USO DE ACIDO TRANEXÁMICO EN LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

JOSE ALEJANDRO CORTÉS LARA

DIANA CAROLINA FLOREZ PASTRANA
ALEJANDRO MAULCHE OSORIO
LUIS DAVID STERLING MIRANDA
DANIELA FERNANDA SALAMANCA MUÑOZ
JUAN PABLO TOVAR MEDINA

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA
FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
CURSO GINECOLOGIA
NEIVA
2018

1
USO DE ACIDO TRANEXÁMICO EN LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

JOSE ALEJANDRO CORTÉS LARA

DIANA CAROLINA FLOREZ PASTRANA
ALEJANDRO MAULCHE OSORIO
LUIS DAVID STERLING MIRANDA
DANIELA FERNANDA SALAMANCA MUÑOZ
JUAN PABLO TOVAR MEDINA

Monografía trabajo final de Ginecología

Director del curso. Dr. Fabio Rojas

Asesor: Dr. Hernán Diaz

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA
FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
CURSO GINECOLOGIA
NEIVA
2018

2
 TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCCION..................................................................................................................................4
MECANISMOS DEL CICLO MENSTRUAL NORMAL Y CONTROL DE LA PÉRDIDA DE SANGRE...............6
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA)………………………………………………………………………………..…….9
CLASIFICACIÓN PALM-COEIN DE LAS ETIOLOGÍAS DE HUA ............................................................ 122
DIAGNÓSTICO DE LA HUA…………………………………………………………………………………………………………….14

TRATAMIENTO DE LA HUA .................................................................. Error! Bookmark not defined.5

FUNDAMENTO DEL USO DEL ÁCIDO TRANEXÁMICO EN LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.
............................................................................................................ Error! Bookmark not defined.8
CONCLUSIONES ............................................................................................................................. 2021
BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................ 2223

3
 INTRODUCCCION

La Hemorragia Uterina Anormal (HUA) es una de las causas frecuentes en la

consulta ginecológica, la prevalencia de la HUA es el 30%, a tal punto que, ocasiona
el 20% de las consultas de las cuales entre el 21 y 67% presentan anemia
ferropénica, además de ser el 25% de todas las cirugías ginecológicas: 65% de las
histerectomías y 100% de las ablaciones endometriales. Es un campo
multidisciplinario, donde convergen además de la anemia y sus consecuencias,
alteraciones sociales, profesionales, sexuales, temores de sufrir enfermedades
ginecológicas malignas e implicaciones económicas (1)
Ha existido conflicto en su terminología desde los años 1700, (2) Graves en 1935
intentó acuñar unas definiciones para el manejo en la práctica clínica donde
denominó como menorragia y metrorragia al sangrado abundante cíclico e
intermenstrual respectivamente, los cuales resultaron muy confusos. Esto llevó a la
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) a establecer la
terminología adecuada formando desde el 2012 el comité de trastornos
menstruales. A partir de la misma fecha propone el acrónimo PALM - COEIN
(Pólipos, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad – Coaguolpatías, Ovulatorias,
Endometriales, Iatrogenicas, No identificadas) para determinar la etiología del
sangrado, dividiéndose en estructurales y funcionales. (3)
El manejo de HUA tiene varios enfoques, desde el farmacológico hasta las
intervenciones quirúrgicas; el primero en donde se incluye el Ácido Tranexámico
(AT) y en cual se quiere hacer énfasis ha tenido fuerte influencia al demostrar una
reducción del sangrado menstrual abundante mejorando la calidad de vida de un
gran porcentaje de mujeres que lo padecen.
El AT es un medicamento antifibrinolitico desarrollado hacia 1960 siendo utilizado
para disminuir el sangrado en diversas situaciones hasta el punto de evitar las
transfusiones (4). Su mecanismo de acción especializado en la unión competitiva a
los receptores de lisina en el plasminogeno, evita su degradación a plasmina
(componente activo del mismo), encargado de realizar la lisis de la fibrina, gregario
del coagulo, favoreciendo finalmente a la hemostasia. (5)
En el tejido cervical y uterino, en donde generalmente se origina el sangrado, se ha
observado un aumento en los niveles de los activadores del plasminogeno
especialmente en las condiciones patológicas del mismo, favoreciendo el deterioro
del coagulo y la propagación de la hemorragia. De acuerdo a dichos hallazgos el AT
se ha convertido en una terapia recomendada, y en la cual no se evidencian otros

4
síntomas adicionales a los gastrointestinales como efectos adversos del mismo.
(6,7)
Lo anterior señala la importancia del AT en el servicio de ginecología,
específicamente para el manejo de las distintas entidades causantes de HUA.
Mediante una revisión del tema se expondrá con mayor detalle su uso y la evidencia
en dicha área.

5
 MECANISMOS DEL CICLO MENSTRUAL NORMAL Y CONTROL DE LA
PÉRDIDA DE SANGRE.

El ciclo menstrual normal está compuesto de 3 fases, una folicular, ovulatoria y

finalmente la fase lútea; las cuales dependerán de la integridad del eje hipotálamo-
hipófisis-gónada, ovarios normales y sobre todo un endometrio que sea capaz de
responder a los estímulos generados por las diferentes hormonas. Clínicamente se
consideran 3 aspectos para definir un ciclo menstrual normal, donde se tienen en
cuenta: la duración del periodo menstrual el cual es aproximadamente de 2-7 días,
intervalo entre cada ciclo de 21 a 35 días y la cantidad del sangrado en cada
menstruación el cual no deberá ser mayor a 80ml. (8)
En lo referente a endometrio, es importante tener en cuenta sus componentes
tisulares donde se destaca un epitelio superficial y glándulas asociadas, con un
estroma de tejido conectivo en el que está incrustado un elaborado árbol vascular,
el área de la superficie endometrial es extensa (10–45 cm2), lo que indica que la
hemostasia durante la menstruación suele ser muy eficiente.
Al producirse una disminución en los niveles de progesterona en un endometrio
cebado con estrógenos da como resultado el desprendimiento menstrual. Este
surge debido a la inducción de las metaloproteinasas de matriz (MMP) desde el
endometrio, las cuales aumentan su expresión notablemente durante la
menstruación en particular las MMP 1, 2 y 9; teniendo la capacidad de degradar
componentes de la matriz extracelular (9). Su expresión está relacionada al
mecanismo de regulación al alza del factor de crecimiento transformante beta (TGF-
β) el cual disminuye junto con los niveles de progesterona permitiendo así la
expresión de MMP (10). Los vasos sanguíneos están así despojados de su soporte.
Las arteriolas y vénulas espirales se escinden a nivel de la zona de unión entre las
capas funcional y basal del endometrio, con sangrado ulterior.
En lo referente al control de la pérdida de sangre menstrual los factores involucrados
son: hemostasia, vasoconstricción y Reparación endometrial. El desajuste de
cualquiera de estos mecanismos puede conducir a una pérdida menstrual excesiva,
desencadenando una hemorragia uterina anormal.
Hemostasia
La coagulación se produce en el endometrio distal, las plaquetas que se encuentran
dentro de la cavidad endometrial se desactivan y no responden al colágeno, como
lo harían en otros lugares. Una vez que la hemorragia clínica y el desprendimiento
de tejidos han comenzado, se produce la formación de tapones hemostáticos, pero
con menor rapidez y menos de lo que se observa en las heridas de la piel humana
(11). Ciertas afecciones hemorrágicas (p. Ej., Púrpura trombocitopénica) se asocian

6
con una mayor incidencia de Hemorragia menstrual abundante (HMA), lo que
sugiere que las anomalías de la estructura de las plaquetas pueden ser importantes.
La cascada de coagulación opera en el útero y el endometrio como en otros tejidos.
La acumulación de plaquetas, la desgranulación de estas y el depósito de fibrina se
producen a las pocas horas del inicio de la menstruación, sellando los vasos
endometriales. El recuento de plaquetas en la descarga menstrual es solo una
décima parte de la observada en la sangre periférica. Esto se debe probablemente
al consumo de agregados plaquetarios en los vasos sanguíneos endometriales en
una etapa temprana de los procesos hemostáticos de la menstruación (12)
Dado que la prevención de la formación de coágulos es necesaria para evitar la
cicatrización y la destrucción de la cavidad endometrial, parece haber un sistema
fibrinolítico activo en el endometrio mediado por la plasmina a través de la escisión
proteolítica del plasminógeno por los activadores activador del plasminógeno de tipo
uroquinasa (uPA) y activador tisular del plasminógeno (tPA). Estos activadores
están regulados por el inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1) y PAI-2,
ambos expresados en el endometrio. La presencia de estos agentes fibrinolíticos
sugiere que la coagulación ocurre pero se revierte rápidamente. El estradiol estimula
uPA, mientras que la progesterona inhibe uPA. Además, la progesterona inhibe la
producción de tPA, y este efecto es amplificado por la producción de inhibidor del
activador del plasminógeno (PAI). También se ha encontrado que los productos de
coagulación de la sangre están muy agotados en el fluido menstrual, lo que sugiere
un consumo durante la menstruación. (13)
La formación de fibrina se produce durante el proceso de la menstruación, los altos
niveles de productos de degradación de fibrina en el fluido menstrual no se deben
únicamente a la digestión directa. Aunque la sangre menstrual contiene altos niveles
de productos de fibrina, productos de degradación de la misma, no contiene
fibrinógeno.
En comparación con el plasma periférico, la sangre menstrual tiene un aumento
marcado en el nivel de antígeno tPA con niveles reducidos de PAI. Los niveles de
enzimas fibrinolíticas en el fluido menstrual varían según la etapa del ciclo. A lo largo
del ciclo, se encuentran niveles más altos de tPA en el miometrio en comparación
con el endometrio en el ciclo menstrual normal (14), mientras que durante la fase
secretora tardía, varios estudios han demostrado un aumento significativo en los
niveles de tPA endometrial.
Los mecanismos anteriores aseguran que las caídas de progesterona y el estradiol
aumenten durante la menstruación. Hay un aumento de la actividad fibrinolítica en
el endometrio de las mujeres con mayor pérdida de sangre menstrual. El endometrio
también genera factores que inhiben la agregación plaquetaria y la adhesión

