Tanggal Bima, 10 Maret 2010

Nomor 10 /CV. MC /III / 2010

Lampiran 1 (Satu) Gabung
Dirut JAMALUDIN, ST
Jabatan Direktur
Perusahaan CV. MANDARA CIPTA
Alamat Jln. Ir. Sutami No. 49 Kel. Rabadompu Kota Bima
Telepon
Fax
e-mail

Program Penanganan Jalan dan Jembatan Kabupaten

Pekerjaan Rehabilitasi Jembatan Karombo Pai
Lokasi Kabupaten Bima
T.A 2010

iujk 23.07.02.09.09.000166
10 September 2012
Pemerintah Kota Bima
akte 16
21 Pebruari 1994
Suriansyah, SH

akter rubah 32
21 Juli 2009
Syarif Adnan, SH. M.Kn

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta Salinan
Notaris, Syarif Adnan, SH. M. Kn No. 32 Tanggal 21 Juli 2009;

Direktur 1 JAMALUDIN, ST
52.72.02/03475 2,000,000,000.00 60.00
Direktur
Jln. Ir. Sutami No. 49 Kel. Rabadompu Kota Bima
2 HADIJAH 200,000,000.00 40.00
5272026612680003
Wakil Direktur
Jl. Belimbing No. 5 Kel. Rabadompu Kota Bima
A.SAAD A. JAFAR
5272022008670002
Persero
Jl. Belimbing No. 5 Kel. Rabadompu Kota Bima
Drs. SYAFRUDDIN
Persero
Kel. Penjarakan Karya Kec. Ampenan Mataram
npwp 01.618.135.6-912.000
Kegiatan :
Penanganan Jalan dan Jembata
Kabupaten
Pekerjaan :
Rehabilitasi Jembatan Karombo Pai

Lokasi :
Kabupaten Bima

Tahun Anggaran
2010
 Asli
Asli

Penanganan Jalan dan Jembatan

Kabupaten

Rehabilitasi Jembatan Karombo Pai

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan Jasa pemborongan Kegiatan Penanganan
dan Jembatan Kabupaten untuk Pekerjaan Rehabilitasi Jembatan KaromboPai dengan ini menyatakan
bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam
proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara Bersih, Trasparan, dan Profesional
dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja terbaik mulai dari penyiapan Penawaran, Pelaksanaan, dan Penyelesaian Pekerjaan / Kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perudang-undangan yang berlaku.

Bima, 10 Maret 2010

CV. MANDARA CIPTA

JAMALUDIN, ST
Direktur
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
I PENGGUNA ANGGARAN

1. Ir. FIDELIS M. KERONG Kadis Kelautan dan Perikanan ……………………..

PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA

DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN KABUPATEN MANGGARAI BARAT

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

II. PANITIA

1. DOKTEUS DJEHARUT, SM Ketua Anggota ………

2. HERIBERTUS Y. JONI, S.Pi Sekretaris/ Anggota ……….

3. HERMANUS SALA, S.Sos Anggota ………

4. RADEN ROFINUS Anggota ……….

5. FLORIANUS A. ABIDIN, S.Sos Anggota ……….

6. Drs. DAVID EDWARD REGO Anggota ……….

7. LARGUS FON, A.Md Anggota ………

III. PENYEDIA JASA

PT. PERMATA INTAN PERKASA Jabatan Stempel Perusahaan
Kuasa Direktur

A. GUFRAN Tanda tangan

Direktur
 MOHON DUKUNGAN KEBERSAMAAN
CV. LEWAMORI PUTRA PRATAMA
PAKET 18 PEKERJAAN : PEMBUATAN SALURAN IRIGASI SO NGGARO LIMA, SO RADE, SO PANGGO

NO NAMA DIREKTUR NAMA PERUSAHAAN CAP/ TANDA TANGAN

1.9
 SURAT PENAWARAN

Pekerjaan : Rehabilitasi Saluran D.I. Desa Samili

Tempat : Aula Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bima

Hari : Rabu

Tanggal : 10 Maret 2010

Pukul : 11.00 Wita

JANGAN DIBUKA SEBELUM WAKTU PEMBUKAAN PENAWARAN

 SURAT DUKUNGAN / SEWA - MENYEWA PERALATAN JANGKA PANJANG
Nomor : 23/Duk/PT. TM/VII/2010

Pada hari ini, Senin Tanggal Delapan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sepuluh, kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : I Wayang Sukarte, Be

