentado.
En esta etapa, junto con el paciente, se trabaja sobre diversas estrategias con el fin de reducir la
frecuencia de los atracones. En este sentido, una vez que se identificaron las situaciones de alto riesgo
para que se dispare el atracón, resulta altamente beneficioso que el paciente genere una lista de
conductas alternativas que le resultan placenteras y factibles de cumplir y que a su vez sean incompatibles
con los atracones. Durante esta fase, se sugiere incluir a familiares o amigos en el tratamiento, en caso de
ser posible.
En la segunda etapa del tratamiento, el modelo enfatiza aún más los intentos para establecer hábitos
alimentarios regulares con el particular interés de eliminar la fuerte tendencia de estos pacientes a dietar
porque, como ya se dijo, generalmente es la manera tan rígida de dietar lo que los predispone a tener
atracones. Una vez que se ha logrado producir cambios en el patrón alimentario, se enfocará el
tratamiento en lo que comen y cuánto comen. Así es como se va a trabajar sobre la evitación que realizan
estos pacientes de determinados tipos de alimentos y el intento persistente de mantener una ingesta de
baja calorías.
En esta etapa, el tratamiento gradualmente se va centrando aún más en la reestructuración cognitiva al
ocuparse de los pensamientos y las creencias que estos pacientes presentan con respecto a la comida, la
dieta y el peso, que actúan como elementos perpetuadores. Con abundantes ejemplos, se le explica al
paciente la relación entre pensamiento emoción–conducta, dando cuenta del importante lugar que ocupa
el pensamiento en la producción de las emociones.
La idea es que el paciente pueda entender estos pensamientos como hipótesis que deben ser testeadas a
la luz de la evidencia disponible. Por ejemplo, la perspectiva que tienen, en general, los pacientes acerca
de que todos los problemas se resolverán una vez que alcance el peso que se propone, o que todas sus
dificultades son el resultado de su problema con la alimentación o el peso.
En los pacientes con trastornos alimentarios la necesidad de estar delgados está en la línea de ser
querido por todos y la dieta debe realizarse perfectamente, por eso se sienten tan mal cuando no pueden
continuar con la dieta de manera tan rígida como se habían propuesto. En esta etapa, en el manual se
sugiere utilizar la técnica de resolución de problemas que ayuda a las pacientes a enfrentarse con
aquellas situaciones consideradas de alto riesgo para atracones y purgas.
La última etapa, se centra en consolidar el progreso y en asegurar que los cambios se mantengan en el
futuro, con el fin de prevenir las recaídas. En este sentido, es importante que el paciente tenga
expectativas realistas con respecto al futuro, una idea muy común es creer que nunca más va a presentar
un atracón en su vida. En cierta forma, esta expectativa puedo hacerlo más vulnerables a la recaída.
En esta etapa, se revisa junto con el paciente, aquellas modalidades que le resultaron más útiles para
afrontar esas situaciones. Se intenta que el paciente pueda elaborar un plan que lo ayude a abordar
cualquier dificultad futura.
Con respecto a los cambios obtenidos mediante el tratamiento cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa,
los estudios muestran que estos cambios se mantienen considerablemente a través del tiempo.
En cuanto al tratamiento cognitivo- conductual para la anorexia nerviosa son pocos los estudios
realizados hasta el momento para determinar su eficacia.
La incidencia de la anorexia nerviosa es más baja que la de la bulimia nerviosa y el diseño de tratamiento
con pacientes con anorexia nerviosa es más complicado por la necesidad de internación de algunas de
estos pacientes. Además, en general las jóvenes con anorexia nerviosa no aceptan fácilmente el
tratamiento y menos aún cuando se trate de participar como sujeto en una investigación. Sin embargo,
existe una gran cantidad de estudios de casos que indican que la terapia cognitiva conductual es efectiva
y así también lo sugiere la evidencia clínica.
existen diferencias en el tratamiento de la anorexia nerviosa, principalmente en lo que hace a la
motivación para el cambio y la recuperación de peso. A diferencia del paciente con bulimia nerviosa, el
paciente con anorexia nerviosa no presenta conciencia de enfermedad. Presenta un intenso temor a
engordar a pesar de estar con un muy bajo peso, acompañado de una distorsión de la imagen corporal.

Terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos alimentarios


Se trata de la reformulación del tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa descrito por el
equipo liderado por Fairburn.
La terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos alimentarios (CBT-E) da cuenta de la
identificación de aquellos obstáculos y su tratamiento en esta nueva versión. Al mismo tiempo, los autores
extendieron la teoría cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa a todos los trastornos de la conducta
alimentaria y sobre esta base desarrollaron el tratamiento desde una perspectiva “transdiagnóstica”.
Actualmente se distinguen dos tipos específicos de trastornos de la conducta alimentaria, anorexia
nerviosa y bulimia nerviosa, junto con una categoría diagnóstica residual que son los llamados “trastornos
alimentarios no especificados”. Si bien los manuales de diagnóstico vigentes posibilitan el diagnóstico para
un solo trastorno de la conducta alimentaria de modo excluyente, la clínica da cuenta que una de las
características más llamativas resulta ser, justamente, la migración del diagnóstico. Así, hasta el 50% de
los pacientes con anorexia nerviosa desarrollan síntomas bulímicos y un pequeño porcentaje de pacientes
que inicialmente presentan bulimia nerviosa, desarrollan síntomas anoréxicos.
El hecho que los trastornos alimentarios persisten aunque puedan ir cambiando la forma en que se
presentan, sugiere que los mecanismos “transdiagnósticos” juegan un rol importante en el mantenimiento
de la psicopatología de estos trastornos. Esta situación llevó a plantear si la terapia cognitivo-conductual
para la bulimia nerviosa desarrollada en los años ´80 podría ser extendida a los demás trastornos
alimentarios, resaltando los aspectos en común que todos ellos presentan, como ser el núcleo
psicopatológico y la severidad.
Teniendo en cuenta que, en todo caso, la diferencia entre la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa
radicaría en el interjuego entre la restricción alimentaria y la sobreingesta y sus efectos en el peso como
consecuencia. Desde esta perspectiva transdiagnóstica que plantean los autores, se propone considerar a
los trastornos alimentarios en una categoría diagnóstica simple y no como trastornos separados,
resaltando las similitudes más que las diferencias. De esta manera, se cuestionaría el esquema del DSM
IV (21) que implica que cada trastorno de la conducta alimentaria requiere su propia forma específica de
tratamiento.
Así, los autores consideran que los trastornos de la conducta alimentaria son esencialmente “trastornos
cognitivos” que comparten una psicopatología central: la sobrevaluación de la figura, el peso y su control.
En esta última versión del tratamiento cognitivo conductual se vislumbra claramente un mayor
acercamiento a la clínica, a la idea de un tratamiento más personalizado y menos estandarizado. Así es
como los autores prefieren hablar de guía para el tratamiento y no de manual de tratamiento al presentar
esta última versión.
La terapia cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios fue diseñada para adultos en
tratamiento ambulatorio, tanto mujeres como hombres, aunque puede ser adaptado para usarlo también
con pacientes más jóvenes, o en grupo.
ede ser adaptado para usarlo también con pacientes más jóvenes, o en grupo. Existen diferentes
versiones de la terapia cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios. La versión principal
es la “focalizada” que se concentra exclusivamente en la psicopatología del trastorno alimentario. Esta
versión fue diseñada para 20 sesiones en 20 semanas, con estrategias y procedimientos bien
especificados, distribuidos en 4 etapas relativamente bien definidas. Para aquellos pacientes que
presentan un bajo peso significativo (IMC menor o igual a 17.5) el tratamiento necesitará ser modificado y
extendido. La versión más “amplia” es más compleja y fue diseñada para tratar tres problemáticas
adicionales del trastorno alimentario que también contribuyen a su mantenimiento y obstaculizan el
cambio: perfeccionismo clínico, baja autoestima y dificultades interpersonales.
La terapia cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios también ha sido adaptada para
pacientes que necesitan internación o un tratamiento ambulatorio intensivo.
No cabe duda que la reformulación que han desarrollado Fairburn, Cooper y Shafran en esta última
versión implica un gran avance tanto en la conceptualización como en el tratamiento de los trastornos
alimentarios. En principio, se trata de un tratamiento que puede ser utilizado en todo el espectro de los
trastornos alimentarios, al otorgarle mayor importancia a lo que tienen en común todos estos trastornos,
más que aquello que los diferencia. De esta manera, se tiene en cuenta gran parte de aquellos pacientes
que requieren tratamiento especializado en trastornos de la alimentación, pero que no presentan en forma
completa los criterios diagnósticos descriptos para la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa. En este
sentido, no debemos olvidar que actualmente el diagnóstico más frecuente es el de los trastornos
alimentarios no especificados,
Por último, en la reformulación del tratamiento desarrollado por Fairburn, Cooper y Shafran se observa
claramente un acercamiento de los autores a la práctica clínica cotidiana, intentando construir un puente
entre la investigación y la clínica. Un esfuerzo tal, resulta sin duda auspicioso para el avance de los
tratamientos especializados en el área de los trastornos alimentarios.

Lograr un equilibrio entre fidelidad y adaptación en la dimension de los tratamientos apoyados


empíricamente. MCHUGH, R. K.; MURRAY, H. W.; & BARLOW, D. H

La evaluación de la fidelidad de los tratamientos es un aspecto metodológico central en los estudios de


resultados de esos tratamientos, que influye tanto en el grado en que los cambios pueden ser atribuidos a
la intervención, como en la capacidad de replicarla y diseminarla.

INTRODUCCIÓN
Los estudios sobre la EFECTIVIDAD de los tratamientos sugieren que es posible obtener beneficios
similares a los observados en los estudios de eficacia; sin embargo, las condiciones necesarias para el
excito en la aplicación fuera del contexto de investigación no son plenamente comprendidas y los estudios
de efectividad difieren en el grado en que utilizan procedimientos similares a los utilizados en los estudios
controlados.

Un componente crítico de los ESTUDIOS DE EFICACIA es el grado en que los tratamientos se


administran de manera competente y según lo previsto: esto impacta tanto en la validez interna como en la
validez externa de éstos estudios, y tiene implicaciones en la capacidad para atribuir los cambios en la
sintomatología a la intervención, así como en la replicación y diseminación de los tratamientos.
Se emplean procedimientos intensivos de capacitación, supervisión y monitoreo permanente para
maximizar la fidelidad en ESTUDIOS DE EFICACIA; de hecho, estos estudios establecen normas a priori
para la adecuada fidelidad, de manera que aquellos casos en los que estas normas no se cumplen, son
excluidos del análisis de datos.
Aunque estas normas estrictas se pueden emplear en entornos controlados, la formación en el contexto
de la diseminación de los tratamientos presenta un desafío particular: el proceso de formación es costoso
y los métodos tradicionalmente utilizados para la diseminación de los tratamientos no son suficientes para
capacitar efectivamente a los profesionales. Además, debido a los costos que demandan la supervisión, el
feedback y el control de la fidelidad, muchos programas de diseminación no incluyen estos procedimientos
en sus esfuerzos de implementación.

Dados los altos niveles de control necesarios para llevar a cabo investigaciones de eficacia, las
intervenciones requieren un cierto nivel de adaptación con el fin de ser utilizadas en los contextos de
prestación de servicios, donde los factores contextuales influyen en la viabilidad de dichos controles. La
ADAPTACIÓN facilita la adopción y previene desvíos.
Ahora bien, pese a que la adaptación puede facilitar las tasas de adopción y transportabilidad a contextos
clínicos heterogéneos, también puede atenuar o poner en peligro la EFECTIVIDAD de las intervenciones a
través de la alteración de las condiciones en las cuales fueron probadas.

El tema del EQUILIBRIO adecuado entre FIDELIDAD y ADAPTACIÓN es un tema de investigación


especialmente importante.

Aunque los manuales de tratamiento proporcionaron una oportunidad sin precedentes para la
estandarización y diseminación de los tratamientos psicológicos, aún persisten algunas críticas a las
INTERVENCIONES MANUALIZADAS. Por otro lado, la diseminación de estos tratamientos es irregular. El
reconocimientos de las limitaciones de los manuales ha conducido al desarrollo de nuevas estrategias de
tratamientos que introducen flexibilidad en la estructura de los TAEs.

Los TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS ó BASADOS EN PRINCIPIOS  tienen como objetivo


tratar trastornos similares utilizando intervenciones que focalizan en procesos subyacentes comunes a
todos ellos, ó que utilizan reglas para tomar decisiones que permitan determinar el uso y la dosis de los
componentes del tratamiento, basados en la presentación individual de los síntomas.
Estos tratamientos brindan la oportunidad de flexibilizar los tratamientos manualizados, al permitir una
mayor heterogeneidad en la presentación clínica y al brindar oportunidades para adaptar la intervención al
paciente individual. Como tales, estos tratamientos pueden facilitar un equilibrio entre la fidelidad y la
flexibilidad que maximiza los beneficios de ambas.

FIDELIDAD AL TRATAMIENTO

La fidelidad al tratamiento fue inicialmente conceptualizada como sinónimo de integridad del tratamiento, o
del grado en el cual una intervención se hacía según lo previsto.
Moncher y Prinz (1991) articularon una definición de FIDELIDAD al tratamiento conformada tanto por la
integridad del tratamiento como por la diferenciación del tratamiento, prestando atención a la fidelidad no
solo como representativa de los componentes que deben ser administrados, sino también de aquellos que
no deben ser administrados o que son característicos de otra intervención.
Una conceptualización más compleja de FIDELIDAD enfatiza no solo en la importancia de la adherencia
en la administración del tratamiento (es decir, integridad y diferenciación), sino también la importancia de
las variables relacionadas a la recepción y aprobación de la intervención por parte del paciente (contribuye
a la fidelidad en grado en que el paciente comprende la intervención y la utiliza según lo previsto, tanto en
sesión como fuera de ella). (Lichstein y cols. 1994)

La inconsistencia en la definición de fidelidad también se refleja en la VARIABILIDAD de cómo se la MIDE:

1. Los procedimientos comúnmente usados incluyen la identificación de los elementos centrales del
tratamiento y la evaluación de su grado de cumplimiento por los profesionales, los supervisores, o por los
evaluadores independientes. De modo afín, los estudios usaran estos procedimientos para evaluar la
diferenciación del tratamiento.
2. También varían entre estudios la frecuencia de las mediciones, la intensidad y la estandarización. La
adherencia del paciente se evalúa habitualmente basándose en lo dicho por el propio paciente o en la
evidencia de la realización de tareas.

A pesar de estas limitaciones, asegurarse un alto nivel de fidelidad al tratamiento se ha convertido en un


elemento básico de los estudios clínicos aleatorizados y controlados, y se la supone una consideración
metodológica básica, a pesar de que las inconsistencias en la aplicación y en las normas continúan siendo
un problema.
REVISION DE LA ASOCIACIÓN: FIDELIDAD – RESULTADO DEL TRATAMIENTO
Los estudios han mostrado resultados diversos con respecto a la relación entre la fidelidad y el resultado;
sin embargo, los resultados de los estudios de efectividad y diseminación parecen mostrar una mayor
relación en comparación a los estudios de eficacia.
En suma, las conclusiones sobre la relaciones entre fidelidad y resultado en estudios de eficacia sobre
intervenciones cognitivo-conductuales han sido más inconsistentes.
La consistencia de la adaptación con el modelo general de tratamiento puede ser critica para el excito de
la flexibilidad. La adherencia estricta puede derivar en la disminución de la receptividad del paciente a la
intervención en algunos casos, y por lo tanto impactar negativamente en la fidelidad.
En general, estos estudios insinúan resultados variables en los estudios de fidelidad en estudios de
eficacia, con una asociación positiva más consistente entre fidelidad y resultado en estudios de efectividad
y de diseminación/implementación.

LA ADHERENCIA DEL PACIENTE Y EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO


Otro componente importante de la fidelidad al tratamiento es  la adherencia del paciente a la
intervención. En efecto, el cumplimiento de tareas para el hogar, un componente clave de la adherencia
del paciente a las terapias cognitivo-conductuales, fue significativamente asociado con el resultado del
tratamiento en una revisión de diseño meta-analítica. Esta asociación ha sido repetidamente demostrada
en el tratamiento de la ansiedad, la depresión, y el abuso de sustancias.
Ahora bien, la evaluación de la conformidad con las tareas para el hogar en estudios clínicos ha sido
inconsistente y frecuentemente involucra medir la conformidad sólo como el cumplimiento de las tareas
para el hogar, sin consideración de la calidad.
El uso que el paciente hace de los componentes de la intervención, tanto durante el tratamiento agudo
como luego de la terminación del tratamiento, es también importante para la recepción de la intervención.

LA FLEXIBILIDAD Y EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO


Algunos han argumentado que la adaptación de los formatos originales es necesaria para transportar los
tratamientos a los contextos de prestación de servicios. Sin embargo, no está clara la forma en que
debería hacerse la adaptación.

1. Algunos describen el concepto de “flexibilidad dentro de la fidelidad” haciendo una distinción entre el
uso flexible de un tratamiento y la baja adherencia a un tratamiento. Su definición permite hacer ajustes a
los componentes del protocolo basados en diferencias individuales relevantes, como la etapa de
desarrollo, y la capacidad cognitiva.
2. Otros sugieren que la flexibilidad dentro del contexto del modelo es importante en la aplicación de la
Terapia Dialectico Conductual; indican que existen varios riesgos en la adaptación, incluyendo la potencial
perdida de efectividad, y hacen hincapié en que la adherencia al modelo de tratamiento sea mantenida en
cualquier adaptación especifica del encuadre.

EL PAPEL DE LA COMPETENCIA
La capacidad de aplicar flexiblemente un tratamiento mientras se sigue adhiriendo a él puede requerir un
conjunto de habilidades particularmente avanzadas.
Algunos autores definen las “META-COMPETENCIAS” como  el nivel de competencia asociado con un
entendimiento tanto de la teórica y la aplicación, como de la habilidad de trabajar flexiblemente y dentro de
la adherencia para adaptar el modela a las necesidades individuales del paciente. Este tipo de habilidad
puede ser un objetivo de formación difícil y es particularmente difícil de medir.
La relación conceptual entre competencia y fidelidad carece de un consenso claro en el campo. En
particular, ha estado faltando una definición clara de competencia que facilite su medición. Los datos
disponibles sobre la asociación entre la competencia y el resultado sugieren que, al igual que con la
evidencia de otros estudios de fidelidad, hay una asociación débil o inconsistente entre la competencia y
los resultados en el paciente en los estudios de eficacia.
El desarrollo de indicadores de competencia claramente definido será importante para la elaboración de
modelos de formación y evaluación para los esfuerzos de diseminación e implementación, y pueden ser
un elemento clave para lograr la adherencia flexible en la aplicación del tratamiento.

TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS, MODULARES Y BASADOS EN PRINCIPIOS


Actualmente, la asociación entre fidelidad, flexibilidad en la adaptación y resultados del tratamiento sigue
sin ser clara, dados los resultados contradictorios. Sin embargo, en base a la literatura disponible, la
fidelidad (por parte del paciente y el terapeuta) al transportar los tratamientos a los contextos de provisión
de servicios de salud mental, parece ser un fuerte predictor de los resultados del tratamiento.
Además, cuando se mantiene la adherencia, la FLEXIBILIDAD no atenúa el resultado del tratamiento, lo
que indica que puede ser posible utilizar adaptaciones (que facilitarían la diseminación de los tratamientos)
mientras se mantiene la adhesión al mismo.
El reciente desarrollo de protocolos de tratamiento transdiagnósticos puede proporcionar una oportunidad
prometedora para lograr este equilibrio entre fidelidad y flexibilidad.

TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS
La razón fundamental para los TRATAMIENTOS TRANSDIAGNOSTICOS se ha centrado en  las
similitudes entre diferentes trastornos, en particular entre los de una misma clase diagnóstica, aquellos
con características clínicas superpuestas, o aquellos con altos niveles de ocurrencia simultánea o
mecanismos de mantenimiento comunes.
Dado el SOLAPAMIENTO SUSTANCIAL y la COMORBILIDAD ELEVADA, los trastornos emocionales en
general, y los trastornos de ansiedad en particular, han sido la principal área de interés en investigación
hasta la fecha.
De hecho, los tratamientos cognitivo-conductuales para cada uno de los trastornos de ansiedad son muy
similares y suelen incluir los mismo componentes básicos.

TRATAMIENTOS MODULARES
Los enfoques modulares de tratamiento equilibran la estructura del tratamiento, incluyendo el
mantenimiento de la fidelidad a los principios conceptuales teóricos, con la flexibilidad en la aplicación de
estrategias basadas en las presentaciones clínicas individuales, el funcionamiento psicosocial y los
objetivos de tratamiento identificados.
Muchos tratamientos manualizados están virando hacia una aplicación más flexible, haciendo hincapié en
la flexibilidad de los pasos del tratamiento para reflejar las diferencias individuales, tales como la
motivación y la severidad de la patología.

TRATAMIENTOS BASADOS EN PRINCIPIOS/COMPONENTES


Dada la proliferación de tratamientos que se ha producido en el campo, han ido ganando apoyo los
beneficios del movimiento orientado hacia los tratamientos basados en “INGREDIENTES ACTIVOS”. Este
enfoque, también llamado “modelo de destilación y adecuación”, se emplea para identificar los
componentes comúnmente utilizados en los protocolos, con el fin de reducir un gran número de
tratamientos a un conjunto común de principios de tratamiento. Estos principios podrán luego
corresponder a pacientes específicos basados en la evidencia disponible para su uso en pacientes con
características similares.

FIDELIDAD, ADAPTACIÓN Y EL FUTURO DE LOS TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS


En relación con el problema de equilibrar fidelidad y adaptación, estos tratamientos proporcionan una
estrategia conducente al permitir la adaptación de intervenciones basadas en el contexto y el paciente
individual, mientras que también permiten delinear los componentes del tratamiento que favorecen que
éste sea replicado fiablemente.
De esta manera, al proveer un diseño más flexible que ya no requiere la adhesión rígida a los
componentes del tratamiento en un tiempo y orden estrictos, los tratamientos transdiagnósticos más
flexibles pueden desplazar la variable relevante al grado de habilidad o de competencia con el que se
administran los componentes.
Por otra parte, estas intervenciones son consistentes con el movimiento hacia la atención personalizada
de la salud mental. Además, estos tratamientos pueden presentar grandes ventajas en relación a la
diseminación de un tratamiento orientado a un solo trastorno.
Los PROTOCOLOS TRANSDIAGNÓSTICOS ofrecen un número drásticamente reducido de formación
necesaria y, por lo tanto, redundan en un ahorro sustancial de costos en comparación con los tratamientos
focalizados en un solo trastorno. Además, dada la amenaza potencial que representa no incluir el
entrenamiento en competencias y el monitoreo de la fidelidad y el feedback, este ahorro puede permitir
una formación más intensiva en un solo tratamiento obteniendo mejores resultados.

Psicoterapia Interpersonal - Markowitz y Weissman

La TIP fue desarrollada para verificar la eficacia de la psicoterapia de mantenimiento en pacientes


ambulatorios con depresion mayor.
La TIP es un tratamiento antidepresivo, de tiempo limitado y manualizado. La duración del tratamiento
permite compararlo con los tratamientos farmacológicos. La TIP como tratamiento agudo consiste en 1
sesión por semana, durante 12 a 20 semanas en el tratamiento de pacientes ambulatorios. Como
tratamiento de mantenimiento puede durar años.
Pone el énfasis en la relación existente entre las emociones y las relaciones interpersonales.
Una vez que un episodio depresivo se desencadena se deteriora al mismo tiempo el funcionamiento
interpersonal. Los pacientes depresivos tienden a aislarse socialmente.
La TIP evita las definiciones etiológicas acerca de cualquier evento psicosocial como causa de depresión o
viceversa, ciertamente, a los fines clínicos, la causalidad no interesa.
Los puntos terapéuticos sobresalientes son: que los pacientes aprendan a asociar sus emociones con los
contactos personales y a darse cuenta de que con un apropiado manejo de las situaciones interpersonales
ellos pueden mejorar simultáneamente tanto las relaciones como su estado depresivo.

La técnica de la TIP
El uso de TIP como tratamiento de mantenimiento supone que la depresión ha remitido y por lo tanto la
presión del tiempo deja de ser un tema importante.
Los terapeutas comprometen a sus pacientes en un foco cargado afectivamente, marcando la interacción
entre los síntomas depresivos y los eventos del área interpersonal. Los terapeutas alientan activamente a
sus pacientes a evaluar opciones y ofrecen sugestiones directas cuando resulta apropiado. El role playing
resulta a menudo una ayuda para apoyar a los pac. en sus intentos de probar nuevos acercamientos
interpersonales. El abordaje directo y breve de la TIP resulta también efectivo para los trastornos crónicos
como el trastorno distímico.

Estructura de la psicoterapia interpersonal


La TIP puede ser dividida en 3 fases, una fase inicial, que por lo gral dura entre 1 y 3 sesiones, permite
realizar una anamnesis y un diagnóstico, e introduce al paciente dentro de su rol en la terapia. En la fase
media, que ocupa la mayor parte del trabajo terapéutico, el terapeuta y el paciente ponen su atención en
una de las 4 áreas de problemas interpersonales. En las sesiones finales, el terapeuta ayuda al paciente a
rever y consolidar los logros, preparándolo para la finalización de la terapia.

Sesión inicial
● Diagnóstico de la Depresión
● Elaboración del inventario interpersonal: el terapeuta explora las relaciones importantes del pasado o
el presente en la vida del paciente, construyendo este inventario. Tmb evalúa la profundidad e intimidad
que el paciente ha sido capaz de adquirir en sus relaciones.
● Establecimiento del área del problema interpersonal
● Desarrollo de un plan de tratamiento.
● Dar el rol de enfermo: La TIP introduce al paciente explícitamente a tomar el rol de enfermo, con
acompañamiento psicoeducativo acerca de la naturaleza de la depresión.
● Elaboración de la Formulación Interpersonal: La clave del terapeuta de TIP es combinar la info
recogida de los instrumentos diagnósticos y del inventario interpersonal para realizar una muy breve
explicación narrativa que vincule el estado depresivo del paciente con el área de problema interpersonal.
El paciente debe aceptar esta formulación antes de continuar con el trabajo hacia la fase media del
tratamiento.

Las primeras sesiones proveen al pac de instrucciones acerca de cómo ser un paciente TIP, el enfoque
¨aquí y ahora¨ se centra sobre la relación que existe entre el estado de ánimo y los eventos
interpersonales.
Los pacientes depresivos se quedan sentados en su casa, sintiéndose desamparados y rumiando acerca
de la inutilidad de sus vidas. Esto debe ser identificado como síntoma de depresión y tratarlo como tal.
El terapeuta explica al pac que realizar alguna actividad lo va a hacer sentir mejor que la inactividad.

Sesiones intermedias
Esta fase inicia con un acuerdo en la formulación interpersonal como contrato de tratamiento. Terapeuta y
paciente de ahí en más se concentrarán en uno o más de las 4 áreas problema de TIP.
Las sesiones se enfocan explícitamente en el area del problema interpersonal, lo cual provee un
encueadre para entender el episodio depresivo y la continuidad tematica durante las sesiones. Los
resúmenes al final de las sesiones son muy útiles para reforzar los puntos clave.

Áreas Problema
1. DUELO: Sólo una minoría de las situaciones de duelo se complican por un estado depresivo. Sin
embargo, la pérdida de una persona importante constituye un estrés interpersonal severo que claramente
puede precipitar una depresión. Para la TIP el duelo es definido como la reacción a la muerte de un otro
significativo (no de un trabajo, divorcio, etc). Si el pac no ha sido capaz de sentir la pérdida, el terapeuta
puede suponer que un duelo no elaborado o reprimido puede ser relacionado con la actual depresión. El
terapeuta que trata a un paciente que ha pasado por situaciones de aflicción se esfuerza para facilitar el
proceso de duelo: alienta la catarsis, explorando al mismo tiempo el significado de esa pérdida para el
paciente, los aspectos alegres y tristes de su relación y el vacío que la muerte ha dejado en la vida del
pac.
2. DISPUTA DE ROL: Los pacientes depresivos se encuentran frecuentemente con una disputa
interpersonal: un conflicto con una pareja sexual, o un miembro de la flia, un compañero de habitación o
de trabajo. Los terapeutas ayudan a estos pacientes a entender su rol en la disputa, así como la relación
que existe entre la tensión que genera este tipo de relación y los síntomas depresivos del paciente.
Después el terapeuta alienta al pac. a explorar las potenciales opciones de modificar esas relaciones, y las
consecuencias resultantes de cada opción.
3. TRANSICIÓN DE ROL: Esta engloba cualquier cambio en el rol interpersonal. Tal transición puede ser
el comienzo o la finalización de cualquier situación de vida: casamiento o divorcio, matriculación o
graduación, ser empleado o despedido, etc. Los objetivos del terapeuta son ayudar al paciente a entender
la transición de rol y sus ramificaciones (tanto positivas como negativas), así como una mejor adaptación a
la nueva relación interpersonal.
4. DÉFICITS INTERPERSONALES: Los pac. que entran en esta categoría lo hacen por omisión, ya que
no encajan en las otras 3 áreas problema. Estos pac tienen problemas caracterológicos significativos y
una carencia de intimidad para llevar adelante sus relaciones interpersonales. Es, en efecto, una categoría
residual para pacientes cuyas dificultades interpersonales pueden indicar comorbilidad con trastornos de
personalidad y un pronóstico poco alentador. El tratamiento les da coraje a estos pacientes para reducir su
aislamiento social y experimentar con nuevas relaciones sociales y modelos de comportamiento, usando
la TIP como un lugar para revisar los progresos y también los retrocesos.

Sesiones finales
En las sesiones finales de la TIP, los síntomas depresivos del pac. deberían haber sido resueltos en la
mayoría de los casos; el pac y el terapeuta pueden ahora revisar qué ha pasado en la terapia y mirar hacia
delante, más allá del tratamiento.
Este resumen sirve a varios fines: le da poder al pac anteriormente deprimido brindándole una apreciación
de su habilidad para influenciar sus estados de ánimo y relaciones; consolida sus ganancias, alienta su
independencia, y alivia el temor a la terminación de la terapia. Un 2do obj es revisar los síntomas
depresivos del pac y las áreas de problemas interpersonales, de manera que puedan reconocer la
potencial recurrencia y anticipar sus puntos de vulnerabilidad.
En el caso en que la depresión persistiese hacia el fin de la TIP, el terapeuta debe reconocer los esfuerzos
del pac dentro de la terapia, para minimizar la posibilidad de que se autorreproche en forma depresiva por
el tratamiento fallido. El terapueta debe señalar que hay muchas otras opciones de tratamiento y derivar al
pac.

Sesiones de Refuerzo
Han demostrado el valor profiláctico de mantener sesiones de TIP, aún en forma mensual, a los fines de
evitar la recurrencia en pac. que hubieran tenido 3 o más episodios de depresión mayor.
La TIP ha probado su eficacia como tratamiento agudo (especialmente en pac ambulatorios con depresión
mayor) y en forma creciente tratamiento de mantenimiento.

Combinación de Tratamientos y Complementariedad terapéutica en los trastornos de Depresión.


Garay

Tratamiento combinado: es la aplicación conjunta y planificada de la psicoterapia y la farmacoterapia, en el


tratamiento del trastorno mental del paciente. Es decir, que durante el proceso terapéutico, intervienen
tanto un ps. Clínico como un psiquiatra, o este último se hace cargo de ambos tratamientos. El TC busca
far respuesta al malestar del paciente, persiguiendo la remisión del trastorno mental padecido y la
prevención de recaídas o recurrencias.
La combinación simultánea de medicación y psicoterapia es esencialmente importante en los pacientes
con depresión crónica mientras que la combinación alternada debe considerarse en los pacientes con
depresión recurrente.
Investigadores sostienen que los diferentes estudios realizados sobre la combinación de la psicoterapia
con los antidepresivos han tenido varios objetivos.
1. Han intentado aumentar la magnitud de respuesta a los tratamientos.
2. Los diseños han puesto el énfasis en aumentar la probabilidad de respuesta, es decir, lograr que la
mayor cantidad posible de pacientes se beneficien del abordaje implementado.
3. La medicación actúa más rápidamente que la psicoterapia mientras que la psicoterapia muestra
efectos más amplios o más duraderos.
4. La combinación puede promover la aceptación de cada monoterapia.

El modo en que se puede llevar a cabo la combinación de tratamientos puede variar:


1. Simultánea, aplicación conjunta de 2 modalidades terapéuticas desde el inicio del tratamiento.
2. Secuencial, la aplicación de 2 modalidades terapéuticas en diferentes fases del tratamiento.
Usualmente se la emplea para aquellos casos en los que se busca mejorar los logros alcanzados por el
tratamiento utilizado durante la fase aguda, por no haber obtenido una remisión completa de los síntomas.
También en casos en que han alcanzado una rta parcial o conservan síntomas residuales. Estudios
sugieren que la combinación secuencial permite lograr mayores % de remisión que la combinación
simultánea en pacientes con depresión mayor recurrente.
3. Alternada, supone el cambio de una modalidad terapéutica a otra, en la etapa de mantenimiento de un
tratamiento. Su aplicación está destinada a consolidar los resultados derivados de la fase aguda y,
especialmente, a prevenir recaídas y recurrencias. El principal predictor de recurrencia o recaída es la
presencia de episodios depresivos previos, por tanto esta estrategia de combinación se aplica
principalmente en pacientes con depresión mayor recurrente.

La combinación simultánea de medicación y psicoterapia es especialmente importante en los


pacientes con depresión crónica. Por su lado, la combinación alternada debe considerarse en los
pacientes con depresión recurrente (especialmente en aquellos casos con 3 o más episodios depresivos.

Combinación de Tratamientos y Complementariedad terapéutica en los trastornos de Ansiedad.


Garay
La información disponible acerca de la ventaja del tratamiento combinado por encima de algún tipo de
monoterapia, parece ser bastante controvertida y no concluyente en la mayoría de los trastornos de
ansiedad.
Se observa un déficit de investigación en gral. pero particularmente en la fobia específica. En el
tratamiento del trastorno de estrés postraumático, sólo se considera la combinación cuando la psicoterapia
no haya alcanzado sus objetivos, y en el abordaje del trastorno obsesivo-compulsivo es donde contamos
con evidencia aunque bastante limitada acerca de la superioridad del tratamiento combinado sobre la
monoterapia.

Conocer cuáles son las características de los pacientes que muestran un mejor perfil de rta al TC es
esencial para la asignación de los recursos en salud mental, dado que en términos de eficiencia, la
relación costo-beneficio de las diferentes opciones es esencial para tomar decisiones clínicas.
Con relación al Trastorno de Pánico, la info disponible acerca de la ventaja de la TC por encima de algún
tipo de monoterapia, parece ser bastante controvertida y no concluyente. Parece que la TC es
especialmente beneficiosa al corto plazo.
La observación que tiende a prevalecer es que, independientemente del tipo de trastorno de ansiedad(y
excluyendo a la fobia específica) el TC tendría mejores efectos al corto plazo, es decir, durante la fase
aguda de un tratamiento. Este efecto diferencial es atribuido a los psicofármacos, cuyos beneficios
terapéuticos parecen ser mayores en el corto plazo antes que al largo plazo.