7
plaquetaria. Tales factores incluyen la prostaciclina, el óxido nítrico y el factor
activador de plaquetas (15).

Vasoconstricción
En el útero menstruante, los eventos hemostáticos son notablemente diferentes del
resto del cuerpo. Al inicio de la menstruación, los vasos sanguíneos dañados son
sellados por trombos intravasculares de plaquetas y fibrina. Sin embargo, a medida
que avanza la menstruación, el endometrio funcional se elimina y, por lo tanto, estos
trombos hemostáticos se pierden. Posteriormente, durante las primeras 20 horas de
menstruación, se produce vasoconstricción intensa de las arteriolas espirales; esto
asegura la hemostasia hasta que se completa la regeneración de la superficie
endometrial.
El papel de la prostaglandina F 2α (PGF 2α) en la vasoconstricción está bien
establecido. Los efectos de la vasoconstricción PGF 2α se equilibran con los de la
prostaglandina E 2 vasodilatadora. (PGE 2). Las concentraciones de ambas
prostaglandinas aumentan en la fase lútea. La sobreproducción de las
prostaglandinas vasodilatadoras o la producción reducida de los vasoconstrictores
es probable que conduzca a una pérdida excesiva de sangre en el momento de la
menstruación. Esto es confirmado por el trabajo que muestra un cociente elevado,
PGE 2 / PGF 2α endometrial o aumento de las concentraciones de receptor de PGE
2 en mujeres con hemorragia menstrual abundante (Smith et al 1981, Adelantado
et al 1988). Las hormonas esteroides influyen en la síntesis de prostaglandinas
endometriales, y los niveles más altos de esta última se encuentran durante la
menstruación. Esto es particularmente cierto para la prostaglandina F2α (PGF2α),
cuya síntesis aumenta significativamente durante la fase secretora del ciclo
menstrual bajo la influencia de la progesterona. También es probable que la
regulación al alza de la vía de la ciclooxigenasa afecte a la angiogénesis en el
endometrio.
Reparación endometrial
El 70% de la pérdida menstrual surge de las arteriolas espirales, y la mayor parte
de este sangrado se produce dentro de los primeros 3 días de la menstruación.
Concordantemente, la reparación del vaso comienza dentro de los primeros 2–3
días del inicio del sangrado. Como podría esperarse, el endometrio es una fuente
rica de factores de crecimiento angiogénicos. Las familias más conocidas son el
factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) y el factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF) (16).

8
 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA)

