TRANSPORT I ANESTEZIJA ZA

DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE KOD

PEDIJATRIJSKE TRAUME

Ivana Budić
 Principi sigurnog transporta povređene dece
Transport, u širem smislu,
predstavlja prevoz (ili prenos)
bolesnika
 sa mesta akcidenta u adekvatnu
medicinsku ustanovu
 iz jedne bolnice u drugu
 u okviru jedne bolnice (iz
operacione sale u jedinicu
intenzivne nege na primer)
Na osnovu ovih kriterijuma
razlikuju se:
 prehospitalni transport
(primarni transport)
 interhospitalni transport
(sekundarni transport) i
 intrahospitalni transport
 Principi sigurnog transporta povređene dece

• Idealno bi bilo kada bi se transport obavljao od strane

transportnog tima ustanove koja će nastaviti lečenje
(ovakav tim bi predstavljao “produžetak jedinice
intenzivnog lečenja“).
• Međutim, danas se oko 90% svih sekundarnih transporta
obavlja od strane bolnica koje upućuju dete korišćenjem
njihove opreme i standardnih ambulantnih kola hitne
medicinske pomoći
 Sastav ekipe za transport

Transportna služba bi trebala da bude

sastavljena iz
 organizacionog
 izvršnog dela
osoblje JIL može da predstavlja deo i
jednog i drugog
Zadatak organizacionog dela tima je da
 odredi protokole,
 pregleda i odobri listu opreme i lekova,
 analizira kvalitet izvedenih transporta i
 predlaže dalja unapređenja.
Koordinator transporta
 pravi dnevni i mesečni raspored ekipa za
transport
 ima ključnu ulogu u komunikaciji sa
bolnicom iz koje se preuzima odnosno
kojoj se upućuje dete
 Sastav ekipe za transport

 Bilo bi poželjno da u JIL postoji direktna telefonska linija

 U slučaju transporta „ka sebi”, lekara koji učestvije u transportu
regularno treba obevaštavati o stanju deteta koje se preuzima
 Nakon preuzimanja pacijenta lekar koji obavlja transport obaveštava
matičnu ustanovu o stanju povređenog deteta (npr. da li zahteva
ventilatornu podršku) kao i o očekivanom vremenu povratka

 Bez obzira na smer transporta uvek treba imati u vidu da je ekipa

bolnice iz koje se prevodi dete učinila veliki napor, u ponekada
teškim uslovima i bez adekvatne opreme, pa nikada pri preuzimanju
ne treba nastupiti nadmeno i arogantno
 Tim za transport

Izvršni tim za transport treba da čine

 lekar
iskusan u zbrinjavanju pedijatrijske traume
koji poznaje principe pedijatrijske stručne prve pomoći
u stanju je da odredi dijagnostičke i terapijske prioritete
koji dobro funkcioniše u uslovima transporta
 medicinski tehničar
dobro poznaje opremu koja se koristi u transportu kao i
principe pedijatrijske stručne prve pomoći)
 vozač/pilot (integralni deo tima).
U uslovima ekstremno teške traume u timu se nalaze
dva lekara!
 Način transporta

Pacijent može biti prebačen:

Lokalnom službom hitne medicinske pomoći
Lokalnim (koji upućuje) urgentnim
medicinskim timom, pr. ambulantnim kolima u
pratnji lekara i medicinskog tehničara
U pratnji specijalizovanog tima za transport
kritično bolesne dece
 Način transporta

Prednost dvosmernog transporta

ogleda se u sledećem:
 krajnji ishod (stanje deteta
nakon transporta) je bolji pošto
transportuje iskusan tim
 oprema (koja uključuje
ventilator i monitore) prilagođena
je transportu kritično obolelog
pacijenta
 oprema i lekovi pripremljeni su
ranije
 Izbor sanitetskog prevoznog sredstva
Izbor sanitetskog prevoznog sredstva uslovljen je sledećim
parametrima:
 Vrstom povrede/oboljenja
 Razdaljinom između medicinskih ustanova
 Vremenskim uslovima pod kojima se prevoz odvija
napomena
 Gustina saobraćaja nije razlog za razmatranje helikopterskog
transporta
 Otežavajuća okolnost za helikopterski transport je okruženost
bolnica visokim zgradama koje otežavaju tranzit i sletanje
 Oprema
 Ako je doneta odluka o dvosmernom
transportu, tim koji vrši prebacivanje ne sme da
se oslanja na stepen opremljenosti bolnice iz
koje preuzima pacijenta
 Povređena deca mogu biti smeštena u
ustanovama u kojima se hospitalizuju odrasli
pacijenti pa je raspoloživost opreme
prilagođene dečjem uzrastu ograničena
 Oprema mora biti regularno proveravana i
servisirana
 Snabdevenost lekovima i potrošnim
materijalom (sadržaj kaseta, pregrada,
medicinskih torbi) mora se nakon svakog
transporta proveravati i rezerva dopunjavati
 Proverene i dopunjene kutije se zatim
zatvaraju, obeležavaju i tako pripremljene
čekaju naredni transport. Sva oprema mora biti
popisana i uneta u listu za proveru („checklist“)!
 Lista neophodne opreme
1. Prebacivanje pacijenta

