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Introducción:
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2. Estilo de personalidad: El tipo excéntrico:
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Le dan mucha importancia a sus pensamientos y sentimientos, de los que dependen
sus emociones, las cuales no son provocadas por los demás; siempre asignan prioridad a
su vivencia emocional, y es imposible convencerles de que lo que están sintiendo no se
corresponde con la realidad*.
Estás últimas características, esto es, dar más importancia a su interior que la
realidad, así como no basarse en datos objetivos, hacen que haya ocasiones de confusión
e incertidumbre, momentos en los desearían tener esa coherencia con la que vive la
mayor parte de la gente; en estos momentos de crisis les gustaría tener reglas más
taxativas y unos principios establecidos, que les ayuden a analizar mejor determinadas
situaciones.
Buscan la expansión mental, emocional y espiritual con el fin de vivir nuevas
experiencias que le proporcionen un mayor conocimiento de su interior. Prefieren la
libertad a los refuerzos materiales y los mejores puestos de trabajo para estas personas
son aquellos de tipo creativo, que les permitan evadirse.
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(En los manuales consultados nos dicen que es “imposible convencerles de que sus sentimientos no
son reales”, pero desde nuestro punto de vista, lo sentimientos no están sujetos a realidad, son
indiscutibles, el sujeto lo siente, y ante esto no cabe discusión; por eso entendemos que el mensaje
correcto es que no se les puede convencer de que sus sentimientos no se corresponden con lo que las
personas suelen sentir habitualmente ante esa realidad, es decir, una vez más su interior, su emoción, su
estilo… no se corresponde con la norma.)
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Llevan una vida extravagante e insólita para los demás y no tratan de amoldarse
a lo establecido.
No suelen ser competitivos ni ambiciosos.
Tienen gran capacidad de concentración y para desconectarse.
Debido a que estos sujetos no se adaptan a las necesidades del oro, no hacen buena
pareja ni con los narcisistas, ni con el paranoide, ni con el antisocial, ni con el sádico.
Los dependientes y los autodestructivos, pueden ofrecerles un cuidado y una figura
de unión entre el ellos y el mundo; características que les resultan muy necesarias.
Por otro, lado, el obsesivo – compulsivo le ofrece un mayor sentido de
responsabilidad, pero se suele escandalizar de sus rarezas.
Por último, dos esquizotípicos, formarían un mundo cerrado donde rara vez tenga
cabida algo del mundo convencional.
Para tener una buena relación con un esquizotípico es conveniente aceptar y valorar
su carácter único y original, sin pretender de él un ser convencional que se adapte a
nuestro mundo, sin tener, tampoco, que sumergirnos nosotros completamente en su
mundo. Lo ideal sería llegar a un trato para poder compartir momentos o hacer las cosas
cada uno por su lado, respetando al otro.
También resulta recomendable hacer un esfuerzo por interesarse por los temas que al
sujeto le apasionan; y descargarle en lo posible de las responsabilidades de la vida
cotidiana, permitiéndole así, tener más tiempo para dedicarse a actividades espirituales
y a temas que le interesan. Así no sentirán tan presionados y agobiados.
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3. Caso Clínico:
2. Motivo de consulta:
Pedro llega a consulta acompañado de su madre. Viene derivado de un psiquiatra,
que lo remite con un posible trastorno psicótico.
En la familia existen antecedentes de un diagnóstico de esquizofrenia paranoide (la
hermana de la madre, es decir, su tía) y pudiera ser, que pedro estuviese padeciendo una
fase prodrómica del mismo trastorno, que debía ser evaluada. Aunque el paciente
siempre había sido “un poco raro”, últimamente las conductas extravagantes iban en
aumento (ej. tenía la creencia de poder establecer conversaciones telepáticas y de viajar
a realidades paralelas en sueños).
La relación con su hermano es bastante conflictiva, ya que, según el paciente, “le
desafía” y parece ser que Pedro es demasiado sensible a la ira, con reacciones
inapropiadas. Sus relaciones sociales se han reducido totalmente debido a que nadie
entiende ni comparte sus ideas.
También el área laboral se esta viendo afectada, ya que Pedro prefería realizar otro
tipo de actividades (como leer y escribir libros que potencien sus capacidades
extrasensoriales) antes que desempeñar un trabajo que, según dice, no le aporta nada.
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la EGB, estableció algunas amistades que, con el tiempo, se volvieron conflictivas ya
que se reían de él por ser “raro”.
Este hecho se repitió con los compañeros de la universidad. En esta época, Pedro
empezó a adoptar un estilo en la vestimenta bastante “peculiar” (y desaliñada), y a
interesarse por fenómenos parapsicológicos, tales como la telepatía, la adivinación, las
supersticiones, el ocultismo, el espiritismo y demás temas esotéricos. Además, también
consumió tóxicos (alcohol, cannabis y cocaína) que abandonó, completamente, hace dos
años años.
Afirma sentirse muy ansioso ante cualquier relación social debido a las experiencias
pasadas con sus demás compañeros y a que piensa que la gente no le entiende, por lo
que decide aislarse y no entablar más relaciones personales.
Tras acabar la carrera (con una nota media), el paciente realizó las prácticas en un
centro en el que daba clases de manualidades plásticas surrealistas. Amplió su contrato
con esta empresa por sentirse muy libre para expresarse a través de las esculturas y
poder dar rienda suelta a sus ideas. Pero tres meses más tarde tuvo problemas y se
despidió, ya que los alumnos “no me seguían ni entendían lo que les pedía”.
A partir de ese momento, Pedro se dedicó íntegramente a intentar fomentar sus
sensaciones extrasensoriales, entrenando sus habilidades en telepatía y en viajar por el
“mundo astral” en sus sueños. Comenzó entonces a escribir un libro con los avances que
iba realizando, con las diferentes experiencias parapsicológicas que le iban
aconteciendo e incluso realizó una teoría sobre la realidad. Mientras tanto, el paciente
trabajó en otros dos empleos más relacionados con el arte, los cuales terminó
abandonando (la duración máxima fue de un mes).
En el momento actual, Pedro se encuentra aislado socialmente. Afirma que en
ocasiones se siente como irreal o perdido. Tiene unas reacciones emocionales con la
familia, que según la madre no se corresponden con el contexto en el que suceden.
También afirma que en ocasiones se siente incapaz de sentir placer por las cosas.
