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Jean-Guillaume DILLINGER
Département de Cardiologie – CREATIF – Hôpital Lariboisière – AP-HP
INSERM – U942
Physiopathologie de la thrombose
Agrégation plaquettaire
QCM 1 :
Quel est ou quels sont vos diagnostics possibles?
1. Pneumopathie infectieuse
2. Pneumothorax
3. Dissection Aortique
4. Asthme
5. Embolie pulmonaire
Dossier 1 (10 QCM)
Mme S. 20 ans vous consulte au cabinet pour dyspnée. Elle n’a pas
d’antécédent particulier. Elle a une allergie connue aux acariens. Ses facteurs
de risque cardiovasculaire sont représentés par un tabagisme à 4 paquets
année – 5 à 10 cigarettes par jour. Un traitement par salbutamol prescrit par
SOS médecin à améliorer quelques jours la situation mais la dyspnée s’est
aggravée depuis deux semaines. L’examen clinique retrouve une pression
artérielle 108/74 mmHg, FC à 105/min, une discrète turgescence jugulaire.
QCM 1 :
Quel est ou quels sont vos diagnostics possibles?
1. Pneumopathie infectieuse
2. Pneumothorax
3. Dissection Aortique
4. Asthme
5. Embolie pulmonaire
Réponses : 1-2-4-5
QCM 2 :
Quels sont les examens que vous réalisez en première
intention?
1. NFS
2. Troponine
3. D-dimères
4. Radiographie pulmonaire
5. TDM thoracique
QCM 2 :
Quels sont les examens que vous réalisez en première
intention?
1. NFS
2. Troponine
3. D-dimères
4. Radiographie pulmonaire
5. TDM thoracique
Réponses : 1-3-4
QCM 3 : L’ECG est le suivant
1. Tachycardie sinusale
2. Déviation axiale droite
3. aspect S1Q3
4. ondes T négatives de V5-V6
5. Ischémie sous-épicardique inférieure
QCM 3 : L’ECG est le suivant
1. Tachycardie sinusale
2. Déviation axiale droite
3. aspect S1Q3
4. ondes T négatives de V5-V6
5. Ischémie sous-épicardique inférieure
Réponses : 1-2- 3
La patiente s’aggrave quelques jours après et vous consulte avec une
dyspnée de repos (FR à 30/min), elle se plaint également d’une
douleur du mollet et les D-dimères sont à 3000ng/ml. Le diagnostic
d’EP ne fait plus aucun doute.
QCM 4 :
Quel(s) est/sont le(s) médicament(s) que vous administrez aux
urgences ?
1. Warfarine
2. Aspirine
3. Héparine non fractionnée IV
4. HBPM IV
5. Fondaparinux
La patiente s’aggrave quelques jours après et vous consulte avec une
dyspnée de repos (FR à 30/min), elle se plaint également d’une
douleur du mollet et les D-dimères sont à 3000ng/ml. Le diagnostic
d’EP ne fait plus aucun doute.
QCM 4 :
Quel(s) est/sont le(s) médicament(s) que que vous administrez aux
urgences ?
1. Warfarine
2. Aspirine
3. Héparine non fractionnée IV
4. HBPM IV
5. Fondaparinux
Réponses : 3-5
Indications des anticoagulants
MTEV FA Prothèses val SCA Autres:
HNF + + + + Prophylaxie
MTEV
HBPM + + +/- + Prophylaxie
MTEV
Fondaparinux + + - + Prophylaxie
MTEV
AVK + + + - Thrombus VG
SAPL
Dabigatran + + - - Prophylaxie
MTEV
Apixaban + + - - Prophylaxie
MTEV
Rivaroxaban + + - +/- Prophylaxie
MTEV
Edoxaban + + - - Prophylaxie
MTEV
Anticoagulants
Formes injectables
Les héparines: HNF, HBPM
Dérivés hépariniques (pentasaccahride): Fondaparinux
Bivalirudine (Angiox): Antithrombine (SCA)
Formes per os
Antivitamines K (warfarine++++, fluindione, acenocoumarol)
AOD
Dabigatran
Apixaban, rivaroxaban, edoxaban
1. Dabigatran
2. Fondaparinux
3. Rivaroxaban
4. Enoxaparine
5. Apixaban
QCM 1 : Quelles sont les inhibiteurs spécifiques du facteur Xa?
