Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
KASUS
2.2 ANAMNESIS
Keluhan utama : pasien rujukan dari timpah keluhan sesak
4
5
Selain itu pasien juga mengeluhkan ada mual, tetapi tidak disertai muntah .
Pasien juga mengeluhkan sering merasa ada panas dan nyeri didaerah ulu
hati. Nafsu makan pasien berkurang, dan mulut terasa pahit. Pasien juga
merasa bahwa berat badannya menurun kurang lebih 7 kg dalam 1 tahun
dari 57 – 50 . Pasien juga mengeluh agak pusing, dan demam yang naik
turun akhir-akhir ini. 2 bulan yang lalu pasien terdiagnosa TB paru aktif dan
disarankan untuk program pengobatan 6 bulan, dan sekarang pasien sedang
dalam pengobatan TB bulan ketiga .
Pasien mengeluhkan BAK berwarna kuning pekat sejak 2 bulan
warna nya menyerupai air teh (+). nyeri berkemih (-). Pasien juga
mengeluhkan BAB berwarna hitam Pasien merasa BAB hitam sejak pasien
mengkonsumsi obat TB paru dan memberat kurang lebih 5 hari SMRS .
BAB pasien encer seperti petis dan berwarna hitam pekat. 1 hari 1-2 kali
kira – kira 1 gelas aqua . Sebelumnya pasien mengaku tidak pernah BAB
hitam sebelum pengobatan TB paru .
IB :
Total lama merokok X rata rata jumlah rokok yang dikonsumsi tiap hari
(40 tahun x 6 batang = 240 )
Vital Sign
Tekanan darah : 110/ 90 mmHg
Nadi : 90x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernapasan : 22 x/menit, tipe thoracoabdominal
Suhu : 37,3º C (Axilla)
Cephal
Bentuk : Normocephal , tidak ada atrofi muskulus temporalis
Rambut : Hitam, rontok (-)
Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera Ikterik +/+ ,
refleks pupil (+) isokor
Telinga :simetris+/+, darah -/-Deformitas-/-, serumen
minimal, radang -/-
Hidung : Deformitas -/-, sekret minimal. simetris +/+,
epistaksis -, sekret -
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-) bibir pucat (-)
Collum
Kelenjar KGB : Pembesaran KGB (-)
Tiroid : Tidak membesar, tidak nyeri tekan, tidak massa
8
Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+). CRT < 2 dtk, tidak ada edema (-)
Clubbing finger (-), flapping tremor (-/-)
Bawah : Akral hangat (+). CRT < 2 dtk, tidak ada edema (+/+)
Clubbing finger (-) flapping tremor (-/-)
Kekuatan otot 5555/5555 pada semua ekstremitas atas dan
bawah
9
Tanggal : 17-09-2018
Tabel 2.4 Pemeriksaan lab
No. Parameter Satuan Nilai Normal
1 WBC 7,47 x 103 u/L 4.00 – 10.00
2 Neutrofil% 74,4 0% 50.0 – 70.0
3 Limfosit% 9,1 % 20.0 – 40.0
4 Monosit% 8,4% 3.0 – 12.0
5 Eosinofil% 7,1% 0,5 – 5.0
6 Basofil% 1,0% 0.0 – 1.0
7 Neutrofil 5,56 x 103 u/L 2.00 – 7.00
8 RBC 4,16 x 106 u/L 3.50 – 5.50
9 HGB 12,8 g/dL 11.0 – 16.0
10 HCT 36,9 % 37.0 – 54.0
11 MCV 88,7 fL 80.0 – 100.0
12 MCH 30,8 pg 27.0 – 34.0
13 MCHC 34,7 g/dL 32.0 – 36.0
14 PLT 109 x 103 u/L 150 – 400
Tanggal 18 /09/2018
Tabel 2.5 pemeriksaan lab
No. Parameter Satuan Nilai Normal
1 GDP 2 JAM PP 181 <140
2 Glukosa puasa 136 65-100
3 SGOT 88 LK <37 P <31
4 SGPT 60 LK < 42 P <32
5 Bilirubin total 12,07 <1,1
6 Bilirubin direct 3,68 < 0,25
7 Bilirubin indirect 8,39 <0,75
8 Albumin 3,08 3,5-5,5
C Pemeriksaan EKG
Interpretasi :