La FIGO creó el grupo de trabajo de trastornos menstruales (FIGO-MDWG por sus

siglas en ingles) y desde el 2012 se convirtió en el comité de trastornos menstruales
de la FIGO (MDC por sus siglas en inglés) (17, 18, 19, 20). Los objetivos del MDC
incluye el desarrollo de un sistema para describir y definir tanto la hemorragia uterina
normal como la anormal y el desarrollo de una clasificación acorde a sus causas,
que sea simple en concepto y flexible en su aplicación, destaca en la moderna
capacidad de definir mejor las etiologías de HUA.
El proceso de desarrollo de las nuevas definiciones y terminología incluyó:
 Identificar los términos que describían los síntomas de HUA que podrían ser
descartados de su uso por ser confusos y/o pobremente definidos.
o Los términos más usados fueron menorragia y metrorragia.
Metrorragia nunca fue claramente definida y ha sido usada de varias
maneras para describir los síntomas del sangrado uterino intenso (sin
importar el contexto de si es predecible y cíclico, irregular o
impredecible) y, para algunos clínicos e investigadores, ha sido usado
incluso como un diagnóstico poco definido.
o También se recomendó el abandono del uso de Sangrado uterino
disfuncional (SUD), que es otro término pobremente definido.
Principalmente usado como un diagnóstico de exclusión en mujeres
con HUA en quienes no se identificó alguna patología estructural. Sin
embargo, los avances científicos y de diagnóstico han llevado a un
mejor entendimiento de los mecanismos responsables de estos
síntomas, apoyando así un conjunto más definido de causas
reales.(21, 22)
 En la tabla se muestra otros términos que son pobremente definidos y que
se recomienda el abandono de su uso.
Términos mayores
Menorragia (Todos los usos, incluyendo “menorragia
esencial”, “menorragia idiopática”, “menorragia primaria”,
“menorragia funcional” y “menorragia ovulatoria y
anovulatoria”.
Metrorragia
Otros términos
Sangrado uterino disfuncional
Epimenorragia
Epimenorrea
Sangrado uterino funcional
Hipermenorrea
9
 Hipomenorrea
Menometrorragia
Metropatía hemorrágica
Polimenorragia
Polimenorrea
Hemorragia uterina

Tomado y adaptado de abnormal uterine bleeding in reproductive-age women:

Terminology and PALM-COEIN etiology classification – UpToDate, 2018.

Después del consenso, se definió Hemorragia uterina normal, o menstruación

normal como aquel sangrado que posea las siguientes características:
 Frecuencia de entre 24 a 38 días.
 Regularidad. Con una variación ≤7 a 9 días. No más de siete a nueve días
de diferencia entre los ciclos más cortos y más largos; la duración del ciclo
es el número de días desde el primer día de un ciclo menstrual hasta el primer
día del siguiente.
 Duración ≤8 días. La duración es el número de días de sangrado en un mismo
periodo menstrual. No hay entidades clínicas específicas que estén
asociadas con duración reducida por debajo de 4 días con la excepción de
amenorrea.
 Volumen. La definición clínica es subjetiva y se define como un volumen que
no interfiere con la calidad de vida física, social, emocional y/o material de la
mujer (23,24). La definición investigativa es ≤80 mL de sangrado vaginal por
ciclo.

Hemorragia uterina anormal, es el término general usado para describir cualquier

variación sintomática de la menstruación normal (en términos de frecuencia,
regularidad, duración o volumen) y también incluye sangrado intermenstrual. Este
término cubre toda la gama de síntomas de sangrado anormal (25).
 Sangrado uterino anormal agudo: la FIGO-MDC lo define como:
o Un episodio de sangrado uterino en una mujer en edad fértil, quien
no está embarazada, que es de suficiente cantidad para requerir
intervención inmediata para prevenir una mayor pérdida de sangre
(25,26)

10
 Sangrado uterino anormal crónico: Definido por la FIGO-MDC como:
o Sangrado desde el cuerpo uterino, que es anormal en frecuencia,
regularidad, duración y/o volumen, y que ha estado presente por al
menos la mayoría de los últimos 6 meses (25, 26).

11
 CLASIFICACIÓN PALM-COEIN DE LAS ETIOLOGÍAS DE HUA

La práctica estándar incluye obtener una historia clínica estructurada y el uso

adecuado de las herramientas diagnósticas necesarias para identificar las posibles
causas subyacentes y los contribuyentes en muchos casos de HUA. El Comité de
Desórdenes Menstruales de la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia (FIGO-MDC) desarrolló un sistema de clasificación integral y flexible
para las etiologías subyacentes de la HUA (17).
El sistema clasificatorio está estratificado en nueve categorías básicas que está
organizadas con el acrónimo PALM-COEIN: Pólipos, adenomiosis, leiomioma,
malignidad e hiperplasia, coagulopatía, disfunción ovárica, disfunción endometrial,
iatriogenico y “No clasificada”. En general, los componentes del grupo PALM son
entidades discretas (estructurales) que son apreciables visualmente usando
técnicas de imagen y/ con histopatología. El grupo COEI, está relacionado con
entidades que no son definidas por imágenes o histopatología (No estructurales).

