2017­6­4 Acute cholangitis ­ UpToDate

Official reprint from UpToDate® 
www.uptodate.com ©2017 UpToDate®

Acute cholangitis

Author: Nezam H Afdhal, MD, FRCPI
Section Editors: Sanjiv Chopra, MD, MACP, Stephen B Calderwood, MD
Deputy Editor: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: May 2017. | This topic last updated: Mar 18, 2016.

INTRODUCTION — Acute cholangitis is a clinical syndrome characterized by fever, jaundice, and abdominal pain
that develops as a result of stasis and infection in the biliary tract. It is also referred to as ascending cholangitis.
Cholangitis was first described by Charcot as a serious and life­threatening illness; however, it is now recognized
that the severity can range from mild to life­threatening [1].

This topic will review the clinical features, diagnosis, and management of acute cholangitis. The approach to
patients with primary sclerosing cholangitis, the management of common bile duct stones, and the endoscopic
management of malignant biliary obstructions are discussed in detail elsewhere. (See "Primary sclerosing
cholangitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis" and "Primary sclerosing cholangitis in adults:
Management" and "Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical
lithotripsy" and "Endoscopic stenting for malignant pancreaticobiliary obstruction".)

PATHOGENESIS — Acute cholangitis is caused primarily by bacterial infection in a patient with biliary
obstruction. The organisms typically ascend from the duodenum; hematogenous spread from the portal vein is a
rare source of infection [2].

The most important predisposing factor for acute cholangitis is biliary obstruction and stasis. The most common
causes of biliary obstruction in patients with acute cholangitis without bile duct stents are biliary calculi (28 to 70
percent), benign stenosis (5 to 28 percent), and malignancy (10 to 57 percent) [3]. In addition, acute cholangitis is
a common complication of stent placement for malignant biliary obstruction (18 percent in one series) [4].

Mechanism of bacterial entry into the biliary tract — Bacteria are able to enter the biliary tract when the
normal barrier mechanisms are disrupted. This may result in translocation of bacteria from the portal system or
duodenum into the biliary tree.

Normal barrier mechanisms include the sphincter of Oddi, which normally forms an effective mechanical barrier to
duodenal reflux and ascending bacterial infection. In addition, continuous flushing action of bile plus the
bacteriostatic activity of bile salts helps maintain bile sterility. Secretory IgA and biliary mucous probably function
as anti­adherence factors, preventing bacterial colonization.

Biliary obstruction raises intrabiliary pressure and leads to increased permeability of bile ductules, permitting
translocation of bacteria and toxins from the portal circulation into the biliary tract [3]. Elevated pressure also
favors migration of bacteria from bile into the systemic circulation, increasing the risk of septicemia [2]. In addition,
increased biliary pressure adversely affects a number of host defense mechanisms including [2]:

● Kupffer cells
● Bile flow
● IgA production

https://www.uptodate.com/contents/acute­cholangitis/print?source=search_result&search=acute%20cholangitis&selectedTitle=1~150 1/16
2017­6­4 Acute cholangitis ­ UpToDate

Duodenal bacteria are able to enter the biliary system in high concentrations when the barrier mechanism is
disrupted, as occurs after endoscopic sphincterotomy, choledochal surgery, or biliary stent insertion. Acute
cholangitis frequently develops after endoscopic or percutaneous manipulation with incomplete biliary drainage or
as a late complication of biliary stent blockage. (See "Post­endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) septic complications", section on 'Ascending cholangitis'.)

However, bacteria can also pass spontaneously through the sphincter of Oddi in small numbers. The presence of
a foreign body, such as a stone or stent, can then act as a nidus for bacterial colonization. Bile taken from
patients without obstruction is sterile or nearly sterile [5]. By comparison, approximately 70 percent of all patients
with gallstones have evidence of bacteria in the bile [5,6]. Patients with common bile duct stones have a higher
probability of bile culture positivity than those with gallstones in the gallbladder or cystic duct [5].

Bacteria can also be cultured from gallstones. In one study, for example, 80 percent of brown pigment stones
were culture positive, and 84 percent showed scanning electron microscopic evidence of bacterial structures [7].
The organisms recovered in culture were typical of those seen in cholangitis (enterococci, 40 percent;
Escherichia coli, 17 percent; Klebsiella spp, 10 percent), although the ratio of enterococci and E. coli was inverted
from that usually found in infected bile.

Some features of bacteria that may enhance pathogenicity in this setting include:

● External pili in gram­negative Enterobacteriaceae, which facilitate attachment to foreign surfaces, such as a
stone or stent.

● A glycocalyx matrix composed of exopolysaccharides produced by bacteria that protect the organisms from
host defense mechanisms and may hinder penetration of antibiotics [7].