 Rasklopna nosila
 Inkubator za decu < 5 kg
 Metalne šine ili police na kojima su
bezbedno postavljeni ventilator,
pumpe i monitori
 Prilagodljivi sigurnosni kajševi kojima
se obezbeđuje pacijent prilikom
transporta
 Torba sa opremom; iz više delova koji
omogućavaju pristup opremi bez
raspakivanja ostalog
 Kutije sa lekovima
 Lista neophodne opreme
2. Obezbeđenje disajnog puta
• Oprema kojom se uspostavlja i održava
bezbedan disajni put (samošireći balon i maske
odgovarajućih veličina, endotrahealni tubusi svih
veličina, uvođač i Magilova hvataljaka,
laringoskopi sa špatulama odgovarajućih veličina)
• Portabilni mehanički ventilator (mali, lak, kojim se
mogu ventilirati odojčad i deca svih uzrasta, koji
poseduje odgovarajuće alarme koji ukazuju na
diskonekcije i visoke pritiske i kojim je moguće
obezbediti odgovarajući PEEP, frekvencu disanja
i disajni volumen, različite FiO2 kao i izmenu I:E
odnosa)
• Portabilni izvor kiseonika (dovoljan da se
obezbedi čitava dužina transporta uz rezervu u
trajanju od 1-2h)
• Sukcija (portabilna, sa akumulatorskom
baterijom)
 Lista neophodne opreme

3. Primena intravenskih infuzija i lekova

 Oprema kojom se uspostavlja i održava prohodnim
venski i arterijski put
 Lekovi koji se koriste u reanimaciji, sedativi i
mišićni relaksanti (za pacijente na mehaničkoj
ventilaciji), inotropi itd.
 Infuzione pumpe (male, lake, sa akumulatorskom
baterijom)
4. Monitoring
 Monitor (portabilni, jasno osvetljenog displeja,
sa akumulatorskom baterijom, koji poseduje
vizuelne i zvučne alarme) kojim se obezbeđuje
sledeći nivo obaveznog monitoringa: pulsna
oksimetrija, ECG, neinvazivno merenje krvnog
pritiska, temperatura, kapnografija
 Lista neophodne opreme

5. Medicinska dokumentacija
vezana za transport
 Demografski podaci (ime, datum
rođenja, pol i telesna težina deteta,
podatak na kom odeljenju je
smešten pacijent, kao i kontakt
telefon i ime lekara koji učestvuje u
organizaciji transporta)
 Podaci o dolasku u ustanovu iz koje
se preuzima pacijent (kada je
primljen poziv, vreme polaska,
vreme dolaska u ustanovu iz koje se
preuzima pacijent, vreme odlaska,
vreme povratka u JIL matične
ustanove)
 Lista neophodne opreme

 Klinički podaci
• Pre polaska: kratka anamneza koja obuhvata mehanizam
povređivanja, radna dijagnoza, razlozi za prebacivanje, inicijalni
vitalni znaci i klinički pregled, relevantni laboratorijski podaci (npr.
gasne analize), data terapija i preduzete mere (pr. kako je podešen
ventilator) kao i eventualne preporuke
• Procena pri dolasku u ustanovu iz koje se preuzima dete: klinički
pregled od strane ekipe za transport, podešavanje ventilatora,
provera poslednjih laboratorijskih vrednosti, radiološki snimak
(provera položaja endotrahealnog tubusa), evidentiranje eventualnih
intervencija
• Tokom transporta: monitoring vitalnih parametara, administracija
lekova, problem sa kojima se suočio tim za transport
• Nakon povratka u JIL: vitalni znaci, podešavanje ventilatora
 Stabilizacija stanja pacijenta

