FORMULIR AUDIT

KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ABBY LHOKSEMAWE

Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit

Ruangan : Tgl : Jam :….-…. Observer :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Melakukan kebersihan tangan dengan 6

langkah
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak
dengan pasien
3 Melakukan kebersihan tangan sebelum
tindakan aseptic
4 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena
darah dan cairan tubuh pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak
dengan pasien
6 Melakukan kebersihan tangan setelah
menyentuh permukaan lingkungan yang ada
di sekitar / area pasien
7 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menggunakan sarung tangan
8 Melakukan kebersihan tangan sesudah
melepas sarung tangan
9 Melakukan kebersihan tangan diantara dua
pasien dan dua tindakan
10 Melakukan kebersihan tangan setelah keluar
dari kamar mandi
11 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menyiapkan obat
12 Melakukan kebersihan tangan sebelum makan
atau menyiapkan makanan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

FORMULIR AUDIT
 FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ABBY LHOKSEMAWE

KEBIJAKAN :

Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di

RS

2 Ada handrub berbasis alcohol di setiap ruang

perawatan pasien

4 Ada handrub di setiap lorong kamar pasien

5 Ada handrub di ICU

7 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap

ruang perawatan

8 Ada wastafel dengan air mengalir di nurse

station

9 Ada wastafel disetiap kamar mandi umum

10 Ada poster kebersihan tangan di setiap

wastafel

11 Ada antiseptic sabun setiap wastafel

11 Ada kertas/tissu di setiap wastafel

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )