H DERLEYENLER

aglik hizmetler Caglar Keyder, Nazan Üstündag

Tuba Agartan, Cagri Yoltar
sorumluluklarin
ler, nüfusun kagta
gelir'? Geli§mi§ till
temel bir vatanda§hk
Avrupa'da ve
öteki bölgeleri de bu reform
ya Bankasi'nin da destekledigi bu nt'
Türkiye'de
yoksullan da küresel piyasa Saglik
Politikalari
paketiyle, özel sektörün saglik
tek ba§ina hizmet vermesinin etkin
m
saglik personeli istihdaminin darall11 Reformlar, Sorunlar, Tartismalar urn
ülkeler, reformlari kendi kosu ÄI
e§itlik ve hakkaniyet

Peki ya Türkiye? Nüf

Sigortasi" tasansi, primlt
rum birakilmasini cs
sigortasinin, Türklye gibi<
)llc korkutucu.
gü bir ülkede yol a«
lleti$im Yayinlari 1257 • Ara$tirma-lnceleme Dizisi 216
ISBN-13: 978-975-05-0530-0
© 2007 tletisim Yayincilik A. §.
1. BASKI 2007, Istanbul (1000 adet)

EDITOR Berna Akkiyal

DtZl KAPAK TASARIMf Ümit Kivang
KAPAK RESMt Ahmet Güler
KAPAK FtlMt M a t Yapim
UYGUIAMA Hüsnü Abbas
DÜZELT1 Bans Saglam
MONTAJ Hasan Deniz
BASKI ve ClLT Sena Ofset

lleti§im Yayinlan
Binbirdirek Meydam Sokak lleti?im Han No. 7 Cagaloglu 3 4 1 2 2 Istanbul
Tel: 212.516 22 60-61-62 • Faks: 212.516 12 58
e-mail: iletisim@iletisim.com.tr • web: www.iletisim.com.tr
 Derleyenler
CÄGLAR KEYDER - NAZAN ÜSTÜNDAG
TUBA AGARTAN - CAGRI YOLTAR

Avrupa'da ve
Türkiye'de
Saglik Politikalan
Reformlar, Sorunlar, Tarti§malar
o>
 RA
igNDEKiLER

2 0 0 1

Önsöz 7

Girif
CACLAR KEYDER 75

Saglikta Reform Saigini

TUBA ACARTAN 37

Türkiye'de Saglik Sisteminin Dönüjümü:

Bir Devlet Etnografisi
NAZAN ÜSTÜNDAC - CACRI YOLTAR 55

Piyasa ile Politika Arasinda

Saglik Hizmetlerinin Konumu
COLIN LEYS 95

Türkiye'de Saglik Reformunun Tarih^esi

AYJEN BULUT : III

Dogu Avrupa'da Saglik Reformu

PETER P. GROENEWECEN 125
Güney Avrupa'da Saglik Reformu
ANA MARTA GUILLEN .• 141

Yunanistan'da Saglik Reformu

IOANNIS YFANTOPOULOS 163

Saglik Reformlarinda
Bir Akdeniz Paradigmasi Olufturulabilir mi?
GUIDO GIARELLI I 185

Saglik Politikalari Sürecinde Ögrenme

RICHARD FREEMAN 213

SÖZLÜK 1 227
Önsöz

Saghkta reform girijimleri 1980'lerden beri sosyal politika ala-

ninin en gok tarti§ilan konulanndan biri olarak karjimiza ?ik-
maktadir. Küresel ekonomik dinamiklerin ve degijen yerel ih-
tiyaglarin etkisiyle hizla dönü§en refah sistemlerinin önemli
bir pargasi olan saglik sektörü, bu süreg iginde köklü reform
giri§imlerine sahne oldu. Avrupa ülkelerinden Afrika'ya, Latin
Amerika'dan Dogu Asya'ya neredeyse tüm dünyaya yayilan bu
reformlarin temel amaci saglik alamnda hizla artan harcamala-
ri kontrol altina almak ve verimliligi artirmak olarak ifade
edildi. Ancak bu amaglara ula§irken vatanda§lann saglik hiz-
metlerine, en azindan temel hizmetlere ulajirmndan ödün ve-
rilmemesi; personel ve hizmetlerin dagiliminda bölgesel e§it-
sizliklerin ortadan kaldirilmasi elbette büyük önem tajiyor. Bu
gergevede, politika yapicilara büyük sorumluluklar dü§mekte:
Pahali teknolojik yatirimlara ve ilaglara mi önem verilmeli,
yoksa önce temel saglik hizmetlerinin etkinle§tirilmesinin
önündeki engeller mi kaldinlmali? Ikinci ve ügüncü basamak
hizmetlerine mi, yoksa halk sagligi programlarina mi öncelik
verilmeli? Hizmete ulajmada e§itlik mi, yoksa harcamalann
azaltilmasi mi daha önemlidir? Devletin saglik sektöründeki
rolü etkin ve aktif hale mi getirilmeli, yoksa yerinden yöneti-

7
me dayali bir yapi kurularak yerel yönetimler mi kuwetlendi-
rilmeli?
Kismen benzer problemlerle kar§i kar§iya kahnmasi sebe-
biyle, kismen de ülkeler arasinda hizla yayginla§an politika
ögrenme süreglerinin etkisiyle, dünyamn farkli yerlerinde uy-
gulanmakta olan reform programlari hem bigim hem de igerik
olarak birbirine ?ok benziyor. Oyle ki bir?ok uzman, saglik
sektöründe bir reform salginmdan söz ediyor. Bu salgin, hem
uygulanan politikalar, hem de bu politikalarin saglik sistemle-
rini dönü§türme bi^imleri agisindan büyük tarti§malar yaratti.
Özellikle geli§mi§ refah devletine sahip ülkelerde, bir yandan
genellikle Of grupta incelenen saglik sistemlerinin (prime da-
yali Bismarck^ sistemler, vergiye dayali Beveridge ya da Ulusal
Saglik Sistemleri ve özel sektörün hem finansmanda hem de
hizmet sunumunda önemli rol oynadigi özel sigorta sistemle-
ri) tek bir modele dogru evrildigi tartifilirken, diger yandan da
devletin tüm vatandajlannin temel saglik hizmetlerine ula§i-
mini garanti altina aldigi evrensel sistemlerin sürdürebilirligi
hakkinda ciddi endi§eler dile getiriliyor.
Ancak, bu resme bakarak reformlann etkisinin yalnizca
mevcut sistemleri tirpanlamak ya da daraltmak §eklinde oldu-
gu sonucuna vanlmamahdir. Saglik reformlan, Türkiye, Gü-
ney Kore, Tayvan, Brezilya, Meksika gibi, bugüne kadar tum
vatanda§lanmn saglik hizmetlerine ula§masi hedefini gergek-
le5tirememi§, yerle§ik refah devleti olarak nitelenemeyecek
birgok ülkede, saglik sisteminin kapsamini genijletme ve sag-
lik hizmetlerine eri§imi saglama yönünde ciddi adimlar atil-
masim saglamaktadir. Bu ülkelerde, bir yandan tüm vatanda§-
larin katilimini zorunlu kilan ve bu sayede kapsam problemini
CÖzmeyi amaglayan saglik sigorta sistemleri yaratihrken; diger
yandan saglikta hizmet sunumunda verim arttirmaya yönelik
ve genellikle özel sektörün payinin artmasiyla sonuglanan pi-
yasa reformlari yürütülüyor. Bu süreg iginde saglik sektöründe
özel ile kamu arasinda kurulacak denge agismdan ?ok ciddi
sorular gündeme geliyor. Saglik reformu baglamindaki tarti§-
malarin önemli bir kismi da saglik alamnda etkisini gösteren

8
özelle§tirme ve liberalle§me süregleri üzerinde yogunla§iyor.
Fakat sözünü ettigimiz, refah devleti modeli di§inda kalan ül-
kelerde, Türkiye'deki tecrübeye benzer bir §ekilde, kapsamin
geni§ledigini, hizmete ula§abilen, sigortali insanlarin oraninin
yükseldigini göz ardi etmemek gerekiyor.
Türkiye'de 2 0 0 3 yilinda Adalet ve Kalkinma Partisi'nin
agikladigi reform paketi, saglik sisteminin sorunlan ve gözüm
önerileri üzerine kapsamh bir tarti§ma ba§latti. Türk Tabipler
Birligi, saglik emekgilerini örgütleyen sendikalar ve ge§itli sivil
toplum kurulu§lan, hazirladiklari raporlar, düzenledikleri top-
lantilar ve benzeri faaliyetlerle, reform programi ve süreci hak-
kmda ciddi elejtiriler ortaya koydular. Bu kitabin ortaya gik-
masma vesile olan gah§ma, i§te böyle bir ortamda gergekle§ti-
rildi. Reform sürecindeki tarti§maya katkida bulunmayi amag-
layan Bogazigi Üniversitesi Sosyal Politika Forumu, saglik hiz-
metlerini dünyadaki refah devleti ve saglik sistemleri dönü-
§ümleri baglaminda yeniden dü§ünmeyi; saglik hizmetleri
kullamcilannin hizmetleri kullanma yollarini, bigimlerini
arajtirarak yajanan mevcut sorunlan saptamayi ve bunun ya-
ninda, sistemde yapilacak degijiklikleri, kullanicilar perspek-
tifinden degerlendirmeyi amaglayan bir ara§tirma projesini
2004 yilinda ba§latti. Bu projenin sonuglari, 17-18 Haziran
2005 tarihlerinde Türkiye'den ve yurtdi§mdan ge§itli uzman-
lann katilimiyla Bogazigi Üniversitesi'nde düzenlenen bir ga-
h§tayda tarti§ildi. Elinizdeki kitap, Sosyal Politika Forumu
ekibi tarafindan yürütülen bu ara§tirma projesinin sonuglarina
dayanan makaleleri ve söz konusu gah§tayda yapilan sunum-
lan igermektedir.
Kitapta, Caglar Keyder'in giri§ niteliginde olan makalesinde
sosyal yapida ve buna bagli olarak refah rejiminde ortaya gi-
kan dönüjümler anlatilmaktadir. Bu dönüjümler saglik hiz-
metlerine olan ihtiyaci ve saglik sektöründe degijen beklenti-
leri belirleme agisindan büyük önem ta§imaktadir. Dünyada
ve Türkiye'de degijen kojullar, devletten beklenenler ve re-
form tasanlannin küresel ortam iginde §ekillenmesi yeni poli-
tika dönü§ümlerini ortaya gikarmi§, eski duruma nazaran da-
ha kapsamh bir saghk güvencesi olu§masina imkän tanimi§tir.
Keyder, makalesinin sonunda Genel Saghk Sigortasi yasasim,
Türkiye'nin ko§ullarina uygun olmadigini belirttigi prim siste-
mini getirmesi sebebiyle ele§tirmekte ve evrenselligin ancak
Ingiltere'ye benzer, vergilerden karfilanan bir ulusal sistem
gergevesinde elde edilebilecegini savunmaktadir.
Cok yakmda uygulamaya konmasi beklenen bir reform giri-
jiminin diger ülkelerde yürütülmekte olan reform programla-
riyla benzerligi ve küresel reform salgimndan ne derece etki-
lendigi önemli bir soru olarak kar§imiza gikmaktadir. Hem re-
form paketinin igerigi, hem de reform sürecinin Türkiye refah
sistemine etkileri agisindan dünyadaki benzer reform giri§im-
lerini incelemek büyük önem ta§maktadir. Bu nedenle Türki-
ye'deki saghk sistemini ve bu alandaki dönüjümleri dünyada-
ki degi§im egilimleri gergevesinde degerlendirmeye öncelik
verdik. Kitapta Tuba Agartan tarafmdan özetlenen bu egilimler
i§iginda, Türkiye'nin reform tecrübesinin diger orta ve üst ge-
lir grubundaki ülkelerde yürütülmekte olan reform program-
lariyla ciddi benzerlikler ta§idigi görülmektedir. Bu gergevede
hem Dünya Bankasi ve Dünya Saghk Örgütü gibi ulusüstü ku-
rulu§lann finansal ve bilgi birikimi agisindan katkilari, hem de
toplantilar, yayinlar, raporlar sayesinde farkh ülkelerin uzman-
lari arasindaki ögrenme süreglerinin hizlanmasi, ortak bir re-
form programi olu§turulmasinda önemli faktörler olarak kar-
§imiza gikmaktadir.
Literatür taramasimn ardmdan projenin ikinci ayagmi olu§-
turan saha arajtirmasinm sonuglari Nazan Üstündag ve C^gri
Yoltar'in makalesinde ele ahnmaktadir. Bu ara§tirmada ana
hatlanyla, saghk hizmetleri kullanicilarimn mevcut saghk sis-
temine ili§kin sorunlan, §ikäyetleri, memnuniyetleri ve siste-
mi kullanma bigimleri ara§tinlarak, saghk sisteminde gergek-
le§tirilmesi planlanan dönüfümlerin farkh sosyal güvenlik ku-
rumlarina bagli ve farkh sosyo-ekonomik gruplardan saghk
hizmeti kullanicilarini nasil etkileyecegi incelenmijtir. Arajtir-
mada, sosyal e§itsizliklerin en görünür oldugu; vatandafhk,
hak ve adalet gibi kavramlann anlamlarinin tanimlandigi; hiz-
10
metlere eri§im ve hizmette kalite konulannin, vatanda§lar ta-
rafindan devletle ili§kilerinin bir özeti olarak algilandigi en
önemli alanlardan birinin saglik oldugu ortaya ?ikmi§tir. Na-
zan Üstündag ve Cagri Yoltar bu tespitten hareketle, saglik
hizmeti kullamcilanmn sisteme ili§kin deneyim ve beklentile-
rinin yam sira; saglik kurumlan ve yerel memurlarla girilen
ili§kiler yoluyla, bu alanda devlet vatanda§ ilijkilerinin nasil
kuruldugunu da incelemektedirler. Bu baglamda, reform ?ah§-
malanyla birlikte, saglik alaninda devlet-vatanda§ ili§kilerinin
nasil bir dönüjüm ge^irmekte oldugu; reformun beraberinde
getirecegi yeni vatandajhk pratikleri ve devlete ili§kin yeni ta-
hayyüller de bu makalede ele alinmaktadir.
Daha önce de belirttigimiz gibi, bu arajtirmanin sonuglari,
2005 yilinin Haziran ayinda Türkiye saglik sistemi üzerine ca-
iman akademisyenler ve Avrupa'da benzer reform girijimleri
üzerine ?ah§an uzmanlann da katilimiyla düzenlenen gali§tay-
da detayli olarak tarti§ilmi§tir. Bu ?ali§tayda saglik sistemleri-
nin tek bir yöne dogru evrilip evrilmedigi ve eger böyle bir dö-
nü§üm söz konusu ise, bunun hangi modele dogru ger?ekle§-
tigi temel sorular arasinda yer almi§tir. Birgok katilimci, uz-
man olduklan bölgelerdeki dönü§ümleri göz önünde bulun-
durarak bu soruya cevap ararken, bir yandan da SPF ara§tir-
masinm sonuflan üzerinde dü§ünerek reform sürecinin sos-
yolojisini ve ekonomi politigini anlamamiza katkida bulun-
mu§lardir.
Ara§tirma sonu?lanna dayali makalelerin yani sira, söz ko-
nusu ?ah§tayda sunulan bildirilerden olu§an bu kitapta, Colin
Leys, ulusal saglik sistemi modelini en iyi temsil eden Ingiliz
örnegini ele almaktadir. Leys, Ingiliz sistemindeki dönüjümün
farkli boyutlanm inceledigi konu§masinda, Türkiye'nin re-
form sürecinin nereye varabilecegine dair verimli bir tarti§ma
almaktadir. Colin Leys'in bildirisinin ardindan, Istanbul Üni-
versitesi Cocuk Sagligi Bölümü, Aile Sagligi Anabilim Dali ög-
retim üyelerinden Prof. Dr. Ay§en Bulut'un Türkiye'de saglik
reformlarimn tarihgesi üzerine yaptigi kapsamh sunum yer al-
maktadir. Ay§en Bulut'un sunumu, Türkiye tarihi boyunca
11
farkh dönemlerde saglik sisteminde ya§anan dönü§ümleri ve
bu süregte karjilafilan sorunlan anlamak agismdan oldukga
aydinlaticidir.
Sonraki bölümde, Türkiye'den önce benzer dönü§ümler ge-
girip, saglik sistemleri farkh yönlere dogru evrilen Güney Av-
rupa ülkeleri ile Dogu Avrupa ülkelerinin reform tecrübeleri
ele alinmaktadir. Orta ve Dogu Avrupa ülkelerinde yürütülen
saglik reformlan hakkinda konu§an Peter Groenewegen bildi-
risinde, bu ülkelerin kendi sistemlerine gok daha yakin olan
ulusal saglik hizmetleri modeli yerine, sosyal sigorta sistemleri
kurmayi tercih etmelerinin ardindaki dinamikleri anlatmakta-
dir. Groenewegen, bir yandan Dünya Bankasi, Avrupa Birligi,
OECD, Dünya Saglik Örgütü gibi ulusüstü kurulu§larin faali-
yetlerini anlatirken, diger yandan tarihsel ve sosyal faktörlere
de dikkat gekmektedir. Komünist gegmije geri dönmek iste-
meyen halkin vergiye dayali olan sistemlere kar§i duydugu
tepkiyi anlatirken, Avusturya ve Almanya gibi, uzun zamandir
sosyal sigorta sistemini benimsemi§ ülkelerin olumlu örnek
tejkil ettiklerini de vurgulamaktadir. Ulusal saglik sistemine
sahip ülkelerin kendi sistemlerini anlatmaya ve yayginla§tir-
maya gahjmamalan da, bu bildiride yer alan ilging gözlemler-
den birini olujturmaktadir.
Ana Marta Guillen ve John Yfantopoulos ise Türkiye'nin
son zamanlarda siklikla kiyaslandigi bir bajka böige olan Gü-
ney Avrupa ülkelerindeki reform girijimlerine i§ik tutuyorlar.
•Guillen, Portekiz, Ispanya, Italya ve Yunanistan'in reform tec-
rübesini kiyaslamah olarak inceleyerek "Nasil oldu da , bu ül-
keler ulusal saglik sistemi modeline dayali, tüm toplumu kap-
sayan saglik sistemleri yarattilar?" sorusunu ele aliyor. Ancak
Guillen bu ülkeler arasinda, özellikle 1990'h yillann bajindan
itibaren gözlemlenen farkhla$maya da dikkat gekerek, Ispanya
örneginde Avrupa Birligi'nin Maastricht kriterlerinin gok da
olumsuz etkiler yaratmadigini iddia etmektedir. Ayrica, Guil-
len verimlilik ve hakkaniyet agisindan ciddi kazanimlar sagla-
yan lspanyol saglik sisteminin iyi bir örnek te§kil ettigini de
ifade etmektedir. Yunanistan örnegine bakan Yfantapoulos ise
12
saglik sisteminin sorunlannin ele alini§ bigimini inceleyerek
etkinlik, verimlilik gibi unsurlann arka plana itilmemesinin
önemli oldugunu belirtmektedir. Ayrica, reform sürecinde Av-
rupa Sosyal Modeli'nin elkisini anlatan Yfantapoulos ulusüstü
kurumlarin reformlarda oynadigi roller üzerindeki tarti§maya
katkida bulunmaktadir.
Guido Giarelli ve Richard Freeman ise daha genel bir yakla-
§imla reform süreglerini ve tek bir modele dogru evrilme iddi-
alanni ele ahyorlar. Giarelli, küreselle§menin bu derece etkili
oldugu bir dünyada ulus bazli analizlerin yaranni sorgularken,
'makro böige' kavramina ba§vurarak, saglik sistemlerinin dö-
nü§ümünü farkli bir §ekilde incelemeye gali§maktadir. Ric-
hard Freeman ise, sunumunda tüm diger bildirileri degerlen-
direrek gittikge daha fazla ülke tarafindan benimsenen reform
programimn yayilmasindaki dinamiklerin altini gizmektedir.
Sosyal ögrenme süreglerine ve farkli ülkelerden gelen uzman-
lar arasmda gittikge artan etkile§ime dikkat geken Freeman,
aslinda politika yapicilann kar§ila§tirmalar yaparak, farklihk-
lan degerlendirerek 'beraber' ögrendiklerini anlatmaktadir.
Bu kitaba konu olan ara§tirma ve galijtay Bogazigi Üniversi-
tesi Ara§tirma Fonu, Agik Toplum Enstitüsü ve Friedrich
Ebert Vakfi tarafindan desteklenmijtir. Aynca gah§tayin ger-
geklejtirilmesinde katkida bulunan Dog. Dr. Kayihan Pala'ya
ve SPF gah§anlan Kaan Agartan, Ba§ak Akkan, Ilgin Erdem,
Mert Onur ve Burcu Yakut-Cakar'a tejekkürlerimizi sunanz.

13
 /

I
f

I•
Girif

£A£LAR KEYDER

I.

Saglik reformu tarti§malari bütün dünyada sürmekte. Türki-

ye'deki tarti§ma §u siralarda gündemin üst siralannda, günkü
Genel Saglik Sigortasi (GSS) tasansi Adalet ve Kalkinma Parti-
si iktidannin gegen döneminde ortaya atildi, muhtemelen
önümüzdeki yil iginde de yasala§acak. Saglik hizmetleri ülke-
nin refah rejimi gergevesinde incelenebilir; zaten (egitimi say-
mazsak) saglik ve emeklilik harcamalari toplam sosyal politika
harcamalannm gok büyük bir kismmi olujturur. Türkiye'deki
sosyal politika tercihleri ge§itli etkenler gergevesinde jekillen-
mi§, son yillarda ise Avrupa Birligi ve genelde dünyadaki geli§-
melerin de etkisiyle önemli dönü§üm gegirmijtir.
Gerek yapisi gerek de dönüfüm yönü itibariyle, Türkiye'nin
"refah rejimi"ni Güney Avrupa'daki örnekler baglaminda gör-
mek lazim. §imdilerde önemli boyutta degi§iklige ugrayan bu
modelin en önemli özelligi Bismarckgi bir korporatizm ile da-
ha geleneksel, aile tabanli bir vurguyu birle§tirmesiydi. Bis-
marckgi korporatizm tüm yurttajlara ayni gergevede emeklilik
veya saglik hizmeti sunmayi öngörmüyor. Böyle bir vatandaj-
lik temelli evrensellik yerine, nüfusu istihdam ko$ullarina gö-

15
re hiyerar§ik gruplara ayinyor ve bu hiyerarjideki yerlerine
göre insanlara farkli muamele yapiyor. Öncelik erkeklere veri-
liyor, yani kadinlar ya gocuk olarak babalanndan ya da e§ ola-
rak kocalarindan dolayi saglik hizmetini hak ediyorlar. Mes-
leksel hiyerarjide ise, Almanya'da veya Italya'da oldugu gibi
Türkiye'de de devlet memurlan en üstte; onlann ardindan i§-
giler geliyor. Sisteme sonradan eklenen kendi-adina gah§an
kesim ve yoksul olduklan tescil edilerek sistemin kapsamma
ahnanlar, bu gruplan takip ediyor. Bahsettigimiz katmanlar,
Emekli Sandigi (ES), Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), Bag-
Kur ve Yejil Kart sahiplerine denk dü§üyor. Sonuncu grupta
yer alanlar, diger gruplardan farkli olarak, sadece saglik hiz-
meti almak Uzere olu§turulan bir kategorinin mensuplan.
Bu muhafazakär ve devlet merkezli model, Güney Avru-
pa'daki Ulkelerde, formel istihdamin nispeten az oldugu, aile-
nin önemini korudugu, patronaj ili§kilerinin toplumun i§leyi-
§inde büyük yer tuttugu bir ortamda gittikge dönü§üyor. Tür-
kiye'deki refah rejimi bu bile§enleri igeren, fakat daha geli§mi§
Italya, Ispanya örneklerine göre, nüfusun daha kügük bir ora-
nimn kapsandigi bir koruma mekanizmasi.
Vatandajhk temelinde olu§turulmayan tüm sosyal program-
lar kapsayicilik a^isindan sorunlu olur, günkü tanimlanan
gruplann di§inda kalanlar i?in farkli ^özümler aranir, veya
bizde oldugu gibi bazilan da görmezden gelinir. Bu nedenle de
programlann kapsami di§mdakiler aile, kom§u, cemaat veya
hayirsever yardimina muhtag kalirlar. Nüfusunun ügte-biri hä-
lä kirsal alanda ya§ayan Türkiye'de, nüfusun önemli bir bölü-
mü kentlerde de formel sektörün dijinda kaliyor. Bu nedenle
öncelikle saghkta, bunun yaninda emeklilik, ijsizlik ve özel-
likle Avrupa ülkelerinde yaygin olan sosyal yardim, konut yar-
dimi gibi programlarda, formel olarak istihdam edilmeyen bu
kategorilere ula§ilmasi zor. Tüm yurttajlarin kapsanamadigi
bir sosyal politika gergevesinde diger sosyal güvenlik meka-
nizmalanmn devreye girmesi kagmilmaz; en gok yükün de ai-
leye dü§tügünü belirtmeye gerek yok.
Bugünkü haliyle Türkiye'deki saglik modeli Güney Avrupa
16
ülkelerinden gok farkh, günkü bu ülkeler genelde evrensel
(tüm yurtta§lari kapsayan) modellere dogru evrilmi§ler.
Emeklilik ve sosyal programlar Bismarckgi korporatizm gerge-
vesinde kalsa dahi, saghk özel bir gergeveye oturtulmu?, va-
tandajhk temelinde saghk hizmeti verilmeye ba§lanmi§. Bu-
nun nedeni agik: Artik ABD harig her geli$mi§ ülkede saghgin
bir hak oldugu dü§ünülüyor ve ülke vatanda§lari saghga ula§-
ma hakkim devletlerden talep ediyorlar. Yani meslegi, statüsü
veya cinsiyeti ne olursa olsun, tüm yurtta§lann ayni saghk
hizmeti kapsamina ahnmasi dü§üncesi kabul görmü§. Oysa
bizde saghk hizmetleri son zamana kadar hala eski kategoriler
gergevesinde ele ahmyordu. Bunun da iki sonucu var, birincisi
alinan hizmetin hiyerarjik dagitimi, yani ES ile SSK'mn, Bag-
Kur'un ve Ye§il Kart'in farkh kalitede ve kapsamda hizmet ver-
mesi; ikincisi ise nüfusun önemli bir kismimn, yukarida belir-
tildigi gibi, higbir fonun pargasi olmamasi nedeniyle, her türlü
hizmetin di§inda kalmasi. Yakin zamana kadar gegerli olan bu
hiyerar§ik durum, saghkta reformun getirdigi ilk degi§iklikler-
le ejitlenmeye ba§ladi; fakat hizmete eri§me imkäni olmayan
ve önerilen GSS gergevesinde dahi dijarida birakilmasi muhte-
mel önemli bir nüfus var.
2003'te Dünya Bankasinm yaptigi hane anketlerine dayanan
bir ara§tirmada Türkiye nüfusunun %30'unun higbir saghk
güvencesi olmadigi bulunmu§tu. Oysa ayni dönemde resmi
rakamlar nüfusun tamaminin bir jekilde (esas sigortah veya
bakmaya yükümlü oldugu e§, anne-baba, gocuk olarak) sigor-
ta sahibi oldugunu iddia ediyordu. Buradaki fark SSK rakam-
lannm abartili olmasindan (iki kere sayilanlar, yil iginde sade-
ce bir müddet sigortah kalip sonra statüsünü kaybedenler,
vs.den kaynakh) ve Bag-Kur'da kägit üstündeki üyelerin go-
gunlugunun primlerini ödemeyerek sigortalanni kaybetmi§
olmalanndan kaynaklamyordu. Örnegin, bir dönemde devlete
mal satan, yani zorunlu olarak Bag-Kur kaydi yaptiran bir gift-
gi, ürünü yetijtirmeyi biraktiginda primini ödemekten de vaz-
gegebiliyordu. Zaten, tahmin edilecegi gibi, kendi adina gali-
Sanlann büyük gogunlugu sürekli bir gelire sahip olmadiklan
17
igin, her ay belli bir primi yatirabilecek durumda da degildi.
Özellikle 2001 ekonomik krizinden sonraki dönemde primler
ödenemedi, borglar birikti ve sigorta ve saghk hizmetleri kesil-
di. Tabii, bir de higbir zaman Bag-Kur üyesi olmami? olan nü-
fus var. Köylerde yajayanlann ve jehirlerdeki enformel sektö-
rün önemli bir kismi bu kategoride yer aliyor. Yejil Kart uygu-
lamasi ise gogunlukla yoksul bölgelerde ve kentlerin gögmen
mahallelerinde oturan nüfus i?in dü§ünülmü§tü. Özellikle
Güneydogu, Dogu ve Kuzeydogu'da ya§ayan yoksul nüfusun
Bag-Kur üyelik §ansi olmadigi kabul edildikten sonra,
1992'den itibaren Ye§il Kart uygulamasi ba§ladi. Hane geliri
belli bir düzeyin altinda olanlar yoksulluklanm tescil ettirerek
Yejil Kart alma sansim elde ediyorlardi. Ye§il Karti olanlar sag-
hk ocagi ve hastanelere gidebiliyorlar, fakat genelde ?ok temel
ilaglarin di§inda tedavi masraflanni alamiyorlardi. Ye§il Kart
sayilari hizla artti: 2000'li yillara geldigimizde Ye§il Kart'tan
faydalanarak bir düzeyde saghk hizmetlerine ula§abilen top-
lam nüfus 10 milyonu a§mi§ti. Bu 10 milyonluk ek kategoriye
ragmen nüfusun ügte-birinin higbir saghk güvencesine sahip
olmamasi durumun vahametini anlatiyor.
Emeklilik ve saghk hizmeti kapsamini etkileyen, ülkenin az-
geli§mi§ligi ve devletin kaynak azligi kadar, sosyal politika ku-
rumlarinm toplumsal ve siyasi tarih iginde nasil §ekillendigidir.
1960'lardaki sosyalizasyon projesi bajarisiz olmu§, ES, SSK ve
Bag-Kur vasitasiyla yürütülen yamali sistemin eksiklikleri bajka
mekanizmalarla tamamlanmami§ti. Zaten devlet bütgeleri
1980'lerden itibaren sürekli bir kriz igindeydi; IMF'nin enflas-
yonla mücadele programi geregi, harcamalann kisilmasi ve büt-
?e agiginin kapatilmasi sürekli gündemdeyken devlet yatinmla-
n da azaliyor, kamu sektörü igin de, kapsamli bir dönüjüm ve
büyük bir harcama hamlesine girijme §ansi kalmiyordu.
1980'lerin ikinci yarisindan itibaren saghk alamnda devlet
tejvikleri bajladi, 1990'larda özel saghk kurumlari da giderek
artan bir hizla devreye girdiler. Bir yandan üg sigorta kurumu
ve Yejil Kart kapsami difinda kalanlara yönelik belediye ve va-
kif poliklinikleri, bir yandan da saghk hizmetlerinde kalitenin
18
düjmesi ve kapasite darligi nedeniyle resm! kurumlann di§in-
da hizmet satin almak isteyen, geliri daha yüksek olan tabaka-
ya yönelik bir özel saglik sektörü geli§meye ba§ladi. Eskiden
de kendi adina gali§an doktorlar, özel hastane ve klinikler var-
di, fakat bu dönemde hacmin dikkat gekici bigimde büyüdü-
günü görüyoruz. Nitekim 2000'lerin ortasmda, yatak kapasite-
sinin onda biri özel sektör hastanelerinde bulunuyordu. Böy-
lece vatanda§lann kendi ceplerinden yaptiklan harcamalar
tüm saglik harcamalannin ügte birini gegti. Türkiye'de toplam
saglik harcamalan milli gelirin %6-7'si civanndayken devlet ve
sigorta kurumlan bu toplamm ancak ügte ikisini kar§iliyordu.
Yine bu dönemde, gazetelerde sik sik, sigortasi olmayan kim-
selerin hastane kapilarinda kaldiklanna ya da rehin ahndikla-
rma dair haberler yer aldi.
Genelde basit bir doktor muayenesi veya gocuk a§isi igin faz-
la bir sorun yajanmiyordu; saglik ocaklan, belediye veya kay-
makamliktaki saglik personeli ufak bir ödeme kar§ihgi bu tür
hizmetleri saglayabiliyordu. Yejil Kart sahipleri hastanelere de
gidebiliyordu. Fakat kapsam di§i kalanlann ceplerinden para
ödemeden hastaneye girebilmeleri, hele ameliyat olabilmeleri
gok zordu. Aym §ekilde, Ye§il Kart sahiplerinin ilag alma imkä-
ni da gok kisithydi. Aynca sigortasi olanlar da hizmet alma sü-
recindeki bozukluklardan yakiniyorlardi. Esas olarak hastane
ve doktor kapasitesinden kaynaklanan bu §ikäyetler, organizas-
yon eksikligi dolayisiyla özellikle Istanbul ve diger büyük §e-
hirlerde iyice artiyordu. Bir de yolsuzluk, rü§vet ve ihtiyaglan
tanidik ilijkileriyle kar§ilama bigiminde özetleyebilecegimiz,
formel organizasyonun yerle§memesinden kaynaklanan sorun-
lar vardi. Bunlarm iginde en gok §ikäyete yol agan sorun, devlet
ve kurum/hastane doktorlannin normal gali§ma saatleri di§m-
da özel muayenehanelerinde gah§tiklan ve ameliyatlar igin has-
talarm sigorta di§i harcama yapmalarini §art kojtuklari yolun-
daki suglamalardi. Ayrica, hastanelerde yatabilenler dahi arag,
gereg ve ilag harcamalannin gogunu ceplerinden yapmak duru-
munda kahyorlardi. Halk arasinda "bigak parasi" adi verilen,
operatöre agiktan verildigi iddia edilen rü§vet de gündeme geli-
19
yordu. Bu arada, kurumlann yaptigi harcamalarla ilgili ge§itli
yolsuzluk iddialan da sürekli gündemdeydi.
Ingiltere (Birle$ik Krallik), Kanada ve lskandinav ülkeleri
gibi geli§mi§ ülkelerin gogunda, saglik hizmetlerinin gogu
dogrudan devlet tarafindan kar§ilanir, saglik personelinin go-
gu da devletin saglik te§kilati tarafindan istihdam edilir. Saglik
hizmetlerinden yararlanan ki§ilerin cebinden para gikmaz;
saglik personeli de verdigi hizmet ba§ina ücret almaz; ödemesi
aylik maa§ bigiminde yapilir. Bilindigi gibi Türkiye'deki saglik
te§kilati da böyle bir mantik gergevesinde kurulmujtu. Saglik
personelinin devlet degil, özel veya özerk kurumlar igin (veya
devlet igin sözle§meli olarak) gah§tigi, bu kurumlann da eko-
nomik (kär etmek veya ayakta kalmak gibi) amaglarla hareket
ettigi, finansman ile sunumun ya da hizmeti ödeyen ve sunan
kurumlann birbirinden aynldigi sosyal sigorta sistgmlerinde,
doktora veya hastaneye giden sigorta kapsaminda insanlann
faturalari sigorta kurumu tarafindan ödenir. Veya, hizmet
alanlann ceplerinden ödedikleri para sonradan, sigorta kuru-
mu tarafindan geri ödenir.
Ülke bazinda saglik sigorta sistemleri tek ödeyici veya gok
ödeyici diye aynlabilir. Sigorta temelli sistemlerde, sigorta ku-
rumlan adina gah§an saglik personeli ve kurumlan hastalara
bakar. Devletin hastaneleri de olabilir, ama buradaki mesele
kamu ve özel saglik kurulu§lanmn fonlarla sözle§me imzala-
yarak hizmet sunmasi ve sunulan hizmetin ücretini fonlardan
almasidir. Saglik kurumlan veya kendi adina galijan doktorlar
ücretlerini devletin kurdugu veya denetledigi bir veya birkag
sigorta fonundan alirlar. Devlet herkesin ortak bir hizmet pa-
ketine ula§masini garanti eder. Devletin denetleyici bir rol üst-
lendigi bu sistemde ahnan hizmet higbir §ekilde ödenen prim
miktanyla orantih degildir ve bu yönüyle Amerikan sistemin-
den gok farkhdir. ABD'deki sistemde her yurtta§in sigortah ol-
masim saglayan bir mekanizma olmadigindan, nüfusun önem-
li bir kisminm (45-50 milyon arasi) herhangi bir saglik güven-
cesi yoktur. Bunun yaninda, bazi sigortalar daha ge§itli ve kali-
teli hizmetler sunarken, bazilan ise ucuz, süreksiz ve güveni-

20
lirligi az bir ijleyije sahiptir. Aynca denetim asgari düzeyde ol-
dugundan, kär amagli sigorta kurumlan hizmet kapsammi de-
gi§tirip, hastalardan daha gok katki payi talep ederek, genelde
insanlann a$in derecede güvensiz hissetmelerine yol agmakta-
dir. Özel sigorta kurumlanmn politik gücü tek-ödeyicili siste-
me gegmeyi veya etkin denetleme opsiyonunu engelleyen en
önemli faktördür. Bu olgu, ABD'deki saglik harcamalarinm
benzer ülkelere nazaran gok daha fazla olmasinin nedenlerin-
den biridir. Hem sigorta §irketlerinin ek bürokrasisi ve elde et-
tikleri kär, hem de bu kadar pargali bir yapida özellikle ilag
§irketleri ile tek elden, tek alici niteligiyle (monopsonist ola-
rak) pazarhk edilememesi maliyetleri artirmaktadir.
Türkiye'de ES, SSK ve Bag-Kur devlet tarafindan kurulmuj;
fakat birbirlerinden bagimsiz ve teorik olarak devletten de
özerk kurumlardi. 1980'lerden sonra bu kurumlann harcamala-
ri topladiklari primlere oranla artti; ayrica kaynaklanm kötü
degerlendirdikleri igin harcamalanni karfilayamaz hale geldiler
ve devlet bütgesinden desteklenmeleri gerekti. Ayrica, Yejil Kart
harcamalari prim kar§ihgi degil, dogrudan devlet tarafindan
ödeniyordu. Böyle yamali sigorta sistemlerinde pargalanmi§ ka-
rar mekanizmalanmn etkinlik ve maliyet agisindan sorunlu ol-
dugunu söylemek gerek. Benzer dinamikler Türkiye'de de ge-
gerliydi: Saglik kurumlannm pargalanmij olmasi, doktorlann,
hastanelerin ve diger hizmet saglayan birimlerin koordine edi-
lememesi bir yandan hizmette ejitsizlik anlaminda bir farklilaj-
maya yol agiyor, bir yandan da, mesela bir hastanede siki§ikhk
varken digerinde bo§ kapasite olmasi nedeniyle, maliyetleri
yükseltiyordu. Yani, bütün kamu harcamalanni topladigimiz
zaman, sadece toplamin yetersiz olmasi degil, ayni zamanda et-
kin olarak harcanamamasi da durumu kötülejtiriyordu.

II.