 Stanje svakog kritično povređenog pacijenta treba biti stabilizovano

pre transporta (pre svega treba postići adekvatnu kontrolu
disajnog puta i disanja i uspostaviti cirkulaciju)
 U određenim slučajevima vreme je kritičan faktor kada bi
odlaganje specijalističkog tretmana kao što je neurohirurška
intervencija predstavljalo značajan ugrožavajući faktor
 Odluka mora biti doneta procenom odnosa rizika vezanih za
transport i odlaganje adekvatnog lečenja
 Dobar primer pacijenta koga bi trebalo trasportovati u što kraćem
roku je dete kod kojeg dolazi do nagle ekspanzije intrakranijalnog
hematoma (ako ne postoje uslovi za izvođenje neurohirurške
procedure)
 Veoma je bitno obavestiti roditelje o rizicima transporta i dobiti
njihovu saglasnost za transport!
 Inicijalna procena i postupci koje preduzima
ekipa za transport

Prioriteti su:
 Brza procena pacijenta, fokusira se na A,B i C
 Dobijanje anamnestičkih podataka i uvid u
medicinsku dokumentaciju
 Pregled radioloških ispitivanja i laboratorijskih
analiza
 Obezbeđenje svih linija (intravenske kanile,
nazogastrične sonde, urinarni kateteri,
drenovi) kao i endotrahealnog tubusa
 Disajni put i disanje

• Disajni put mora biti prohodan i stabilan sve vreme

trajanja transporta!
• Ukoliko postoji bilo kakva sumnja oko potrebe ventiliranja ili
intubiranja pacijenta najbolje je intubirati pacijenta pre
započinjanja transporta
• Ukoliko je dete intubirano i adekvatno se ventilira, elektivna
reintubacija (npr. promena od orotrahealne na nazotrahealnu
intubaciju) nije neophodna
• Kod dobro sediranog i/ili relaksiranog pacijenta oralni tubus
može biti dobro osiguran i održavan
• Tokom transporta savetuje se primena nešto većih
koncentracija kiseonika i frekvence disanja nego što bi
pacijenti zahtevali u JIL ali treba izbeći hiperoksiju i hipokarbiju
• Svi intubirani pedijatrijski pacijenti moraju biti sedirani i
relaksirani!
 Cirkulacija

 Pacijenti moraju da imaju obezbeđenu makar

jednu vensku liniju
Ovo se smatra dovoljnim pre svega kod dece
koja su na spontanom disanju
 Kod dece koja su na mehaničkoj ventilaciji i
kontinuiranim infuzijama sedativa i mišićnih
relaksanata moraju se obezbediti dve venske
linije!
 Reanimaciju tečnostima treba započeti pre
transporta!
 Neurološki status

Procena nivoa svesti radi se istovremeno kada i

A, B i C
 Ukoliko je nivo svesti snižen razmotriti
obezbeđenje disajnog puta, registrovati
eventualno postojanje konvulzija (posebno kod
odojčadi)
 Kod starije dece koja su svesna pitati roditelje
da li je ponašanje dece uobičajeno
 Uvek proveriti reaktivnost zenica
 Kontrola temperature
 Što je dete mlađe, kontrola temperature biće
teža. Odojčad se karakteriše većim odnosom
površine tela u odnosu telesnu masu što
uslovljava brži gubitak toplote
 Gubitak toplote povećava potrošnju kiseonika
povećanjem brzine metabolizma. Ovo može
dovesti do laktatne acidoze i hipoksije
 Sa druge strane, povećana temperatura
takođe povećava metaboličke potrebe
 U slučaju transporta neonatusa i odojčadi <
5kg obavezno obezbediti transportni
inkubator, kod starije dece pokriti glavu i ako
postoji mogućnost primeniti dušek za
zagrevanje ili vreću za transport.
 Ostale mere

 Ukoliko je dete intubirano ili postoji

gastrična distenzija plasirati
gastričnu sondu (nazalno ili oralno)
 Urinarni kateter plasirati u stanjima
šoka radi procene satne diureze
 Obavezno proveriti glikemiju
(naročito kod mlađe dece)
 Prekinuti bilo kakav unos na usta
 Pratnja roditelja

 Nema preciznih protokola ni saveta po

ovom pitanju
 Treba imati u vidu sledeća praktična
razmatranja:
da li ima dovoljno mesta u kolima kao i
odvojenih sedišta ?
da li bi prisustvo roditelja uticalo na
postupke ekipe za transport i eventualno
ih ometalo ?
da li postoje zakonske regulative o
prevoženju sanitetskim kolima putnika
koji nisu pacijenti ?
 Uticaj transporta na fiziološke funkcije