Bacteriology — Culture of bile, ductal stones, and blocked biliary stents are positive in over 90 percent of cases
of acute cholangitis, yielding a mixed growth of gram­negative and gram­positive bacteria. The most common
bacteria isolated are of colonic origin [8]:

● E. coli is the major gram­negative bacterium isolated (25 to 50 percent), followed by Klebsiella (15 to 20
percent) and Enterobacter species (5 to 10 percent).

● The most common gram­positive bacteria are Enterococcus species (10 to 20 percent).

● Anaerobes, such as Bacteroides and Clostridia, are usually present as part of a mixed infection. They are
rarely the sole infecting organisms, and it is not clear if they play a role in acute cholangitis. Recovery of
anaerobes appears to be more common after repeated infections or surgery on the biliary tree. The
frequency of anaerobic infection is underestimated by standard culture techniques.

CLINICAL MANIFESTATIONS — The classic presentation of acute cholangitis is fever, abdominal pain, and
jaundice (Charcot's triad), though only 50 to 75 percent of patients with acute cholangitis have all three findings
[9]. Confusion and hypotension can occur in patients with suppurative cholangitis, producing Reynolds pentad,
which is associated with significant morbidity and mortality [10]. If septic shock develops, multiorgan failure may
be seen. Hypotension may be the only presenting symptom in elderly patients or those on glucocorticoids.

Symptoms and examination findings — The most common symptoms of acute cholangitis are fever and
abdominal pain, which are seen in approximately 80 percent of patients. Jaundice is less common and is seen in
60 to 70 percent of patients [11]. Patients with severe (suppurative) cholangitis may present with fever, abdominal
pain, jaundice, hypotension, and mental status changes (Reynolds pentad). Older adults and patients receiving
glucocorticoids may have atypical presentations (such as hypotension alone), which may lead to a delay in
diagnosis and treatment.

https://www.uptodate.com/contents/acute­cholangitis/print?source=search_result&search=acute%20cholangitis&selectedTitle=1~150 2/16
2017­6­4 Acute cholangitis ­ UpToDate

Laboratory tests — Routine laboratory tests typically reveal an elevated white blood cell count with neutrophil
predominance, and a cholestatic pattern of liver test abnormalities, with elevations in the serum alkaline
phosphatase, gamma­glutamyl transpeptidase (GGT), and bilirubin (predominantly conjugated) concentration
[11]. However, a pattern of acute hepatocyte necrosis can be seen in which the aminotransferases may be as
high as 2000 int. unit/L [12]. This pattern reflects microabscess formation in the liver. Liver biopsy in such cases
shows neutrophils in the cholangioles with small abscesses and associated hepatocyte necrosis.

Serum amylase can be increased to three to four times normal, suggesting associated pancreatitis.

DIAGNOSIS — Diagnostic criteria (the 2013 Tokyo guidelines) have been proposed for acute cholangitis [13].

The diagnosis should be suspected if a patient has one of the following:

● Fever and/or shaking chills
● Laboratory evidence of an inflammatory response (abnormal white blood cell count, increased serum C­
reactive protein, or other changes suggestive of inflammation)

and one of the following:

● Jaundice
● Abnormal liver chemistries (elevated alkaline phosphatase, gamma­glutamyl transpeptidase, alanine
aminotransferase, aspartate aminotransferase)

The diagnosis is considered definite if, in addition to meeting the criteria for a suspected diagnosis, the patient
also has:

● Biliary dilation on imaging
● Evidence of an etiology on imaging (eg, a stricture, stone, or stent)

Blood cultures should be performed in all patients in whom cholangitis is suspected to help direct antibiotic
therapy. Cultures should also be obtained from bile or stents removed at endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP) [14].

In patients with Charcot's triad and abnormal liver tests, we proceed directly to ERCP to confirm the diagnosis
and provide biliary drainage since immediate drainage is a life saving procedure. In patients with signs and
symptoms suggestive of acute cholangitis, but without Charcot's triad, we recommend transabdominal
ultrasonography to look for common bile duct dilatation or stones. If the ultrasound shows ductal dilation or
stones, it should be followed promptly (within 24 hours) by ERCP to provide biliary drainage (image 1 and picture
1). If the etiology of the obstruction remains unclear after ERCP, then cross sectional imaging (computed
tomography or magnetic resonance cholangiopancreatography [MRCP]) should be performed. (See "Endoscopic
management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy".)