Görüldügü gibi 2000'lerde Türkiye'nin saglik sistemi hem

devletin ve kurumlann sinirli kaynaklan ve örgütsüzlügü do-
layisiyla, hem sigorta kapsaminda olmadiklan igin saglik hiz-
21
metine ulajamayan insanlann yüksek oram agisindan, hem de
organizasyon ve kullanicilann algilayij sorunlari nedeniyle,
iginde bulundugu krizden siynlamadi. Bu baglamda ilging
olan, 2002'de iktidara gelen Adalet ve Kalkinma Partisinin
Saghk Reformu gibi zor ve pahali bir projeyi üstlenmesi oldu.
AKP se?im platformunda, Genel Saghk Sigortasi projesini öne
gikararak, partinin iktidar performansini önemli öl?üde saghk
reformuna baglamijti. Seemen ve halk nezdinde böyle bir va-
adin ilgi gektigine $üphe yoktu, özellikle AKP'nin oy aldigi ke-
simlerin saglik güvencesi olmadigini ve saghk hizmetlerinden
büyük §ikäyeti oldugunu söyleyebiliriz. Türkiyede saghgin bir
vatandajhk hakki oldugu dü§üncesi pek geli§memi§ olsa dahi,
birfok §eyi devletten bekleme gibi bir gelenek oldugunu da bi-
liyoruz. Bu nedenle, aktif bir talep olmamasma ragmen, daha
kapsamli ve etkin bir saghk hizmeti vaadi, devletin, toplumun
alt kesimlerini unuttuguna ili§kin yerle§mi§ inanci kar§iliyor-
du. Yani AKP gelecek ve devletin isleyi§ini alt kesimlerin lehi-
ne düzeltecekti. Bunlarla birlikte, AKP'nin öncelikle saghk
sektörüne el atmasi, küresel konjonktür ger^evesinde de anla-
Silmalidir.
1980'lerin neo-liberalizmi özellikle Latin Amerikada büyük
galkantilara yol agti. IMF ile özde§le§tirilen politikalar, rejim-
lerin ve devletlerin me§ruiyetini sarsti; büyük <;apta ijsizlik or-
taya Qikti; gelir dagihmi daha da bozuldu; hayatin idame etti-
rilmesi iyice zorla§ti. IMF'nin ortodoks ekonomi politikasi
önerileri de kiyasiya ele§tirildi: Artik iktisatgilar dahi gelir da-
giliminin bozulmasimn, insanlann güvensizlik iginde ya§ama-
sinin olumsuzlugundan bahsetmeye ba§ladilar. IMF, bu yeni
ortamin yarattigi atmosferde, radikal diskurunu yumu§atmaya
mecbur kaldi, fakat daha önemlisi Dünya Bankasi (DB) IMF
tarzinda dar kafali iktisatgilik tavrindan uzaklajarak, yaralari
sarma misyonunu üstlendi. DB'nin bu yeni tutumu, küresel-
le§menin yerle§tigi bir dünyada, insanlann piyasa oyununu
oynamalanni saglayacak temel güvenceleri saglamaya yönelik-
ti. Yoksulluk bu baglamda gündeme gelmi§ti: Artik DB politi-
kalan liberal ortodoksiyi savunmaya degil, yoksullugu azalt-
22
maya yönelik olacakti. Bunun uzantisi DB'nin kendisini daha
gok sosyal politikalar gergevesinde tanimlamaya bajlamasi ol-
du. 2000'lerin ba§inda DB'nin Türkiye baglaminda da §arth
Nakit Yardimi gibi dogrudan sosyal yardim hedefli politikalara
angaje olmasi bu dönüjümün ürünüdür.
Yine diger birgok ülkede oldugu gibi Türkiye'de de sosyal
politika baglaminda en Once gündeme gelen konu saglik sek-
törü reformu oldu. Bu kitaptaki makalelerde belirtildigi gibi
"saglik sektöründe reform" bu dönemin anahtar formüllerin-
den biri olarak ortaya gikmi§ti. Bu kUresel baglami anlatirken
AKP'nin, dünyada bu dönemde olu§an firsadan dogru bir §e-
kilde degerlendirecek tercihler yaptigmi belirtmek istiyoruz.
Nitekim, ortaya gikan reform Onerisi DUnya Bankasinin bu
dönemde ge§itli ülkelere önerdigi proj eiere gok benziyordu. O
ülkelerdeki gibi Harvard ve Johns Hopkins Halk Sagligi okul-
larindan ge§itli akademisyenlere raporlar yazdirildi ve GSS re-
form projesi, DB uzmanlariyla isti§arede bulunularak, T.C.
Saglik Bakanhgi'nda kurulan bir departmanda §ekillendi.
Türkiye'dekine benzeyen saglik reform tasarilan Asya, Latin
Amerika, ve Dogu Avrupa'da pek gok ülkede gündeme gelmi§-
ti. Bu tasarilar da tarn bir küresel i§ bölümü gergevesinde §e-
killendirildi: Akademisyen uzmanlar ülkeye dam§man olarak
gagnhyor, bunlann yazdiklari raporlar Dünya Bankasi tarafm-
dan da incelenip onaylamyor, sonra hükümetlerce benimsenip
kanunlajiyordu. Buradaki amaglar büyüyen talep karfisinda
bir yandan saglik hizmetini yaymak (bu yoksullugu azaltmak
ve neo-liberal rejimi daha katlanilabilir kilmak perspektifi ger-
gevesinde görülebilir), fakat bir yandan da saglik sektörünün
özellikle ilag ve teknoloji nedeniyle sürekli yükselttigi, ve dev-
lete yük olan maliyet arti§ini sinirlamakti. Dünya Bankasinin
önerdigi reform paketinde saglik sigortasinin fonu ödenen
primlerden saglamyor; harcamalann devletin genel bütgesin-
den degil, sagliga özel bir fondan kar§ilanmasimn maliyeti si-
nirlandiracagi dü§ünülüyordu. Aynca insanlann sagliga ayril-
mi§ bir fona para yatirmalanmn, onlan saglik harcamalari ko-
nusunda daha bilingli kilacagina, belli bir hizmet karjiliginda
23
 para harcadiklarim hissedeceklerine, böylece daha sorumlu
"tüketici"ler olacaklarina inamhyordu. Belki, özellikle Türkiye
baglaminda beklenen, diger bir faktör de söz konusuydu:
Ödeme gücüne sahip olup da, kapsam di§i kalan bazi kesimler
saglik hizmetini ancak bu yolla alacaklarini düjündükleri tak-
dirde, kendi istekleriyle enformel statüden formel statüye ge-
gecekler, yani prim ödemeye karar vereceklerdi.
Prim ödeme ve sigorta fonu sisteminin nasil ijleyecegine
gelmeden önce, Dünya Bankasi türü reform paketlerinin piya-
sa yanlisi bir tercihi öne gikardigina deginelim. Beklendigi gi-
bi, saglik sektöründe devletin dogrudan hizmet vermesinin et-
kin olmadigi ileri sürülüyor, bu nedenle sektördeki maa§h
doktor veya saglik personeli istihdamini toptan kaldirmak ve-
ya iyice daraltmak da projenin bir pargasi (Türkiye'de tasanya
muhalefetin esas nedeni de buydu). Bu iki §ekilde yapihyor.
Birincisi devlet kendisi saglik personeli istihdamini daraltiyor.
Olu§turulan sigorta fonu, kendi adina gah§an doktorlardan,
klinik ve laboratuvarlardan, özel sermayeli veya yönetim ve
bütge itibanyla özerkle§mi§ hastanelerden hizmet satin aliyor.
Verden hizmetin bedelini devletin denetim ve düzenleme me-
kanizmalari önceden bir tarifeyle belirliyor. Böylece her i§lem
igin fonun ödeyecegi meblag da biliniyor. Bu fiyat kar§ihginda
gah§mak istemeyen saglik personeli ve kurumlari veya tarn ve
tejhis birimleri, sigorta fonunun di§inda, cebinden para veren-
lerle veya özel sigorta mensuplanyla yetinmek zorunda. Ikin-
cisi, nasil olacagi tarn bilinmeyen bir yöntemle, devletin elin-
deki tajinmaz mallarm ve hizmet birimlerinin, teghizatin el-
den gikarilmasi hedefleniyor. Örnegin hastaneler kendi kendi-
lerini yöneten, özerk i§letmeler haline getirilecek. Muhteme-
len devletin (sigorta fonunun) onlara verecegi asgari bir i§let-
me ödeneginin yaninda, ihtiyaglanni, verdikleri hizmet kar§i-
ligi aldiklan ücretlerle giderme mecburiyetinde olacaklar. Bu
modelde ba§hekimler ayni zamanda i§letme yöneticileri olarak
rol alacak veya hastane yöneticilerine gerek duyulacak.
Reform paketinin diger bir ayagi da, yine maliyetleri dü§ür-
mek ve hastanelerdeki kapasiteyi daha iyi kullanabilmek igin
24
"sevk zinciri"ni etkin bir §ekilde kullanmak; birinci basamak
hizmetini de piyasa ögretileri gergevesinde örgütlemek. Hasta
bafvurularinin gok yüksek bir oraninin (%80 civarinda bir
oran söz konusu) birinci basamakta halledilmesi, yani bu has-
talann daha ileri bir saglik kurulujuna sevk edilmelerinin ge-
rekmemesi amaglaniyor. Bu elemeyi gergekle§tirmek igin her
hastanin (acil durumlar harig) önce birinci basamak kuruluj-
lara ba§vurmasini mecburi tutmak, yani dogrudan bir uzmana
veya hastaneye gitme segeneginin kaldirilmasi gerekiyor.
Turkiye baglaminda kurum doktorlari ve saglik ocaklan, bi-
rinci basamak kurulu§lan olarak hizmet veriyor, fakat özellik-
le büyük jehirlerdeki saglik ocaklan ve galijtirdiklan personel
talebin niteligine göre yetersiz kaliyor. Bu nedenle GSS'de öne-
rilen saglik reformu paketinde "aile hekimligi" kurumu mey-
dana getiriliyor ve önemli bir rol oynuyor. Bu modele göre, ln-
giltere'deki uygulamaya benzer bir jekilde, tum nüfusun bir
aile hekimine kayitli olmasi bekleniyor. Aile hekimleri ilk ba$-
ta bir müddet kurs gören pratisyen hekimler arasindan gika-
cak, daha sonra ise aile hekimligi alaninda uzmanhk yapan
doktorlar bu hizmeti verecekler. Aile hekimlerinin ücreti, so-
rumlu olduklan, yani kendilerine kayitli olan nüfus sayisina
orantili olarak belirlenecek ve sigorta fonu tarafindan ödene-
cek. Sigortah insanlar ise, aile hekimlerini kendileri segecekler
ve bir müddet sonra mukavelelerini yenileme veya bajka bir
hekime kayit yaptirma segenekleri olacak. Ikinci basamakta
bir kuruluja sevk durumunda ise yine hasta ve aile hekiminin
beraber segim yapip karar vermesi söz konusu. Bir aile heki-
mine kayitli hastalar, belli bir sayinin altina düjerse sigorta fo-
nu o doktoru kendi listesinden gikaracak; benzer jekilde, ye-
terli sayida hasta sevk edilmeyen saglik kurulu§lan da mali-
yetlerini kar§ilayamaz hale geldiklerinde kapilanni kapatacak.
Buradaki mantik, tipki kapitalist pazar mekanizmasinin i§leyi-
§inde farz edildigi gibi, insanlann segim yapmasimn rekabet
getirip etkinlik yaratacagi, doktorlann ve saglik kurumlannin
üzerinde de bir disiplin olu§turacagi ve bu yolla hizmet kalite-
sini yükseltecegi. Oysa hastalann ne kadar eksik bilgilerle ka-
25
rar vermek mecburiyetinde oldugunu biliyoruz. Ayrica acil
ameliyat veya müdahale gereken bir durumda sokaktan elma
alirmis gibi segim yapilamayacagi da agik. Saglik söz konusu
oldugunda insanlann güveni ve sürekliligi tercih etmeye yat-
kin olduklan gözlemleniyor ve bu alanda piyasa türü bir me-
kanizmanin i§ledigini varsaymak muhtemelen yanlij sonu?
verecektir. Piyasanin getirdigi disiplin yerine, iyi kurulmu? ve
güvenilir bir denetim mekanizmasinin arzulanan sonucu daha
etkili bigimde ortaya ?ikaracagim söyleyebiliriz.
Aile hekimligi önerisi 2005 yilindan ba§layarak Düzce ken-
tinde bir pilot proje olarak "test edildi". Saglik bakanligi ile
sözlejme yapmasi beklenen doktorlar aile hekimligi statüsünü
kabul etmeye yana§madilar; ?ünkü tanimlanan statü i?inde
kendi yardimcilarini istihdam etmek, kendi muayenehaneleri-
ni a?mak durumundaydilar. Ayrica doktorlann önemli bir kis-
mi reform önerisini desteklemiyor ve hükümetin reformunu
saglik sektörünü piyasaya teslim etmenin ba§langici olarak gö-
rüyorlardi. Bunun üzerine, Saglik Bakanligi sözlefme yapila-
cak doktorlara bazi avantajlar sagladi, örnegin saglik ocakla-
nnda galijmalanna izin verildi. Pilot projenin sonuglari ve re-
form paketini nasil etkileyecegi henüz agiklanmij degil.
GSS fonunun nasil saglanacagi konusuna da deginmek gere-
kiyor, günkü önerilen sistemin en önemli boyutu, finansman ile
hizmet arasinda yeni bir ili§ki kurmayi öngörmesi. Genel Saglik
Sigortasi temel olarak prime dayali bir sigorta modeli kurmayi
hedefliyor. Bu yönüyle, Türkiye'deki mevcut saglik sigorta siste-
minin geni§letilmi§ hali olarak da düfünülebilir. GSS sisteminde
amaglanan, formel-kayith olarak gali§ip gah§madigina bakil-
maksizin, belirlenen yoksulluk sininmn üzerinde gelire sahip
ki§ilerin, zorunlu olarak, gelirleri ölgüsünde belirlenen miktar-
da prim ödeyerek sigortali olmalan. Yani ama?, primleri ödeye-
bilecek durumda oldugu dü§ünülen (asgari ücretin 1/3'ünün
üzerinde kazanci olan) sigortasizlardan da prim toplayarak, sag-
lik sigortasi jemsiyesini geni§letmek gibi görünüyor.
Kanunda ödenecek prim miktan kijinin gelirinin %12,5'i
olarak belirlenmekle birlikte alt ve üst sinir da söz konusu.
26
Prim hesaplanirken baz alinacak taban asgari ücret, tavan ise
asgari ücretin 6,5 kati olacak. Yani geliri asgari ücretin altinda
olan, ama Ye§il Kart'a hak kazanacak kadar yoksul saydmayan
(geliri asgari ücretin ügte-birinin üzerinde olan) kijiler prim-
lerini asgari ücret üzerinden verecekler. Buna karjilik örnegin
asgari ücretin on kati veya daha fazlasi geliri olan bir ki§inin
ödeyecegi prim asgari ücretin 6,5 kati üzerinden hesaplana-
cak. Ye§il Kart alma kriterlerine uyan ki§iler ise primleri devlet
tarafindan ilgili kuruma aktarilmak suretiyle saglik sigortali
olacaklar. Yani bugünkü Ye§il Kart kriterlerine uygun olarak,
yoksulluklanni tescil ettiren yurttajlann sigortasi devlet tara-
findan Odenmi§ olacak. Bunlann yam sira sigortahlann bak-
makla yükümlü olduklan ki§iler de, sigortali olan yakmlari
prim ödedigi müddetge ve 18 ya§indan kügük gocuklar, anne
ya da babalarimn prim Odemesi §arti aranmaksizin, saglik si-
gortasinin kapsadigi hizmetlerden yararlanabilecekler. Ancak,
Ye§il Karti olmayan 18 ya§ üstü ki§iler (ögrenci degillerse)
prim ödememeleri durumunda saglik sigortasindan yararlana-
mayacaklar.
Önerilen yeni saglik sigortasinin en zayif noktasi da burasi.
Finansman ile hizmetin birbirinden aynldigi bir modelde si-
gortanin kapsami ya evrensel olacaktir ya da primin ödenip
ödenmedigine bagli olarak bir hizmet sinirlamasi gündeme ge-
lecektir. $u anda görünen §ekliyle GSS hizmet sunumunu
prim ödenmesine bagli bir smirlandirmayi öngörüyor. Bu da
Türkiye'deki reform paketini iginde bulundugumuz konjonk-
türde dünyada benimsenen modellerden farkli kiliyor. Dünya-
daki egilimin, yoksulluga kar§i tedbirler gergevesiyle de tutarli
olarak, evrensel bir kapsam amagladigini, yani reformlarinin
getirdigi modellerin saglik hizmetini tüm yurtta§lara sunmayi
öngördügünü söyleyebiliriz. Tüm Avrupa ülkelerinde kapsam
evrensel olarak dü§ünülmektedir. Ingiltere'de ve lskandinav
ülkelerinde tamami vergi gelirlerinden kar§ilanan saglik har-
camalari; Almanya'mn Ornek oldugu bazi ülkelerde primler-
den kaynaklanan bir finansman; buna kar§ilik Güney Avru-
pa'da fonlann, vergi orani giderek yükselen karma bir yapiya
27
dönü§türülmesi söz konusudur. Fakat bütün bu ülkelerde ana
ilke saglik güvencesi olmayan kimsenin kalmamasidir.
Türkiye'deki yeni rejim gergevesinde esas üzerinde durul-
masi gereken konu §u: Sigortanin kapsami her yurtta§i igere-
cek §ekilde mi dü$ünülmü§? GSS tasansinda prim vermeyen-
lerin cezalandinlmasi öngörülüyor; onlar doktora veya hasta-
neye bajvurduklarinda borglarmi ödeyene kadar saglik hizme-
tine ula§amayacaklar. AKP'nin önerdigi kanunda saglik hizme-
ti sunanlann neredeyse polis gibi galijip, prim ödememij veya
yeteri kadar yoksul olup devlet tarafindan primi ödenmemi§
insanlan hizmet dijinda tutmasi öngörülüyor. Türkiye gibi,
insanlann yarisinin formel istihdam kapsaminda olmadigi bir
yapida herkesten prim toplamak gok zor olacaktir. Buna kar§i-
lik, toplumun gelenekleri ise, prim ödeyemeyenlerin suglu gi-
bi görülmesini, hizmete ula§amamasim, hastane kapilannda
geri gevrilmesini kolay kolay kabul etmeyecektir. Bu sorunun
en kestirme gözümü saghgin tüm yurtta§larin hakki oldugunu
ilan etmek ve finansman yöntemini degi§tirmek yoluyla olur.
Fonu, primden degil, vergilerden saglanan bir saglik bütgesi,
finansman ile hizmet arasmda ili§kiyi koparacak, kimsenin
saglik hizmeti talebinin reddedilmemesi anlamina gelecektir.
like olarak her yurttaj veya ülkede yasayan herkes, aym hiz-
meti alabilecektir.
Fonu toplanan primlerle kar§ilanan bir saglik sigortasinin
diger bir sikintisi ise i§ini kaybettiginde veya geliri azaldiginda
primini yatiramayan insanlarin oranindan kaynaklanir.
2001'dekine benzer bir krizin ekonomiyi vurdugunu dü§ü-
nün. Hem i§lerini kaybeden insanlarin sayisi, hem de kendi
adma galijip geliri azalan grubun prim ödeyemeyecek duruma
dü§mesi nedeniyle, saglik sigortasi fonu birden kaynaklanm
kaybedecek, bütge sorunlari ortaya gikacaktir. Oysa vergilerin
ne kadarinin sagliga ayrilacagi, siyasi bir karardir. Meclisin
bütge kanununu yapmasi sirasinda sagliga ayrilan fonlar, dö-
nemin egilimlerine göre tahmin edilir ve de buna bagli kural-
lar ve denetim mekanizmalan bütgenin elverdigi hizmet hac-
mine uygun olarak saptamr. Örnegin Ingiltere'de Tony Blair
28
döneminde saglik hizmetlerine yönelik yogun ele§tiriler yapi-
liyordu; sorunlar ise, bütge yetersizliginden kaynaklaniyordu.
l§gi Partisi siyasi bir kararla saglik bütgesini yükseltti (saglik
harcamalan milli gelirin %7-8'inden, %9-10'una gikti) ve bir-
kag yil iginde Ulusal Saglik Hizmetleri (National Health Servi-
ce) gok daha iyi i§lemeye ba§ladi; muhtemelen de Blair'in tüm
ele§tirilere ragmen son segimi kazanmasinda etkili oldu. Böyle
bir yakla§im, herhalde, sigorta fonunun agiklannin sürekli tar-
ti§ildigi bir duruma tercih edilecektir.
$u anda milli gelirin %7'si (devlet, kamu sigorta kurumlan
ve ki§ilerin cepten harcamalanyla beraber) civannda olan sag-
lik harcamalan, GSS rejimi altinda mutlaka yükselecektir, gün-
kü iyi ijleyen bir saglik sigortasi aslinda ihtiyaci olup da teda-
viye gitmeyen insanlann güvencesini artiracak, her türlü har-
camayi büyütecektir. Ayrica, toplam saglik harcamalan iginde
yurtta§larin ceplerinden vermeleri gereken oran azalacak ve
bu da, sistemin bir bajka faydali yönü olacaktir. Sonunda sag-
lik harcamalanmn Avrupa'daki ortalamaya yakinla§masi bek-
lenebilir. Bu oran milli gelirin %8-9'udur, fakat sürekli artma
egilimindedir. Türkiye'nin milli geliri AB ortalamasinin dort
veya be§te biri kadar oldugundan, sözünü ettigimiz oranlar
mutlak rakam olarak AB'ye nazaran gok daha dü§ük bir ki§i
ba§ina harcamaya tekabül ediyor.
llag, arag, gereg ve teknoloji fiyatlan ve doktor maa§lannm
farkinm gok daha az oldugunu dü§ünürsek, Türkiye'deki sag-
lik harcamalarmin yakin gelecekte, bütün yükselme ihtimaline
karjin, bütgeyi zorlayacagina kesin olarak bakabiliriz. Fakat
bu, dünyadaki tüm devletleri zorlayan bir durum ve sorunu,
primleri toplayan fona birakarak gözmeye imkän yok. "Saglik
sistemi vergilerden finanse edilemez; günkü devlet vergi topla-
yamiyor" türü argümanlan öne sürenlerin devletin primleri
nasil toplayacagim da dü§ünmeleri gerekiyor. Dünyanin her
yerinde ekonominin ve de emek piyasasimn giderek kayit di§i
alana gekildigini görüyoruz, gelijmif ülkelerde dahi formel is-
tihdamdan enformele dogru bir kayi§ var. Aynca, higbir za-
man dogru dürüst formel istihdama kavu§amayacak nüfusun
29
orani dünyanin her yerinde yükseliyor; formel sektörle enfor-
mel sektör arasinda gidi? geli§ ise sikga gözlenen bir olgu.
Gelir kaynaklannin gejitlendigi, kayidi ücret oraninin dü§-
tügü, istihdamin sürekli olamadigi durumlarda devletin vergi
toplamasi, prim toplamasindan daha kolay olmaktadir. Elbet-
te, prim ödemeyenlere higbir jekilde saghk hizmeti verilmeye-
rek, insanlar prim ödemeye zorlanabilir, ama insanlari garesiz
birakmak ve tamir edilmesi ve iyile§tirilmesi gereken gelir da-
gilimi sorununu daha da kötüle§tirmek herhalde siyaseten ka-
bul edilebilir bir alternatif degil. Oysa, reform insanlarin kor-
ku, kaygi ve huzursuzlugunu gideren bir saghk güvencesiyle
yurtta§lari daha mutlu ve saghkli kdmayi amaglamali. Ya§am
kalitesini yükseltme gabasi iginde, saghk güvencesinden daha
önemli bir unsur olamayacagi biliniyor. Saghk ihtiyaglarinin
karjilanacagina dair güvence verilmesi insanlari sadece daha
mutlu kilmayacak, aym zamanda yurtta§hk baglanni pekijti-
recek ve tüm vatanda§lann aym sistemi paylajtiklari hissini
besleyecektir. Bu nedenlerle, tipki egitimde oldugu gibi, saghk
hizmetleri de devletin vatanda§a karji asli görevi olarak görül-
meli, bu hizmetin sunumu bir müjteri-satici ili§kisinden, yani
ödenen primlerin saghk satin aldigi bir uygulama bigiminden
uzakla§tirilmahdir. Aksi takdirde uygulanacak modeller tüm
vatanda§lara saghk agisindan güvenli ve kaliteli bir ya§am sun-
ma idealini gergeklejtiremez. Genelde tüm dünyadaki istih-
dam ili§kilerinin dönüjümü, özelde de Türkiye'deki i§gücü-
nün agirlikh olarak enformel sektörde ve kendi adina gali§tigi
dü§ünülürse, prim ödenmesine dayali bir sistemin nüfusun
önemli bir bölümünü sistem di§i birakacagi, yeni e§itsizlikler
doguracagi tahmin edilebilir.

III.
Alinan hizmete ili§kin bazi konulan bu baglamda gündeme ge-
tirmek gerekiyor. Sorulmasi gereken soru, Genel Saghk Sigor-
tasi'nin kar§ilayacagi hizmetlerin ne düzeyde kalacagi, ne ka-
dar yeterli olacagi. Kanun tasansindaki §ekli ile bu paketin di-
30
ger ülkelerdeki benzerlerine göre epey kapsamh oldugu görü-
lüyor. Yine de, örnegin Fransada oldugu gibi "tamamlayici" si-
gortalarin (muhtemelen özel sigorta kurumlari vasitasiyla)
devreye girecegini düjünebiliriz. TÜSlAD'in yaptirdigi bir ga-
lijma orta sinifa yönelik bu tamamlayici sigortanin, sigorta §ir-
ketleri tarafindan planlandigini gösteriyor; bu dogrultuda bir
kanun teklifi de hazirlanmi? durumda. Paketin mümkün oldu-
gu kadar geni§ tutulmasi elbette en gok istenilen §ey; bu yal-
nizca, insanlann kendilerini güvende hissetmeleri ve sadece
acil ihtiyaglari i?in degil, saglik konusunda endi§esiz yajaya-
bilmeleri agisindan da gok önemli. Örnegin, yoksul, hatta ?ok
da yoksul olmayan kesimlerin di§ tedavisi igin ne büyük zor-
luklara katlandiklari dü§ünülürse, ya§am kalitesini yükseltme-
nin anlami anla§ilabilir. Aynca, paket ne kadar geni§ tutulursa
tamamlayici özel sigortalara gereksinim de o kadar azalacak.
Bu nedenle de, orta sinif ortak hizmeti daha gok benimseyecek
ve savunacak. Nüfusun gogunlugu sigortayi benimsedigi tak-
dirde, hizmetin aksamamasi ve iyile§tirilmesi i?in bir baski
blogu olujacak. Orta sinifm kullanmayi tercih etmedigi hizmet
paketlerinin (saglikta, egitimde, kamu ta§imaciliginda, vs.) ka-
litesinin dü§tügünü de hatirlamakta fayda var.
Doktorlann veya hem§irelerin devletten maa§ mi yoksa bir
fondan ücret mi aldiklan, hastalar agisindan ikincil bir önem
ta§ir. Calijanlar, yani hizmet veren saglik personeli agisindan
ise, i§ güvencesi ve i§verenin devlet mi, özel veya özerk sektör
mü oldugu elbette önemlidir ve büyük fark yaratabilir. Hizme-
ti alan yurttajlar agisindan, önemli olan ahnan hizmetin kali-
tesi ve güvenilirligi olacaktir. Burada fark yaratacak unsur, hiz-
met verenlerin ne ölgüde denetim altinda tutulabildigidir. Sag-
ligin özel bir konumu vardir; higbir hasta aciz durumdayken
hizmet segimi veya fiyat pazarhgi yapmak istemeyecektir; o
anda en önemli §ey güven duygusudur. Özel veya özerk perso-
nel ve kurumlar tarafindan hastaya tüketici veya mü§teri ola-
rak davramlmasini engellemek en önemfi ilke olmalidir. Hiz-
met alanlar agisindan önemli olan hizmetin kalitesidir, bunu
saglamak da bir organizasyon ve denetim meselesidir. Bunun
31
 hastanin harcama kapasitesine indirgenmemesi önemlidir. Bu
yüzden, devletin denetim kapasitesinin yeterli olup olmamasi
belirleyici bir unsur. Maliyet kaygdannin, verilen hizmetin ni-
teligini etkilememesini saglamak gerekiyor. Harcamalar devlet
memuru olmayan doktorlar tarafindan kararlajtirildigi zaman,
devletin dogru ve etkin gizgiler belirlemesi gerekiyor: Örne-
gin, 'standart bir vizite jöyle bir test gerektirir', '§öyle bir te§his
durumunda bu ilaci da önermek gerekir' gibi.
Denetimin diger yönde de etkili olmasi gerekiyor. Devletin
maliyetleri kisma zorunlulugu var; bu amaca yönelik olarak
da 'ancak §u durumda böyle bir test yapilabilir' veya '§u ilaci
kullanmaya gerek yoktur, onun yerine daha ucuz olan §unu
kullamn' gibi kurallar koymasi zorunlu. Görüldügü gibi dene-
tim yapanlarla doktorlari kar§i kar§iya getiren bir durum söz
konusu, günkü devletin denetim mekanizmalarinin saglik per-
sonelini siki bir cenderede tutmasi gerekiyor. Denetim kurul-
lannin, bir yandan ilag firketlerinden ve tarn cihazi satan tem-
silcilerden gelen baski ve hediyelere, bir yandan da doktorla-
nn mesleki özerklik argümanlanna kar§i koyabilecek uzman-
liga ve dirayete sahip olmalan gerekiyor. Bunun igin de, yük-
sek ücret aldigi igin yolsuzluga ragbet etmeyeceginden emin
oldugumuz, bilgisinden §üphe etmedigimiz uzmanlarin bu
kurullarda hizmet etmesi gerekiyor. Bu tür denetim ve düzen-
leme kurullari günümüz devletlerinin ve yeni yöneti§im para-
digmasimn en önemli unsurlari.
Bu denetimin bir uzantisi da saglik sigortasi kurumunun sa-
tin almasi gereken mal ve hizmetlere ili§kin. Sigortanin karji-
layacagi ilag ve tarn hizmetleri ve bunun yamnda, kapitalist
bir ortamda süregelen saglik hizmetlerinin etkilemeye ba§la-
yan metalajtirma dinamigi, maliyeti kontrol etmek isteyen ku-
rumla mal ve hizmet saticilarim kar§i kar§iya getiriyor. Bir
saglik sisteminin bajarisi, herkese mümkün oldugu kadar iyi
hizmet verirken maliyetleri kontrol altina almaktan gegiyorsa,
ilag ve teknoloji fiyatlanni yükselten patent haklari gibi konu-
lara egilmesi, bu konuda ayni zamanda küresel forumlarda
(özellikle de Dünya Ticaret Örgütü gergevesinde ilaglarda pa-
32
tent hakki konusunda yapilan tarti§malarda) etkinlik göster-
mesi gerektigi gok agik. Burada amag ucuz ve kaliteli mal ve
hizmet satin almak. IIa? §irketleri ve distribütörleri, tam cihaz-
lan saticilari ile gereken pazarliklann yapilmasi fiyat kontro-
lünde önemli bir faktör. Bu süregte sigorta kurumunun ülkede
tek alici olarak (monopsonist) daha iyi sonuglara ula§acagini
dü§ünebiliriz. Fakat, maliyetin belki daha büyük bir kismi, sa-
tin alinan saglik personeli hizmetlerinden kaynaklanacak. Me-
mur olmayan, sözle§meli olarak hizmet gören, belki i§letme
karlanndan da pay alan, piyasanin küreselle§mesi ile ücret
beklentisi yükselmi§ doktorlar ve hem§irelerden söz ediyoruz.
Yeni saglik sistemleri, sigorta yönetimi (devlet) ile saglik per-
sonelini de karsi kar§iya getiriyor. Bu mücadelenin de ne ka-
dar zor olacagi ve di§ardan bakanlan hangi tarafi savunmak
konusunda ne kadar zorlayacagi ortada.

IV.
Tum ülkelerde ortak bir kaygi var: Saglik sektöründe harca-
malar gelire nazaran gok daha hizli bir §ekilde yükseliyor. Bu
arti§m nasil karjilanmasi gerektigini söylemek gok zor. Bu ne-
denle de her ülkede saglik hizmetlerinin ve harcamalannin ye-
niden düzenlenmesi gündemde. AKP iktidannin tasarladigi
Saglik Reformu, Türkiye'deki duruma radikal bir dönü§üm ge-
tiriyor. Tasariya göre farkli kurumlar kalmayacak, tüm galijan-
lardan prim ahnacak, prim veremeyecek durumda olanlann
katkisi devlet tarahndan karfilanacak. Doktorlar ve hastaneler
ise özellejecek veya özerkle§ecek, verdikleri hizmet kar§ihgi
sigorta fonundan ödeme alacaklar. Ayrica saglik hizmeti ala-
cak herkes bir "aile hekimi"ne bagli olacak, bu basamaktan
sevk edilmeden uzman hekimlere ve hastanelere gidemeyecek.
Sigorta, ilag ve di§ tedavisinin önemli bir kismi dahil, her §eyi
kar§ilayacak.
GSS henüz yasala§mi§ degil, ama bugüne kadar iki önemli
geli§me oldu: Birincisi SSK ile devlet hastaneleri ayriminm
kalkmasiydi. Bütün SSK hastaneleri devlete baglandi. Dolayi-

33
siyla, SSK da bu sosyal güvenlik kurumlan iginde en büyügü
oldugu i?in gok kalabahk bir grubun bütün hastanelerden ya-
rarlanmasi mümkün kilindi. Ayrica yine bu baglamda özel
hastanelerin de SSK, Emekli Sandigi veya Bag-Kur mensupla-
nna hizmet vermesi saglandi. Böylece özel hastaneler de (ge-
nelde ek ödeme talep ederek) ES, SSK, Bag-Kur sigorta kuru-
mu mensuplanna aglmi§ oldu; yani GSS'nin öngördügü uygu-
lamaya yönelik, korporatist hiyerar§i anlayi§im kirmaya ve si-
gorta kurumlan arasinda e§itlik getirmeye dogru bir adim atil-
mi§ oldu. Ikinci önemli degi§iklik ilag konusunda yapildi; ge-
rek SSK mensuplannin gerekse de Ye§il Kartlilann ilag alabil-
meleri gok daha kolayla§ti. Eskiden SSK hastanelerinde ecza-
nelerde sira bekleyen insanlar §imdi herhangi bir eczaneye gi-
dip, devletin ücret konusunda eczanelerle yaptigi sözle§me sa-
yesinde, kolayhkla ihtiyaglanni kar§ilayabiliyorlar. Ye§il Kartli-
lann da ila? alabilmesi kolayla§ti. Bu iki gelijmenin AKP'nin
segimlerdeki ba§ansina katkida bulundugunu söylemek yanh§
olmaz. Yani GSS'nin az bir kismini gergekle§tirmi§ olmasi da-
hi, iktidardaki partinin sosyal politika boyutunda rakipsiz ol-
dugunu kanitladi. Oysa, sosyal politika konusunun kendisini
solda veya merkez solda gören siyasi olujumlar tarafindan da-
ha ?ok gündemde tutulmasi beklenirdi.
Sol cenahin GSS projesini soldan elejtirmesi gerekiyor. Sag-
lik personeli ve Tabipler Birligi, saglik reformunu $imdiye ka-
dar, daha ?ok getirdigi piyasa mekanizmasi ve degi§tirecegi is-
tihdam ilijkileri baglaminda ele§tirdi. Saglik hizmeti verenlerin
daha gok kurumlann i§leyi§i ve i§ güvencesi konulanna egil-
meleri §a§irtici degil. Oysa saglik hizmeti almak isteyen vatan-
da§ agisindan daha önemli olan, kar§isindaki personelin maa$li
veya sözle§meli olmasindan gok, hizmete nasil ula§acagi ve
hakki olan hizmetin kapsam ve kalitesi. Türkiye'deki tartijma-
da sokaktaki adamm, yani saglik hizmeti alacak veya alamaya-
cak siradan vatandajin sesi pek duyulmadi. Bu kitapta sundu-
gumuz ?ali§malar bu sesin olu§masina yönelik tarti§malari
gündeme getirmek amaciyla yapildi. Kammizca soldan gelecek
seslerin agirlik noktasi, saglik reformunun sagligi, ne dereceye
34
kadar bir 'yurtta§hk hakki' olarak kurumsalla§tirdigi sorusuna
yönelik olmall. Prim sisteminin kapsam konusunda sorun ya-
ratacagim, prim vermeyen veya veremeyenlerin suglu durumda
kalip hizmet alamama konumuna dü§ebileceklerini §imdiden
görmek mümkün. Bu olasihklar kar§ismda savunmamiz gere-
ken, her ko§ulda her yurtta§in saghk konusunda e§it haklara
sahip olmasi ve hizmetlerinin, kimseyi di§anda birakmayip
tüm nüfusu kapsamasidir. Elbette sol platformun kaygilari,
tüm yurttajlarm adil olarak faydalanacagi saghk paketinin ige-
riginin genijlemesi; devletin elindeki vergi gelirini sava§ gereg-
lerine degil, saghk hizmetlerine harcamasi; harcanan bütgenin
ilag tekellerine degil, daha gok yarar getirecek ve yajam kalite-
sini yükseltecek kalemlere yönlendirilmesi; saghk harcamala-
nnda halk sagligina ve koruyucu hizmetlere daha gok kaynak
aynlmasidir. Ancak, saghk hizmetlerinin, bir vatandajlik hakki
olarak herkese e§it bir §ekilde sunulmasi ilkesinin kabul ettiril-
mesi, gündemin ilk maddesi olmalidir. Bu amaca yönelik ola-
rak, en ba§ta önerilecek degi§iklik, TUrkiye'nin ko§ullarina uy-
mayan prim sisteminden vazgegilmesi ve dünyada gözlemle-
nen egilime de uygun olarak saghk hizmetlerinin genel bütge-
den, yani vergi gelirlerinden kar§ilanmasidir.

35
Saglikta Reform Saigini

TUBA ACARTAN*

Hem geli§mi§ hem de geli§mekte olan ülkelerin saglik sistem-

lerine yakindan baktigimizda, özellikle 1980'lerin sonlari ve
1990'lann bajlarindan itibaren, refah rejimlerinin dönü§ümü
gergevesinde önemli reform girijimleri gözlemliyoruz. Birgok
ülkede hükümeder bu reform giri§imlerinin temel gerekgesi
olarak giderek §iddetini artiran 'saglik krizi'ni göstererek, bu
krizle ba§ etmek igin belli ba§h politika degi§iklikleri gerekti-
gini öne sürüyorlar.
Genel olarak devletlerin küresel ekonomik ko§ullar ve fi-
nansal problemlerle ba§ etmeye gah§tigi bir ortamda saglik
hizmetlerine olan talebi kar§ilamakta güglük gekmeleri §eklin-
de tanimlanan bu kriz, aslinda saglik alaninda hizla yükselen
maliyetlerle ili§kilidir. §u ya da bu nedenle kamu harcamalan-
nin mümkün oldugunca kisitlanmasi gerektigi görüfünün
yayginla§tigi neo-liberal dönemde, hükümetler bütgenin gide-
rek daha fazla bir kismini i§gal eden saglik harcamalanm nasil
azaltabileceklerinin yollarmi aramaya ba§ladilar. Ijte saglikta
reform 'salgini' (Klein 1993) bu gergevede ortaya gikti: artan
harcamalan kontrol altina almaya yönelik bir dizi politika, ge-

( * ) SUNY Binghamton Üniversitesi, ABD.

37
li§mi§ ve geli§mekte olan ülkelerin saglik uzmanlari ve politi-
ka yapicilari arasxnda hizla yayilmaya ba§ladi. Ana hatlanyla
tek bir "saglik reformu programi" olarak görebilecegimiz bu
politikalar, sadece harcamalan azaltip verimliligi artirmaya ga-
h§makla kalmami§, devletin saglik sistemlerinde üsdendigi
görev ve sorumluluklari ciddi anlamda yeniden tanimlami§tir.
Böylece, her refah sisteminde degi§ik jekillerde kurulmu§ olan
devlet-aile-piyasa arasindaki i§bölümünde önemli bir dönü-
§üm gergekle§mi§tir.
Bu yazi, sözü edilen krizle ba§a gikmak amaciyla gelijtirilen
(ortak boyudan olan) reform paketlerinin nasil ve neden bu
§ekilde ortaya giktigini incelemeyi amagliyor. Buradaki temel
soru §u: 'Nasil oluyor da farkli ekonomik geli§mi§lik seviye-
sinde olan ve farkli saglik sistemlerine sahip ülkeler benzer re-
form pakederiyle ortaya gikiyorlar?' Ancak bu soruya cevap
vermek igin öncelikle reform yapma ihtiyacini doguran unsur-
lan ele almamiz gerekiyor. Bu unsurlar, ülkeler arasinda ge§it-
lilik göstermekle birlikte, genel olarak üg ana ba§hkta Ozetle-
nebilir: makroekonomik unsurlar, ideolojik dönü§ümler ve
saglik sistemine özgü faktörler.
lkinci olarak bu unsurlann yarattigi iddia edilen saglik kri-
zinin sonuglanni tarti§maya gah§acagiz: Acaba bazi uzmanla-
nn iddia ettigi gibi bu reformlar tüm saglik sistemlerinin bir-
birine giderek daha gok benzemelerine mi yol agiyor, yoksa
benzerlik sadece Onerilen politikalar düzeyinde mi kaliyor?
Diger bir deyi§le, farkhhklarin giderek azaldigi bir ortamda
saglik hizmetlerinin düzenlenmesinde tek bir modelin ortaya
giktigim söyleyebilir miyiz? Bu noktada Onerilen reform prog-
rami ve hizla yayilan küresel reform söylemi ile fiilen uygula-
nan politikalar arasindaki aynma dikkat etmek gerekiyor. Sag-
lik reformlari küresel bir salgm gibi tüm dünyayi kasip kavur-
makla birlikte, özellikle geli§mi§ refah devletleriyle geli§mekte
olan ülkelerin saglik sistemleri arasindaki farkhhklan henüz
yok etmi§ degil. Her ne kadar devletin rolünün yeniden ta-
mmlanmasi ve saglik sistemlerindeki temel aktörler arasindaki
ilijkilerin dönü§ümü agisindan benzerlikler görülse de, geli§-
38
mekte olan ülkeler bir yandan zamanin gereklerine uygun sag-
lik sistemleri geli§tirmeye gali§irken, diger yandan da geli§mi§
endüstriyel ülkelerin gok gerilerde biraktigi sorunlarla ba§ et-
mek zorundalar. Bu farkliliklara ragmen benzer reform paket-
lerinin uygulanmaya gali§ilmasi, bu pakette yer alan politika-
lan geli§tiren ve dünyamn birgok yerinde bunlarin hayata ge-
girilmesini destekleyen unsurlara dikkatimizi gekmesi agisin-
dan büyük önem ta§iyor.

Saglik sistemlerini etkileyen unsurlar

Makroekonomik unsurlar

Refah sistemleri literatüründe genel olarak kabul gören bir

anlayi§a göre, 1970'lerdeki ekonomik krizler ve Bretton Wo-
ods sisteminin göküjü, Ikinci Dünya Sava§i sonrasinda kuru-
lan refah devletlerinin ve onlarin önemli bir kismim olujturan
saglik ve sosyal güvenlik sistemlerinin altin devrini sona erdir-
di. Sonraki yillarda küresel ekonomide gergekle§en dönü§üm-
ler bu gidi§ati degijtirmedi; aksine refah sistemleri küreselle§-
me, liberalle§me ve ülkeler arasmda yeni bir i§bölümünün or-
taya gikmasi gibi geli§meler i§iginda yeni bir dönü§üm süreci-
ne girdi. Bir yandan sermaye piyasalari bütünlejirken, öte yan-
dan sermaye hareketliligi ve üretim piyasalannda rekabet hizla
artti (Scharpf ve Schmidt 2000:5). Diger yandan, genel olarak
'liberallejme' diye tanimlanan piyasa ili§kileri her alanda yay-
ginlajmaya ba§ladi (Streeck ve Thelen 2005:2).
Bu gelijmelerin refah devletlerini nasil etkiledigi halen bir-
gok galijmaya konu olmakla beraber, ilk yillarda egemen olan
karamsar tutuma göre, küresel ekonomik kojullar altinda re-
kabet güglerini kaybetmeyi göze alamayan büyük refah devlet-
leri bir ge§it 'dibe dogru yari§' (race-to-the-bottom) sürecine
girdiler. Bu yan§, devletlerin yabanci sermayeyi kagirmak kor-
kusuyla ciddi ekonomik tedbirler alarak harcamalan azaltma-
lanni gerektiriyordu. Bu ortamda sosyal programlar, uluslara-
rasi rekabeti azalttiklan ölgüde kisintilarin hedefi oldular. Av-
39
rupa'da bu genel sorunlara ek olarak, Avrupa Birligi'ne katilim
sürecinin beraberinde getirdigi ekonomik kojullar üye ve aday
ülke hükümetlerinin mali politikalari üzerine ciddi kisitlama-
lar getirdi. Maastricht kriterleri ve Avrupa Para Birligi'ne üye-
lik §artlan gergevesinde hükümetler, kamu harcamalannda ki-
sitlamalara gitmek ve sosyal güvenlik sistemlerini gözden ge-
girmek zorunda kaldilar. Bu durum birgok uzman tarafmdan
refah devletlerinin sosyal politika alamnda da özerkliklerini
kaybetmeye ba§ladiklannm ijareti olarak degerlendirildi (van
Kersbergen 2000).
Küresel ekonomideki bir diger geli§me de yeni bir yönetici
sinifin ortaya gikmasiyla birlikte hizmet sektörünün hizla
önem kazanmasi oldu. Yeni küresel i§bölümünün bir sonucu
olarak agiklanan bu durum, önemli bir hizmet sektörü olan
saglik alani igin yapisal degi§imlerin habercisiydi. Literatürde
'sanayisizle§me' (de-industrialization) ya da 'post-endüstrile§-
me'(post-industrialization) olarak nitelendirilen bu süregte en-
düstriyel istihdam azalirken düzensiz ve esnek istihdam bi-
gimleri yayginla§maya ba§ladi (Esping-Andersen, 1999). Tüm
bu gelijmeler, temel gelirleri formel sektörde galijanlar tara-
fmdan ödenen sosyal sigorta primleri ve vergilerden olu§an
sosyal güvenlik sistemleri igin ciddi tehlikelerin yakla^tigimn
habercisiydi (van Kersbergen 2000). Bu ko§ullara gittikge ya§-
lanan Avrupa nüfusunun artan ihtiyaglan ve dü§ük dogum
cranlan eklenince, refah sistemlerinin (ve yüksek saglik har-
camalannin) sürdürülebilirligi konusunda ciddi endi§eler or-
taya gikti.
Tüm geli§mi§ refah devletlerinin bütgelerinde önemli bir
yer kaplayan saglik hizmetleri dogal olarak bu süreglerden
olumsuz anlamda etkilendi (Ranade 1998:194, Moran 1998,
Freeman ve Moran 2000). Bu gergevede genel olarak refah
devletinin, özel olarak da saglik sistemlerinin yüz yüze kaldik-
lan kriz, gok hizli artan harcamalar, bunlarin karjisinda yeni
kaynak yaratmaktaki yetersizlik ve eldeki kaynaklann verimli
olarak kullanilamamasi jeklinde tanimlandi (Ham 1997; Salt-
man ve Figueras 1997).
40
 Daha iyimser olan ve refah devleti literatüründe daha fazla
kabul gören ikinci bir görü§e göre ise 'dibe-dogru-yan§' iddia
edildigi gibi yayginla§mami§ti ve birgok Avrupa ülkesi hälä re-
fah devletlerini koruyan politikalar uyguluyorlardi. Hatta sag-
lik sistemleri üzerine ?ah§an bir grup ara§tirmaci, yükselen
hizmet ekonomisinin bir pargasi olarak saglik hizmetlerinin
ayri bir önem kazandigini iddia etti. Bu görü§e göre, özellikle
ila? ve saglik teknolojisi alanlannda artan yatirimlar hem hü-
kümetlerin hem de gok-uluslu jirketlerin saglik sektörünü di-
namik ve kärh bir endüstri olarak algilamalanna yol a?mi§ti.
Ilgingtir ki, kriz argümanlannin temel etken olarak ijaret etti-
gi, saglik alaninda bir türlü dizginlenemeyen kamu harcamala-
n, böylece gokuluslu §irketleri ülkelere geken yeni bir yatinm
alani olarak yeniden tammlandi (Price et.al. 1999:1890). Bu
potansiyelin farkinda olan hükümetler ise saghgin 'endüstriyel
yüzünün' ülke ekonomisinin büyümesine yapacagi katkidan
bahsetmeye bajladilar (Freeman ve Moran 2000:52).
Geli§mekte olan ülkeler de bu ekonomik dönü§ümlerden
paylanni aldilar. 1980'lerin ba§indan itibaren Latin Amerika,
Dogu ve Güneydogu Asya ve Afrika'da birgok ülke ekonomik
krizlerle mücadele etmek zorunda kaldi. Bunlann ?ogu, gayri
safi milll hasilada hafife ahnmayacak dü§ü§lere yol agan ciddi
krizlerdi ve bu ülkelerde i§sizligin artmasi, satin alma gücü-
nün azalmasi, vergi ve prim toplanmasinda zorluklar ya§an-
masi gibi önemli sorunlara neden oldu. Bu kojullar, kaynakla-
nn azalmasi dolayisiyla saglik sistemlerini elbette olumsuz
yönde etkiledi, ancak bir yandan da IMF ve Dünya Bankasi gi-
bi uluslararasi finans örgütlerinin müdahalesine uygun bir or-
tam hazirladi. Her iki kurum da, bir yandan varolan borglari
yeniden yapilandinrken, diger yandan finans sektörü, yöneti-
§im ve rekabet politikalan ve sosyal güvenlik alanlannda ?e$it-
li makroekonomik uyum politikalarinm uygulanmasini talep
ettiler. Dolayisiyla, IMF kredileri ve bunlar gergevesinde uygu-
lanan Yapisal Uyum Programlan saglik reform giri§imlerini et-
kileyen temel etmenlerden biri olarak ortaya gkti (Sen 2001).
Geli§mekte olan ülkelerin saglik sistemlerini inceleyen bir-
41
gok gah§ma bu ekonomik programlann ve bor? yükünün sag-
lik sistemlerini ne derece olumsuz etkiledigini gösteriyor. Bor?
geri ödemeleri hükümederin varolan kaynaklannin daha da
azalmasina neden olurken, dayatdan jartlar sosyal harcamala-
nn kisdmasini öngörmü§ ve böylece saglik hizmetlerinin üze-
rindeki baskiyi iki kat artirdi. Tüm bunlara yabanci sermayeyi
kagirmak endijesi de saglik ve diger sosyal güvenlik harcama-
lannin uluslararasi rekabet gücünü azaltma olasiligi da ekle-
nince reformlann gogu harcamalann düzenlenip daha etkin
kullandmasina odaklandi. Özede, küresel ekonomik ko§ullar
1980'lerin sonlanndan itibaren temel dönü§ümler gegirdi ve
politika yapicdan saglik sistemlerini yeniden gözden gegirmek
zorunda birakti.

Ideolojik unsurlar

Liberallejme ve küreselle§me süregleri, ekonomik geli§me-

lerin yani sira Onemli ideolojik dönü§ümleri de beraberinde
getirdi. Bir yandan müdahaleci devletin, sosyal vatanda§hk an-
layi§inin sagladigi sosyal kazanimlari garantilemesini Ongören
Keynesci anlayi§ zayiflarken, diger yandan Reagan ve Thatc-
her hükümetleriyle özde§le§tirilen yeni-muhafazakärhk tüm
dünyaya hizla yayilmaya bafladi.
Bu ortamda devletin sosyal refah hizmetlerindeki baskin ro-
lü ciddi ele§tirilere maruz kaldi: Kamu hizmetleri verimsiz ve
kalitesiz olarak tanimlandi ve kamu sektörüne dayanan gö-
zümler genel anlamda gözden dü§tü (Pollock 2004:194-195).
Ancak gözden dü§en sadece kamu hizmetleri degildi, hekim-
ler de bu süregten paylanni alddar. 1990'lann ba§lanndan iti-
baren, özellikle Ingiltere ve Amerika'dan ba§layarak, hekimler
'ayrimcihgin kalesi' ya da kendi gikarlarini öncelikli tutan
meslek mensuplan olarak görüldüler (Keaney 2001:161; Mar-
mor 1998). Ayrica, hastalann görev ve sorumluluklari da, ya-
yilan bu piyasa anlayi§i gergevesinde yeniden tanimlandi. Bir
yandan hastanin hekim kar§isinda güglü kilinmasi ve hatta
hekimin mesleki otoritesine bajkaldirmasi gerektigi savunu-

42
lurken, diger yandan mü§terinin segme hakkmin 'hizmet üre-
ticilerini (yani hekimleri) kesinlikle en iyi §ekilde disipline
edecek unsur' oldugu ileri sürüldü (Stone 1997:543).
Saglik alanmdaki temel kurumlann ve aktörlerin rollerini bu
§ekilde yeniden tanimlayan piyasa ideolojisinin etkileri gok geg-
meden görülmeye ba§landi. Bu ideolojiyi benimseyen saghk po-
litikasi uzmanlari ve politika yapicxlar, hekimlerin saglik hiz-
metlerinin düzenlenmesi ve kaynaklann kullaniminda önemli
bir yere sahip oldugu eski sistem yerine rekabeti artinci, mü§te-
rinin kendi segimini yapmasini te§vik eden ve devleti mümkün
oldugunca saglik alanmdan geri gekerek sorumluluklannin
önemli bir bölümünü aileye ve piyasaya birakmasini öngören
bir sistemi tercih eder oldular. Diger bir degijle, saglik ve diger
refah hizmetlerinin aslinda piyasa tarafindan gok daha iyi ve ve-
rimli bir jekilde saglanacagi anlayi§i sosyal politika gevrelerinde
daha fazla kabul görür hale geldi (Kuhnle and Alestalo 2000).
Fakat bu ideoloji, nasil ve hangi aktörler araciliyla yayildi? Di-
ger bir deyi§le saglik sistemlerindeki bu paradigma degi§iminde
hangi kurumlar ve ki§iler önemli roller üstlendiler?
Bu gok önemli sorulara birkag paragrafta cevap vermek im-
känsiz. Fakat piyasa ideolojisinin nasil yayildigi ve reform sü-
reglerini hangi aktörler araciliyla etkiledigi üzerine, gittikge
zenginle§en literatürden bahsetmeden de gegemeyiz. Uluslara-
rasi ögrenme süreglerini agiklamaya gali§an bu literatürün en
önemli katkisi, §u ana dek reform gah§malannda ele alinan
Dünya Bankasi, Dünya Saglik Örgütü, OECD gibi uluslararasi
örgütlerin yam sira, olu§makta olan 'küresel politika segkinle-
ri'ne dikkati gekmesidir. Bu gergevede yakin zamanda yayinla-
nan birgok ara§tirma, saghkla ilgili bilgilerin toplanmasi, de-
gerlendirilmesi ve yayilmasi konulannda bu uluslararasi ör-
gütlerin oynadigi önemli rolün altini gizerken, aym zamanda
Haas'm deyimiyle 'bilgi cemaatleri' (epistemic communities) nin
olu§turulmasindaki katkilarindan bahsetmi§lerdir.
Kendi alanlanndaki politikalar hakkinda geni§ bilgi ve biri-
kimleriyle bilinen uzmanlann bir araya gelerek olufturduklan
bu yapilar, 1990'lann ba§indan itibaren saglik alanindaki re-
43
form tarti§malanna damgasini vurdu. Özellikle saghk finans-
mani alamnda küresel segkin bir grubun ortaya giktigini göz-
lemliyoruz. Bu grup hem genel olarak kullamlan kavramlar
hem de finansal kaynaklar üzerindeki kontrolleri sayesinde,
tarti§malarin genel gergevesini belirlemij, bu sayede birgok ki-
§i ve kurum tarafindan hizla benimsenen bir reform dilinin
olujmasinda etkili olmu$lardir (Lee ve Goodman 2002:103).
Dünya Bankasi gibi uluslararasi örgütler de bu tür gruplan et-
raflannda toplayip onlara §ekil verebildikleri ve kendi analiz-
leri ile politika önerilerini bilimsel gali$malara dayandirabil-
dikleri ölgüde gejitli reform girijimlerini etkileyebilmi§lerdir.
Yakin zamanda sosyal alandaki gah§malara ve uzmanlar arasi
diyalogu gelijtirmeye önem vermeye bajlayan ve daha fazla
kaynak ayiran Avrupa Birligi de bu ulusüstü politika yapimi tar-
tijmalanna dahil oldu. Özellikle AB Komisyonun girijimleriyle
uzmanlar ve hükümetler arasinda AB seviyesinde iletijim ola-
naklan artinlarak bilgi ve birikimlerin paylajilmasi saglanmi§ ve
bu §ekilde bilgi cemaatleri te§vik edilerek, sosyal politika ala-
mnda da entegrasyonun gergekle§ebilmesi igin önemli adimlar
atilmijtir (Lamping ve Steifen 2004). Aym zamanda üye ülkeleri
birbirlerinin geli§tirdigi politikalardan haberdar edip, uzun va-
dede ortak bir zeminde bulu§turmayi amaglayan AB'nin yeni es-
nek politika yapimi süreci, yani Agik Koordinasyon Metodu
(Open Method of Coordination), yava§ yava§ sosyal politikamn
degijik alanlanna yayilmaya ba§lami§tir ve bu yeni yöntemin de
politika ögrenme süreglerine katkisi olmu§tur.
Bu §ekilde, degi§ik seviyelerde koordine edilen ve payla§ilan
ulusal reform tecrübelerinin i§iginda, gittikge daha fazla bü-
tünle§en 'politika camialan' (policy communities') belli politika-
lari savunur hale gelmi§lerdir. Reform yapmaya niyetlenen ve
bu topluluklarla yakm ili§ki iginde olan yerel uzmanlann ve
politika yapxcilannin bu fikirlerden etkilenmeleri gayet dogal-
dir ve belki de hizla yayilan tek tip reform programimn ardin-
da yatan temel etmenlerden bin de budur. Ancak, bu gergeve-
de gözden kaginlmamasi gereken bir mesele de geli§mekte
olan ülkelerin bu camialara nasil eklemlendikleridir: Acaba
44
geli§mekte olan ülkelerden gelen uzmanlar ulusüstü politika
ögrenme süreglerinde geli§mi§ ülkelerden gelen ya da ulusla-
rarasi örgütler bünyesinde galijan uzmanlar kadar belirleyici
olabiliyorlar mi, yoksa sadece onlar tarafindan geli§tirilen po-
litikalari kendi ülkelerine uyarlamakla mi yetiniyorlar? Bu so-
runun cevabi gok daha detayli ?ah§malan gerektiriyor.