Tras la valoración inicial al paciente y a su madre, se puede afirmar que los síntomas
más notables y relevantes son: dentro de los conductuales: socialmente inepto,
vestimenta peculiar, comportamiento excéntrico y aislamiento social; dentro de los
cognitivos: pensamiento mágico, sensación de irrealidad y distorsiones perceptivas; por
último, los síntomas emocionales más destacables son: ansiedad ante el mínimo desafío
social, afectividad inapropiada, expresión emocional sin relación con el contexto y
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sensibilidad excesiva a la ira. Esta sintomatología hacía sospechar de un posible
diagnóstico de trastorno de la personalidad esquizotípico.
4. Evaluación:
a. Instrumentos:
A continuación, se detallan las pruebas que se emplearon y aplicaron para la
evaluación del paciente.
Para obtener más información sobre Pedro, y dada la comorbilidad que tiene los
trastornos de la personalidad entre sí, se utilizó una entrevista. La entrevista constituye
un método apropiado para el diagnóstico de los trastornos de la personalidad.
Concretamente se empleó el “Examen Internacional de los Trastornos de la
Personalidad” (Internacional Personality Disorder Examination, IPDE; Loranger,
1999). Se trata de una entrevista semiestructurada que se compone de dos módulos. Uno
de ellos, evalúa los trastornos de la personalidad según el DSM-IV (contiene 99 ítems);
el otro, evalúa según las características del CIE-10 (contiene 67 ítems). Cada uno de los
ítems debe valorarse de 0 a 2. (0= ausencia o normal, 1=exagerado o acentuado,
2=patológico, NA=no aplicable, y ?=no quiere o no sabe contestar). Para contestar el
ítem como 1 ó 2, el paciente debe de haber presentado la conducta o el síntoma durante
al menos cinco años. La entrevista se completa con un cuestionario de cribado que se
compone de 77 ítems según los criterios de la CIE-10. El tiempo de aplicación es de 60
a 90 minutos.
Como complemento y dada la dificultad del diagnóstico de los trastornos de
personalidad, se utilizó también un cuestionario centrado en el trastorno específico más
probable en el caso de Pedro: el trastorno de la personalidad esquizotípico. Para ello se
emplea el “Cuestionario de la personalidad esquizotípica” (Schizotipal Personality
Questionnaire; Raine, 1991), que examina y concreta las conductas más habituales de
los pacientes con este diagnóstico y permite realizar diagnósticos diferenciales con
respecto a otros trastornos.
Durante todo el proceso de evaluación el paciente también realizó diferentes
autorregistros: de actividades sociales y respuestas emocionales asociadas, de
pensamientos mágicos, aumento y/o disminución de conductas, de creencias y de las
diferentes tareas establecidas durante la intervención.
El último método empleado para la evaluación fue la observación directa del
paciente y sus conductas en la consulta.
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b. Análisis topográfico y funcional:
Para llevar a cabo el análisis funcional del paciente se deben analizar los estímulos
antecedentes, las variables mediadoras, las respuestas y los consecuentes.
En este caso, como estímulos antecedentes destacan las situaciones de interacción
social en el ámbito familiar, académico, laboral y afectivo (amigos). Estos, fomentaron
las conductas problema de Pedro (las respuestas, como por ejemplo, los pensamientos
mágicos, la manifestación inapropiada de los sentimientos, sensación de irrealidad, el
comportamiento y vestimenta extrañas, distorsiones perceptivas, etc.), generando los
consecuentes: el aislamiento, la ausencia de ajuste social y el deterioro personal. Se
incluye como variables que puede mediar en este proceso, las historias de refuerzos,
donde se incluye la vulnerabilidad.
Variables
Antecedentes Respuestas Consecuentes
mediadoras
Pensamientos
Situaciones de
mágicos, Aislamiento,
interacción social Historia de
conductas desajuste social,
(familia, refuerzos.
extravagantes, deterioro
compañeros, Vulnerabilidad
distorsiones personal.
trabajo, etc.)
perceptivas.
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A partir de este esquema de funcionamiento general del paciente, se pasó a evaluar
y a analizar las áreas más específicas del caso.
Pensamiento mágico y respuesta emocional asociada:
Con respecto al pensamiento mágico, presenta una frecuencia de mínimo 2-3 horas
diarias (dedicado exclusivamente, a los temas paranormales).
Las distorsiones cognitivas (creer que habla por telepatía con alguna persona que
también posea esa capacidad), se suceden con una frecuencia mínima de una vez a la
semana. Las atribuye únicamente a causas internas. En ningún caso, realizan la
atribución a errores suyos cognitivos o perceptivos, sino que considera que tiene esa
habilidad desarrollada.
El nivel de ansiedad asociado a las vivencias telepáticas en una escala del 1 al 10 es
de 7. La activación fisiológica también está presente: agitación motora, aceleración del
ritmo cardiaco, sudoración (“Parece que el corazón me va a estallar en el pecho”).
Por otra parte, la topografía de los delirios (“Mi hermano me desafía”; “La gente me
desprecia por tener teorías diferentes sobre la realidad”), aparecen como mínimo una
vez al día y tienen una duración aproximada de una o dos horas. Estos pensamientos
interfieren en la vida cotidiana de Pedro, hasta el punto de abandonar sus trabajos y
restringir las relaciones sociales y familiares.
En una escala de ansiedad del 1 al 10, estas cogniciones, para el paciente, suponen
un 7. Como consecuencia, su activación motora y su reactancia fisiológica son notables.
Cabe destacar que las informaciones aportadas por la madre y los datos aportados
por el paciente son altamente consistentes.
Hemos considerado para la realización del análisis las siguientes situaciones:
En el área laboral: cuando el paciente llegó a consulta se encontraba parado. Tras
acabar la carrera, trabajó la empresa en la que había realizado las prácticas, pero lo
abandonó por problemas con los alumnos ya que no se entendía con los alumnos (“No
me entienden en las indicaciones que hago”).
Este hecho se repitió en otros dos empleos más que consiguió. En la actualidad no
tiene ninguna intención de buscar un trabajo, ya que está convencido de que le va a
suceder lo mismo.
En el área de la vida cotidiana y en el ocio, Pedro se dedica casi exclusivamente a
la potenciación de sus capacidades intelectuales. No tiene relación con sus antiguos
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compañeros de la carrera, ya que le consideran “un tipo extraño” y no comparten sus
teorías, hecho por el cual ha casado completamente su relación con ellos.