Transabdominal ultrasonography may be negative when only small stones are present in the bile ducts (which
occurs in 10 to 20 percent of cases) or with acute obstruction when the bile duct has not yet had time to dilate
(image 2). If the transabdominal ultrasound is normal (ie, patients with suspected acute cholangitis), we proceed
with magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) to look for bile duct stones or alternative diagnoses
that may have been missed on transabdominal ultrasound (image 3) [15­17]. For most patients who cannot
undergo MRCP (eg, patients with implanted cardiac devices), we will proceed with ERCP if the liver tests are
suggestive of biliary obstruction. If the liver tests are normal or if the patient is pregnant or at high risk for
complications from ERCP, we will proceed with endoscopic ultrasound to look for evidence of bile duct stones or
obstruction. If this subsequent testing fails to demonstrate biliary obstruction, an evaluation for alternative
explanations for the patient's symptoms should be performed. (See "Magnetic resonance

https://www.uptodate.com/contents/acute­cholangitis/print?source=search_result&search=acute%20cholangitis&selectedTitle=1~150 3/16
2017­6­4 Acute cholangitis ­ UpToDate

cholangiopancreatography", section on 'Bile duct obstruction' and "Endoscopic ultrasound in patients with
suspected choledocholithiasis", section on 'When to consider using EUS' and 'Differential diagnosis' below.)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS — Typically, patients with acute cholangitis will have symptoms suggestive of the
diagnosis (fever and abdominal pain) along with imaging findings that suggest biliary obstruction. In such cases,
the diagnosis is then confirmed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography. However, patients with
other disorders may also present with symptoms such as fever and abdominal pain. These alternative diagnoses
should be considered in patients with atypical presentations and in patients with normal abdominal imaging.

The differential diagnosis of fever and abdominal pain includes:

● Biliary leaks (see "Complications of laparoscopic cholecystectomy", section on 'Biliary and cystic duct leaks')
● Acute diverticulitis (see "Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults", section on
'Diagnosis')
● Cholecystitis (see "Acute cholecystitis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis", section on 'Diagnosis')
● Appendicitis (see "Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis")
● Pancreatitis (see "Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis", section on 'Diagnosis')
● Liver abscess (see "Pyogenic liver abscess", section on 'Diagnosis')
● Infected choledochal cysts (see "Biliary cysts", section on 'Clinical manifestations')
● Recurrent pyogenic cholangitis (see "Recurrent pyogenic cholangitis", section on 'Diagnosis')
● Mirizzi syndrome (see "Mirizzi syndrome", section on 'Diagnosis')
● Intestinal perforation (see "Overview of the complications of peptic ulcer disease", section on 'Diagnosis')
● Right lower lobe pneumonia/empyema (see "Diagnostic approach to community­acquired pneumonia in
adults")

Typically, these entities can be differentiated from acute cholecystitis based on the clinical history (eg, a bile leak
should be considered following laparoscopic cholecystectomy), laboratory tests, and findings on imaging studies
and endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

MANAGEMENT — Patients suspected of having acute cholangitis should be admitted to the hospital for
evaluation and treatment. Managing patients with acute cholangitis includes all of the following:

● Monitoring for and treating sepsis
● Providing empiric antibiotic coverage for colonic bacteria (table 1), followed by tailored therapy based on
blood culture results
● Establishing of biliary drainage (typically with endoscopic retrograde cholangiopancreatography [ERCP])

Managing sepsis — Patients with acute cholangitis may develop septic shock and thus require frequent
monitoring to evaluate for signs of shock. Signs that shock is developing include hypotension, oliguria, changes in
mental status, cool/clammy skin, and metabolic acidosis. If septic shock develops, in addition to treatment aimed
at the infection (antibiotics and biliary drainage), patients also need supportive care to correct physiologic
abnormalities such as hypoxemia and hypotension. In cases of suspected sepsis, monitoring for multiorgan
failure from endotoxemia is essential. (See "Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in
adults".)

Antibiotics — There is no consensus regarding the best initial antibiotic regimen for cholangitis [8,18­21].
Typically, patients are given broad­spectrum parenteral antibiotics aimed at colonic bacteria, taking into account
local patterns of resistance (table 1). Regardless of initial drug regimen, therapy should be modified to reflect the
organism(s) recovered in blood cultures, if any. In general, antibiotics should be continued for 7 to 10 days [8].
(See 'Bacteriology' above and "Gram­negative bacillary bacteremia in adults", section on 'Antibiotic resistance'.)

https://www.uptodate.com/contents/acute­cholangitis/print?source=search_result&search=acute%20cholangitis&selectedTitle=1~150 4/16
2017­6­4 Acute cholangitis ­ UpToDate

Studies suggest that monotherapy with a beta lactam­based regimen may be as effective as treatment with
ampicillin and gentamicin with less toxicity [21]. Fluoroquinolones appear to have relatively high rates of biliary
excretion [18], and one study found that ciprofloxacin may be as effective as triple therapy with ceftazidime,
ampicillin, and metronidazole [20].