PRACTICOS

Introducción y uso del manual - APA

La utilidad y credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos clínicos, de investigación y
educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. Nuestra prioridad ha sido la de proporcionar
una guía útil para la práctica clínica.
Mediante la brevedad y concisión en los criterios, la claridad de expresión y la manifestación explícita de
las hipótesis contenidas en los criterios diagnósticos, esperamos que este manual sea práctico y de
utilidad para los clínicos. Otro obj de este documento, aunque adicional es el de facilitar la investigación y
mejorar la comunicación entre los clínicos y los investigadores. Hemos intentado asimismo que sirva de
herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para mejorar la recogida de datos en la info clínica
hasta ahora vigente.
El DSM-IV es producto de 13 grupos de trabajo cada uno de los cuales posee plena responsabilidad sobre
una sección de este manual. Los miembros del grupo de trabajo aceptaron la idea de trabajar como grupo
de consenso y no como abogados de los conceptos anteriores. Además, el grupo de trabajo debía seguir
un proceso formal basado en las pruebas disponibles.
Fundamentos históricos
En USA el impulso inicial para llevar a cabo una clasificación de los trastornos mentales fue la necesidad
de recoger info de tipo estadístico.
Más adelante el ejército de USA confeccionó una nomenclatura mucho más amplia para englobar a los
enfermos de la 2GM. Al mismo tiempo, la OMS publicó la 6ta edición del CIE, que por 1ra vez incluía un
apartado de trastornos mentales.
El DSM-III introdujo una serie de importantes innovaciones metodológicas como criterios explícitos, un
sistema multiaxial y enfoque descriptivo que pretendía ser neutral respecto a las teorías etiológicas.
Proceso de revisión del DSM-VI
La creación del DSM-IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la investigación en el diagnóstico,
generado por el DSM-III y el DSM-III-R.
Revisión de la literatura
La revisión de la literatura se centró en: 1) los temas relacionados con la descripción clínica y los criterios
diagnósticos, así como su significación con respecto al DSM-IV. 2) el método de revisión 3) los resultados
de la revisión y 4) las opciones para aclarar los temas, las ventajas e inconvenientes de cada opción.
El objetivo de la revisión de la literatura ha sido el de proporcionar info amplia y no sesgada, y asegurar
que el DSM-IV contenga la mejor literatura clínica y de investigación actualmente disponible.
Reanálisis de datos
Cuando la revisión de la literatura revelaba un ausencia de pruebas (o pruebas discordantes) en la
resolución de un tema cualquiera, se hacía uno muy a menudo de dos recursos adicionales-reanálisis de
datos y estudio de campo- para poder tomar decisiones.
Criterios para los cambios
Para aumentar la utilidad clínica y el uso del DSM-IV, se han simplificado y clarificado los tipos de criterios,
siempre que haya podido justificarse mediante datos empíricos.
Se han recibido sugerencias para incluir nuevos diagnósticos en el DSM-VI. Quienes las proponían
opinaban que los nuevos diagnósticos eran necesarios para mejorar la cobertura del sistema, ya que era
importante incluir a grupos de individuos que no podían ser diagnosticados según el DSM-III-R o que, en
el mejor de los casos, sólo podían ser clasificados en la categoría de ¨no especificados¨.
Definición de Trastorno Mental
A pesar de que este volumen se titula manual diagnóstico y estadístico de los TM , el término TM implica,
desafortunadamente, una distinción entre trastornos ´mentales´ y ´físicos´(un anacronismo reduccionista
del dualismo mente/cuerpo). Los conocimientos actuales indican que hay mucho de ´físico´ en los
trastornos ´mentales´ y mucho de ´mental´ en los trastornos ´físicos´. El problema planteado por el término
T ´M´ ha resultado ser más patente(?) que su solución, y, lamentablemente, el término persiste en el título
del DSM-IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo.
A pesar de estas consideraciones, la definición de TM del DSM-IV es la misma que la del DSM-III y DSM-
III-R. En este manual cada TM es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psi
de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo
significativamente aumentado de morir o sufrir dolor, discapacidad o perder la libertad. Además, este
síndrome o patrón no debe ser meramente una rta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular.
Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción
comportamental, psi o biológica. Ni el comportamiento desviado ni los conflictos entre el individuo y la soc
son TM a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.
Usos del DSM-IV
Limitaciones del enfoque categorial
El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los TM en diversos tipos basándose en series de
criterios con rasgos definitorios.
En el DSM-IV no se asume que cada categoría de un TM sea una entidad separada con límites que la
diferencian de otros TM o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos los individuos que padezcan el
mismo T sean completamente iguales. El clínico que maneja el DSM-IV debe considerar que es muy
probable que las personas con el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso respecto a los rasgos
definitorios del diagnóstico, y que los casos límite son difíciles de diagnosticar, como no sea de forma
probabilística.
En reconocimiento a la heterogeneidad de los casos clínicos, el DSM-IV incluye series de criterios
politéticos, en los cuales solo se necesita presentar unos pocos síntomas de la amplia lista gral.
Juicio clínico
Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a
rajatabla como un libro de cocina.

Uso del DSM-IV en medicina forense


Para determinar si un individuo cumple un criterio legal específico se requiere info adicional, más allá de la
contenida en el DSM-IV: debe incluir info sobre el deterioro funcional de la persona y cómo este deterioro
afecta las capacidades particulares en cuestión.
Consideraciones éticas y culturales
Se ha hecho un imp esfuerzo en la preparación del DSM-IV para que el manual pueda usarse en
poblaciones de distinto ámbito cultural. Los médicos visitan diariamente a personas de diferentes grupos
étnicos y culturales Un médico que no esté familiarizado con los matices culturales de un individuo puede,
de manera incorrecta, diagnosticar como psicopatológicas variaciones normales del comportamiento, de
las creencias y de la experiencia que son habituales en su cultura.
El DSM-IV consta de 3 tipos de info relacionada con aspectos culturales:
1. una discusión sobre las variantes culturales de las presentaciones clínicas de los T incluidos en el
DSM-IV
2. una descripción de los síndromes relacionados con la cultura no incluidos en el DSM-IV
3. directrices diseñadas para ayudar al clínico a evaluar ya documentar de manera sistemática el impacto
del contexto cultural del individuo.

Uso del manual


Especificaciones de la gravedad y el curso
Las especificaciones leve, moderado y grave sólo deben utilizarse cuando el T cumpla en el momento
presente con todos los criterios. Al decidir si la presentación del T ha de describirse como leve, moderado
o grave, el clínico debe tener en cuenta el número e intensidad de los signos y síntomas del trastorno en
cuestión, así como cualquier irregularidad en la actividad laboral o soc. En la mayor parte de los T hay que
usar las siguientes directrices
● Leve, son pocos o ninguno, los síntomas que exceden los requisitos para formular el diagnóstico. Los
síntomas no dan lugar sino a un ligero deterioro de la act soc o laboral.
● Moderado
● Grave, se detectan varios síntomas que exceden los requisitos para formular el diagnóstico, o distintos
síntomas que son particularmente graves, o los síntomas dan lugar a un notable deterioro de la act soc o
laboral.
● En Remisión parcial, Con anterioridad se cumplían todos los criterios del T, pero en la actualidad sólo
permanecen algunos de sus síntomas o signos.
● En Remisión total, ya no existe ningún síntoma o signo del trastorno, pero todavía es relevante desde
un punto de vista clínico tener en cuenta dicho T.

Recidiva (rae: Reaparición de una enfermedad algún tiempo después de padecida.)


En la práctica clínica, es frecuente que los sujetos, tras un período de tiempo en que ya no se cumplen
todos los criterios del T desarrollen ciertos síntomas que sugieran la recidiva de su trastorno original, pero
que sin embargo no cumplen las exigencias específicas en la tabla de criterios. La mejor forma de indicar
la presencia de estos síntomas es una cuestión de juicio clínico.
● Si se cree que los síntomas constituyen un nuevo episodio de un T recurrente dicho T puede
diagnosticarse como actual(o provisional) aun antes de haber cumplido todos los criterios.
● Si se considera que los síntomas son clínicamente significativos pero no está claro que constituyen
una recidiva del T original, puede usarse la categoría no especificado.
● Si se opina que los síntomas no son clínicamente significativos, no hay que añadir ningún diagnóstico
actual o provisional, pero puede anotarse ´historia anterior´
Diagnóstico principal/motivo de la consulta
Cuando en una hospitalización se establece más de un diagnóstico a un individuo, el diagnóstico principal
corresponderá a aquel T que, tras estudiar el caso, se considere responsable principal del ingreso. En la
asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica más de un diagnóstico, el motivo de consulta es el
T que justifica en primer lugar la asistencia médica ambulatoria recibida durante la visita. En la mayoría de
los casos el diagnóstico principal o motivo de consulta también constituyen el principal obj de atención o
tratamiento. Con frecuencia es difícil determinar qué diagnóstico es el principal o el motivo de consulta.
Los diagnósticos múltiples pueden formularse de forma axial o no axial. CUando el diagnóstico principal
corresponde a un T del Eje 1, esto se indica situándolo en primer lugar. Los restantes T se ordenan según
el obj asistencial y terapéutico.
Diagnóstico provisional
El clínico pueden indicar la incertidumbre diagnóstica anotando ´provisional´ después del diagnóstico.

Utilización de categorías no especificadas


Son 4 las situaciones en que puede estar indicado formular un diagnóstico no especificado:
● La presentación del cuadro coincide con las directrices generales específicas de un TM en la clase
diagnóstico correspondiente, pero la sintomatología no cumple los criterios de alguno de los trastornos
específicos.
● La presentación del cuadro constituye un patrón sintomático que no ha sido incluido en la clasificación
del DSM-IV, pero da lugar a deterioro o malestar clínicamente significativo.
● la etiología es incierta (x ej el trastorno se debe a una enfermedad médica, está inducido por una
sustancia)
● No hay oportunidad para una recogida completa de datos o la info es incoherente o contradictoria, pero
existe suficiente info para incluirla dentro de una clase diagnóstica concreta.

Criterios de uso frecuente


La mayor parte de los conjuntos de criterios presentados en este manual incluyen criterios de exclusión
necesarios para establecer límites entre distintos T y para clarificar diagnósticos diferenciales.
Criterios para los T por consumo de sustancias
Criterios para un TM debido a una enfermedad médica
Criterios de significación clínica
Este criterio ayuda a establecer el umbral para diagnosticar un T en casos donde su presentación
sintomática no es inherentemente patológica y puede darse en individuos en quienes sería inapropiado un
diagnóstico de TM. Con frecuencia es preciso basarse en info sobre la act del sujeto recabadas de la
familia y de terceras personas.

Tipos de info que aparecen en el texto de DSM-IV


● Cuando no hay info sobre una de estas secciones, no se incluye en el texto. En algunos casos, cuando
varios T específicos de un grupo de T comparten características comunes, esta info se incluye en la info
gral del grupo.
● Características diagnósticas, esta sección clasifica los criterios diagnósticos y suele aportar ejemplos
ilustrativos.
● Subtipos y/o especificaciones.
● Síntomas y T asociados, suele subdividirse en 3 partes
○ Características descriptivas y TM asociados, incluye ciertas características clínicas que se asocian
frecuentemente al T, pero que no se consideran esenciales para formular el diagnóstico. También se
incluyen otros TM asociados con el T que está siendo analizado. Se especifica (cuando se sabe) si estos T
preceden, coincide, o con consecuencias del T en cuesti+on. Cuando se dispone, se incluye aquí info
sobre presiponentes y complicaciones
○ Hallazgos de laboratorio, se proporciona info sobre 3 tipos de hallazgos
■ aquellos asociados que se consideran diagnósticos, x ej hallazgos polisomnográficos en algunos T de
sueño
■ aquellos hallazgos de laboratorio asociados que no se consideran diagnósticos del T, pero que han
sido considerados anormales en grupos de individuos afectos del T en comparación con sujetos de control
■ Aquellos H de L que se asocian a las complicaciones de un T.
○ Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Esta sección incluye info
acerca de síntomas recogidos en la historia, o hallazgos observados durante la exploración física, que
pueden tener significaci´n diagn´stica pero que no son esenciales para el diagnóstico. por ej, erosión
dental en una bulimia nerviosa.
● Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo. Esta sección también incluye info sobre tasas
de prevalencia diferenciales relacionadas con el sexo, la edad y la cultura.
● Prevalencia, esta sección proporciona los datos disponibles sobre prevalencia actual y a lo largo de la
vida, incidencia y riesgo a lo largo de la vida.
● Curso, describe los patrones típicos de presentación y evolución del T a lo largo del tiempo. La edad
de inicio y el modo de inicio típicos del T. curso episódico vs continuo, episodio único vs episodio
recurrente, duración.
● Patrón fliar, describe datos acerca de la frecuencia del T entre parientes biológicos de primer grado,
comparándola con la frecuencia en la población general.
● Diagnóstico diferencial, esta sección analiza cómo diferenciar este T de otros que cuentan con algunas
características de presentación similares.
Plan de organización del DSM-IV
Los T DSM-IV están agrupados en 16 clases diagnósticas principales y una sección adicional denominada
´otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
La primera está dedicada a T de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. Esta sección sólo está
planteada por razones de conveniencia y no es absoluta. Aunque los T incluidos en esta sección suelen
ponerse de manifiesto por primera vez durante las etapas mencionadas, algunos sujetos diagnosticados
con estos T pueden no ser objeto de atención clínica hasta la edad adulta.
El principio organizativo de todas las secciones restantes (a partir de la 4ta) consiste en agrupar T en
función de sus características fenomenológicas compartidas a fin de facilitar el diagnóstico diferencial. La
sección T adaptativos está organizada de modo distinto puesto que tales T han sido agrupados en función
de su etiología común, x ej reacción desadaptativa al estrés. Por consiguiente, los T adaptativos incluyen
una amplia variedad de presentaciones clínicas heterogéneas.
Evaluación multiaxial
Implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área de info que puede
ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de resultados.
El uso de este sist facilita la evaluación completa y sistemática de los distintos TM y enfermedades
médicas, de los problemas psicosoc y ambientales, y del nivel de actividad, que podrían pasar
desapercibidos si el obj de la evaluación se centrara en el simple problema obj de la consulta. Además,
este sist promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación.
Se ubican 5 ejes:
1. T clínicos, otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. Describe todos los T incluidos
en la clasificación excepto los T de la personalidad y el retraso mental. Cuando un individuo sufre más de
un T del eje 1 deben registrarse todos ellos. Cuando una persona presente un T del eje 1 y otro del eje 2,
se supondrá que el diagnóstico principal o el motivo de consulta corresponde al eje 1, a menos que el
diagnóstico del eje 2 vaya seguido de la frase diagnóstico principal o motivo de consulta.
2. T de la personalidad y Retraso Mental, También puede utilizarse para hacer constar mecanismos de
defensa y características desadaptativas de la personalidad. Enumerar el T de personalidad y el retraso
mental en un eje separado asegura que se tomará en consideración la posible presencia de T de la
personalidad y retraso mental, anomalías éstas que pudieran pasar desapercibidas cuando se presta
atención directa a trastornos del eje 1, habitualmente más floridos. Cuando una persona posee más de 1 T
del eje 2, situación relativamente frecuente, deben hacerse constar todos los diagnósticos.
3. Enfermedades médicas, incluye las enf médicas actuales que son potencialmente relevantes para la
comprensión o abordaje del TM del sujeto.
4. Problemas psicosoc y ambientales
5. Evaluación de la actividad global, incluye la opinión del clínico acerca del nivel gral de actividad del
sujeto Esta incluye info útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir su
evolución.

Clasificación en psiquiatría – Spitzer y Wilson

CLASIFICACION: Proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenómenos agrupándolos
en categorías y siguiendo unos criterios establecidos con uno o más propósitos. Este sistema indica como
se relacionan diversos trastornos entre ellos.
Una clasificación de las entidades de enfermedad en medicina se llama nosología. Una nosología es
valida en la medida en que es útil para cumplir los tres requisitos de todos los sistemas de clasificación:
comunicación, control y comprensión. El primer objetivo es el de capacitar a los que la utilizan para
comunicarse entre si sobre los fenómenos patológicos que traen en común. A través de la comunicación
se identifica el tema que da de ser tratado; la capacidad de predecir el curso y el resultado de un trastorno
proporciona una forma de control; y la capacidad para modificar el trastorno por medio de un tratamiento
constituye un control mayor. Comprensión significa el entender la causa y el proceso patológico del
trastorno..
Los términos específicos para identificar las categorías se llaman nomenclaturas. Incluye los nombres de
los trastornos y cualquier otro termino técnico utilizado para describir pacientes.
Existe falta de acuerdo para definir trastorno mental:
Definición de trastorno mental: La profesión médica no ha aceptado universalmente una definición explicita
de trastorno mental pero dentro de la práctica psiquiátrica hay dos enfoques:
1. Más amplio: considera un trastorno mental como cualquier desviación significativa de un estado ideal
de salud mental positiva. Así, cualquier conducta q se considere debajo de lo optimo se ven como
manifestaciones de trastorno mental (psiquiatras con orientación psicoanalítica)
2. Mas estricto: acpeta un continuo de condiciones q van desde lo mas deseable hasta lo mas
indeseable, pero situa el punto de trastorno mental mas cerca del limite mas indeseable del continuo, de
forma q solo las alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la incapacidad se designan como
enfermedad o trastorno.

Definición de Trastorno Mental (ampliación de la definición de Spitzer)


1. Las manifestaciones de la alteración son principalmente psicológicas e incluyen alteraciones de la
conducta. También comprende alteraciones manifestadas a través de cambios somáticos, como las
alteraciones psicofisiológicas.
2. La alteración en su estado de plenitud va acompañada de forma regular e intrínseca, de angustia
subjetiva, deterioro generalizado de la afectividad o funcionamiento social, o de la conducta voluntaria que
el sujeto desearía detener porque va acompañada generalmente de incapacidad o enfermedad física.
3. La alteración es distinta de otras en términos de cuadro clínico e idealmente de seguimiento de los
estudios familiares y de a respuesta al tratamiento.

Psicología anormal - Barlow y Durand


TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: de acuerdo con el DSM IV, son "patrones de percepción, de
relación y de pensamientos duraderos acerca del medio y de uno mismo que se manifiestan en una amplia
gana e importantes contextos sociales y personales, y q son inflexibles y desadaptativos y ocasionan, ya
sea un impedimento significativo o una angustia subjetiva."
Los trastornos de personalidad son cronicos, no vienen y van sino que se originan en el infancia y
continuan en el edad adulta. Estos trastornos afectan cada aspecto de la vida de la persona.
En el DSM se presenta una lista de 10 trastornos de personalidad concretos. Quienes tienen estos
trastornos manifiestan caracteristicas problematicas por periodos amplios y en muchas situaciones, lo que
puede generar un fuerte dolor emocional. Su dificultad, puede verse como de grado.
 Personalidad: formas características en q se comporta y piensa una persona
 Es una cuestión de grado más q de clase, y se describe en términos de dimensiones en lugar de
categorías.
 El DSM IV divide los trastornos de personalidad en tres grupos o “conjuntos”. La división por grupo se
funda en el parecido.
1. Grupo A: raro o “excéntrico” : T. paranoide, esquizotípico y esquizoide.
2. Grupo B: dramáticos, emotivos o de conducta errática: T. borderline, histriónico, narcisita y antisocial
3. Grupo C: ansiosos o temerosos: T. por evitación, dependiente y obsesivo compulsivo.
Los trastornos de personalidad se hallan entre los 10 y 13 % de la población.
Las características de personalidad desadaptativas se convierten con el tiempo en los patrones de
comportamientos desadaptativos que generan angustia en la persona afectada y llaman la atención de los
demás.
Quienes tienen estos trastornos limítrofe se caracterizan por relaciones volátiles e inestables, suelen tener
problemas persistentes al principio de la edad adulta, con hospitalizaciones frecuentes, vínculos
personales poco estables, depresión grave y gestos suicidas.

