PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Yulia Astuti

NIM : 21217102
Tanggal Pengkajian : Senin 5 Februari 2018
Ruangan : Panti Werda Graha Bina Asuh

I. Identitas
A. Nama : Ny. L
B. Umur : 93 tahun
C. Alamat : Taman Osaka 32 Lippo Karawaci Tangerang
D. Pendidikan : Tidak Sekolah
E. Tanggal masuk panti : 27 Mei 2017
F. Jenis kelamin : Perempuan
G. Suku : China
H. Agama : kristen
I. Status perkawinan : Janda

II. Status kesehatan saat ini

Klien mengatakan kepalanya terasa nyeri, P : klien tidak mengetahui nyeri kepala
karena apa, Q : klien mengatakan nyerinya kaya di tekan, R : Nyerinya di kepala, S
: Klien tidak mengetahui skala nyerinya berapa, T : nyerinya terus menerus,
ekspresi klien tidak tidak terlihat nampak kesakitan yang berat, hanya sesekali
mengerytkan dahinya. Klien juga mengatakan tanga dan kaki klien suka pegel-
pegel. Klien juga mengatakan kedua matanya tidak dapat melihat dengan jelas.
Klien juga mengatakan tangan dan kaki sebelah kanan tidak dapat digerakkan
secara maksimal.

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien pernah dioperasi mioma uteri dan katarak, tapi klien lupa tahun berapa klien
di operasi. Klien juga mengatakan pernah jatuh tapi sudah lama. Menurut perawat
ruangan klien tidak pernah mengalami / tida ada riwayat stroke

IV. Riwayat kesehatan keluarga

Menurut perawat ruangan keluarganya mempunyai riwayat penyakit hipertensi
(GEONOGRAM)
Tidak dapat terkaji dengan maksimal dengan maksimal karena klien lupa dengan anaknya,
hanya ingat tidak lebih dari lima, cucunya ada Sembilan.

V. Pengkajian persistem ( jelaskan kondisi klien lanjut usia sesuai system dibawah
meliputi pernyataan, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya )
a. Keadaan umum
1). Tingkat kesadaran : Compos Mentis
2). GCS : 15
3). TTV : 150/90mmhg,nadi 80x/mnt,suhu 36 C,RR
18x/mnt
4). BB/TB : tidak terkaji karena klien menggunakan kursi
roda
5). Bagaimana postur tulang belakang lansia :Bungkuk
 Tegap
 Bungkuk
 Kifosis
 Scoliosis
 Lordosis
6). Keluhan :
Tangan dan kaki klien sebelah kanan tidak dapat digerakkan secara
maksimal
b. Indeks massa tubuh
1) BMI : 70 (Kg)

( 1,7(m) X 1,7(m))

Klasifikasi nilai :
a. Kurang : ‹ 18.5
b. Normal : 18.5 – 24.9
c. Berlebih : 25- 29.9
d. Obesitas : ›30

c. Head to toe
1) Kepala :
a) Kebersihan : bersih
b) Kerontokan rambut : tidak
c) Keluhan : ya
d) Jika ya, jelaskan :
 Klien mengatakan kepalanya terasa nyeri, P : klien tidak
mengetahui nyeri kepala karena apa, Q : klien mengatakan
nyerinya kaya di tekan, R : Nyerinya di kepala, S : Klien tidak
mengetahui skala nyerinya berapa, T : nyerinya terus menerus

2) Mata
a) Konjungtiva : tidak anemis
b) Sclera : Tidak Ikterik
c) Strabismus : tidak
d) Penglihatan : kabur
e) Peradangan : tidak
f) Katarak : ya
g) Penggunaan kacamata : tidak
h) Keluhan : ya
i) Jika ya, jelaskan :
Klien mengatakan kedua mata klien tidak dapat melihat dengan
jelas, klien tidak dapat melihat dengan jelas angka yang ditunjuk
sama perawat dengan jarak 1 meter.