1. Dabigatran
2. Fondaparinux
3. Rivaroxaban
4. Enoxaparine
5. Apixaban
Réponses : 2-3-5
ANTICOAGULANTS EN 2016
AVK
X IX
Facteurs fondaparinux
II, VII, IX, X IXa AT
inactifs VIIIa
Amplification
Va
Rivaroxaban Xa
Apixaban
Edoxaban Complexe AT
prothrombinase
HBPM
II AT
HNF
dabigatran IIa
Formule de Cockcroft :
AVK
X IX
Facteurs fondaparinux
II, VII, IX, X IXa AT
inactifs VIIIa
Amplification
Va
rivaroxaban Xa
apixaban AT
Complexe
prothrombinase
HBPM
II AT
HNF
dabigatran IIa
Pentasaccharide
fondaparinux Arixtra®
Elimination des héparines
MM > 5 400
HEPARINE NON
FRACTIONNEE Fixation endothéliale
AT
Demi-vie variable 90 min
Elimination rénale et système
réticulo-endothélial
Grandes variations individuelles
MM < 5 400
1. Altéplase
2. Ticagrelor
3. Héparine non fractionnée 10UI/kg en bolus
4. Héparine non fractionnée 50UI/kg en bolus
5. Aspirine 500mgIVD
QCM 5 :
La patiente s’aggrave brutalement avec une PA à 85/53mmHG, une FC à
140/min et on retrouve un ventricule droit très dilaté. Vous n’avez débuté
encore aucun traitement. Quel(s) traitement(s) démarrez-vous ?
1. Altéplase
2. Ticagrelor
3. Héparine non fractionnée 10UI/kg en bolus
4. Héparine non fractionnée 50UI/kg en bolus
5. Aspirine 500mgIVD
Réponses 1-4
QCM 3 : Quel(s) est/sont le(s) critère(s) de thrombolyse d’une EP
grave?
Réponses : 5
Thrombolyse
Réponses : 2-3-4
QCM 2 : Quelles sont les contre-indications formelles à la thrombolyse?
Réponses : 1-2-4
Thrombolyse: Contre indications
QCM 7 :
48 heures après, la fibrinolyse est efficace et la patiente
s’améliore, quels traitements pouvez vous débuter ou
poursuivre?
=> pas de surveillance bio sauf cas particuliers (sujets âgés, IR)
1 ou 2 inj SC/ jour (1/2 vie 4h) (IV en dose d’attaque dans le SCA ST+)
Elimination rénale
Fondaparinux
I respiratoire aiguë
Épisode d’infection aiguë ou d’affction rhumatologique aiguë associée à
au moins un autre FdR de MTEV
• Immobilisation platrée
Traitements préventifs
Nom Posologies
Surveillance biol.
Pas de surveillance
Enoxaparine 4000 UI (40 mg) 1inj/24h syst. des plaquettes
Dalteparine 5000 UI 1 inj/24h sauf si contexte chir
ou post-traumatique
Précaution d’emploi :
- évaluer systématiquement la fonction rénale des patients > 75
ans par la formule de Cockcroft : Attention durée de traitement
2 inj./24h 1 inj./24h
Fragmine®, Fraxiparine®, Lovenox® Fraxodi®, Innohep®
Lovenox 1,4
AVK
X IX
Facteurs fondaparinux
II, VII, IX, X IXa AT
inactifs VIIIa
Amplification
Va
rivaroxaban Xa
apixaban AT
Complexe
prothrombinase
HBPM
II AT
HNF
dabigatran IIa
100 -
50 - II
VII
X
IX
0
0 1 2 3 Jours
VARIABILITE INTER-INDIVIDUELLE
DE LA REPONSE À LA WARFARINE
Facteurs non génétiques Facteurs génétiques
Cible pharmacologique
Age, sexe, IMC VKORC1
Alimentation
Réponse au traitement
Comorbidités
INR
Médicaments
associés Enzymes du métabolisme
CYP2C9 (*2 et/ou *3)
Autres gènes
Zone thérapeutique en INR (MTEV, FA)
INCIDENTS CLINIQUES
Zone
thérapeutique
1 2 3 20
INTENSITE DE L’ANTICOAGULATION (INR)
RISQUE HEMORRAGIQUE
Patient Traitement
Age gravité et fréquence
Sexe feminin Période d’initiation
Antécédents et co-morbidités 1er mois = période à haut risque
saignements gastro-intestinaux dose initiale
AVC délai d’obtention de l’équilibre
insuffisance rénale
cardiopathie évoluée
Surdosage biologique
HTA
cancer risque hémorragique x 1,4 /point d’INR
Démence ?