Nama Perusahaan : PT. TUKAD MAS
Alamat : Jln. Jurusan Lampe Sape
Jabatan : Direktur
Yang disebut PIHAK PERTAMA / PEMILIK
2. Nama : JAMALUDIN, ST
Nama Perusahaan : CV. MANDARA CIPTA
Alamat : Jl. Ir. Sutami No. 49 Kel. Rabadompu Kota Bima
Jabatan : Direktur
Yang disebut PIHAK KEDUA / PENYEWA

Dengan ini kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian Sewa Menyewa Peralatan dengan ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
Jenis Peralatan yang akan disewa
Pihak Pertama menyediakan untuk Pihak Kedua Peralatan yang disewakan dalam keadaan siap pakai sebagai berikut :

Jenis Peralatan/
No. Jumlah
Perlengkapan

1 Exavator 1 Unit
2 Buldozer 1 Unit
3 Wheel Loader 1 Unit
4 Motor Greder 1 Unit
5 Vibro Roller 1 Unit
6 Water Tanker 1 Unit
7 P. Tyre Roller 1 Unit
8 Asp. Sprayer 1 Unit
9 Compressor 1 Unit
10 Tree Wheel Roller 1 Unit
11 Cocreter Vibrator 1 Unit

Pasal 2
Pihak Pertama dan Pihak Kedua Sepakat Bahwa Perjanjian Sewa Menyewa ini berlaku mulai ditanda tangani Surat
Perjanjian Sewa ini sampai dengan selesai Proyek :

Nama Pekerjaan : Rehabilitasi Jembatan Karombo Pai Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten
Bima Tahun Anggaran 2010.

Pasal 3
Harga Sewa dan Cara Pembayaran
Pihak Pertama dan Pihak Kedua Sepakat Bahwa harga sewa peralatan akan ditentukan kemudian, menjelang
penggunaan peralatan dengan ketentuan Pihak Kedua sebelum menggunakan peralatan terlebih dahulu membayar uang
muka sebesar 20% dari harga total sewa.

Pasal 4
Mobilisasi dan Penempatan Peralatan
Setelah Pihak Kedua menerima SPMK maka Pihak Pertama segera melakukan mobilisasi peralatan yang akan
dipergunakan kelokasi pekerjaan selambat - lambatnya 7 hari setelah SPMK diberikan.

Demikian Surat Perjanjian Sewa menyewa peralatan ini dibuat dalam rangkap 3 dan masing-masing mempunyai
kekuatan Hukum yang sama dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Bima, 8 Maret 2010

Pihak Kedua, Pihak Pertama
CV. MANDARA CIPTA PT. TUKAD MAS

JAMALUDIN, ST I Wayang Sukarte, Be

Direktur Direktur
 SURAT DUKUNGAN / SEWA - MENYEWA PERALATAN JANGKA PANJANG
Nomor : 34/Duk/PT. TM/VII/2009

Pada hari ini, Sabtu Tanggal Empat Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan, kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : I Wayang Sukarte, Be

Nama Perusahaan : PT. TUKAD MAS
Alamat : Jln. Jurusan Lampe Sape
Jabatan : Direktur
Yang disebut PIHAK PERTAMA / PEMILIK
2. Nama : HERRY SUHADA, SH
Nama Perusahaan : CV. GALANG BULAN
Alamat : Jln. Bung Hatta II No. 8.A Kota Mataram
Jabatan : Direktur
Yang disebut PIHAK KEDUA / PENYEWA

Dengan ini kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian Sewa Menyewa Peralatan dengan ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1
Jenis Peralatan yang akan disewa
Pihak Pertama menyediakan untuk Pihak Kedua Peralatan yang disewakan dalam keadaan siap pakai sebagai berikut :

Jenis Peralatan/ Kapasitas/ Merk tahun Kondisi Lokasi Bukti

No. Jumlah Output pada dan
Perlengkapan Pembuatan Alat sekarang Kepemilikan
saad ini Type

1. Dump Truck 1 Unit 3 - 4 M3 Mitsubishi 2005 Baik Bima Ada

2. Cocreter Vibrator 1 Unit 4 Hp Iron Glober 2005 Baik Bima Ada
3. Stamper 1 Unit 2 Ton /4.5 Hp #REF! 2004 Baik Bima Ada

Pasal 2
Pihak Pertama dan Pihak Kedua Sepakat Bahwa Perjanjian Sewa Menyewa ini berlaku mulai ditanda tangani Surat
Perjanjian Sewa ini sampai dengan selesai Proyek :

#VALUE!