3) Hidung
a) Bentuk hidung : simetris
b) Peradangan : tidak
c) Penciuman : tidak
d) Keluhan : tidak
e) Jika ya, jelaskan :
Bentuk mata simetris, konjungtiva tida anemis, sclera terlihat tidak
ikterk, tidak ada strabismus, penglihatan kabur pada kedua mata,
tidak ada peradangan pada mata, klien tidak menggunakan
kacamata

4) Mulut, tenggorokan
a) Kebersihan : baik
b) Mukosa : lembab
c) Peradangan : tidak
d) Gigi : tida ada karies, gigi ompong dan
menggunakan gigi palsu kalau makan
e) Radang gusi : tidak
f) Kesulitan mengunyah : tidak
g) Keluhan lain : tidak
 h) Jika ya, jelaskan :
Klien menggunakan gigi palsu kalau mengunyah

5) Telinga
a) Kebersihan : bersih
b) Peradangan : tidak
c) Pendengaran : terganggu
d) Jika ya, jelaskan :
Klien tampak kurang jelas ketika menangkap pembicaraaan, ketika
ngomong harus dengan nada keras

6) Leher
a) Pembesaran kelenjar tyroid : tidak
b) JVD ( Jugularis Vena Distensi ) : tidak
c) Kaku kuduk : tidak
d) Keluhan : tidak
e) Jika ya, jelaskan :
Pada pemeriksaan leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar
tyroid, tidak teraba distensi vena jugularis. Tidak ada kaku kududk,
klien mengatakan tidak mengalami keluhan apapun pada leher

7) Dada
a) Bentuk dada : normal
b) Payudara : ya
c) Retraksi dinding dada : Tidak
d) Suara nafas : vesikuler
e) Wheezing : tidak
f) Ronchi : tidak
g) Suara jantung tambahan : tidak ada
h) Keluhan : Tidak
i) Jika ya, jelaskan :
Bentuk dada klien normal, payudara sudah mengendur, serta tidak
ada riwayat operasi, ekspansi dada simentris. Tidak ada batuk,
tidak ada sumbatan jalan napas, suara terdengan vesikuler, tida
terdapat suara jantung tambahan, RR 18 x/ menit.
8) Abdomen
a) Bentuk : Datar
b) Nyeri tekan : tidak
c) Kembung : tidak
d) Supel : ya
e) Bising usus :ada , frekuensi :20 x/menit
 f) Massa : tidak ,
g) Keluhan : tidak
h) Jika ya, jelaskan:
Klien memiliki bentuk abdomen yang datar, tidak terdapat nyeri
tekan, tidak ada kembung, abdomen terba supel, terdengar bisisng
usus dengan frekuensi 20x/mnt, tidak teraba massa, klien
mengatakan tidak memilki keluhan pada abdomen.

9) Genetalia
a) Kebersihan : baik
b) Frekuensi BAK : 5x/hari, klien bosa BAK di kamar mandi
dengan bantuan perawat
c) Frekuensi BAB :1x/hari
d) Haemoroid : tidak
e) Hernia : tidak
f) Keluhan : tidak
g) Jika ya, jelaskan:
Kebersihan genetalia klien baik, tidak ada gatal, frekuensi BAK 5-
6 xhari, klien BAK di toilet dengan bantuan perawat, memakai
pampers bila malam hari.

10) Ekstremitas
a) Kekuatan otot skala (1-5) :
3333 4444

3333 4444
Ket :
0 = lumpuh
1 = ada kontraksi
2 = melawan gravitasi dengan sokongan
3 = melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
4 = melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 = melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

b) Rentang gerak : terbatas

c) Deformitas : ya
d) Tremor : tidak
e) Edema : tidak
f) Penggunaan alat bantu : ya, jenis klien memakai Kursi roda
g) Nyeri persendian : ya
h) Paralysis : tidak
 i) CRT : <2 x/detik
j) Keluhan : ya
k) Jika ya, jelaskan :
Klien mengatkan kaki dan tanga klien sebelah kanan lemes, sulit
digerakkan secara maksimal.

