BAB 3

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. F

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 20 Tahun

Alamat : Sitiung Lama

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Status : Belum Menikah

Tanggal Masuk RS : 16 Oktober 2018

Tanggal Pemeriksaan : 18 Oktober 2018

I. ANAMNESIS

Keluhan utama : Sesak nafas berbunyi menciut

Riwayat penyakit sekarang :

• Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 hari SMRS, sesak nafas berbunyi

menciut/ disertai bunyi mengi. Sesak timbul saat pasien menghirup debu,

terkena udara dingin dan terutama saat malam menjelang dini hari. Pasien

mempunyai alergi terhadap debu dan udara dingin. Apabila terpajan debu

dan udara dingin biasanya pasien langsung bersin berulang kali, keluar

sekret cair dari hidung, hidung gatal dan mata berair kemudian dilanjutkan

dengan munculnya sesak.

• Pilek dan batuk berdahak sejak 3 hari SMRS, dahak berwarna putih

kekuningan
• Demam (+) tidak terlalu tinggi, berkeringat malam hari (-), penurunan BB

26
 (-)
• Riwayat merokok (-)

Riwayat penyakit dahulu :

a.Riwayat DM (-)
b.Riwayat Hipertensi (-)
c.Riwayat Asma (+)
d.Riwayat Alergi terhadap debu dan udara dingin (+) / Atopi

Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat anggota keluarga (kakek) dengan gejala yang sama dengan pasien.

Riwayat Pengobatan
Pengobatan TB Paru (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg.
Nadi : 88 kali per menit
Pernafasan : 30 kali per menit
Suhu : 37,6 oC.
Status Lokalis
Kepala : Normochepal, rambut hitam
Mata :
Konjungtiva anemis (-/-), Hiperemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Telinga :
Normotia
Lubang telinga : normal, secret (-/-).
Nyeri tekan (-/-).
Peradangan pada telinga (-)
Pendengaran : normal.

27
 Hidung :
Simetris, deviasi septum (-/-).
Napas cuping hidung (-/-).
Perdarahan (-/-), secret (-/-).
Penciuman normal.
Mulut :
Simetris.
Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-).
Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).
Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-),
kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).
Gigi : caries (-)
Mukosa : normal.
Leher :
Pembesaran KGB (-).
Trakea : di tengah, tidak deviasi
Thorax
Pulmo :
Inspeksi : Statis & dinamis, pergerakan dinding dan bentuk dada
simetris
Palpasi : Fremitus taktil dan fremitus vokal simetris, nyeri tekan
(-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : rhonki (+/+), wheezing (+/+)
Cor :
Inspeksi : Iktus cordis tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra.
Batas kiri jantung : ICS IV linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi : tampak datar, tidak ada kelainan

28
 Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+), ballotement (-)
Perkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen, shifting
dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Extremitas :
Ekstremitas atas :
Akral hangat : +/+, Deformitas : -/-, Edema: -/-, Sianosis : -/-
Ekstremitas bawah :
Akral hangat : +/+, Deformitas : -/-, Edema: -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 13,9 gr/dl 13.0-18,0

Hematokrit 40 % 39.0-54,0
Lekosit 10.150 /mm3 4000-11000
Trombosit 286.000 /mm3 150000-450000

Glukosa sewaktu 90 mg/dl 70-140

29
Foto Rontgen Thoraks tanggal 16 Oktober 2018

VI. DIAGNOSIS BANDING

• Asma bronkial
• Rhinitis alergika

V. DIAGNOSIS
Asma bronkial

VI. PENATALAKSANAAN
• O2 3-4 liter/menit

• IVFD RL + drip aminofilin 1 ampul 12 tpm

• Nebulisasi ventolin/ 6 jam (4 x 1)

30
 • Injeksi viccilin 3 x 1 gr (iv)

• Injeksi metilprednisolon 2 x 1 (iv)

• Injeksi ranitidin 2 x 1 (iv)

• Ambroxol syr 3 x 1 cth

• Antasida syr 3 x 1 cth

• Paracetamol tab 3 x 500 mg

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

VIII. PENCEGAHAN

1. Hindari faktor-faktor pencetus timbulnya asma bronkial

2. Membatasi aktivitas fisik yang berlebihan

3. Penggunaan masker/ saputangan guna menutup hidung bila berada di

ruangan yang berdebu atau bila terpapar dengan asap, baik asap

kendaraan bermotor, rokok, dan lain sebagainya.