Pasal 3
Harga Sewa dan Cara Pembayaran
Pihak Pertama dan Pihak Kedua Sepakat Bahwa harga sewa peralatan akan ditentukan kemudian, menjelang
penggunaan peralatan dengan ketentuan Pihak Kedua sebelum menggunakan peralatan terlebih dahulu membayar
uang muka sebesar 20% dari harga total sewa.

Pasal 4
Mobilisasi dan Penempatan Peralatan
Setelah Pihak Kedua menerima SPMK maka Pihak Pertama segera melakukan mobilisasi peralatan yang akan
dipergunakan kelokasi pekerjaan selambat - lambatnya 7 hari setelah SPMK diberikan.

Demikian Surat Perjanjian Sewa menyewa peralatan ini dibuat dalam rangkap 3 dan masing-masing mempunyai
kekuatan Hukum yang sama dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Bima, 4 Juli 2009

Pihak Kedua, Pihak Pertama
CV. GALANG BULAN PT. TUKAD MAS

HERRY SUHADA, SH I Wayang Sukarte, Be

Direktur Direktur
FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI

Pekerjaan :
Rehabilitasi Jembatan Karombo Pai

DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN BIMA

BIDANG BINA MARGA
Tahun Anggaran 2010

Formulir Penilaian Kualifikasi Terdiri Dari :

(a) Surat Pernyataan Minat
(b) Pakta Integritas
(c) Formulir Isian Kualifikasi
 SURAT PENGANTAR
Kepada Yth. :
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Bima Tahun Anggaran 2008
Di-
Raba-Bima

Perihal : Penyerahan Formulir Isian Kualifikasi

Dalam rangka pelaksanaan lelang Pekerjaan Pembangunan Polindes/Poskesdes Jia

Kabupaten Bima sesuai Pengumuman Pelelangan Nomor : 29/PAN/VIII/2008
Tanggal, 26 Agustus 2008 serta syarat-syarat pendaftaran sebagai berikut :

1. Pernyataan Minat Pelelangan (bermaterai 6000)

2. Pakta Integritas(Form I)
3. Foto kopy sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi yang masih berlaku
4. Foto kopy SIUJK
5. Foto kopy Kartu Tanda Anggota asosiasi tahun 2008
6. Foto kopy Akte Pendirian dan Perubahan jika ada
7. Foto kopy NPWP
8. Formulir Isian Kualifikasi (form II) lengkap dengan data-data pendukung
9. Form III : Informasi Umum
10.Form IV : Data Pengalaman Proyek yang dilaksanakan 5 tahun terakhir
11.Form V : Neraca Perusahaan Terakhir bermaterai 6000
12.Form VI : Daftar Personil untuk pelaksanaan pekerjaan
13.Form VII : Daftar Peralatan yang digunakan
14.Fotocopy Tanda Terima SPT Tahunan Terakhir (Tahun 2007) dan Fotocopy
Tanda Pernyataan
15.Surat Terima PPN bermaterai
dan PPH 3 Bulan Terakhir
Rp. 6.000,- [1 (Mei,
( satuJuni dan
) Asli Juli2 2008
dan (dua) Rekaman]
yang memuat:
a. Direktur utama/penanggung jawab perusahaan bukan Pegawai Negeri
Sipil/Anggota TNI/POLRI dan saya bekerja penuh pada perusahaan.
b. Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan sesuai Kepres No. 80 Tahun 2003
c. Kesanggupan Membayar Retribusi Pendapatan Asli Daerah (PAD)
d. Kesanggupan Membayar Galian golongan "C"
e. Kesanggupan Membayar Iuran ASTEK

Kami menyadari apabila kami memberi keterangan-keterangan yang tidak benar,

maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian untuk maklum dan kami ucapkan terima kasih.

Bima, 10 Maret 2010

CV. MANDARA CIPTA

JAMALUDIN, ST
Direktur
 1.2

1.25
 Bima, 10 Maret 2010

Nomor : 12/ CV. NG/VII/2009

Lampiran : 1 ( satu ) Gabung

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Pekerjaan Umum Kota Bima
di-
Raba - Bima

Perihal : Penawaran atas Paket Pekerjaan Peningkatan Jalan Ntobo - Busu

( Lanjutan ) pada Kegiatan Pembangunan Jalan dan Jembatan.