La gente con trastorno de personalidad antisocial manifiesta una indiferencia característica por los
derechos o sentimientos de los demás. Suelen continuar en la edad adulta sus comportamientos
destructivos fincados en las mentiras y la manipulación.
Una preocupación importante con los trastornos de personalidad es que a la gente suele diagnosticársele
mas de uno. A este termino se lo conoce como comorbilidad; condición en la que una persona tiene varias
enfermedades.
Clasificación diagnostica - Geldel

En psiquiatría, las clasificaciones: ayuda a conseguir ordenar la gran diversidad de fenómenos que se
encuentran en la práctica clínica. Su propósito es identificar las características clínicas que aparecen
juntas de forma habitual y ayudar a predecir la evolución y la respuesta al tratamiento.
El método diagnóstico ha sido criticado x: no reconocer la individualidad del paciente y estigmatizar a los
pacientes.
2 sistemas diagnósticos ampliamente usados: la Clasificación Internacional de Enfermedades - ICD)
desarrollada por la OMS, y el Manual Diagnostico y Estadístico - DSM), desarrollado por el APA.
Medicina gral: las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas como enfermedades.
Enfermedad: presencia de una patología física
Padecimiento: estado de angustia subjetiva. Normalmente aparecen juntos. En psiquiatría, las entidades
que aparecen en las clasificaciones son conocidas como “trastornos”. Se utiliza este término xq solo en
una pequeña parte de los problemas psiquiátricos se logra identificar una patología física El término
trastornos indica que los síntomas están causados por una alteración aunque esta no sea necesariamente
la patología orgánica TRASTORNO: * con patología estructural = orgánicos * sin patología estructural =
funcional.

Críticas al método diagnostico  No reconoce la individualidad. El médico diagnostica y debe comprender


a la persona - factores individuales). Se estigmatiza a los pacientes.

Clasificación básica en psiquiatría  las categoría son:


* Trastornos mentales: alteraciones de comportamientos, comienzo claro tras un periodo de
funcionamiento normal
* Trastorno de adaptación y reacciones frente al estrés: fenómenos menos graves que los trastornos
mentales, aparecen en relación con hechos estresantes o con cambios en las circunstancias del paciente.
* Trastorno de la personalidad: tendencia a comportarse de forma anormal
*Otros trastornos: alteraciones que no se ajustan a los grupos previos.
* Trastornos del inicio de la infancia,
* Retraso mental: deterioro de la función intelectual, presente de forma continua desde la infancia.

Tipos de clasificación
 Alteración medica: se pueden clasificar por la causa y en algunos casos por el patrón de síntomas
 Trastornos psiquiátricos: se clasifica por patrón de síntomas.

Clasificaciones categóricas y dimensionales:


 clasificación por categorías: cuando se puede dividir normal de anormal
 clasificación por dimensiones: cuando hay un continuo entre normal y anormal.

Jerarquías y co-morbilidad:
 algunos pacientes tienen mas de 1 trastorno. Se pueden realizar 2 métodos: - 1) usar una jerarquía en
la que algunos diagnósticos prevalecen sobre otros. - 2) diagnosticar todos los trastornos que reúnen los
criterios diagnósticos necesarios - este se usa en el DSM)
La clasificación internacional, ICD-10, adopta una posición intermedia. Aconseja a los médicos hacer
tantos diagnósticos como consideren necesarios para describir el caso de forma completa. Cuando se
sigue este consejo, no se registran todas las alteraciones co-mórbidas.

Clasificación multiaxial: En cada caso se consideran varios tipos de trastornos y se registran en “ejes”.
Los “ejes” son: síndrome clínico, trastorno de personalidad, enfermedad física, severidad de los
estresantes e incapacidad. En la práctica diaria solo se suelen usar los 2 primeros ejes - trastornos
psiquiátricos, trastornos de personalidad y enfermedad física)

Criterios diagnósticos: se puede aumentar la fiabilidad mediante una definición de cada diagnostico. Los
síntomas discriminatorios son aquellos síndromes definidos y a veces en otros síntomas Síntomas
característicos: aparecen síntomas definidos y también pueden aparecer otros. Son importantes para el
plan de tratamiento. Los criterios operaciones: de inclusión o de exclusión, permiten un diagnostico mas
fiable, pero dejan pacientes sin diagnosticar.

Diagnostico y clasificación en la practica diaria: la clasificación diagnostica se hace dsp de haber


completado la historia y el examen del estado mental. En la practica, los médicos con experiencia
comienzan a considerar los posibles diagnósticos en las primeras fases de la entrevista. El diagnostico
requiere algo más que la consideración del estado actual del pacientes - valoración en sección
transversal. Es también importante tener en cuenta la evolución del trastorno - valoración longitudinal.

Justo y necesario. El consentimiento informado en psicoterapia - Keegan y Rutsztein

Se define el consentimiento informado como el acto por el cual el pac autoriza la realización de un
tratamiento teniendo en cuenta los potenciales beneficios y riesgos en función de lo informado por el
profesional tratante. Un pac que consulta por un TM debería ser informado del diagnóstico, de la severidad
del cuadro, de las alternativas terapéuticas disponibles y de su curso probable, con y sin tratamiento. El CI
en psicoterapia reconoce el dd del pac adulto, como un ser autónomo y libre, a decidir sobre su propia
vida con la sola excepción de las situaciones de urgencia, en las que la demora del tratamiento pudiera
poner en riesgo la integridad física del pac o de terceros.
Es la asimetría de saber lo que genera la consulta, pero el profesional puede nivelar en parte esa
diferencia de conocimiento informando al pac sobre aspectos centrales de su padecer y de los modos
posibles de intervención para tratarlo. Se llama Consentimiento Informado al acto por el que el pac
autoriza la realización de un tratamiento porque ha juzgado que se beneficiará razonablemente con la
terapéutica en función de los informado por el profesional tratante.
¿Qué información debería darse a un paciente que consulta por un tema relativo a la salud mental? En
primer lugar es importante señalar que las consultas en SM no están necesariamente relacionadas con la
presencia de patología. Los sistemas de clasificación y nomenclatura han determinado esta situación
dividiendo la clasificación en trastornos, siendo esta denominación para alteraciones de la conducta que
generan malestar en el consultante, y problemas, que se utiliza para designar cuestiones que, sin entrañar
enfermedad, son dignas de consideración clínica. La información es particularmente importante cuando la
consulta está determinada por la presencia de un trastorno. En este tipo de consultas se le debe informar
primero el diagnóstico, el pac debe conocer el nombre del trastorno, los signos y síntomas por medio de
los cuales el profesional ha alcanzado tal conclusión. Uno modo sencillo de hacerlo es mostrarle la
definición que ofrece el manual utilizado. Es frecuente que el paciente se reconozca en esta descripción.
A continuación el profesional debería explicar, con lenguaje comprensible, la severidad del cuadro y su
curso probable con y sin tratamiento. Esto último es particularmente importante en cuadros crónicos o
recidivantes de curso tórpido (rae: que reacciona con dificultad o torpeza.) como el trastorno bipolar. Esto
nunca debe transmitirse como una verdad inmutable.
Los pac también deben ser informados sobre las alternativas terapéuticas disponibles. Por alternativa
terapéutica se entiende todo tratamiento, de acuerdo al estado del arte, que haya demostrado su eficacia.
Los tratamientos para los TM, sean farmacológicos o psicológicos, deben haber demostrado su eficacia en
estudios empíricos controlados. Se considera que un tratamiento es eficaz cuando ha demostrado ser
superior a la ausencia de tratamiento en al menos 2 estudios rigurosamente controlados, con diseños
experimentales intergrupales intergrupales, realizados por grupos de investigadores diferentes.
Los estudios empíricos de eficacia nos permiten estimar la probabilidad que tiene un pac dado de
responder a una intervención específica. También nos permite conocer los riesgos y ventajas de tales
tratamientos. El CI le permite al pac decidir con mayor info.
Por ej, un pac con TDM con síntomas moderados, puede elegir entre realizar un tratamiento farmacológico
con antidepresivos, una psicoterapia interpersonal o una psicoterapia cognitiva. Los 3 abordajes ofrecen
resultados similares, con ligeras diferencias en términos de durabilidad de resultados.
En caso de no estar capacitado para tomar decisiones, el CI deberá ser solicitado a la persona que esté a
cargo de la tutela de los DD del pac.
¿Cuáles son los beneficios de obtener el CI en psicoterapia? El CI se impone como mandamiento ético,
por lo que correspondería lograrlo más allá del beneficio terapéutico que pudiese generar. Pero lo cierto es
que dar info a los pac sobre su trastorno y sobre la terapia se traduce en un beneficio muy importante, a
saber, un aumento de adhesión al tratamiento, lo que aumenta la efectividad terapéutica a la vez que
reduce la tasa de abandono.
Buscar el CI del pac también incrementa su participación en la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo
compromete con él y hace más simétrica la relación con su terapeuta. La info hace que el pac pueda
controlar mejor el desempeño del profesional que lo trata.
Por último, la psicoeducación de los pac y sus fliares y cónyuges ha demostrado ser sumamente útil en el
plano sintomatológico y en el de relación. Por ej, los problemas relacionales de los pac con depresión se
aminoran cuando los cónyuges entienden mejor los síntomas de la enfermedad.
El CI nos permite ayudar al pac a representarse los resultados probables de la intervención, estimando lo
más precisamente posible los costos y beneficios implicados, aumentando la motivación sin alentar
optimismos infundados.
Parece razonable afirmar-aunque no tenemos datos fiables- que la mayoría de los tratamientos
psicológicos que se realizan en la Argentina, son solventados por el Estado, una obra social o una
compañía de medicina prepaga. En otras palabras, además del terapeuta y del pac suele haber una
tercera persona que regula esa relación de modos diversos. En nuestra opinión, es fundamental hacer
saber al pac qué información estamos obligados a transmitir a nuestros empleadores.

Eficacia de las terapias psi: de la investigación a la práctica clínica - Echeburúa

Hay muchas discrepancias entre la investigación y la práctica clínica: no siempre un tratamiento eficaz en
un ensayo clínico resulta efectivo en la práctica clínica habitual.
La tendencia actual es a la búsqueda de programas de tratamiento estandarizados, centrados en la
solución de problemas concretos de aquí y ahora, más allá de las nebulosas psicoterapias basadas en la
escucha, el apoyo y el inútil buceo en la desgraciada infancia del pac.
La reacción de un pac a un tratamiento, sea este psi o psicofarmacológico, pasa por diversas fases:
1. Rta reducción de los síntomas en, al menos, el 50% de los presentados al inicio del tratamiento.
2. Remisión, disminución significativa de los síntomas , con retorno a un nivel de funcionamiento normal.
Ya no se cumplen los criterios diagnósticos del cuadro clínico.
3. Recuperación, remisión mantenida durante un período de 6-12 meses.
4. Recaída, aparición de sintomatología durante la remisión o la recuperación.
5. Recurrencia, aparición de sintomatología después de la recuperación. Este fenómeno aparece con
frecuencia en las enfermedades crónicas, como en ciertos tipos de depresión o de T psicóticos.
Sólo se puede hablar, en sentido estricto, de mejoría terapéutica, referida a la eficacia de una terapia en
un pac, cuando éste encuentra en la fase de recuperación.
¿Por qué hay que evaluar la eficacia de las terapias?
La Sanidad Pública sólo debe ofertar terapias eficaces y, en igualdad de condiciones, breves. Es decir,
acortar el sufrimiento del pac y ahorrar gastos y tiempo a los centros parecen objetivos prioritarios.
Las terapias psi, deben ser sencillas y con no muchas tareas entre sesiones.
No es paradójico, sin embargo, que el establecimiento de un tratamiento simple venga precedido siempre
de investigaciones complejas que permiten delimitarlo y depurarlo.
La evaluación de las terapias es útil para disminuir la variabilidad de la práctica clínica, que es responsable
en buena parte de los fracasos terapéuticos obtenidos, y mejorar la calidad de las prestaciones, así como
hacerlas extensibles a la mayor parte de la población necesitada.

Psicopatología clínica basada en la evidencia


En los últimos años ha habido un intento riguroso para evaluar la eficacia de las terapias psi. Ya no se
trata de determinar la validez de las psicoterapias en su conjunto o como aplicación a problemas psi
inespecíficos, como se hacía en las últimas décadas, sino de evaluar tratamientos eficaces para T
concretos en nuestras clínicas claramente especificadas.
En el campo de la psi clínica se debe hablar propiamente de tratamientos estandarizados más que de
tratamientos protocolizados.

PROTOCOLOS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Normas de actuación con valor legal Proceden del consenso profesional

Son exclusivas y excluyentes no son exclusivas ni excluyentes

proceden de evidencias científicas firmes basadas en las pruebas disponibles

normas de atención obligada no son normas de atención obligada

Solo son modificables tras un proceso formal abiertas a modificaciones

Un tratamiento EFICAZ es aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, 2 estudios
independientes.
Hay 3 tipos de eficacia:
Tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, dos estudios
independientes
Tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía
Tratamiento eficaz y especifico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o que un placebo.
Un tratamiento deja de ser eficaz y pasa a ser efectivo cuando se pueden generalizar los resultados
obtenidos en la investigación a las situaciones clínicas reales.
La eficacia hace referencia al logro de los objetivos terapéuticos con el mejor corte posible.
Se trata de determinar que los resultados justifican una inversión a nivel terapéutico y a nivel social.
Así como la eficacia se trata de obtener el máximo beneficio de los recursos disponibles y de invertir
medios con este objetivo, la reducción de costes trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos, con
una preocupación máxima en el ahorro y minima en la calidad.

EFICACIA(EFICAZ) VALIDEZ INTERNA ALCANCE TERAPÉUTICO


EFECTIVIDAD VALIDEZ EXTERNA/ECOLÓGICA
EFICIENCIA OBJ TERAPÉUTICOS CON EL MENOR COSTO

La difusión de los tratamientos psi eficaces no es algo que ocurre automáticamente, sino que está ligada a
3 factores imp> Innovación, canales de comunicación y transcurso del tiempo.

Teoría y Terapia Cognitiva. Sacco y Beck

La teoria cognitiva de la depresion postula que el componente esencial del trastorno depresivo consiste en
una disposición cognitiva negativa, una tendencia a verse a si mismo, al mundo y al futuro de una manera
negativa y disfuncional. Esta vision disfuncional se denomina triada cognitiva. El depresivo se percibe a si
mismo como un ser poco valioso, incapaz, indeseable. Espera el fracaso, rechazo y la insatisfacción y
percibe la mayoria de sus experiencias como una confirmacion de sus expectativas negativas. Sus
pensamientos son automaticos, repetitivos, involuntarios e incontrolables, de alli que se los denomine
pensamientos automaticos negativos. La persona deprimida siente que esos pensamientos con correctos
y la conciencia de las personas severamente deprimidas se halla dominada por esos pensamientos
automaticos.
Un rasgo central de la teoría es la consideración de que el pensamiento negativo está sistemáticamente
sesgado en una dirección negativa.
Los ¨esquemas¨ serían estructuras cognitivas a través de las cuales se procesan los hechos. Varían de
una persona a otra respecto al contenido, valencia, permeabilidad, densidad y grado de flexibilidad. Al
funcionar como patrones organizativos los esquemas activamente escenifica, codifican, categorizan y
evalúan los estímulos. Una vez activados esos esquemas depresivos influyen en la interpretación de los
estímulos externos, dando como resultado las distorsiones en la interpretación de los estímulos externos,
dando como resultado las distorsiones cognitivas comúnmente observadas en el pensamiento de los
individuos deprimidos.
Beck describió varios errores sistemáticos que suelen observarse en el modo de procesar la información
de las personas deprimidas.
Algunos de estos son:
● Inferencia arbitraria: se infiere una conclusión en ausencia de evidencia o frente a evidencia que
contradiga esa conclusión.
● Abstracción selectiva: tendencia a enfocar la atención sobre los aspectos negativos de una situación y
a interpretar toda la situación sobre la base del aspecto negativo.
● Generalización excesiva: tendencia a extraer una regla gral o una conclusión a partir de un incidente
aislado para luego aplicarlo a otras sitauc.
● Maximización y minimización: tendencia a sobrestimar la significación o la magnitud de los eventos
desagradables y a subestimar la significación y la magnitud de los eventos satisfactorios.
● Personalización: Tendencia a relacionar arbitrariamente los eventos externos consigo mismo
● Pensamiento todo o nada.

Los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias nucleares o supuestos implicitos.
Es imp reconocer que la teoría cognitiva de la depresión, propone un modelo ¨diátesis-estrés¨ para las
depresiones reactivas. Se ha postulado la hipótesis de que una predisposición psicológica a la tendencia a
deprimirse se adquiere a partir de las experiencias tempranas que van moldeando el desarrollo de
esquemas negativos y autorreferenciales. Los esquemas disfuncionales permanecen latentes hasta que
se activan frente a alguna situación estresante para ese individuo.
Vulnerabilidad específica: se postulan 2 ¨tipos¨ de sistemas de creencias que pueden interactuar con 2
tipos de situaciones estresantes, dando como resultado una reacción depresiva:
1. SOCIOTRÓPICA: se refiere a la tendencia a valorar la cercanía, la aceptación, la dependencia y el
compartir. Las personas cuyo esquema cognitivo se desarrolla fuertemente a partir de temas sociotrópicos
son más propensas a deprimirse cuando se ven enfrentados a dificultades de tipo sociotrópico, como
situaciones de desprecio o de rechazo soc.
2. AUTONOMÍA: se refiere a la tendencia a valorar la independencia, la movilidad, el cambio y los logros.
Se ha recogido gran evidencia que indica que las personas deprimidas tienen un fuerte impacto en su
medio social, lo cual suele traer aparejadas nuevas situaciones estresantes que dificultan aún más sus
relaciones interpersonales.
De este modo, la teoría y terapia cognitiva reconocen el papel de los procesos cognitivos en la depresión
pero lo subordinan a la importancia de los procesos cognitivos que determinan las reacciones
interpersonales.