Pólipo Endometrial
Endocervical
Adenomiosis
Leiomiomas Submucoso
Otros (no contacto con endometrio)
Malignidad y neoplasias Neoplasia endometrial intraepitelial
Adenocarcinoma endometrial
Sarcoma
Malignidad endocervical
Coagulopatías Enfermedad de Von Willebrand
Otras coagulopatías, congénitas y
adquiridas
Desórdenes ovulatorios
Desórdenes endometriales Desórdenes de la hemostasia local
Endometritis
Otras
Iatrogenica Anticoagulantes
Medicamentos esteroideos que afecten
la función o producción normal de los
esteroides gonadales.
Dispositivos (sistemas intrauterinos)
Otros
No clasificados Malformaciones arteriovenosas y/o
vasculares

12
 Sangrado de cicatriz de cesárea
Endometriosis
Otros

13
 DIAGNOSTICO DE HUA
El diagnostico de HUA es netamente clínico y el medico deberá valorar todas las
posibles causas de san grado genital anormal, tendrá la responsabilidad de no
instaurar un tratamiento sin tener certeza de su origen.
Para ello cuenta con la ayuda de una herramienta simple y a la mano, como lo es la
historia clínica, la cual permite tener acceso a información relacionada con
antecedentes familiares y personales, enfocándose en las características del
sangrado como lo son frecuencia, duración y cantidad; su evolución en el tiempo y
como esta afecta la calidad de vida de la paciente.
Durante el desarrollo de la historia clínica se hará énfasis en los siguientes puntos,
el examen positivo comprende cualquiera de los siguientes: *
Sangrado menstrual abundante desde la menarquia
Uno de los siguientes:
Hemorragia postparto
Sangrado relacionado a procedimiento quirúrgico
Sangrado asociado a trabajo dental
Dos o más de los siguientes síntomas:
Aparición de hematomas de una a dos veces por mes
Epistaxis de una a dos veces al mes
Gingivorragia frecuente
Antecedentes familiares de síntomas de sangrado.
* Los pacientes con una prueba de detección positiva deben considerarse para una
evaluación adicional, incluida la consulta con un hematólogo y las pruebas del factor
de von Willebrand y el cofactor de ristocetina.

Tomado y adaptado de abnormal uterine bleeding in reproductive-age women:

Terminology and PALM-COEIN etiology classification – UpToDate, 2018.

La exploración genital es una parte clave para la determinación de la patología, pues

permitirá hacer un diagnóstico diferencial. El tacto bianual facilita la capacidad de
evidenciar anormalidades estructurales como miomas o tumores anéxales, la
implementación de la ecografía transvaginal ha facilitado determinar de manera
veraz estas anormalidades, así como el crecimiento endometrial y relacionarlo con
ciclo menstrual de la paciente.

En lo concerniente a laboratorios, una analítica hematológica podrá descartar la

presencia de anemia, pero este estará solo indicado en aquellas hemorragias que
se presentan en la adolescencia ya que estas se asocian a alteraciones
hematológicas como leucemias y anemias aplásicas. (27)

14
 TRATAMIENTO DE LA HUA

El sangrado uterino abundante o prolongado puede resultar en anemia, el 21% a

67% de los casos puede desarrollar deficiencia de hierro, interferir con las
actividades diarias, y plantear dudas o inquietudes sobre posibilidad de cáncer
uterino. La HUA es un motivo común de remisión al ginecólogo, y un 5% de mujeres
entre edades de 30 y 49 años consultan al médico para una evaluación de la misma.
(28).
La mayoría de las mujeres con HUA crónica requieren atención médica pero pueden
ser manejadas de manera ambulatoria, ocasionalmente una exacerbación es lo
suficientemente severa como para necesitar manejo médico de emergencia.
El manejo de las mujeres en edad reproductiva con HUA con una etiología benigna
está basado en los siguientes factores: etiología, severidad del sangrado (anemia,
interferencia con actividades diarias), síntomas asociados (dolor pélvico,
infertilidad), necesidades contraceptivas y planes para gestación futura,
comorbilidades médicas, riesgo subyacente de enfermedad tromboembólica venosa
y/o eventos trombóticos arteriales, las preferencias de los pacientes con respecto al
tratamiento, así como el acceso a la terapia médica versus la quirúrgica y la terapia
a corto plazo versus la terapia a largo plazo.
El tratamiento no debería ser iniciado hasta que la etiología haya sido evaluada y
se haya descartado la presencia de enfermedad maligna o premaligna y debe estar
encaminado a corregir la causa del sangrado.
En ausencia de una causa orgánica para el sangrado uterino excesivo, es preferible
usar un tratamiento médico en lugar de quirúrgico, especialmente si la mujer desea
retener su útero para futuros embarazos o se someterá a la menopausia natural
dentro de poco tiempo. Existen varios métodos médicos efectivos para el
tratamiento del sangrado ovulatorio o endometrial. Estos incluyen estrógenos,
progestágenos (sistémicos o locales), antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
agentes antifibrinolíticos y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH). El tipo de tratamiento depende de si se usa para detener un episodio de
sangrado intenso agudo o si se administra para reducir la cantidad de PSM (pérdida
de sangre menstrual) en los ciclos menstruales posteriores. Se requiere un
diagnóstico definitivo antes de instituir un tratamiento a largo plazo, y debe hacerse
sobre la base de histeroscopia, ecografía o biopsias endometriales dirigidas, si está
indicado. (2)