Setelah mempelajari dengan seksama Dokumen Pelelangan beserta semua

adendumnya yang merupakan bagian dari pengumuman pengadaan nomor
02/PPBJ.DPU/VII/2009 tanggal 13 Juli 2009, kami dengan ini mengajukan penawaran untuk
pelaksanaan paket pekerjaan Peningkatan Jalan Rabangodu - Mande sesuai dengan Syarat-
syarat Umum Kontrak, Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan Daftar Harga dan Kuantitas
dengan :

1. Niali kontrak sebesar Rp. 486.950.000,00 ( Empat Ratus Delapan Puluh Enam Juta
Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ) termaksud Pajak Pertambahan Nilai (PPN).
dan
2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 120 ( Seratus Dua Puluh ) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 60 (Enam Puluh) hari kalender sejak tanggal
pembukaan penawaran.

Sesuai dengan ketentuan Dokumen Pelelangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Formulir Penilaian Kualifikasi, 1 ( satu ) Asli dan 2 ( dua ) berkas rekaman.

2. Jaminan Penawaran, 1 ( satu ) Asli dan 2 ( dua ) berkas rekaman.

3. Lembar Usulan Teknis, 1 ( satu ) Asli dan 2 ( dua ) berkas rekaman.

4. Daftar Kuantitas dan Harga, 1 ( satu ) Asli dan 2 ( dua ) berkas rekaman.

5. Analisa Harga Satuan, 1 ( satu ) Asli dan 2 ( dua ) berkas rekaman.

6. Rekaman bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak
Penghasilan (PPh) tahun terakhir dan rekaman Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 25
atau pasal 21 / pasal 23 tiga bulan terakhir, 3 ( t iga ) berkas rekaman.
7. Dokumen Lain yang disyaratkan :
a. Surat Pernyataan Sanggup Membayar PAD, Retribusi Galian C, dan ASTEK.

b. Surat Pernyataan Jaminan Konstruksi.

c. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Bila Terjadi Pemotongan DIPA.

d. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan dan Tunduk

Kepada Kepres 80 Tahun 2003 beserta perubahannya.

e. Surat Pernyataan Telah Meninjau Lapangan.

Penawar,
CV. NGGARO LEMBO

Drs. ABDUL HARIS

Direktur
 Penawar,
PT. BINA TERANG UTAMA

FERDIANSYAH FAJAR ISLAM, ST

Kuasa Direktris
FAJAR ISLAM, ST
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN REHABILITASI JEMBATAN KAROMBO PAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMALUDIN, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. MANDARA CIPTA
Alamat : Jln. Ir. Sutami No. 49 Kel. Rabadompu Kota Bima
No. Telp/Fax : 0.00
No. e-mail : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan umum Kabupaten Bima Bidang Bina Marga, Tahun
Anggaran 2010 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pengadaan paket Pekerjaan Rehabilitasi Jembatan Karombo Pai Kegiatan Penanganan Jalan
dan Jembatan Kabupaten sampai selesai.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Bima, 10 Maret 2010

CV. MANDARA CIPTA

JAMALUDIN, ST
Direktur

SURAT PERNYATAAN PEMOTONGAN DIPA

Bima, 10 Maret 2010

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pembangunan Jalan dan Jembatan
di_
Kota-Bima
Perihal : Surat Pernyatan tidak akan menuntut bila ada pemotongan dana DIPA
atau pembatalan Pekerjaan Peningkatan Jalan Rabangodu - Mande pada
Kegiatan Pembangunan Jalan dan Jembatan.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMALUDIN, ST
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. MANDARA CIPTA
Alamat : Jln. Ir. Sutami No. 49 Kel. Rabadompu Kota Bima
Telepon :

Dengan ini kami menyatakan bahwa tidak akan menuntut jika ada pemotongan dana pada
DIPA yang ada atau Paket Pekerjaan Peningkatan jalan Rabangodu - Mande pada Kegiatan
Pembangunan Jalan dan Jembatan sesuai dengan ketentuan yang dikeluarkan oleh
Pemerintah

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

CV. MANDARA CIPTA

JAMALUDIN, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN JAMINAN KONSTRUKSI

Bima, 10 Maret 2010

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pembangunan Jalan dan Jembatan
di_
Kota-Bima
Perihal : Surat Pernyatan Jaminan Konstruksi Pekerjaan Peningkatan Jalan Rabangodu
mande pada kegiatan Pembangunan Jalan dan Jembatan.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMALUDIN, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MANDARA CIPTA
Alamat : Jln. Ir. Sutami No. 49 Kel. Rabadompu Kota Bima
Telepon :

Setelah membaca dokumen pelelangan beserta perubahannya dan mengikuti rapat

penjelasan pekerjaan ( Aanwijzing ), dengan ini menyatakan apabila perusahaan kami
ditunjuk sebagai pemenang dalam pelelangan pekerjaan Peningkatan Jalan Rabangodu -
Mande Tahun A

Memberikan jaminan konstruksi selama 5 ( lima ) tahun sejak serah terima

akhir pekerjaan ( FHO ).

