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Recife- PE
2005
Menezes, Terce Liana Mota de
Avaliação por neuroimagem: volumetria e
espectroscopia de prótons por ressonância
magnética no Declínio Cognitivo Leve e Doença de
Alzheimer . Tomografia computadorizada cerebral
nas cefaléias primárias / Terce Liana Mota de
Menezes. – Recife: O Autor, 2005.
xiv, 98 folhas: il., tab., fig.
Inclui bibliografia.
A CERTEZA D E QU E ESTAMOS
SEMPRE COMEÇANDO,
A CERTEZA D E QU E É PRECI SO
CONTINUAR E
( Fernando Sabino)
DEDICATÓRIA
espectroscopia.
de impaciência.
apoio e compreensão.
sempre.
Aos meus Pais, Lula e Lucinha, pelo apoio, ajuda de todas as horas,
Página
I- INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 1
1. Resumo...................................................................................................................... 35
2. Introdução................................................................................................................. 36
3. Métodos..................................................................................................................... 38
3.1. População estudada..................................................................................... 38
3.2. Grupo de pacientes com declínio cognitivo leve....................................... 39
3.3. Grupo de pacientes com doença de Alzheimer leve................................. 39
3.4. Avaliação clínica.......................................................................................... 39
3.5. Avaliação neuropsicológica......................................................................... 40
3.6. Aquisição e análise das imagens por ressonância magnética................... 40
3.7. Protocolo para o estudo volumétrico dos hipocampos............................. 40
3.8. Protocolo da espectroscopia de prótons dos hipocampos........................ 41
3.9. Análise estatística.......................................................................................... 42
3.10. Aspectos éticos............................................................................................ 42
4. Resultados................................................................................................................... 43
4.1. Características demográficas da população estudada............................... 43
4.2. Estudo volumétrico dos hipocampos......................................................... 46 42
4.3. Espectroscopia de prótons.......................................................................... 48 43
5. Discussão.................................................................................................................... 51
43
6. Referências bibliográficas......................................................................................... 57 44
45
V- CAPÍTULO 2..................................................................................................................... 63
1. Resumo........................................................................................................................ 64
2. Introdução.................................................................................................................. 65
3. Avaliação do declínio cognitivo leve e da doença de Alzheimer por imagem de
ressonância magnética............................................................................................... 67
4. Referências bibliográficas......................................................................................... 90
VI- CAPÍTULO 3 99
Co- colina
Cr- creatina
mI- mio-inositol
Lista de Figuras
Pág
teste de evocação de palavras dos grupos controle, declínio cognitivo leve e doença
de Alzheimer leve.
Pág
Figura 2.5- Parte superior: Análise de regressão linear entre os escores totais do 80
obtidos.
Creatina (Cr, em 3,03 ppm), Colina (Co, 3,23 ppm) e mio-inositol (mI, em 3,56
ppm).
Alzheimer avançada.
Lista de Tabelas
Pág
Tabela 1- Valores individuais das variáveis demográficas, dos escores totais do mini- 44
relações NAA/Cr e mI/Cr dos hipocampos, dos grupos controle, declínio cognitivo
Tabela 3-Valores das relações dos metabólitos obtidos nos hipocampos (direito e 49
esquerdo) nos três grupos estudados: controle, declínio cognitivo leve e doença
Alzheimer leve.
Alzheimer leve, de acordo com diferentes valores da média ± 1,0; ± 1,5 e ± 2,0
desvios padrões das relações dos metabólitos nos hipocampos dos controles.
XI
RESUMO
normal e doença de Alzheimer (DA) situam-se pacientes com declínio cognitivo leve
assunto de muito interesse, com vários estudos mostrando muitas vezes resultados
controversos. O objetivo da primeira parte deste trabalho foi estudar uma série
(p < 0,05) quando comparados com o grupo com DCL. Observou-se, no grupo com DA
volume hipocampal (direito > esquerdo), nos grupos controle e DCL. Foi observada
evocação de palavras (p < 0,05). Os valores das relações metabólicas (NAA/Cr, mI/Cr,
Co/Cr e mI/NAA) não foram diferentes nos grupos controle, DCL e DA leve. Como
A segunda parte deste trabalho se refere à avaliação de pacientes com os dois tipos
com migrânea ou cefaléia do tipo tensional. A TC foi normal em 61,5% dos pacientes
doença inflamatória dos seios paranasais (19,2%), cisticercose (3,9%), aneurisma cerebral
não-roto (2,6%), impressão basilar (2,6%), lipoma intracraniano (2,6%), cisto aracnoideo
(2,6%), sela vazia (2,6%), neoplasia intracraniana (2,6%) e outras afecções (2,6%).
Nenhuma destas lesões era sintomática (achado incidental). Concluímos que o encontro
prediz em pacientes com cefaléia primária. Nós discutimos brevemente alguns aspectos
ABSTRACT
The anatomic and functional evaluation of the elderly brain by advance neuroimaging
techniques has improved the knowledge of several biological aspects of the normal aging as
well as different cognitive dysfunction that may occur. In the continuum between normal
aging and Alzheimer s disease (AD) patients with mild cognitive impairment (MCI) may be
subject of great interest, with a number of studies showing controversial results. The objective
of the first part of this work was to study a series of aged patients (> 65 years) with memory
and volumetry). In the group of patients with mild AD the mini-mental state examination
(MMSE) and the test of words recall presented a lower scores (p < 0.05) comparing with the
MCI group. A reduction of the hippocampal volume (~20%) was also observed in the AD
group. There was asymmetry in the hippocampal volumes (right > left) in both control and
MCI groups. A close relationship was observed between the hippocampal volumes and the
MMSE /test of word recall scores (p < 0.05). No difference was observed in the metabolic
ratios (NAA/Cr, mI/Cr, Cho/Cr and mI/NAA) between the control, AD and MCI groups.
In conclusion, it was observed a reduction in the hippocampal volume in the mild AD group
The second part of this work is concern about the use of neuroimaging evaluation of
patients with the two more frequent types of primary headaches: migraine and tensional type
abnormalities found by computed tomography (CT) scan of the head in 78 patients with
XIV
migraine or tension-type headache. In the present study CT scan was normal in 61.5% of the
in more than one third of the patients studied, including inflammatory sinus disease (19.2%),
intracranial lipoma (2.6%), arachnoid cyst (2.6%), empty sella (2.6%), intracranial neoplasm
(2.6%) and others (2.6%). None of these lesions were symptomatic or responsible by the
encounter of some abnormalities on CT scan of the head in often higher then what we could
scan.
I - I n t r o d u çã o
INTRODUÇÃO
almejamos, sem limitações psíquicas, físicas ou sociais. O cérebro é um órgão nobre cujo
Certamente seria mais correto usar o termo síndrome demencial, em virtude do seu caráter
menos, uma outra função cognitiva (como orientação, linguagem, pensamento abstrato,
funções cognitivas deve ser suficiente para levar a um declínio funcional que impeça a
países ocidentais. A idade avançada é o fator de risco mais importante para o seu
desenvolvimento (Gao et al., 1998; Jorm & Jolley, 1998; Nitrini et al., 2004).
identificados pacientes com declínio cognitivo leve (DCL) (Petersen, 1999). Estes pacientes
(Petersen, 1999).
importante nas sinapses cerebrais relacionadas com a memória. Na DA ocorre uma redução
temporariamente (Meltzer, 2004; Wang et al., 2004). Daí a ênfase do diagnóstico precoce ou
difícil prever quais os pacientes com DCL que irão progredir para a DA. A ausência de um
inicial.
de prótons.
3
No Brasil, nesta passagem para o século XXI, a população de idosos somava cerca
de 14 milhões. A projeção do IBGE para 2025 estima que esta população atinja 32 milhões,
ocupando a sexta posição mundial em números de idosos (IBGE, 2001). Aos responsáveis
pelas políticas de saúde pública brasileira cabe implantar ações para o atendimento à
Por outro lado, aos profissionais de saúde cabe o aprofundamento dos conhecimentos sobre
O objetivo principal deste trabalho de tese foi utilizar o exame de neuroimagem por
para discriminar pacientes que preenchem critérios de diagnóstico para declínio cognitivo
Federal de Pernambuco recomendam que a Tese seja apresentada no formato de três artigos
revisão da literatura, sobre o tema principal da Tese (i. e., continuum envelhecimento
realizado com pacientes com DCL e com DA leve, através da volumetria e espectroscopia
de prótons dos hipocampos por ressonância magnética. O artigo será submetido à revista
e espectroscopia de prótons por ressonância magnética.. Este segundo artigo será submetido
tomography scan of the head in patients with migraine or tension-type headache. Este
artigo representa a segunda parte deste trabalho de tese. Trata-se de um estudo retrospectivo
REVISÃO DA LITERATURA
passar dos anos os idosos se tornarão esclerosados ou caducos são preconceitos que
pouco com a idade (Davis et al., 1999). Adicionalmente, embora ocorra um declínio
relacionado com a idade na aprendizagem de informações novas (Small et al., 1999) e nos
envelhecimento saudável podem ser mínimas e não incapacitantes. Muitos dos déficits
quadros leves de demência não reconhecidos (Morris, 2000; Petersen, 2000; 2001).
O declínio cognitivo leve (DCL) tem sido assunto freqüente na maioria das pesquisas
Os critérios que têm sido usados, na maioria dos estudos, para caracterizar os
final de quatro anos, metade dos pacientes com DCL progrediram para a DA (Petersen,
1999).
dos pacientes para a detecção de eventual progressão para um quadro demencial (Petersen et
al., 2001).
escolaridade da população brasileira (Brucki, 2004). Porém, vários destes testes já foram
Após análise das considerações acima, diante de um paciente idoso com queixas de
Em caso afirmativo, ele tem DCL ou já preenche critérios para síndrome demencial?
longo do século XIX, com a introdução do modelo anátomo-clínico, que teve como
comportamentais, por sua vez, foram consideradas epifenômenos não centrais da síndrome
produzida por transtornos orgânicos que em pacientes sem alteração da consciência, produz
pelo menos um outro distúrbio como apraxia, agnosia, afasia ou alterações de funções
síndrome demencial, consolidado no final do século XIX, vem sofrendo críticas motivada
arbitrária e, muitas vezes, os sintomas se localizam na fronteira entre estas duas categorias,
De acordo com esta nova visão, o conceito atual de síndrome demencial está
1. Pela idade de início: pré-senis (iniciam-se antes dos 65 anos) e senis (iniciam-se
após os 65 anos);
(i.e., demência vascular, demência por encefalopatia anóxica, demência por príons).
(Caixeta, 2004).
progressiva.
associadas a infecções.
Os tipos mais comuns de demência, nos países ocidentais, são a DA, a demência
com corpos de Lewy e a demência vascular (Montine, 2004). Cada um destes tipos de
(Morris, 2000).
10
prevalência continua a crescer (Kukull & Ganguli, 2000). Nos EUA, no ano de 2000, os
custos com a DA foram avaliados em 412 bilhões de dólares e as estimativas indicam que
por volta de 2050 existirão cerca de 14 milhões de americanos afetados pela doença
faixa etária com a maior taxa de crescimento: cerca de 260 mil ao ano. O aumento da
anos para homens e 73 anos para as mulheres. Estima-se que, em 2020, a população idosa
A rapidez das mudanças na pirâmide etária brasileira vem causando uma demanda
diabetes, problemas visuais e casos cada vez mais freqüentes de síndrome demencial, entre
65 anos, a prevalência praticamente duplicou a cada cinco anos, passando de 0,3%, dos 65
aos 69 anos, para 30,6% na faixa de 85 anos ou mais avançada (Herrera et al., 2002). No
numa taxa de 7,7 casos por 1.000 pessoas/ano, na faixa etária de 65 anos ou maior (Nitrini et
al., 2004).