Por último, en el área familiar también existen conflictos. La relación con su
hermano menor es bastante conflictiva, ya además, éste responde con ira a la actitud del
paciente. Debemos recordar que Pedro es muy sensible a la ira y reacciona
encerrándose en su habitación muy alterado motora y fisiológicamente. Por otra parte, la
madre está muy preocupada ya que cree que su hijo pueda estar padeciendo
esquizofrenia, como ya padece su hermana. Por su parte, el padre permanece muy
ausente en la vida familiar.
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Con respecto a las conductas adictivas (alcohol, cannabis y cocaína) es necesario
mencionar el abandono progresivo hasta la actualidad, que es nulo.
Tras el análisis topográfico del paciente, evaluaremos las áreas más relevantes:
Con respecto al funcionamiento personal cabe destacar que antes las demandas
diarias, como realizar tareas domésticas, organizar el tiempo libre, etc. Pedro se
comporta de una manera pasiva, en la que no soluciona sus problemas y le cuesta
enfrentarse a las adversidades. El deterioro en esta área es notable. Como consecuencia,
se ha producido un incremento del aislamiento social.
Sobre el área laboral se producen conductas de evitación, debido a las pasadas
experiencias negativas. “Como nadie me entiende cuando me explico, no puedo trabajar
y dependo económicamente de mis padres”. Como consecuencia, suprime la conducta
activa de buscar empleo y no busca soluciones para solventar el problema.
En el área de la vida cotidiana, al evitar las situaciones sociales y encerrarse en su
habitación, han surgido sentimientos de incapacidad, que derivan en un incremento de
inhibición de la conducta.
Con respecto al ocio, nunca sale por la tarde ni por noche desde que abandonó la
relación con sus amigos.
En el área familiar, ante las demandas de su madre para que colabore, y los
conflictos con su hermano, el paciente se aísla en su habitación, cada vez más tiempo.
El hermano está harto de sus “tonterías” y amenaza con abandonar el hogar. El padre
evita las interacciones con su hijo.
Ajuste familiar:
Las conductas de las que informa el paciente son consistentes con la información
que proporciona la madre. Ambos coinciden en que los pensamientos mágicos se han
dado con una mayor frecuencia en los últimos años (sobretodo en los últimos meses).
También están de acuerdo en el aislamiento social y laboral. La madre informa de sufrir
elevada ansiedad ante las conductas bizarras de su hijo. El padre se presenta ausente la
mayor parte del día y no interacciona “nada” con ninguno de los hijos, e incluso tiene
conductas de evitación hacia el paciente.
Desde el punto de vista funcional, las conductas de Pedro desencadenan la ansiedad
y el llanto de la madre, lo que promueve la falta de comunicación.
Por otra parte el hermano suele discutir con él, se siente muy cansado de la conducta
del paciente, e incluso amenaza con querer abandonar el hogar.
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5. Intervención:
Las áreas principales en las que se centró la intervención fueron: control del
pensamiento mágico, control de emociones negativas, mejora del funcionamiento social,
laboral, cotidiano y cognitivo y mejor ajuste familiar. La intervención se realizaba en
consulta, en sesiones de 50-60 minutos (90 min. en alguna ocasión), a razón de dos
veces por semana.
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Procedimientos por áreas de intervención:
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Identificación de consecuentes: se enseñó al paciente a detectar cómo las emociones
negativas aumentan la aparición de pensamientos mágicos.
Ajuste familiar:
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Se explicó detenidamente a la madre y al hermano (que acudió a consulta en esta
sesión, dados los conflictos entre ellos) en qué consiste el trastorno de su hijo, sus
orígenes, su curso y tratamiento, tratando de reducir falsas creencias y resolviendo todas
las dudas que pudieran surgir. También se le entrenó a la madre (el padre nunca acudió
a consulta), en el manejo adecuado de las contingencias de sus comportamientos
positivos y negativos. Se realizó a través de modelado, moldeamiento, extinción,
refuerzo positivo, sugerencias de mejora y contratos conductuales.
6. Resultados:
A continuación, se muestras los resultados de la intervención realizada según las
diversas áreas:
Pensamientos mágicos:
Ya desde las primeras sesiones, Pedro demostró una gran motivación para buscar un
empleo relacionado con el arte. Se planificó la búsqueda de un trabajo, acudiendo a
entrevistas de trabajo, mirando anuncios, etc.
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Durante la fase de seguimiento empezó a trabajar como monitor de manualidades en
un centro de actividades extraescolares para jóvenes.
A medida que ha empezado a realizar actividades sociales, su estado de ánimo se ha
estabilizado. En cuanto al funcionamiento social, Pedro ha retomado su grupo de
amigos de la universidad y sale con ellos 2 ó 3 veces por semana. También ha
establecido amistades dentro del círculo laboral, con otros monitores del centro. Sale
por la noche, va al cine, sale a cenar, etc.
Como consecuencia, ya no dedica tiempo a potenciar sus capacidades, ni a escribir
sobre ellas porque “básicamente, no tengo tiempo”. Existe una evidente mejoría en las
relaciones sociales, sin embargo, el paciente afirma que en ocasiones no sabe cómo
actuar en las interacciones sociales, especialmente con cuando habla con mujeres.
Ajuste familiar:
Dentro de esta área, cabe destacar la línea paralela de los informes de Pedro en
relación con los de su madre. Las discusiones familiares, que en un principio eran
diarias, se vieron reducidas (desde la 6ª sesión) a una vez por semana. A partir de la 15ª
sesión, solo se produce una discusión, que es llevada por el paciente con notable
habilidad, gracias a las técnicas empleadas. Tras este episodio, no se ha registrado
ningún otro conflicto digno de mención, incluso durante la fase de seguimiento.
El paciente a partir de la 5ª sesión, cooperaba en las actividades cotidianas tales
como hacer la compra, colaborar en las actividades de la casa, poner la mesa, arreglar la
casa, etc. Estas conductas se mantienen a lo largo de toda la intervención.
Como consecuencia, este proceso ha mejorado notablemente el clima familiar,
favoreciendo la comunicación y las interacciones entre todos los miembros de la
familia. Incluso el padre ha abandonado la conducta de evitación hacia el paciente y
conversan sobre temas laborales, etc. La madre, en la última sesión de seguimiento, se
mostraba “encantada” con los progresos de la familia (en general) y de su hijo (en
particular).
