PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÌA

1. VALORACIÒN

Situación Problemática

En el servicio de Medicina General del Hospital II-2 “MINSA”- Tarapoto, se atiende

a un adulto mayor de 84 años de edad, sexo masculino, procedente del Distrito de
Bellavista - San Martin, con diagnostico medico de “Diabetes Mellitus – Neumonía
– Escaras UPP ”, en la cama 211-B, se le encuentra en su unidad en posición
semifowler, paciente en aparente estado general regular, despierto, buen estado
de nutrición e hidratación, se le observa la piel hidratada, y mucosas hidratadas,
pupilas mioticas, afebril, con cánula binasal a 3 ½ litros, y con vía endovenosa
permeable en dorso de la mano izquierda, lucido, cuello sin alteración clavículas
integras.

Al control de funciones vitales con:

 P/A=110/50,
 T= 37 °C,
 FC=78 x min.
 FR=26 x m.
 SPO2: 98%

I. DATOS GENERALES

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN :

 Apellidos y nombres : L.H.W

 Edad : 84 años.
 Sexo : Masculino
 Fecha de Ingreso : 19/11/2017
 Servicio : Medicina General.
 Cama : 211-B
 Dirección : Bellavista – San Martin
 Procedencia : Bellavista
  Diagnóstico : “Diabetes Mellitus – Neumonía – Escaras
UPP”
 Grado de instrucción : Primaria Incompleta
 Estado Civil : Conviviente.

B. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

 Antecedentes personales Epidemiológicos: ninguno

 Antecedentes Patológicos: Diabetes Mellitus hace 6 años con

tratamiento glinbenclamida y metformina. Hernia discal lumbo-sacra hace
12 años. Uso de “kenakor” corticoide por más de 30 años.

 Antecedentes familiares: Ninguno (madre, padre, hermanos, familiares)

 Antecedentes quirúrgicos: Operado de catarata hace 10 años. Hernia

umbilical hace 10 años.

II. EXAMEN FÌSICO

 Datos Objetivos:
1.- APARIENCIA GENERAL: Paciente en aparente regular estado general,
de hidratación y bien estado de nutrición, afebril, con cánula binasal a 3 ½
litros, en posición semifowler y con vía endovenosa permeable en dorso de
la mano izquierda, lucido.

2.- PIEL: Normotermico, llenado capilar mayor de 2 segundos, turgencia y

elasticidad conservada, palidez, múltiples escaras.

3.- CABEZA: Normocéfalo, no cicatriz ni masas. Ojos: Escleras blancas,

movimientos oculares conservados, oído: conducto auditivo externo
permeable, no hipoacusia. Boca: orofaringe no congestiva, húmedas.

4.- CUELLO: Simétrico, móvil, sin adenopatías.

 5.- TÓRAX: Ap. Resp. Pase de murmullo vesicular disminuido, presencia de
crepitos difuso en ACP, con roncantes.

6.- SCV: Ap. Cv. Ruidos cardiacos rítmicos, tono y fuerza conservada, nose
ausculta ruidos cardiacos arrítmicos, no soplo y no se evidencia choque de
punta.

7.- ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y

ni profunda. Rha prescrito, no masas

8.- GENITOURINARIO: Genitales externos de acuerdo a la edad y sexo del

paciente.

9.- COLUMNAS Y EXTREMIDADES: Miembros activos y pasivos ausente

por fractura.

10.- NEUROLOGICO: Lotep. ECG: 15/15 pts, no signos meníngeos, no

signos de focalización, babinski (negativo), reflejos rotulianos presente,
sensibilidad conservada.

Problemas de salud: Disnea, tos productiva, crepitos, escaras, diabetes

mellitus, postoperado de fx fémur.

 Datos Subjetivos:
Paciente refiere prurito y dolor agudo en la zona afectada por las escaras
en su cadera.

III. EXAMENES AUXILIARES

EXAMENES VALORES VALORES ANALISIS

NORMALES OBTENIDO
S
Hemograma

Leucocitos 5.000- 5.500 /mm Normal

10000/mm
Bastones 02 %
 Segmentados 85 %
Eosinofilos 02 %
Basófilos 00 %
Monocitos 03 %
Linfocitos 08 %
Hemoglobina 10 g/dl
Hematocrito 30 %
R. Plaquetas 288,000 /mm
T. Coagulación 4 min.
T. Sangría 1,3 min
T. Protrombina 18 seg.

TRATAMIENTO MEDICO:

 Dieta blanda hipoglucida + hiposodica + LAV

 CFV
 NaCl 9 % x 1000 cc mayor 30 gts x min.
 Imipeneni 500 mg EV c/8 hrs
 Heparina sódica 5000 UI. SC c/8 hrs
 Insulina NPH - / 5 UI – (SC 7am)
 Metamizol 1g EV PRN A T° mayor de 38.5 y/o calor intenso.
 Omeprazol 40 mg ev c/24 hrs
 Movilización c/4 hrs + medidas de confort de uso de colchón inflable.
 B.H.E
 Solicitar resultados de exámenes.

