INFECCIONES URINARIAS  válvulas vesicoureterales

Infección urinaria  propiedades antimicrobianas del urotelio

 proliferación de microorganismos en el aparato urinario1 (colonización y/o invasión de tejidos)  propiedades antimicrobianas del líquido prostático
Bacteriuria  propiedades fisicoquímicas de la orina
 presencia de bacterias en orina  fagocitosis
Bacteriuria significativa  sistema inmune competente
 presencia de >105 UFC/ml de orina Vías de acceso
Bacteriuria asintomática 1) ascendente (>>)
 presencia de >105 UFC/ml de orina, en ausencia de síntomas  ascenso por uretra anterior (colonizada)
Bacteriuria sintomática  en mujeres (uretra corta)
 presencia de >105 UFC/ml de orina, en presencia de síntomas  en cateterización vesical
Patogenia  en contaminación perineal
a) factores de virulencia bacteriana 2) hematógena
b) factores biológicos del huésped  bacteriemia a partir de focos distantes
a) factores de virulencia bacteriana  ej: absceso renal por S. aureus
 clones de E. coli uropatógenas  ej: foco pulmonar por M. tuberculosis
 mayor adhesividad a células vaginales y urotelio 3) linfática
 resistencia a la actividad bactericida del suero  rara y controversial
 mayor cantidad de Ag K (inhibe proliferación PMN) Etiología
 presencia de aerobactina (extracción de hierro de células uroteliales: sustrato para E. coli)  Escherichia coli (>: 95%)
 síntesis de hemolisinas (destrucción de células uroteliales: hierro: sustrato para E. coli)  Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococus: hospitalizados y anomalías estructu
 cepas productoras de ureasa (ej: Proteus, Pseudomonas)  Staphylococcus saprophyticus: en mujer sexualmente activa; por vía hematógena
 endotoxinas de gram(-) (inhibe peristaltismo)  Candida: cateterizados, inmunodeprimidos
b) factores biológicos del huésped Los anaerobios son raramente patógenos urinarios.
 citocinas proinflamatorias Epidemiología
 características físico-químicas de orina (#osmolaridad, #ph, #urea, líquido prostático, glucosa)  mujeres sexualmente activas (30%): asociado a espermicidas y falta de micción poscoital
 mecanismos antiadherentes: proteína Tamm-Horsfall (THP)/mucopolisacárido)  niños: asociado a anormalidades congénitas
 lavado vesical  adultos: M/H: 40/1; en hombres, aumenta con la edad, por la HPB y la instrumentalización
 sistema inmune local competente  ancianos: M/H: 2/1; asociado a factores neurológicos, metabólicos, obstructivos
 factores locales y generales: (diafragma/espermicida, estrógenos)  hospitalizados: asociado a instrumentalización
 anomalías del tracto urinario: obstrucción y RVU  mujeres embarazadas
obstrucción 20-30% de mujeres 20-40 años presentan infección urinaria sintomática en algún momento de su vida.
 extrarrenal: anormalidades congénitas uréter/uretra, valvas, estenosis, bridas, cálculos, HPB 30% de mujeres presentarán disuria en su vida
 intrarrenal: nefropatías, riñón poliquístico, nefrocalcinosis 70% de ellas tendrá I.T.U. limitada a la vejiga
reflujo vesicoureteral (RVU) 30% restante de mujeres con disuria sin cistitis
 causas mecánicas: incompetencia valvular, HPB  neonatos: M/H: 0.4/1
 causas neurológicas: diabetes, lesión medular  >1 año: M/H: 1/1
La bacteria sobrevive dentro del cálculo y es extremadamente difícil su erradicación.  preescolar: M/H: 10/1
La obstrucción inhibe el flujo urinario normal y, por lo tanto, la estasis resultante aumenta la susceptibilidad a  escolar: M/H: 40/1 (asociado a anormalidades congénitas) (RVU: 35%)
infección urinaria. Todo niño con infección urinaria es un urópata hasta que se demuestre lo contrario, sobretodo en varones < 1 año
El reflujo vesicoureteral perpetúa la infección urinaria, al producir un vaciamiento incompleto de la vejiga, la y mujeres < 6 años.