11) Integument
a) Kebersihan : baik
b) Warna : Tidak pucat
c) Kelembapan : lembab
d) Lesi/luka : tidak
e) Perubahan tekstur : ya
f) Gangguan pada kulit : tidak
g) Keluhan : Tidak
h) Jika ya, jelaskan :
Keadaan kulit klien sudah mengalami kekenduran (keriput), kulit
klien tampak baik, tidak ada lecet-lecet bekas luka, terdapat
hiperpigmentasi pada kulit klien, kulit klien reaba lembab.

12) Pemeriksaan penunjang ( jika dilakukan )

a) GDS : 105 gr/dl
b) Asam urat : 13.6 mg/dl
c) kolestrol :-

Therapi :

Amlodipine 1x10 mg / hari, hufabion 1 x 500 mg/hari

VI. Pola aktivitas sehari – hari

Klien duduk di kursi roda, aktivitas klien dibantu oleh perawat ruangan dari mandi,
memakai baju dan makan semua di bantu oleh perawat. Klien jarang keluar ruangan
paling jalan-jalan sekitar panti.

VII. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap orang
lain, harapan klien dalam berhubungan dan kepuasan klien dalam membina
hubungan )klien dapat beradapatasi dengan baik dengan etman-teman klien di
panti, klien juga ramah terhadap klien yang lain dan sering berinteraksi , klien
juga ramah terhadap orang baru yang dikenalnya
b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :
Pertanyaan tahap satu :
  Apakah klien mengalami sulit tidur ? ya, tapi tidak terlihat kantung
mata, dam klien tidak terlihat suka menguap pda siang hari
 Apakah klien sering gelisah? Klien mengatakan kalau tidur suka
gelisah
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? klien tidak
terlihat suka murung
 Apakah klien sering was – was atau khawatir ? tidak
( lanjut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau
lebih dari satu )

Pertanyaan tahap dua

 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan
?klien mengatakn susah tidur
 Ada banyak masalah atau fikiran? Klien mengatakan ingin sembuh dan
bias berjalan lagi
 Ada masalah dengan keluarga ? klien mengatakan tidak ada masalah
dengan keluarganya
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? klien
tidak menggunakan obat tidur
 Cenderung mengurung diri ? tidak
Bila lebih atau sama degan satu jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

c. Spiritual
Agama, kegiatan keaagamaan, konsep dan keyakinan klien tentang kematian
dan harapan klien terhadap kehidupan spritualnya.
Klien beragama Kristen protestan,klien selalu mengikuti kegiatan sembahyang
dan berdoa setiap pagi yang diadakan panti

VIII. Pengkajian status fungsional klien

 KATZ Indeks :
Temasuk kategori yang manakah klien
A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.
H. Lain – lain.
Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
seseorang yang menolak untuk melakukan sesuatu fungsi dianggap

tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indexs

Termasuk yang manakah klien ?

No KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1 Makan Frekuensi 3x /
hari,jumlah 1
5 10 porsi
Jenis nasi lunak,
sayur dan lauk
2 Minum Frekuensi :
setiap habus
5 makan, bangun
10
dan mau tidur
Jumlah :
Jenis, : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke Klien mengalami
tempat tidur, sebaliknya 5 kelemahan pada
15
kaki dan tangan
sebelah kanan.
4 Personal toilet ( cuci muka, Frekuensi 2 x /
menyisir rambut, gosok gigi ) 0 5 hari