Dengan makna :
1. Tidak Mengikuti perintah / Petunjuk/ instruksi dari redaksi pengawas yang
mengakibatkan kerusakan pekerjaan;
2. Kesalahan yang di akibatkan tidak mengikuti gambar rencana.
3. Kesalahan yang diakibatkan tidak sesuai dengan mutu pekerjaan dengan spesifikasi
teknis.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya dan penuh kesadaran.

Yang membuat pernyataan

CV. MANDARA CIPTA

JAMALUDIN, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR PAD, ASTEK DAN GALIAN C

Bima, 10 Maret 2010

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pembangunan Jalan dan Jembatan
di_
Kota-Bima
Perih: Surat Pernyataan Sanggup Membayar ASTEK(Asuransi Tenaga Kerja), Pajak Galian
Golongan C dan Retribusi PAD sesuai Perda yang berlaku untuk Pekerjaan Peningkatan
Jalan Rabangodu - Mande pada Kegiatan Pembangunan Jalan dan Jembatan.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMALUDIN, ST
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. MANDARA CIPTA
Alamat : Jln. Ir. Sutami No. 49 Kel. Rabadompu Kota Bima

Dengan ini kami menyatakan bahwa kami Sanggup Membayar ASTEK (Asuransi Tenaga
Kerja), Pajak Galian Golongan C dan Retribusi PAD untuk Pekerjaan Peningkatan Jalan
Rabangodu - Mande pada Kegiatan Pembangunan Jalan dan Jembatan sesuai ketentuan yang
dikeluar

Demikian Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

CV. MANDARA CIPTA

JAMALUDIN, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN DAN
TUNDUK PADA KEPPRES RI NO. 80 TAHUN 2003

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMALUDIN, ST
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. MANDARA CIPTA
Alamat : Jln. Ir. Sutami No. 49 Kel. Rabadompu Kota Bima
Telepon :

Menerangkan bahwa untuk mengikuti pelelangan pekerjaan Peningkatan Jalan Rabangodu

Mande lokasi Kota Bima dengan ini menyatakan.

1. Kami telah menerima, membaca dan memahami secara sadar seluruh isi Dokumen
pelelangan berserta Risalah dan lampiran-lampirannya dan kami telah mendapatkan
Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing)
2. Kami Sanggup dan Tunduk Pada Keppres RI No. 80 tahun 2003 serta peraturan dan
ketentuan lainnya yang berlaku.
3. Kami Sanggup Melaksanakan Pekerjaan Sesuai dengan Dokumen Kontrak dalam waktu
yang telah ditentukan.

Demikian Pernyataan kami dan apabila dikemudian hari kami melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan persyaratan pelelangan, kami bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Bima, 10 Maret 2010

CV. MANDARA CIPTA

JAMALUDIN, ST
Direktur
 CURICULUM VITAE
PELAKSANA IRIGASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jamaludin
Jabatan : Koordinator Pelaksana Jalan
Perusahaan : CV. LANCAR KARYA
Alamat : Jln. Basuki Rahmat Praya Lombok Tengah

Dengan ini kami menerangkan dibawah ini sebagai data diri dan pengalama :
1. Data Pendidikan Sebagai Berikut :

Pendidikan Tamat Pendidikan

SD 1987
SMP 1993
SMA 1996

2. Pengalaman :

a. Tahun 2003
Sebagai konsultan Perencana pada Dinas pendidikan dan kebudayaan kota Bima
Sebagai konsultan Pengawas pada Dinas pendidikan dan kebudayaan kota Bima
b. Tahun 2004
Sebagai konsultan Perencana pada Dinas pendidikan dan kebudayaan kota Bima
Sebagai konsultan Pengawasan pada Dinas pendidikan dan kebudayaan kota Bima
c. Tahun 2006
Sebagai Perencana pada peningkatan jalan Usaha tani Dinas pertanian Kab. Bima
Sebagai Pengawasan pada peningkatan jalan Usaha tani Dinas pertanian Kab. Bima
d. Tahun 2006
Sebagai pelaksana Peningkatan jalan SDN 10 kota bima sepanjang 0,338 Km.
sebagai pelaksana Pemilihan saluran tersier D.I Dodu Kota Bima

Tahun 2008
e. Sebagai Pelaksana Pengamatan PLTMH II ( Bronjong dan Talud )
Sebagai Pelaksana Pemiliharaan Jalan Sonco kel. Rabadompu
Sebagai Pelaksana Pengaspalan jalan Sadia 1

Demikian Curiculum Vitae yang kami buat dengan sebenar benarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan.