Contrôles suivants : toutes les 48 ou 72h jusqu'à l'obtention de l'équilibre (2 INR successifs
entre 2,0 et 3,0 à 24h d’intervalle) arrêt de l’héparine (si TTT hep)
Après équilibre : espacer progressivement les INR jusqu’au minimum un INR / mois
+ vitamine K 10 mg po ou IV
Si nécessité relais, relais par HBPM ou HNF avec arrêt AVK 5 jours avant
Réponses : 2-3
QCM 4 : Quel(s) est/sont le(s) anticoagulant(s) recommandé(s) pour la
prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse ?
1. Apixaban
2. Rivaroxaban
3. HNF
4. HBPM
5. Fondaparinux
QCM 4 : Quel(s) est/sont le(s) anticoagulant(s) recommandé(s) pour la prise
en charge de la maladie thromboembolique veineuse ?
1. Apixaban
2. Rivaroxaban
3. HNF
4. HBPM
5. Fondaparinux
Réponses : 1-2-3-4-5
QCM 5 : Quel(s) est/sont le(s) anticoagulant(s) recommandé(s) pour la
prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse en cas de
cancer en cours?
1. Apixaban
2. Rivaroxaban
3. AVK
4. HBPM
5. Fondaparinux
QCM 5 : Quel(s) est/sont le(s) anticoagulant(s) recommandé(s) pour la prise
en charge de la maladie thromboembolique veineuse en cas de cancer en
cours?
1. Apixaban
2. Rivaroxaban
3. AVK
4. HBPM
5. Fondaparinux
Réponse : 4
III. ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS
AVK
X IX
Facteurs fondaparinux
II, VII, IX, X IXa AT
inactifs VIIIa
Amplification
Va
rivaroxaban Xa
Apixaban
Edoxaban Complexe AT
prothrombinase
HBPM
II AT
HNF
dabigatran IIa
ESC AF
Guidelines
EHJ 2012
dabigatran rivaroxaban apixaban
etexilate (Pradaxa) (Xarelto) (Eliquis)
Cible Anti-IIa direct sélectif Anti-Xa direct sélectif Anti-Xa direct sélectif
Elimination 80% rénale inchangée 1/3 rénale inchangée 25% rénale inchangée
20% fèces 1/ 3 rénale métabolisée 75% fèces (inchangée)
(glycuroconjuguée) 1/3 fèces
Edoxaban high dose (ITT)3 236 (1.25) 235 (1.25) 1.00 0.83–1.19
Edoxaban low dose (ITT) 3 333 (1.77) 235 (1.25) 1.41 1.19–1.67
Rivaroxaban (AT)4 * 149 (1.34) 161 (1.42) 0.94 0.75–1.17
Head-to-head studies do not exist, and direct comparisons between agents may not be made
AOD et fibrillation atriale : tolérance
Meta-analyse : dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban
N = 71 683 (AOD : 42 411, coumadine : 29 272)
Saignements majeurs
Avantages Inconvénients
Tests globaux
TP, TCA, temps de thrombine Disponibles dans tous Non spécifiques
les laboratoires
Sensibilité variable
Réalisation facile
Tests spécifiques
Anti-IIa (dabigatran) Mesure précise et Non disponibles
fiable de l’activité dans tous les
Anti-Xa (rivaroxaban, apixaban) anticoagulante laboratoires
Hillarp A, 2010 ; Lindhal T, 2011 ; Mani H, 2012 ; Halbmayer WM, 2013 ; Douxfils J, 2012, 2013
SURVEILLANCE
1. Un mois
2. Trois mois
3. Un an
4. A vie
5. Je ne sais pas
QCM 9 :
Quelle est votre durée minimale de traitement chez cette
patiente ?