3. A doença de Alzheimer
desordem, que recebeu seu nome, em justa homenagem, tenham sido publicados
sofridos pela paciente no curso de sua doença. Ao lado do seu amigo Franz Nissl,
Até a década de 1970, o termo Doença de Alzheimer designava uma forma rara e
bem como a presença de lesões mais proeminentes na substância branca nos casos de início
tardio, estimulou discussões sobre possíveis diferenças entre os casos pré-senis e os senis
ou se, de fato, haveria mais de uma forma clínica de DA. Desdobramentos científicos
cresceram em favor da reunião das duas formas de demência sob a mesma rubrica
nosológica, uma vez que o quadro clínico e histopatológico de ambas era indistinguível
estágios mais avançados da doença. No início do quadro, o paciente pode se dar conta de
seus problemas de memória, mas, comumente, surge anosognosia, com perda do auto-
também ocorre cedo, acompanhada de distúrbios nas funções executivas. Sintomas corticais
focais de afasia são comuns: anomia, parafasias, uso automático de frases; outros como
linguagem são as mais freqüentes, geralmente sob a forma de uma afasia de Wernicke ou
(Miller & Gustavson, 2000). Raramente o quadro pode se iniciar apenas com afasia,
13
apatia e delírios paranóides, entre outros. Alucinações visuais podem surgir, em fases mais
tardias, sendo importante o diagnóstico diferencial com a demência com corpos de Lewy
No início e nas fases precoces da doença, o exame neurológico costuma ser normal.
Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer s Disease and Related Disorders
alterações cognitivas.
sistêmica ou cerebral (comorbidades) que possa provocar demência mas que não pareça ser
14
a causa desta demência e 3) ou ainda porque apenas uma função cognitiva está
comprometida.
necropsia. Como a biópsia raramente é indicada nestes casos, do ponto de vista prático o
Entre as escalas de evolução clínica, a Clinical Dementia Rating (CDR) (Berg, 1988) tem a
vantagem de agrupar a maioria dos sintomas da DA num mesmo estágio clínico, tanto os de
ordem cognitiva quanto aqueles comportamentais. Nesta escala o indivíduo saudável tem
escore = 0; o paciente com demência questionável tem escore = 0,5 (corresponderia aos
casos com DCL) (Petersen 2000); demência leve CDR = 1; demência moderada CDR = 2 e
demência grave, CDR = 3. Não existe uma escala perfeita, o importante é conhecer bem
diagnóstico, no entanto, existem casos com mais de duas décadas de evolução. Na fase
Gustavson, 2000).
15
corticais pronunciados. O peso do cérebro, usualmente, diminui para menos de 1000 g nos
Alzheimer (Pendlebury & Solomon, 1996): fusos neurofibrilares e placas senis. Outros
perda de sinapses. Ainda permanece sem esclarecimento como estes achados combinados
cerebral, segundo a hipótese levantada por Braak & Braak (1996), começando pela última
região mielinizada, o córtex entorrinal, progredindo, ou melhor, regredindo para dentro dos
primárias são poupadas até os estágios finais da doença. A preponderância das alterações
As placas senis, ou neuríticas, são lesões extracelulares formadas por uma área
central, contendo proteína ß-amilóide, cercada por processos neuríticos distróficos (axônios
e dendritos), astrócitos e células microgliais. As placas senis estão presentes nas áreas de
embora casos de pacientes com demência frontotemporal com reatividade negativa para a
núcleo colinérgico basal de Meynert), no lócus cerúleo, núcleos da rafe, na substância nigra
corticotrofina e glutamato, dentre outros (Pendlebury & Solomon, 1996; Pomper, 2004;
resultado dos escores mentais, assim como a perda de memória induzida por escopolamina
17
em pessoas normais, conduziu à hipótese colinérgica da DA, que tem servido de base para a
2004).
DA. Estas estruturas não são apenas marcadores da degeneração neuronal, mas de alguma
forma interagem entre si e participam do processo que resulta na morte celular (Caramelli,
A proteína ß-amilóide forma a estrutura das fibrilas insolúveis que se depositam nas
placas neuríticas. Esta proteína é derivada de uma proteína maior: a proteína precursora do
em muitos tipos de células (Dickson, 1997; Caramelli, 2000). O gene que codifica a PPA
está localizado no braço longo do cromossomo 21. A PPA pode ser metabolizada de
diferentes maneiras. Quando a PPA é clivada pela enzima -secretase, libera fragmentos
solúveis não amiloidogênicos. Entretanto, caso a clivagem seja feita pelas enzimas ß- e -
formação de fibrilas insolúveis que se condensam no núcleo das placas senis. Este material
membrana celular. Mutações do gene da PPA, maior produção de PPA, como ocorre na
proteína tau é uma proteína fosforilada que se liga e promove a estabilização da estrutura
dos microtúbulos. Ela se liga aos microtúbulos através de um domínio formado por três ou
quatro regiões repetidas. Este domínio de ligação da proteína tau com os microtúbulos é
essencial para a sua automontagem em FHP, juntamente com a participação de fatores locais
(Dickson, 1997). Mutações no gene que codifica a proteína tau (cromossomo 17) podem
e da formação dos FHP destaca-se a apolipoproteína E (ApoE), cujos alelos têm sido
19
também com a idade de início da doença. O gene da ApoE, está localizado no cromossomo
19, é importante para o metabolismo das gorduras e apresenta três alelos 2, 3 e 4 (Corder
et al., 1993). A ApoE4, uma das variantes alélicas da ApoE parece ser o fator local mais
importante na deposição ß-amilóide. A ApoE4 está presente nas placas senis e é produzida
pelos astrócitos e oligodendrócitos. Ela se liga mais fortemente ao ß-amilóide que os outros
alelos da ApoE levando à formação das fibrilas amilóides (Corder et al., 1993).
processo da DA. Algumas hipóteses anteriores sugeriam, por exemplo, que a forma anormal
hiperfosforilada da proteína tau ocasionava uma redução da sua capacidade de ligação com
adulto, e que a proteína tau associada aos fusos neurofibrilares, parece ser relativamente
resistente as fosfatases endógenas. Novas teorias sugerem, portanto, que a proteína tau é
sensível ao estado de redução da célula e que a hiperfosforilção possa não ser necessária
drasticamente com o avanço da idade (Bachman et al., 1993; Gao et al., 1998; Jorm &
Jolley, 1998; Nitrini et al., 2004). Existem relativamente poucos casos de DA na população
anos. Da mesma forma, a prevalência da DA também aumenta com a idade e dobra a cada
cinco anos após os 65 anos (Bachman et al., 1992; Gao et al., 1998; Jorm & Jolley,1998). Os
dados são bastante consistentes na maioria dos estudos realizados na Europa e América do
2) Sexo feminino - Alguns autores sugerem que este achado constitui um viés
estatístico, já que as mulheres são em geral mais longevas, daí talvez o maior número de
têm pelo menos um familiar de primeiro grau acometido (Kukull & Ganguli, 2000).
Destes, 40% apresentam um padrão de herança familiar do tipo autossômico dominante com
senilinas provocam maior clivagem da PPA em fragmentos ß42 amilóide. Mutações da pré-
senilina 1 respondem por 75% dos casos pré-senis da DA e as da pré-senilina 2 pelos 25%
Nos pacientes com a DA, a distribuição dos alelos da ApoE difere dos controles
normais; o alelo 4 é mais freqüente e o 2 mais raro. Pessoas com um alelo 4 têm razão
de chance (odds ratio: OR) entre 2,2 a 4,4 de desenvolver a DA do que pessoas com alelos
quantidade de sinapses por conta de menor atividade intelectual. Entretanto, este dado como
fator de risco para a DA ainda é controverso (Katzman, 1993; Cobb et al., 1995; Geerlings
et al., 1999).
21
Hipertensão na média idade (Launer et al., 1995) e acidente vascular cerebral (Kokmen et
al., 1996) também têm sido associados a um risco aumentado de demência em idade
avançada. No entanto, estes fatores estão associados tanto com a demência vascular como
com a DA (Skoog et al., 1998), sendo necessário o diagnóstico diferencial entre estas
estudos, especialmente quando associado com o alelo 4 (Mayeux et al., 1995; Guo et al.,
2000). Outros estudos, no entanto, não encontraram esta relação (Mehta et al., 1999).
apresentam trissomia do 21, ou seja, cópia extra do cromossomo 21, e, portanto, do gene da
ambiental como solventes orgânicos (Kukull et al., 1995), campo magnético (Sobel et al.,
1995), alumínio (Doll, 1993) e drogas anestésicas (Ritchie et al., 1997) entre outros, não
não é ainda possível a observação direta das alterações neuropatológicas, de maneira que o
diagnóstico definitivo não é feito em vida (De Santi et al., 2000). A procura por um
áreas das neurociências básica e clínica (Morris 2000; Wang et al., 2004). Nenhum dos
22
candidatos tem se mostrado superior à avaliação clínica realizada por especialista, que
relacionados aos casos de início pré-senil, nos cromossomos 1, 14 e 21. No entanto, esses
casos familiares, representam apenas 10% do total de pacientes com a DA (Kukull &
Ganguli, 2000).
casos com DCL que progrediram para a DA (Andreasen et al., 1999; Sunderland et al.,
1999; Riemenschneider et al, 2002). Entretanto, estes marcadores não são específicos da
DA, podendo ser encontrados níveis alterados em outros tipos de demências como as
Novas pesquisas são necessárias para validar estes achados na prática médica, levando-se
Desta forma, este trabalho foi desenhado visando definir as características clínicas e
de neuroimagem que poderiam melhor diferenciar indivíduos com DCL daqueles com DA
idosos, com déficit de memória que contemplaram o diagnóstico de DCL ou DA leve. Para
23
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Almeida OP. Instrumentos para Avaliação de Pacientes com Demência In: Gorestein C,
Aronson M.K, Ooi WL, Morgenstern H et al. Women, myocardial infarction, and dementia
1994.
Bachman DL, Wolf PA, Linn R et al: Prevalence of dementia and probable senile dementia
Bachman DL, Wolf PA, Linn RT et al: Incidence of dementia and probable Alzheimer s
Berg L. Clinical dementia rating (CDR). Psychopharmacol Bull 1988; 24: 637-639.
Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci SR, Juliano Y. O miniexame do estado mental em
Bertolucci PHF, Okamoto IH, Brucki, SMD, Siviero MO, Toniolo J Neto, Ramos LR.
dementia and of senile changes in the cerebral gray matter of elderly subjects. Br J
92:197-201.
26
Brucki SMD. Envelhecimento e Memória. In: Andrade VM, Santos FH, Bueno OFA, eds.
Chaves MIF. Diagnóstico Diferencial das Doenças Demenciantes. In: Forlenza OV,
Caramelli P, eds. Neuropsiquiatria Geriátrica. São Paulo: Editora Atheneu, 2000: 81-
104.
Cobb JL, Wolf PA, Au R, et al. The effect of education on the incidence of dementia and
Corder EH, Saunders AM, Strittmatter WJ et al. Gene dose of apolipoprotein E type 4 allele
and the risk of Alzheimer s disease in late onset families. Science 1993; 261:828-829.
27
Davis DG, Schmitt FA, Wekstein DR et al. Alzheimer neuropathologic alterations in aged
perspectivas Atuais. In: Forlenza OV, Caramelli P, eds. Neuropsiquiatria Geriátrica. São
Dickson DW. The pathogenesis of senile plaques. J Neuropathol Exp Neurol 1997; 56:321-
339.
Doll R Review. Alzheimer s disease and environmental aluminum. Age Ageing 1993;
22:138-153.