Kota Bima, 29 Juli 2009

 Jamaludin
Koordinator Pelaksana Jalan
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMALUDIN, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. MANDARA CIPTA
dan atas nama
Alamat : Jln. Ir. Sutami No. 49 Kel. Rabadompu Kota Bima
No. Telp./Fax :
Email :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta
Salinan Notaris, Syarif Adnan, SH. M. Kn No. 32 Tanggal 21 Juli 2009;
2. Saya/ Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;
3. saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang terkaitan
dengan kondite profesional saya.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5 data - data perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Umum

1 Nama Perusahaan : CV. MANDARA CIPTA

2 Status Perusahaan : V Pusat Cabang

3 Alamat Perusahaan : Jln. Ir. Sutami No. 49 Kel. Rabadompu Kota Bima
No. Telp. : 0
No.Faks : -
E-mail :

4 Alamat Kantor Pusat : Jln. Ir. Sutami No. 49 Kel. Rabadompu Kota Bima
No. Telp. : 0
No.Faks : -
E-mail :

B. Ijin Usaha

Nomor SIUJK : 23.07.02.09.09.000166

Masa berlaku ijin usaha : 10 September 2012
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kota Bima

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akta Pendiri Perusahaan

a. Nomor Akta : 16
b. Tanggal : 21 Pebruari 1994
c. Nama Notaris : Suriansyah, SH

2 Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 32
b. Tanggal : 21 Juli 2009
c. Nama Notaris : Syarif Adnan, SH. M.Kn
D. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris ( Untuk PT )
Jabatan Dalam
No. N a m a No. K T P
Perusahaan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan Dalam
No. N a m a No. K T P
Perusahaan

1 JAMALUDIN, ST 52.72.02/03475 Direktur

2 HADIJAH 5272026612680003 Wakil Direktur

3 A.SAAD A. JAFAR 5272022008670002 Persero

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV/Firma)

Persentase
No. N a m a No. KTP Alamat
(%)

1 JAMALUDIN, ST 52.72.02/03475 Jln. Ir. Sutami No. 49 Kel. 50.00

2 HADIJAH
3 A.SAAD A. JAFAR
Rabadompu Kota Bima
5272026612680003 Jl. Belimbing No. 5 Kel. 30.00
Rabadompu Kota Bima
5272022008670002 Jl. Belimbing No. 5 Kel. 20.00
Rabadompu Kota Bima

2. P a j a k

1 Nomor Pokok Wajib Pajak 01.618.135.6-912.000

2 Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir terlampir

Nomor / Tanggal

3 Laporan Bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir terlampir

Nomor / Tanggal
3. Neraca Perusahaan Terakhir pertanggal 31 Desember 2009
( Dalam Ribuan Rupiah )
AKTIVA PASIVA

I Aktiva Lancar IV. Hutang Lancar

Kas Rp. 86,000.00 Hutang Usaha Rp. -
Bank Rp. 150,000.00
Piutang Usaha Rp. - Uang Muka Proye Rp. -
Persediaan Barang Rp. 156,200.00 Hutang Lainnya Rp. -
- Jumlah ( d ) …………………………
Rp. -
Jumlah ( a ) ………………………………
Rp. 392,200.00

II Aktiva Tetap V. Hutang Jangka Panjang

Mesin dan Peralatan Rp. 257,700.00
Inventaris Rp. 167,500.00 VI. Kekayaan Bersih (a+b+c)-(d+ Rp. 1,000,000.00
Gedung-gedung Rp. 132,600.00
Jumlah ( b ) ……………………………… Rp. 557,800.00

III Aktiva Lainnya Rp. 50,000.00 Rp. 50,000.00

Jumlah 1,000,000.00 Jumlah 1,000,000.00

Piutang Jangka Pendek Rp. - Bima, 10 Maret 2010

(sampai dengan enam bulan) CV. MANDARA CIPTA
Piutang Jangka Panjang Rp. -
(lebih dari enam bulan)