Ubrzavanje i usporavanje
• Kada pacijent leži glavom upravljenom
prema prednjem delu sanitetskog vozila
(navodi se kao primer),
• naglo ubrzanje reanimobila redukuje venski
priliv u srce čime se smanjuje udarni
volumen.
• Suprotno ovome, usporavanje povećava
venski priliv čime se može povećati udarni
volumen, ali u slučaju srčene slabosti i
smanjiti.
• Generalno, pacijenti bolje tolerišu nagla
povećanja venskog priliva u odnosu na
smanjenje, pa je i ovo jedan od razloga zbog
koga
pre polaska u transport treba korigovati hipovolemiju!
 Ubrzavanje i usporavanje
Normalan odgovor pacijenata na
promene venskog priliva u srce bio bi
promena srčane frekvence
naglo smanjenje dovelo bi do
tahikardije, a naglo povećanje do
bradikardije
kod kritično bolesne/povređene dece
može postojati oslabljena funkcija
baroreceptora i disautonomija koja
će redukovati kompenzaciju!
 Ubrzavanje i usporavanje
 Promena brzine kretanja ima uticaj i na plućni protok krvi.
Ubrzanje usmerava kretanje krvi prema bazama pluća a
usporavanje dovodi do kretanja krvi u suprotnom smeru
(prema apeksima).
Ovo može da poremeti ventilaciono-perfuzioni odnos!

 Ubrzavanje i usporavanje dovode i do pomeranja

abdominalnih organa i položaja dijafragme, tako da
zavisno od orjentacije pacijenta u sanitetskom vozilu,
može doći do povećanja ili smanjenja plućnog volumena,
hipoventilacije, hiperkapnije i hipoksije!
 Ubrzavanje i usporavanje
 Naglo povećenje venskog priliva može dovesti i do
povećanja intrakranijalnog pritiska
može biti od značaja kod deteta kod kojeg postoji
povreda glave!

Naglo smanjenje može redukovati cerebralnu perfuziju!

 Buka i vibracije

 Nivo buke tokom transporta može da premaši i 95 dB (unutar

helikoptera), što povećava anksioznost i dovodi do
kardiovaskularne nestabilnosti deteta
 Buka nivoa 70dB kod preveremeno rođenog deteta može da
dovede do poremećaja srčane frekvence i periferne
vazokonstrikcije!
 Inkubatori ne štite od ambijentalne buke!
 Štitnike za uši protiv buke (antifon) treba rutinski primenjivati
kod svih pacijenata, a takođe ih treba obezbediti i za tim za
transport u slučaju transporta helikopterom
 Buka ometa zvučne alarme i iz tog razloga treba posedovati
monitoring sa vizuelnom signalizacijom!
 U bučnoj sredini auskultacija stetoskopom postaje nemoguća!
 Buka i vibracije
 Vibracije intenziviraju subjektivan osećaj
mučnine i potenciraju kinetozu
 Visok nivo vibracija može povećati mogućnost
nastanka intrakranijalnog krvarenja kod
prematurusa!
 Do najvećih vibracija dolazi tokom poletanja i
sletanja aviona. Iz ovog razloga za transport
neonatusa i dece treba obezbediti gelom
ispunjene dušeke kojima se redukuju vibracije
 Vibracije takođe ometaju monitoring
neiznvazivnog krvnog pritiska i pulsnu
oksimetriju!
 Atmosferski pritisak
 Pri dizanju aviona na veće visine, ekspanzija gasom ispunjenih
prostora može dovesti do toga da npr. mali nedrenirani
pneumotoraks postane veliki tenzioni pneumotoraks
 Iz ovog razloga pneumotoraks treba drenirati pre polaska u
vazdušni transport!
 Do ekspanzije gasa dolazi i u stomaku i crevima što može
uticati na ventilaciju i predisponirati povraćanje!
 Neophodno postaviti nazogastričnu sondu i omogućiti
slobodnu drenažu!
 Treba uraditi deflaciju kafa endotrahealnog tubusa ili ga
umesto vazduhom ispuniti odgovarajućom količinom
fiziološkog rastvora!
 Anestezija za dijagnostičke procedure kod
pedijatrijske traume
 Anesteziološka ekipa se u ovom sličaju
sastoji od anesteziologa, anestetičara i
medicinskog tehničara
 Personal različitih odeljenja u kojima se
obavljaju dijagnostičke procedure mora biti
obučen da adekvatno odgovori u tzv.
“kriznim situacijama” kao što su srčani
zastoj, gubitak disajnog puta itd
 Veoma je bitno naglasiti da za svaku
dijagnostičku proceduru mora biti popunjena
karta anestezije!
 Anestezija za dijagnostičke procedure kod
pedijatrijske traume
 Oprema se često razlikuje od opreme
kojom raspolažemo u operacionim
salama
 U slučaju kvara ne može biti brzo
zamenjena
 Idealno bi bilo da je anesteziolog
uključen tokom rane faze planiranja i
opremanja prostora za dijagnostiku (pr.
MRI) čime bi se obezbedio minimum
standarda za izvođenje bezbedne
anestezije!
 Anestezija za dijagnostičke procedure kod
pedijatrijske traume
 Američko Udruženje Anesteziologa (ASA)
ustanovilo je minimum standarda koji se
moraju obezbediti za izvođenje anestezije van
operacione sale. To su:
 dva izvora kiseonika (centralni dovod i
kiseonična boca)
 sukcija
 aparat za anesteziju ukoliko se planira primena
volatilnih anestetika i mehanička ventilacija
 samošireći balon kojim se može isporučiti
90% kiseonik i obezbediti ventilacija
pozitivnim pritiskom
 dovoljan broj električnih priključaka
 odgovarajuće osvetljenje i prostor
 Anestezija za dijagnostičke procedure kod
pedijatrijske traume
 Standardi osnovnog monitoringa
obuhvataju:
 pulsnu oksimetriju sa vizuelnim i
zvučnim alarmom,
 kapnografiju
 merenje arterijskog krvnog pritiska i
srčane frekvence
 praćenje kontinuiranog
elektrokardiograma (ECG)
 merenje telesne temperature
 Pošto se radi o prostoru van operacionog
bloka deo najvažnije opreme treba duplo
obezbediti (pr. laringoskop)!
 Kompjuterizovana tomografija (CT)

