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Avenida Parada Pinto nº: 901 Bairro: Vila Nova Cachoeirinha sala 03 São Paulo CEP: 02611-003- SP
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DE:_______/________/________ _______:______
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ATÉ:______/________/________ _______:______
Manutenção A Quente Confinado Escavações Altura Eletricidade
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L DESCRIÇÃO DO SERVIÇO A EXECUTAR: DESCREVER CONDIÇÕES DO LOCAL E ADJACENCIAS:
I
C
I
MÃO DE OBRA: ( ) INTERNA ( ) TERCEIROS Nº FUNC.: FIM DE SEMANA / FERIADO ( ) SIM ( ) NÃO
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A NOME(S) DO(S) EXECUTANTE(S): SETOR(ES) ENVOLVIDO(S):
N
T
E
EQUIPAMENTO(S) / APARELHO(S) A UTILIZAR
( ) SOLDA ELETRICA ( ) FERRAMENTA AUTOMATICA OUTROS DESCREVER:
( ) SOLDA OXI-ACETILENO ( ) MARTELETE ( )
( ) LIXADEIRA / ESMERILHADEIRA ( ) LIXADEIRA PNEUMATICA ( )
( ) FURADEIRA ( ) FURADEIRA PNEUMATICA ( )
( ) JATO DE AREIA ( ) FERRAMENTA ANTI-FAISCA ( )
ASSINATURA SOLICITANTE: ASSINATURA CHEFIA:
RISCOS
( ) PRODUTO INFLAMÁVEL ( ) EXPLOSÃO ( ) POEIRAS
( ) PRODUTO TÓXICO ( ) CHOQUE ELÉTRICO ( ) VAPORES E GASES
( ) PRODUTO CORROSIVO ( ) PISO ESCORREGADIO OUTROS DESCREVER:
( ) COMBURENTE ( ) DESMORONAMENTO ( )
INÍCIO:_______/_______/_________
TERMINO:________/________/___________