Estrategias básicas del tratamiento


La terapia cognitiva de la depresión consiste en un abordaje directo, estructurado y psicoeducacional.
El principal supuesto es que el afecto y la conducta de la persona deprimida se ven determinadas en gran
parte por su modo de percibir el mundo. El 2do supuesto es que las cogniciones pueden ser auto
monitoreados y comunicados por el pac. Se presupone que la modificación en las cogniciones conducirá a
cambios en el afecto y en el comportamiento.
La mayoría de los pac deprimidos son buenos candidatos para la terapia cognitiva. Los pac suicidas y
severamente deprimidos pueden requerir internación y/o terapia ¨somática¨, aunque estos abordajes
pueden llevarse a cabo conjuntamente con una terapia cognitiva.

La terapia cognitiva esta diseñada para ser un tratamiento breve y de tiempo limitado. Las pautas
estandarizadas para la práctica clínica sugieren entre 15 y 25 sesiones de 50 min con una freciencia de
una sesión semanal. Para evitar una finalización abrupta, se recomienda una disminución gradual
espaciando las últimas sesiones a una frecuencia quincenal.
Después de la terminación de la terapia, algunos pacientes pueden necesitar algunas sesiones de
refuerzo.
Antes de cada sesión, paciente y terapeuta fijaran agenda u orden del día con los temas que cada uno
desea tratar durante la sesión. El terapeuta es responsable de controlar el manejo del tiempo en la sesión.
Una terapia cognitiva efectiva requiere, del desarrollo de una fuerte relación terapéutica, que implica
confianza, genuina preocupación por y aceptación del paciente, así como una correcta empatia.

Pasos del tratamiento propiamente dicho:


1) identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales: se involucra al paciente
(empirismo colaborativo) activamente en la identif de los mismos a través de diferentes técnicas, entre las
cuales se encuentra el registro diario de PAD.
2) Reconocimiento de la relación entre pensamientos, emociones y conductas: se actúa en base al
paradigma de normalización, según el cual se le dice al paciente que cualquier persona que tuviera sus
pensamientos se sentiría y actuaría de modo similar. Así la conexión P-E-C se presenta como un ppio.
general aplicable a toda persona y en cualquier situación.
3) Evaluar la razonabilidad de los PA: terapeuta y paciente testean la hipótesis de que los PA son ilógicos,
inconsistentes con los hechos o autodestructivos, puesto que no le reportan ventaja. Éste paso es central
en esta terapia, ya que apunta a desarrollar en el paciente un modelo de procesamiento racional de los
pensamientos. Se cuestiona la evidencia que apoya el pensamiento, se buscan formas alternativas de
interpretarlo, se intenta modificar la atribución de los mismos y se enseña el hecho de que todos podemos
toparnos con eventos negativos, a lo cual se puede sobrevivir.
4) Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones más razonables: en función de
la evidencia disponible y la lógica
5) Identificar y monitorear los supuestos disfuncionales implícitos: esto se realiza a través del análisis de
los PA, que generalmente rondan en derredor de 1 o 2 temas que reflejan estos supuestos (ej de técnica:
prevención de respuesta: se dice al paciente que actúe de modo contrario a lo que dicta su supuesto
implícito)

La conceptualización cognitiva - Beck

La conceptualización cognitiva provee al terapeuta el marco necesario para comprender al paciente.


El terapeuta establece, una hipótesis acerca del modo como el paciente llego a desarrollar su trastorno
psicológico particular. Desde el primer contacto, el terapeuta comienza a costruir una conceptualización
cognitiva del paciente y la sigue profundizando hasta la ultima sesion.

El modelo Cognitivo
La terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo, que plantea la hipótesis de que las percepciones de
los eventos influyen sobre las emociones y los comportamientos de las personas. Los sentimientos no
están determinados por las situaciones mismas, sino por el modo como las personas interpretan esas
situaciones.
Los sentimientos de las personas están asociados con su forma de pensar e interpretar una situación. No
es la situación misma la que determina en forma directa lo que sienten. La respuesta emocional esta
condicionada por la percepción de la situación. El terapeuta cognitivo se interesa especialmente por el
nivel de pensamiento que opera simultáneamente con el pensamiento superficial, que es el más evidente.
En otro nivel es posible que usted este desarrollando una actividades rápida de evaluación. Esta actividad
corresponde a los pensamientos automáticos, que no surgen de una deliberación o un razonamiento, sino
que parecen brotar de manera automática y suelen ser veloces y breves. Es posible que no sea
demasiado consciente de estos pensamientos y que sólo tome conciencia de la emoción que surge de
ellos. Por esta razón, muchas veces los PA son aceptados como ciertos, sin ser sometidos a ninguna clase
de crítica. No obstante, es posible aprender a identificar los pensamientos automáticos por medio de la
observación de los cambios afectivos.
En términos cognitivos, cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la reflexión racional, las
emociones suelen modificarse.

Las creencias
A partir de su infancia, las personas desarrollan creencias acerca de ellas mismas, las otras personas y el
mundo. Las creencias centrales son ideas tan fundamentales y profundas que no se suelen expresar, ni
siquiera ante uno mismo. Estas ideas son consideradas por la persona como verdades absolutas,
creyendo que es así como las cosas ¨son¨. Por ejemplo: “soy incompetente”: esta creencia puede
activarse o bien solamente cuando esta deprimido, o bien la mayor parte del tiempo. Cuando se activa
esta creencia, el lector interpreta las situaciones a través de la lente de esta creencia, aun cuando la
interpretación pueda ser a la luz de un análisis racional, completamente falsa. El lector, tiende a centrarse
selectivamente en aquella información que le confirma su creencia central, dejando de lado la información
que la contradice. De esta manera el mantiene su creencia a pesar de que sea equivocada.
Las creencias centrales, constituyen el nivel más esencial de creencia. Son globales, rígidas y se
generalizan en exceso. Los pensamientos automáticos que son las palabras e imágenes que pasan por la
mente de la persona, son, en cambio, específicos para cada situación y se considera que constituyen el
nivel más superficial de la cognición.

Actitudes, reglas y presunciones


Las creencias centrales inciden en el desarrollo de una clase intermedia de creencias, a menudo no
expresadas. Las creencias influyen en la forma de ver una situación, y esa vision a su ves incluye en el
modo como piensa, siente y se comporta.
Creencias centrales  Creencias intermedias  Pensamientos automaticos

¿Cómo se originan las creencias centrales y las intermedias? Desde las primeras etapas de su desarrollo,
las personas tratan de comprender su entorno. Necesitan, además, organizar sus experiencias de una
manera coherente para lograr la adaptación que necesitan. Sus interacciones con el mundo y con los
demás las llevan a ciertos aprendizajes que conforman sus creencias y son variables en cuanto a su grado
de exactitud y funcionalidad. Las creencias disfuncionales pueden ser ¨desaprendidas¨ y en su lugar se
pueden aprender otras creencias basadas en la realidad y más funcionales.
El curso habitual del tratamiento en la terapia cognitiva implica usualmente que en los inicios se ponga
más énfasis en los PA, que son conociminetos más cercanos a la conciencia. El terapeuta enseña al pac a
reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos para lograr un alivio de los síntomas. Luego el
tratamiento se cetra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas disfuncionales. Aquellas
creencias intermedias y centrales que resultan relevantes son evaluadas de distintas maneras y, más
tarde, son modificadas para lograr un cambio en las conclusiones que saca el pac a partir de sus
percepciones de los hechos. Esta modificación más profunda de creencias fundamentales disminuye las
posibilidades de recaídas en el futuro.

Relación entre la conducta y los PA


El modelo cognitivo tal como fue expresado hasta el momento:
Creencia Central (nuclear)  Creencia Intermedia  (Situación) Pensamiento Automático (Emoción)

En una situación específica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre las percepciones, y
esto se expresa por medio de pensamientos automáticos específicos para esa situación. Estos
pensamientos, a su vez, inciden sobre las emociones.
En un paso ulterior, los pensamientos automáticos también influyen sobre la conducta y a menudo lleva a
rtas fisiológicas.
Es importante que el terapeuta se ubique en el lugar del paciente para que pueda asi desarrollar empatia
respecto de la situación que esta atravesando, comprender como se siente y percibir el mundo a través de
sus ojos. Las conductas, las percepciones, los pensamientos y emociones del paciente se harán
comprensibles a partir de su historia y su conjunto de creencias.

La conceptualización del caso – Lievendag

Como psicoterapeutas, sabemos que, cualquiera sea el motivo de consulta, la persona acude con la
expectativa de que podamos contribuir a que disminuya su sufrimiento e incapacidad, y a aumentar su
bienestar y/o su satisfacción. Frente a cada entrevista nos planteamos interrogantes.
Victor Meyer afirmaba que con el fin de lograr una práctica clínica de excelencia, el terapeuta debería
formularse siempre la siguiente pregunta: ¨¿Qué tratamiento, conducido por quién, podría resultar más
efectivo para este individuo, que presenta este problema específico, y bajo qué circunstancias y cómo
podría implementarse?¨. El terapeuta debe ir seleccionando y ordenando los datos y, paralelamente,
genera hipótesis que a su vez conducen a formular nuevas preguntas con el objetivo de recabar la
información que considera necesaria para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, en
base a los cuales sugerirá una propuesta de trabajo.

La entrevista de evaluación
El obj de la/s entrevista/s de evaluación, consiste en recabar info relevante, en pos de arribar a una
formulación diagnóstica y, paralelamente, a una conceptualización o formulación del caso.
El modelo CC sugiere que el entrevistador debe ser activo y directivo. Al pac se le propone desde un
comienzo un trabajo en equipo, colaborativo, entre el terapeuta y él. Tambien alentamos al pac a que
manifieste sus dudas y expectativas acerca de la terapia y del terapeuta.
Respecto de la información que ha de recabarse y de cuáles ¿? deberían formularse durante la
evaluación, en gral comenzamos por recabar los datos filiatorios y el motivo de consulta. Los temas acerca
de los cuales se ha de preguntar a continuación dependen no sólo del motivo de consulta, la edad y el
momento vital del consultante, sino también del contexto y del obj de la entrevista.
Conviene indagar a cerca de las diferentes áreas de la vida del sujeto, sobre aspectos y experiencias que
suelen ser evitados (para estos se debe tener en cuenta la edad, momento vital, x ej si una pac menciona
disconformidad con su cuerpo consultar sobre atracones, pac deprimido, sobre ideas suicidas, sabemos
que no siempre la persona se anima a revelar en las primeras entrevistas aquello que le provoca
vergüenza o culpa, pero si el terapeuta muestra que está al tanto de que ese tipo de problemas podría
estar ocurriendo o haber ocurrido, ofrece mayor posibilidad de que el sujeto se anime a hablar de ello.). Es
importante pedir precisiones acerca de quejas o problemas que se enuncian de forma vaga o gral, ej ¨me
siento vacío¨, ¨necesito un cable a tierra¨. Siempre resulta enriquecedor recoger info de distintas fuentes,
que varían según la edad del sujeto y la disponibilidad del entorno.

Formulación de hipótesis
Para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, el terapeuta debe trasladar la info
nomotética de base empírica, a su aplicación ideográfica, en la práctica clínica. Esto implica la
formulación de hipótesis que explican la presencia de los síntomas por lo que el pac ha consultado y que
postulan que ciertas intervenciones podrían conducir a generar cambios que beneficien al pac y a su
entorno.
Es imp saber que las hipótesis se construyen siempre de un modo subjetivo, por más intentos de realizarlo
de forma objetiva y científica, nunca estamos exentos de la influencia de algunos sesgos que pueden
influir en nuestro proceso de razonamiento. Algunos de ellos pueden ser:
1. Juicio de disponibilidad: Se considera que algo es frecuente y/o probable si aparece con facilidad en
nuestra mente. x ej si un pac se suicida se tiende a maximizar la percepción de riesgo suicida de otros
pac.
2. J de responsabilidad: se considera que 2 eventos están relacionados entre sí si se los percibe como
similares. x ej se diagnostica un trastorno por déficit de atención, al observar que el niño tiene dificultades
para prestar atención, olvidando chequear otros posibles diagnósticos, tales como trastorno depresivo o
de ansiedad generalizada.
3. Anclaje: Las decisiones finales se basan más en las impresiones iniciales que en la info que
posteriormente se va recogiendo.
4. Atención selectiva hacia cierto tipo de datos.
5. Sesgo confirmatorio de hipótesis: se ha confirmado que científicos y profesionales de distintas áreas,
casi siempre atienden y destacan aquella info que coincide con sus hipótesis mientras que tienden a dejar
de lado o restar importancia a los datos que contradicen las propias hipótesis, predicciones y creencias.
6. Excesiva confianza en las propias habilidades y decisiones.
Nezu y cols señalan 4 principios que pueden ser útiles para contrarrestar los posibles sesgos o errores en
la construcción de hipótesis:
1. Cantidad: siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una de ellas nos asegura
una mayor probabilidad de hallar una opción que resulte eficaz.
2. Aplazamiento del juicio: Suspender la valoración de las opciones que se generan, hasta tanto se
cuente con una lista amplia de opciones a seleccionar.
3. Principio de estrategias-tácticas: generar hipótesis que incluyan tanto estrategias grales como tácticas
específicas.
4. Perspectiva holística: Sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y sistemática.
El diagnóstico
Para esto es necesario recabar información, principalmente explorar sobre síntomas cuya presencia o
ausencia permiten hacer un diagnóstico diferencial.

Conceptualización o Formulación del caso


Esta consiste en una explicación, basada en determinada teoría, acerca de los problemas que aquejan a
un paciente en particular.
Michael Brunch afirma que 2 supuestos subyacen a la formulación del caso:
1. la TCC nos ofrece una herramienta apta para la explicación de los diversos problemas que padecen
las personas que consultan.
2. que Cada ser humano tiene características propias y peculiares respecto de cómo se manifiestan sus
síntomas y problemas, aún cuando puedan compartir un mismo diagnóstico.
Quien acuñó el término ¨formulación del caso¨ consideró que debían incluirse en ella 3 tipos de hipótesis:
1. Acerca de la relación entre los problemas que presenta un sujeto
2. acerca de los posibles factores etiológicos (de vulnerabilidad y desencadenantes) de esos problemas
3. acerca de la posible evolución futura de los comportamientos del individuo, de sus problemas y su rt al
tratamiento.
Otros autores consideran que la Formulación del caso tiene 3 objetivos:
1. Comprender con detalle los problemas que plantea el pac
2. Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades.
3. Diseñar obj y metas de tratamiento.
También plantean que los obj del tratamiento pueden corresponder a metas finales, que serían aquellos
logros a conseguir al final del tratamiento, o a metas instrumentales, que serían objetivos que, de lograrse,
incidirían sobre otros factores, facilitando el camino hacia el logro de las metas finales.
Los tratamientos que se basan en la conceptualización del caso buscan adaptar las intervenciones a
los problemas, las necesidades y los recursos que presenta cada paciente singular, pero mediante un
método sistemático, que pretende minimizar el riesgo siempre latente de que la propuesta de tratamiento
individualizada pierda consistencia científica.

Intervenciones en crisis - Kasangian

Las intervenciones en crisis como área de la salud mental comunitaria han cobrado una mayor importancia
y logrado un desarrollo significativo en los últimos 50 años. Resulta de suma importancia el aporte que
desde la psicología se puede realizar para la prevención y tratamiento de problemas desencadenados por
la vivencia de un incidente crítico.
En la literatura abocada a intervenciones en crisis se suele diferenciar las crisis vitales (o de desarrollo) de
las crisis circunstanciales. Las primeras serían predecibles en tanto que son desencadenadas por sucesos
vitales que forman parte de las etapas evolutivas del ser humano. Estas crisis implican una dificultad en la
transición de una etapa a otra, en la cual sería esperable que el ser humano pudiese adaptarse. Por otro
lado, las llamadas crisis circunstanciales son repentinas e inducidas por acontecimientos ambientales
inesperados y potencialmente traumáticos, como por ej desastres naturales, los crímenes violentos, los
accidentes.
En el texto se hará mayor hincapié en las intervenciones in situ, en las que el rol habitual del psi cambia
para convertirse en quien se dirija al encuentro con los afectados, que tampoco deberían ser vistos como
pacientes sino como sobrevivientes, que en su mayoría presentan reacciones normales en situaciones
anormales.
Cuando se alude a Incidentes Críticos se hace referencia a sucesos potencialmente traumáticos entre los
cuales se encuentran los accidentes, las emergencias, los desastres y las catástrofes. los IC son
situaciones que amenazan la integridad física, psi y/o material de los implicados, provocando distintos
grados de estrés. Es frecuente la distinción entre:
1. Accidentes, en él los afectados por el siniestro son un segmento de la población fácilmente
identificable. Al utilizarse el término accidente se hace referencia a situaciones para las cuales existen
suficientes recursos para intervenir. Se denominará desastre a un accidente de mayor envergadura como
podría ser un accidente de avión.
2. Emergencias, supone una ruptura de la normalidad de un entorno pero no excede la capacidad de
rta de la comunidad.
3. Desastres, una parte importante de la población se encuentra afectada, por ej a causa de
inundaciones o el colapso de un edificio. Se considera a un IC como desastre, cuando el núm de víctimas
fatales, heridos y daños materiales es elevado, generando así una interrupción significativa en el
funcionamiento de la comunidad. Los mecanismos de rta suelen ser insuficientes para dar ayuda a todos
los damnificados. Los desastres pueden ser diferenciados según su origen:
a. Desastres naturales
- Meteorológicos
- Tectónicos
- Topográficos
b. Desastres provocados por el ser humano
- Guerras/terrorismo
- sanitarios (epidemias, intoxicaciones masivas)
- accidentes (aéreos, terrestres, colapso de estructuras) o como resultado de negligencia.
4. Catástrofes, es un desastre de mayor escala, por su gravedad, magnitud y/o duración en el tiempo.
El siniestro es más generalizado, afectando a mayor cantidad de personas, incluyendo a los mecanismos
de rta institucionales públicos y privados.