Concluyendo, a medida que se obtenían beneficios en unas áreas, estos ejercían
efectos positivos sobre otras áreas, lo que aumentaba la velocidad de los procesos de
cambio. Este fenómeno, facilitaba la intervención terapéutica, por lo que al finalizar el
periodo de tratamiento, ya se habían cumplido prácticamente todos los objetivos
terapéuticos, los cuales se mantuvieron durante la fase de seguimiento.
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4. Criterios diagnósticos.
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B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno
psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir
"premórbido", por ejemplo, "trastorno esquizotípico de la personalidad (premórbido)".
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h) Pensamiento y lenguaje vagos, circunstanciales, metafóricos,
extraordinariamente elaborados y a menudo estereotipados, sin llegar a una clara
incoherencia o divagación del pensamiento.
i) Episodios, casi psicóticos, ocasionales y transitorios, con alucinaciones visuales
y auditivas intensas e ideas pseudo-delirantes, que normalmente se desencadenan sin
provocación externa.
Deben estar presentes de una manera continuada o episódica durante al menos dos
años, tres o cuatro de los rasgos característicos enumerados más arriba. Además, el
enfermo nunca habrá reunido las pautas para un diagnóstico de esquizofrenia. Unos
antecedentes de esquizofrenia en familiares de primer grado es un apoyo adicional para
el diagnóstico, aunque no es un requisito necesario.
Incluye:
Esquizofrenia latente.
Esquizofrenia prepsicótica.
Esquizofrenia prodrómica.
Esquizofrenia pseudoneurótica.
Esquizofrenia pseudopsicopática.
Excluye:
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Síndrome de Asperger (F84.5).
5. Características Clínicas:
Los tres aspectos expuestos a continuación son los que tienden a precipitar los
episodios psicóticos, los procesos cognitivos y las preocupaciones característicos, el
estado de ánimo y el comportamiento general:
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Además de estas tres características hay otras que no tienen un componente tan
constitucional o caracteriológico, pero al mismo tiempo son importantes, no siendo
necesario que todas aparezcan en todos los individuos.
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déficits parece que se limitan a las facetas interpersonales del ámbito cognitivo. A causa
de sus interpretaciones erróneas del significado elaboran concepciones idiosincrásicas
referidas a los pensamientos, sentimientos y acciones de los otros.
En resumen, la capacidad para leer los pensamientos y sentimientos de los demás
está bastante distorsionada, al no entender la interacción que da coherencia a las
transacciones interpersonales; por lo que se vuelven muy rumiadores, absortos en si
mismos y perdidos en ensoñaciones.
Los esquizotípicos son conscientes de las demás personas experimentan alegría,
pena y excitación, mientras que ellos están vacíos y estériles; desean alguna relación,
alguna sensación y algún sentimiento que forme parte de este mundo. También se
sienten mal si tienen menos de lo que necesitan. Se considera que las ilusiones
recurrentes, el pensamiento mágico, la telepatía y las ideas de referencia son un intento
de afrontamiento ante los sentimientos de vacío y de que están hundiéndose. Además
pueden sentir el terror de la inminencia de su despersonalización y su insignificancia
personal, lo que conlleva sentimientos que le empujan a comportamientos, creencias y
percepciones extrañas que le permitan reafirmar la realidad. Por lo que se observan las
ideas de referencia, la clarividencia, las ilusiones y la ideación extraña como
características de los individuos esquizotípicos.
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Organización morfológica fragmentada: Se puede encontrar en la organización
intrapsíquica de la mente de los sujetos esquizotípicos límites muy permeables a causa
de estas operaciones defensivas elaboradas de una forma pobre y poco adecuada, los
pensamientos e impulsos suelen descargarse sin orden. Las estructuras internas de estos
paciente pueden trastornarse por un exceso de estimulación, esto puede ocurrir cuando
las demandas y expectativas sociales van en contra de su estado de no implicación o
retraimiento. Al no poder evitar estas imposiciones externas reaccionan mediante la
anulación pasando a otro mundo. Cuando sufren intrusiones indebidas pueden
desconectarse socialmente durante largo tiempo, mostrándose confusos, sin objetivos,
con afecto inapropiado y pensamiento paranoide, y con formas de comunicación raras,
circunstanciales y metafóricas. Si las presiones externas son especialmente intensas
reaccionan con una liberación masiva y psicótica de impulsos primarios, pensamientos
delirantes, alucinaciones y comportamientos extraños.
Cuando se reprimen estas intensas ansiedades se puede dar una liberación de las
mismas, sus sentimientos se “convierten” en una acumulación de suspicacias, temores y
rencores, que explotan en una frenética descarga catártica.
Estas mismas características que Millon expone son recogidas por Caballo y
resumidas en los siguientes cuadros, los cuales muestran una división algo distinta a la
de Millon de las mismas características. Si Millon hace una división en dos partes: una
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con las tres características más prototípicas y otra con aquellas que pueden estar
presentes o no, aunque no por ello su presencia es menos importante; Caballo divide las
características en los siguientes ámbitos: conductual, cognitivo, emocional, fisiológico,
contextual; y añade ejemplos de pensamientos desadaptativos.
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Aspectos emocionales característicos:
Ansiedad ante el mínimo desafío social.
Afectividad restringida o inapropiada.
Anhedonia.
Con frecuencia expresión emocional sin relación con el contexto.
Sensibles a la ira.
Frecuentes ataques de depresión y ansiedad.
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Cambian con frecuencia de empleo.
Suelen centrarse en empleos marginales.
Llevan un estilo de vida más nómada, sin ataduras locales.
Raramente se casan o si se casan se divorcio rápidamente.
Carecen de amigos íntimos.
Son presas fáciles de las sectas.
Tienen facilidad para desarrollar estilos de vida relacionados con el ocultismos la
magia, la adivinación.
Estrategia principal:
Sospechan, se aíslan, a veces son hostiles.
Siguen pautas diferentes a los demás.
6. Epidemiologia y Curso:
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Hay que destacar que la vulnerabilidad genética, depende de los familiares de
primer grado que presenten esquizofrenia. Habrá mayor vulnerabilidad cuanto más
cercano sea el familiar que la padece. Es más frecuente que se desarrolle el trastorno
esquizotípico en los familiares de primer grado de los individuos con esquizofrenia.
Este trastorno es más frecuente en los hombres. Los síntomas del trastorno
esquizotípico, deben evaluarse dentro del contexto cultural al que pertenezca el sujeto.