Biliary drainage — Endoscopic sphincterotomy with stone extraction and/or stent insertion (depending on the
cause of the obstruction) is the treatment of choice for establishing biliary drainage in acute cholangitis (image 2).
However, occasionally ERCP is not technically feasible or fails to establish biliary drainage. In such cases, biliary
drainage can often be achieved by percutaneous transhepatic cholangiography or open surgical decompression.
(See "Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy" and
"Endoscopic stenting for malignant pancreaticobiliary obstruction" and "Percutaneous transhepatic
cholangiography" and "Common bile duct exploration".)

Seventy to 80 percent of patients with acute cholangitis will respond to conservative management with antibiotic
therapy. Patients should undergo biliary drainage as soon as possible, but if they respond to antibiotics, it is
reasonable to wait until arrangements can be made to perform an ERCP in the endoscopy suite with a full
complement of experienced staff, provided the procedure can be done within 24 to 48 hours [3,22,23]. If ERCP is
delayed and the patient has not improved over the first 24 hours with conservative management, urgent biliary
decompression is required. Risk factors for developing severe acute (suppurative) cholangitis in patients with
common bile duct stones include impacted stones, active smoker status, age >70 years, and additional stones
within the gallbladder [24].

Urgent biliary decompression is also indicated for patients with signs of acute suppurative cholangitis, such as:

● Persistent abdominal pain
● Hypotension despite adequate resuscitation
● Fever greater than 39°C (102°F)
● Mental confusion (a predictor of poor outcome)

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography — Common bile duct stones can be removed
successfully in 90 to 95 percent of patients after sphincterotomy. Prior to injection of contrast, many endoscopists
aspirate the bile duct to remove bile and pus in an attempt to decompress the biliary system and reduce the risk
of inducing bacteremia with contrast injection. Occlusive cholangiography should not be performed in patients
with acute cholangitis since it can promote the development of septicemia (picture 2). (See "Endoscopic
management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy".)

Stones more than 2 cm in diameter generally require lithotripsy for fragmentation prior to removal. Intrahepatic
stones can sometimes be removed with choledochoscopy, depending upon their size, number, and location. (See
"Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy" and
"Cholangioscopy and pancreatoscopy".)

Endoscopic drainage is associated with significantly lower overall rates of mortality and morbidity compared with
surgical decompression (mortality rates of 4.7 to 10 percent versus 10 to 50 percent) [25­28].

In patients with underlying coagulopathies that prevent sphincterotomy, in those in whom drainage is inadequate
due to the presence of large stones, or in those who are too ill to leave the intensive care unit and undergo the
procedure with fluoroscopy, drainage can be achieved by insertion of a nasobiliary catheter. This procedure
permits active decompression of the common bile duct by aspiration, and provides a route for irrigation of the
biliary system [29,30]. However, the catheters can become dislodged, particularly in elderly or confused patients.

https://www.uptodate.com/contents/acute­cholangitis/print?source=search_result&search=acute%20cholangitis&selectedTitle=1~150 5/16
2017­6­4 Acute cholangitis ­ UpToDate

Placing a stent within the bile duct without first performing a sphincterotomy appears to permit adequate drainage
and may be another option for patients with coagulopathies [31].

Percutaneous approaches — Percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) can be considered when
ERCP is unavailable, unsuccessful, or contraindicated. PTC involves transhepatic insertion of a needle into a bile
duct, followed by injection of contrast material to opacify the bile ducts. PTC permits a number of therapeutic
interventions, including drainage of infected bile, extraction of biliary tract stones, dilation of benign biliary
strictures, or placement of a stent across a malignant stricture. (See "Percutaneous transhepatic
cholangiography".)

Another alternative to ERCP for biliary drainage is placement of a percutaneous cholecystostomy tube in patients
with an intact gallbladder.

Surgery — Emergency surgery for acute cholangitis has largely been replaced by nonoperative biliary
drainage. Once the acute cholangitis is controlled, patients with difficult ductal stones may undergo surgical
exploration of the common bile duct for stone removal. Elective surgery carries a very low morbidity and mortality
compared with emergency surgery. If emergent surgery is needed due to failure of a nonsurgical drainage
procedure, choledochotomy with placement of a large­bore T tube has a lower mortality than cholecystectomy
with common bile duct exploration [28]. (See "Common bile duct exploration".)

Failure to perform a cholecystectomy, even after a sphincterotomy has been performed, is associated with high
recurrence rates. (See "Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical
lithotripsy", section on 'Cholecystectomy following sphincterotomy'.)