- Irama sinus takikardia, reguler;
- HR 1500/kotak kecil (20) = 75x/menit;
- Axis normal
- Tidak Terdapat P pulmonal
- Tidak Ditemukan gambaran Right Ventricular Hypertrophy (RVH) atau
Left Ventricular Hypertrophy
HBsAg : Positif
Kimia klinik
Glukosa puasa : 425 mg/dl (n= 70 -100 )
Kolesterol total 227 mg / dl (n < 200)
Kolesterol HDL : 30 mg/dl (n = L > 35)
Kolesterol LDL : 175 mg / dl (n < 60 )
Trigliserida : 111 mg/dl (n < 150)
SGOT : 63(N = 6-36)
SGPT : 56 (N= 6-41)
Alkali fosfatase : 317 (n = 100- 290)
Albumin : 4,1 g/Dl
BUN : 22, 73 (5,00 – 23,00)
Kreatinin : 1,5 mg /dl (N L = 0,8-1,3)
Asam urat : 5,9 mg /dl (n = 3,5 -7,2)
Hasil EKG Di Banjarmasin :
Borderline Normal
Left axis Deviation
2.5 DIAGNOSIS SEMENTARA
TB paru on terapi bulan ketiga dengan DILI , Anemia normositik normokromik,
obs Melena dd et causa sirosis hepatis / gastritis erosive dan DM Tipe 2 dengan
komplikasi nefropati diabetic
b. Pemeriksaan Fisik
Konjungtiva anemis kiri dan kanan
Sklera ikterik kira dan kanan
Splenomegali
c. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Anemia normositik normokrom
SGOT/SGPT meningkat
Hiperglikemia
Hiperbilirubinemia
HBSAG(+)
Hiperuremia
Tanggal 14 /09/2019
Sesak nafas (+) Batuk KU : Tampak sakit sedang Hemoptoe anemia
darah (+) KU : Tampak sakit sedang, gravis post - IVFD Asering
Badan terasa lemas Lemas transfusi1 kolf Drip adona
(+) Kesadaran : CM PRC inj kalnex 3 x 500
Riwayat OAT (+) TD : 110/100 mmHg Peningkatan PO / Codein 3 x 10 mg
BAB Hitam (+) Nadi : 74x/menit SGOT SGPT Neurodex 1 x1
Edema tungkai (+) RR : 20x/menit ESO OAT (DILI) Asam Folat 2 x 1
Suhu : 37,20C DM Tipe 2 on Curcuma 3 x 1
Kepala : Ca +/+ Si +/+ terapi Inj Ezelin 0-0-10
Thoraks: Ves +/+ Rhonki Human albumin 20% 100 ml
(+/+) Whe (-) S1-S2
tunggal, reguler, murmur (-
) gallop(-) -
Abd : Datar,Supel, BU (+)
6x/m, NT (-) hepar tidak
teraba , lien teraba
schufnerr 2
Ekstremitas : AH, CRT<
2” Edema tungkai (-)
RT : tonus spingter ani
ekterna kuat (+)
Reflex bulbocavernosus
(+)
Mukosa licin
Hemoroid (-)
Prostat tidak teraba
membesar
Nyeri tekan (-)
Pada sarung tangan
terdapat feses hitam (+)
GDS : 276, SGOT : 97 ,
SGPT : 56 , bilirubin total :
9,54 , bilirubin indirek :
6,21 , Albumin : 2,39
17
Tanggal 15/9/2018
Sesak nafas (+) Batuk KU : TSS Hemoptoe anemia
darah (+) Kesadaran : CM gravis post - IVFD Asering
Badan terasa lemas TD : 200/100 mmHg transfuse 2 kolf - IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
(+) Nadi : 80x/menit PRC , - Omeprazole 2 x1 iv
Riwayat OAT (+) RR : 20x/menit Peningkatan - Sucralfat syrup 3 x 1
BAB Hitam (-) Suhu : 360C SGOT SGPT - Multivitamin syrup 3 x1
Edema tungkai (-) Kepala : Ca-/- Si-/- ESO OAT (DILI) - Ezelin 0-0-1-0
Thoraks: Ves ↓/N Rhonki DM Tipe 2 on Drip adona
(+/+) Whe (-) S1-S2 terapi inj kalnek 3 x 500
tunggal, reguler, m(-) g(-) PO / Codein 3 x 10 mg
Abd : Supel, BU (+) Neurodex 1 x1
Ekstremitas : AH, CRT< Asam Folat 2 x 1
2” Edema (-) Curcuma 3 x 1
GD2PP : 116 , Albumin :
3,02 , glukosa puasa : 84
Tanggal 16/09/2018