IV. CLASIFICACION DE DATOS POR DOMINIOS:

1. PROMOCIÒN DE LA SALUD
Paciente en aparente estado general regular, despierto, pupilas mioticas,
afebril, con cánula binasal a 3 ½ litros, y con vía endovenosa permeable
 en dorso de la mano izquierda, lucido, con una escala de Glasgow de 13
puntos.

2. NUTRICIÒN
Lengua hidratada, buen estado de nutrición e hidratación, se le observa la
piel hidratada, y mucosas hidratadas, dieta blanda hipoglucida +
hiposodica + LAV

3. ELIMINACIÒN
Hábitos intestinales: Deposiciones sólidas 1 ves al día, secreción normal
de orina.

13. CONFORT
Clase 1. Confort físico (00132) Dolor agudo en la cadera y escapula por
las escaras que presenta en dicha zona.

V. DIAGNOSTICO DE ENFERMARIA POR DOMINIOS:

 Dolor agudo r/c agente lesivo biológico s/a UPP en caderas y

escapula m/p prurito y escozor en la zona afectada.

VI. PLANIFICACIÓN DE ENFERMERIA

Diagnóstico Objetivos Intervenciones Fundamento Evaluación
científico
Dolor agudo r/c Objetivo 1. Valorar el estado Permite obtener Control del
agente lesivo general: general del paciente. información dolor.
biológico s/a El adulto sobre el estado (1605)
 UPP en caderas mejorará general de
y escapula m/p progresivamente salud del
prurito y escozor el dolor y por paciente.
en la zona ende el prurito y 2. (0840) Cambio de
afectada. escozor de la posición. Ayuda a evitar
zona afectada las lesiones en
por la UPP. la piel o escaras
en el paciente.
Objetivo 3. (6680) Monitorización
específicos: de los signos vitales c/8h Permite valorar
Controlar el el estado del
dolor. paciente así
como detectar
El adulto no complicaciones
presentará lesión en forma
en la piel y los precoz.
tejidos 4. (2210) Administración
subyacentes de medicamentos.
(upp) Los analgésicos
para aliviar el
dolor en la zona
afectada.

6. (6482) Manejo
ambiental: Confort.
Brindar
comodidad al
paciente para
reducir el dolor
de la zona
afectada.

S O A P I E

VALORACION DIAGNOSTI OBJETIVOS INTERVENCIO RESULTADOS ESPERADOS

CO NES
 NOC NIC 1. Desde nunca demostrado
Datos Dominio 4: 160501: Reconoce 1. Valorar el hasta siempre demostrado.
Subjetivos: Conocimient factores causales. estado general
Dolor agudo y o y 160502: del paciente. 2. Desde nunca demostrado
prurito en la conducta de Reconoce el comienzo hasta siempre demostrado.
zona afectada salud. 2. (0840)
de la cadera y del dolor. 3. Desde nunca demostrado
Cambio de
escapula. hasta siempre demostrado.
Clase Q: 160503: posición.
Conducta Utiliza medidas
Datos 4. Desde nunca demostrado
de salud. preventivas. 3. (6680) hasta siempre demostrado.
Objetivos
160504: Monitorización
P/A=110/50, 1605: Utiliza medidas de alivio de los signos 5. Desde nunca demostrado
T= 37 °C, Control del no analgésicas. vitales c/2h hasta siempre demostrado.
FC=78 x min. Dolor
160505: 6. Desde nunca demostrado
FR=26 x m. Utiliza los analgésicos de 4. (5270) hasta siempre demostrado.
SPO2: 98% forma apropiada. Apoyo
Emocional. 7. Desde nunca demostrado
160507: hasta siempre demostrado.
Refiere síntomas
5. (2210)
incontrolables al 8. Desde nunca demostrado
Administración
profesional sanitario. hasta siempre demostrado.
de
9. Desde nunca demostrado
160508: analgésicos. hasta siempre demostrado.
Utiliza recursos
disponibles 6. (6482) 10. Desde nunca
160509: Manejo demostrado hasta siempre
Reconoce síntomas ambiental: demostrado.
Confort.
asociados del dolor.
11. Desde nunca
demostrado hasta siempre
160510: demostrado.
Utiliza un diario para
apuntas síntomas de
dolor.

160511:
Refiere dolor controlado

160513:
Refiere cambio en los
síntomas al personal
sanitario

 BIBLIOGRAFÍAS
  Libros de NANDA, NIC, NOC.