Patients who are pregnant — In general, women with acute cholangitis who are pregnant are managed the
same way as patients who are not pregnant, with antibiotics and ERCP. However, antibiotic choices should take
into account potential fetal toxicity (table 1). In addition, fetal shielding should be used during ERCP and
fluoroscopy time should be minimized. (See "Gallstones in pregnancy", section on
'Choledocholithiasis/cholangitis'.)

PROGNOSIS — Reported mortality rates for acute cholangitis are highly variable, ranging from 2 to 65 percent
[3]. Studies of patients with severe cholangitis who were treated in the 1970s found mortality rates that exceeded
50 percent [32,33]. With advances in treatment, the mortality rate for cholangitis has dropped, with mortality rates
in more recent studies of 11 percent or less [26,34­38]. However, while improved, mortality rates for patients with
severe acute cholangitis remain high (20 to 30 percent) [28,39].

PREVENTING RECURRENCE — Patients who develop acute cholangitis due to gallstones are at risk for
recurrence. As with other complications of gallstone disease, cholecystectomy is generally recommended. (See
"Management of acute pancreatitis", section on 'Cholecystectomy' and "Treatment of acute calculous
cholecystitis", section on 'Timing of cholecystectomy'.)

If the obstruction is due to a benign stenosis, as is seen following bile duct injuries, endoscopic therapy or surgical
repair may be required. (See "Endoscopic management of complications from laparoscopic cholecystectomy",
section on 'Endoscopic therapy for strictures' and "Repair of common bile duct injuries".)

Recurrent obstruction is common in patients with malignant stenoses. Management is typically with stent
placement, though the specific therapy chosen will depend on the patient's life expectancy and the likelihood of
stent occlusion. (See "Endoscopic stenting for malignant pancreaticobiliary obstruction".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

https://www.uptodate.com/contents/acute­cholangitis/print?source=search_result&search=acute%20cholangitis&selectedTitle=1~150 6/16
2017­6­4 Acute cholangitis ­ UpToDate

● The classic presentation of acute cholangitis is fever, abdominal pain, and jaundice (Charcot's triad), though
only 50 to 75 percent of patients with acute cholangitis have all three findings. Confusion and hypotension
can occur in patients with suppurative cholangitis, producing Reynolds pentad, which is associated with
significant morbidity and mortality. If septic shock develops, multiorgan failure may be seen. Hypotension
may be the only presenting symptom in elderly patients or those on glucocorticoids. (See 'Clinical
manifestations' above.)

● Acute cholangitis should be suspected if a patient has one of the following (see 'Diagnosis' above):

• Fever and/or shaking chills
• Laboratory evidence of an inflammatory response (abnormal white blood cell count, increased serum C­
reactive protein, or other changes suggestive of inflammation)

and one of the following:

• Jaundice
• Abnormal liver chemistries (elevated alkaline phosphatase, gamma­glutamyl transpeptidase, alanine
aminotransferase, aspartate aminotransferase)

The diagnosis is considered definite if, in addition to meeting the criteria for a suspected diagnosis, the
patient also has:

• Biliary dilation on imaging
• Evidence of an etiology on imaging (eg, a stricture, stone, or stent).

● The differential diagnosis of fever and abdominal pain includes:

• Biliary leaks (see "Complications of laparoscopic cholecystectomy", section on 'Biliary and cystic duct
leaks')
• Acute diverticulitis (see "Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults", section on
'Diagnosis')
• Cholecystitis (see "Acute cholecystitis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis", section on
'Diagnosis')
• Appendicitis (see "Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis")
• Pancreatitis (see "Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis", section on 'Diagnosis')
• Liver abscess (see "Pyogenic liver abscess", section on 'Diagnosis')
• Infected choledochal cysts (see "Biliary cysts", section on 'Clinical manifestations')
• Recurrent pyogenic cholangitis (see "Recurrent pyogenic cholangitis", section on 'Diagnosis')
• Mirizzi syndrome (see "Mirizzi syndrome", section on 'Diagnosis')
• Intestinal perforation (see "Overview of the complications of peptic ulcer disease", section on 'Diagnosis')
• Right lower lobe pneumonia/empyema (see "Diagnostic approach to community­acquired pneumonia in
adults")

● Management of acute cholangitis includes all of the following: monitoring for and treating sepsis, providing
antibiotic coverage, and establishing biliary drainage. (See 'Management' above.)

● Patients with acute cholangitis should receive empiric therapy with antibiotics that cover colonic bacteria
(table 1). Once blood culture results are available, therapy should be tailored. (See 'Antibiotics' above.)