Farrer LA, Cupples LA, Haines JL et al. Effects of age, sex, and ethnicity on the association
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Minimental state: a practical method for grading the
Galasko D. Cerebrospinal fluid opens a window on Alzheimer s disease. Arch Neurol 1999;
56:655-656.
28
Gao S, Hendrie HC, Hall KS, et al. The relationships between age, sex, and the incidence of
dementia and Alzheimer disease: A meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:809-
815.
Geerlings MF, Schmand B, Jorker C et al. Education and incident Alzheimer s disease: A
biased association due to selective attrition and use of a two-step diagnostic procedure?
Guo Z, Cupples LA, Kurz A et al: Head injury and the risk of AD in MIRAGE study.
Hardy J. Amyloid, the presenilins and Alzheimer s disease. Trends Neurosci 1997; 20:154-
159.
cidade de Catanduva, Estado de São Paulo, Brasil. Rev Psiq Clin 1998; 25:70-73.
16:103-108.
IBGE. Projeção da População do Brasil para o período 1980-2020. Rio de Janeiro: IBGE,
2001.
29
Jorm AF, Jolley D. The incidence of dementia: A meta-analysis. Neurology 1998; 51: 728-
738.
Katzman R. Education and the prevalence of dementia and Alzheimer s disease. Neurology
Kokmen E, Whisnant JP, O Fallon WM et al. Dementia after ischemic stroke: A population-
Kukull WA, Larson EB, Bowen JD et al. Solvent exposure as a risk factor for Alzheimer s
Launer L, Maskai K, Petrovitch H et al. The association between midlife blood pressure
levels and late-life cognitive function: The Honolulu Asia Aging Study. JAMA 1995;
274: 1846-1851.
Mayeux R, Ottman R, Maestre G et al. Synergistic effects of traumatic brain surgery injury
and apolipoprotein- e4 in patients with Alzheimer s disease. Neurology 1995; 45: 555-
557.
30
of Alzheimer s disease: report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices
of the Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer s disease.
Mehta RM, Ott A, Kalmijn S et al. Head trauma and risk of Alzheimer s disease: The
Metlzer CC. Imaging markers for dementia and neurodegenerative disease: Symposium
Miller BL, Gustavson A. Alzheimer s Disease and Frontotemporal Dementia. In: Coffey
Morris JC. The Nosology of Dementia. Neurologic Clinics 2000; 18: 773-788.
Nagy Z, Esiri MM, Hindley NJ et al. Accuracy of clinical operacional diagnostic criteria for
Brazilian Population. Alzheimer Dis and Assoc Disord 2004; 18: 241-246.
Pendlebury WW, Solomon PR. A doença de Alzheimer. Clinical Symposia 1996; 48:1- 32.
Petersen RC, Smith GE, Kokmen E et al. Memory function in normal aging. Neurology
Petersen RC, Smith GE, Waring SC et al. Mild cognitive impairment: Clinical
Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M et al. Practice parameter: early detection of dementia:
mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality standards
Peterson RC. Aging, Mild Cognitive Impairment, and Alzheimer s Disease. Neurologic
Price JL. Aging, Preclinical Alzheimer Disease, and Early Detection. Alzheimer Dis Asssoc
Cerebrospinal fluid tau and B-amyloid 42 proteins identity Alzheimer disease in subjects
18:979-992.
Skoog I, Hesse C, Aerarsson O et al. A population study of ApoE genotype at the age of 85:
Small SA, Stern Y, Tang M et al. Selective decline in memory function among healthy
fields: A possible risk factor for Alzheimer s disease. Am J Epidemiol 1995; 142: 515-
524.
33
Thulborn KR. Dementia and Neurodegenerative Disease: A Clinical Role for Functional
Scheltens P. eds. Magnetic resonance in dementia. New York: Springer Verlag, 2002:
31-57.
Wisniewski K.E., Wisniewski H.M., Wen G.Y. Ocorrrence of neuropathological chance and
T.L.M. Menezes, MDa, H. Cartaxo, MDb, P.B. Santos Filho, PhDb, M.M. Valença, MD,
PhDa
a
Departamento de Neuropsiquiatria, Serviço de Neurologia e Neurocirurgia, Universidade
Resumo
pacientes com declínio cognitivo leve (DCL). O diagnóstico diferencial destes pacientes é
atualmente assunto de muito interesse com vários estudos mostrando, muitas vezes,
resultados controversos.
Métodos: Foi estudada por imagem de ressonância magnética uma série de casos de
pacientes idosos (>65 anos) com déficits de memória que através de avaliação
Houve assimetria no volume hipocampal (direito > esquerdo) nos grupos controle e DCL.
Os valores das relações metabólicas NAA/Cr, mI/Cr, Co/Cr e mI/NAA nos hipocampos não
Conclusões: No grupo com DA leve houve redução de volume hipocampal, sem qualquer
Introdução
demência nos países ocidentais, presente em 50 a 90% da população de idosos com quadros
sua prevalência duplica a cada cinco anos após os 65 anos de idade (Jorm & Jolley, 1998).
indivíduos portadores de declínio cognitivo leve (DCL). Nestes pacientes, com déficits de
memória, os critérios de demência não são preenchidos, uma vez que as outras funções
inicial sintomático da DA. Neste sentido, estudos longitudinais mostram uma taxa de
contraste com taxas de 1-2%, observadas na população geral da mesma faixa etária
(Petersen, 1999).
1992) estudo de imagens por ressonância magnética tem permitido a investigação in vivo de
diferentes áreas encefálicas, em especial das estruturas mesiais do lobo temporal, havendo
prótons por ressonância magnética (ERM-H1, estudo funcional) dos hipocampos podem
contribuir para uma investigação minuciosa dos pacientes com DCL, visando o diagnóstico
precoce e até mesmo pré-clínico daqueles pacientes com risco maior de desenvolver DA.
A ERM-H1 permite a análise in vivo (Ross, 1991) e in vitro (McClure et al., 1995) do
mais avançadas da DA, é possível que se detecte atrofia hipocampal importante com
com aumento do mio-inositol (mI, um possível marcador das células gliais) (Ross, 1991;
Kantarci et al., 2000). Estes achados foram confirmados por estudos realizados in vitro com
extratos de tecidos cerebrais de pacientes com a DA, quando amostras de 12 pacientes com
O uso da ressonância magnética na avaliação dos pacientes com DCL ou com DA,
apesar de ter mostrado alterações significativas, ainda deixa muitas questões em aberto.
Quando se considera grau leve ou estágios iniciais da DA, as alterações são discretas e
al.,1992, 1997; Soininen et al., 1994; Swann et al., 1997; Laakso et al., 1998, Petersen et al.,
2000; Chao et al., 2005) e às anormalidades encontradas na ERM-H1 (Stoppe et al., 2000;
Kantarci et al., 2000; Huang et al., 2001; Martinez-Bisbal et al., 2004; Frederick et al., 2004;
Chantal et al., 2004). Esta controvérsia acerca das possíveis alterações encontradas na
investigação por neuroimagem de pacientes em fases iniciais da DA, tem estimulado novos
38
estudos para um diagnóstico diferencial mais preciso entre: (a) pacientes com DCL, (b)
pacientes com DCL como forma pré-clínica da DA e (c) aqueles com a DA em fase inicial.
Este estudo foi realizado com o objetivo de avaliar pacientes com DCL ou com DA
Métodos
População estudada
Foi estudada uma série de 22 indivíduos idosos (>65 anos), destromanos, com déficit
clínico, descrito abaixo, os indivíduos foram separados em dois grupos: DCL (n = 11) e DA
leve (n = 11).
cardiopatia não foram excluídos, desde que controladas. Entretanto, pacientes com quadro
epilepsia e com outras condições, como abuso de álcool ou drogas ilícitas, distúrbio bipolar
ou psicose, foram excluídos. Também foram excluídos indivíduos com história de uso
demência utilizada foi a do Clinical Dementia Rating (CDR) (Berg, 1988). Quinze
demência do CDR.
of Neurologic and Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer s Disease and
Avaliação clínica
triglicerídios, função tiroidiana, enzimas hepáticas, vitamina B12 e ácido fólico e sorologia
anti-luética).
40
Avaliação neuropsicológica
atividades da vida diária pelo índice de Katz (Gallo et al., 1995); 3. Escala geriátrica de
indivíduos.
9,7 ms; tempo de eco - TE = 4 ms; ângulo de inclinação 12o), matriz de 256 x 128 mm,
campo de visão de 200 mm, com cortes coronais contíguos de 3 mm de espessura adquiridos
41
multiplicava pela sua área, resultando em uma área em cm2. O volume total do hipocampo
foi obtido pela soma das áreas de cada corte, multiplicando-se pela espessura do corte (0,3
Como atrofia hipocampal, foi considerado o volume menor que a média menos duas
vezes o desvio padrão obtido no grupo controle (média 2DP). Este método já foi utilizado
1.500ms; número de aquisições = 128; sinal de ruído aproximado de 10:1, no mais ruidoso).
sinal ruído e não apresentaram distorções significativas da linha de base nas regiões de
interesse, devido ao sinal da água em 4,7 ppm. A análise levou em conta as distorções na
esquerda: (a) NAA (2.03 ppm); (b) creatina (Cr, 3.03 ppm); (c) colina (Co, 3.23 ppm); (d)
42
mio-Inositol (mI) (3.56 ppm). As relações entre NAA/Cr, mI/Cr, Co/Cr, mI/Cr e mI/NAA
Análise estatística
das variáveis estudadas. Quando a distribuição foi normal, utilizava-se um teste paramétrico
teste pareado de Wilcoxon. Se mais de dois grupos eram comparados, utilizava-se o teste
Dunn. Para comparação de variáveis categóricas foi empregado o teste exato de Fisher,
Os resultados são mostrados como média ± desvio padrão (DP), com exceção da
Aspectos éticos
por escrito, para inclusão neste estudo. O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de
Resultados
estatística dos dados não mostrou diferença significante entre os gêneros (p > 0,05, no teste
(p < 0,05) entre o grupo controle e o grupo com DA leve, e não houve diferença estatística
entre o grupo controle e o grupo com DCL (p > 0,05, pós-teste de Dunn). Quando foram
comparados, em relação à idade, o grupo com DCL com o grupo com DA leve, também se
(24 4; p < 0,01) diminuíram em relação ao grupo controle (29 1). Quando foram
comparados o grupo com DCL com o grupo com DA leve, houve diferença significante
pacientes com DCL (3,3 1,2; p < 0,01) e com DA leve (0,9 0,9; p < 0,001) quando
comparados com o grupo controle (7,6 1,4). Também houve diferença estatística entre os
Tabela 1 - Valores individuais das variáveis demográficas, dos escores totais do mini-exame
do estado mental (MEEM), do teste de evocação de palavras, dos volumes e das relações
NAA/Cr e mI/Cr dos hipocampos dos grupos controle, declínio cognitivo leve e doença de
Alzheimer leve.
hipocampo
Escolaridade
Evocação de
NAA/Cr
Volume
mI/Cr
palavras
Paciente
(cm3)
MEEM
Gênero
(amos)
(anos)
(0-30)
(0-10)
Idade
Escolaridade (anos) 12 3 13 4 12 3
2,61 ± 0,47 cm3 versus esquerdo 2,46 ± 0,44 cm3; p = 0,0419, no teste pareado de
direito foi menor que 1,67 cm3 e no lado esquerdo menor que 1,58 cm3. Segundo este
critério, apenas uma paciente do grupo com DA leve, apresentou atrofia hipocampal
esquerdo em relação ao direito (p = 0,0049, teste pareado de Wilcoxon). Nos pacientes com
DA leve não houve diferença significante entre o volume do hipocampo esquerdo e direito
A Figura 1 mostra que houve redução bilateral no volume hipocampal do grupo com
DA leve (p < 0,05) quando comparado com o grupo controle (lado direito: 2,08 ± 0,42;
mediana 2,04 cm3 versus 2,61 ± 0,47; mediana 2,46 cm3, respectivamente; lado esquerdo:
1,96 ± 0,39; mediana 1,94 cm3 versus 2,46 ± 0,44; mediana 2,34 cm3, respectivamente).
