GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUIS

MINISTERIO DE HACIENDA PUBLICA

PROGRAMA CAPITAL HUMANO

DEL DECLARANTE (Llenar a Máquina o Letra Imprenta)

APELLIDO Y NOMBRES MINISTERIO REPARTICION FECHA DE INGRESO

CHACON, WILIAN DARO SEGURIDAD POLICIA DE LA PROV. --------------

D.N.I./L.C./D.N.I. DOMICILIO TELEFONO ESTADO CIVIL FECHA DE CASAMIENTO

25565304 ------------------- -------------- ----------------------- --------------------

-DE SU CONYUGE
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO
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HIJOS D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD

CHACON, SANTINO NICOLAS 50668000 26/10/2010 ------------------

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LIQUIDAR: SALARIO BASICO POR HIJO A PARTIR DE 01/12/2016.-
CERTIFICO: Que los datos de la presente Declaración Jurada, son fehacientes y de mi exclusiva responsabilidad.
NOTA: Adjuntar documentación que certifique lo declarado con los siguientes requisitos:
San Luis : 05/01/2016.-

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Firma del Agente Jefe de Sección Salarios Director Prov. de Liquidacion de Haberes