Jumlah Rp. -

JAMALUDIN, ST
Direktur
F. Data Personalia

Pendidikan Pengalaman
No. N a m a Tgl/Bln/Thn Lahir Jabatan dalam Proyek Profesi / Keahlian Sertifikat / Ijazah
terakhir Kerja (Thn )

1 2 3 4 5 6 7 8

1 ABDUL AZIS 17 Agustus 1969 SMA Site Manager 10 Koor. Pelaksana Jembatan Terlampir

2 MUHAMMAD REZA IKHTIARA 27 Juli 1986 SMK Pelaksana 5 Pelaksana Jembatan Terlampir

3 AMIRUDDIN 31 Desember 1975 STM Administrasi 6 Operator Komputer Terlampir

4 NINING WAHYUNY 3 Nopember 1982 SMU Keuangan 5 Keuangan Terlampir

5 ABDUL MUNIR 1973 STM Logistik 7 Logistik Terlampir

DAFTAR PERSONIL INTI
Kegiatan : Penanganan Jalan dan Jembatan Kabupaten
Pekerjaan : Rehabilitasi Jembatan Karombo Pai
Lokasi : Kabupaten Bima
Sumber Dana : Penyesuaian Infrastruktur
Tahun Anggaran : 2010

No. N a m a Posisi yang diusulkan Umur Pendidkan Tertinggi Pengalaman Kerja

1 2 3 4 5 6

1 ABDUL AZIS Site Manager 40 SMA 10

2 MUHAMMAD REZA IKHTIARA Pelaksana 23 SMK 5

3 AMIRUDDIN Administrasi 34 STM 6

4 NINING WAHYUNY Keuangan 27 SMU 5

5 ABDUL MUNIR Logistik 36 STM 7

Bima, 10 Maret 2010

CV. MANDARA CIPTA

JAMALUDIN, ST
Direktur
 STRUKTUR ORGANISASI PROYEK

ABDUL AZIS JAMALUDIN, ST Direktur

Site Manager Direktur Site Manager
Pelaksana

Administrasi
Keuangan
Logistik
MUHAMMAD REZA IKHTIARA AMIRUDDIN NINING WAHYUNY 0
Pelaksana Administrasi Keuangan

ABDUL MUNIR
Logistik

PEKERJA

Notes : Bima, 10 Maret 2010

Garis Koordinasi CV. MANDARA CIPTA
Garis Kerja

JAMALUDIN, ST
Direktur
 A. SAAD A. JAFAR
Site Manager TENGKU JUBAIR
SUHARDI

Administrasi JUWAID
HAMINANGSIH
USMAN MURSALIN
0
G. Data Peralatan

Tahun Lokasi Kepemilikan

No. Nama Alat Jumlah Kapasitas Merk / Type Kondisi
Pembuatan Sekarang Mirik/ Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Exavator 1 Unit 4 M3 Mitsubishi 1991 Baik Bima Sewa

2 Buldozer 1 Unit 0.25 M3 Iron Globe 1995 Baik Bima Sewa
3 Wheel Loader 1 Unit 80 HP Baik Bima Sewa
4 Motor Greder 1 Unit 110 HP Baik Bima Sewa
5 Vibro Roller 1 Unit Baik Bima Sewa
6 Water Tanker 1 Unit 115 HP Baik Bima Sewa
7 P. Tyre Roller 1 Unit Baik Bima Sewa
8 Asp. Sprayer 1 Unit Baik Bima Sewa
9 Compressor 1 Unit Baik Bima Sewa
10 Tree Wheel Roller 1 Unit Baik Bima Sewa
11 Cocreter Vibrator 1 Unit Baik Bima Sewa
12 Dump Truck 1 Unit 4 M3 Mitsubhi 2006 Baik Bima Milik
13 Cocreter Mixer 2 Unit 0.25 M3/6 HP Iron Glober 2007 Baik Bima Milik
14 Water Pump 1 Unit Ns 100 Honda 2007 Baik Bima Milik
 DAFTAR PERALATAN
Kegiatan : Penanganan Jalan dan Jembatan Kabupaten
Pekerjaan : Rehabilitasi Jembatan Karombo Pai
Lokasi : Kabupaten Bima
Sumber Dana : Penyesuaian Infrastruktur
Tahun Anggaran : 2010

Tahun Ukuran/ Lokasi Alat

No. Nama Alat Jumlah Merk Milik/ Sewa Kondisi
pembuatan Kapasitas sekarang

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Exavator 1 Unit Mitsubishi 1991 4 M3 Sewa Baik Bima