Não houve diferença estatística do grupo com DCL (lado direito: 2,49 ± 0,42,
mediana 2,51 cm3; lado esquerdo: 2,27 ± 0,36 , mediana 2,08 cm3) em relação ao grupo
controle.
3 3
Volume
Volume
(ml)
(ml)
2 2
1 1
0 0
CONTROLE DCL DAL CONTROLE DCL DAL
3 3
* *
2 2
Volume
Volume
(ml)
(ml)
1 1
0 0
CONTROLE DCL DAL CONTROLE DCL DAL
Não foi encontrada diferença estatística significante nos valores das relações
comparou os valores das relações metabólicas NAA/Cr; mI/Cr; Co/Cr e mI/NAA dos
hipocampos entre os três grupos, o resultado também não mostrou diferença estatística
significante entre controle versus DCL e controle versus DA leve (p > 0,05, teste de
Kruskal-Wallis).
acordo com diferentes valores da média dos controles ± 1,0; ± 1,5 e ± 2,0 DP das relações
significativa (média 2DP) dos níveis de NAA/Cr no hipocampo esquerdo. No grupo com
hipocampo esquerdo, não havendo diferença significante nestes dois grupos (p = 0,5865,
Tabela 3 -Valores das relações dos metabólitos obtidos nos hipocampos (direito e esquerdo) nos
três grupos estudados: controle, declínio cognitivo leve (DCL) e doença Alzheimer leve (DAL).
NAA/Cr 1,38 ± 0,33 1,33 ± 0,15 1,23 ± 0,30 1,26 ± 0,19 1,29 ± 0,32 1,17 ± 0,29
mI/Cr 0,81 ± 0,20 0,85 ± 0,24 0,72 ± 0,20 0,83 ± 0,12 0,75 ± 0,23 0,85 ± 0,14
Co/Cr 0,87 ± 0,18 0,87 ± 0,14 0,83 ± 0,16 0,78 ± 0,15 0,84 ± 0,13 0,90 ± 0,14
mI/NAA 0,61 ± 0,20 0,64 ± 0,17 0,61 ± 0,24 0,68 ± 0,14 0,61 ± 0,22 0,70 ± 0,18
50
Tabela 4 - Freqüência de pacientes com declínio cognitivo leve (DCL) e doença de Alzheimer
leve (0DAL) de acordo com diferentes valores da média das relações dos metabólitos nos
hipocampos dos controles ± 1,0; ± 1,5 e ± 2,0 desvios padrões (DP).
Discussão
compreensão das relações entre cérebro e funções mentais na DA. Entretanto, continua
com declínio cognitivo, o nosso propósito foi avaliar a utilidade do estudo estrutural e
pacientes com DA leve tinham idade maior que os pacientes com DCL. Vale salientar que
estudamos uma série de casos de pacientes idosos (> 65 anos), com déficit de memória,
ser explicada pela maior incidência da DA nas faixas etárias mais avançadas (Jorm & Jolley,
1998).
A análise dos escores do MEEM demonstrou queda da pontuação nos pacientes com
DCL e naqueles com a DA leve. O MEEM não é sensível para a detecção de DA embora
52
Enquanto a literatura preconiza um ponto de corte de 23/24 (Folstein et al., 1975), no Brasil,
para pessoas com um a sete anos de escolaridade, e de 26 para pessoas com mais de sete
anos de escolaridade.
e idosos normais. Enquanto alguns autores não referem sobreposição entre pacientes e
controles (Kesslak et al., 1991), outros demonstraram sobreposição entre os dois grupos em
relação aos volumes hipocampais observados (Jack et al., 1992, 1997; Laakso et al., 1998).
estudos, tenha contribuído para a presença marcante de atrofia hipocampal descrita (Kesslak
et al., 1991).
53
de idosos controle mostrou que o volume do hipocampo direito foi maior que o do esquerdo.
como um achado comum entre os indivíduos normais (Watson et al., 1992). No grupo com
DCL a assimetria de volume entre hipocampo direito e esquerdo é mantida. Porém, nos
pacientes com DA leve, não foi observada esta assimetria, o que pode estar associado ao
muito embora a grande maioria (91%) ainda não apresente atrofia hipocampal
(considerando-se atrofia quando o volume foi menor que a média - 2DP) (Jack et al., 1990).
com DCL, são coincidentes com o estudo de Soininen e colaboradores (1994), que
estudando 16 pacientes com perda de memória associada à idade (PMAI) não encontraram
importante salientar que o conceito de PMAI difere daquele do DCL, uma vez que o
desempenho de adultos jovens nos testes de memória. Desta forma, é possível que pacientes
normais. No entanto, outros estudos demonstraram que a presença de atrofia hipocampal não
pacientes com DCL, que não evoluíram para demência, não apresentaram redução de
classificação clínica de demência dos pacientes. Jack e colaboradores (1997), por exemplo,
rotularam indivíduos com CDR= 0,5 como apresentando DA muito leve . Esta pontuação
usualmente, aos pacientes com DCL (Petersen, 1999). Diferentes grupos de pesquisa têm
e Global Deterioration Scale (Reisberg et al., 1982). Parte-se da premissa que estes
instrumentos de estadiamento clínico sejam comparáveis, mas isto ainda necessita ser
nos respectivos resultados entre os vários estudos (Jack et al., 1992, 1997; Laakso et al.,
1998). Ressalta-se aqui, novamente, outra limitação na comparação dos estudos, que é a
existam muitos testes para avaliá-la, os estudos revelam níveis de sensibilidade diferentes
pesquisa. Embora vários centros estejam enfatizando as mesmas estruturas anatômicas, são
usadas diferentes estratégias para a sua mensuração. A definição e nomenclatura do que está
sendo chamado hipocampo é variável, o que dificulta a interpretação dos resultados dos
NAA/Cr, mI/Cr, Co/Cr e mI/NAA não mostraram diferenças significantes entre controle
versus DCL ou controle versus DA leve. Também não se observou assimetria nas relações
alteração dos marcadores da função neuronal (NAA) e glial (mI) é um fato interessante,
hipocampal.
Vários estudos têm referido o achado de redução de NAA/Cr (Shiino et al., 1993;
Kantarci et al., 2000; Frederick et al., 2004; Martinez-Bisbal et al., 2004), com elevação de
mI/ Cr (Miller et al., 1993; Shonk et al., 1995; Kantarci et al., 2000; Martinez-Bisbal et al.,
2004) favorecendo o diagnóstico da DA. No DCL alguns autores relatam como alteração
inicial uma redução da relação NAA/Cr (Chantal et al., 2004; Frederick et al., 2004),
enquanto outros referem que ocorre, inicialmente, aumento da relação mI/Cr (Kantarci et al.,
colaboradores (2000) que não encontraram diferença na relação NAA/Cr e Co/Cr no lobo
temporal superior, no giro cingulado posterior e no lobo occipital medial de pacientes com
DCL em relação aos controles. Neste estudo, a relação mI/Cr só foi estudada no giro
relação ao controle (0,62 ± 0,09). Eles também analisaram um grupo com DA com graus
variados de gravidade (CDR = 0,5 a 2). Nestes pacientes, eles descreveram uma queda de
NAA/Cr, com aumento de mI/Cr nas áreas do sistema límbico. Houve também detecção
56
de aumento de Co/Cr no giro cingulado posterior neste grupo com DA. Alguns pontos
devem ser citados na comparação dos dados demográficos do grupo com DCL estudado por
eles em relação ao nosso: 1) a média de idade foi maior (82,6 ± 5,2 versus 74 ± 5 anos), 2)
havia maior predomínio de homens/mulheres (12/5 versus 4/11), e 3) não foi analisada a
ß-amilóide nas placas senis (difusas). Na fase inicial da DA, o número de placas aumenta
pré-clínicos da DA, este processo já existe, porém, nesta fase, não há morte ou disfunção
com o início do aumento significativo da morte de neurônios (com grande número de fusos
normal limita a utilidade de uma única medida anatômica, a menos que esta esteja
hipocampos não foi capaz de discriminar individualmente pacientes com DCL ou com DA
pacientes, este estudo demonstra que, em relação ao grupo com DCL, o grupo de pacientes
Referências bibliográficas
Berg L. Clinical Dementia Rating (CDR). Psychopharmacol Bull 1988; 24: 637-639.
Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci SR, Juliano Y. O miniexame do estado mental em
Bertolucci PHF, Okamoto IH, Brucki SMD, Siviero MO, Toniolo J Neto, Ramos LR.
92: 197-201.
Chao LL, Schuff N, Kramer JH et al. Reduced medial temporal lobe N-acetylaspartate in
resonance spectroscopic metabolic pattern in the medial temporal lobes of patients with
mild cognitive impairment and Alzheimer disease. Brain Res 2004; 1003: 26-35.
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Minimental state: a practical method for grading
the cognitive state of patients for clinician. J Psychiat Res 1975; 12:189-198.
58
Free SL, Bergin DR, Fish MJ et al: Methods for normalization of hippocampal volumes
Frederick BD, Lyoo IK, Satlin A et al. In vivo proton magnetic resonance spectroscopy of
2004; 28:1313-1322.
Gallo JJ, Reichel W, Andersen LM. Handbook of geriatric assessment 2nd ed, Gaithersburg,
Huang W, Alexander GE, Chang L et al. Brain metabolite concentration and dementia
Jack CR Jr, Petersen RC, O Brien PC, Tangalos EG. MR-based hippocampal volumetry in
Jack CR Jr, Petersen RC, Xu YC, et al. Medial temporal atrophy on MRI in normal aging
Jack CR Jr, Sharbrough FW, Twomey CK, Cascino Gd, Hirschorn KA, Marsh WR.
Jorm AF, Jolley D. The incidence of dementia: A meta-analysis. Neurology 1998; 51:728-
738.
59
Kesslak JP, Nalcioglu OS, Cotman CW. Quantification of magnetic resonance scans for
41:51-54.
Laakso MP, Soininen H, Partanen K et al. MRI of the hippocampus in Alzheimer s disease:
McClure RJ, Kanfer JN, Panchalingam K, Klunk WE, Pettegrew JW. Magnetic resonance
of Alzheimer s disease: report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices
of the Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer s disease.
Metlzer CC. Imaging markers for dementia and neurodegenerative disease. Symposium
2004: Integration of Imaging Strategies in Neuroradiology. ASNR 2004; Jun 5-6: 63-64.
Miller BL, Moats RA, Shonk T, Ernest T, Woolley S, Ross BD. Alzheimer disease:
Morris JC, Heyman A, Mohs RC et al. The consortium to Establish a Registry for
Petersen RC, Jack CR Jr, Xu YC et al. Memory and MRI-based hippocampal volumes in
Petersen RC, Smith GE, Waring SC et al. Mild cognitive impairment: Clinical
Price JL. Aging, Preclinical Alzheimer Disease, and Early Detection. Alzheimer Dis and
Reisberg B, Borestein J, Salob SP, Ferris SH. Behavioral symptoms in Alzheimer s disease:
Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment
Ross BD. The Biochemistry of living tissues: Examination by MRS. NMR Biomed 1991;
4: 59-63.