La urgencia es concebida como la necesidad subjetiva del individuo de recibir inminente ayuda ante algún
hecho cuya gravedad y causa es variable. Se distingue una urgencia objetiva, en la cual estaría
comprometida la vida y salud de la persona, lo cual puede ser identificado por el personal, y una urgencia
subjetiva, que se refiere a signos de malestar como la angustia y el dolor que, si bien requieren atención,
no implican un riesgo de vida.

Reacciones posibles ante un suceso traumático


Una de las grandes dificultades para dar auxilio psi en situaciones de emergencia estriba en la gran
diversidad humana, por ende, en la variabilidad de reacciones posibles frente a un mismo IC.
Entre otros motivos las reacciones psi pueden variar en función de la menor o mayor proximidad temporal
al acontecimiento traumático:
1. Fase de impacto o 1ra etapa, reacciones inmediatas al suceso. Es posible encontrar conductas
adaptativas. Dada la variabilidad de los incidentes que pueden ocurrir, es imposible determinar
previamente cuáles serían las conductas adaptativas y cuáles no.
2. de corto plazo o 2da fase, se extienden durante las primeras 4 semanas del incidente
3. a largo plazo o 3ra fase, con síntomas que se prolongan o aparecen habiendo transcurrido 1 mes del
siniestro.
Según Clark y Beck ¨el miedo se produce como rta adaptativa sana a una amenaza percibida o peligro
para la propia seguridad física o psíquica¨ Mientras que la ansiedad, según los autores, sería un patrón de
rta cognitiva, afectiva, fisiológica y conductual frente a la interpretación de amenaza. Ansiedad cuya
eliminación total no es ni deseable ni posible. La reacción de estrés por lo tanto, cuando no nos desborda,
nos prepara para la resolución de problemas, permitiendo un procesamiento más rápido de la información
y una mejor búsqueda de soluciones. Sin embargo, la respuesta puede ser desproporcionada en cuanto al
estímulo o prolongarse en ausencia del mismo. Es aquí cuando se comienza a hablar de conductas
desadaptativas.
Dentro de las rtas típicas y esperables luego del desastre, se pueden ver indicadores de estrés en 4
niveles:
1. psicofisiológico, hiperventilación, tensión muscular, fatiga, etc
2. comportamental, pasividad o hiperactividad, ataques de llanto, reacciones no habituales, evitación, etc.
3. emocional, miedo, ansiedad, culpa, etc
4. cognitivo, dificultad para la toma de decisiones, confusión, falta de concentración.
La presencia de alguna de estas reacciones es considerada normal frente a una situación anormal. Se
esperan que las mismas vayan disminuyendo con el correr del tiempo y el restablecimiento de los hábitos
cotidianos. Sin embargo, habrá variables que podrán influir sobre las reacciones, intensificandolas y
prolongandolas en el tiempo.
Si bien los factores personales son importantes para comprender las posibles rtas frente a los IC, no es
adecuado considerarlos como la única variable interviniente. El tipo de suceso (su naturaleza) es
asimismo significativo. Se ha observado que el daño intencional tiene un impacto psicológico mucho más
significativo en la víctima que los accidentes o los diversos tipos de catástrofes.

Factores que hacen más vulnerables a las víctimas a desarrollar problemas psicológicos
Los acontecimientos traumáticos tienen el potencial de precipitar en las personas el estado de crisis,
siendo este el estado temporal de trastorno y desorganización en el cual el sujeto se siente desbordado
ante un suceso y sus estrategias de afrontamiento habituales resultan insuficientes o inadecuadas para
obtener resultados positivos.
El sistema cognitivo puede estar ¨nublando¨ su percepción de la realidad a través de distorsiones y
afectando su capacidad de resolución de problemas, con la consecuente aparición de sentimientos de
vulnerabilidad e indefensión.
Cuando el damnificado parece estar desbordado o cognitivamente desorganizado, se recomiendan
intervenciones estabilizadoras, antes de proseguir con cualquier otro tipo de evaluaciones o intervenciones
psi.
No todos los afectados por un acontecimiento traumático requieren de terapia para superarlo. Las crisis
pueden ser manejadas con cierta frecuencia con el apoyo de la flia y soc. En una gran mayoría los
síntomas gralmente se disipan con el transcurso del tiempo. A menudo los sujetos consiguen estructurar e
integrar de una forma adaptativa el acontecimiento vivido.

Trastorno de estrés agudo (TEA)


Durante la segunda fase a corto plazo un menor número de víctimas puede desarrollar una variedad de
reacciones postraumáticas intensas, denominadas trastorno de estrés agudo TEA, que generan malestar e
interfieren significativamente con el funcionamiento diario. La sintomatología del TEA es parecida a la
desarrollada en el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), el cual se diagnostica si los síntomas
persisten después de las 4 semanas.

Trastorno de estrés postraumático TEPT


Para este diagnostico que requiere que la persona haya estado expuesto a una o mas situaciones
potencialmente traumáticas como la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea en forma real o de
amenaza. Esta exposición puede haber sido por:
- experiencia directa
- por haber presenciado sucesos ocurridos a otros
- por haber tomado conocimiento de que los sucesos ocurrieron a prójimos
- por exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático
Pasado el mes del incidente, se deben presentar síntomas de cada uno de los cuatro grupos de síntomas:
alteraciones negativas en las cogniciones y el animo, evitación, síntomas intrusivos y alteraciones de la
alerta y la reactividad. Asimismo aparecen los subtipos de TEPT con síntoma disociativos y TEPT con
expresión retardada, donde la totalidad de los criterios se cumples a partir de los seis meses del
acontecimiento aunque algunos síntomas hayan surgido antes.

Intervenciones en crisis
Se desarrollan las intervenciones posibles de los psi y otros actores involucrados en función de 3 niveles.
Estos comprenden objetivos específicos de acuerdo con cada etapa referida al IC:
1. Pre desastre o pre impacto: la planificación y organización de redes y el diseño de las intervenciones
será crucial para poder responder a las demandas de ayuda frente a los mismos. Se requiere de la
capacitación profesional y de los voluntarios teniendo en cuenta los últimos avances de la investigación.
También se deberá contar con canales de comunicación y difundir material psicoeducativo. La información
debe estar disponible para toda la población.
2. Inmediata al desastre o impacto, según los organismos internacionales, la intervención psicológica
inmediata al desastre se denomina primero auxilios psicológicos (PAP), la cual puede ser aplicada no sólo
por profesionales de la salud mental, sino por todo el personal de ayuda que haya sido capacitado a tal fin.
Los Primeros Auxilios Psicológicos PAP constituyen un enfoque modular basado en la evidencia y cuyo obj
es ayudar las personas a afrontar las consecuencias inmediatas de desastres o actos de terrorismo. Los
PAP están diseñados para reducir a corto y largo plazo la angustia inicial producida por eventos
traumáticos y para promover el funcionamiento adaptativo y las habilidades de afrontamiento. Sin embargo
el modelo necesita apoyo empírico más sistemático.
Es importante subrayar que una intervención inadecuada puede ser más nociva que la ausencia de alguna
intervención.
Al acercarse a una persona afectada se debe seguir un procedimiento y se recomienda llevar a cabo las
intervenciones de un modo flexible, adaptándose a cada circunstancia, buscando fomentar la autonomía
de los sobrevivientes.
Las herramientas que siempre se deben usar son la empatía, la escucha activa y la comunicación,
incluyendo la no verbal.
Según la OMS, luego de un estudio comparativo entre la primera ayuda psi y el debriefing psi (su
característica principal es facilitar el desahogo de las emociones de las víctimas y analizar sus
pensamientos, sentimientos y conductas, mayormente en formato grupal.) se concluyó que este último no
es recomendable para las personas muy angustiadas luego de la exposición a eventos traumáticos.

3 principios básicos de los PAP


A. Observar
a. Comprobar la seguridad
b. Comprobar si hay personas con evidentes necesidades básicas urgentes
c. comprobar si hay personas que presenten reacciones graves de angustia
B. Escuchar
a. Dirigirse a quienes pueden necesitar ayuda
b. pregunte acerca de qué necesitan las personas y qué les preocupa
c. escuche a las personas y ayude a que puedan tranquilizarse, no las presione para que hable.
C. Conectar
a. Ayude a las personas a resolver sus necesidades básicas y a acceder a los servicios.
b. ayude a las personas a enfrentarse a los problemas
c. Brindarle información sobre lo sucedido, sus derechos, su seguridad, etc.
d. Ponga en contacto a los afectados con sus seres queridos y con las redes de apoyo soc.
3. Post-catástrofe durante el período inicial post.incidente no se requiere `tratamiento psi formal` en una
gran mayoría de casos.
Por otro lado, una minoría que durante el primer mes sufra los síntomas post traumáticos más severos e
inhabilitantes, diagnosticados como TEA, sí se beneficiarán de intervenciones tempranas. Las
intervenciones iniciales de los profesionales de la salud mental en los días posteriores al incidente son
muy importantes para realizar una evaluación inicial del estado psi de la víctima, el grado de resiliencia al
estrés, la vulnerabilidad y estrategias de afrontamiento.

Intervenciones psicológicas tempranas y tratamiento psicológico posterior


Una minoría que durante el primer mes sufra los síntomas post traumáticos mas severos e inhabilitantes,
diagnosticados como trastorno por estrés agudo, si se benefician de intervenciones tempranas.
Las internveciones iniciales de los profesionales de la salud mental en los días posteriores al incidente son
muy importantes, ya que posibilitan hacer:
- una evaluación inicial del estado psicológico de la victima, el grado de resiliencia al estrés, la
vulnerabilidad y estrategias de afrontamiento
- ayudar al damnificado con intervenciones que apuntan al bienestar psicólogico
- derivan a tratamiento forman a las victimas que presenten vulnerabilidad a desarrollar un TEPT

Riesgos del profesional y de los intervinientes en situación de crisis


El personal que presta servicios de atención en crisis, tanto directa como indirectamente, a menudo no es
tenido en cuenta como víctima por diversas razones: estereotipos populares sobre su fortaleza, la propia
percepción de inmunidad o por no tomar en cuenta sus propias necesidades y anteponer las de los
afectados. Sin embargo, estas ideas son disfuncionales.
El trauma indirecto/trauma vicario/fatiga por compasión/estrés empático, es una consecuencia, una rta
acumulativa producto de haber trabajado con muchos sobrevivientes de trauma a lo largo del tiempo. Los
cambios que estos profesionales sufren en su identidad, sus creencias acerca del mundo y en su
espiritualidad afectan sus relaciones con clientes, colegas, amigos y fliares.
De no atender a sus necesidades podrían sufrir un burn out.

Trastornos físicos y psicología de la salud – Barlow - Durand

Las pruebas actuales no sustentan la división de causas de trastornos mentales y trastornos físicos. En las
causas el mantenimiento de cada trastorno tiene participación factores biológicos psicológicos y sociales.

Factores psicológicos y sociales que influyen en la biología. Los factores psicológicos y sociales
desempeñan una función importante en el desarrollo o mantenimiento una la gran cantidad de trastornos
físicos. Como resultado del creciente interés por los factores psicológicos que contribuyen a las
enfermedades han surgido dos campos de estudio. La medicina conductual comprende la aplicación de
técnicas de las ciencias de la conducta para prevenir, diagnosticar y tratar problemas médicos. La
psicología de la salud es un sub-campo que se concentra en los factores psicológicos asociados con la
promoción de la salud y el bienestar.

El síndrome de fatiga crónica es un trastorno relativamente nuevo que se atribuye, al menos en parte, a la
tensión pero quizá también posee un componente viral o de disfunción del sistema inmunológico.

Tratamiento psicosocial de los trastornos físicos. Se ha desarrollado una gran diversidad de


tratamientos psicosociales con el objeto de tratar o prevenir los trastornos físicos. Entre estos, se hallan la
biorretroalimentación y la respuesta de relajación.

Programa completo de reducción de la tensión y del dolor. Los programas de reducción de tensión y
dolor comprende no sólo la relajación y técnicas relacionadas, sino también nuevos métodos para motivar
un afrontamiento eficaz, incluido el manejo de la tensión, valoraciones realistas y mejoramiento de
actitudes por medio de la terapia cognoscitiva. Los programas completos son por lo general más eficaces
que los componentes individuales suministrados por separado.

Modificación de conductas y estilos de vida para promover la salud. Otras intervenciones tienen por
objeto la modificación de comportamientos como las prácticas sexuales no seguras, el tabaquismo y los
hábitos alimentarios poco saludables.

Psiquiatría de enlace e interconsulta en la arena de los sistemas gerenciados de salud - Gonzáles

Interconsulta psiquiátrica y la psiquiatría de enlace.

El interconsultor es requerido para tratar conductas anormales manifiestas y para identificar y tratar
trastornos psiquiátricos, incluyendo el determinar si los síntomas físicos podrían ser consecuencia del
trastorno psiquiátrico en cuestión. El inter consultor ha sido definido como un profesional que estudia,
evalúa y trata la enfermedad mental en aquellos que sufren enfermedades físicas los factores psicológicos
que afectan las condiciones físicas y as interacciones psicosomáticas.

El trabajo de enlace fue descrito como una atención sin contacto directo con el paciente, es un trabajo
colaborativo con médicos y cirujanos ilustrándolos sobre cuestiones y problemas psiquiátricos. El trabajo
de enlace se abocó a la tarea de acercar dos disciplinas separadas con el objetivo de incrementar el
conocimiento de cuestiones del área de la salud mental.

Desde el nacimiento del sistema de gestión de salud mental, la salud mental ha sido incluida en la
atención prepaga de diversos modos. El tipo de cobertura más habitual era a través de servicios prepagos
limitados y claramente definidos, centrados en la intervención en crisis, la derivación a sub especialistas y
la Inter Consulta especializada. En virtud de estos cambios es importante que los profesionales de la
interconsulta psiquiátrica de enlace tengan conocimiento cabal de los planes de sistema de gestión de la
salud mental y qué problemas plantean a fin de que puedan gestionar la atención de personas con
necesidades en salud mental y resistir la tentación de gestionar sólo el riesgo financiero.
Combinación de tratamientos en el abordaje de los Trastornos Depresivos y los Trastornos de
Ansiedad - Rosales

Tratamiento combinado: la aplicación conjunta y planificada de la psicoterapia y la farmacologia, en el


tratamiento del trastorno mental de un paciente. Es decir que durante el proceso terapeutico, interviene
tanto un psicologo clinico como un psiquietr, o en mnuchas ocaciones, esta ultimo se hace cargo de
ambos tratamientos. El TC busca dar respuesta al malestar del paciente persiguiendo la remision del TM
padecido y la prevension de recaidas o recurrencias.

El obetivo ppal de investigar sobre la combinacionde tratamientos es identificar en que patologia, como y
cuando es conveniente implementar TC, considerando aspectos como el curso del trastorno, la gravedad,
la etiologia, el pronostico y la comorbilidad.

Objetivos que se persiguen al implementar TC:

1. aumentar la magnitud de respuestas: beneficio mas completo en la reduccion aintomatica y


funcionamiento diario.

2. aumentar la probabilidad de respuesta: si diferentes pacientes responden a diferentes tratamientos, la


combinación aumentara la proporción de pacientes que obtienen beneficios.

3. aumentar la amplitud de la respuesta: la combinación mantendrá las ventajas especificas de cada


tratamiento.

4. promover la habilitación mutua entre los tratamientos combinados: es decir que una intervención
facilite la implementación de la segunda

Modalidades de combinación:

A- simultanea: se aplican conjuntamente desde el inicio del abordaje con el mismo o0bjetivo: la remisión
del trastorno

B- secuencial: implementación planificada de los tratamientos, en diferentes fases del proceso terapéutico
en búsqueda de la remisión total y la prevención de recaídas. Se lo utiliza por lo tanto, para mejorar efecto
del 1er método utilizado cuando se logro remisión parcial de la sintomatología

C- alternada: se alterna una modalidad por otra, cuando ya se obtuvo remisión total del trastorno para
prevención de recaídas / recurrencias.

Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnostico.


Prólogo e Introducción - OMS

La conversión de las pautas diagnosticas en criterios individualizados y algoritmos diagnósticos ha sido


muy útil para detectar y corregir inconsistencias, ambigüedades y solapamientos de la clasificación.

Una clasificación es una guía para ver el mundo en un momento determinado.

Cada trastorno se acompaña de la descripción de sus características secundarias que aunque menos
especificas, son relevantes. A continuación aparecen unas Pautas para el diagnostico. En la mayoría de
los casos indican el numero y los síntomas específicos que suelen requerirse para un diagnostico fiable.
En la redacción de los síntomas se ha mantenido un cierto grado de flexibilidad para que la clasificación
pueda ser utilizada en variadas situaciones clínicas.

Entrevista con un paciente depresivo suicida - Beck, Rush, Shaw, Emery

La paciente era una psicóloga clínica de 40 años a quien su novio acababa de abandonar. Presentaba una
historia de depresiones intermitentes desde la edad de 12 años; había recibido distintos tipos de terapia
psicológica, fármacos antidepresivos, terapia electroconvulsiva y había estado hospitalizada varias veces.

Primera parte: preguntas para elicitar la información esencial.

1. Intensidad de la depresión. Grado de intencionalidad suicida.


2. Actitudes ante la cita (expectativas relativas a la terapia).

3. Emergencia de los deseos suicidas: problema critico inmediato.

4. Intento de encontrar un punto para la intervención terapéutica: desesperanza-actitudes negativas hacia


el futuro.

5. Aceptación de la seriedad del deseo de morir, pero considerándolo como un tema susceptible de un
examen posterior –”Discutir las ventajas y los inconvenientes”

6. Capacidad de verse a sí misma con objetividad; probar el grado de fijación de las ideas irracionales;
probar la responsividad hacia el terapeuta.

Segunda parte: ampliar las perspectivas de la paciente.

1. Aislar el factor desencadenante –la ruptura con su novio–; reducir el empleo de las preguntas.

2. Determinar el significado de la ruptura para la paciente.

3. Problema psicológico inmediato: “No tengo nada”.

4. Cuestionar la conclusión “No tengo nada”.

5. Probar otras fuentes de satisfacción que sean importantes para ella.

6. Reforzar el contacto con la realidad y el autoconcepto positivo.

Tercera parte: “terapia basada en las alternativas”

1. El terapeuta se muestra muy activo para hacer que la paciente se interese en la comprensión del
problema y en el modo de enfrentarse a él. Inducir a la paciente a examinar otras opciones (T38).
“Eliminar” el suicidio como opción.

