PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÌA

VALORACIÒN
Situación Problemática
En el servicio de Medicina General del Hospital II-2 “MINSA”- Tarapoto, se atiende
a un adulto de 24 años de edad, sexo femenino, procedente del Distrito de
Tarapoto – Partido alto, con diagnostico medico de “Celulitis en antebrazo
izquierdo y leishmania”, en la cama 210-B, se le encuentra en su unidad en
posición semifowler, paciente presenta estado general regular, despierta,
quejumbrosa, se le observa la piel hidratada, y mucosas , pupilas mioticas, cuello
sin alteración clavículas integras, en tórax se ausculta y está normal, no se
observa tos, aparato cardiovascular no presenta ruidos agregados, FC = 78 x min.

Al control de funciones vitales con:

 P/A=120/70,
 T= 37.4 °C,
 FC=78 x min.
 FR=20 x m.
 SPO2: 98%
 Peso: 70 kg
 Talla: 1.65 m
 IMC: 25.7

I. DATOS GENERALES

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN :

 Apellidos y nombres : S.O. A

 Edad : 24 años.
 Sexo : Femenino
 Fecha de Ingreso : 21/11/2017
 Servicio : Medicina General.
 Cama : 210-B
 Dirección : Partido alto - Tarapoto
 Procedencia : Lima
 Diagnóstico : “Celulitis en antebrazo izquierdo y
 Leishmania”
 Grado de instrucción : Superior.
 Estado Civil : soltera.

B. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

 Antecedentes personales Epidemiológicos y Patológicos: ninguno

 Antecedentes familiares: ninguno

 Antecedentes quirúrgicos: ninguno

II. EXAMEN FÌSICO

 Datos Objetivos:
1.- APARIENCIA GENERAL: Paciente ventilado, espontáneamente afebril,
en regular estado general, estado de hidratación, estado de hidratación con
vía salinizada en antebrazo derecho.

2.- PIEL: llenado capilar a los 2 segundos.

3.- CABEZA: normocefalo, cabello con buena implantación, según edad

conductos auditivos permeable, pupilas mioticas, fosas nasales
permeables, boca y lengua húmedas.

4.- CUELLO: Simétrico, tráquea móvil, no adenopatías.

5.- TÓRAX: tórax simétrico, se evidencia parrilles costales, no usa de

musculatura, pase de murmullo ventricular en ambos pulmones, no
estertosis, no palidez.

6.- SCV: no lesiones, ruidos cardiacos rítmicos regulares, tono e inferioridad

conservada, matidez cardiaca conservada.

7.- ABDOMEN: plano, ruidos hidroaereos, no doloroso a la palpación.

8.- GENITOURINARIO: No se realizó la examinación.

 9.- COLUMNAS Y EXTREMIDADES: Miembros superiores alterado:
inflamación, enrojecimiento de la piel en el antebrazo izquierdo, dolor e
sensibilidad en la zona afectada (celulitis en el antebrazo izquierdo) y
miembros inferiores normales sin ninguna alteración.

10.- NEUROLOGICO: Paciente se encuentra LOTEP, escala de Glasgow

de 15/15 pts.

 Datos Subjetivos:
Paciente refiere dolor en la zona afectada (celulitis en el antebrazo
izquierdo)

III. EXAMENES AUXILIARES

EXAMENES VALORES VALORES ANALISIS

NORMALES OBTENIDO
S
Hemograma

Leucocitos 5.000- 5.700 /mm Normal

10000/mm
Bastones 00 %
Segmentados 53 %
Eosinofilos 09 %
Basófilos 00 %
Monocitos 08 %
Linfocitos 30 %

TRATAMIENTO MEDICO:

 Dieta completa
 Vía salinizada
 Ciprofloxacino 400 mg c/12hr EV
 Clindamicina 600 mg c/8hr EV
 Metamizol 1gr c/24 hr. EV (lento/diluido)
 Clorfenamina 10 gr. c/8 hr. EV
 CFV c/8 hr.
 IV. CLASIFICACION DE DATOS POR DOMINIOS:

1. PROMOCIÒN DE LA SALUD
Paciente refiere presentar estado general regular con una escala de
Glasgow de 15 puntos.

2. NUTRICIÒN
Lengua hidratada, buen apetito, sed normal, con dieta completa.

3. ELIMINACIÒN
Hábitos intestinales: Deposiciones semisólidas, secreción normal de
orina.

13. CONFORT

Clase 1. Confort físico (00132) Dolor agudo en el antebrazo izquierdo por la

celulitis que presenta en dicha zona.

V. DIAGNOSTICO DE ENFERMARIA POR DOMINIOS:

 Dolor agudo r/c agente lesivo biológico (infección cutánea del

antebrazo izquierdo) m/p inflamación y enrojecimiento de la zona.

VI. PLANIFICACIÓN DE ENFERMERIA

Diagnóstico Objetivos Intervenciones Fundamento Evaluación
científico
Dolor agudo r/c Objetivo 1. Valorar el estado Permite obtener Control del
agente lesivo general: general del paciente. información sobre el dolor. (1605)
biológico La joven estado general de
(infección mejorará salud del paciente.
cutánea del progresivamente
antebrazo el dolor y por Ayuda a evitar las
izquierdo) s/a ende la 2. (0840) Cambio de lesiones en la piel o
celulitis en A.I y inflamación y posición. escaras en el
leishmania m/p enrojecimiento paciente.
inflamación y de la zona
enrojecimiento afectada. Permite valorar el
de la zona 3. (6680) estado del paciente
Objetivo Monitorización de los así como detectar
específicos: signos vitales c/8h complicaciones en
Controlar el forma precoz.
dolor.