sobredistensión vesical, interferencia con mecanismos locales de defensa y condicionar una mayor Síntomas
instrumentalización del área.  disuria: molestias/dolor: por vaginitis, uretritis, pielonefritis aguda o subclínica, IU inferior
En conclusión, son más importantes los factores del huésped que los determinantes virulentos de los gérmenes  piuria: > 5-10 leucocitos/ml de orina: por uretritis, pielonefritis aguda o subclínica, IU inferior
uropatógenos, en especial con anormalidad subyacentes.  bacteriuria2: >105 UFC/ml de orina: por pielonefritis aguda o subclínica, IU inferior
mecanismos de defensa del aparato urinario Clasificación
 peristaltismo IU aguda no-complicada
 vaciamiento vesical IU aguda complicada

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El aparato urinario y la orina (¿?) son estériles (con excepción de la uretra anterior, que siempre está La orina en la vejiga es estéril. Sin embargo, en la uretra y área periuretral se contamina, por lo que un título
contaminada por el perineo). significativo para IU es 105 UFC/ml de orina
IU baja – cistitis  recurrente: luego de primaria IU, mayor probabilidad IU subsecuentes
IU alta - pielonefritis  sin obstrucción: buen pronóstico
bacteriuria asintomática  con obstrucción: daño renal grave
IU recurrentes: recidivas (o recaídas) y reinfecciones ancianos
IU aguda no-complicada  bacteriuria asintomática: sin evidencia de beneficios de tratamiento
 en mujer joven, sana, no-embarazada (90%) bacteriuria asintomática
IU aguda complicada  bacteriuria: >105 UFC/ml de orina
 asociada a embarazo, diabetes, inmunodepresión, uropatía, síntomas >7 días, > 65 años  en ausencia de síntomas urinarios
 sospechas pielonefritis subclínica o infección renal oculta  en ancianos y cateterizados (>>): no condiciona mayor mortalidad
IU baja (o cistitis)  en niños, embarazadas, intervenciones urológicas (<<): complicaciones graves
 por irritación de mucosa vésicouretral Se recomienda su detección sistemática en pacientes con intervenciones urológicas y a partir del segundo
 disuria, poliaquiuria, urgencia miccional, dolor o tensión suprapúbica, sin fiebre trimestre de embarazo.
 microhematuria Tratamiento
IU alta (o pielonefritis)  en niños: ídem IU sintomática
 fiebre, dolor lumbar, tensión en ángulo costovertebral, náuseas y/o vómitos  en adultos: sin tratamiento (excepto embarazo u obstrucción)
 microhematuria  en ancianos: sin tratamiento
comprende: bacteriuria asintomática en embarazo
 pielonefritis aguda: de comienzo brusco  prevalencia: 4-7%
 pielonefritis crónica: de definición discutida  asociados a bajo nivel socioeconómico, multiparidad, edad, actividad sexual, diabetes
 absceso renal y/o perirrenal  asociada a parto prematuro y bajo peso al nacer
 hidronefrosis infectada modificaciones fisiológicas asociadas al embarazo (similares en mujeres con ACO) (¿estrógenos?)
 pielonefritis enfisematosa # progresivos, desde 7º semana (normalización: 2 meses posparto)
 pielonefritis xantogranulomatosa  obstrucción de uréteres por útero grávido
Diagnóstico  dilatación de uréteres y pelvis renal
análisis de orina (presuntivo)  disminución de peristaltismo ureteral
 bacteriuria: >105 UFC/ml de orina (Gram)  disminución del tono vesical
 piuria: > 5-10 leucocitos/ml de orina El objetivo de la terapia es mantener la orina estéril durante toda la gestación. Para ello, se recurre al monitoreo en
 cilindros leucocitarios: indicio de IU alta (su ausencia no la descarta) la visita inicial y mensualmente.