 ANEXOS

I. FICHAS FARMACOLÒGICAS.

Nombre del Acción farmacológica y Vía de Estabilidad Abierto/In Reacciones

medicamento Dosis Administración Compatibilidad Adversas
y Dilución CONTRAINDICACIONES
El Cloruro de Sodio Las reacciones
NaCl 9 % x provee de suplementos Está contraindicada en adversas que
1000 cc electrolíticos. El Sodio es IV presencia de: pueden ocurrir se
el principal catión del Hipercloremia, deben
líquido extracelular y hipernatremia, hipocalemia, generalmente a la
actúa en el control de acidosis, estados de solución (por
distribución de agua, hiperhidratación. Estados ejemplo
balance electrolítico y edematosos en pacientes contaminación), o
presión osmótica de los con alteraciones cardíacas, a la técnica de
fluídos corporales. El Na hepáticas o renales, administración
también se asocia a Cl. y hipertensión grave. empleada e
Bicarbonato en la incluyen fiebre,
regulación del balance infección en el sitio
ácido-base. El Cl., el de la inyección,
principal anión trombosis venosa
extracelular, sigue la o flebitis extendida
disposición fisiológica del desde el sitio de la
Sodio y los cambios en el inyección. También
balance ácido-base del puede ocurrir
organismo son reflejados hipervolemia o
por cambios de la sintomatología
concentración sérica de resultante de un
Cl.. El Cl.Na inyectable es exceso o déficit de
capaz de inducir diuresis, uno o más iones
dependiendo del volumen presentes en la
administrado y de la solución.
condición clínica del
paciente.
Imipenem Antibiótico(antibacteriano) EV El polvo seco de Náuseas, vómitos
500 mg c/8hrs Imipenem/Cilastatina debe , aumento de la
almacenarse a una creatininemia, tro
temperatura ambiente mbocitosis,
inferior a 25° C. Después aumento de
de la reconstitución transaminasas o
Imipenem/Cilastatina debe fosfatasa alcalina,
ser utilizado cambios en la flora
inmediatamente intestinal que
favorece
Imipenem/Cilastatina es la sobreinfección.
químicamente incompatible Para evitar
con lactato por lo que no intolerancias dige
debe reconstituirse con stivas se aconseja
diluyentes que contengan administrar el
lactato. imipenem
Imipenem/Cilastatina no lentamente. La
debe ser mezclado ni diarrea es rara.
añadido físicamente a otros
antibióticos.

Diluido estable durante 24 h Requieren

a temperatura ambiente (a atención médica:
Heparina 5000 UI c/8 hrs SC una concentración entre 20 Incidencia menos
sódica y 40 UI por ml) 18 meses a frecuente o rara:
SF 0,9%, SG temperatura ambiente, a no Reacción alérgica
5% más de 25º C (heparina (fiebre con o sin
sódica 25.000 UI en 500 ml escalofríos;
de SF 0,9%) pH de 5.0 a rinorrea; dolor de
7.5 cabeza; náuseas
con o sin vómitos;
En general la heparina sensación de falta
sódica no debe mezclarse de aire, dificultad
con otras soluciones para para respirar,
inyección y/o perfusión sibilancias u
opresión en el
pecho; rash
cutáneo, prurito o
urticaria; ojos
llorosos); reacción
anafilactoide,
posiblemente
incluyendo shock
 anafiláctico, etc

El almacenamiento se La hipoglucemia,
deben hacer en refrigerador que es por lo
Insulina NPH 5 UI c/8hrs SC a temperatura de 2ºC a general el efecto
8ºC, pero no en el indeseable más
congelador El vial en uso frecuente de la
puede mantenerse sin terapia
refrigerar, guardándolo por con insulina,
debajo de 30ºC y lejos de puede producirse
fuentes de calor y de luz si la dosis
directa Los viales abiertos de INSULINA HU
deben ser desechados a los MANA REGULAR
31 días, incluso si todavía es muy elevada en
contienen insulina relación con las
necesidades de la
misma.
4 días diluido y a Reacciones de
Metamizol ANALGESICO temperatura ambiente, hipersensibilidad:
1gr c/24 hr. (lento/diluido) EV protegida de la luz 5 días las más
SF 0,9% SG 5% diluido y refrigerado a 10º C importantes son
Solución 7 días en jeringa sin diluir y discrasias
Ringer-lactato protegido de la luz. sanguíneas
No deberá añadirse el (agranulocitosis,
contenido de la ampolla de leucopenia,
metamizol a soluciones trombocitopenia) y
intravenosas de gran choque.
volumen correctoras del pH,
ácido paraaminosalicílico
(PAS), o para nutrición
parenteral (aminoácidos,
lípidos). Debido a la
posibilidad de
incompatibilidades no debe
mezclarse con otros
fármacos en la misma
jeringa
Si el omeprazol se ha Entre 1.5 y 3% de
disuelto en SG 5% la los pacientes
Omeprazol 40 mg c/24 hrs EV infusión reconstituida debe tratados
SF 0,9% SG 5% utilizarse en las 6 horas con omeprazol ex
siguientes a su preparación, perimentan efectos
si el omeprazol se ha gastrointestinales,
disuelto en SF 0,9% la entre ellos,
solución debe utilizarse en náusea, diarrea y
las 12 horas siguientes a su cólico; se han
preparación No conservar a informado con
temperatura superior a menor frecuencia
25ºC Conservar protegida efectos en el SNC
de la luz pH de 8,27 (cefalalgia,
mareos,
No mezclar en la misma somnolencia).
bolsa o botella de infusión,
con: amikacina,
ciprofloxacino,
dopamina,gentamicina,
tobramicina, vancomicina,
atazanavir