2. Neutralizar o modificar el pensamiento absolutista de la paciente, haciendo que se vea a sí misma, su


futuro y sus experiencias en términos cuantitativos.

3. Feedback: información importante. Buscar (a) el cambio de sentimientos, (b) afirmaciones positivas
sobre sí misma, (c) el consenso con la solución del problema por parte de la paciente (P47).

Cuarta parte: obtener datos más precisos

1. Mayor colaboración terapéutica: discusión sobre el fundamento teórico y las técnicas terapéuticas.

2. Poner a prueba las conclusiones de la paciente sobre su falta de satisfacción, refutando a la vez,
indirectamente, su conclusión.

3. Expresión espontánea de la paciente, “¿Puedo decirle algo positivo?”

4. Intentos periódicos de evocar una respuesta de alegría.

Quinta parte: conclusión

1. Reforzar la independencia (T106), la capacidad de ayudarse a sí misma, el optimismo.

El legado psicoanalítico en la terapia cognitiva de Aaron Beck - Korman

Albert Ellis y Donald Meichenbaum son habitualmente identificados como los padres de la terapia
cognitiva conductual

La revolución cognitiva dio lugar a lo que se conoce como la ciencia cognitiva; es decir, una disciplina
integrativa que abarca aspectos distintos que van desde la psicología cognitiva, hasta la inteligencia
artificial, la neuroanatomía, la filosofía del conocimiento, la lingüística y la antropología
Una segunda lectura describe el surgimiento de la terapia cognitiva como correlato de la crisis de los
modelos psicoanalíticos al intentar evaluar sus premisas con metodología científica (Semerari, 2002). Los
nuevos desarrollos psicoanalíticos, principalmente los de la psicología del yo norteamericana, fueron
generando dentro del modelo psicoanalítico un corpus teórico que posibilitaría el surgimiento de la terapia
cognitiva

El Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, en la década del 50, empieza a tener
injerencia en la investigación en psicoterapia, proponiendo la evaluación de la práctica psicoterapéutica.
Rachael Rosner, una reconocida investigadora de la psicoterapia, concibe tres etapas diferenciadas en lo
que respecta a la participación del Instituto de Salud Mental en el desarrollo de las psicoterapias; una
primera orientada a los modelos psicoanalíticos; una segunda con un fuerte peso de los modelos
conductuales y una tercera con la aparición de estudios aleatorios y controlados. La primera etapa
coincide con el interés de distintos investigadores psicoanalíticos por evaluar objetivamente los
tratamientos.

Según el mismo Beck, el psicoanálisis era la respuesta que prometía revelar gran parte de los enigmas de
la mente (Beck, 2006). Estos sistemas teóricos enfatizaban la interacción de la persona con el
medioambiente y fueron imponiendo un modelo psicosocial para pensar la enfermedad mental.

La formación inicial de Beck se vincula con un psicoanálisis más pragmático y orientado a la resolución de
problemas. Beck sugiere que el vínculo terapéutico establecido es lo que posibilita la mejoría del paciente.
A partir de este lazo es posible reconstruir el desarrollo de la enfermedad del paciente y la crisis
adolescente.

En este texto encontramos un Beck profundamente interesado por el psicoanálisis, que considera que ha
sido a partir de su interpretación que desaparecieron las alucinaciones. Inferimos que el objetivo de sus
intervenciones era reforzar el yo y generar un buen vínculo transferencial. Vemos que esto se logra a partir
de un tratamiento relativamente breve para el psicoanálisis tradicional (treinta sesiones) y orientado a la
resolución del conflicto.

El interés de Beck por la utilización de técnicas de evaluación provenientes del campo de la psicología
está relacionado con el objetivo de proveer de evidencia científica al psicoanálisis. Esta tendencia -
evaluar con test psicológicos el funcionamiento de los pacientes - es parte del espíritu de la época que
busca objetivar al psicoanálisis a partir de mediciones específicas. Por otra parte, Beck insiste en su
búsqueda de evaluar lo investigado y por ello tiene la necesidad de trabajar con psicólogos que provean
los métodos de evaluación.

En 1954 publica A Dynamic Therapeutic Program for a Psychiatric Open Ward (Beck, 1954) en el que
diseña un programa de psiquiatría dinámica para los internados por trastornos psiquiátricos del ejército
norteamericano. Beck comenta que en años recientes se ha comprobado que los síntomas de los
pacientes pueden ser mejorados proveyéndoles un ambiente científicamente diseñado. Este programa
está basado en la psiquiatría dinámica moderna y la psicología social. La psicoterapia psicoanalítica busca
apuntalar las defensas débiles y mejorar las relaciones interpersonales. Con estas ideas como base, Beck
diseña un modo de internación que reproduce las condiciones de vida presentes en el ejército. Para ello
ordena el día a día de los pacientes y busca actividades que puedan hacer en función de sus
capacidades.

Beck propone una intervención a nivel institucional en la que la terapia tiene sentido en función de toda
una serie de actividades coordinadas. Podemos ver nuevamente una lectura psicoanalítica de la
problemática de los pacientes combinadas con técnicas directivas y conductuales orientadas a la mejora
sintomática.

Beck, al igual que sus maestros, pugnaba por demostrar la cientificidad de las hipótesis psicoanalíticas
sustentando en el análisis de casos y los estudios naturalísticos, pero anexando la evidencia cuantitativa.
Esto lo hemos visto en los tempranos trabajos en coautoría con psicólogos, quienes proveían metodología
y herramientas estadísticas.

El psicoanálisis en el que Beck se ha formado tiene una tendencia al pragmatismo y a la integración de


técnicas. Hacia la década del 70, irá transformando la terapia cognitiva en un modelo integrado con la
terapia conductual, hecho en el que confluyen factores tanto teóricos como de política institucional. Beck
publica uno de los textos más conocidos de la Terapia Cognitiva: Cognitive therapy: Nature and relation
to behavior therapy.

El modelo Beck (1991) diseñó se irá transformando una y otra vez adaptándose a los nuevos desarrollos
teóricos y a los distintos contextos de tendencias académicas y políticas gubernamentales de
investigación. Este modelo propondrá un eclecticismo técnico que consiste en seleccionar las técnicas de
origen diverso en función del "cliente" pero siempre según la conceptualización realizada desde una
orientación teórica cognitiva.

Beck ha aprendido en su formación psicoanalítica la capacidad de ser flexible. En el texto de 1952, el


primero que analizamos, se describe la aplicación de un modelo breve a una patología compleja.
Podemos ver las ideas psicoanalíticas funcionando en un tratamiento breve y con una orientación
pragmática.

En su segundo artículo vuelven a aparecer los conceptos psicoanalíticos aplicados a situaciones


concretas en el caso de soldados que han matado accidentalmente a sus compañeros. Vemos también la
utilización de técnicas de evaluación psicológica y el interés de recolectar datos objetivos para enriquecer
las reflexiones psicoanalíticas.

El tercer artículo que describimos muestra la utilización del psicoanálisis para diseñar un tratamiento para
pacientes internados. En este texto también podemos observar la idea de funcionalidad y la utilización de
distintas herramientas para obtener resultados. Los objetivos del tratamiento consisten en mejorar las
relaciones interpersonales, apuntalar las débiles defensas yoicas y promover conductas más realistas a
partir de las entrevistas con los pacientes y del refuerzo que provee el orden de las actividades
propuestas.

En el último artículo intentan pensar una lesión en el cerebro y el modo en que se produce la interacción
entre mente y cuerpo. La visión del aura es producto de esta lesión junto con las fantasías y las
emociones. Esta visión funciona como un principio análogo al del sueño y puede ser interpretado como tal.

Vemos que el enfoque desarrollado por Beck continúa con una tendencia a la integración y al pragmatismo
que ya habían comenzado sus mentores y maestros. Por todo lo que hemos comentado, podemos afirmar
que la terapia cognitiva podría entenderse no como una propuesta antagónica sino como una variante en
continuidad con el psicoanálisis.

El modelo cognitivo de ansiedad - Clark & Beck

La cognición desempeña una función mediadora importante entre la situación y el afecto, tal y como se
indica en el siguiente diagrama:

Revisión del modelo cognitivo de la ansiedad

Ansiedad: un estado de mayor vulnerabilidad: La perspectiva de la ansiedad se centra en el concepto


de vulnerabilidad. Beck, Emery y Greenberg definían vulnerabilidad “como la percepción que tiene una
persona de sí misma como objeto de peligros internos y externos sobre los que carece de control o éste
es insuficiente para proporcionarle una sensación de seguridad”.

En la ansiedad, este aumento de la sensación de vulnerabilidad es evidente en las valoraciones


sesgadas y exageradas que hacen los individuos del posible daño personal en respuesta a señales que
son neutrales o inocuas. Esta valoración primaria de la amenaza conlleva una perspectiva errónea que
sobrestima enormemente la probabildad de que se produzca el daño y la gravedad percibida del mismo.
Los individuos ansiosos no logran percibir las señales de seguridad de las situaciones de amenaza
evaluada y tienden a subestimar su capacidad para afrontar el daño o peligro anticipado. Esta
revaloración elaborativa secundaria, sin embargo, se produce inmediatamente como resultado de la
valoración primaria de la amenaza, y en estados de ansiedad amplifica la percepción inicial de la
amenaza. En consecuencia, la intensidad de un estado de ansiedad depende del equilibrio entre la propia
valoración inicial de la amenaza y la valoración secundaria de la capacidad de afronta-miento y de la
seguridad.
La movilización conductual para manejar el peligro puede conllevar la respuesta de lucha o huida
(alejamiento o evitación), pero también puede consistir en otras conductas instrumentales como la de
solicitar ayuda, adoptar una postura defensiva o negociar para minimizar el peligro La presencia de la
ansiedad activa la movilización conductual para manejar la amenaza percibida. La movilización del
sistema de defensa primal puede tener efectos adversos si se interpreta como señal de un trastorno grave.

Un segundo tipo de respuesta conductual frecuente en los estados de ansiedad como resultado de la
percepción de la amenaza es la de inmovilización en situaciones en las que el afrontamiento activo podría
aumentar el peligro real o imaginario. Las señales de dicha respuesta de inmovilización se hacen
evidentes cuan-do el individuo se queda “helado”, siente que se desmaya o se muestra ligeramente
aturdido. Se asocia con la perspectiva cognitiva de estar completamente indefenso. La responsable de
instigar la ansiedad es la valoración primaria inicial de la amenaza combinada con la valoración
secundaria de inadecuación personal y de escasa seguridad. El modelo cognitivo de la ansiedad se
enraíza en una perspectiva de procesamiento de información, según la cual la perturbación emocional se
produce a consecuencia de un funcionamiento excesivo o deficitario del aparato cognitivo. Hemos definido
previamente el procesamiento de información como “las estructuras, procesos y productos implicados en
la representación y transformación del significado basado en datos sensoriales derivados del contexto
externo e interno”. La ansiedad, por lo tanto, es el producto de un sistema de procesa-miento de
información que interpreta una situación como amenaza-dora para los intereses vitales y para el bienestar
del individuo.

El modelo cognitivo considera la ansiedad como una reacción ante la evaluación inapropiada y exagerada
de vulnerabilidad personal derivada de un sistema defectuoso de procesamiento de información que
contempla como amenazantes situaciones o señales neutrales.

Procesamiento automático y estratégico: El modelo cognitivo reconoce que tanto los procesos
automáticos como los estratégicos participan en la ansiedad. La adquisición de respuestas condicionadas
de miedo ante estímulos relevantes al miedo y enmascarados que se presentaban fuera del conocimiento
consciente, indicando que el aprendizaje del miedo puede producirse como un proceso automático,
preconsciente.

La activación del modo primal de la amenaza será en gran medida automática a consecuencia de la
necesidad de una evaluación rápida y eficiente de la potencial amenaza para la supervivencia del
organismo. A medida que iniciamos la valoración secundaria de los recursos de afrontamiento, la
presencia o ausencia de seguridad y la revaloración de la amenaza inicial, el procesamiento de
información será mucho más controlado, estratégico y elaborativo.

Principios básicos del modelo cognitivo de la ansiedad

Valoraciones exageradas de la amenaza: El proceso de valorar o evaluar las señales internas y


externas como amenaza, peligro o daño potencial para los recursos personales vitales o el propio
bienestar conlleva la participación de un sistema defensivo rápido, automático y muy eficiente cognitivo,
fisiológico, conductual y afectivo que se ha desarrollado para proteger y garantizar la supervivencia del
organismo. La amenaza se valora rápidamente en términos de su proximidad temporal/física o naturaleza
intensiva o “vulnerabilidad inminente”, probabilidad de ocurrencia y gravedad del resultado. En conjunto
estas características evaluadas del estímulo generarán la asignación inicial del valor de la amenaza.

En el modelo cognitivo esta valoración inicial, relativamente automática, se atribuye a la activación del
modo primal de amenaza. La valoración de la amenaza conllevará varios procesos y estructuras
cognitivas como la atención, la memoria, el juicio, el razonamiento y el pensamiento consciente. En
consecuencia, una valoración inmediata de la amenaza será observable en todas las experiencias tanto
de los estados normales como anormales de la ansiedad. En la ansiedad clínica, la valoración primaria de
la amenaza es exagerada y desproporcionada en relación al valor real de la amenaza que conlleva un
acontecimiento.

Mayor indefensión: Una valoración secundaria de los recursos personales y de la capacidad de


afrontamiento conlleva una estrategia de evaluación más consciente y estratégica de la propia capacidad
para responder constructivamente ante la amenaza percibida. Esta valoración ocurre en la segunda fase
elaborativa del modelo cognitivo. La autoeficacia y expectancia de resultados positivos podrían generar
una reducción de la ansiedad, especialmente si los esfuerzos iniciales de la persona para afrontar la
amenaza parecen tener éxito. Por el contrario, la auto-eficacia percibida baja y la expectativa de un
resultado negativo conducirían a un mayor estado de indefensión y a sentimientos de ansiedad más
intensos.

Aunque la valoración secundaria de los recursos de afrontamiento es provocada por la valoración


primaria de la amenaza, ambas se producen casi simultáneamente como una evaluación altamente
recíproca e interactiva. La intensidad de la ansiedad dependerá del grado de amenaza en relación a la
propia capacidad percibida para afrontar el peligro. En la ansiedad clínica los individuos presentan una
sensación mucho más intensa de indefensión ante ciertas amenazas percibidas y concluyen que son
incapaces de gestionar el miedo anticipado.

Procesamiento inhibido de la información relativa a la seguridad: Clark y Beck incluyeron la


subestimación de los factores de rescate como error cognitivo que contribuirá a una evaluación exagerada
de la amenaza en la ansiedad. Se sugiere que en los tras-tornos de ansiedad la información inmediata y
automática de una valoración de amenaza basada en la activación de los esquemas de amenaza sesgará
el sistema de procesamiento de información en favor de la detección y evaluación de la amenaza, es decir,
que cual-quier información incongruente con los esquemas de amenaza será filtrada e incluso ignorada.
En consecuencia, cualquier información correctiva, que podría conducir a la reducción del valor de la
amena-za asignado a la situación, se pierde y la ansiedad persiste.

Otra consecuencia de inhibir el procesamiento de las señales de seguridad se produce cuando la


persona busca intencionadamente vías inapropiadas para garantizar la seguridad o evitar el peligro. Otra
forma de sesgo de desconfirmación se produce cuando la persona con tras-torno de angustia, por
ejemplo, inicia una respiración controlada cada vez que sienta tirantez en la garganta y tema asfixiarse. En
este caso la respiración controlada impide que la persona compruebe que la sensación de la garganta no
le llevará a ningún resultado catastrófico de asfixia.

Deterioro del pensamiento constructivo o reflexivo: Durante los estados de ansiedad los modos
constructivos del pensamiento son menos accesibles. Esto implica que el razonamiento deductivo más
lento, más lógico y demandante de más esfuerzo, que conlleva un procesamiento más completo y
equilibrado de la potencial amenaza de una situación, sea más difícil de lograr. El enfoque más
constructivo y reflexivo ante la amenaza se produce bajo el control consciente y, por lo tanto, requiere más
tiempo y esfuerzo porque conlleva no sólo una evaluación más completa de la amenaza y de las
características de seguridad de la situación, sino porque también requiere la selección de conductas
instrumentales para manejar la ansiedad. Beck señalaban que este modo de pensamiento constructivo
podría ser un sistema de reducción de ansiedad, alternativo al proceso auto-mático de amenaza primal y
potenciador de la ansiedad. Sin embargo, tal orientación cognitiva razonada y elaborativa parece estar
ausente en los individuos que sienten ansiedad intensa. El predominio del modo primal de amenaza
parece inhibir el acceso al modo constructivo de pensamiento. Beck afirmaba que una vez activado el
modo primal o automático, éste tiende a dominar el procesamiento de información hasta que desaparezca
la circunstancia activadora.

Procesamiento automático y estratégico: La información relativa a la previsibilidad y controlabilidad de


una futura amenaza, peligro u otro suceso negativo determina, en gran parte, la presencia o ausencia de
la aprehensión ansiosa. Adicionalmente, la experiencia personal y clínica defiende la afirmación de que la
cognición controlada consciente puede tener un efecto significativo reductor de la ansiedad.

La presencia de procesamiento cognitivo reflexivo y automático en la ansiedad significa que las


intervenciones experienciales o conductuales, como la exposición directa al estímulo temido, serán
necesarias junto a las intervenciones cognitivas controladas para reducir la ansiedad. Las estrategias de
tratamiento basadas en la exposición son importantes porque permiten una activación más profunda, más
generalizada y más intensa de los esquemas de amenaza y ofrecen oportunidades de recoger muestras
directas que desmientan el alto valor inicialmente asignado a la amenaza por el paciente ansioso. Estas
experiencias conductuales son también recursos válidos para construir la auto-confianza en la propia
capacidad para gestionar la amenaza anticipada.