Saglik alanma özgü sorunlar

Saglik sistemini yeniden gözden gegirme ve yeni politikalar

geli§tirme süreglerini kapsayan reform giri§imlerini yalnizca
ideolojik sebeplerle ya da küresel ekonomik dönüjümler gibi
di§ etmenlerle agiklamak elbette hatali olur. Her hükümet ya
da saglik sistemini dönü§türmeye niyetlenen uzman ekip, On-
celikle saglik sistemlerinin ya da genel olarak sosyal güvenlik
sistemlerinin kendine özgü sorunlanndan yola gikar ve bu so-
runlara gözüm getirmeyi amaglar. Ancak §unu da unutmamak
gerekir ki bu sorunlarin nasil algilandigini ve hangi sorunlann
önem ta§idigim ya da öncelikli olarak ele alinmasi gerektigini
de yine bu genel ideolojik ve ekonomik gergeve belirler.
Bu sorunlar, geli§mekte olan ülkeler ile geli§mi$ endüstriyel
ülkeler arasinda ciddi farkliliklar gösterse de, genel olarak de-
gi§en hastalik profili, demografik dönü§ümler ve tibbi tekno-
lojideki akil almaz ilerlemeler i§iginda incelenmelidir. Geli§-
mi§ endüstriyel ülkelerde 20. yüzyihn ortalannda gergekle§en
epidemiyolojik dönü§üm sonucunda, en önemli hastalik ve
ölüm nedeni olan saigin ve akut hastaliklarin yerini kanser,
kalp hastaligi gibi kronik hastahklar almi$tir. Bir yandan halk
saghgi müdahaleleri, diger yandan da tip biliminin yeni tibbi
teknolojileri ve yöntemleri kullanarak bula§ici hastaliklan
kontrol altma almasiyla agiklanan bu durum, sadece saglik sis-
temi igin degil, ülkenin genel demografik profili agisindan da
önemli sonuglar dogurdu. Daha agik bir ifadeyle, erken ya$ta
salgm hastaliklara yakalanmayan ku?aklar, daha uzun ya§aya-
r ak ilerleyen ya§larda kronik hastaliklara yakalanmaya ve sag-

^k kurumlanndan daha fazla hizmet talep etmeye bajladilar.

45
Fakat ayru zamanda talebin türü de degijti. Kronik hastalik-
larla mücadele gok farkh yöntemlerin benimsenmesine ve da-
ha pahali olan ikinci ve ügüncü basamak saghk hizmetlerinin
daha fazla önem kazanmasma yol agti. Üstelik her hasta kendi
tedavisinde mümkün olan en son teknolojinin ve ilaglarin
kullamlmasini istediginden, saghk sistemleri üzerinde ciddi
baskilar olu§tu. Saghk sistemlerinde 'sinirlandirilmasi müm-
kün olmayan sürekli geni§leme dinamigi' olarak tanimlanan
bu durum, elbette saghk kurumlan agisindan daha fazla har-
cama anlamina gelir (Freeman 2000:27).
Geli§mekte olan ülkelerde ise durum biraz daha farkliydi.
Bu ülkeler, epidemiyolojik dönüfümü tam olarak tamamlaya-
mamak §eklinde tanimlayabilecegimiz, kronik hastahklann
bula§ici hastahklara eklenmesi sonucu ortaya gikan daha farkh
ve vahim bir hastalxk profiliyle ba§ etmek zorundaydilar. Üste-
lik bu saghk sistemleri ayni zamanda kirsal yoksulluk ve gög
sonucu ortaya gikan garpik kentlejme olgusu ve bunun yarat-
tigi saghk problemleriyle de yüz yüze kalmi§lardi (Islam ve Ta-
hir 2002:162-3). Ekonomik ko§ullar ya da ig sava§ gibi farkh
nedenlerle metropollere gögen yoksul nüfus temel saghk altya-
pisi olmayan varo§larda ya§iyordu ve tabii ki gogunun sürekli
bir i§i ve dolayisiyla sosyal güvencesi yoktu. Bu nüfusun artan
saghk problemleri ve genel olarak bu tür garpik kentle§menin
yarattigi halk saghgi sorunlan, zaten kit kaynaklara sahip sag-
hk hizmetlerinin krizini derinlejtiriyordu.
Diger yandan, saghk teknolojilerinin akil almaz hizla geli§-
mesi ve ilaglarin yam sira birgok tetkik ve tedavi yönteminin
daha önce tedavisi olmayan hastahklarla mücadelede önemli
rol oynamaya baflamasi (Jost 2004), hastaneler arasinda Whi-
te'm (1995) deyimiyle bir tür 'tibbi silahlanma yariji'm tetikle-
di. Ancak yeni teknolojiler eskilerine kiyasla hem daha paha-
hydi hem de özellikle yeterli denetimin olmadigi durumlarda
(mesela Türkiye'deki MRI cihazlannda oldugu gibi) gok fazla
ve gereksiz kullamhyordu. Üstelik bu makineleri kullanacak
ve tamir edecek teknik personel yeti§tirmek ve istihdam et-
mek gerekiyordu. Bu nedenlerle, tibbi teknolojilerin tüm dün-
46
ya saglik sistemleri üzerinde harcamalari arttirmak §eklinde
bir etkisi oldugu sonucuna varabiliriz.
Geli§mekte olan ülkelere baktigimizda, onlann bu hususta
da ek sorunlarla mücadele etmek zorunda kaldiklarim görü-
yoruz. Evet, tibbi teknolojiler ve ilaglar tüm dünya saglik sis-
temlerine hizla yaydiyordu ve harcamalarin artmasina neden
oluyordu, ancak bu ülkelerdeki kaynaklarin, cihazlann ve per-
sonelin dagdimina baktigimizda ciddi e§itsizlikler söz konusu
oldugunu gözlemliyoruz. 1 Metropollerde hem saglik kurulu§-
lan hem de yeni tedavi yöntemleri ve cihazlan rahathkla ve
bolca bulunurken, kirsal kesimde bir doktor ya da ebe bulmak
bile imkänsiz olabiliyordu. Bazi bölgeler uzun yillardan beri
süregelen yatinm eksikliginden ya da varolan kaynaklarin kö-
tü kullanilmasindan ötürü ciddi sikintilarla kar§i kar§iyaydi.
Afrika'daki birgok ülkede, hatta bazi Eski Sovyet Cumhuriyet-
lerinde de durum böyleydi.
Özetle, saglik sistemlerinin kar§i kar§iya kaldiklan tüm bu
eski ve yeni sorunlar göz önüne ahndiginda, hükümetlerin ve
saglik sistemi uzmanlannin nigin reform yapmak istediklerini
anlamak gü? degil. Fakat reformlann niye bu fekilde ortaya
tiktigi bamba§ka bir soru. Son kisimda bu soruyu ele almaya
?ah§acagiz, ama öncelikle kisaca reform paketinin igerigine
deginecegiz.

Küresel reform paketi

Küresel reform paketi genel olarak §u politikalan igerir: sosyal

güvenlik sistemlerinin yeniden yapilandirilmasi; hizmet sunu-
niu ile finansmamnm birbirinden ayrilmasi; kamu sektörü di-
§inda kalan kurumlann ve aktörlerin katiliminin tejvik edil-
mesi; piyasa mekanizmalannin daha gok kullanilmaya ba§lan-
tnasi ve yerinden yönetime dayali bir sistemin kurulmasi (de-
centralization) (Green 1999; Standing 1999). Hem geli§mi§
hem de geli§mekte olan ülkelerde 1990'larin ba§mdan beri sü-

1 Bir?ok Latin Amerika ülkesini bu dururaa örnek gösterebiliriz (Collins ve di-

geriert 1999).

47
 ren reform tartijmalanna baktigimizda, bu politikalardan en
az birkag tanesinin önerilmi§ oldugunu gözlemliyoruz. Mesela
birgok geli§mekte olan ulke hükümeti ulusal saglik sistemi
modeli yerine, sosyal sigorta sistemini benimsediklerini agik-
lami§ ve bu sistemi kurabilmek igin gerekli adimlan atmaya
ba§lami§tir. Bu segimlerine temel gerekge olarak ek kaynak
saglamaktaki sikintilan göstermi§, bu §artlar altinda saglik
hizmetleri igin toplanan ek primlerin, sistemin finansmamm
kar§ilayacagini iddia etmi§lerdir.
Yine birgok ülkede finansman ile sunum birbirinden aynla-
rak, genellikle kamu sektöründe faaliyet gösteren finansman
kurumunun (ya da kurumlannin) hem kamu hem de özel sek-
törde yer alan hizmet sunuculanndan (bireysel ya da grup ola-
rak gah§an doktorlar, hastaneler, dispanserler, tani merkezleri,
vs.) hizmet satm almasi yoluna gidilmesi önerilmijtir. 11k ör-
neklerinden biri lngilterede görülen ve devlet hastanelerinin
birbirleriyle rekabet ettigi bir ig pazar kurulmasiyla sonuglanan
bu politika, birgok gelijmekte olan ülkenin reform programin-
da yer almi§tir. Birgok gah§ma bu politikamn bu derece popü-
ler olmasini, ülkelerin birbirinden ögrenme süreci olarak agik-
larken (mesela Marree ve Groenewegen ( 1 9 9 7 ) Eski Sovyet
Cumhuriyetlerinin bu yöndeki tercihini Dogu Avrupa ülkeleri-
nin reform sürecini yakindan takip etmeleriyle izah ederler),
diger bazi yazarlar Dünya Bankasi'nin bu konudaki yadsinamaz
etkisine dikkat gekmijlerdir (Ensor ve Thompson 1998). Fi-
nansman alanindan ömek olarak verebilecegimiz bir diger yay-
gm uygulama, yine hükümetlerin ek kaynak yaratmak ve hiz-
metlerin gereksiz kullanimini önleyebilmek amaciyla benimse-
dikleri katki payi alma politikasidir. Türkiyede oldugu gibi bir-
gok Avrupa, Afrika ve Latin Amerika ülkesinde, katki paylan
degi§ik seviyelerde uygulanmak istenmij ve reform programla-
nnin tarti§mali unsurlarindan birini olu§turmu§tur.
Diger bir yaklajim ise, saglik sistemlerine olan talebi kontrol
altma almaya yönelik halk sagligi ve birinci basamak hizmetle-
rinin yeniden tanimlanarak hastahgi önleyici mekanizmalarin
yayginlajtmlmasi ve bu §ekilde gok daha pahali olan ikinci ve
48
ügüncü basamak hizmetlerine olan talebin azaltilmasini amag-
lar. Bunun en gok rastlanan örnegi, sevk mekanizmalannin
kuwetlendirilmesi ve birinci basamak hizmetlerinin yeniden
düzenlenmesidir (mesela Türkiye'deki ade hekimligi ya da Do-
gu Avrupa ülkelerinde önerden pradsyen hekimlik modelleri).
Son grup politika hizmet sunumunun gözden gegirilmesiyle
ilgdidir. Bunlar genellikle h i z r e t sunuculanyla finansman ku-
rumu arasindaki ili§kilerin sözle§me usulüne göre yeniden dü-
zenlenmesi ve (özellikle performansa dayali) yeni ödeme metot-
lan benimsenmesi gibi politikalardir. Fakat daha da önemli bir
gelijme, bu gergevede hizmet sunucularinin, yani doktorlann,
ilag yazimi, tetkik talebi, sevk etme karan gibi klinik özerklikle-
rinin temelini olu§turan yetkilerinin daha yakmdan takip edil-
mesi ve hatta gerektiginde kisitlanmasidir. Performans kriterle-
ri, kullanim denetimleri (utilization reviews), finansman kuru-
mu tarafmdan kar§danacak dag listeleri ve kaliteyi garantileyen
politikalar (mesela standart tedavi Protokollen de bazi tibbi mü-
dahaleler igin önceden onay alinmasi §arti gibi), doktorlann git-
tikge masraflan artiran ve kaynaklan ziyan eden aktörler olarak
algdandigi yeni bir dönemin habercisidirler.
Tum bu politikalann uygulanmasi, kamunun saghk siste-
minde oynadigi rolün yeniden tanimlanmasini ifade eder. Bu
süreg baglammda devletin finansman ve düzenleme alanlarm-
daki görev ve sorumluluklari gözetilirken ve hatta artarken,
hizmet sunumundaki rolü ciddi anlamda daraltdir. Finansman
ile hizmetin birbirinden aynlmasi; hastanelerin özerk bir yapi-
ya kavujturulmasi ve üst yönetimlerinin profesyonel idarecile-
re devredilmesi; Saghk Bakanhgi'nm görevlerinin yeniden ta-
nimlanmasi; bazi sorumluluklarin yerel yönetimlere aktard-
rciasi gibi birgok politika bu gergevede degerlendirilebilir. Di-
ger bir deyi§le, reformlar gergevesinde devlet, hizmet sunu-
mundan geri gekilir ve yerini özel sektöre ya da sözlejmeli he-
kimlere birakir ve bu alandaki sorumluluklanni daha gok dü-
zenleme ve denetleme yapmakla simrlandinr.
Bu geli§meleri refah sistemleri agisindan nasil yorumlayacagi-
m iz konusunda, uzmanlar arasinda henüz bir uzla§maya vanl-

49
mi§ degil. Birgok saglik sistemi uzmam bu geli§meleri endi§eyle
kar§ilayip, özellikle geli§mi§ ülkelerdeki refah devletlerinin kü-
güldüklerini iddia ederken, bir grup uzman özel sektör de ka-
mu sektörü arasindaki sinirlann bu jekilde yeniden tanimlandi-
gi bir sistemin aslinda kügülme anlamina gelmedigini, tam ter-
sine özellikle düzenleme (regulation) alamnda devletin rolünün
geni§ledigini savunuyor (Grimmeisen ve Rothgang 2004). An-
cak, degijimin yönü hakkinda tartijmalar sürerken benzer re-
form politikalanmn önerilmesi ve devletin rolünün bu §ekilde
yeniden tammlanmasi, tüm saglik sistemlerinin tek bir modele
dogru dönüjtügü anlamina mi geliyor? Diger bir deyi§le, saglik
sistemlerindeki reform salgmi benzer sistemler ortaya gikmasi-
na mi yol agiyor yoksa farkliliklan ortadan kaldirmak imkänsiz
mi? Son bölümde bu sorulan ele almaya ?ali§acagiz.