Schonk TK, Moats RA, Gifford P et al. Probable Alzheimer s disease: diagnosis with proton
Soininen H.S., Partanen K., Pitkänen A. et al. Volumetric analysis of the amygdala and the
Squire, L.R. Memory and the hippocampus: a synthesis from findings with rats, monkeys
Sunderland T, Hill JL, Melow AM et al. Clock drawing in Alzheimer s disease: a novel
Sullivan EV, Marsh L, Mathalon DH, Lim KO, Pfefferbaum A. Age-related decline in MRI
volumes of temporal lobe gray matter but not hippocampus. Neurobiol Aging 1995;
16: 591-606.
atrophy on MRI predict cognitive decline? Prospective follow-up study. Int J Geriatr
Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Adey M. The Geriatric Depression Rating Scale:
comparison with other self-reported and psychiatric rating scales. In: Crook T, Ferris S,
a doença de Alzheimer
Terce Liana Menezesa, Henrique Cartaxob, Plínio Santos Filhob, Marcelo Moraes
Valençaa
a
Departamento de Neuropsiquiatria, Serviço de Neurologia e Neurocirurgia, Universidade
Resumo
Pacientes com declínio cognitivo leve (DCL) apresentam risco maior de desenvolver
marcador biológico para o diagnóstico da DA tem estimulado pesquisas em várias áreas das
DCL e DA, através de avaliação por neuroimagem de ressonância magnética. Neste sentido,
análise dos estudos sugere que existe uma relação íntima entre déficit cognitivo e volume
Introdução
atividades da vida diária e que não pode ser explicado por modificações na consciência, na
(Kukull & Ganguli, 2000). É uma doença neurodegenerativa progressiva cuja fisiopatogenia
não é inteiramente conhecida. O seu mais importante fator de risco é a idade: a incidência da
DA aumenta com o avanço da idade e da mesma forma a prevalência duplica a cada cinco
anos após os 65 anos (Gao et al., 1998; Jorm & Jolley, 1998; Nitrini et al., 2004).
conceito de DCL (Petersen, 1995; 1999; 2000b; 2001). Os pacientes com DCL apresentam
demencial, uma vez que as outras funções cognitivas e as atividades de vida diária estão
preservadas. Estudos têm demonstrado que o DCL do tipo amnéstico possa representar um
necessidade de se fazer o diagnóstico em fases iniciais, nos pacientes com DCL, que
cognitivas pouco ou ainda não comprometidas (Morris, 2000; Meltzer, 2004; Wang et al.,
2004).
66
estimulado pesquisas em várias áreas das neurociências (Morris, 2000; Wang et al., 2004).
mostrou superior à avaliação clínica realizada por especialista, que continua sendo o melhor
da DA, está relacionado com um processo degenerativo das estruturas mesiais do lobo
temporal, mais precisamente do hipocampo (Tulving et at al., 1985; Squire, 1992). O avanço
investigação in vivo das estruturas mesiais do lobo temporal, havendo correlação das
anormalidades anátomo-funcionais com o desempenho nos testes cognitivos (De Santi et al.,
funcional) (Pomper, 2004) por ressonância magnética são apresentadas como ferramentas
capazes de contribuir para uma investigação minuciosa de pacientes com suspeita de DA,
Quando se considera grau leve da DA, as alterações de volume dos hipocampos podem ser
discretas, havendo muita sobreposição entre doentes e controles (Jack et al., 1992, 1997;
Convit et al., 1997; Swann et al., 1997; Laakso et al., 1998, 2000; Petersen et al., 2000a;
Chao, 2005) como também nas anormalidades na espectroscopia de prótons (Stoppe et al.,
2000; Kantarci et al., 2000; Huang et al., 2001; Engelhardt et al., 2001; Chantal et al., 2004;
diferencial.
67
estudo por ressonância magnética. de pacientes apresentando DCL e DA, por meio de
ressonância magnética
permite atualmente a investigação do cérebro in vivo. Novas técnicas surgem para medir
cérebro do idoso, através destas novas técnicas de imagem, tem aumentado o conhecimento
estudos evidenciam que existe relação entre alterações celulares cerebrais, anormalidades
em testes cognitivos (De Santi et al., 2000; Wang et al., 2004). Estas relações podem
2000). A memória declarativa parece estar relacionada com a integridade das estruturas
mesiais do lobo temporal (especialmente o hipocampo) (Tulving et al., 1985; Squire, 1992),
68
as quais apresentam também alterações degenerativas precoces no curso da doença (Braak &
Braak, 1991). Com base nestas informações, pesquisadores têm investigado a degeneração
correlação com as alterações de memória dos pacientes com a DA (De Santi et al., 2000;
Leon et al., 1989; Jobst et al., 1994) foram sucessivamente sendo substituídos por exames de
volume das estruturas cerebrais. A imagem por ressonância magnética examima a anatomia
novas medições pela melhor diferenciação dos limites das estruturas estudadas.
As mensurações das estruturas do lobo temporal mesial podem ser feitas através de
avaliação qualitativa (escalas de graus de atrofia), linear e volumétrica (De Santi et al.,
2000; Valk et al., 2002). Scheltens e colaboradores (1992) estudaram, através de uma escala
controles.
de fácil aplicação clínica, mas apresenta como falha, maior variabilidade interobservador
(Scheltens et al., 1995). Frisoni e colaboradores (1996) estudaram medidas lineares de várias
A análise volumétrica é mais laboriosa do que a linear, porém é mais sensível e vem
da doença (Valk et al., 2002). Kesslak e colaboradores (1991) relataram que o achado de
atrofia hipocampal através de ressonância magnética foi capaz de separar todos os seus
pacientes com DA dos controles normais. Jack e colaboradores (1992) observaram que o
idosos normais dos casos com DA (classificando corretamente 85% dos pacientes com DA).
para discriminar idosos normais de pacientes com DA muito leve (considerados neste estudo
como CDR = 0,5); com sensibilidade de 77,8% e especificidade de 80%, havendo, portanto,
Alguns estudos têm sugerido que o volume do córtex entorrinal teria maior
que o volume do córtex entorrinal seja superior ao do hipocampo, na avaliação dos pacientes
com DA em fase inicial; além da volumetria hipocampal ser mais facilmente realizada e
com menor variabilidade entre os observadores (Juottonen et al., 1999; Bobinski et al.,
queixas de memória mas ainda sem demência. Soininen e colaboradores (1994) relataram os
e amígdala, em 16 indivíduos (> 60 anos) com perda de memória associada à idade (PMAI)
neste estudo, não diferiu entre os grupos estudados. No DCL, em um dos primeiros estudos
discriminação entre DCL e idosos normais (Kantarci et al., 2002; Meltzer, 2004) e o seu
valor prognóstico na progressão do DCL para demência (Jack et al., 1999; Visser et al.,
2002; Kantarci & Jack, 2003; Korf et al., 2004). Entretanto, outros estudos demonstraram
síndrome demencial (Swann et al., 2000) e que pacientes com DCL que não progrediram
não apresentaram redução de volume de hipocampo em relação aos controles (Chao et al.,
2005).
Estudamos uma série de 22 indivíduos idosos (> 65 anos), destromanos, com déficit
critérios de diagnóstico para DCL ou DA leve de idosos normais. Após protocolo clínico,
(n = 11) e DA leve (n = 11). Quinze indivíduos com mais de 65 anos de idade, sem
grupo controle.
delineamento manual dos seus contornos. A estrutura mais precisa para separar a cabeça do
71
cavidade estende-se das porções mais profundas do uncus anterior até a cabeça do
hipocampo formando o recesso uncal. No caso de obliteração deste recesso, outras estruturas
foram utilizadas para orientar esta delimitação. Quando o giro semilunar é visualizado,
traça-se uma linha conectando o corno inferior do ventrículo lateral até o sulco na borda
inferior do giro semilunar (sulco amigdalóide). Outra estrutura que pode auxiliar na
parâmetros acima estava visível, foi traçada uma linha horizontal conectando o corno
hipocampo foram aqueles adjacentes ao tronco cerebral. A cauda foi considerada a partir do
corte que incluiu os colículos superiores até a cruz do fórnix. Este protocolo conseguiu
medir em torno de 90% da estrutura do hipocampo, que variou entre 3,6 a 4,2 cm de
extensão. Como atrofia hipocampal foi considerada a média do volume menos duas vezes o
desvio padrão obtido no grupo controle. Este método já foi utilizado por outros autores na
A Figura 2.2 mostra a comparação dos escores totais do MEEM e dos escores do
teste de evocação de palavras nos três grupos estudados. O escore total do MEEM obtido no
DCL (27 2, p < 0,05) e na DA leve (24 4, p < 0,01) diminuíram em relação ao grupo
controle (29 1). Quando foram comparados o grupo com DCL com o grupo com DA leve
de palavras também foi observada uma redução muito significativa no número de palavras
lembradas pelos pacientes com DCL (3,3 1,2; p < 0,01) e com DA leve (0,9 0,9;
p < 0,001) quando comparados com o grupo controle (7,6 1,4). Também houve diferença
para níveis de demência (como DA muito leve, moderada, por exemplo) não foram
Evocação Tardia
30
10
Número de palavras
25
MEEM
20 5
15
Controle DCL DA
DAL 0
Controle DCL DAL
Evocação Tardia
30
* 10.0
**
Número de palavras
20 7.5
MEEM
5.0
10 **
2.5
***
0
Controle DCL DAL
DA 0.0
Controle DCL DAL
Figura 2.2 - Comparação dos escores totais do mini-exame do estado mental (MEEM) e do
teste de evocação de palavras dos grupos controle, declínio cognitivo leve (DCL) e doença de
Alzheimer leve (DAL). Na parte superior os escores individuais são mostrados e na parte
inferior os resultados são apresentados como média ± erro padrão.
de 26 pontos em indivíduos com escolaridade alta, até 13 pontos para analfabetos. O uso
isolado do MEEM, como critério classificatório para demência, não deve ser feito. Trata-se
de um teste de triagem, de fácil aplicabilidade e muito citado dos trabalhos sobre demência,
Dentro do nosso grupo de pacientes com DCL apenas dois (ambos com
MEEM = 24) apresentaram escores abaixo de 26 pontos (considerado normal para o nível
de escolaridade), corroborando mais uma vez que apenas o MEEM não serve para o
também foram estatisticamente significantes entre controles vs. DCL (p < 0,01) e controles
havia correlação entre as duas variáveis (p < 0,001; r2 = 0,5492); à medida que os escores
doença.