La joven 4. (5270) Apoyo Permite ayudar a

presentará una Emocional. mejorar la
piel sana, sin autoestima del
infección cutánea paciente para su
(celulitis), sin pronta
inflamación e recuperación.
enrojecimiento
del antebrazo 5. (2210)
izquierdo. Administración de Los antibióticos son
analgésicos. muy importantes
para eliminar la
infección bacteriana
y los analgésicos
para aliviar el dolor
en la zona afectada.
6. (6482) Manejo
ambiental: Confort. Brindar comodidad
al paciente para
reducir el dolor de la
zona afectada.

S O A P I E
VALORACION DIAGNOSTI OBJETIVOS INTERVENCIO RESULTADOS ESPERADOS
CO NES
NOC NIC 1. Desde nunca demostrado
Datos Dominio 4: 160501: Reconoce 1. Valorar el hasta siempre demostrado.
Subjetivos: Conocimient factores causales. estado general
Dolor o y del paciente. 2. Desde nunca demostrado
(quejumbroso) 160502: hasta siempre demostrado.
conducta de Reconoce el comienzo
salud. 2. (0840)
Datos del dolor. 3. Desde nunca demostrado
Cambio de
Objetivos hasta siempre demostrado.
Clase Q: 160503: posición.
Conducta Utiliza medidas
P/A=120/70, 4. Desde nunca demostrado
de salud. preventivas. 3. (6680) hasta siempre demostrado.
T= 37.4 °C,
FC=78 x min. 160504: Monitorización
1605: Utiliza medidas de alivio de los signos 5. Desde nunca demostrado
FR=20 x m. Control del
no analgésicas. vitales c/2h hasta siempre demostrado.
SPO2: 98%, al Dolor
auscultar no 160505: 6. Desde nunca demostrado
presenta Utiliza los analgésicos de 4. (5270) hasta siempre demostrado.
ruidos forma apropiada. Apoyo
cardiacos Emocional. 7. Desde nunca demostrado
160507: hasta siempre demostrado.
anormales, Refiere síntomas
pupilas 5. (2210)
incontrolables al 8. Desde nunca demostrado
mioticas. Administración
profesional sanitario. hasta siempre demostrado.
de
9. Desde nunca demostrado
160508: analgésicos. hasta siempre demostrado.
Utiliza recursos
disponibles 6. (6482) 10. Desde nunca
160509: Manejo demostrado hasta siempre
Reconoce síntomas ambiental: demostrado.
Confort.
asociados del dolor.
11. Desde nunca
demostrado hasta siempre
160510: demostrado.
Utiliza un diario para
apuntas síntomas de
dolor.

160511:
Refiere dolor controlado

160513:
Refiere cambio en los
síntomas al personal
sanitario
  BIBLIOGRAFÍAS

 Libros del NANDA, NIC, NOC

 ANEXOS

I. FICHAS FARMACOLÒGICAS.

Nombre del Acción Vía de Estabilidad Abierto/In Reacciones

medicamento farmacológica y Administración Compatibilidad Adversas
Dosis y Dilución
Conservar a temperaturas Náuseas, diarrea,
comprendidas 5-25ºC (no vómito, molestias
frigorífico, cristaliza) Fuera de abdominales,
Antibiótico EV envase original 24 horas de cefalea, nerviosismo
(antibacteriano) SF 0,9% luz. y erupciones
400 mg c/12hr SG al 5% o al exantemáticas.
Ciprofloxacino 10% En principio no se mezclará
con otras medicaciones y
soluciones
Diluido en soluciones Las más comunes
Antibiótico EV compatibles: 14 días en son: diarrea y
Clindamicina (antibacteriano) frigorífico y 24 horas a manifestaciones de
600 mg c/8hr SF 0,9% SG 5% temperatura ambiente Estable hipersensibilidad.
SG 10% SG 5% a temperatura ambiente no
en Ringer Lactato mayor de 30 ºC

Teofilina (aminofilina),
ampicilina, gluconato cálcico,
azitromizina, ciprofloxacino,
eritromicina, flunconazol,
sulfato magnésico

EV 4 días diluido y a temperatura se deben a

Metamizol ANALGESICO SF 0,9% SG 5% ambiente, protegida de la luz 5 reacciones de
1gr c/24 hr. Solución Ringer- días diluido y refrigerado a 10º hipersensibilidad: las
(lento/diluido) lactato C 7 días en jeringa sin diluir y más importantes son
protegido de la luz. discrasias
 sanguíneas (agranu-
No deberá añadirse el locitosis, leucopenia,
contenido de la ampolla de trombocitopenia) y
metamizol a soluciones choque.
intravenosas de gran volumen
correctoras del pH, ácido
paraaminosalicílico (PAS), o
para nutrición parenteral
(aminoácidos, lípidos). Debido
a la posibilidad de
incompatibilidades no debe
mezclarse con otros fármacos
en la misma jeringa

Afecta el sistema
Clorfenamina Antihistamínico EV Consérvese a temperatura nervioso central, al
10 gr. c/8 hr. ambiente a no más de 30°C y causar estimulación,
en lugar seco. somnolencia ligera o
moderada, letargo,
En ausencia de estudios de mareo, vértigo,
incompatibilidad, este producto trastornos de la
no debe mezclarse con otros coordinación,
medicamentos. excitabilidad,
sudación excesiva,
escalofríos; en el
centro venoso:
hipotensión y
palpitaciones; en la
vía gastrointestinal:
anorexia, náuseas,
estreñimiento,
malestar epigástrico,
vómito, sequedad
bucal y faríngea; en
el genitourinario:
retención urinaria;
en las vías
respiratorias:
espesamiento de
secreciones
bronquiales;
dérmica: urticaria
erupción y
fotosensibilidad.