● We recommend endoscopic sphincterotomy with stone extraction and/or stent insertion for establishing
biliary drainage in acute cholangitis rather than treatment with antibiotics alone (Grade 1B). Common bile

https://www.uptodate.com/contents/acute­cholangitis/print?source=search_result&search=acute%20cholangitis&selectedTitle=1~150 7/16
2017­6­4 Acute cholangitis ­ UpToDate

duct stones can be removed successfully in 90 to 95 percent of patients after sphincterotomy. If ERCP is not
technically feasible or fails to establish biliary drainage, biliary drainage can often be achieved by
percutaneous transhepatic cholangiography or open surgical decompression. (See 'Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography' above.)

● Seventy to 80 percent of patients with acute cholangitis will respond to conservative management with
antibiotic therapy. Patients should undergo biliary drainage as soon as possible, but if they respond to
antibiotics, it is reasonable to wait until arrangements can be made to perform an ERCP in the endoscopy
suite with a full complement of experienced staff, provided the procedure can be done within 24 to 48 hours
[3,22,23]. If ERCP is delayed and the patient has not improved over the first 24 hours with conservative
management, urgent biliary decompression is required. (See 'Biliary drainage' above.)

Urgent biliary decompression is also indicated for patients with signs of acute suppurative cholangitis, such
as:

• Persistent abdominal pain
• Hypotension despite adequate resuscitation
• Fever greater than 39°C (102°F)
• Mental confusion (a predictor of poor outcome)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

REFERENCES

1. Boey JH, Way LW. Acute cholangitis. Ann Surg 1980; 191:264.
2. Sung JY, Costerton JW, Shaffer EA. Defense system in the biliary tract against bacterial infection. Dig Dis
Sci 1992; 37:689.
3. Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis
and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14:15.
4. Huibregtse K, Carr­Locke DL, Cremer M, et al. Biliary stent occlusion­­a problem solved with self­expanding
metal stents? European Wallstent Study Group. Endoscopy 1992; 24:391.
5. Csendes A, Becerra M, Burdiles P, et al. Bacteriological studies of bile from the gallbladder in patients with
carcinoma of the gallbladder, cholelithiasis, common bile duct stones and no gallstones disease. Eur J Surg
1994; 160:363.
6. Ohdan H, Oshiro H, Yamamoto Y, et al. Bacteriological investigation of bile in patients with cholelithiasis.
Surg Today 1993; 23:390.
7. Leung JW, Sung JY, Costerton JW. Bacteriological and electron microscopy examination of brown pigment
stones. J Clin Microbiol 1989; 27:915.
8. van den Hazel SJ, Speelman P, Tytgat GN, et al. Role of antibiotics in the treatment and prevention of acute
and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis 1994; 19:279.
9. Saik RP, Greenburg AG, Farris JM, Peskin GW. Spectrum of cholangitis. Am J Surg 1975; 130:143.
10. DenBesten L, Doty JE. Pathogenesis and management of choledocholithiasis. Surg Clin North Am 1981;
61:893.
11. Mosler P. Diagnosis and management of acute cholangitis. Curr Gastroenterol Rep 2011; 13:166.

https://www.uptodate.com/contents/acute­cholangitis/print?source=search_result&search=acute%20cholangitis&selectedTitle=1~150 8/16
2017­6­4 Acute cholangitis ­ UpToDate