5 Keluar masuk toilet ( mencuci Klien di bantu

pakaian, menyeka tubuh dan oleh perawat bila
5 10
menyiram ) mau BAK atau
BAB
6 Mandi 5 15 Frekuensi 2 x /
hari
7 Jalan dipermukaan datar 0 Klien mengalami
5
kelemahan
8 Naik turun tangga 5 Klien mengalami
10
kesulitan
9 Mengenakan pakaian 5 Klien dibantu
10
oleh perawat
10 kontrol bowel (BAK) Klien bias BAK
5 10 di toilet dengan
bantuan perawat
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi : 5-6 x
5 / hari
10
Warna : Kuning
jernih
12 Olah raga / latihan 5 10 Klien tidaj dapat
 berolahraga
karena
keterbatasan
mobilisasi
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu Jenis :jalan-jalan
luang 5 sekitar panti
10
Frekuensi : 1 x /
hari
Keterangan : 55

a. 130 : mandiri
b. 65 – 129 : ketergantungan sebagian
c. < 65 : total care

IX. Pengkajian status mentas gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan shorf portable mental
status questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
 01 Tanggal berapa hari ini ?
 02 Hari apa sekarang ini ?
 03 Apa nama tempat ini ?
 04 Dimana alamat anda ?
 05 Berapa umur anda ?

 06 Kapan anda lahir? (minimal

tahun lahir
 07 Siapa presiden Indonesia
sekarang ?
 08 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya
√ 09 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secar
menurun
Score =
9
Interprestasi :

a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

b. Salah 4 - 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini
mental status exam ) :
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat Kembali
 Bahasa

ASPEK NILAI NILAI

NO KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar:
 Tahun
 Musim
5 0
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi Dimana kita sekarang
berada?
 Negara Indonesia
5 0  Propinsi DKI
 Kota Jakarta
 PSTW Budi Mulia 3
 Ruangan………….
2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (
oleh pemekriksaan ) 1 detik
untuk mengatakan masing –
masing obyek .
Kemudian tanyakan kepada
3 3
klien ketiga tadi. ( untuk
disebutkan )
 Kursi
 Meja
 Kertas
3 Perhatian Dan Minta klien untuk memulai
Kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
5 0  93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
3 3
pada No. ( registrasi ) tadi.
Bila benar, 1 point untuk
 masing – masing obyek
 Kursi
 Meja
 Kertas

5 Bahasa Tunjukan pada klien suatu

benda dan tanyakan namanya
pada klien.
 (misal jam tangan
 (misal pensil )
3  (missal jendela )

Minta klien untuk mengulang

kata berikut : “tak ada jika,
dan tetapi“. Bila benar, nilai
satu point.
 pernyataan benar 2 buah :
tak ada, tetapi
0
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah : ambil kertas
9
ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai.
0  ambil ketas ditangan
kanan
 lipat dua
 taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut ( bila aktifitas
sesuai dengan perintah nilai 1
point).
0  tutup mata anda.
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
 Tulis Satu Kalimat.
 Menyalin Gambar.
Interprestasi hasil :9
Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak Ada Gangguan Kognitif
18 – 23 : Gangguan Kognitif Sedang
0 – 17 : Gangguan Kognitif Berat
Morse Fall Scale

No Penkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0 Klien tidak pernah
dalam 3 bulan terkahir ? Ya jatuh dlm 3 bln
25
terakhir
2 Diagnosa sekunder : apakah lansia Tidak 0 Klien mempunya
memiliki lebih dari satu penyakit ? ya 25 25 penyakit hipertensi
3 Alat bantu jalan : Klien menggunakan
0
 Bedrest/dibantu perawat kursi roda, ADL klien
 Kruk/tongkat/walker 15 15 di bantu oleh perawat
 Berpegngan pada benda-benda
disekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4 Terapi intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0 0 Klien tidak mendapat
terpasang infus ? Ya 20 therapy intravena
5 Gaya berjalan/cara berpindah : Klien menggunakan
 Normal/bederest/immobile ( tidak 0 20 kursi roda
dapat bergerak sendiri )
 Lemah ( tidak bertenaga ) 10
 Gangguan/tidak normal ( pincang
20
diseret )
6 Status mental Klien mengalami
0
 Lansia menyadari kondisi dirinya keterbatasan daya
 Lansia mengalami keterbatasan 15 ingat
15
daya ingat
Total nilai 75
Keterangan :nilai Morse fall scale 75 klien beresiko tinggi jatuh

Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Resiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 30 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standard.
Resiko Tinggi > 31 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
resiko tinggi.