15
Opciones de tratamiento:
Tratamiento hormonal:
Anticonceptivos estrógeno-progestágeno: Son la primera línea de
manejo para muchas mujeres con HUA. Las ventajas de esta opción
son que típicamente hacen el sangrado más regular, más escaso y
reducen la dismenorrea, así como también proveen anticoncepción, si
es necesaria.
DIU liberador de levonorgestrel: Es una opción de tratamiento
altamente efectiva y de fácil uso. Puede ser usado como opción de
primera línea de tratamiento de sangrado menstrual abundante en
mujeres quienes no desean un embarazo. En mujeres con HUA-O
(disfunción ovárica), el uso de este DIU no resulta en sangrado regular,
sin embargo, reduce el riesgo de hemorragia y provee protección
contra hiperplasia endometrial y cáncer. La mayoría de las mujeres
desarrollan sangrado escaso o amenorrea cuando usan este método.
Acetato de medroxiprogesterona de depósito: Es típicamente
usada para mujeres con HUA quienes tienen contraindicaciones o
prefieren evitar los estrógenos y/o si prefieren este método de
anticoncepción. No debe ser una opción de tratamiento en mujeres
que quieren concebir, el efecto anticonceptivo persiste durante más
tiempo que el intervalo de dosificación de tres meses.
Progestágenos orales a altas dosis: la formulación de estos a altas
dosis son generalmente usadas para tratar HUA en mujeres que tienen
contraindicaciones o prefieren evitar el uso de estrógenos, o mujeres
que están tratando de embarazarse. Ejemplo: Noretindrone acetato
5mg de 1 a 3 tableta diarias, acetato de medroxiprogesterona 5 a 30mg
diaria.
Tratamiento farmacológico
Ácido tranexámico: Representa una opción de tratamiento para las mujeres
con HUA quienes no desean o no deberían recibir tratamiento hormonal.
Es un agente antifibrinolítico que bloquea competitivamente la conversión de
plasminógeno a plasmina, inhibiendo así la fibrinólisis.
Las ventajas de esta medicación antifibrinolítica son que puede ser usada
mientras se intenta concebir un embarazo y es tomado solamente durante la
menstruación, y no a diario. Sin embargo el rol de este medicamento en
16
 mujeres con un riesgo incrementado de trombosis es controversial, por lo
tanto no es usado para esta población.
Otros tratamientos médicos: a pesar de que existen otras opciones
terapéuticas, estas son menos efectivas o tienen más efectos adversos que
otros tratamientos.
Los efectos adversos asociados con el Danazol, hace que este agente sea
menos aceptable que otros medicamentos para el uso a largo término. El uso
a corto plazo de estrógenos intravenosos podría ser útil en el tratamiento de
mujeres con HUA aguda. Los agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina podrían ser de ayuda en la prevención de HUA en mujeres
quienes se someterán a quimioterapia

Enfoque secundario: manejo quirúrgico (2, 29, 30, 31, 32, 33, 34)

FUNDAMENTO DEL USO DEL ÁCIDO TRANEXÁMICO EN LA HEMORRAGIA

UTERINA ANORMAL.