2 Buldozer 1 Unit Iron Globe 1995 0.25 M3 Sewa Baik Bima
3 Wheel Loader
4 Motor Greder
5 Vibro Roller
6 Water Tanker
7 P. Tyre Roller
8 Asp. Sprayer
9 Compressor
10 Tree Wheel Roller
11 Cocreter Vibrator
12
13
14

Bima, 10 Maret 2010

CV. MANDARA CIPTA
JAMALUDIN, ST
Direktur
H. Data Pengalaman Perusahaan

Bidang / Sub Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai

No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi BA. Serah
Bidang Nama Alamat Nomor/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pembangunan Jembatan Jembatan Kecamatan Dinas Kimpraswil Kab. Jl. Gatot Subroto No. 04 602.1/1015/ADD/K/DPPW- 1,118,196,000.00 04 Desember 2006
Ujung Kalate W = 34 M' Ambalawi Bima Sub Dinas Bina Marga Raba - Bima BM/2006
Termaksud
Kec. Ambalawi Kabupaten Bima Kabupaten Bima 04 Desember 2006
Perawatannya
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai

No. Nama Paket Bidang/ Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat Nomor /Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA. Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 DATA PENGALAMAN PROYEK YANG DILAKSANAKAN
4 ( EMPAT ) TAHUN TERAKHIR

Bidang Pekerjaan / Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Lokasi
BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat/ Telepon Nomor/Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pembangunan Jembatan Jembatan Kecamatan Dinas Kimpraswil Kab. Jl. Gatot Subroto No. 04 602.1/1015/ADD/K/DPPW- 1,118,196,000.00 04 Desember 2006
Ujung Kalate W = 34 M' Ambalawi Bima Sub Dinas Bina Marga Raba - Bima BM/2006
Kec. Ambalawi Termaksud Kabupaten Bima Kabupaten Bima
Perawatannya 04 Desember 2006

Bima, 10 Maret 2010

CV. MANDARA CIPTA

JAMALUDIN, ST
Direktur
J. REFERENSI BANK

Surat Referensi dari Bank :

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank :

Nilai :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari
ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampai tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun
dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan dan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Bima, 10 Maret 2010

CV. MANDARA CIPTA

JAMALUDIN, ST
#REF!
 DAFTAR ISIAN SISA KEMAMPUAN NYATA
(SKN)

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Bina Marga
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bima
Di-
Jl. Gatot Subroto No. 04 Raba-Bima - 84115

Perihal : Perhitungan Sisa Kemampuan Nyata (SKN) Bidang Pengairan

1. Data Perusahaan
a. Nama Perusahaan : CV. MANDARA CIPTA
b. Alamat : Jln. Ir. Sutami No. 49 Kel. Rabadompu Kota Bima
c. Sub Bidang : Jembatan, termaksud perawatannya
d. Kekayaan Bersih : ###
e. Proyek yang sedang dikerjakan

2. Daftar Perkerjaan yang sedang ditangani

No. Nama Proyek Waktu Nilai Kontrak Prestasi Saad Ini
Pelaksanaan

*) - buah **) Jumlah = Rp.

*) Jumlah Proyek yang sedang ditangani ( J) :

**) Jumlah Nilai Proyek yang sedag ditangani . : Rp -
Nilai Prestasi Pekerjaan yang ditangani : Rp -

3. Tabel Nilai Faktor - faktor FP dan FL

NO. KUALIFIKASI FAKTOR FL FAKTOR FP KP

2 Kecil (Gred 2,3,4) 0.3 6 3

3 Menengah (Gred 5) 0.6 7 5

4 Besar (Gred 6,7) 0.8 8 8
4. KEMAMPUAN NYATA `
4.1. Sisa Kemampuan Keuangan Nyata ( SKK )
Modal Kerja ( MK ) = ( FL x KB )
0.30 x ### = Rp 300,000,000.00
Kemampuan Keuangan (KK) = MK x FP
Rp 300,000,000.00 x 6.00 = Rp1,800,000,000.00
Sisa Kemampuan Keuangan Nyata ( SKK ) = KK - (NP - Prestasi )
Rp 1,800,000,000.00 - Rp - = Rp1,800,000,000.00
4.2. Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP)
Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP) = KP - J Proyek =
3 buah - = 3 buah

Kami menyadari, jika kami memberikan keterangan-keterangan yang tidak benar, kami bersedia dituntut dimuka
Pengadilan Negeri.
Bima, 10 Maret 2010
CV. MANDARA CIPTA

JAMALUDIN, ST
Direktur