Saglik krizi ve saglik sistemlerindeki benze§me

Yukarda kisaca özetlemeye gah§tigimiz reform paketinin bu

derece yaygin olarak benimsenmesinin temel agiklamasi bir-
goklanna göre, benzer sorunlann benzer gözümler gerektir-
mesidir. Diger bir deyi§le, birinci bölümde siraladigimiz et-
menler az ya da gok tüm ülkeleri etkilemi§tir: Bir yandan te§-
his ve tedavi yöntemlerindeki teknolojik gelijmeler ve bunlar
sayesinde daha etkili tibbi müdahalelerin mümkün olmasi;
toplumlann ya§lanmasi ve giderek daha gok insanin saglik
hizmetlerine ihtiya? duymasi; internet gibi bilgi kaynaklarim
daha etkin kullanabilen, daha bilgili ve egitimli bir hasta profi-
linin ortaya gikmasi gibi nedenler saglik hizmetlerine olan ta-
lebi artinrken (Martin 1995:73; Ham 1997; Freeman ve Mo-
ran 2000), diger yandan küresel ekonomik kojullarin sosyal
harcamalar üzerindeki baskisi ve gittikge azalan sosyal güven-
lik gelirleri hükümetlerin bu talebi kar§damalanni zorlajtir-
mi§tir (Twaddle 1996). Tüm bunlara bir de saglik hizmetleri-
nin gittikge artan maliyetleri eklendiginde hükümetlerin ba§
etmeleri gereken kriz senaryosu tüm agikhgiyla ortaya gikar
(Defever 1995; Gonzales Block 1997).
50
 Bu senaryonun ardinda yatan birkag varsayima dikkati gek-
mek zorundayiz. Öncelikle, krizin bu §ekildeki tarifi, devletin
katlanarak artan saglik harcamalanm finanse edebilmek ve
yükselen talebe cevap verebilmek igin vergileri artirmak, vergi
ve prim toplama sistemini gözden gegirmek, ya da dogrudan
bütgeden kar§ilamak gibi yöntemlere bajvurma olasiligim hig-
bir §ekilde göz önüne almamaktadir. Degi§en küresel ekono-
mik ortam ve liberalle§me süregleri öne sürülerek devletin ar-
tan maliyetlere kar§i harcamalari kismasi di§inda turn sege-
nekler pe§inen elenmektedir. Bu durum saglik hizmetlerinde
devletin rolünün mümkün oldugunca kisitlanmasim öngören
piyasa ideolojisinin ne derece yayginlajtigmm bir i§areti ola-
rak yorumlanabilir. Ikinci olarak, saglik sistemlerini sikintiya
sokan sözü edilen unsurlar ve bunlarla ba§ etmek igin öneri-
len gözümler arasinda kurulan ili§ki sorgulanmamakta, bu
problemlerin yalnizca bu yöntemlerle gözülebilecegi izlenimi
yaratilmaktadir. Bu §ekilde reform paketlerinin igerigi kendili-
ginden belirlenmi§ olmaktadir. Bunlara ek olarak iyi i§leyen
bir saglik sisteminin ne tür özelliklere sahip oldugu da bu ge-
nel gergeve igerisinde belirlenip sorgulanmamaktadir. Diger
bir deyi§le yöntemler ve politikalar kadar reformlann ula§mak
istedigi hedefler de veri olarak alinmaktadir.
Kriz senaryosunu oldugu gibi kabul ettigimiz durumda,
devletlerin artik her türlü harcamayi kar§ilamalarmin müm-
kün olmadigini ve saglik hizmetlerinin organizasyonunda belli
tercihlerde bulunmak zorunda kaldiklarim da onaylami§ olu-
yoruz. Dolayisiyla kamu ile özel sektör arasinda, belli grupla-
nn gikarlari ve sosyal haklan arasinda, ve hastanin bireysel so-
rumluluklari ve refah devletinin vatanda§lanna kar§i yüküm-
lülükleri arasinda yeni bir denge kurulmasi zorunlu hale geli-
yor (Kuhlmann 2006:5-6). Bu yeni denge ise refah rejimlerin-
de kurulmu? olan devlet, aile ve piyasa arasindaki i§bölümü-
nün yeniden gözden gegirilmesi anlamina geliyor.
Bu durumda reform giri§imlerinin.hem geli§mi§ hem de ge-
lismekte olan ülkelerde saigin bir hastahk gibi yayilmasi dogal
bir olgu olarak karjilanabilir. Ancak burada ilging olan ve in-
51
 celenmesi gereken bir husus bu reform paketlerinin igeriginin
hangi aktörler tarafindan nasil belirlendigidir. Biraz deginme-
ye gali§tigimiz ulusüstü ögrenme süregleri, bilgi cemaatlerinin
bu alandaki etkileri ve degi§ik ülkelerin bunlara eklemlenme
mekanizmalan detayh olarak ara§tirilmalidir.
Tüm bu süreglerin sonunda degi§ik saglik sistemlerinin bir-
birine benzemesi ise bamba§ka bir meseledir. Ancak ortak so-
runlara getirilen ortak gözümlerin benzer jekilde uygulandigi-
m varsayarsak, saglik sistemlerinin tek bir modele dogru evril-
digi sonucuna varabiliriz. Oysa birgok saglik uzmammn ifade
ettigi gibi saglik sistemleri arasinda ciddi farkliliklar söz konu-
su ve özellikle geli§mekte olan ülkelerin olgun refah rejimleri-
ne sahip geli§mi§ ülkelerle ayni kaderi payla§acaklarini iddia
etmek oldukga zor. Aynca, birgok reform giri§iminde gözlem-
lendigi gibi önerilen politikalar uygulama a§amasinda yeniden
yorumlanmis (hatta bazilan gelen tepkiler sonucunda uygula-
namami§) ve sonug olarak reform programlan gok ciddi degi-
§ikliklere ugrami§tir (Ham ve Brommels 1994; Ranade 1998).
Fakat sadece fikir egzersizi olarak tüm ülkelerin tek bir prog-
ram uygulayip, tek bir modelde birle§tiklerini dü§ünecek olur-
sak, bunun hangi seviyede gergekle§ecek oldugu gok önemli
bir soru: Acaba geli§mekte olan ülkeler refah devletlerinin tari-
hi tecriibelerini takip ederek kendi refah devletlerini mi kura-
caklar, yoksa bir yandan olgun refah devletleri 'dibe-dogru-ya-
n§' gergevesinde kügülecekler, diger yandan da geli§mekte olan
ülkeler reformlar gergekle§tirecekler ve böylece tüm sistemler
piyasanin daha etkin, devletin denetleyici oldugu farkli bir re-
fah sistemi modelinde mi bulujacaklar? Umariz refah devleti
ve saglik sistemi galijmalari bu soruya cevap bulabilirler. Bütün
bunlara eklenmesi gereken diger bir perspektif de §u: Sözünü
ettigimiz reform giri§imleri ve bunlara ili§kin tarti§malar dün-
yada belli bir konjonktürde, liberal kapitalizmin tek sistem ol-
dugu farz edilen bir dönemde gergekle§ti. Daha §imdiden dün-
yamn ge§itli ülkelerinde farkli dengelerin olujtugunu, farkli
gözümler ara§tirildigini gözlemek mümkün. Bu gözümlerin
egemen söylemi ne derece dönüjtürecegini zaman gösterecek.
k
KAVNAKCA
Collins C, D J Hunter ve A. Green. 1999. 'Health sector reform and the interpreta-
tion of
policy context', Health Policy, vol. 4 7 : 6 9 - 8 3 .
Defever, M. 1995. 'Health Care Reforms: the unfinished agenda'. Health Policy,
Vol. 34:1-7.
Ensor, T ve R.Thompson. 1998. "Health insurance as a catalyst to change in for-
mer Communist countries?" Health Policy, 4 3 : 2 0 3 - 1 2 8 .
Esping-Andersen, G. 1999. Social Foundations of Postindustrial Economies. Oxford
ve New York: Oxford University Press.
Freeman, R. ve M. Moran. 2 0 0 0 . 'Reforming Health Care in Europe', M. Ferrera ve
M. Rhodes (eds.) Recasting the European Welfare States. London and Portland,
OR: Frank Cass.
Gonzales-Block, M. A. 1997. "Comparative Research and Analysis Methods for
Shared Learning from Health Sector Reforms", Health Policy, 4 2 : 1 8 7 - 2 0 9 .
Green, A. 2 0 0 0 . 'Reforming the Health Sector in Thailand: The Role of Policy Ac-
tors on the Policy Stage', International Journal of Health Planning and Manage-
ment, 15:39-59.
Ham, C. 1997. 'Series Editor's Introduction', C. Ham (ed.) Health Care Reform: Le-
arningfrom International Experience. Buckingham and Philadelphia: Open Uni-
versity Press.
Ham, C. ve M. Brommels. 1994. 'Health care reform in the Netherlands, Sweden
and the United Kingdom', Health Affairs, 13 (4):
Islam,A. ve Z Tahir. 2 0 0 2 . 'Health sector reform in South Asia: new challenges
and constraints' Health Policy 6 0 : 1 5 1 - 1 6 9
Jost, T. 2004. 'Methodological Introduction', in T. Jost (ed.) Health Care Coverage
Determinations: An International Comparative Study. Buckingham: Open Uni-
versity Press.
Keaney, M. 2001. 'Proletarizing the Professionals: The Populist Assoult on Discre-
tionary Autonomy', John B. Davis (ed.) Social Economics of Health Care, Lond-
ra ve New York: Routledge.
Kuhlmann, E. 2 0 0 6 . Modernising health care: Reinventing professions, the state and
the public. Polity Press
Kuhnle, S. ve M. Alestalo. 2 0 0 0 . 'Introduction: growth, adjustment and survival of
European welfare states' S. Kuhnle (ed.) Survival of the European Welfare State.
Londra ve New York: Routledge.
Lamping, W. ve M. Steffen. 2 0 0 4 . 'European Union and Health Policy, (paper to
be presented at the second annual ESPAnet conference, Oxford, 9 t h - l l
Lee, K. ve H. Goodman. 2 0 0 2 . 'Global policy networks: the propagation of health
care financing reform since the 1980s', K. Lee, K. Buse and S. Fustukian (eds.)
Health Policy in a Globalizing World. Cambridge ve New York: Cambridge Uni-
versity Press.
Marmor, T.R. 1998. 'The procompetitive movement in American medical polities',
W. Ranade (ed.) Marhets and Health Care: A Comparative Analysis. Londra New
York: Longman.
 Marree, J ve RP Groenewegen ( 1 9 9 7 ) Back to Bismarck: Eastern European Health
Care Systems in Transition. Aldershot: Avebury.
Türkiye'de Saglik Sisteminin Dönüfümü:
Martin, R 1995. 'Changed organization in New Zealand' R. Williams (ed.) Interna-
tional Developments in Health Care: a review of health care systems in the 1990s. Bir Devlet Etnografisi1
Londra: Royal College of Physicians of London.
Moran, M. 1998. 'Explaining the rise of markets in health care' , W. Ranade (ed.)
NAZAN ÜSTÜNDAC - £ A C R I YOLTAR*
Markets and Health Care: A Comparative Analysis. Londra ve New York: Long-
man.
Pollock, A. M. ve C. Leys, D. Price, D. Rowland and S. Gnani. 2 0 0 4 . NHS pic: The
Privatization of Our Health Care, Verso: Londra ve New York.
Price D, Pollock AM ve Shaoul J . How the World Trade Organization is shaping
domestic policies in healthcare, The Lancet, 354, Nov. 27, 1999, 1889-1892.
Ranade, W. 1998. 'Introduction', W. Ranade (ed.) Markets and Health Care: A
Comparative Analysis. Londra ve New York: Longman.
Saltman, R. B. ve J . Figueras. 1997. European Health Care Reform: Analysis of Cur-
rent Strategies, WHO Regional Office for Europe: Kopenhag.
Scharpf, E W ve V A. Schmidt. 2 0 0 0 . 'Introduction' E W. Scharpf ve V A. Schmidt
(eds.) Welfare and Work in the Open Economy: From Vulnerability to Competitive-
ness, Vol 1. Oxford ve New York: Oxford University Press.
Sen, K. 2001. 'Health Reforms and Developing Countries-A Critique', I. Quadeer, Dünyada gergekle§tirdmi§ olan saglik reformlarinin sosyal bi-
K. Sen ve K.N. Nayar (eds.) Public Health and the Poverty of Reforms: The South
Asian Predicament. New Delhi, Thousand Oaks, Londra: Sage Publications, pp
limcder tarafindan ele alini§ina baktigimizda, bu reformlarin
137-153 genellikle kendi belirledikleri ve hedefledikleri terimler ve öl-
Stone, D. 1997. 'The Doctor as Businesman: The Changing Politics of a Cultural gütler iginde degerlendirddigini görmekteyiz. Son yirnri yildir
Icon'. Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 22, No.' 2 : 5 3 3 - 5 5 6 .
dünyayi kasip kavuran saghkta dönü§üm siyasederine baktigi-
Streeck, W ve K. Thelen. 2 0 0 5 . 'Introduction: Institutional Change in Advanced
Political Economies', W Streeck ve K. Thelen (eds.) Beyond Continuity: Institu-
mizda, bu siyasetlerin koyduklari hedefleri ü? ana ba§lik altin-
tional Change in Advanced Political Economies. Oxford ve New York: Oxford da toplayabdiriz: verimldik2 (efficiency), eri§debdirlik (access)
University Press.
ve nitelik (quality) (Roberts, M.J.vd., 2004). Konu saglik re-
Twaddle, A. C. 1996. "Health System Reforms: Toward a Framework for Internati-
onal Comparisons", Social Science and Medicine, 4 3 , 5:637-650.
( * ) Bogazigi Üniversitesi.
Van Kersbergen, Kees. 2 0 0 0 . "The declining resistance of the welfare states to
change?" Stein Kuhnle (ed.) Survival of the European Welfare State, London, 1 Bu makaleye konu olan arajtirmalar sirasindaki yardimlari i?in; Adiyaman
New York: Routledge. Saglik 11 Müdürlügü, Adiyaman Devlet Hastanesi, Adiyaman 80. Yil Hastanesi
ve Adiyaman 1 No'lu Saglik Ocagi personellerine; Diyarbaktr Büyükjehir Be-
White, J . 1995. Competing Solutions: American Health Care Proposals and Internati-
lediye Bajkam Osman Baydemir'e, Diyarbakir Büyükjehir Belediyesi, Diyarba-
onal Experience. Washington D.C.: Brookings Institution.
kir Saglik il Müdürlügü ve Diyarbakir ilindeki saglik ocaklannin personelleri-
ne ve muhtarlara; Dogubayazit TUHAYD-DER gahsanlarina, Dogubayazit Be-
lediyesi personeline ve Dogubayazit ilfesi muhtarlarina; Kars 11 Saglik Müdür-
lügü personeline; Van Valiligi'ne, Bostanigi Beldesi Belediye Bajkam Gülcihan
Simsek'e ve Van ilindeki saglik ocaklari personeline tejekkürlerimizi sunanz.
Aynca bu arajtirmalan gergeklestirmemizde emekleri gegen Hanifi Kayij, De-
niz Boyraz ve Hasan Jen'e; yardimlanm bizden esirgemeyen Hasan Cokgüler,
Mehmet Yajar ve Abdullah Göksu'ya; ve evlerinin kapilanni agarak bizleri
sohbetlerine ortak eden tüm dostlara tejekkür ederiz
2 Verimlilik derken kastedilen en basit anlamda, amaglanan hizmetin en ucuz
maliyetle verilmesidir.
54 55
formu oldugunda sosyal bdimcder arasindaki anlajmazliklar,
ya bu kriterlerin farkh bigimlerde yorumlanmasindan, ya bun-
lar arasmda kurulan farkh önem hiyerar§ilerinden ya da he-
deflere ula§irken izlenmesi gereken yollarla dgdi ideolojik ga-
tijmalardan dogmaktadir. Ancak kammizca, bu §ekilde gelijti-
rilen bir tartifma gok önemli noktalan agiga gikarmasina rag-
men, bir yandan da tartijma düzlemini daraltarak radikal ele§-
tirilerin önünü kapatmaktadir.
Bu yazidaki amacimiz, yedi ilde gergekle§tirdigimiz saha ga-
h§masina dayanarak kimi ayaklan gergekle§tirilmi§, kimi ayak-
lan ise henüz hazirlik a§amasinda olan saglik reformunu, bir
yandan yukanda bahsettigimiz geleneksel ölgütler gergevesinde
degerlendirirken, bir yandan da radikal ele§tiriye agmaktir. Yani
bu yazi, hem saglik reformunun kendi kurdugu evren igerisinde
degerlendirilmesinin, hem de bu evren dijmda kalan ve di§anda
kaldigi igin de görmekte, seslendirmekte zorlandigimiz taleple-
rin kurgulanabilmesinin önünü agmayi hedeflemektedir.
Sosyal politika alani ve egitim hizmederiyle birlikte en ba§ta
gelen saglik alani, sadece toplumun uzla$ma yoluyla belirledigi
yajam standardannin yayginla§masini ve böylece, piyasa eko-
nomisinin yarattigi e§itsizlikleri gidererek firsat e§itligi saglama-
yi amaglamakla kalmaz; ayni zamanda vatandajlik, devlet, hak,
adalet, cemaat gibi kavramlann gündelik hayatta anlamlandinl-
digi, iginin pratikler ve deneyimlerle dolduruldugu bir baglam
sunar. Devletin ejidikgi mi, yolsuz mu, ayrimci mi, hami mi ol-
dugunu, saglik veya egitim alanindan faydalanmak üzere izle-
memiz gereken yoldan ögreniriz. Gene örnegin, saglik alanmda
hangi kategoriyle degerlendirildigimiz -yoksul mu, borglu mu,
dili dönmez derdini anlatamaz mi, kuyrukta bekleyen mi,
"özelden" yararlanan m i - bize nasil bir vatanda§ oldugumuzu;
bizlere kimin benzeyip, kimin benzemedigini ögretir. Genel
olarak sosyal politikalar, özelde de saglik, öznellikler yaratan
bir alandir ve bize hangi konumlardan, nasil ve hangi dille ko-
nu§up, talep üretecegimizi, jikäyet edecegimizi ögretir.3

3 Genelde sosyal politika alanini, özelde ise saglik alanini bu jekilde kavramsallas-
tiran örnekler igin, bkz. Gupta 1995, Masquieler 2001, Shore ve Wright 1997.

56
 Türkiye'de uygulanan saglik politikalari, gegmi§ten bugüne
vatanda§hk bigimleri arasinda ciddi hiyerar§iler yaratan bir
alandir. Türkiye'de saghgin da iginde oldugu sosyal politika-
lar alam geli§meci (developmentalist) ideolojilerden beslen-
mi§ ve ekonomik büyüme ve kalkmma ile erkek ijsizliginin
azalacagini varsaymi§, bu yüzden de her §eyden önce galijma-
ya bagli bir sosyal güvenlik anlayi§i geli§tirmi§tir. Ancak asd
ilging olan, devlet-merkezci kalkinma ideolojileriyle bigimle-
nen saglik politikalarinin, arzulanan ve toplumda, ekonomi-
de, sosyal hayatta ba§at olmasi beklenen aktörü yasalannda
tanimlamasi ve bunlar aracihgiyla da gündelik ya§ami belirle-
mesidir. Eski saglik sisteminin Emekli Sandikhlar, SSK'hlar,
Bag-Kur'lular, Ye§il Karthlar ve higbir sosyal güvencesi olma-
yanlar arasinda, erijebilirlik ve hizmet kalitesi agilarindan
kurdugu hiyerar§iler, Türkiye Cumhuriyetinin en fazla yati-
nm yaptigi vatandajin öncelikle memurlar, sonra kalifiye i§?i-
ler oldugunu göstermektedir. Ömür boyu Emekli Sandigi ve
SSK güvencesinin saglanacagi ödüllendirilmi§ vatanda§lar;
yeri yurdu belli, beklentisi sabit, harcamasi mazbut, gocukla-
nni devletin hizmetine hazirlayan aile babalandir. Gelirleri
belirsiz, yararlandiklan hizmetler degi§ken Bag-Kurlular ihti-
yaglannin bir kismini özel sektörde kar§ilamalan beklenen
üvey evlatlar iken; Ye§il Karthlar siginti; sigortasizlar da farkh
bigimlerde "sorunlu" vatanda§lardir. A§agidaki ahntilar, dev-
letin farkh sosyal güvenlik kurumlari vasitasiyla kurdugu bu
hiyerarjilerin, özellikle hiyerar§inin üst kademelerinde bulu-
nan vatanda§lar tarafindan ne §ekillerde sahiplenildigini ser-
giler niteliktedir.

Görü§ülen ki$i 1: Bi de bu özel hastanelere mesela bu $irket-

ler özel sigorta yapiyor, gönderiyor.

G2: Evet onlara daha ihtimamh davraniyor. Yani devlet men-

subu olarak oraya gittiniz mi siradan bir k i j i oluyosunuz.
(Emekli Sandigi - Izmir)

57
 G ö r ü j ü l e n k i j i 1: (Sosyal güvenlik primlerini k a s t e d e r e k )
Ama herkes varliktan ödemiyo ki. Bi de, biz memurlar olarak
ödemijsek, benim ödedigimden o kesimin gok yararlanmasi-
na da taraftar degilim yani. Onlar da yararlanamasinlar.

G2: Oyle tabi, herkes ödesin.

G 3 : Zaten ödemeyen kesim daha gok yoksul ve cahil kitle

bunlar. Bizim gibi degiller.

G l : Zaten onlar Yejil Kart.

G 3 : Onlar karjihginda bi j e y d ü j ü n m ü y o ki. 10 tane gocugu

oluyo. Zaten o gelecegini düjünse böyle bi j e y e bajtan giri§-
mez. Ama bilingli bi aile, herhangi bir sosyal güvencesi olma-
sa bile, gelirinin belli bir bölümünden kesiyor, gelecegi igin
bir güvence sagliyo. (Memurlar ve memur ejleri - Adiyaman)

Yeni sistem gegmi§ten beri bilinen ve uygulanan hiyerar§ileri

alt üst etmekte, yukanda belirtilen tüm bu gruplan efitleyip, ye-
rine, yine yasalar aracihgi ile kuigulanan yeni bir tür 'model va-
tanda§hgi üstlenebilme' kapasitesine göre, farkhhklar ve e§itsiz-
likler yaratmaktadir. Bu makalede iddiamiz, kurulan bu yeni va-
tanda§hk hiyerar§isinin, devlet anlayi§imn, cemaat ve hak kav-
ramlannin ne oldugunu anlamadan, sosyal politikayi ve saglik
alanini radikal siyasete ve muhalefete agamayacagimizdir.

Metot

Bu makalede yer alan tarti§malar ve analizler, 2004-2006 yilla-

ri arasinda toplam yedi jehirde gergekle§tirdigimiz, birbirine
benzer igerikte üg niteliksel saha ara§tirmasina dayanmakta-
dir. Bu saha ara§tirmalari kapsaminda, saglik alaninda karar
verici, örgütleyici ve hizmet sunucu konumda olan devlet ku-
rumlan yöneticileri ve gah§anlan ile derinlemesine görüjmeler
yapilmi§; farkli sosyal güvenlik sistemlerine bagh (SSK, Bag-
Kur, Emekli Sandigi, Ye§il Kart) veya higbir sosyal güvencesi

58
olmayan saghk hizmetleri kullanicisi kadin ve erkeklerle de
ayri ayri odak grup görü§meleri ger<;ekle§tirilmiftir. Saghk
personeli ve saghk kurumlannda gahjan memurlarla yaptigi-
miz görü§melerde hem varolan politikalarin yeterliligi ve uy-
gulani§i degerlendirilmij, hem de olasi politika önerileri tarti-
§ilmi§tir. Saghk hizmetleri kullanicilan ile yapilan görülmeler-
de ise, farkli sosyal güvenlik kurumlarina bagli ve farkh sosyo-
ekonomik gruplardan kadin ve erkeklerin mevcut saghk siste-
mini nasil deneyimledikleri (sisteme ne derecede eri§im sagla-
yabildikleri, sorunlan ve §ikäyetleri, memnun olduklari hiz-
metler, vs.); saghk hizmetlerini ne jekillerde kullandiklan ve
hizmetlerden yararlanabilmek igin hangi strateji ve taktikleri
uyguladiklari; saghk hizmetlerine ili§kin beklentilerinin neler
oldugu sorularina yamt aranmi§tir.
Ü? paralel arajtirma projesi <;er<;evesinde yürüttügümüz sa-
ha arajtirmalan Adiyaman, Diyarbakir, Dogubayazit, Istanbul,
Izmir, Kars ve Van §ehirlerinde gergeklejtirilmijtir. Ilk olarak,
Bogazi^i Oniversitesi Sosyal Politika Forumu'nun (SPF) "Dün-
ya Saghk Sistemleri Dönü§ümü Perspektifinden, Türkiye'de
Saghk Hizmetleri Kullanicilannin Sorunlan, Tercihleri ve Al-
ternatif Saghk Modelleri" ba§hkli ara§tirma projesi gergevesin-
de Istanbul, Adiyaman ve Izmir §ehirlerinde saha ara§tirmasi
yapilmi§tir. Bu §ehirlerin segiminde Saghk Bakanhgi'nin 1996
yilinda yaptirmi§ oldugu Saghk reformu arajtirmasindaki vert-
ier göz önünde bulundurulmu§tur. Söz konusu ara§tirmaya
göre, Güneydogu Anadolu bölgesi ile diger bölgelerdeki saghk
hizmetleri kullanicilan arasinda büyük bir tatmin düzeyi farki
bulunmaktadir. Güneydogu Anadolu bölgesi f i n d e n , nüfus
a ?ismdan orta büyüklükte olan ve yine Saghk Bakanhgi istatis-

tiklerine göre, bu bölgede saghk kurumu sayisi ve ki§i ba§ina

yatak sayisi agisindan onalama düzeyde bulunan Adiyaman ili
SeCilmi§tir. Ege bölgesi, Bakanhk arajtirmasina göre saghk hiz-

metleri kullanicilannin tatmin düzeylerinin en yüksek oldugu

böige olmasi itibariyle tercih edilmi?, bu bölgenin metropolü
°'arak da Izmir se?ilmi$tir. Istanbul ise gerek e§itsizligin ?ok
fazla olmasi, gerekse ülkenin en büyük kenti olmasi bakimla-
59
nndan ara§tirmaya katilmijtir. Yazinin dayandigi ikinci ara§-
tirma,4 TESEV (Türkiye Ekonomik ve Sosyal Etütler Vakfi) ta-
rafindan yürütülen "Dogu ve Güneydogu'da Sosyal ve Ekono-
mik Öncelikler" ara§tirma raporu kapsaminda yer alan "Dogu
ve Güneydogu Anadolu'nun Kalkinmasinda Sosyal Politika"
bölümünün hazirlanmasi amaciyla Diyarbakir ve Van §ehirle-
rinde gergekle§tirilmi$tir. Sagligin yam sira egitim ve sosyal
yardim gibi diger sosyal politika alanlanmn da incelendigi bu
ara§tirma kapsaminda, temel olarak Türkiye'nin Dogu ve Gü-
neydogu bölgelerinde yer alan ve sosyo-ekonomik geli§mi§lik
indeksi agisindan en a§agi siralarda bulunan metropoller ele
alinmijtir. 5 Son olarak, TESEV i?in gergekle§tirilen bu proje-
nin devami olarak dü§ünülen ve Bogazigi Üniversitesi Arajtir-
ma Fonu tarafindan desteklenen "Sosyal Politika ve Bölgesel
Kalkinma" bajlikh arajtirma kapsaminda ise Kars ve Agri-Do-
gubayazit §ehirlerinde saha ara§tirmasi ger?ekle§tirilmi§tir. Bu
§ehirlerin segiminde, DPT'nin sosyo-ekonomik geli§mi§lik si-
ralamasi ve ki§i ba§i GSYlH agsmdan Dogubayazit ilgesinin
bagli oldugu Agn ilinin, Türkiye ve hatta böige iginde en son
siralarda yer almasi; buna karjin Kars ilinin bu göstergeler agi-
sindan daha üst siralarda olmasi rol oynami$tir. Aynca nüfus
yogunlugu, kurumsal yapi ve gelir ?e§itliligi agisindan bu §e-
hirlerin Diyarbakir ve Van'dan farklilik göstermesine de dikkat
edilmijtir.
Bu makalenin bundan sonraki kisimlannda, bu saha ara§tir-
malannin bulgulanndan yola gikarak, öncelikle uygulanmakta
olan saghk sisteminin ürettigi e§itsizlikleri, hojnutsuzluklan,
adaletsizlikleri ortaya koyup, bunlarin reformla ne derece a§i-
lacagini tahlil etmeye gah§acagiz. Bunu yaparken, toplumun
farkli kesimlerinin reforma yakla§imlarini ve adaptasyon sü-

4 Burada bahsedilen ikinci ve ügüncü arajtirmalarda yapilan görüjmeler sirasin-

da gogunlukla teyp kaydi yapamadik. Bu sebeple bu yazida daha gok birinci
arajtirma sirasinda yapilan görüjmelerden alintilar kullamlmij, diger arajtir-
malardaki görüjmeler metin i?inde özetlenerek verilmijtir.
5 THSHVin söz konusu projesi kapsaminda, saha arajtirmasi gerfeklejtirilen il-
lerin sefimiyle ilgili detaylar ifin bkz. TESEV ( 2 0 0 6 ) . Dogu ve Güneydogu'da
Sosyal ve Ekonomik Öncelikler. Istanbul.

60
reglerini de inceleyecegiz. lkinci olarak, alt gelir seviyesinde
yer alan vatandajlann varolan sistemi maksimize etmeye yö-
nelik stratejilerini irdeleyip, yeni reformun bu stratejilerle gir-
digi gati§mayi agiklayacagiz. Ügüncü olarak, yeni sistemin var-
saydigi vatanda§hk durumu ile toplumsal ili§kiler igersinde
ortaya gikan deneyimlerin (bir anlamda bu vatanda§lik halinin
sahiplenilemeyijinin) gati$ma alanlanni ortaya koyacagiz. Son
olarak Türkiye'de §u ana kadar saglik reformuna karji gikan
kurumlann gündelik deneyimden degil; eski sistemde kurum-
salla§tirilmi§ vatandajlik bigiminin mümkün kddigi ayncahk-
lardan beslendigini ve radikal bir ele§tirinin, ancak yukarida
sayilan ve önceden belirlenmi§ kriterlerin igini (verimlilik, eri-
§ebilirlik ve nitelik) son derce somut ve yerel taleplerle doldu-
rarak in§a edilebilecegini iddia edecegiz. Bu baki§ agisi, varo-
lan saglik sisteminin oldugu kadar, uygulanmasi planlanan re-
formun da kurdugu devlet ve vatanda§ ilifkilerini sorgulama-
mizi mümkün kdacaktir.