1. Un mois
2. Trois mois
3. Un an
4. A vie
5. Je ne sais pas
Réponse : 2
Recommandations EP
QCM 10 :
Deux mois plus tard, l’hémoglobine revient à 11,4g/dl, la
patiente est asymptomatique. quel(s) examen(s) réalisez
vous en première intention?
1. Un TDM abdominal
2. Une détermination groupe sanguin/RAI
3. Un examen gynécologique
4. Une échographie pelvienne
5. Un bilan martial (Fer, ferritine)
QCM 10 :
Deux mois plus tard, l’hémoglobine revient à 11,4g/dl, la
patiente est asymptomatique. quel(s) examen(s) réalisez
vous en première intention?
1. Un TDM abdominal
2. Une détermination groupe sanguin/RAI
3. Un examen gynécologique
4. Une échographie pelvienne
5. Un bilan martial (Fer, ferritine)
Réponses : 3-5
RISQUE DE SAIGNEMENT
Anti-agrégants plaquettaires
Mr Jacques 63 ans se présente aux urgences pour douleur thoracique. Il mesure 181
cm et pèse 87 kg. Il a un diabète de type 2, une hypertension artérielle. Ses
antécédents médicaux sont: une hernie inguinale droite, un ulcère gastroduodénal il y
a 3 ans, une appendicectomie.
Son traitement en cours associe amlodipine, metformine et enalapril.
Il se plaint d’une douleur thoracique intermittente depuis 48 heures apparaissant
initialement lors de la montée des escaliers. Cette douleur est permanente depuis ce
matin 8 h et il consulte aux urgences vers 11H devant l’intensité et la persistance de
cette douleur qui l’inquiète.
Vous l’examinez : PA 120/80mmHg, FC 90/min, bruits du cœur régulier sans souffle,
auscultation pulmonaire normale, pouls symétriques.
L’ECG est le suivant :
QCM 1 :
Quel est ou quels sont vos diagnostics?
1. Péricardite
2. IDM antérieur
3. Dissection Aortique
4. Pneumothorax
5. Embolie pulmonaire
QCM 1 :
Quel est ou quels sont vos diagnostics?
1. Péricardite
2. IDM antérieur
3. Dissection Aortique
4. Pneumothorax
5. Embolie pulmonaire
Réponse : 2
QCM 2 :
En prévention primaire, Mr Jacques aurait du avoir dans son
traitement?
1. Oméprazole
2. Aspirine 100mg /j
3. Aspirine 300mg/J
4. Bisoprolol
5. Atorvastatine
QCM 2 :
En prévention, Mr Jacques aurait du avoir dans son traitement?
1. Oméprazole
2. Aspirine 100mg /j
3. Aspirine 300mg/J
4. Bisoprolol
5. Atorvastatine
Réponses : 1-5
Antiagrégants plaquettaires
Aspirine
Inhibiteurs de l’ADP
Thienopyridines (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel)
Ticagrelor, cangrelor
Inhibiteurs GP2b3a (usage IV)
Abciximab
Tirofiban, eptifibatide
Autres
Cilostazol (inhibiteur PDE)
Dipyridamole (inhibiteur PDE)
Vorapaxar (antagoniste PAR 1=> récepteur de la thrombine)
Aspirine
Physiopathologie
Absorption gastrique
Pic plasmatique à 30-40min
Demi-vie de 15 à 20 minutes
Forme en capsule => pic plasmatique décalé
Mécanismes d’action
Inhibition de la COX 1 et COX 2.