76
Regressão Linear
10
(número de palavras)
Evocação Tardia
0
15 18 21 24 27 30
MEEM
(escore 0-30)
utilizados, uma vez que a seleção dos casos, os critérios de diagnóstico e a determinação da
(Global Deterioration Scale) (Reisberg et al., 1982). O uso de diferentes instrumentos pode
clínico parecem ser comparáveis, mas isto ainda necessita ser estabelecido. Outra
grupos estudados. Houve redução no volume hipocampal do grupo com DA leve (p < 0,05)
do que está sendo chamado hipocampo é variável, o que dificulta a comparação entre os
estudos. Por exemplo, alguns deles incluíram o subiculum no volume hipocampal (Jack et
al., 1992; Soininen et al., 1994; Convit et al., 1997), enquanto outros mediram
hipocampo, enquanto outros, uma porção menor. Tais variações dificultam a comparação
indivíduos estudados relacionando com os escores do MEEM. Houve correlação entre estas
duas variáveis (p < 0,001). Foi realizada também análise de regressão linear entre o volume
78
correlação entre estas duas variáveis (p < 0,05; r2 = 0,1493) (parte inferior da Figura 2.5).
complexo e as interações entre suas diferentes partes podem ser afetadas pela DA.
magnética parece oferecer melhor acurácia diagnóstica na DA do que cada técnica isolada
(Schuff et al., 1997), assim como também na discriminação entre pacientes com DCL e
informação química dos tecidos cerebrais com base no mesmo princípio físico dos exames
experimentos de espectroscopia foram desenvolvidos em 1945, e desde então, ela vem sendo
7.5
2.5
0.0
Controle DCL DAL
7.5
Volume Hipocampal
5.0
*
(cm )
3
2.5
0.0
Controle DCL DAL
Regressão Linear
5
Volume do Hipocampo
4
(cm )
3
3 2
0
0 5 10 15 20 25 30
MEEM
(Escore 0-30)
Regressão Linear
10
(número de palavras)
Evocação Tardia
0
0 1 2 3 4
Volume Hipocampal
(ml)
que diferentes tipos de moléculas atômicas possuem e utiliza os mesmos princípios físicos
comumente, um gráfico que demonstra alguns metabólitos cerebrais não visíveis nas
de interesse (VOI) ou voxel. De acordo com o voxel, a espectroscopia pode ser dividida
além de ser mais rápida (Handfas, 1997; Danielsen & Ross, 1999).
magnético ao qual está submetido e das interações físico-químicas do próton com os demais
característico das freqüências de ressonância dos seus prótons, o que permitirá a sua pronta
identificação pela posição dos picos no gráfico (corresponde a uma verdadeira impressão
digital ou assinatura espectroscópicas). Para que perfis espectrais diferentes possam ser
por milhão), aplicável a todas as intensidades de campo. As áreas dos picos no espectro são
metabólito com a área da creatina (Cr), pois se acredita que a concentração de Cr seja
estável na grande maioria das afecções cerebrais (Handfas, 1997; Danielsen & Ross, 1999;
mais utilizada na prática clínica devido ao seu elevado potencial de aplicações clínicas, pela
execução mais simples, por ser tecnicamente menos onerosa (não exige bobinas adicionais)
e ser realizada como uma extensão da ressonância magnética convencional (Rudkin &
Arnold, 2002).
ser considerado característico da DA. Variações da colina (Co) também foram descritas,
associado a áreas de degeneração neuronal (Danielsen & Ross, 1999). O aumento do índice
mI/NAA foi utilizado por Schonk e colaboradores (1995) para aumentar a sensibilidade dos
resultados obtidos. Ainda em 1995, a aprovação pelo FDA (Food and Drug Admnistration)
cerebral - PROBE (Proton Brain Examination), automática, rápida e de baixo custo deu um
grande impulso a esta técnica no campo da Neurroradiologia (Danielsen & Ross, 1999).
DA, em região límbica (giro cingulado posterior) e concluíram que a alteração mais precoce
progressivo da DA, é o aumento na relação mI/Cr. Este foi possivelmente o primeiro estudo
síndromes demenciais mais comuns. Observaram que níveis diminuídos da relação NAA/Cr
são encontrados em síndromes demenciais que se caracterizam por perda neuronal como na
Co/Cr.
utilizados no nosso estudo foram uma seqüência STEAM (Stimulated Echo Acquisition
aquisições = 128; sinal de ruído aproximado de 10:1, no mais ruidoso). Nesta parte do
estudo incluímos um quarto grupo composto por 10 idosos com DA em fase avançada
DCL e DA leve.
sinal ruído e não apresentaram distorções significativas da linha de base nas regiões de
interesse devido ao sinal da água em 4,7 ppm. A análise levou em conta as distorções na
linha pontualmente encontradas. Três regiões ou volumes de interesse (VOI ou Voxel) foram
(a) NAA, 2,03 ppm; (b) Cr, 3,03 ppm; (c) Co, 3,23 ppm e (d) mI, 3,56 ppm. As relações
entre NAA/Cr, mI/Cr, Co/Cr, mI/Cr e mI/NAA foram selecionadas para análise nas três
regiões de interesse.
das relações metabólicas NAA/Cr, mI/Cr e Co/Cr entre os hipocampos direitos e esquerdos
dos indivíduos nos quatro grupos estudados (controle, DCL, DA leve e DA avançada).
diferenças significantes entre controle versus DA avançada (p < 0,001) e DA leve versus
posterior. Houve diferença significante entre os grupos controle versus DA avançada (p <
0,01), DA avançada versus DA leve (p < 0,01) e DA avançada versus DCL (p < 0,01; no
teste de comparações múltiplas de Dunn). Por outro lado, Stoppe e colaboradores (2000)
controles idosos não encontraram diferença significante nas relações metabólicas entre os
dois grupos.
85
NAA
Cr
Co
mI
Hipocampo
3
NAA/Cr
1
0
Controle DCL DAL DAA
1.5
1.0
***,#
NAA/Cr
0.5
0.0
Controle DCL DAL DAA
Biparietal
2.00
1.75
NAA/Cr
1.50
1.25
1.00
Controle DCL DAL DAA
1.8
NAA/Cr
1.4
**, #
1.0
Controle DCL DAL DAA
Considerações finais
Nosso estudo demonstrou que existe relação significativa entre déficit cognitivo e
avaliação dos pacientes com DCL ou com DA, ainda deixa muitas questões em aberto.
Quando se considera grau leve ou estágios iniciais da DA, estas alterações (volumétricas e
espectroscópicas) podem ser discretas, o que na prática clínica pouco auxilia no diagnóstico
Referências bibliográficas
Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci SR, Juliano Y. O miniexame do estado mental em
Burns A, Zaudig M. Mild cognitive impairment in older people. Lancet 2003; 361:1227-
1228.
resonance spectroscopic metabolic pattern in the medial temporal lobes of patients with
mild cognitive impairment and Alzheimer disease. Brain Res 2004; 1003:26-35.
individuals at risk for Alzheimer s disease. Neurobiology of Aging 1997; 18: 131-138.
91
de Leon MJ, George AE, Stylopoulos LA et al. Early marker for Alzheimer disease. The
perspectivas Atuais. In: Forlenza OV, Caramelli P, eds. Neuropsiquiatria Geriátrica. São
Frederick BD, Lyoo IK, Satlin A et al. In vivo proton magnetic resonance spectroscopy of
2004; 28:1313-1322.
Gao S, Hendrie HC, Hall KS, et al. The relationships between age, sex, and the incidence of
dementia and Alzheimer disease: A meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:809-
815.
92
Huang W, Alexander GE, Chang L et al. Brain metabolite concentration and dementia
Jack CR Jr, Petersen RC, O Brien PC, Tangalos EG. MR-based hippocampal volumetry in
Jack CR Jr, Petersen RC, Xu YC et al. Medial temporal atrophy on MRI in normal aging
Jack CR Jr, Sharbrough FW, Twomey CK, Cascino GD, Hirschorn KA, Marsh WR.
Jobst KA, Smith AD, Szatmari M et al. Rapidly progressing atrophy of medial temporal
Jorm AF, Jolley D. The incidence of dementia: A meta-analysis. Neurology 1998; 51: 728-
738.
93
Juottonen K, Laakso MP, Insausti R et al. Volumes of the entorhinal and perirhinal cortices
1999; 20:139-144.
impairment and Alzheimer s disease: A 1HMRS study. Neurology 2000; 55: 210-217.
modalities in mild cognitive impairment and Alzheimer s disease. Dement Geriatr Cogn
Kesslak JP, Nalcioglu OS, Cotman CW. Quantification of magnetic resonance scans for
41:51-54.
94
Korf ESC, Wahlund L, Visser PJ, Scheltens P. Medial temporal lobe atrophy on MRI
predictor dementia in patients with cognitive impairment. Neurology 2004; 63: 94-100.
disease: MRI of the hippocampus vs delayed recall. Neuropsychologia 2000; 38: 579-
584.
Laakso MP, Soininen H, Partanen K et al: MRI of the hippocampus in Alzheimer s disease:
Metlzer CC. Imaging markers for dementia and neurodegenerative disease: Symposium
Miller BL, Moats RA, Shonk T, Ernest T, Woolley S, Ross BD. Alzheimer disease:
Morris JC. The Nosology of Dementia. Neurologic Clinics 2000; 18: 773-788.
Brazilian Population. Alzheimer Dis and Assoc Disord 2004; 18: 241-246.
Petersen RC, Jack CR Jr, Xu YC et al. Memory and MRI-based hippocampal volumes in
Petersen RC, Smith GE, Waring SC et al. Mild cognitive impairment: Clinical
Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M et al. Practice parameter: early detection of dementia:
mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality standards
Petersen RC. Normal aging, mild cognitive impairment, and early Alzheimer s disease. The
Peterson RC. Aging, Mild Cognitive Impairment, and Alzheimer s Disease. Neurologic
Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment
Ruskin TM, Arnold DL. MR Spectroscopy and the Biochemical Basis of Neurological
Disease. In: Scott W, ed. Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine.
Scheltens P, Laurer LJ, Barkhof F, Weinstein HC, van Gool WA. Visual assessment of
Scheltens P, Leys D, Barkhof F et al. Atrophy of medial temporal lobes on MRI in probable
Schonk TK, Moats RA, Gifford P et al. Probable Alzheimer s disease: diagnosis with proton
Soininen HS, Partanen K, Pitkänen A et al. Volumetric analysis of the amygdala and the
Squire LR. Memory and the hippocampus: a synthesis from findings with rats, monkeys and
atrophy on MRI predict cognitive decline? Prospective follow-up study. Int J Geriatr
Thulborn KR. Dementia and Neurodegenerative Disease: A Clinical Role for Functional
Tulving E. How many memory systems are there? Am Psychol 1985; 40:385-398.
Scheltens P, eds. Magnetic resonance in dementia. New York: Springer Verlag. 2002:
31-57.
Visser PJ, Verley FR, Hofman PA, Scheltens P, Jolles J. Medial temporal lobe atrophy
Xu YC, Jack CR Jr, O Brien PC et al. Usefulness of MRI measures of entorhinal cortex
ABSTRACT - A retrospective study was performed in order to evaluate the frequency of abnormalities found by
computed tomography (CT) scan of the head in 78 patients with migraine or tension-type headache. In the
present study CT scan was normal in 61.5% of the patients with migraine or tension-type headache. A number
of abnormalities were encountered in more than one third of the patients studied, including inflammatory
sinus disease (19.2%), cysticercosis (3.9%), unruptuted cerebral aneurysm (2.6%), basilar impression (2.6%),
intracranial lipoma (2.6%), arachnoid cyst (2.6%), empty sella (2.6%), intracranial neoplasm (2.6%), and others
(2.6%). None of these lesions were symptomatic or responsible by the headache picture, therefore, considered
incidental findings. In conclusion, the fortuitous encounter of some abnormalities on CT scan of the head is
often higher than what we could predict in patients suffering migraine or tension-type headache. We briefly
discuss clinical, epidemiologic, and practical management of some of the abnormalities detected by CT scan
as well as the indication to request a neuroimaging investigation.
KEY WORDS: headache, migraine, tension-type, CT scan, basilar impression, cysticercosis.
The unexpected or fortuitous encounter of some pends on the age, gender, and race of the patient as
abnormalities on computed tomography (CT) scan well as the environmental or geographic influences,
or magnetic resonance imaging (MRI) of the head is which may predominate in a given population.
often higher than what we could predict in patients Since pain is a subjective complaint, the indica-
suffering from migraine or tension-type headache. tions for neuroimaging examination for patients with
Fortunately, the majority of these lesions are benign headache are still disputed with. In 1982, the recom-
anomalies.The incidence of such abnormalities de- mendations for CT scan, to investigate patients with
1
Professor Adjunto Doutor, Disciplina de Neurologia e Neurocirurgia, Departamento de Neuropsiquiatria, Centro de Ciências da Saúde
(CCS), Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife PE, Brasil; atualmente Pesquisador Associado do Departamento de Neurologia,
Psiquiatria e Psicologia Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto SP, Brasil (FMRP-
USP) e Bolsista do CNPq (Pesquisador Visitante); 2Mestranda em Neurologia, FMRP-USP; 3Médica Neurologista, Hospital das Clínicas,
UFPE e Doutoranda em Ciências Biológicas (Área Neurociências), UFPE.