Reformdan önce

Öncelikle, yapdan mülakatlarda farkli sosyal güvenlik sistemleri

igerisinde yer alan gruplann, sistemden farkli §ikayet ve beklen-
tileri oldugunu belirtmek gerekiyor; bunun yaninda, sistemi
kullamminin ve sistemle ilgili bilginin e§it payla§dmadigim, bu-
nun da sisteme yöneltilen ele§tirilerin bigimlerini ve reform
beklentilerinin igerigini önemli ölgüde belirledigini görüyoruz.
Reformdan önceki sisteme ili§kin §ikäyetleri üg ana ba§likta
toplamak mümkündür. Bunlardan birincisi bürokratik prose-
dürler; ikincisi sistemin söz verdigi saglik hizmetini sunama-
masi; ügüncüsü ise sistemin sürekli olarak cepten harcama ya-
pdmasina sebep olmasidir.

Bürokrasi

Bürokrasi ya da bürokratik gerekliliklerin yarattigi engeller

olarak ifade ettigimiz §ikäyetler, genel olarak ki§ilerin, verilen
61
hizmetlere haklan oldugunu ispat etmek üzere gegtikleri kanu-
ni süregler ve bu kanuni ijlemlerin arkasindan hizmetlere ula-
Sincaya kadar yapmalan gerekenlerle ilgilidir. Bu sürecin tama-
mi mülakatlarda 'gile've 'yük' olarak anlatilmi§, hastanelere git-
menin ertelenmesinin ve hastaneye gidildiginde dahi gerekli te-
daviye eri§ilememesinin birer göstergesi olarak sunulmujtur.
Örnegin, evrak eksikligi sonucunda tedavinin gecikmesi; kuy-
ruklarda bekleme; her kurumda gegirilmesi gereken zaman ve
bunun yarattigi i§ aksamalan; sevk sistemi ve saglik kurumlari-
nin ya§anan yere uzakligi hem büyük §ehirlerde, hem de Dogu-
bayazit ya da Diyarbakir-Baglar gibi ilgelerde yaptigimiz müla-
katlarda en önemli sorunlar arasmda saydmaktaydi. Mülakat
yaptigimiz birgok vatanda§ bu süregler esnasinda tacize ugra-
diklanni, ajagilandiklanni, kügük görüldüklerini anlattilar:

Gözlükten gün alamiyoz. Gegen gün gittik Okmeydanma git-

tik. Okmeydam'na vannca, orda bi tani§ buldum, dedim ki-
zim böyle böyle. Beni aldi. Gitti a$agi, gözlükgüyle oturuyo.
Ha böyle b i j e y tutuyolar, gözlük ha oraya bi?ey yapiyolar. Gö-
züme jöyle bi?ey tuttu, bunu görüyon mu, bunu görüyon mu
dedi. Ha onu görüyom dedim. Yazdi, gizdi, git ha ordan göz-
lügünü al dedi. Iki dakkalik i§i on sefer.. Aha juraya, ne tepe
diyolar, Kocatepe..Gittim, randevu.. Burdan sevk ettiler. Ora-
ya gittim, kizim ben bekliyom burda dedim (..). "Bekle amca"
dedi "milletin numarasi bitsin sora seni alacaaz" dedi, peki
dedim. 12 oldu saat. Kizim ben bekliyom dedim, 12'den son-
ra alacaksimz di mi beni dedim. Bi tane kiz gikti, "Numaran
yok senin" dedi. Yok dedim numara. Sabahtan geldim, numa-
ra bitmis dedim. " S a b a h i n " dedi "saat dördünde geleceen,
ügünde geleceen siraya gireceen." dedi, "Bekleme, git, bo$u-
na". Aha benim sinirler geldi tepeme (..). Sen beni sabahtan
beri niye diktin i§te? Beni bu sicakta niye diktin? Bu millet
böyle, ben darlamyom (SSK - Beykoz)

Yararli olabilecek bi ?ey aslinda zararli olabilecek bi §ey hali-

ne gelebilecek. Yani bir randevu sistemi koydular, randevu
sistemi yararli olabilecekken biz saatlerce oturup mesela saba-

62
 hin sekizinde oturup öglenin on birine, on ikisine kadar ran-
devu almak i?in ugra$abiliyorum ve alamadigim zaman olu-
yo. Alamadigim zaman, ben ate$li olan c o c u g u m u doktora
götürdügüm zaman hastaneye, ne derler? Bajhekimle tartijip
geliyorum. B a j h e k i m bana... Cocugumun fotografi olmadigi
igin beni yollayabiliyor. Bürokratik bir i§lem. C o c u k orada
atejli bir vaziyette kar$isinda duruyor ve doktor o kendisi.
Yani bunu bana yapabiliyor. Ben tartijip cikabiliyorum, mu-
ayene ettiremiyorum ama. Tarti?manin bir anlami yok, birey-
sel olarak onunla tartijmanin bir anlami yok (SSK - Gazi Ma-
hallesi).

Benim arkadajim spiralini gikaracak, bi haftadir $eye girmi?,

düjünebiliyo musun? Depresyona girmij, spiralini gidip Qika-
racak diye. Yani onun bunalimina girmi?. Yani biz kadinlar
kadin dogum ile, yani zor gidiyoruz o böige igin doktora, bi
de doktorun iyi degilse vay haline. Gitmiyosun artik doktora.
(Sosyal Güvenligi yok. Gazi Mahallesi - Saglik Ocagi igin)

Son ahntidan da anla§ilabilecegi gibi, ki§ilerin formel an-

lamda egitimsiz ya da kadin olmalan durumunda, bürokratik
ijlemlerin zorluguna ili§kin hikäyeler öne gikti ve egitimsizlik,
deneyimsizlik durumunun, ya da kadin olmanin, di§lanmi§hk,
"eksiklik" ve "aynmcihk" duygulanni gogalttigini gözlemle-
dik. Bunun yani sira, saha ara§tirmasi sonucunda, bu süregler
Qergevesinde uyanan öfke, di§lanma ve geri kalmi§hk hissinin,
insanlari reform söylemlerine eklemledigini de fikarsadik. Sis-
temin degi§mesinin son derece gerekli oldugunu dü§ünen va-
tanda§lar, yeni sistemde bilgisayar kullaniminin artmasini, §i-
käyet mercilerinin kurulmasim ve özel-devlet i§birligini sami-
miyetle desteklediklerini belirttiler.
Bu tür jikäyetler bizim igin bir sürpriz sayilmazdi. Tarn ter-
sine, Türkiye'deki kamusal alanda, devlet hastanelerinin ve-
rimsiz ve hantal olduguna dair yaygin bir kam bulundugu i?in
bu tür §ikäyetleri bekliyorduk. Asil ilgin«; olan, farkli saglik
güvenceleri olan ki§ilerin §ikäyet derecelerinin farkhlik gös-

63
termesiydi. Emekli sandigi aracdigiyla tedavi gören kimseler,
daha az prosedürle ugra§tiklari, daha ge§itli hastanelerde teda-
vi olma imkäni bulduklari ve bu sebeple de tedaviye harcadik-
lan zaman azaldigi igin, en az §ikayet eden grup oldu. Ayrica
bu grup, sistem konusunda en fazla bilgi sahibi olan ve refor-
mu en yakmdan takip eden gruptu. Emekli Sandigi'na bagli
emekliler, hemen hemen higbir prosedürel zorluk olmaksizin
ikinci basamak, hatta üniversite hastaneleri gibi ügüncü basa-
mak saghk kurulu§larindan yararlanabilir ve ilaglanni herhan-
gi bir eczaneden %10 katki payi ödeyerek alabilirlerken; gall-
o n memurlann prosedürel zorluk olarak ifade ettikleri tek
konu, saglik kurulu§larina giderken kurumlanndan bir sevk
kagidi götürme ve ilaglarini kurumlannin anlajmah oldugu
eczanelerden alma zorunluluklari oldu. Mülakat yaptigimiz
Emekli Sandikldardan biri memnuniyetini a§agida anlatiyor:

§imdi ben Emekli Sandigi mensubuyum. Biz tabi onca sene

devlete hizmet e t m i j oldugumuz igin... Yani turn hastaneler-
den yararlanabiliyoruz. Benim, yillar önce bir agri hissettim.
Ben bunu birkag gün evde gektim. Sonra merak ettim ve has-
taneye direk gitüm. Dediginiz gibi ilk olarak Cerrahpa$a - b e n
her türlü durumda üniversite hastaneleriyle g a h $ i y o r u m -
Hastanede beni genel cerrahi bölümüne sevk ettiler. Ve ben
orada i$te kontrole girdim. Benden birgok tahlil istediler, Yani
tepeden tirnaga bir gek-ap gibi olu$tu bu tahliller. Ve sonra,
karacigerimde büyüme gözüküyor. Bunun da nedeni - g ü n k ü
arajtirma hastanesi olunca gok arajtiriyorlar her ? e y i - bunun
da kilodan kaynaklandigini vurguladilar. Ve uzun sure ben
onlarin hastasi olarak gittim geldim. Kilo vereceksiniz diyo-
lar. Fakat ben kilo veremiyorum. Tabi yani gok siki bir diyete
girmem lazim. Bu sefer dediler ki bu olmaz, sizi biz diyabete
sevk edelim. Niye siz böyle kilo veremiyosunuz. Ama ben
ajagi yukari 1 yil gittim oraya. Sonugta diyabete sevk ettirdim
kendimi. Diyabette yapilan tahliller sonunda bende $eker ba$-
langici gikti. Ve sonug olarak ben, bi yerde belki genel cerra-
hiye gitmem sayesinde, j e k e r hastahgimi erken yakalami? ol-

64
 dum. Eger zaman gegseydi, daha ileri safhalara ula§acaküm.
§imdi ben tamamen kontrol altindayim. Cünkü bilhassa üni-
versitenin en güzel galijan bölümü diyabet orda. C o k sistemli
gali$iyor. Cok m e m n u n u m . (Emekli Sandigi - Acibadem)

Öte yandan Yejil Kart sahiplerinin saghk hizmetlerine ula§-

malan ve bu saghk hizmetlerini hak ettiklerini kanitlamalari
(Ye§il Kart almaktan, doktora ula§maya kadar gegen zaman,
gogunlukla birkag ayi kapsiyor) en zahmetli de olsa, bu ki§der
sistemden fazla jikäyet etmiyor, dertlerini ki§iselle§tiriyorlardi.
Örnegin, bu kimseler hastaneye ula§im igin ödemeleri gereken
paradan ya da kronik bir hastahk oldugunda tekrar tekrar Sos-
yal Dayam§ma ve Yardimla§ma Fonu'na dag parasi igin ba§-
vurmanin zorlugundan bahsediyorlar; ama sistemin genelini
ele§tirmiyorlardi. Ye§il Kart, daha önceden saghk hizmetlerine
cepten Ödeme yapmadan higbir §ekilde eri§emeyen bu kimse-
ler tarafindan devletin bir lütfu olarak algdamyor ve saglik bir
hak olarak görülmüyordu. Ye§il Kart sahiplerinin birgogunun,
hizmet ahminda Saglik Ocaklannin ötesine gegmemeleri de,
§ikäyetlerin nispeten az olmasinin sebeplerinden biri olarak
görülebilir. Bu ki§ilerin Saglik Ocaklannin ötesine gegmeleri,
dag masraflannin da Ye§il Kartin kapsamina alinmasindan
sonra yayginla§ti. Ancak bu durumda da dag alabilme hakki-
mn kazamlmasi, her türlü zahmeti me^rulajtinyor gibi gözü-
küyordu. Son olarak, Ye§il Kart kullanicilarimn gogunun ka-
din ya da ijsiz olmasinin da, saglik igin harcanan zamanin i§
gününden galmamasi sebebiyle, fazla büyütülmedigi dü§ünü-
lebilir. Nitekim, Ye§il Kart sahipleriyle farkli dönemlerde yapi-
lan mülakatlar hemen her zaman, "Bu halimize de §ükür," gibi
cümlelerle son buluyordu.
SSK'ya bagli ki§ilerin saghk hizmetlerine ula§incaya kadar
harcamalan gereken zaman ve emek, Ye§il Karthlardan daha
az, emekli sandiklilardan ise goktu ve bu ki§iler, aym zamanda
sistemden en fazla §ikäyet eden grubu olu§turmaktaydi.
SSK'hlar saghk güvenceleri igin prim ödemij olduklanndan,
saglik hizmetlerini kazandmi? hakiari olarak görüyorlardi. Oy-

65
sa ilk mülakatlann gergekle§tirildigi esnada SSK hastaneleri-
nin azligi; bu kurumlardaki teghizat ve donanim eksikligi; ila-
cm bu kurumlarda yer alan ve genellikle ilaglarin bazdannin
bulunmadigi eczanelerden alinma zorunlulugu, hem hastane-
lere ula§im igin, hem de hastane iginde hizmet almak igin har-
canan zamam uzatiyordu. Ayrica, kalabahk sebebiyle doktor-
lann muayene sürelerinin gok kisidi olmasi, teghizat yoklugu
ve ilag kisitlamalari, SSK'hlarin aldxklan hizmetin yetersiz ol-
duguna dair inanglanni güglendirmi§ti:

B a b a m i n sigortasindan f a y d a l a m y o r u m ama gidip de Sa-

mes'den muayene olamiyorum. Ya da gidip de Hayat Hastane-
si'ne, Ö m ü r Hastanesi'ne muayene olamiyorum. Ba§kalan ni-
ye oluyo? Bu hakki benim elimden niye aliyosunuz? Ama za-
mamnda babami az bi ücretle gali§tirarak onu sigortali yapi-
yosunuz, ama §u anda niye ayrimcilik yapiyosunuz? (SSK -
Acibadem)

Diger bölüme gegmeden önce bu bölümde altini gizmek is-

tedigimiz iki önemli konu var. Bunlardan birincisi, yukarida
da belirttigimiz gibi süregelen sistemin farkhla§mi§ bürokratik
i§lemlere ve süreglere dayali olmasi ve böylelikle tedavi gör-
mek igin hastanede gegirilen zaman ve verilen zahmetin de
farkhhk göstermesidir. Ba§ka bir deyi§le, sistem sagliga eri§im~
de de facto olarak birtakim e§itsizlikler yaratmakta ve böylelik-
le hiyerar§ik bir vatandajhk siralamasi yapmaktadir. Sistem,
devletin farkli §ekillerde kategorile§tirilmi§ (memur, i§gi, ken-
di hesabina gah§an ve i§siz) vatanda§larla, farkli ili§kiler kur-
masina sebep olmaktadir. Bu kategoriler ise, ki§ilerin meslek-
lerine ve bu meslegin devlete yakinligina bakilarak kurgulan-
maktadir.
Dikkat geken ikinci konu, bilhassa SSK'lilar ve Bag-Kurlular
arasmda, sistemin degifmesi ve farkhhklarin ortadan kaldirihp,
herkesi hizmet alaninda e§itleyecek bir reformun yapilmasina
büyük bir destek oldugudur. Ancak bu destek, sistemin herkesi
kapsayip, herkese bedava hizmet vermesi yönünde degildir. Bu
gruplar tarafindan arzu edilen, daha gok, ödedikleri primler
66
kar§iliginda kendilerinin de Emekli Sandigi'na bagli olan kijile-
rin yararlandiklan hizmedere eri§ebildikleri bir sistemdir.

Hizmet kalitesi

Hizmet kalitesi adi altinda inceleyecegimiz §ikayetler, farkli

sigorta kurumlannin i§leyi$leri ve kaynak sikintilan sebebiyle,
söz verdikleri hizmetleri sunamamalari ve kullanicilann bek-
lentilerini tatmin edememeleri sonucunda ortaya gikan mem-
nuniyetsizlikleri kapsamaktadir. Doktorlann egitimi, donam-
mi ya da verdikleri hizmetin kalitesinin düjüklügü; tetkik, te§-
his ve tedavi i?in hastalara ayrilan zamanin kisitliligi ve hasta-
nelerdeki teknolojik donamm eksikligi bu ba§lik altinda ele
alacagimiz konulardir.
Özellikle batidaki §ehirlerde, her gruptan vatanda§in birinci
basamak saglik hizmetlerinden §ikayet?i oldugu ve gok basit
i§lemler harig (a§i, igne, pansuman gibi), buradaki doktorlan
ve hemjireleri ciddiye almadigini belirtmek gerekiyor. Sosyal
Güvenlik kurumlannin kapsaminda olan hastalann hemen
hepsi, birinci basamak saglik hizmetlerine ba§vurmayi, siste-
min dayattigi ve sevk almak i?in zorunlu olarak gegilmesi ge-
reken bir prosedür §eklinde görmektedir. Ancak burada, bu
durumun Dogu ve Güneydogu illerinde farkhhk gösterdigini
belirtmekte yarar var.
Dogu ve Güneydogu illerinde özellikle yoksul vatanda§lann
saglik ocaklanna sikga ba§vurduklanni gözlemledik. Bölgede
ya§ayan yoksul vatanda§lar önlerindeki yol parasi, muayene
parasi gibi maddi engeller ve azarlanma, hör görülme korkusu
gibi psikolojik engeller sebebiyle ikinci basamaga ba§vurmak-
ta zorluk gekmektedirler. Bu sebeple saglik ocaklan, vatanda§-
lann kar§ila§tiklan her türlü sorunda, bilgilenmek ve yönlen-
dirilmek i?in ziyaret ettikleri yerler haline gelmijtir. Aynca
stratejiler bölümünde anlatilacagi gibi, saglik ocaklan, higbir
saglik güvencesi olmamakla birlikte gejitli sebeplerden Ye§il
Kart alamami§ vatandajlar igin de, herhangi bir hastalik duru-
munda en kolayhkla ba§vurabilecekleri kurumlardir.
67
 Öte yandan Dogu ve Güneydogu bölgelerindeki saghk
ocaklarindaki altyapi sorunlan, personel ve teghizat eksiklik-
leri de vatandajlarin saghk ocaklanna yönelik yogun dgisi bir-
lefince, bu kurumlarda uzun kuyruklar ve izdiham olu§mak-
tadir. Bu durum ise, gerek varolan yetersizlikler sonucu zaten
agir ko§ullar altinda galijan saghk ocagi personelinin, gerekse
hastalann, zaman zaman zor durumlarla kar$ila§masina sebep
olmaktadir. Saghk ocagi personeli, yajanan yogunluk sebebiy-
le bir yandan görev tammi igerisinde olan koruyucu saghk gi-
bi hizmetleri saglamakta yetersiz kalmakta, öte yandan da has-
talara arzu edden düzeyde bir hizmet saglanmasi tamamen
personelin kendi ki§isel gabalarina ve fedakärhklarina kalmak-
tadir. Aynca Saghk Ocagi personeli, halk sagligi politikalarina
ili§kin ihtiyag ve §ikäyetlerinin ciddiye alinmamasindan son
derece rahatsiz olduklanni belirtmi§tir.
Ikinci basamak saghk hizmetleri söz konusu oldugunda; bu-
rada da farkli sosyal güvenceler kapsaminda olan kijilerin, al-
diklari hizmeti farkli fekillerde degerlendirdigini görmek
mümkün. Emekli Sandigi kapsami iginde yer alan ki§iler dog-
rudan ügüncü basamaga gegebildikleri ve üniversite hastanele-
rinden kapsamli ve kaliteli hizmet alabildikleri i?in durumla-
nndan son derece memnundur. Üniversite hastanelerinin bu-
lunmadigi kügük §ehirlerde ise, memurlar ve Emekli Sandikli-
lar, onlara özel hastanelerde tedavi yolu agildigi ve özel hasta-
nelerde teknolojik teghizatlardan yararlanabildikleri i?in, yine
durumlanndan oldukga memnun olduklarini göstermi§lerdir.
Ayrica Emekli Sandigi de özel eczaneler arasindaki anla§malar
sayesinde ilaglanna da kisa zamanda kavu§an bu grubun, hiz-
met kalitesi agisindan en az sorun ya§ayan grup oldugu ortaya
gikmijtir. Bu grup, diger gruplardan farkli muamele görmeleri-
ni, devlete hizmet etmi§ olmaktan gelen dogal bir ayricahk ola-
rak degerlendirmektedir. Mülakat yapilan memurlar ve Emekli
Sandikhlar, SSK hastanelerinin devrinden ve üniversite hasta-
nelerinin de tüm gruplara agilmasindan sonra, buralan herkes-
le paylajmaktan ve hastanelere gelen yük sebebiyle bekleme
sürelerinin gogalmasindan son derece rahatsiz olduklanni da

68
belirtmi§lerdir. Bu sebeplerden dolayi, kendilerini yeniden ay-
ncalikh olarak hissetmelerini ve kaybettikleri statülerini yeni-
den kazanmalarim saglayan özel hastanelerden yararlanma
hakkini en fazla kullanan ve bundan en hofnut olan grubun
memurlar ve emekli sandiklilar oldugunu gözlemledik.

Soru: Peki SSKlilann da artik üniversite hastanelerinden fay-

dalanabiliyor olmasi hakkinda ne düjünüyorsunuz?

Cevap 1: Kalabalik bi kat daha articak diye dü§ünüyorum ben

agikgasi.

C 2: Hem iyi hem kötü. lyi, onlar da bu hizmetten faydalana-

bilecek; kötü, biz daha gok sira bekliycez. Yani onlann sege-
nekleri artarken, bizim de bekleme süreleri gok daha fazla
olacak. (Memur - Van)

Kalite konusuna gelindiginde, en fazla §ikayet ileten grup yi-

ne SSK'lilar oldu. Bunun en önemli sebebi olarak, hastaneler-
deki yogunluktan dolayi doktorlarm hastalara en fazla 10 daki-
ka ayirabilmeleri ve genellikle 'ba§tan savma' §eklinde nitelene-
bilecek bir tavir sergilemeleri gösterilmi§tir. Bundan dolayi ilk
görü§melerin yapildigi dönemde SSK hastanelerinde tedavi gö-
ren hastalann gogu te§his ve tedaviden §üphe duyduklarim be-
lirtmi§lerdir. Aynca gittikleri doktorlann regetelerinde yazdik-
lan ilaglar yerine, kendilerine bu ilaglann SSK tarafindan öde-
nen daha ucuz muadillerinin verilmesi, SSK'hlarda ilaglann et-
kinligi konusunda soru ijaretleri olu§turmaktaydi.
Bilhassa büyük §ehirlerde (Izmir, Istanbul) mülakat yaptigi-
miz SSK'hlann birgogu, saglik hizmetleri alamnda kullanilan
son teknolojilerden haberdardi. Bu teknolojilerin (örnegin to-
mografi ya da emar gibi) bazi SSK hastanelerinde bulunmama-
si, zaman zaman hastalarda yeterli tetkik yapilmadigina dair
inanci kuwetlendiriyordu. Bazi zamanlarda ise hastalar bun-
dan dolayi ba§ka §ehirlerdeki SSK hastanelerine sevk ediliyor-
lardi ve hem ula§im bedellerini, hem de tedaviyi bekledikleri
sure boyunca yaptiklan harcamalan ceplerinden ödemek zo-
runda kahyorlardi. Özellikle bazi hastahklann tedavisiyle ilgili
69
teghizat söz konusu oldugunda, hastalann hastanelere birkag
kez gidip gelmesi gerekiyor ve bundan dolayi da tedavder ak-
siyordu. Kimi durumlarda ise, hastanin sevk edildigi hastane-
deki makinenin bozuk olmasi bekleme sürelerini arttiriyor,
yeni sevkleri gerektiriyor ve tedavide büyük gecikmelere ya da
kesintdere sebep oluyordu.