12. Attasaranya S, Fogel EL, Lehman GA. Choledocholithiasis, ascending cholangitis, and gallstone
pancreatitis. Med Clin North Am 2008; 92:925.
13. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute
cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013; 20:24.
14. Negm AA, Schott A, Vonberg RP, et al. Routine bile collection for microbiological analysis during
cholangiography and its impact on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc 2010; 72:284.
15. Chan YL, Chan AC, Lam WW, et al. Choledocholithiasis: comparison of MR cholangiography and
endoscopic retrograde cholangiography. Radiology 1996; 200:85.
16. Lee MG, Lee HJ, Kim MH, et al. Extrahepatic biliary diseases: 3D MR cholangiopancreatography compared
with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Radiology 1997; 202:663.
17. Soto JA, Yucel EK, Barish MA, et al. MR cholangiopancreatography after unsuccessful or incomplete
ERCP. Radiology 1996; 199:91.
18. Leung JW, Ling TK, Chan RC, et al. Antibiotics, biliary sepsis, and bile duct stones. Gastrointest Endosc
1994; 40:716.
19. Sinanan MN. Acute cholangitis. Infect Dis Clin North Am 1992; 6:571.
20. Sung JJ, Lyon DJ, Suen R, et al. Intravenous ciprofloxacin as treatment for patients with acute suppurative
cholangitis: a randomized, controlled clinical trial. J Antimicrob Chemother 1995; 35:855.
21. Gerecht WB, Henry NK, Hoffman WW, et al. Prospective randomized comparison of mezlocillin therapy
alone with combined ampicillin and gentamicin therapy for patients with cholangitis. Arch Intern Med 1989;
149:1279.
22. Hui CK, Lai KC, Yuen MF, et al. Acute cholangitis­­predictive factors for emergency ERCP. Aliment
Pharmacol Ther 2001; 15:1633.
23. Salek J, Livote E, Sideridis K, Bank S. Analysis of risk factors predictive of early mortality and urgent ERCP
in acute cholangitis. J Clin Gastroenterol 2009; 43:171.
24. Yeom DH, Oh HJ, Son YW, Kim TH. What are the risk factors for acute suppurative cholangitis caused by
common bile duct stones? Gut Liver 2010; 4:363.
25. Lai EC, Mok FP, Tan ES, et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med
1992; 326:1582.
26. Chijiiwa K, Kozaki N, Naito T, et al. Treatment of choice for choledocholithiasis in patients with acute
obstructive suppurative cholangitis and liver cirrhosis. Am J Surg 1995; 170:356.
27. Leese T, Neoptolemos JP, Baker AR, Carr­Locke DL. Management of acute cholangitis and the impact of
endoscopic sphincterotomy. Br J Surg 1986; 73:988.
28. Lai EC, Tam PC, Paterson IA, et al. Emergency surgery for severe acute cholangitis. The high­risk patients.
Ann Surg 1990; 211:55.
29. Leung JW, Cotton PB. Endoscopic nasobiliary catheter drainage in biliary and pancreatic disease. Am J
Gastroenterol 1991; 86:389.
30. Lee DW, Chan AC, Lam YH, et al. Biliary decompression by nasobiliary catheter or biliary stent in acute
suppurative cholangitis: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2002; 56:361.
31. Hui CK, Lai KC, Yuen MF, et al. Does the addition of endoscopic sphincterotomy to stent insertion improve
drainage of the bile duct in acute suppurative cholangitis? Gastrointest Endosc 2003; 58:500.
32. Andrew DJ, Johnson SE. Acute suppurative cholangitis, a medical and surgical emergency. A review of ten
years experience emphasizing early recognition. Am J Gastroenterol 1970; 54:141.

https://www.uptodate.com/contents/acute­cholangitis/print?source=search_result&search=acute%20cholangitis&selectedTitle=1~150 9/16
2017­6­4 Acute cholangitis ­ UpToDate

33. Shimada H, Nakagawara G, Kobayashi M, et al. Pathogenesis and clinical features of acute cholangitis
accompanied by shock. Jpn J Surg 1984; 14:269.
34. Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, et al. Risk factors and classification of acute suppurative cholangitis. Br J
Surg 1992; 79:655.
35. Himal HS, Lindsay T. Ascending cholangitis: surgery versus endoscopic or percutaneous drainage. Surgery
1990; 108:629.
36. Thompson JE Jr, Pitt HA, Doty JE, et al. Broad spectrum penicillin as an adequate therapy for acute
cholangitis. Surg Gynecol Obstet 1990; 171:275.
37. Tai DI, Shen FH, Liaw YF. Abnormal pre­drainage serum creatinine as a prognostic indicator in acute
cholangitis. Hepatogastroenterology 1992; 39:47.
38. Thompson J, Bennion RS, Pitt HA. An analysis of infectious failures in acute cholangitis. HPB Surg 1994;
8:139.
39. Liu TJ. Acute biliary septic shock. HPB Surg 1990; 2:177.

Topic 658 Version 18.0

https://www.uptodate.com/contents/acute­cholangitis/print?source=search_result&search=acute%20cholangitis&selectedTitle=1~150 10/16
2017­6­4 Acute cholangitis ­ UpToDate

GRAPHICS

Obstructing stone in common bile duct

Following cannulation of the distal common bile duct during an endoscopic
retrograde cholangiopancreatography examination (arrow indicates cannula),
contrast material was injected, outlining a large stone producing complete
obstruction of the distal duct (arrowhead).

Courtesy of Jonathan Kruskal, MD.

Graphic 70088 Version 3.0

https://www.uptodate.com/contents/acute­cholangitis/print?source=search_result&search=acute%20cholangitis&selectedTitle=1~150 11/16
2017­6­4 Acute cholangitis ­ UpToDate

Endoscopic bile duct stone extraction

ERCP showing an impacted stone in the major papilla (Panel A, arrow) in a patient with fever,
pain, abnormal liver enzymes, and elevated amylase and lipase. Biliary sphincterotomy was
performed with stone extraction using a balloon. Pus was noted soon after stone extraction
(Panel B, ellipse). Multiple additional stones were then extracted (Panel C, arrows). Two days
after stone extraction, the liver enzymes, amylase, and lipase normalized and the pain and
fever resolved.