Hay que prestar atención a las creencias y rituales de tipo religioso, que podrían
considerarse características del trastorno esquizotípico.
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Hay dificultades para diferenciar un trastorno esquizotípico de las formas más leves
del trastorno autista, del trastorno de Asperger o del trastorno mixto del lenguaje
receptivo-expresivo. Para poder hacer un diagnóstico habría que tener en cuenta, el
mayor deterioro social y síntomas como las estereotipias que no aparecen en el trastorno
de la personalidad, al igual que los esfuerzos del sujeto para comunicarse y un grave
deterioro del lenguaje que se presenta en el trastorno del lenguaje del Eje I.
Las formas leves del trastorno autista y el trastorno de Asperger se distinguen por la
falta aun mayor de contacto social y de reciprocidad emocional y por los
comportamientos e intereses estereotipados.
Los trastornos de personalidad esquizoide, el paranoide y el trastorno esquizotípico
de la personalidad, presentan distanciamiento social y afectividad restringida, pero el
esquizotípico presenta distorsiones perceptivas y acusadas excentricidades que no son
síntomas típicos de los otros dos trastornos.
El trastorno de la personalidad por evitación comparte con el trastorno
esquizotípico, que los dos tienen las relaciones personales muy limitadas, pero en el
trastorno esquizotípico de la personalidad hay una falta de deseo de relacionarse y en el
trastorno de personalidad por evitación si existe el deseo, pero se reprime por temor al
rechazo.
Personalidades Idiosincrásicas:
Cuando hacemos un diagnostico diferencial, conviene tener en cuenta la presencia
de tipologías de personalidad que presentan rasgos comunes con el trastorno
esquizotípico, pero en un grado menos acusado de tal forma que no son inflexibles o
desadaptativos, ni llegan a causar un deterioro funcional significativo o un malestar
subjetivo.
Oldham y Morris llamaron a esta tipología tipo idiosincrásico, que sería la forma
incompleta de la personalidad esquizotípica.
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3. Factor personal: Indiferentes a los convencionalismos, los idiosincrásicos logran
que su vida sea interesante, insólita y a menudo excéntrica.
4. Realidad extendida: Están abiertos a todo, se interesan por lo oculto, lo
extrasensorial y lo sobrenatural.
5. Metafísica: Les atrae el pensamiento abstracto y especulativo.
6. Visión del mundo que les rodea: Están pendientes del mundo interior y siguen
los dictados de su propia mente y su corazón, también son bastante observadores de
los demás particularmente sensibles a la forma en que los otros reaccionan frente a
ellos.
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Comorbilidad con trastornos del eje I:
8. Etiología
Teorías Biológicas:
Una de las teorías de los trastornos de personalidad dentro del grupo extraño, hacen
referencia a variantes fenotípicas leves de la esquizofrenia. El parecido entre los
trastornos de personalidad del grupo extraño y la esquizofrenia, ya se observaba en la
época de Kraepelin y Bleuer.
En los años sesenta comenzaron a hacer investigaciones sobre adopción. Se
confirmaba la existencia de mayores tasas de esquizofrenia y de esquizofrenia límite, en
familiares biológicos de sujetos esquizofrénicos adoptados por personas, no
esquizofrénicas y en sujetos esquizofrénicos adoptados por otras personas descendía.
Estas teorías dan las primeras pruebas de herencia en los trastornos de la esquizofrenia.
Otra de las investigaciones acerca de la adopción incluyen, los criterios
diagnósticos del DSM-III, hablan de una conexión genético/familiar entre la
esquizofrenia y el trastorno esquizotípico de la personalidad. Observaron un exceso del
trastorno esquizotípico de la personalidad entre los familiares biológicos, incluyendo
los gemelos idénticos, de los sujetos esquizotípicos y esquizofrénicos. Se comprueba
que hay una herencia genética del trastorno esquizotípico de la personalidad y una
posible relación con la esquizofrenia.
Aunque se apoyen los estudios de transmisión familiar, todavía no esta realmente
claro. Otros estudios afirman que el trastorno esquizotípico de la personalidad puede ser
un trastorno genéticamente heterogéneo.
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Estudios epidemiológicos demuestran que el trastorno esquizotípico de la
personalidad, dentro de la población general, tiene tres veces mayor prevalencia que la
esquizofrenia. Podría indicar que el trastorno esquizotípico de la personalidad es la
expresión más leve y habitual de la esquizofrenia.
Hallazgos fisiológicos que pueden aparecer en personas afectadas con el trastorno
esquizotípico de la personalidad:
1.Anormalidades en los movimientos oculares lentos de seguimiento (Cuando
siguen con la mirada un objeto en movimiento, se producen movimientos sacádicos).
2.Alteraciones en los potenciales evocados auditivos. (Miden la actividad neural
en respuesta a un sonido, los potenciales se identifican por su polaridad positiva-
negativa y la latencia.) Los pacientes esquizofrénicos y esquizotípicos, hay un
descenso en la intensidad del potencial con carga positiva a 300ms, podría indicar
una alteración en el procesamiento cognitivo.
3.Valores elevados de ácido homovanílico en plasma y líquido cefalorraquídeo,
podría estar asociado con la aparición de los síntomas positivos.
4.En la Tomografía computarizada (TC) y la Resonancia Magnética (RM) se
observó que existía una elevación anormal de la proporción ventrículo/cerebro.
Teorías Psicosociales:
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a) Causa social: Pertenecer a un grupo deprimido, desde la perspectiva
socioeconómica, puede estar implicado en el desarrollo de un trastorno mental.
b) Teoría del aprendizaje: Las personas que realizan conductas inadecuadas,
irracionales y patológicas, son consecuencia del aprendizaje en modelos parentales
emocionalmente alterados.
c)Doble vínculo: Hay familias que envían a los pacientes, mensajes
contradictorios, que causan su retirada hacia un estado regresivo, y su finalidad es
tratar de evitar, conflictos emocionales que son difíciles de resolver.
d) Familias pseudomutuas y seudohostiles: Son familias que carecen de
expresión emocional. La comunicación entre ellos no expresa emociones, y esto hace
que desarrollen unos patrones de conducta idiosincrásicos.