Procesos auto-perpetuantes: La persistencia de la ansiedad debe ser con-templada como un círculo


vicioso o un proceso auto-perpetuante. Una vez activado el programa de ansiedad, tiende a auto-
perpetuarse a través de diferentes procesos. En primer lugar, la atención centrada en uno mismo se ve
fortalecida durante los estados de ansiedad, de forma que los individuos comienzan a ser agudamente
conscientes de sus propios pensamientos y conductas relacionadas con la ansiedad. Esta atención
aumentada hacia los síntomas de la ansiedad intensificará la propia aprensión subjetiva. En segundo
lugar, la presencia de ansiedad puede deteriorar la ejecución en ciertas situaciones amenazantes, como
cuando la persona ansiosa al hablar en público se queda en blanco o comienza a transpirar profusamente.
La atención dirigida a estos síntomas podría interferir fácilmente con la capacidad de la persona para
ofrecer su discurso.

En el análisis final la persona ansiosa interpreta la presencia de la ansiedad misma como un resultado
altamente amenazante que debe ser reducido tan rápidamente como le sea posible a fin de minimizar o
evitar sus “efectos catastróficos”. Esta característica autoperpetuante de la ansiedad, indica que cualquier
intervención destinada a interrumpir el ciclo debe contemplar las valoraciones relacionadas con la
amenaza de los mismos síntomas ansiosos.

Primacía cognitiva: El modelo cognitivo asegura que el problema central de los trastornos de ansiedad
está en la activación de los esquemas hipervalentes de amenaza que presentan una perspectiva
exageradamente peligrosa de la realidad y un punto de vista débil, indefenso y vulnerable de uno mismo
Dada la importancia o primacía de la cognición, proponemos la necesidad de algún cambio en la
conceptualización cognitiva de la amenaza antes de que se pueda esperar alguna reducción en la
ansiedad. Sin tratamiento, la repetida valoración y revaloración de la amenaza y de la vulnerabilidad darán
lugar a la generalización del programa de ansiedad, de modo que se extienda a una gama más amplia de
situaciones.

Vulnerabilidad cognitiva hacia la ansiedad: Algunos esquemas particulares sostenidos sobre reglas y
presunciones relativas al peligro y a la indefensión pueden predisponer a un individuo a la ansiedad.

Descripción del modelo cognitivo

El modelo cognitivo consta de una fase inicial e inmediata de la respuesta de miedo, seguida por una fase
más lenta y elaborativa de procesamiento que determina la persistencia o finalización del estado ansioso.

Situaciones, sucesos y estímulos activadores: Los factores ambientales son importantes en el modelo
cognitivo porque la ansiedad es una respuesta ante un estímulo interno o externo que provoca una
valoración de amenaza. En este sentido el modelo es más coherente con una perspectiva de diátesis –
estrés en la que situaciones o claves particulares (el estrés) activan el programa de ansiedad en individuos
con una propensión sostenida a generar valoraciones primarias de amenaza (la diátesis).

Las situaciones o estímulos activadores varían según el tipo de trastorno de ansiedad. Un estímulo
activará el programa de ansiedad sólo si es percibido como amenazante para los propios intereses vitales.

Beck conceptuaron los intereses vitales en términos de objetivos muy valorados o metas personales
pertenecientes a los dominios sociales o individuales. La “socialidad” (posterior-mente denominada
“sociotropía”) se refiere a los objetivos que con-llevan el establecimiento y mantenimiento de relaciones
cercanas, satisfactorias y auto-afirmantes con los demás, mientras que la “individualidad” (es decir,
“autonomía”) se refiere a los objetivos relevantes para alcanzar una sensación de dominio personal,
identidad e independencia.

Es obvio que una situación puede percibirse como altamente amenazante si se cree que no sólo puede
interferir o impedir la satisfacción de metas o esfuerzos personales valiosos sino, incluso aún peor, puede
conllevar un estado personalmente negativo y doloroso. Cualquiera de las amenazas percibidas, comunes
a los trastornos de ansiedad, como la pérdida de control o muerte en la crisis de angustia y la evaluación
negativa de los demás en la fobia social, puede entenderse en términos de amenaza a los propios inte-
reses vitales en las esferas pública o privada de la sociabilidad y la autonomía.

Modo de orientación: Beck propuso inicialmente un agrupamiento de esquemas denominado modo de


orientación que proporciona una percepción inicial muy rápida de una situación o estímulo. El modo de
orientación opera sobre la base de coincidencias, de manera que estos esquemas se activan si las
características de la situación coinciden con la plantilla de orientación.

El modo de orientación opera en el nivel automático preconsiente y ofrece una percepción casi
instantánea de los estímulos negativos que podrían representar alguna amenaza posible para la
supervivencia del organismo. Además, el modo de orientación está impulsado perceptualmente y no
conceptualmente. Es un “sistema de detección precoz de la alerta” que identifica los estímulos y les asigna
una prioridad inicial de procesamiento. El modo de orientación puede estar sesgado hacia la detección
más general de estímulos emocionales. En los trastornos de ansiedad, el modo de orientación está
excesivamente sintonizado para la detección de información emocional negativa que, consecuentemente,
será interpretada como amenazante una vez activado el modo primal de amenaza. Este sesgo atencional
preconsciente implica que la persona ansiosa dispone de la tendencia automática a prestar atención
selectivamente al material emocional negativo, dificultando aún más la desactivación del programa de
ansiedad.

Activación del modo primal de amenaza: La detección por parte de los esquemas de orientación de
posible información emocional negativa relevante a la amenaza generará la activación automática
simultánea de los esquemas relacionados con la amenaza, denominada modo primal de amenaza. La
activación de estos esquemas deriva en la producción de la valoración primaria de la amenaza.
Empleamos el término “primal” en este contexto porque este agrupamiento de esquemas interrelacionados
se ocupa de los objetivos evolutivos básicos del organismo: maximizar la seguridad y minimizar el peligro.
Por esta razón los esquemas primales relevantes a la amenaza tienden a ser rígidos, inflexibles y reflejos.
Constituyen un sistema automático de “respuesta rápida” que permite la detección inmediata de amenazas
para que el organismo pueda emprender la tarea de maximizar la seguridad y minimizar el peligro. Una
vez activado, el modo primal de amenaza tiende a acaparar la mayo-ría de nuestros recursos atencionales
y domina el sistema de procesamiento de información de modo que se bloquean los modos de
pensamiento más lentos, más elaborativos y reflexivos. Es decir, una vez activados, los esquemas de
amenaza se convierten en hipervalentes y dominantes, dificultando que la persona ansiosa procese otra
cosa que no sea la amenaza. El modo primal de amenaza consiste en diferentes tipos de esque-mas
todos ellos destinados a maximizar la seguridad y minimizar el peligro.

Esquemas cognitivo-conceptuales: Estos esquemas representan creencias, reglas y presunciones que son
relevantes para la obtención de inferencias e interpretaciones de la amenaza. La activación de los
esquemas cognitivo-conductuales del modo primal de la amenaza produce las valoraciones primarias de
la amenaza. Éstas permiten la selección, almacenamiento, recuperación e interpretación de la información
en términos del grado de amenaza para los propios recursos vitales. Representan también la información
relativa a uno mismo en términos de vulnerabilidad a la amenaza, así como creencias específicas sobre la
peligrosidad de ciertas experiencias o situaciones en los contextos externos o internos.

Esquemas conductuales: Los esquemas conductuales consisten en códigos de disposición de respuesta y


programas de disponibilidad de acción que posibilitan una respuesta defensiva muy rápida y automática
ante la amenaza. La mayoría de las veces esto conllevará una movilización conductual, como las
respuestas de lucha o huída regularmente observadas en los estados de ansiedad.

Esquemas fisiológicos: Estos esquemas representan información pertinente a la activación autónoma y a


otras sensaciones físicas. Los esquemas fisiológicos participan en el procesamiento de estímulos
propioceptivos y permiten a los individuos percibir y evaluar sus respuestas fisiológicas

Esquemas motivacionales: Estos esquemas están estrechamente relacionados con el dominio conductual
y conllevan representaciones de nuestros objetivos e intenciones relevantes a la amenaza. En este orden,
los esquemas motivacionales conllevan creencias y reglas relativas a cuán importante es alejarse de la
amenaza o del peligro y reducir la imprevisibilidad y el carácter aversivo de las situaciones. La activación
de los esquemas motivacionales del modo primal de amenaza, por lo tanto, es responsable de la
sensación de urgencia que los individuos ansiosos sienten al tratar de escapar o evitar una amenaza
percibida y de reducir su ansiedad.

Esquemas afectivos: Estos esquemas se encargan de la percepción de los estados sent-dos y, por lo
tanto, son integrales para la experiencia subjetiva de la emoción. Los esquemas afectivos desempeñan un
rol funcional importante en la supervivencia del organismo, garantizando que la atención se dirija a la
amenaza potencial y que se adopte alguna acción correctiva. La activación de los esquemas de afecto del
modo de amenaza, por consiguiente, produce la experiencia emocional que los individuos manifiestan en
los estados de ansiedad: aumento de nerviosismo, tensión, agitación, sentimiento de estar “al límite”.

Consecuencias del modo de activación de la amenaza: La activación relativa-mente automática del


modo primal de amenaza pone en marcha un complejo proceso psicológico que no concluye
sencillamente con una valoración primaria de la amenaza. Se pueden identificar otros cuatro procesos que
ayudan a definir la respuesta inmediata de miedo: aumento de la activación autónoma, respuestas
defensivas e inhibitorias inmediatas, sesgos y errores cognitivos y pensamientos e imágenes automáticas
orientadas hacia la amenaza. Cada uno de estos cuatro procesos es bidireccional siendo el modo primal
de activación el responsable de que ocurra inicialmente, pero una vez activados estos procesos se
retroalimentan de una manera que fortalece la valoración primaria de la amenaza.
Mayor activación autónoma: Cuanto mayor sea el peligro valorado, más probable es que la mayor
activación autónoma reciba una interpretación amenazante.

Respuestas defensivas inhibitorias: La activación del modo primal de amenaza conducirá a respuestas
auto-protectoras muy rápidas y reflejas que consistan en escapar, evitar (lucha o huida), quedarse helado,
desmayarse y similares.

Errores de procesamiento cognitivo: El procesamiento cognitivo, en consecuencia, se hace muy selectivo,


conllevan-do la amplificación de la amenaza y la disminución del procesamiento de señales de seguridad.
Algunos errores cognitivos suelen ser evidentes como la minimización (subestima los aspectos relativos a
los recursos personales), la abstracción selectiva (foco principal de atención en la debilidad), la
magnificación (contempla los pequeños defectos como graves problemas) y la catastrofización (los errores
o la amenaza tendrán consecuencias desastrosas).

Pensamientos automáticos relevantes a la amenaza: Estos pensamientos e imágenes disponen también


de un carácter automático porque tienden a ser involuntarios y a entrometerse en la corriente de la
conciencia. Se caracterizan por ser (1) transitorios o dependientes del estado, (2) altamente específicos y
discretos, (3) espontáneos e involuntarios, (4) plausibles, (5) coherentes con el propio estado emocional y
(6) una representación sesgada de la realidad

Evaluación de los recursos de afrontamiento: Un aspecto clave de la revaloración secundaria conlleva la


evaluación intencionada de las propias capacidades para afrontar la amenaza percibida. Sin embargo, en
los trastornos de ansiedad el modo de activación primal de amenaza sesga de tal manera los propios
procesos elaborativos que cualquier consideración de los recursos de afrontamiento produce sólo el
aumento de la sensación de vulnerabilidad.

Beck mencionaron diversos aspectos de la evaluación de afrontamiento relevantes a la ansiedad. El


primero es una valoración más global de uno mismo que produce auto-confianza o el aumento de la
sensación de vulnerabilidad personal. La auto-confianza es “la valoración positiva que hace un individuo
de sus recur-sos y haberes a fin de resolver problemas y manejar la amenaza” Un segundo aspecto de la
evaluación de afrontamiento se refiere a si los individuos creen carecer de destrezas importantes para
manejar la situación. La presencia de estos factores contextuales puede implicar que la disposición
cognitiva de “auto-confianza” sea sustituida por una de “vulnerabilidad”

Búsqueda de señales de seguridad: Beck y Clark defendían que la búsqueda de claves de seguridad es
otro proceso importante que se produce durante la fase secundaria de reevaluación elaborativa. La
seguridad se define muy limitadamente como la reducción inmediata de la ansiedad, en lugar de hacerlo
como la estrategia de afronta-miento a largo plazo. La ansiedad se caracteriza por la preocupación relativa
a la seguridad inmediata y por una confianza desafortunada en estrategias inapropiadas de búsqueda de
seguridad.

Pensamiento del modo constructivo: La presencia de pensamiento estratégico elaborativo proporciona la


oportunidad de realizar una revaloración más constructiva y basada en la realidad de la amenaza
percibida. El acceso a recursos de afrontamiento más realistas se representa mediante esquemas del
modo constructivo. Los esquemas del modo constructivo se adquieren fundamentalmente a través de
experiencias vitales y promueven actividades productivas destinadas a aumentar (no proteger) los
recursos vitales del individuo

Beck proponían que la ansiedad se caracteriza por dos sistemas, uno de los cuales es el sistema
inhibitorio automático primal que ocurre en respuesta al modo de activación primal de amenaza. Este
sistema tiende a ser inmediato y reflejo y persigue la auto-protección y la defensa. Un segundo sistema,
denominado sistema de reducción de ansiedad, es más lento, más elaborativo y procesa información más
compleja de la situación.

El problema de los trastornos de ansiedad, es que el sistema inicial, automático y reflejo (inhibitorio)
activado por el modo primal de amenaza tiende a dominar el procesamiento de información y a bloquear el
acceso a estrategias más elaborativas de reducción de ansiedad representadas en los esquemas
constructivos. Una vez activado el sistema inhibitorio que trata de lograr la auto-protección y la reducción
de la amenaza, a la persona ansiosa le cuesta mucho cambiar al pensamiento constructivo, más reflexivo.
Uno de los objetivos de la terapia cognitiva consiste en ayudar al paciente ansioso a iniciar el pensamiento
del modo constructivo como medio para alcanzar la reducción a largo plazo de la ansiedad.
Inicio de la preocupación: Beck y Clark propusieron que la preocupación es un producto del proceso de
revaloración elaborativo secundario provocado por el modo de activación primal de la amenaza. Así, la
preocupación en los trastornos de ansiedad, especialmente en el TAG, puede convertirse en un ciclo
elaborativo autoperpetuante que intensifica el estado de ansiedad y es percibida por la persona como la
confirmación de la valoración inicial de amenaza.

Revaloración de la amenaza: A esto se añade que el reconocimiento de signos de seguridad en el


contexto y la reevaluación de las estrategias de afrontamiento pueden ayudar a reducir la sensación de
vulnerabilidad. En los trastornos de ansiedad el pensamiento elaborativo secundario está dominado por el
modo de amenaza y, consecuentemente, está sesgado hacia la confirmación de la peligrosidad de las
situaciones. Se refuerza la sensación de vulnerabilidad personal mediante este pensamiento elaborativo y
se pasan por alto los signos de seguridad realistas que puedan estar presentes en la situación. Los
procesos cognitivos elaborativos secundarios son responsables de la persistencia de la ansiedad, mien-
tras que el modo de activación primal de la amenaza es responsable de la respuesta inmediata de miedo
del programa de ansiedad.

Ansiedad normal y anormal: una perspectiva cognitiva

Procesos cognitivos automáticos en la ansiedad normal: En la ansiedad normal, el modo de


orientación no está tan improntado como en los trastornos de ansiedad para la detección de estímulos
auto-referentes negativos. En la ansiedad normal, las valoraciones de la amenaza reflejarán con mayor
precisión el valor de la amenaza, valor consensualmente reconocido y asociado a las situaciones internas
y externas. En los estados normales de ansiedad, la activación del modo de amenaza no presenta los
mismos efectos negativos de procesamiento que son evidentes en los trastornos de ansiedad. El resultado
final es que, incluso en los momentos de ansiedad, los sujetos no-clínicos presentarán menor cantidad de
pensamientos e imágenes de amenaza y además su grado de saliencia e incontrolabilidad será menor.

Procesamiento cognitivo elaborativo secundario en la ansiedad normal: Las diferencias más


notables entre la ansiedad clínica y no clínica se evidencian en los procesos estratégicos secundarios
controlados que son responsables de la persistencia de la ansiedad. Para el individuo clínico la
elaboración adicional genera la persistencia e incluso la intensificación de la ansiedad, mientras que los
mismos procesos producen la reducción y la posible terminación del programa de amenaza para la
persona no clínica.

Una de las diferencias más importantes en la fase elaborativa es que los individuos no-clínicos
disponen de comprensión más equilibrada de sus propias fortalezas y recursos de afrontamiento mientras
que los sujetos clínicos tienden a focalizarse en sus debilidades y deficiencias. En los individuos no-
clínicos esto conduce a una elevada auto-eficacia y expectancia de resultado satisfactorio o positivo. Para
los individuos con trastornos de ansiedad, la evaluación negativa de sus recursos de afrontamiento
intensifica la sensación de vulnerabilidad personal e indefensión.

En segundo lugar, esperamos que los individuos no-clínicos sean más capaces de reconocer y
comprender las señales de seguridad presentes en la situación en comparación con los individuos con
tras-tornos de ansiedad. Esto les permitirá alcanzar una comprensión más completa de sus circunstancias
y una evaluación más realista de su potencial amenaza. En tercer lugar, el individuo no clínico tendrá
mayor acceso al modo constructivo de pensamiento de modo que la valoración inicial de amenaza será
reevaluada a la luz de un razona-miento más racional y basado en pruebas. En los trastornos de
ansiedad, este tipo de pensamiento racional, reflexivo está bloqueado por los esquemas hipervalentes de
amenaza.

Una cuarta consideración es la calidad de la preocupación que se produce en la fase elaborativa. La


ansiedad normal se caracteriza por un tipo de preocupación más controlada, reflexiva y orientada al
problema. La preocupación patológica propia de los trastornos de ansiedad es menos controlable, más
persistente y más centrada en la amenaza inmediata de la situación. La preocupación en los trastornos de
ansiedad parece intensificar la ansiedad, mientras que la preocupación en los estados no-clínicos puede
motivar que un individuo inicie una acción constructiva. El resultado final es que los procesos de la fase
elaborativa pueden llevarnos a reducir la estimación de la amenaza en la ansiedad normal, pero a una
intensificación de la valoración inicial de la amenaza en los trastornos de ansiedad.