 Pošto je primenom savremenih aparata trajanje dijagnostičke

procedure kratko većina dece može da toleriše CT bez sedacije
ili analgezije

U slučaju
 respiratorne ili kardiovaskularne nestabilnosti
 kod dece koja ne sarađuju (deca sa kognitivnim defektima i
deca mlađa od 2-3 godine)
 kod pedijatrijske traume (posebno povreda glave)
potrebna je sedacija odnosno anestezija!
 Magnetna rezonanca (MRI)

 Treba imati u vidu opasnost

nenamernog unošenja metalnih
predmeta i pažljivo u tom smislu
pregledati povređenog pacijenta (pr.
šnala za kosu)

 Koristiti samo MRI kompatibilnu

opremu (aparat za anesteziju,
monitor, stetoskop, laringoskop)
 Magnetna rezonanca (MRI)
 Ako dođe do desaturacione epizode, neophodnosti
obezbeđenja disajnog puta ili potrebe
započinjanja CPR (poželjno izvoditi van MRI):
 voditi računa da neko od osoblja tokom brze
reakcije ne unese u magnetno polje metalni
predmet!
 znati da najveći deo monitoringa koji je MRI
kompatibilan ne obezbeđuje isti nivo
pouzdanosti kao monitori koji se primenjuju u
operacionim salama!
 osvetljenje je slabo, pa je samim tim i procena
kliničkog stanja deteta otežana!
 defibrilatori nisu MRI kompatibilni!
 ukoliko ne postoji aparat za anesteziju obavezno
raspolagati Ambu balonom (bez metalnih delova)
unutar MRI prostorije!
 Magnetna rezonanca (MRI)
 Poželjno je u neposrednoj
blizini MRI jedinice imati
adekvatno opremljen prostor u
okviru koga bi se raspolagalo
 aparatom za anesteziju
 sukcijom
 adekvatnim monitoringom
 lekovima.
 Anestezija za dijagnostičke procedure kod
pedijatrijske traume

 Različite su anesteziološke
tehnike koje se mogu primeniti
za CT i MRI dijagnostiku
 Podjednako uspešnim pokazali
su se protokoli totalne
intravenske anestezije kao i
inhalacione anestezije
Opredeljenje anesteziologa
uslovljavaju
 anamnestički podaci pacijenta
 neposredna klinička procena
 raspoloživa oprema
 prethodno iskustvo