Received 15 October 2001, received in final form 1 February 2002. Accepted 11 February 2002.
Dr. Marcelo M. Valença - Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica, FMRP-USP - 14049-900 Ribeirão Preto SP - Brasil.
E-mail: neuro@hotlink.com.br
Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-A) 543
headache, by the National Institutes of Health Con- The patients were distributed in three subgroups: 34
sensus Conferences1, were: 1) severe headache, 2) unu- patients with migraine, 35 patients with tension-type hea-
sual headache, and 3) headache associated with abnor- dache, and nine patients with the combination of both
mal neurological signs. In 1994, the Quality Standards migraine and tension-type headache. Many of the patients
already had a CT scan of the head at the moment of the
Subcommittee of the American Academy of Neuro-
first medical consultation. A CT scan was requested to
logy2, by analyzing a total of 17 studies (class III; evi-
patients with high anxiety regarding brain diseases, even
dence provided by expert opinion, nonrandomized
after the explanation that the chance of disclosing a serious
historical controls), recommended neuroimaging in- intracranial lesion by CT was statistically very small. In that
vestigation (CT or MRI) “in patients with atypical head- case it was requested CT scan of the cranium without intra-
ache patterns, a history of seizures, or focal neuro- venous contrast infusion, because of the risk of allergic
logic signs or symptoms.” There are at least two rea- reactions. When necessary and in the case of the presence
sons that make the patient consult a physician for of abnormalities found in CT scan, other exams were re-
headache: a) because she or he is afraid of having an quested (i.e., MRI or cerebral angiography) in order to
intracranial lesion such as brain tumor or aneurysm confirm the diagnosis.
and b) because the pain is severe enough to negatively Statistical analysis to compare the frequency of the
influence her or his quality of life. In this regard, at intracranial lesions found by CT scan between all three
described subgroups was performed by the chi-square test.
least two thirds of the patients, referred to a neurolo-
gist because of headache, are worried about the pres-
RESULTS
ence of brain tumor or other intracranial abnormali-
Table 1 illustrates the frequency of intracranial
ties3. The majority of these patients, if not all, wish
lesions encountered in the CT scan of the head in 78
from the physician the request of a CT or MRI of the
patients with migraine, tension-type headache, or
head, mainly those in a private clinic. Obviously, based
both. No statistical difference was present between
on the history and neurological examination, the phy-
headache subtypes, considering the frequency of the
sician should order a neuroimaging study when there
abnormalities found in the CT.
is a suspicion of a symptomatic intracranial lesion. With
A 50-year-old woman with migraine had a CT scan
the International Headache Society (IHS) classification
demonstrating the presence of a right frontal menin-
and diagnostic criteria for headache disorders4, the
gioma (1.5 x 1.5 x 1.5 cm). A colloid cyst of the third
separation of primary from symptomatic form of hea-
ventricle, without hydrocephalus, was detected in a
daches became more precise, and the risk of misdia-
37-year-old woman. Intracranial lipomas were pre-
gnosing was reduced. Even so, without the help of
sent in two women, one at the level of the crista
neuroimaging we can never confirm that a patient
galli and the other at corpus callosum. In a 62-year-
presenting with migraine or tension-type headache
old woman, with tension-type headache, bilateral
does not have a serious intracranial space-occupying
basal ganglia calcifications were present. Three pa-
lesion. Nevertheless, it is not uncommon to find out
tients were identified with parenchymal calcified le-
patients with serious intracranial lesions, including
sions, characteristic findings of cysticercosis.
tumor or ruptured aneurysm, that previous to the defi-
nitive diagnosis, had headache ignored by the fact of
DISCUSSION
earlier existence of recurrent headaches. In view of
that, 48% of brain tumor patients experience hea- In the present study it is demonstrated that the
daches that resemble either migraine and tension-type CT scan of the head was normal in 61.5% of the
headache in 9% and 77% of cases, respectively, as patients with migraine or tension-type headache. A
described previously5. number of abnormalities were encountered in more
This study was performed in order to analyze the than one third of the patients studied, including in-
frequency of CT abnormalities encountered in a flammatory sinus disease (19.2%), cysticercosis (3.9%),
population of 78 patients from the City of Recife, unruptuted cerebral aneurysm (2.6%), basilar im-
Northwest of Brazil, with clinical history of migraine, pression (2.6%), intracranial lipoma (2.6%), arach-
tension-like headache, or both. noid cyst (2.6%), empty sella (2.6%), intracranial
neoplasm (2.6%), and others (2.6%). None of these
METHOD lesions were symptomatic or responsible by the head-
This is a retrospective study involving 78 patients who ache picture: all were incidental findings.
attended the private outpatient neurological clinic of the In a literature review6 of 17 reported studies, in-
author MMV, from 1997 to 2000. The headache type was cluding 1,825 subjects with headache that were
classified according to the IHS criteria4. investigated by either CT or MRI, potential surgical le-
544 Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-A)
Table 1. Frequency of intracranial lesions encountered in the CT scan of the head in 78 patients with migraine, tension-type headache, or both.
Headache subtype
N % N % N % N %
sions were found in 2.4% of the patients [21 tumors, second causal factor, identified in 8.8% of adult pa-
6 arteriovenous malformations (MAV), 3 aneurysms, tients. However, this neuroparasitosis was the major
5 subdural hematomas, and 8 hydrocephalus]. Only etiologic cause of epileptic seizures in patients with
0.4% of a total of 897 migraineurs harbored an intra- less than 45 years of age. In the past cysticercosis was
cranial lesion disclosed by either CT or MRI (3 tumors considered rare in Northeast of Brazil. Even though,
and 1 MAV)6. As a result of such very low prevalence in a period of five years (1990 – 1994) we identified
of serious intracranial lesions, the Quality Standards 50 cases of neurocysticercosis in the Hospital das
Subcommittee stated that “in adult patients with re- Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco, in-
current headaches that have been defined as migraine cluding two necropsy cases with hydrocephalus and
– including those with visual aura – with no recent intraventricular cysts. Eighty-five percent of these
change in pattern, no history of seizures, and no other patients complained of headache, following by sei-
focal neurologic signs or symptoms, the routine use zure in 46%, and vomiting in 17%. We noticed the
of neuroimaging is not warranted.”2 following epidemiological characteristic of our pa-
tient population: history of ingestion of undercooked
Two neurological entities are important to discuss
swine meat in 89%, contact with swine in 57%, his-
in term of epidemiological value to the Northeast re-
tory of Taenia intestinal infection in 7%, and family
gion of Brazil and, in particular, to the State of Per-
history of Taenia or cysticercosis in 16% of the pati-
nambuco: neurocysticercosis and basilar impression.
ents. A CT scan of the head revealed solitary lesion in
In spite of a small number of patients, this study may
44%, multiple lesions in 38%, hydrocephalus in 8%,
be the first one that demonstrates a frequency of 3.9%
and in the remainder of the patients the neuroimaging
and 2.6%, respectively, for each one of these disorders
was considered normal (unpublished results).
in patients with headache, studied by CT scan, in Recife.
Cysticercosis is acquired by ingestion of Taenia
solium eggs, often from fecally contaminated food
Cysticercosis - It was reported recently by Valença or hands. Ingestion of infected pork causes adult ta-
and Valença7 that ischemic cerebrovascular disease peworm infection in the gastrointestinal tract. The
was the principal cause of epileptic seizures (17.3% intestinal T. solium infection is the major problem in
of the patients) in Recife, and cysticercosis was the terms of epidemiologic control of the disease. One
Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-A) 545
individual with this parasitosis may release 1-5 pro- Empty-sella syndrome - An empty sella turcica is
glottids each day, each of which produces up to usually an incidental finding, and is defined as the
50,000 eggs that, in turn, would survive for several presence of any communicating extension of the
months, in the environment. We should make all subarachnoid space into the pituitary fossa, fre-
effort to identify individuals with the intestinal form quently as a result of incomplete anatomic forma-
of infection, with a particular interest to our patient, tion of the diaphragma sellae. The entity can be clas-
since up to 25% of the individuals with neurocysti- sified as developmental (primary or idiopathic) and
cercosis also have the intestinal form of the taenia- pathological (secondary)20. The latter example as a
sis solium (autoinfection). So, treatment and preven- consequence of secondary herniation of suprasellar
tion of human intestinal infection are mandatory. arachnoid into the pituitary fossa, after a volume
reduction of intrasellar contents due to operation,
Furthermore, in another study8 completed in Re-
irradiation, infarction or necrosis. The clinical course
cife, the study of 180 patients with Bell’s palsy, two
in primary empty sella syndrome is often unevent-
patients were found with previous history of cysti-
ful; consequently, no therapeutic intervention is re-
cercosis, although CT scan, cerebrospinal fluid (CSF),
quired. Endocrine or visual field abnormalities may
or both were not requested usually in the evalua-
be associated sporadically with this anatomic varia-
tion of idiopathic peripheral facial palsy. In this study, tion20. Several of the patients with this syndrome
probably the parasitosis was underestimated. Neuro- are middle-aged, obese, multiparous, and hyperten-
cysticercosis was also encountered in two patients sive women, in which the frequent complaint is
of 85 young adults (15-45 years of age) with ischemic headache21. The primary empty-sella syndrome may
stroke in a population studied in Recife9. Among be encountered in association with pseudotumor ce-
other risk factor for ischemic cerebrovascular dis- rebri, hypertension, congestive heart failure, and the
ease10,11, neurocysticercosis is also a cause of cere- hypoventilation-obesity, suggesting that changes in
bral arteritis12. So, in the State of Pernambuco the CSF pressures may play a role in its pathogenesis20.
cysticercosis-taeniasis seems to be a question of
public health worriment.