Sesak nafas (+) Batuk KU : TSS Hemoptoe anemia - Transsfusi PRC kolf ke 3
darah (+) Kesadaran : CM gravis post pukul 05.40
Badan terasa lemas TD : 200/100 mmHg transfuse 2 kolf - Jam 18.00
(+) Nadi : 80x/menit PRC , - Kopas 15
Riwayat OAT (+) RR : 20x/menit Peningkatan
BAB Hitam (-) Suhu : 360C SGOT SGPT
Edema tungkai (-) Kepala : Ca-/- Si-/- ESO OAT (DILI)
Thoraks: Ves ↓/N Rhonki DM Tipe 2 on
(+/+) Whe (-) S1-S2 terapi post
tunggal, reguler, m(-) g(-) transfuse ke 4
Abd : Supel, BU (+)
Ekstremitas : AH, CRT<
2” Edema (-)
Tanggal 17 /2/2017
Sesak nafas (+) Batuk KU : Tampak sakit sedang, Hemoptoe anemia - IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
darah (+) Lemas gravis post koreksi - Omeprazole 2 x1 iv
Badan terasa lemas Kesadaran : CM hiperbilirubinemia - Sucralfat syrup 3 x 1
(+) TD : 110/100 mmHg peningkatan - Multivitamin syrup 3 x1
Riwayat OAT (+) Nadi : 74x/menit SGOT SGPT - Ezelin 0-0-1-0
BAB Hitam (-) RR : 20x/menit DILI , DMNM on Drip adona
Edema tungkai (-) Suhu : 37,20C terapi inj kalnek 3 x 500
Kepala : Ca +/+ Si +/+ PO / Codein 3 x 10 mg
Thoraks: Ves +/+ Rhonki Neurodex 1 x1
(+/+) Whe (-) S1-S2 Asam Folat 2 x 1
tunggal, reguler, murmur (- Curcuma 3 x 1
) gallop(-) Drip neurobion 1 ampul / 24
Abd : Datar,Supel, BU (+) jam
6x/m, NT (-) hepar tidak Etambutol oral 1 x750 mg
18
Tanggal 18 09 2018
Sesak nafas (-) Batuk KU : Tampak sakit ringan Hemoptoe - IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
darah (-) Kesadaran : CM Peningkatan - Multivitamin syrup 3 x1
Badan terasa lemas (- TD : 110/100 mmHg SGOT SGPT - Ezelin 0-0-1-0
) Nadi : 74x/menit ESO OAT (DILI) Drip adona
Riwayat OAT (-) RR : 20x/menit DMND on terapi inj kalnek 3 x 500
BAB Hitam (-) Suhu : 37,20C PO / Codein 3 x 10 mg
Edema tungkai (-) Kepala : Ca +/+ Si +/+ Neurodex 1 x1
Thoraks: Ves +/+ Rhonki Asam Folat 2 x 1
(+/+) Whe (-) S1-S2 Curcuma 3 x 1
tunggal, reguler, murmur (- Etambutol oral 1 x750 mg
) gallop(-) Streptomisin im 1 x 750 mg
Abd : Datar,Supel, BU (+) Ofloxacin 2 x 200 mg oral
6x/m, NT (-) hepar tidak Diet TKTP ekstra putih telur
teraba , lien teraba Cek lab :
schufnerr 2 GD 2 Jam PP dan USG
Ekstremitas : AH, CRT< abdomen .
2” Edema tungkai (-)
Tanggal 19 09 2018
Sesak nafas (-) Batuk KU : Tampak sakit ringan TB Paru DILI - IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
darah (-) Kesadaran : CM hemoptoe - Multivitamin syrup 3 x1
Badan terasa lemas (- TD : 110/100 mmHg (membaik) - Ezelin 0-0-1-0
) Nadi : 74x/menit Anemia gravis Drip adona
Riwayat OAT (-) RR : 20x/menit (membaik ) inj kalnek 3 x 500
BAB Hitam (-) Suhu : 37,20C Dyspepsia PO / Codein 3 x 10 mg
Edema tungkai (-) Kepala : Ca +/+ Si +/+ Sirosis hepatis Neurodex 1 x1
Thoraks: Ves +/+ Rhonki susp hepatoma Asam Folat 2 x 1
(+/+) Whe (-) S1-S2 hiperbilirubinemia Curcuma 3 x 1
tunggal, reguler, murmur (- Peningkatan Etambutol oral 1 x750 mg
) gallop(-) SGOT SGPT Streptomisin im 1 x 750 mg
Abd : Datar,Supel, BU (+) Hipoalbuminemia Ofloxacin 2 x 200 mg oral
6x/m, NT (-) hepar tidak Hiperglikemia PASIEN dinyatakan boleh
(membaik) pulang
19