La conducta idiosincrásica, es el origen de muchas dificultades en las
relaciones sociales de los miembros de la familia más jóvenes.
e) Expresividad emocional: Se define como una excesiva expresión de
hostilidad, critica o sobreprotección hacia los pacientes. Deben de tenerlo en cuenta
las familias, en la educación de los pacientes, y que va tener implicaciones
pronosticas y terapéuticas.
Teorías Psicodinámicas:
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El trastorno esquizotípico de la personalidad y la esquizofrenia, tienen un origen
similar. Según las teorías psicodinámicas, ambas entidades se diferencian tan sólo en el
grado de gravedad.
Para Freud los pacientes esquizofrénicos, estaban fijados en estadios precoces del
desarrollo. También pensaba que éstos pacientes dirigían su energía psíquica (a la que
llamaba “catexis”) hacia si mismo, en vez de dirigirla hacia los objetos del entorno
físico.
Esto produce en los pacientes que desarrollen un mundo autístico, con
pensamientos subjetivos, introversión y un uso personal del lenguaje. Estas
características también se observan en pacientes con el trastorno esquizotípico de la
personalidad.
Otras visiones psicoanalíticas:
1. “El paciente no es capaz de introyectar las figuras parentales, y no le es posible
avanzar más allá del estadio oral del desarrollo, manifestando una total dependencia
de estas figuras”. Esta dificultad en el desarrollo, predispone al paciente a una
estructura de personalidad vulnerable al estrés.
2. “Existe un conflicto entre el yo y el mundo exterior”. La consecuencia de este
conflicto, crea la deformación de la realidad externa a través de alucinaciones,
delirios…
3. A los pacientes con el trastorno esquizotípico de la personalidad, les puede
vencer las demandas externas o el estrés, creando una realidad más comprensible y
manejable.
Los trastornos perceptivos y los delirios pueden representar deseos o miedos
internos.
9. Evaluación:
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Estos trastornos se caracterizan por ser patrones desadaptativos de pensamientos,
sentimientos, percepciones y conductas, que comienzan muy temprano en la vida y se
perpetúan a lo largo del tiempo y a través de diferentes situaciones. Suelen constituir
desviaciones importantes de lo que serían los patrones de vida normal y, especialmente,
del comportamiento interpersonal del mismo grupo sociocultural al que pertenece el
individuo. Este carácter transituacional y longitudinal de los trastornos de personalidad,
y por ende, del trastornos esquizotípico de la personalidad, hace que la evaluación
resulte urgente y prioritaria.
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Es posible que la redundancia sea el efecto de procesos subyacentes básicos que
podrían conjuntar los diferentes síntomas. Quizá algunos síntomas sean comunes a
diferentes trastornos, como ocurre en la sintomatología médica general. Un síntoma
como el aislamiento social, es realmente propio del trastorno esquizoide, del
esquizotípico y del evitativo, por ello, su insuficiencia discriminativa no parece una
razón suficiente para la supresión del mismo.
El modelo ateórico de los trastornos de personalidad en el DSM y, de forma más
general, la falta actual de conocimientos suficientes acerca de los procesos de la
personalidad subyacentes, han facilitado y favorecido tanto la falta de consistencia
como la redundancia de los síntomas descritos.
5. Solapamientos de síntomas del Eje I y del Eje II: Existe una clara inconsistencia
en la propuesta de qué trastornos pertenecen al Eje I y al Eje II. El problema de fondo
es el límite borroso entre el Eje I y el Eje II. Tyrer et al. Defienden la existencia de
ambos ejes no como categorías exclusivas, sino complementarias. La elaboración del
Eje II por primera vez en el DSM – III tenía la función de aclarar los procesos y el
desarrollo de la sintomatología del Eje I así como complementarla, sin que ello
supusiera una oposición entre ambos. No obstante, sigue presente el frecuente margen
borroso entre uno y otro.
Respuestas Conductuales:
Son de especial importancia los comportamientos interpersonales, ya que tienen
graves problemas en sus relaciones sociales.
- Socialmente ineptos.
- Vestimenta peculiar.
- Comportamientos excéntricos.
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- Se encuentran aislados de los demás.
- Falta de amigos íntimos.
Respuestas Cognitivas:
Las características cognitivas resultan de gran utilidad en la formulación clínica del
caso y en la elaboración del análisis funcional.
Algunas de estas respuestas son:
- Pensamiento mágico y supersticioso.
- Ideas de referencia.
- A menudo se sienten irreales o perdidos.
- Distorsiones perceptivas.
- Suspicacia e ideación paranoide
Respuestas Emocionales:
Las características emocionales son rasgos muy distintivos, pueden resultar de gran
utilidad durante la entrevista con el paciente o al indagar en sus reacciones ante
determinados estímulos en la vida real.
- Ansiedad ante el mínimo desafío social. (Que no disminuye con la familiaridad.)
- Afectividad restringida o inapropiada.
- Expresión emocional sin relación con el contexto.
- Sensibles a la ira.
Aspectos ambientales:
La evaluación necesita tomar en cuenta el contexto social de los pacientes, porque
hay que averiguar que otras personas actúan para mantener la conducta desadaptativa y
el grado en que las personas del entorno del sujeto pueden apoyar las iniciativas del
cambio.
Además el ambiente familiar en el que sujeto vive en los años de su infancia podría
estar teniendo una influencia decisiva en la formación del estilo de personalidad. Y en
concreto, en el caso del trastorno esquizotípico, hay que estudiar los antecedentes
familiares del sujeto en relación a la presencia de trastornos de esquizofrenia y otros
afines, dada la relación encontrada en la investigación entre ambos trastornos.
Métodos de evaluación:
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Actualmente existen una serie de entrevistas estructuradas e instrumentos de
autoinforme que sirven para la evaluación de los trastornos de personalidad; sin
embargo, parece que se dan bajos niveles de concordancia entre las entrevistas, los
autoinformes o cuestionarios y los juicios clínicos.
Cuestionarios o Autoinformes:
Supone la forma más usual para evaluar los trastornos de personalidad. Se pueden
encontrar dos tipos dentro de estos cuestionarios, aquellos que evalúan directamente los
trastornos y los que evalúan supuestas dimensiones subyacentes a los mismos. Otra
clasificación posible distingue entre cuestionarios generales y específicos; a este
respecto la comorbilidad de los trastornos de personalidad sugiere la conveniencia de
utilizar, en la medida que sea posible, cuestionarios generales.
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2A Evitativo.
2B Depresivo.
3 Dependiente.
4 Histriónico.
5 Narcisista.
6A Antisocial.