Unruptured intracranial aneurysm - The discover
of an unruptured intracranial aneurysm can be: a)
Basilar impression - As a general consensus it is incidental, b) after rupture of another aneurysm, or
believed that the incidence of basilar impression is par- c) when symptoms (i.e., headache, cranial nerve
ticularly higher in the State of Pernambuco13-16, even palsy) are due to compression of neighboring struc-
though so far no epidemiological study was carried tures22. It is known that 1-8 % of the population har-
out to prove it. Professor Manoel Caetano de Barros bor a cerebral aneurysm and the annual incidence
(Universidade Federal de Pernambuco; personal com- of ruptured aneurysm is 4-10 patients for each
munication) believes that it is the result of a genetic 100,000 individuals23. In a recent study, Kojima et
contribution following the Dutch invasion in the 17th al.24 reported a 7% (5.6% for men; 8.5% for women)
century, for 34 years, of the Northeast of Brazil. Some prevalence of aneurysm among 8 680 participants
of the patients studied by him were white subjects16. undergoing MR angiography. The prevalence was dif-
On the other hand, recently it was discovered an ferent between groups of patients with (10.5%) or
ancient indigene cemetery in Furna do Estrago, City without (6.8%) family history of aneurysm, respec-
of Brejo da Madre de Deus, State of Pernambuco tively. The prevalence was much higher (42.1%) in
(219 km distant from Recife), with 83 skeletons of a first- or second-degree relatives when there was fa-
prehistoric human group, called as the brachyce- miliar history of subarachnoid hemorrhage (SAH)24.
phalics (cabeças-chatas), that lived in the region at The question is what to do when an incidental
about 2,000 years ago17-19. Since brachycephalus is aneurysm is found during an investigation of a non-
often associated with basilar impression and platy- hemorrhagic neurological disease? The overall com-
basia (flat skull base), this archaeological encounter bined surgical morbidity and mortality rate of 15.8%
suggests a local genetic influence, in addition to a give the impression to overcome the risk of rupture
more recent introduction of an European gene. The of 0.05% per year in an asymptomatic patient with
stature of this prehistoric group was calculated to be aneurysm size smaller than 10 mm25. On the con-
1.60 m in the male and 1.52 in the female19. In addi- trary, in younger patients with aneurysm in which
tion, supranumerary vertebra was identified in the the angiographic dimension is >10 mm, the treat-
lumbo-sacral region in some of the studied skeletons17. ment is imperative. Whatever the dimension of an
546 Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-A)
incidental asymptomatic aneurysm, treatment sho- superseded the conventional standard radiography.
uld be avoided in older individuals, since the risk of Despite the fact that MRI plays a limited role in the
surgery is higher than the natural history of the an- evaluation of a non-complicated sinusitis, it has sup-
eurysm26. In this concern, Johnston et al.22 commented planted CT in the study of intracranial and orbital com-
on that 40% of treated patients in the prospective plications of sinusitis33. In a previous study34, 1,345
cohort of ISUIA25 had aneurysms <10 mm in diameter CTs of neurological and neurosurgical patients with
and no history of SAH. They concluded that“a large num- no previous history of paranasal sinusitis were ana-
ber of unruptured aneurysms are treated with high pro- lyzed. In seventy-five of these patients, CT showed evi-
cedural risk and no overall benefit to the patient.” dence of inflammatory changes, involving maxillary (57),
Although CT scan is not an adequate (low sensi- ethmoid (46), sphenoid (24), and frontal (17) sinus.
tivity) exam to detect unruptured cerebral aneurysm, Since unilateral opacification of paranasal sinuses
eventually it is possible to identify on image sug- in the CT or MRI may be the result of the presence of
gesting the presence of an intracranial aneurysm. a neoplasm or mycotic sinusitis35, mainly in the eld-
The ideal exam is still the intra-arterial digital sub- erly, both the symptomatic and asymptomatic patients
traction angiography, in which the permanent neu- should be referred to a specialist.
rological complications in subjects with suspected “Concha bullosa” is the aeration of the middle tur-
aneurysm is 0.07%27. As a non-invasive imaging me- binate. It is a frequent anatomical variant of intranasal
thod, CT angiography has an overall accuracy of 98%, anatomy that was present in 34%, on at least one
very similar to MR angiography. Another method for side, of 320 patients evaluated by CT for sinus disease
screening and detection of asymptomatic patients at in a previous study36. Recently, it was described a new
risk of harboring a cerebral aneurysm is the transcranial type of headache associated with “concha bullosa” 37.
Doppler ultrasound. Recent evidence indicated that
there is no benefit in screening relatives of asymp- CONCLUSION
tomatic aneurysm patients without SAH28. We would like to conclude this article with the
following question: does the patient has the right
Brain tumors - It is reported that patients with to know by sure that he or she does not have a seri-
brain tumors “classically” present with headache, ous intracranial lesion, in the case of presenting
that is severe, worse in the morning, and is accom- “minor” or common neurological symptoms such
panied by nausea and/or vomiting. The above defi- as recurrent headaches? Indeed, some of the patients
nition was found in only 17% of 111 patients har- judge they have the right of having a CT or MRI to
boring brain tumor, as described by Forsyth and investigate the headache symptom, either because
Posner5. In two third of these patients with brain they want to pay the cost of the exam or because
tumor, headache was frontal and bilateral, and in they are paying a health insurance plan.
Finally, we agree with Fabbrini et al.38 that the
patients with unilateral headache (25%) the neo-
general indications for CT or MRI in headache pa-
plasm was always located on the ipsilateral side5.
tients are still a matter of dispute. Neuroimaging
Colloid cyst is a rare cystic tumor (1 % of all intra- should always be requested in the case of the pres-
cranial tumors) filled with gelatinous viscous mate- ence of alarm signs (red flag signs): 1) abnormalities
rial present in the region of the foramen of Monro, in neurological examination, 2) atypical headache
that may be asymptomatic, and not infrequently not completely fulfilling IHS criteria, 3) changes in
found as incidental finding, such as was the case of headache pattern, 4) lack of response to therapy, 5)
Harvey Cushing autopsy29. presence of abnormalities in other investigations,
The intracranial meningioma incidence increases such as EEG and skull x-ray, and 6) headache in pa-
with patient age, ranging from 0.3 per 100,000 in tients with extracranial neoplasm.
childhood to 8.4 per 100,000 in the elderly, acco-
unting for near 30% of incidental tumors found at REFERENCES
autopsy30-31. 1. Consensus Conference. Computed tomographic scanning of the brain.
JAMA 1982;247:1955-1958.
2. Quality Standars Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Practice parameter: report the utility of neuroimaging in
Inflammatory disease of the paranasal sinuses and the evaluation of headache in patients with normal neurologic
examinations. Neurology 1994;44: 1353-1354.
“concha bullosa” - CT is the gold standard for exact 3. Fitzpatrick R, Hopkins A. Referrals to neurologist for headaches not due
delineation of inflammatory sinus disease32. It had to structural disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981;44:1061-1067.
Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-A) 547
4. Headache Classification Committee of the International Headache So- 22. Johnston SC, Gress DR, Kahn JG. Which unruptured cerebral aneu-
ciety. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cra- rysms should be treated? A cost-utility analysis. Neurology
nial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988;8(Suppl 7):1-96. 1999;52:1806-1815.
5. Forsyth PA, Posner JB. Headaches in patients with brain tumors: a study 23. Valença MM, Valença LPAA. Hemorragia subaracnóidea: causas,
of 111 patients. Neurology 1993;43:1678-1683. manifestações clínicas e tratamento. Neurobiologia (Recife) 2000;63:97-
6. Frishberg BM. The utility of neuroimaging in the evaluation of headache 104.
in patients with normal neurologic examinations. Neurology 24. Kojima M, Nagasawa S, Lee Y-E, Takeichi Y, Tsuda E, Mabuchi N. Asym-
1994;44:1191-1197. ptomatic familial cerebral aneurysms. Neurosurgery 1998;43:776-781.
7. Valença MM, Valença LPAA. Etiology of the epileptic seizures in Recife 25. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA).
City, Brazil: study of 249 patients. Arq Neuropsiquiatr 2000;58:1964-1072. Unruptured intracranial aneurysms-risk of rupture and risks of surgi-
8. Valença MM, Valença LPAA. Idiopathic facial paralysis (Bell´s palsy): cal intervention. N Engl J Med 1998;339:1725-1733.
a study of 180 patients. Arq Neuropsiquiatr 2001;59:733-739. 26. White PM, Teadsale E, Wardlaw JM, Easton V. What is the most sensi-
9. Valença LPAA, Valença MM. Acidente vascular cerebral isquêmico em tive non-invasive imaging strategy for the diagnosis of intracranial
adultos jovens:experiência com 85 pacientes. Anais do II Congresso aneurysms? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:322-328.
Brasileiro de Doenças Cerebrovasculares, 1999: 6. 27. Cloft HJ, Joseph GJ, Dion JE. Meta-analysis of risks of cerebral angiog-
10. Valença MM, Valença LPAA. Doença cerebrovascular isquêmica. In: Filgueira raphy in patients with subarachnoid hemorrhage, intracranial aneu-
NA, Costa JI Jr, Leitão CCS, Lucena VG, Melo HRL, Brito CAA (eds.). Condutas rysm and arteriovenous malformation. Stroke 1999;30:317-320.
em clínica médica, 2. Ed, Rio de Janeiro: MEDSI, 2001:516-532. 28. Kirkpatrick PJ, McConnell RS. Screening for familial intracranial aneu-
11. Valença MM. Dislipidemia e outros fatores de risco no acidente vascular rysms. BMJ 1999;319:1512-1513.
cerebral isquêmico. An Fac Med Univ Fed Pernambuco 1994;39:96-104. 29. Carmel PW. Brain tumors of disordered embryogenesis. In: Youmans JR,
12. Barinagarrementeria F, Cantú C. Frequency of cerebral arteritis in suba- (ed.), Neurological surgery. 4. Ed. Philadelphia Saunders , 1996:2761-2781.
rachnoid cysticercosis: an angiographic study. Stroke 1998;29:123-125. 30. McDermott MW, Wolson CB. Meningiomas. In JR Youmans (ed). Neu-
13. Barros MC. Nossa experiência cirúrgica na malformação de Arnold- rological surgery. 4.Ed. Philadelphia: Saunders, 1996:2782-2825.
Chiari. Neurobiologia (Recife) 1957;20:183-187. 31. Codd MB, Kurland LT, O´Fallon M, et al. Case-control study of neu-
14. Barros MC. Contribuição ao estudo da impressão basilar associada à roepithelial tumors in Rochester, Minnesota, 1950-1977. Neuroe-
malformação de Arnold-Chiari. Tese. Recife, 1959. pidemiology 1990;9:17-26.
15. Barros MC, Pernambuco J, Hazin M, Maia JA, Ataíde L. Observações 32. Duvoisin B, Landry M, Chapuis L, Krayenbuhl M, Schnyder P. Low-
sobre casos de platibasia e impressão basilar em brasileiros nordestinos. dose CT and inflammatory disease of the paranasal sinuses. Neuro-
Neurobiologia (Recife) 1957;20:165-169. radiology 1991;33:403-406.
16. Barros MC, Farias W, Ataíde L, Lins S. Basilar impression and Arnold- 33. Ide C, Trigaux JP, Eloy P. Chronic sinusitis: the role of imaging. Acta
Chiari malformation. J Neurol Neurosur Psychiatry 1968;31:596-605. Otorhinolaryngol Belg 1997;51:247-258.
17. Múmias de dois mil anos foram achadas no agreste. Jornal do 34. Iemma M, Maurer J, Mann W. The incidence and location of inflam-
Commercio, 20 de junho de 1999. matory paranasal sinus lesions in CT. Acta Otorhinolaryngol Ital
18. Museu revela vida do homem pré-histórico. Jornal do Commercio, 1992;12:135-142.
Recife, 14 de setembro de 2000. 35. Lehnerdt G, Weber J, Dost P. Unilateral opacification of the paranasal
19. Pires I. A dieta dos ancestrais nordestinos: cemitério indígena revela sinuses in CT or MRI: an indication of an uncommon histological find-
traços milenares da cultura alimentar do Nordeste. Ciência Hoje. 1996; ing. Laryngorhinootologie 2001;80:141-145.
20:60-61 (Available from:URL: http://www.agbcuritiba.hpg.com.br / 36. Zinreich SJ, Mattox DE, Kennedy DW, Chisholm HL, Diffley DM,
textos/isabela.htm) Rosenbaum AE.Concha bullosa: CT evaluation. J Comput Assist
20. Hodgson SF, Randall RV, Laws ER. Empty sella syndrome. In: Tomogr 1988;12:778-784.
Youmans JR (ed.), Neurological surgery, 4. Ed, Philadelphia Saunders 37. Anselmo-Lima WT, Oliveira JA, Speciali JG, et al. Middle turbinate
1996:3170-3178. headache syndrome. Headache 1997;37:102-106.
21. Neelon FA, Goree JA, Lebovitz HE. The primary empty sella: clinical 38. Fabbrini G, Barbanti P, Pascali MP, Lenzi GL, Cerbo R. Impact of the
and radiographic characteristics and endocrine function. Medicine International Headache Society Criteria on the use of neuroimaging for
(Baltimore) 1973;52:73-92. headache diagnosis in a headache clinic. Headache 1999;39:747-751.