17
El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico (o inhibidor del activador del
plasminógeno) que se une de manera reversible al plasminógeno para reducir la
degradación local de la fibrina sin cambiar los parámetros de coagulación de la
sangre. (34)
Los activadores de plasminógeno son un grupo de enzimas que causan la fibrinólisis
o la degradación de los coágulos de sangre. Se ha encontrado que las mujeres con
sangrado menstrual abundante tienen niveles endometriales elevados de
activadores de plasminógeno, con más actividad fibrinolítica local que las mujeres
con pérdidas menstruales normales. (35,36).
El ácido ε-aminocaproico, el ácido tranexámico y el ácido paraaminometilbenzoico,
especialmente el primero, son potentes agentes antifibrinoliticos que se han
utilizado en el tratamiento de diversas afecciones hemorrágicas; son muy efectivos
para el tratamiento de HUA en mujeres sin anomalía estructural uterina (42), usado,
especialmente en pacientes con coagulopatías sistémicas. Los estudios han
encontrado una prevalencia bastante alta de trastornos de la coagulación en
mujeres que presentan sangrado menstrual abundante (SMA). La mayoría de las
anomalías están relacionadas con las plaquetas, la anormalidad más común es la
enfermedad de von Willebrand. Se ha estimado que la prevalencia de dicha
enfermedad, el más común de estos trastornos hemorrágicos, es del 11% en
mujeres con SMA. El factor von Willebrand es responsable de la correcta adhesión
plaquetaria y protegecontra la degradación del factor coagulante.
Por otro lado el AT puede ser usado como tratamiento de primera línea
principalmente para las pacientes en quienes el tratamiento hormonal está
contraindicado, mientras que, de acuerdo con Lethaby et al. (37,38), la terapia
antifibrinolítica causa una mayor reducción de la cantidad de sangrado uterino
abundante cuando se compara con el placebo u otros tratamientos médicos. Se ha
demostrado que el ácido tranexámico es efectivo en los ensayos controlados con
placebo, con una reducción general en la pérdida de sangre menstrual entre el 40%
y el 59% desde el inicio. 15,16 El régimen de tratamiento más comúnmente prescrito
y estudiado incluye 1 gramo de ácido tranexámico administrado por vía oral cada 6
horas durante la menstruación, pero también se ha encontrado que una sola dosis
diaria de 4 gramos es eficaz. 17 El ácido tranexámico intravenoso está disponible
para escenarios más agudos, con una dosis de 10 mg / kg cada 6 horas. El ácido
tranexámico no trata la dismenorrea.

Nilsson y Rybo han comparado el efecto sobre la pérdida de sangre del ácido ε-
aminocaproico, el ácido tranexámico y anticonceptivos orales en 215 mujeres con
HUA. El ácido ε-aminocaproico se administró en una dosis de 18 g / día durante 3
días y luego 12, 9, 6 y 3 g diarios en días sucesivos. La dosis total fue siempre de
18
al menos 48 g. El ácido tranexámico se administró en una dosis de 6 g / día durante
3 días, seguidos de 4, 3, 2 y 1 g / día en días sucesivos. La dosis total del ácido
tranexámico fue de al menos 22 g. Hubo una reducción significativa en la pérdida
de sangre después del tratamiento con ε-aminocaproico, ácido tranexámico y
anticonceptivos orales. (39) la información se muestra en la tabla.
Pérdida de sangre menstrual media y reducción con tratamiento

Pérdida de sangre
media (ml)
Agente utilizado Antes del Después del Disminuir (%)
tratamiento tratamiento
EACA 164 87 47
AMCA 182 84 54
Anticonceptivos 158 75 52
orales
Metilergobaseimm 164 164 0
aleato
AMCA, ácido tranexámico; EACA, ácido ε-aminocaproico. Modificado de Nilsson L,
Rybo G. Tratamiento de la menorragia. Soy J Obstet Gynecol. 1971; 110: 713.

De interés fue el hallazgo de que la mayor reducción en la pérdida de sangre con la

terapia antifibrinolítica ocurrió en las mujeres que exhibieron la mayor pérdida de
sangre menstrual previo al tratamiento. Preston y sus colegas han comparado los
efectos de 4 g de ácido tranexámico diariamente durante 4 días cada ciclo con 10
mg de noretindrona durante 7 días cada ciclo en un grupo de mujeres con HUA
ovulatoria con una media de pérdida de sangre menstrual de 175 ml. El ácido
tranexámico redujo la pérdida de sangre menstrual en un 45%, pero hubo un
aumento del 20% con la noretindrona. Los efectos secundarios de esta clase de
medicamentos, en orden decreciente de frecuencia, son náuseas, mareos, diarrea,
dolores de cabeza, dolor abdominal y manifestaciones alérgicas.
Los agentes antifibrinolíticos producen claramente una reducción en la pérdida de
sangre y pueden usarse como terapia para mujeres con HUA que ovulan. Sin
embargo, su uso está parcialmente limitado por los efectos secundarios. Estos son
principalmente gastrointestinales y pueden minimizarse reduciendo la dosis y
limitando la terapia a los primeros 3 a 5 días de sangrado. Los antifibrinolíticos
también pueden tener valor en el tratamiento del sangrado debido a causas
estructurales. El ácido tranexámico administrado en dosis de 3,9 g / día demostró
una reducción estadísticamente significativa de la pérdida de sangre menstrual en
mujeres con fibromas, con las mayores reducciones en los días 2 y 3 (40).

