Nama Pasien :

No. RM :
Tgllahir :
Diagnosa :
RuangPerawatan :
Form Intervensi Case Manager
INTERVENSI
Hari I Rawat Inap SelamaPerawatan Hari Pemulangan
1. SkriningPasien  LOS :  Pastikan kelengkapan berkas rekam medis dan
 Dikelola lebih 1 dokter  Konsultasi diet administrasi
 Mendapat tindakan berisiko  Kolaborasi dengan PPA dalam edukasi selama  Pastikan resume terisi
 Potensial melebihi biaya klaim perawatan  Pastikan surat kontrol
 Potensial melebihi hari rawat  Kolaborasi dengan PPA dalam mengatur jadwal  Pastikan obat pulang
 Kemungkinan system pembiyaan yang kompleks pemeriksaan penunjang
 Potensial Komplain  Pantau penggunaan utilitas
Jika Check list (√) hasil skrining ≥ 3, maka dibuatkan Case  Koordinasi dengan DPJP
Management Plan  Koordinasi dengan Pembayar
 Koordinasi dengan bagian keuangan rumah sakit
2. Assesment Utilitas  Koordinasi dengan pasien dan keluarga
 Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi,  Penjadwalan konsultasi DPJP
EKG, USG)  Kolaborasi dengan PPA untuk informasi penyakit,
 Kamar tindakan rencana asuhan dan perubahan rencana asuhan
 Kamar intensive  Kolaborasi dengan PPA untuk kelengkapan berkas
 Ambulans rekam medis
 LOS…………..
 Pengisian format Clinical Pathway
 Lain-lain………………………………………
Beri tandaChecklist (√)
Palembang,…………………..

Case Manager
 Nama Pasien :
No. RM :
Tgllahir :
Diagnosa :
FORM B. Implementasi dan Evaluasi Case Manager RuangPerawatan :

IMPLEMENTASI EVALUASI
Hari rawatke - KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
LOS :
Mengkonsultasikan diet
Berkolaborasi dengan PPA dan memantau dalam edukasi selama
perawatan
Berkolaborasi dengan PPA dalam mengatur jadwal pemeriksaan
penunjang
Memantau penggunaan utilitas
Berkoordinasi dengan DPJP
Berkoordinasi dengan pihak pembayar
Berkoordinasi dengan pihak keuangan rumah sakit
Berkoordinasi dengan pasien dan keluarga
Mengatur penjadwalan konsultasi DPJP
Berkolaborasi dengan PPA untuk informasi penyakit, rencana asuhan
dan perubahan rencana asuhan
Memastikan kelengkapan berkas rekam medis dana dministrasi
Memastikan resume terisi
Memastikan surat control
Beri tandaChecklist (√)
Palembang, ,………………………….

Case Manager