Dose plus élevée pour COX2 (antalgiques et AINS)
Plaquettes matures expriment uniquement COX 1
Angioplastie programmée:
Stent nu=> un mois
Stent actif=> 6 mois (voire 3 mois)
Au long cours:
en DAPT
en remplacement de l’aspirine (diabète, AOMI)
Prasugrel / Ticagrelor: indications
Syndrome coronaire aigu: DAPT pdt un an minimum
sauf haut risque hemorragique ou anticoagulants (CI)
Au long cours:
en DAPT
en remplacement de l’aspirine ?
1. Aspirine 250mg IV
2. Ticagrelor 180 mg
3. Prasugrel 60 mg
4. HNF 50-80UI/kg IV en bolus
5. Enoxaparine 8700 UI (100UI/kg) SC
QCM 3 :
Le diagnostic d’IDM est confirmé par le cardiologue de garde.
Quelle(s) est/sont la/les proposition(s) vraie(s) concernant le
traitement à administrer?
1. Aspirine 250mg IV
2. Ticagrelor 180 mg
3. Prasugrel 60 mg
4. HNF 50-80UI/kg IV en bolus
5. Enoxaparine 8700 UI SC
Réponses : 1-2-3-4
Inhibiteurs GpIIbIIIA
1. Créatininémie
2. NFS
3. TP, TCA, fibrinogène
4. BNP
5. D-dimères
QCM 4 :
Compte tenu de l’urgence, vous n’avez pas attendu les résultats de
biologie mais quels sont les examens à réaliser avant un traitement
anticoagulant ?
1. Créatininémie
2. NFS
3. TP, TCA, fibrinogène
4. BNP
5. D-dimères
Réponses : 1-2-3
INSTAURATION D’UN TRAITEMENT ANTICOAGULANT
Formule de Cockcroft :
2. Aspirine 75-100mg/j
3. Fondaparinux 2,5mg/J SC
Réponses : 2-3-4
QCM 6 :
Quelles sont les réponses exactes concernant le traitement de
sortie?
Réponses : 4-5
QCM 7 :
Le patient est sorti sous aspirine et prasugrel. Il se plaint d’une
dyspnée. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?
1. Arrêt du tabac
3. Embolie pulmonaire
5. Anémie aigue
QCM 7 :
Le patient est sorti sous aspirine et prasugrel. Il se plaint d’une
dyspnée. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?
1. Arrêt du tabac
2. Insuffisance cardiaque gauche
3. Embolie pulmonaire
4. Effet secondaire du prasugrel
5. Anémie aigue
Réponses : 2-3-5
QCM 8:
Le patient a reçu un stent actif. Nous sommes à 8 mois du syndrome
coronaire aigu. Il doit subir une coloscopie avec ablation de polypes.
Que faites vous concernant son traitement antiagrégant plaquettaire?
1. pas de modification
3. clopidogrel
3. clopidogrel
Réponses : 5
QCM 9 :
Quelle est votre durée de la double antiagrégation plaquettaire
chez ce patient ?
1. Un mois
2. Trois mois
3. Un an
4. A vie
5. Je ne sais pas
QCM 9 :
Quelle est votre durée de la double antiagrégation plaquettaire
chez ce patient ?
1. Un mois
2. Trois mois
3. Un an
4. A vie
5. Je ne sais pas
Réponses : 3
QCM 10 :
Le patient est sous aspirine au long cours. Quelles sont les réponses exactes ?
1. L’aspirine à la dose de 250mg est plus efficace mais aussi plus hémorragique
que la dose de 100mg.
2. Le clopidogrel est une alternative à l’aspirine notamment en cas d’allergie
3. En cas de fibrillation auriculaire et de maladie coronaire stable, l’aspirine doit
être poursuivi à vie même en cas de prescription d’un anticoagulant
4. L’aspirine en prévention secondaire doit être arrêté 5 jours avant une extraction
dentaire
5. La co-prescription avec un AINS est possible sans risque en cas de courte durée
Réponses : 2
QCM 1 : Quelles sont les inhibiteurs spécifiques du facteur Xa?