6B Agresivo (Sádico.)
7 Compulsivo.
8A Pasivo – Agresivo (Negativista).
8B Autoderrotista (Masoquista).
Síndromes clínicos
A Ansiedad.
H Somatoformo.
N Bipolar: maníaco.
D Distímico.
B Dependencia alcohólica.
T Dependencia de drogas.
R Estrés postraumático.
Síndromes graves.
SS Trastorno psicótico.
C Depresión mayor.
PP Trastorno delirante.
Índices de alteración.
X Sinceridad.
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Y Deseabilidad.
Z Alteración.
V Validez.
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6. Psicastenia.
7. Esquizofrenia.
8. Manía.
Cuestionarios específicos:
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Esquema para personalidades esquizotípicas (SSP): Es parte de un inventario
más amplio que incluye los trastornos límite y esquizotípico. Evalúa 10 áreas de
funcionamiento psíquico: ilusiones, despersonalización y desrealización, ideas de
referencia, suspicacia, pensamiento mágico, relaciones inadecuadas, comunicación
extraña, aislamiento social, ansiedad social e ilusiones/alucinaciones. Algunas de estas
escalas pueden incluir subescalas. Cada área es evaluada sobre una ase de cuatro puntos.
Sus preguntas están basadas en el DSM – III.
Escala de la Personalidad Esquizotípica.
Entrevistas:
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enfermedad es escasa, es consciente de que los demás lo consideran raro y excéntrico,
(lo que actúa en buena parte, como causa de sus problemas sociales) pero no es capaz de
analizar las razones.
Todas estas características harán que resulte difícil comprender lo que dice el
paciente, pero en ningún momento debe el terapeuta rechazar su visión de las cosas, de
lo contrario lo único que se conseguirá es que el paciente se retraiga. La clave para
entender a estos sujetos y conseguir que expliquen sus experiencias es la empatía,
comprensión consejo, apoyo y la escucha activa por parte del terapeuta. Algunos
terapeutas aseguran tener éxito cuando enseñan a los pacientes a pensar con más
claridad y aquellos esquizotípicos que se dejen ayudar quizá establezcan por primera
vez un verdadero contacto emocional, siempre que el terapeuta sea sensible y tolerante.
El estilo de las preguntas durante la entrevista debe ser lo más concreto posible,
evitando por lo tanto circunloquios y abordar temas complejos de una sola vez. Pedirle
que ponga ejemplos concretos y reales es un buen recurso para que se centre en los
temas y se pueda avanzar en el análisis de los problemas. Es muy importante en la fase
de la evaluación, observar la conducta del sujeto y estar atento a sus reacciones y
expresiones.
Entrevista clínica estructurada para los trastornos de personalidad del Eje II,
(SCID - II):
Consta de 119 preguntas centradas en trastornos de personalidad. Cada ítem puede
puntuar de 1 a 3 (1 = ausente o falso, 2 = subclínico y 3 = clínico o verdadero). Para
cada criterio diagnóstico se hace al paciente uno o dos preguntas estándar, y si son
respondidas afirmativamente, se le pide que ponga ejemplos. Se tarda en pasar de 30 a
45 minutos, tiempo que puede reducirse si se pasa el cuestionario de cribado que
acompaña a la entrevista. Existe la versión en español tanto de la entrevista como del
cuestionario.
Examen internacional de los trastornos de personalidad (IPDE):
Tiene dos módulos, uno que evalúa los trastornos de personalidad siguiendo el DSM
– IV, y otro que sigue la CIE – 10. Cada ítem puede puntuar 0 = ausente o normal, 1 =
exagerado o acentuado, 2 = patológico, NA = No aplicable y ? = el paciente no quiere o
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no es capaz de responder. Un síntoma ha debido estar presente durante al menos 5 años
para que puntúe de 0 a 2. El tiempo de administración de un solo módulo es de 60 a 90
minutos. Además contiene un cuestionario de cribado para cada módulo, el del DSM
tiene 77 ítems, y el que corresponde a CIE tiene 59 ítems. Esta entrevista está siendo
usada por la OMS para estudios multinacionales y cuenta con versión en español.
Autorregistro:
Son útiles para la evaluación previa de la conducta objetivo, para el control del
aumento y/o disminución de esta, así como para el registro de tareas establecidas
durante el tratamiento.
La persona debe atender a su propia conducta, tanto encubierta como manifiesta, y
ser capaz de registrarla mediante un procedimiento previamente establecido con el
terapeuta. Ha de pasar el menor tiempo posible entre la presencia de la conducta y el
registro, se ha de registrar con la máxima inmediatez. La técnica más usada es la de
papel y lápiz, en la que se anota en un registro de papel, confeccionado para tal fin, cada
vez que se manifieste la conducta objetivo de estudio.
10. Tratamiento:
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El proceso de intervención en los trastornos de personalidad se caracteriza por ser
largo, costoso (para paciente y terapeuta), con presencia de recaídas o retrocesos, con
objetivos a corto, medio y largo plazo, y donde la fase de seguimiento se hace
especialmente importante y duradera.
Sin entrar en ninguna terapia específica aún, daremos algunas propuestas generales
que pueden ayudar a abordar el caso:
Greenberg sostiene que el comienzo del tratamiento debe darse con acciones
organizadoras que proporcionen algún grado de estructuración al paciente, como estas:
Trabajar a partir de una agenda simple y pedir al final de cada sesión resúmenes
sobre los temas tratados; esto hace que el terapeuta resulte al paciente una figura
predecible, y así ayudar a reducir su ansiedad ante la asistencia a terapia.
Es conveniente utilizar instrucciones muy explícitas y llevar un registro de los
pensamientos disfuncionales.
Las intervenciones terapéuticas deben dirigirse, en primer lugar, a identificar las
distorsiones cognitivas y, más tarde, a ayudar al paciente a desfiarlas.
Otro objetivo es aumentar la autoeficacia.
Debe trabajarse también, con la impulsividad y las descargas emocionales, con
el fin de favorecer una reducción de las sospechas.
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humillarlos. El terapeuta debe ser muy cauteloso con sus preguntas y tratar de no
reiterarse.
a) Establecer una sólida relación terapéutica para reducir el aislamiento social, para
lo cual además sería muy útil aumentar la red social general del paciente.