Courtesy of Andres Gelrud, MD.

Graphic 67640 Version 2.0

https://www.uptodate.com/contents/acute­cholangitis/print?source=search_result&search=acute%20cholangitis&selectedTitle=1~150 12/16
2017­6­4 Acute cholangitis ­ UpToDate

ERCP in acute cholangitis

Diagnosis and treatment of acute cholangitis with ERCP. 
(A): Multiple small stones in the lower common bile duct (arrow).
Ultrasonography had shown borderline dilatation of the common bile duct but no
stones. 
(B): After sphincterotomy and stone extraction, the common bile duct is free of
stones.

ERCP: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

Courtesy of Nezam Afdhal, MD.

Graphic 62967 Version 3.0

https://www.uptodate.com/contents/acute­cholangitis/print?source=search_result&search=acute%20cholangitis&selectedTitle=1~150 13/16
2017­6­4 Acute cholangitis ­ UpToDate

Acute cholangitis MRCP

A 64­year­old man presented to the emergency department complaining of
severe right upper quadrant abdominal pain, nausea, vomiting, and fevers.
Laboratory data revealed an elevated white blood cell count with a left shift,
elevated liver function tests including bilirubin, and elevated pancreatic
enzymes. A right upper quadrant ultrasound revealed a dilated bile duct with
possible stones in the bile duct and gallbladder. Magnetic resonance
cholangiopancreatography (MRCP) was performed and revealed multiple filling
defects in the common bile duct and cystic duct (arrows).

Courtesy of Andres Gelrud, MD.

Graphic 57884 Version 2.0

https://www.uptodate.com/contents/acute­cholangitis/print?source=search_result&search=acute%20cholangitis&selectedTitle=1~150 14/16
2017­6­4 Acute cholangitis ­ UpToDate

Empiric antibiotic therapy for gram­negative and anaerobic pathogens

Regimen Dose (adult)*

First choice

Monotherapy with a beta­lactam/beta­lactamase inhibitor:
Ampicillin­sulbactam ¶ 3 g IV every six hours
Piperacillin­tazobactam Δ 3.375 or 4.5 g IV every six hours
Ticarcillin­clavulanate 3.1 g IV every four hours

Combination third generation cephalosporin PLUS metronidazole:
Ceftriaxone plus 1 g IV every 24 hours or 2 g IV every 12 hours for CNS infections
Metronidazole 500 mg IV every eight hours

Alternative empiric regimens

Combination fluoroquinolone ◊ PLUS metronidazole:
Ciprofloxacin or 400 mg IV every 12 hours
Levofloxacin plus 500 or 750 mg IV once daily
Metronidazole 500 mg IV every eight hours

Monotherapy with a carbapenem §:
Imipenem­cilastatin 500 mg IV every six hours
Meropenem 1 g IV every eight hours
Doripenem 500 mg IV every eight hours
Ertapenem ￥ 1 g IV once daily

* Antibiotic doses should be adjusted appropriately for patients with renal insufficiency or other dose­related consideration. 
¶ E coli resistance to Ampicillin­sulbactam is emerging in some areas; check local susceptibility data. 
Δ Some clinicians use 4.5 g every eight hours for empiric therapy since the percent time above the MIC is similar between
the regimens for most pathogens; however, this regimen is NOT recommended for nosocomial pneumonia or Pseudomonas
coverage. Please refer to UpToDate topics on the "Treatment of hospital­acquired, ventilator­associated, and healthcare­
associated pneumonia in adults" and "Treatment of Pseudomonas aeruginosa infections". 
◊  Fluoroquinolones are generally avoided in pregnant women due to potential fetal toxicity. 
§ Use carbapenems cautiously in patients with immediate­type hypersensitivity to beta­lactams. 
￥ Ertapenem lacks activity against Acinetobacter and Pseudomonas and is not an appropriate choice for severe or
nosocomial infection.

Graphic 67894 Version 15.0

https://www.uptodate.com/contents/acute­cholangitis/print?source=search_result&search=acute%20cholangitis&selectedTitle=1~150 15/16
2017­6­4 Acute cholangitis ­ UpToDate

Suppurative cholangitis

Endoscopy in a patient with suppurative cholangitis shows pus coming out of the
ampulla of Vater (arrow).

Graphic 69133 Version 1.0

https://www.uptodate.com/contents/acute­cholangitis/print?source=search_result&search=acute%20cholangitis&selectedTitle=1~150 16/16