1. Dabigatran
2. Fondaparinux
3. Rivaroxaban
4. Enoxaparine
5. Apixaban
QCM 1 : Quelles sont les inhibiteurs spécifiques du facteur Xa?
1. Dabigatran
2. Fondaparinux
3. Rivaroxaban
4. Enoxaparine
5. Apixaban
Réponses : 2-3-5
QCM 2 : Quelles sont les contre-indications formelles à la thrombolyse?
Réponses : 1-2-4
QCM 3 : Quel(s) est/sont le(s) critère(s) de thrombolyse d’une EP
grave?
Réponses : 5
QCM 4 : Quel(s) est/sont le(s) anticoagulant(s)
utilisable(s) pour la prise en charge de la maladie
thromboembolique veineuse ?
1. Apixaban
2. Rivaroxaban
3. HNF
4. HBPM
5. Fondaparinux
QCM 4 : Quel(s) est/sont le(s) anticoagulant(s) utilisable(s)
pour la prise en charge de la maladie thromboembolique
veineuse ?
1. Apixaban
2. Rivaroxaban
3. HNF
4. HBPM
5. Fondaparinux
Réponses : 1-2-3-4-5
QCM 5 : Quel(s) est/sont le(s) anticoagulant(s) utilisable(s) pour la
prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse en cas de
cancer en cours?
1. Apixaban
2. Rivaroxaban
3. AVK
4. HBPM
5. Fondaparinux
QCM 5 : Quel(s) est/sont le(s) anticoagulant(s) utilisable(s) pour la prise en charge de
la maladie thromboembolique veineuse en cas de cancer en cours?
1. Apixaban
2. Rivaroxaban
3. AVK
4. HBPM
5. Fondaparinux
Réponse : 4
QCM 6 : Quel(s) est/sont le(s) signe(s) d’une ischémie aigue de jambe?
Réponses : 1-2-3
QCM 7 : Quelles sont les traitements habituellement utilisés d’une
ischémie aigue de jambe?
2. Filtre cave
3. Thrombolyse in situ
5. Pontage
Réponses : 1-4
QCM 8 : Quels sont les mécanismes physiopathologiques possibles du
syndrome coronaire aigu?
2. un spasme coronaire
2. un spasme coronaire
Réponses : 1-2-3-4
QCM 9 : Concernant l’anévrysme de l’aorte abdominale, les affirmations suivantes
sont vraies?
5. L’AAA peut être responsable d’une ischémie aigue par un embole fibrinocruorique
QCM 9 : Concernant l’anévrysme de l’aorte abdominale, les affirmations suivantes
sont vraies?
5. L’AAA peut être responsable d’une ischémie aigue par un embole fibrinocruorique
Réponses : 1-2-4-5
QCM 10 : Concernant le traitement anticoagulant, quelles sont les affirmations
exactes?
1. L’acitivité antiXa doit être mesurée en cas d’HBPM chez les patients avec une
insuffisance rénale chronique.
2. L’héparinémie est plus efficace que le TCA pour suivre l’anticoagulation sous HNF
3. L’objectif d’INR est entre 2-3 pour les différentes pathologies cardiovasculaires
1. L’acitivité antiXa doit être mesurée en cas d’HBPM chez les patients avec une
insuffisance rénale chronique.
2. L’héparinémie est plus efficace que le TCA pour suivre l’anticoagulation sous HNF
3. L’objectif d’INR est entre 2-3 pour les différentes pathologies cardiovasculaires
Réponses : 1-2-4
QCM 11 : Concernant la thrombose veineuse profonde, les
affirmations suivantes sont vraies concernant son diagnostic?
Réponses : 1-3-4
QCM 12 : Concernant la tamponnade (hémopéricarde), les
affirmations suivantes sont vraies?
Réponses : 1-3-4-5
Quand arrêter les AOD avant une chirurgie programmée ?