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están referidas a problemas y dificultades que los “pacientes difíciles” suelen presentar
en el transcurso del tratamiento, estos problemas son:
- Dificultades para activar e identificar aquellos sentimientos y emociones que
generalmente están ocultos o permanecen bloqueados.
- Problemas para identificar e informar sobre sus pensamientos y procesos
cognitivos.
- Dificultades para poder identificar cuáles son sus problemas así como definirlos.
- Falt de motivación al realizar las tareas asignadas para casa.
- Dificultades para establecer una buena relación terapéutica.
- Resistencia a modificar creencias y patrones de conducta, a pesar de la
argumentación lógica y racional asumida por el propio paciente.
Los ETD son temas estables y sólidos acerca de uno mismo en relación con la
experiencia y que se han desarrollado desde la infancia y a lo largo de toda la vida.
Constituyen la base del procesamiento de la realidad y a partir de ellos se generan todas
las distorsiones cognitivas, disfunciones emocionales y/o comportamientos inadaptados.
Los ETD tienen las siguientes características:
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individuo y cualquier amenaza de cambio sería como si se tambaleasen los
cimientos de la personalidad.
Son disfuncionales y producen malestar significativo.
Distorsionan el procesamiento de la información para mantenerse válidos e
intactos. El concepto del sí mismo así como la interpretación de los acontecimientos,
son procesos que se ven mediatizados por el esquema para mantener su validez.
Los desencadenan determinados acontecimientos ambientales.
Sus orígenes se encuentran en necesidades emocionales básicas, que no han sido
satisfechas durante la infancia, y experiencias tempranas traumáticas o estresantes,
aunque también, en muchos casos, es el temperamento emocional de la persona el
que deriva hacia la formación de determinados ETD.
Young establece una tipología de ETD que estructura con 18 esquemas agrupados
en 5 categorías.
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intento de “engañar” a corto plazo, el contenido del esquema, pues casi siempre este
termina por demostrar al individuo su incuestionable validez.
Una vez establecidos los puntos clave del modelo ofrece un proceso terapéutico.
Además del tratamiento propiamente dicho, Young ofrece un proceso de evaluación
muy concreto, cuyos objetivos son:
- Identificación de patrones de conducta disfuncionales.
- Identificación de desencadenamiento de los ETD.
- Comprender los orígenes de los esquemas en la infancia y la adolescencia.
- Identificación de las conductas y los estilos de afrontamiento.
- Evaluación del temperamento.
- Unificarlo todo: la conceptualización del caso.
Los pasos concretos que propone para la evaluación no los vamos a explicar aquí
puesto que nos encontramos en el punto de tratamiento (para información más detallada
consultar Caballo, 2004). Pero sí señalaremos que debido al procedimiento de
evaluación y sus objetivos, esta fase ya resulta terapéutica, puesto que supone una toma
de conciencia importante por parte del sujeto de sus ETD y un desenmascaramiento de
toda la problemática vital.
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Técnicas Cognitivas:
La utilización de estas técnicas debe considerarse a largo plazo, ya que es la
modificación de estructuras muy profundas.
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preguntas socráticas a cada uno de los argumentos que esgrime la parte del esquema.
Los papeles pueden ir intercambiándose al tiempo que el terapeuta puede ir moldeando
las intervenciones del paciente cuando este actúa en el “lado saludable”. El objetivo es
que el paciente aprenda a asimilar y desarrollar el rol de la alternativa saludable.
5. Tarjetas de aviso:
Es una estrategia útil para aquellos momentos en los que el esquema está activado y
el paciente se ve impotente para contrarrestarlo. Se trata de hacer una o varias tarjetas
por cada esquema en donde se especifican las contraargumentaciones y conductas más
eficaces que pueden anular al esquema. El paciente debe llevarlas siempre consigo y
acudir a ellas antes o durante los instantes en que el esquema se activa.
7. Técnicas representacionales:
Algunas de estas técnicas están retomadas de la terapia gestáltica y tiene por objeto
la experimentación emocional de acontecimientos pasados muy determinantes en la
formación de los ETD. En este punto, el paciente ya ha podido comprobar
racionalmente las pruebas que demuestran la falsedad de sus esquemas pero que aún
siente como si fuesen verdaderos. Ahora se trata de que pueda combatirlos a nivel
afectivo y emocional. Mediante estas estrategias se le brinda la oportunidad de
reelaborar situaciones no resultas descargas sus sentimientos y emociones y comprobar
cómo los ETD pueden activarse y contrarrestarse.
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comprobación-observación de sus reacciones emocionales. Por otra parte, estas
imágenes resultan útiles para identificar los esquemas, comprender sus orígenes en la
infancia y ver su relación con los problemas presentes.
El segundo objetivo de la técnica es permitir al paciente que pueda adoptar y
experimentar otras formas de afrontamiento diferentes a las dictadas por sus esquemas.
Con el diálogo el paciente puede experimentar otras formas de afrontamiento diferentes
a las dictadas por los esquemas. Se insiste en que el paciente exprese libremente y con
energía sus sentimientos y que no se deje llevar por las directrices del esquema. Sería
una forma de revivir situaciones difíciles y de tener la oportunidad de afrontarlas ahora
de una forma diferente, expresando sus necesidades emocionales o su ira contra
aquellos que le han perjudicado. Por otro lado, hay que tener cuidado para que no
desarrolle animadversión hacia sus padres, ya que suelen estar presentes en estas
situaciones difíciles mencionadas anteriormente. Hay que intentar dejarles claro que el
enemigo es el esquema y no sus padres.
9. Recuerdos traumáticos:
Se pretende que el paciente puede reexperimentar emociones y afectos bloqueados
relacionados con experiencias traumáticas, generalmente de abuso o abandono. Esta
técnica requiere especiales cuidados cuando se aplica con pacientes sensibles y con
escaso autocontrol. El terapeuta debe ir despacio, dejando sus intervenciones para
momentos cruciales. En la experimentación imaginaria de estas experiencias el paciente
deberá esta vez actuar bajo el modo del “Adulto sano”.
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11. Ruptura de patrones conductuales en la imaginación:
El paciente imagina o visualiza situaciones probables o futuras en las actúa mediante
patrones de conducta maduros y saludables, en lugar de utilizar estrategias de evitación
o compensación del esquema.
La relación terapéutica:
Técnicas conductuales:
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3.Utilización de tarjetas de aviso.
Tratamiento farmacológico:
11. Conclusiones:
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12. Bibliografía:
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