31
 FOLLOW UP

Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

17-10-18 Sesak (-) TD: 100/70 mmHg Asma • IVFD RL
Batuk (+) HR : 84 x/menit bronkial 12 tpm
Demam (+) RR : 22 x/menit • Nebu
S : 37,6 °C ventolin/ 6 jam (4 x 1)
• Inj.
Pulmo : suara nafas viccilin 3 x 1 gr (iv)
ves (+/+), Rh (-/-), • Inj.
Wh (+/+) metilprednisolon
Cor : BJ I-II reg, 2 x 1/2 (iv)
gallop (-) • Injeksi
Abd : BU(+), NT (-) ranitidin 2 x 1 (iv)
Ekstre : Akral hangat, • Aminofili
edema (-) n tab 3 x 1/2
Ambroxol syr 3 x 1
cth
• Antasida
syr 3 x 1 cth
• Paraceta
mol tab 3 x 500 mg
28-0718-10-18 Sesak (-) TD: 110/70 mmHg Asma • IVFD RL
Batuk (+) HR : 80 x/menit bronkial 12 tpm
Demam (+) RR : 22 x/menit • Nebu
S : 37,3 °C ventolin/ 6 jam (4 x 1)
• Inj.
Pulmo : suara nafas viccilin 3 x 1 gr (iv)
ves (+/+), Rh (-/-), • Inj.
Wh (+/+) metilprednisolon
Cor : BJ I-II reg, 2 x 1/2 (iv)
gallop (-) • Injeksi
Abd : BU(+), NT (-) ranitidin 2 x 1 (iv)
Ekstre : Akral hangat, • Aminofili
edema (-) n tab 3 x 1/2
• Ambroxo
l syr 3 x 1 cth
• Antasida
syr 3 x 1 cth
• Paraceta
mol tab 3 x 500 mg

32
19-10-18 Sesak (-) TD: 110/70 mmHg Asma • IVFD RL
Batuk (+) HR : 88 x/menit bronkial 12 tpm
Demam (-) RR : 20 x/menit • Inj.
Nyeri ulu hati S : 37 °C viccilin 3 x 1 gr (iv)
(-) • Inj.
Pulmo : suara nafas metilprednisolon
ves (+/+), Rh (-/-), 2 x 1/2 (iv)
Wh (-/-) • Injeksi
Cor : BJ I-II reg, ranitidin 2 x 1 (iv)
gallop (-) • Aminofili
Abd : BU(+), NT (-) n tab 3 x 1/2
Ekstre : Akral hangat, • Ambroxo
edema (-) l syr 3 x 1 cth
• Antasida
syr 3 x 1 cth
• Paraceta
mol tab 3 x 500 mg
20-10-18 Sesak (-) TD: 110/70 mmHg Asma • Aminofili
(Boleh Demam (-) HR : 78 x/menit bronkial n tab 3x100 mg
Pulang) Batuk (+) RR : 20 x/menit • Bromhexi
S : 36,8 °C n tab 2 x 8 mg
• Paraceta
Pulmo : suara nafas mol tab 3 x 500 mg
ves (+/+), Rh (-/-), • Metilpred
Wh (-/-) nisolon tab 2 x 4 mg
Cor : BJ I-II reg, • Cefixim
gallop (-) tab 2 x 100 mg
Abd : BU(+), NT (-)
Ekstre : Akral hangat,
edema (-)

33
 BAB 4
DISKUSI

Laki-laki 20 tahun datang ke RSUD Sungai Dareh dengan keluhan sesak

nafas sejak 1 hari SMRS. Nafas disertai suara mengi. Sesak timbul saat pasien

menghirup debu, terkena udara dingin dan terutama saat malam menjelang dini

hari. Pasien juga mempunyai alergi terhadap debu dan udara dingin. Apabila

terpajan debu dan udara dingin biasanya pasien langsung bersin berulang kali,

keluar sekret cair dari hidung, hidung gatal dan mata berair kemudian dilanjutkan

dengan munculnya sesak. Keluhan disertai batuk berdahak sejak 3 hari SMRS.

Pasien juga mengeluhkan terasa berat pada dada saat serangan sesak datang.

Riwayat Asma (+), riwayat merokok (-). Riwayat Alergi terhadap debu dan udara

dingin (+). Terdapat anggota keluarga (kakek) dengan gejala yang sama dengan

pasien.

Tekanan darah 110/70 mmHg. Nadi normal (88 kali per menit, reguler).

Frekuensi nafas cepat (30 kali per menit). Suhu tubuh (37,6oC). Pada pemeriksaan

fisik inspeksi di temukan pergerakan dinding dan bentuk dada simetris kanan dan

kiri, pada palpasi fremitus taktil dan fremitus vokal getaran dada simetris, pada

perkusi dada sonor, dan auskultasi terdengar wheezing +/+. Pada foto rontgen

didapatkan kesan peningkatan corak paru.

Pada kasus ini, dijumpai tanda-tanda atau keluhan pasien berupa sesak napas.

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, ditemukan adanya suara napas tambahan

berupa wheezing pada saat ekspirasi yang berulang. Sesak yang terjadi pada kasus

ini memberat terutama saat malam hari. Tanda-tanda tersebut telah memenuhi

34
kriteria asma bronkial berdasarkan pada landasan teori yang telah dikemukakan di

atas.

Selain asma, pasien ini didiagnosis banding dengan rhinitis alergika, pada

rhinitis ditemukan adanya penyumbatan hidung secara bilateral akibat edema

basahnya membran mukosa. Selain itu, pada rhinitis alergika ditemukan bersin-

bersin, hidung yang berair, mata yang terasa gatal dan mengeluarkan air mata

yang berlebihan.7 Dalam kasus ini, rhinitis alergika dapat disingkirkan karena

pada rhinitis tidak ditemukan sesak napas serta suara napas tambahan berupa

wheezing yang menjadi salah satu ciri khas penyakit asma bronkial ini.

Asma didefinisikan sebagai gangguan inflamasi kronik saluran respiratorik

dengan banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T.

Pada orang yang rentan, inflamasi ini menyebabkan episod wheezing yang

berulang, sesak napas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam atau

dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan saluran

respiratorik yang luas namun bervariasi, sebagian bersifat reversibel baik secara

spontan maupun dengan pengobatan.6

Pengobatan ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala obstruksi jalan

napas, terdiri atas pengontrol dan pelega. Prinsipnya adalah untuk dilatasi jalan

napas melalui relaksasi otot polos, memperbaiki dan atau menghambat

bronkostriksi yang berkaitan dengan gejala akut seperti mengi, rasa berat di dada

dan batuk, memperbaiki inflamasi jalan napas atau menurunkan hiperesponsivitas

jalan napas.

Pengobatan pasien ini meliputi IVFD RL 12 tpm, nebulisasi ventolin/6 jam (4

x 1), inj. viccilin 3 x 1 gr (iv), inj. metilprednisolon 2 x 1/2 (iv), injeksi ranitidin 2

35
x 1 (iv), aminofilin tab 3 x ½, ambroxol syr 3 x 1 cth, antasida syr 3 x 1 cth,

paracetamol tab 3 x 500 mg. Tatalaksana pasien ini sesuai dengan bagan terapi

terhadap pasien asma serangan sedang/ berat di rumah sakit yaitu pemberian

inhalasi agonis beta-2 ± anti kolinergik, kortikosteroid sistemik, aminofilin drip

serta terapi lain sesuai dengan simptomatik pasien. Pemberian antibiotik

didasarkan pada hasil laboratorium, leukosit yang menunjukkan adanya infeksi

yang memicu asma pada pasien.

Pada kasus ini, pasien tidak mengalami komplikasi yang bisa membahayakan

pasien. Hal ini karena pasien cepat mendapatkan pertolongan sehingga

komplikasi-komplikasi yang berbahaya seperti yang disebut di atas tidak terjadi.

36
37