LEMBAR KUESIONER

I. Data Responden Petunjuk pengisian : Isilah lembar biodata responden dengan lengkap dan beri tanda
(√ ) pada kolom yang tersedia

Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : Pria Wanita

Pendidikan Responden : SMP kelas VII

SMP kelas VIII

SMA kelas X

SMA KELAS XI

Saudara/i mengenal rokok sejak: TK

SD

SMP

SMA

Riwayat Merokok : Merokok Tidak merokok

A. Pengetahuan

No PERNYATAAN YA TIDAK

1. Nikotin dalam rokok dapat menyebabkan ketagihan

2. Kandungan yang terdapat dalam rokok seperti nikotin, tar dapat
mengganggu kesehatan
3. Rokok memberikan efek ketergantungan karena didalam rokok terdapat nikotin
yang dapat membuat perokok ketergantungan
4. Merokok dapat menyebapkan gangguan pada paru-paru, dan jantung
5. Merokok dapat mengganggu kesehatan orang disekitar, karena asap yang terhirup
oleh orang-orang yang berada disekitar perokok
6. Bila seseorang yang ada di dekatmu bukan seorang perokok tetapi dia ikut
menghirup asap rokok yang kamu hembuskan, disebut dengan perokok pasif
7. Asap rokok dapat mengganggu sistem pernafasan
8. Kemauan untuk berhenti merokok dapat diwujudkan pada diri sendiri untuk
berhenti merokok dan mencari pengganti yang lebih positif dari pada rokok
9. Lingkungan dan pergaulan dapat mempengaruhi perilaku merokok
10 Asap rokok penyebap utama penyakit kangker paru
B. SIKAP
No. Pernyataan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak Setuju
1. Saya akan tetap berada di ruangan yang penuh asap
rokok.
2. Menurut saya dengan merokok dapat menunjukkan
anak yang gaul.
3. Saya akan menolak jika ditawari rokok.
4. Saya akan merokok pada saat mengalami depresi.
5. Saya akan menutup hidung dan mulut jika ada asap
rokok.
6. Saya akan membantu teman/ orang terdekat saya
untuk tidak merokok.
7. Saya akan mengikuti kebiasaan orang tua atau
teman yang merokok.
8. Saya akan ikut serta dalam menyukseskan program
hari tanpa tembakau.
9. Jika saya seorang perokok, saya tidak akan merokok
di depan orang yang tidak merokok.
10. Saya tidak merokok karena saya tahu rokok itu
berbahaya bagi kesehatan.