 microhematuria IU recurrentes: recidivas (o recaídas)
 proteinuria (<2g/dl): hallazgo común, pero no universal  infección < 14 días después de aparente curación
urocultivo (dx de certeza)  por persistencia de cepa original
toma de muestra de orina Epidemiología
1) chorro medio: de elección, elemental dar pautas claras  prevalencia: 10-20% de las recurrencias
2) cateterización: pacietnes neurológicos, discapacitados, urológicos Factores predisponentes
3) aspiración suprapúbica: neonatos, prematuros, resultados controversiales  tratamiento inadecuado (baja dosis, corta duración, malabsorción)
en mujer asintomática: muestra de orina (x 2): >105 UFC/ml: infección (95%)  sitios de persistencia (cálculos, próstata, parénquima renal)
en mujer asintomática: muestra de orina: 104-105 UFC/ml: contaminación (95%)  anomalía urológica (estudiar árbol urinario)
en hombre asintomático: muestra de orina: >103 UFC/ml: infección (probable)  sin causa aparente
en sintomáticos: muestra de orina: >105 UFC/ml: infección (95%) Tratamiento
en mujer sintomática: muestra de orina: <105 UFC/ml: infección (33%)  4-6 semanas
# debe interpretarse como urocultivo positivo, ya que se ha demostrado que estos pacientes se benefician con Profilaxis
tratamiento (¿fase temprana de IU?)  6-12 meses: en niños < años, embarazo, uropatía obstructiva no-corregible
El urocultivo tiene menor valor que el sedimento urinario como estudio de primera línea. Esto se debe a que  seguimiento cada 1-2 meses
pacientes con disuria aguda pueden tener un urocultivo negativo (ej: 104UFC/ml) y aún así tener una infección IU recurrentes: reinfecciones
urinaria que se beneficiaría con tratamiento.  infección > 14 días después de curación
HISTORIA NATURAL DE INFECCIÓN URINARIA  por cepa distinta
niños/adolescentes  < 3 episodios/año: sólo tratar los episodios
 sin obstrucción/RVU: buen pronóstico Epidemiología
 con obstrucción/RVU: daño renal grave y progresivo  20% mujeres jóvenes, sin uropatía, con primer episodio de IU baja
adultos:  mujeres posmenopáusicas, sin uropatía
 en mujeres (>>) Profilaxis
 sólo si patología previa (hematuria persistente, vejiga neurogénica, pielonefritis) • Uretritis ascendente * instrumentación de la vía urinaria
En mujeres posmenopáusicas, sin uropatía, suele haber IU recurrentes por reinfecciones por disminución de • Etiología: mismo uropatógenos que ocasionan infecciones TU
niveles vaginales de estrógenos, con disminución de Lactobacillus, aumento de pH vagina, favorece crecimiento
Enterobacterias. Se recomienda el uso de cremas vaginales con estrógenos.
• Escherichia coli (80%), Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Serratia (10-15%), Enterococcus faecalis (5-
10%) Staphylococcus aureus
TRATAMIENTO
cistitis no-complicada y bacteriuria asintomática (en mujeres no-embarazadas) • Cuadro Clínico: sme febril agudo
 E. coli, S. saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae • Síntomas urinarios (disuria, urgencia, polaquiuria)
quinolona, VO, durante 3 días • Dolor y tensión perineal
TMP/SMX, VO, durante 3 días • Diagnóstico: cultivo de sangre y orina
amoxi/clavulánico, 250 mg, 3/día, durante 3 días PROSTATITIS
cefalexina, 250 mg, 3/día, durante 3 días
cefixima, 400 mg, 1/día, durante 3 días
• AGUDA:
cistitis complicada (en mujeres embarazadas) • Tratamiento:
 E. coli, S. saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae Cefotaxime: 1 g c/8 hs. Ceftriaxona: 1 g/d Imipenem: 2g/dia
amoxicilina, VO, durante 7-10 días Ciprofloxacina: 500mg c/12 hs Levofloxacina 500 mg c/dia
TMP/SMX, VO, durante 7-10 días Duración del tratamiento: 4 semanas
cefalexina, 250 mg, 3/día, durante 7-10 días Preferentemente 1ras. 24-48 hs. por via parenteral y ante la defervescencia del cuadro continuar por via oral. Si no,