19
Los ensayos aleatorios han demostrado la superioridad del ácido tranexámico con
respecto a las progestinas (9) y AINE en fase lútea, (41) sin diferencias significativas
en los efectos secundarios informados, y una tendencia hacia una mayor mejora en
la percepción del paciente.
Es controversial si el riesgo de tromboembolismo venoso es elevado por el ácido
tranexámico. No se informaron eventos tromboembólicos entre los ensayos que
investigaron la eficacia del ácido tranexámico para la HUA, pero los estudios tenían
poca potencia para detectar este resultado en particular. (42) Un pequeño estudio
retrospectivo que examinó el uso de antifibrinolíticos en mujeres con mayor riesgo
no indicó un riesgo elevado de TEV (10), y un estudio poblacional del Reino Unido
mostró una incidencia de TEV con ácido tranexámico similar a la frecuencia
espontánea de TEV entre todas las mujeres. (11) Independientemente de la falta de
evidencia, muchos todavía desaconsejan el uso de antifibrinolíticos en pacientes
con antecedentes de tromboembolismo. (12) Un estudio reciente de casos y
controles de mujeres en tratamiento médico para la HUA encontró un mayor riesgo
de TEV entre las usuarias de ácido tranexámico que entre las usuarias de otros
medicamentos hormonales y no hormonales, pero la diferencia no alcanzó una
significancia estadística. (13) El riesgo de TEV fue elevado entre todas las mujeres
que recibieron tratamiento para la HUA en este estudio, lo que sugiere que la HUA
en sí misma puede ser un estado protrombotico.

La incidencia de efectos adversos depende de la dosis. Un tercio de las mujeres

experimentan efectos secundarios gastrointestinales después del tratamiento con
ácido tranexámico 3–6 g / día. Como el 90% de la sangre menstrual se pierde en
los primeros 3 días de flujo completo, los efectos secundarios relacionados con la
dosis se pueden reducir al limitar la cantidad de días en que se toma el medicamento
a los primeros 3 o 4 días de la menstruación. Los efectos secundarios graves son
poco frecuentes. Los agentes antifibrinolíticos, por lo tanto, representan un
tratamiento de primera línea relativamente eficaz para reducir el grado de sangrado
menstrual. (40).
El ácido tranexámico mejora la calidad de vida de las mujeres con HUA (42) no se
halló evidencia de que los efectos adversos (incluyendo coágulos que pongan en
riesgo la vida) incrementaran en mujeres que reciben tratamiento antifibrinolítico
comparado con las que toman placebo u otros tratamientos médicos

CONCLUSIONES

20
La HUA es una complicación frecuente que se presenta en la población femenina,
generando un 35% de las consultas ginecológicas.
Los agentes activadores del plasminógeno, así como los inhibidores, la cascada de
la coagulación y las alteraciones en las plaquetas juegan un papel importante en la
HUA – C.
La FIGO en el año 2012 modifico los conceptos relacionados con menorragia y
metrorragia unificándolos en hemorragia uterina anormal.
Se conocen diferentes métodos de tratamiento frente a las HUA, pero estos deberán
individualizarse según etiología y deseos concepcionales de cada paciente.
La evidencia sugiere que si el 10,9% de las mujeres que tomaban placebo
reportaban un mejoramiento de la HUA, el 36,3% de las mujeres que toman TXA
también lo hará.
El tratamiento antifibrinolítico fue mejor disminuyendo la HUA que otros tratamientos
médicos, excepto por el sistema intrauterino de levonorgestrel (LIUS), (DIU
hormonal).
El uso del ácido tranexámico (AT) frente al E-aminocaproico reduce
significativamente la perdida sanguínea en una HUA, pero se requieren dosis
menores con el AT para cumplir con el objetivo.
El uso de ácido tranexamico se prefiere para el manejo de hemorragia uterina
anormal funcional endometrial ovulatoria en comparación a la estructural.
Nilsson y Rybo evidenciaron una disminución estadísticamente significativa en la
cantidad de sangre perdida en una HUA con el uso de AT con 54%, seguido de la
terapia hormonal con un 52% frente a los otros métodos.
La disminución del sangrado mejora al combinar AT con terapia hormonal hasta en
un 20% más.
A pesar de que la evidencia ha demostrado que no hay un aumento significativo de
los casos de trombosis venosa en las pacientes tratadas con AT, no se recomienda
su uso en pacientes con factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar o
pacientes que tengan antecedentes de este.
Los efectos secundarios del AT son causa frecuente de abandono del tratamiento
por parte de las pacientes, se ha evidenciado que al suministrarle en menor cantidad
y tiempo estos podrían disminuir hasta en un 90%.

21
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