pielonefritis aguda, leve a moderada, extrahospitalaria, no-complicada reevaluar
 E. coli, S. saprophyticus, Proteus mirabilis Ecografía transrrectal → Absceso prostático ?
quinolona, VO, durante 10-14 días Drenaje + tto IV
pielonefritis aguda, grave, intrahospitalaria, complicada Seguimiento: 6 meses para parantizar ausencia evolución h´cronicidad
 E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomona, Serratia, Enterococcus, Staphylococcus PROSTATITIS
quinolona, gentamicina (+/- ampicilina), ceftriaxona, IV (hasta mejoría) (y luego…) CRONICA:
quinolona o TMP/SMX, VO, durante 14-21 días Etiopatogenia: infección de la glándula prostática +
en hombres Fibrosis ductal →formación de cálculos → secuestro bacteriano
# considerara por algunos como IU complicada Disfunción secretora prostática→ disminución factor prost.antibact.
 bacteriuria asintomática: sin tratamiento Desviación del ph de las secrec. hacia la alcalinidad → dificultades para la buena difusión ciertos ATB
Cuadro Clínico: en general son infecciones urinarias recurrentes
 cistitis aguda: 7-10 días
Exacerbación aguda de la prostatitis recidivante
 pielonefritis aguda: 10-14 días
Es una entidad propia de varones de edad avanzada
 se recomienda utilizar fluoroquinolonas y TMP/SMX por mayor penetrancia prostática
Causa más común de IU con recaídas en hombres
 estudios con imágenes: innecesario, a menos que haya una recurrencia temprana sintomática, fracaso
Diagnóstico: prueba de la localización segmentaria de los 4 vasos (Meares y Stamey) : 1er.chorro: orina uretral
terapéutico o hematuria microscópica persistente
chorro 1/2: vesical
PROSTATITIS
masaje prostático orina postmasaje
La mitad de los varones sufren prostatitis en su vida
PROSTATITIS
• Prevalencia: 5-10 % c/impacto importante s/calidad vida INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS.
• Sólo 5-10 % se obtiene dx.bacteriológico fiable • Se considera inflamación prostática clínicamente significativa: secreción prost. con ≥10 leucocitos por
campo de alto aumento
• Resto: especulación etiopatogénica, incertidumbre diagnóstica, indefinición de HN, frustración en el tto.
• Cultivo: bacterias 10 veces sup. que en M. uretrales y vesicales
• Tema en permanente revisión por expertos
• Técnica pocas veces usadas por urólogos, gran dificultad
• Recomendaciones terapéuticas no validadas • Debe hacerse sin bacteriuria (por el masaje y riesgo de bacteremia)
• Carencia de ensayos clínicos controlados rigurosamente • Si está presente, tratar por 2-3 ds- para esterilizar la orina
diseñados • Diagnóstico: presencia de ≥ 10 UFC junto con leucocitos en la muestra prostática o post masaje.
• En la práctica actual, se clasifica, principalmente en: • Tratamiento: con drogas de bajo PM, alta liposolubilidad, baja ligazón a proteínas, gradiente de ph
Prostatis bacteriana aguda y Prostatitis bacteriana cr. adecuado: fluoroquinolonas
PROSTATITIS • Duración: controversia. En general: 8-12 semanas
• AGUDA
• Mec.patogénicos: invasión hematógena o linfática desde el recto
• Complicación de la cirugía prostática (resección transuretral)
• reflujo intraprostático de orina infectada