Allaha ?ükür kemoterapimizi bitirdik; ama radyoterapide daha

bi zorluk gekiyoruz. Annemin ilk 10 gün, Kobat diye bi maki-
na var radyoterapide. Kobat diye bir makinede ?u anda tedavi
görmesi gerekiyodu. Neyse bizim 2 5 günü bitirmemize, dok-
tor 2 5 günlük bi radyoterapi önerdi, 3 gün kaldi. Bu Cuma
radyoterapisi bitiyo ve kalan 15 gün igin ba$ka bir makine is-
tendi. Annemin kobattaki tedavisi bitti; ama hälä öbür makine
yok, annem hälä kobatta devam ediyo. Biz hastaneye gidiyo-
ruz, geliyoruz bu makine yok. Ben bunu en sonunda doktora
sordum, dedi ki "Arkadajim 2 gün galijsa bi daha galijmiyo,"
dedi. "Yok, pahali bi makine ve biz bunu alamiyoruz." Ben
günde 12 milyon yol parasi veriyorum. 12 milyon ve benim
babam emekli. Bizim jurdan aldigimiz 2-3 tane kiramiz var ve
bunlar bize yetmiyo. Ben günde 12 milyon hem yol parasi ve-
ricem, benim babam elektrik ödiycek, su ödiycek, bizim mas-
raflanmiz var, bizim dogal gazimiz var. Biz zor geginen insan-
lariz, kimse hayatindan memnun degil. Sigortanin iyi yanlari
da var, ama kötü yanlari daha gok. Benim annem, §u anda te-
davisine sonug vermezse benim annemin hesabini kim vere-
cek bana? Benim igin önemli olan bu. Makine yok! Benim an-
nemin hesabini bana kim verebilir? Benimle birlikte o doktor
aci gekiyo mu? Cekmiyo. Benim annemin gögsü yara oldu ya!
Benim Annemin gögsünün teki yok, benim annemin gögsü
yara oldu. E diyo, pamuk koyun, pegete koyun.. E ben senin
makinen yok diye annemi burada aglatiyim mi? Bu mantik i$i
degil yani, bunu karjilayabilirler. (SSK - Izmir)

Bag-Kur'lu hastalar ise devlet tarafindan verilen saglik hiz-

metine, yine bilhassa büyük §ehirlerde, hig güven duymuyor
ve hemen hemen tüm rahatsizliklannda bütgeleri el verdigi
70
oranda özel hastanelerden hizmet satin almayi tercih ediyor-
lardi. A§agida da bahsedecegimiz gibi, bu sebepten ötürü Bag-
Kur'lu esnaflarin bir kismi sistemden aynhyor ve prim öde-
mekten vazgegiyordu.
Mülakatlar hizmet kalitesinden yakinma konusuna yogun-
la$tiginda, görü§me yapilan kijiler genellikle güglü bir reform
istegini de ifade ediyorlardi. Reformun, hastalara istedikleri
hastaneyi ve doktoru segebilme özgürlügü verecegini düfünen
birgok ki§i, kendilerini tatmin edilmesi gereken mü§teriler
olarak görüyor ve reformun tanitilmasinda kullanilan segim
hakki retorigine ba§vurarak konujuyorlardi. Birinci basamak
saglik hizmetleri söz konusu oldugunda, konujtugumuz bir-
?ok ki§i, Avrupa'da ya§ayan akrabalan araciligiyla zaten duy-
mu§ olduklan aile hekimligi sistemini desteklediklerini belirt-
ti. Iflas ettigini, yetersiz ve i§levsiz oldugunu dü§ündükleri
saglik ocaklarinm yerine aile hekimlerinin gegmesinin, birinci
basamakta daha iyi hizmet almalanni saglayacagini dü§ünü-
yorlardi. Aile hekimlerinin onlara vakit ayiracagini, ailelerinin
ve kendilerinin saghklanyla ilgili ayrintilan takip edeceklerini
ve hastalan memnun etmek igin ugra§acaklarim dü§ünüyor-
lardi. Devlet hastaneleriyle özel hastaneler arasmda segim ya-
pabilmek ve aile hekimleri tarafindan tedavi edilmek, özellikle
büyük kentlerde ya§ayanlar ve hemen her bölgedeki memurlar
agisindan, Türkiye'nin modern bir ülke oldugunu ve onlann
da modern vatanda§lara dönü§tüklerini gösterecek, belki de
en güglü gösterge halini almijti.

Ben $unu söylüyorum. Az e w e l bunu... Bizim bu kadar kijile-

rimiz, bu kadar uzmanlarimiz, bu kadar ileri gelen kijilerimiz
var, devlet adamlanmiz d i j a n y a gidiyolar. Bugün Almanya'da
bizim mesela bu kadar Türk'ümüz var, Türkler. Ben diyo dok-
toruma telefon ediyorum, evime geliyo veya muayenehanesi-
ne gidiyom, tedavi ediyo. Eger onun bilemedigi bi $ey varsa,
alanini gegerse, ba$ka bi doktora gönderiyo benim doktorum
diyo. Biz bu sistemi, kuramiyoz, kuramadik ama kursunlar
yani. (SSK - Beykoz)

71
 Cepten ödenmesi gereken ek ücretler

Son olarak, hangi sosyal güvenlik sisteminin kapsaminda

olursa olsun, mülakat yaptigimiz herkes, zamaninda ve yeterli
saghk hizmet alabdmek igin cepten harcama yapdmasi gerekli-
ligi nedeniyle saghk sisteminden memnun olmadigim belirtti.
Örnegin, Ye§il Karthlar dahd olmak üzere, birgok ki§i devlet
hastanelerinde gah§an doktorlann hastalan özel muayeneha-
nelerine yönlendirdiklerini ve ancak buralara gittiklerinde
ödedikleri ücret kar§ihginda kapsayici bir hizmet alabildikleri-
ni söylediler. Ayrica gene hastalar, ameliyat olma durumunda
doktorlara "bigak parasi" olarak adlandirdan bir ek ücret ver-
mek zorunda birakddiklarim da eklediler. Bunlarin di§inda,
ameliyatlar sirasinda ameliyat malzemelerinin hasta yakinlari-
na aldirdmasi; devlet hastanelerinde yatakli tedavinin gerektir-
digi bakim hizmetlerinden yararlanabilmek igin hastabakicda-
ra bah§i§ verilmesi; muayene sirasi igin yine hastane görevlile-
rinin para talep etmesi gibi jikäyetler de dile getirildi.

Benim e$im ameliyat oldugunda Cerrahpaja'da... O zaman

SSK karar verdi, yapilmayacak, riskli bir hasta diye, Cerrah-
pa§a'ya sevk etti, Samatya SSK. Sevk edildi, ama bizim doktor
arkada§i vardi orada, üniversitede. Masraf listesi elimizde.
$imdi o ?ey biliyo, orda öyle bir mekanizmanin döndügünü,
karanlik bir nokta oldugunun orda farkinda tabi doktor. Bi
masraf listesi elimde, oraya gittik biz, hazirlikli gittik. Ordan
tekrardan bi masraf listesi verildi. Kar§ila$tirdigimizda, kor-
kung §eyler. 5 0 gift ameliyat eldiveni, oysa ki bize 15 gift ya-
zilmij, doktor bizi tedbirli bi sekilde gönderdi ya. Ne desem
size, yani be§ kati, be? kati malzeme listesi. Yani hig alakasi
yok, hasta bezi. Yani bizim hastamiz, ameliyattan sonra üg
gün sadece sivi alacak, normal ihtiyacini gidip karjilayacak.
Abartmiyorum, bu §ekilde. Ve gergekten kisa bir süre, birkag
ay sonra, doktorlann orda hastalardan, gergekten ipleri paza-
ra gikti yani. Hasta bakicilar, doktorlar böyle örgütlenerek,
hastalardan... (SSK - Gazi Mahallesi)

72
 Üg kif iylen gidiyom ben sabahleyin hastaneye. Buna ilag kuy-
ruguna gir diyom; buna bi kalp (..) gikacak, bunun sirasina
gir diyom. Ben kan sirasina girdim. Bu kari zaten ayakta dura-
miyo, bunu oturtturuyom oraya bi kö?eye. Ben gidiyom kan
sirasina. Bunu gönderiyom ilag sirasina.. Üg k i j i böyle zabiti-
ye amiri gibi.. §imdik millet s i n i r l e n m i j , o ona sata$iyo, o
ona. " Ö n ü m e gegme, önüme gegme". Aha kavga kopuyo or-
da. Artik sinirleri bo$almi5 milletin orda. Kiz geldi "Baba, 2 0
milyon ver." Ne oluyomu? kizim? "Yukari 2 0 milyon yata-
cak." N e y m i j bu kizim? Bilmem ne §eyi. Ajagida yatmijlar o
serum verilen ilag ile ilaci karijtiriyolar. Oraya verilen yere
yazmi$lar camin üstüne dogru: " 1 0 milyon para yatir". Bi ba-
kiyom, yav 6 0 milyon para yatirdim. 3 ki§i gidiyoz burdan.
Dünyanin masrafi.. Varsa harciycan yoksa neyi harciycan?
Ben her sefer 6 0 milyon para yatiriyom o hastaneye.(...) (SSK
- Esenyurt)

Bu tür yasadi§i sayilabilecek uygulamalann yani sira, siste-

min getirdigi katki payi uygulamalan da özellikle Ye§il Kartli-
lann ve güvencesiz yoksul vatanda§lann saglik hizmetlerinden
yararlanmasini zorlajtirmaktadir. Örnegin, Istanbul, Gazi ma-
hallesinde görü§me yaptigimiz bir grup kadin iginden güven-
cesiz olanlar, gocuklanni a§i yaptirmak igin götürdükleri sag-
lik ocaklannin, muayene hizmeti adi altinda kendilerinden 5
YTL civarinda bir meblag talep etmeleri sebebiyle, artik bu
hizmetten yararlanmalannin zorla§tigini söylediler.

Dijlanma

Yaptigimiz arajtirmada yukanda sözü gegen ejitsizliklerin öte-

sinde, sistemden tümüyle di§lanan üg gruba rastladik. Bu
gruplann ilk ikisi sistemin kendi dinamikleri sebebiyle di§an-
ya itilirken, ügüncüsü kendi arzusuyla sistem di§inda kalmayi
tercih etmektedir. Ayrica, daha sonra yapacagimiz tarti?mada
daha ayrintili olarak ifade edecegimiz gibi, Genel Saglik Sigor-
tasi bütünüyle kapsayici olma iddiasinda bulunsa da, bu grup-

73
lardan ilk ikisini etkin bir §ekilde kapsami altina alabilecegin-
den ku§ku duymaktayiz.

Yefil Kartsiz yoksulluk

Bilindigi üzere Türkiye 'de Ye§il Kart da dahil higbir sosyal

güvencesi olmayanlar nüfusun %38'ini olu§turmaktadir. Dogu
ve Güneydogu illerinde ise, yoksulluk ve bunun bir uzantisi
olarak da Ye§il Kart oranimn yüksekligi sebebiyle, bu rakam
%30 civarindadir. Ye§il Kart alimini düzenleyen kanun, ya§a-
diklari hanede ki§i ba§xna düjen gelirin asgari ücretin 1/3'ün-
den az oldugu hallerde, kijilerin karta hak kazandigim belirt-
mektedir. Kanun kägit üzerinde agik gözükse de, enformel
sektörün böylesine yaygin oldugu bir ülkede kesin gelir he-
saplannin imkänsiz olmasi, Ye$il Kart ahmlannda uygulana-
cak birgok kuralin yerel birimlerde belirlenmesine yol agmak-
tadxr. Ancak §imdilik bu konuyu aynntih olarak ele alamiyo-
ruz. Bundan daha önemlisi, bu %38'lik kesimi olu§turanlann
birgogunun gelirinin orta düzeyde ve düzensiz olmasidir. Bu
durum göz önüne ahndiginda, varolan sistemin öncelikle, her-
hangi bir sosyal güvence kapsammda yer almamalanna rag-
men, (örnegin ev sahibi olmalari ya da düzensiz de olsa bir ge-
lirleri olmasi nedeniyle) yeterince yoksul olarak görülmeyen
ve bu sebeple Ye§il Kart kullanmaya hak kazanamami§ kijileri
di§anda biraktigini iddia ediyoruz..

Bag-Kur borglulari

lkinci dijlanan grup ise Bag-Kur kapsaminda yer alan vatan-

dajlardan olu§maktadir. Burada dikkat edilmesi gereken nok-
ta, Bag-Kur'un §u anda kanunlajtirilmaya gah§ilan Genel Sag-
lik Sigortasiyla olan benzerligidir. Yaptigimiz ara§tirmada Bag-
Kur'lu birgok kijinin, kuruma aylik primlerini ödeyemedigini
gözlemledik. 2 0 0 6 itibariyle Türkiye genelinde Bag-Kur'lula-
rin %60'i bu sebeple saglik hizmetlerinden yararlanamazken,
bu oran Dogu ve Güneydogu bölgelerinde %75'i bulmaktaydi.

74
Örnegin, Adiyaman gibi ekonomisi tarima dayali bir §ehirde
tüm nüfusun %12'si primlerini ödeyemedigi igin sistem di§ina
itümektedir. Yakin döneme kadar bu ki§iler Bag-Kur'lu olduk-
lari igin bir yandan Ye§il Kart alamadiklan igin saglik hizmet-
lerinden faydalanamamaktaydilar; öte yandan, borglari da her
ay katlanmaktaydi. Ancak bdhassa tarim politikalanndaki de-
gi§ikliklerle birlikte giftgilerin bu durumdan fazlasiyla etkilen-
meleri nedeniyle; bunun yaninda, Yefil Kart ve Bag-Kur ofisle-
rinin Bakanhga ülke gapinda geri bildirimi sayesinde bu duru-
ma ili§kin iyile§tirici adimlar atildi. §u anda, esnafhk ya da
kendi hesabma giftgilik yapmaktan vazgegmi§ olanlar, Bag-
Kur'a bajvurma ve borglarini dondurarak kurumdan ayrilma
hakkini kazandilar. Böylelikle kurumdaki haklanndan vazge-
gen bu kijiler yoksul olduklanni kanitladiklari takdirde Yejil
Kart almaya hak kazanabiliyorlar.

Sisteme güvenmeyenler

Sistemin di§inda kalan ügüncü grup ise, prim ödeyebilecek

durumda olan ve yasal olarak Bag-Kur'lu olmasi gerekenleri
kapsiyor. Bu ki§iler yukandaki bölümde belirtilen sebeplerden
ötürü devlet hizmetlerini yetersiz bulan ve bunlara güvenme-
yenlerden olu§uyor. Yapilan mülakatlarda, bu grubun devlet
hizmetlerinden yaralanmayi bir prestij kaybi olarak gördügü
gözlemlendi:

§imdi güven $öyle, siz bir insana bir görev verirken bilin ki o
alacagi zaman, bi i§ler yaptirmazsan ona, bilin ki o insan vere-
ceginiz görevin getirisiyle gegimini saglayacaktir. Ha, siz bu-
nun gikarlanni iyile$tirmezseniz, o insan mudaka nefes alabil-
mesi igin bi yollara bajvurmasi jarttir, kagmilmazdir. Rüjvet
olur, tüccarcilik olur, ügkagitgilik olur... Bir jekilde bir§eyler
bulur. Hig kimse ag ya§amaz. Bir insan, aglik ömrü 70 gündür.
7 0 günden sonra ölür. Kirkindan sonra vücut refleksi kalmaz.
Yani bilimin anlattiklarina göre diyorum. Biraz güg bir örnek
oldu ama... Arkada§im §imdi sen bu doktoru aldm, tamam.

75
 5 0 0 milyon 1 milyarla bu doktorun geginemeyecegini bilmen
lazim. Sonugta doktor, y a j a m standardmi yakalamali. Özele
kojmamah. Özelin yaratmi§ oldugu §artlan sen de orada suna-
bilmelisin. O zaman ben bi hekime kafadan giderim, arabami
satarim, evimi satanm, hemen doktorum gelse. En azindan
güvenle bakarim yanna. Yarin öbür gün ben düjtügüm zaman
hastaneye yeti$tiysem Bag-kur'um beni kurtaracak. Budur.
Ama §imdi düjtügüm zaman param beni kurtarmali deyip sü-
rekli hapsediyorum parayi. Anlatabildim mi? $ey yapiyorum,
devletten kaginyorum, ama burada sakliyorum; ilerde bir si-
kmti, sorun ya$adigim zaman güvencem bana müdahale etsin.
Arada özel sektör vardir mesela, özel sigortalar. Bunlara da gü-
venemiyorum.(Bag-Kur borglusu - Sanyer)

lleride deginecegimiz gibi, sözü gegen ilk iki grubun, yeni sis-
temde de kendilerine yer bulamayacaklanni ve hatta §imdikin-
den daha zor bir duruma düfeceklerini; öte yandan, özel hasta-
nelerin de kullanima agilmasiyla birlikte, ügüncü grubun siste-
me dahil olma ihtimalinin ortaya gikacagini iddia ediyoruz.

Stratejiler

Türkiyedeki Ye§il Kart di§inda kalan saglik güvence sistemle-

ri, emeklilik saglayan sistemlerle ejgüdümlü olarak tasarlan-
mijtir. Bir diger deyi§le Bag-Kur, SSK ve Emekli Sandigi'na Ve-
hlen primlerin bir kismi saglik giderlerine harcanirken, bir
kismi ise emeklilik geliri olarak toplanmaktadir. Bunlardan sa-
dece Bag-Kur, saglik igin prim ödemeyi ki§inin segimine bi-
rakmijtir. Yukanda da bahsettigimiz gibi bu, Turkiye'de sosyal
politika ve sosyal hak anlayi§inin, geli§meci bir ideolojiden
beslenmesi ve model (erkek) vatanda? olarak emeklilik hakki-
ni kazanana kadar gah§an, formel sektördeki emek piyasasina
katilan ve yeri yurdu belli vatandajlar kurgulamasmdan kay-
naklanmaktadir. Emeklilik sonrasinda ise, bu vatanda§lann
gelirinin, bagli olduklan devlet kurumlari tarafindan karjila-
nacagi vaat edilmektedir. Öte yandan bu tür ideal vatanda§lar

76
her zaman kisith sayida olmu§, enformel sektörün geli§mesi
ve i§sizligin artmasi de birlikte ise, son ydlarda bu §artlari yeri-
ne getirmeyen nüfus orani (onlara bagimli olanlarla birlikte)
%52'ye ula§mi§tir.6 Bir ba§ka deyi§le, devletten emeklilik bek-
lentisi olmayan vatanda§lar, Türkiye'deki nüfusun %52'sini
olu§turmaktadir.

Sisteme girip gikma

Emeklilik beklentisi olmamasi, kijinin saglik hizmetlerin-

den topyekün vazgegtigi anlamina gelmemektedir. Yaptigimiz
mülakatlarda birgok kijinin sisteme siklikla giri§ gikij yaptigi
saptanmi§tir. Emek piyasasinda sigortali i§ bulmak oldukga
zordur. Ayrica kentsel alanda enformel i§lerde galijmak kimi
zaman sigortali i§lerden daha fazla para getirmektedir. Kimi
zamansa birgok i§yeri gahjtirdiklari ki§ilerin sadece bir kismi-
m sigortalamakta, digerlerinin ise primlerini ödememektedir.
Böylesine karma§ik bir emek piyasasinda ki§iler, kendi ola-
naklanni ve gikarlanm azamiye Qikartacak kisa dönem strate-
jiler geli§tirmi§tir. Bu kijiler anlik ihtiyaglarina göre sigortali
ya da sigortasiz i§lere yönelmekte ya da i§yerlerinde gene ihti-
yaca göre i§verenler ve diger i§?ilerle dönü§ümlü sigortalanma
pazarliklan yapmaktadirlar. Örnegin, ejleri sigortasiz olan ya
da hane reisi konumunda bulunan kadinlar, hamile kalmadan
hemen ewel ya da hemen sonra i§e girmekte ve ?ocuk dog-
duktan sonra i§ten ayrilmak suretiyle hamilelik ve dogum igin
verilen saglik hizmetlerinden yararlanmaktadirlar. Aym §ekil-
de kirsal bölgelerde ilk dogum esnasmda sosyal güvence ol-
masi ve hastanede dogum yapilmasi igin ugra§ verilirken; ilk
dogumun herhangi bir komplikasyon yaratmamasi durumun-
da diger dogumlann da normal olacagi beklendigi igin, sonra-
ki dogumlar evde yapilmakta ve saglik güvence sisteminden
gikilmaktadir. Ayrica, evlilik zamanlan (örnegin babanin si-
gortasindan faydalamlabiliyorsa resml nikahi geciktirmek gi-

6 Hanehalki tjgücü Veritabani. 2 0 0 3 . www.tuik.gov.tr

77
bi) doguma göre ayarlanmakta, Ye§il Kart igin gerekli i§lemler
bu siraya denk getirdmektedir. Kar§da§tigimiz bazi kinder ise,
özellikle gocuklarinin kronik hastahklari bulunmast duru-
munda formel sektöre gegtiklerini bildirmi§lerdir.

"Bajkasmm kartina yazdirma"

"Ba$kasinin kartina yazdirmak" olarak ifade edden ikinci

bir strateji, birinci basamak saglik hizmetlerinde kullanilmak-
ta ve ki§ilerin birbirlerinin SSK ya da daha sikhkla Ye§il Kart-
larim kullanmasi §eklinde yürütülmektedir. Ara§tirmarmzda,
bu strateji özellikle yoksul §ehirlerde ve mahallelerde yaygin
olarak kar§imiza gikmi§tir. Örnegin, saglik karnelerinde go-
cuklann resimlerinin bulunmamasi ya da akrabaligin yaygin
olmasindan dolayi soyadlannin tutmasi bu durumu kolaylajti-
ran etkenlerdir.

Vallahi bir yil oluyor. O zaman bile on milyari ajiyordu. Ben

gittim sordum. Gittim Bagkur müdürüne sordum, yani nasil
iyi oluyorsa öyle yapalim dedim. Ye?il Kart gikaramtyorum,
bu gocuk hastalandi. Kiz karde§im i?te.( ) galijiyor. Hag
alamiyorum. Para yok ilag alayim. Cali?an yok. Kimse yok.
Doktora götürüyorum. tlaci gene alamiyorum. Onu Serpil'e
söyledim. Serpil oglunun adina geldi. O ilaci aldi verdi. Ben
hangi bir kere söyleyeyim bir bajkasina. Yani insan söyleye-
miyor. Kardejin de olsa bile insan söyleyemiyor. (Bag-Kur
borglu - Adiyaman)

Ayrica, zaten gogu bölgede birinci basamakta hizmet veren

personel de vatanda§larla i§birligine giriyor ve bu girijimi des-
tekliyordu. Mahallerinin hemen hemen tamamimn yoksul ol-
dugunu söyleyen personel, vatanda§lann Ye§il Karta hak kaza-
nip kazanmamasinin, kerpig ya da betonarme eve sahip olmak
gibi ölgütlerle degerlendirilmesini anlamsiz buluyor ve birile-
rine hizmet verirken birilerini geri gevirmekten dogan rahat-
sizhklanni dile getiriyorlardi. Ayrica bu personel birgok ki§iye
de karjihksiz olarak bakiyor, ancak ilag söz konusu oldugun-
78
da ba§ka birinin kartini kullanmalarini ögütlüyordu. Öte yan-
dan bu yapdanm saghk ocagmdaki döner sermayeye girecek
miktan ve kendderine dü§en payi dü§ürecegini de bden perso-
nel, birinci basamak saghk hizmetlerinde sosyal güvence §arti
aranmamasmin resmile§mesini arzuluyordu.

Sahtecilik7

Kullandan bir ba§ka strateji ise Ye§il Kart aliminda i§levsel

rol oynamaktaydi. Bdindigi gibt Ye§il Kart alirken gok farkh
kurumlardan imza ahnmasi gerekmektedir. Bunlar tapu daire-
si, Emekli Sandigi, Bag-Kur, SSK, belediye, trafik müdürlügü,
tarim d müdürlügünü kapsamaktadir. Bu ofislerde alinan im-
zalar ise ki§ilerin sosyal güvencesi olmadigini; bir kurumdan
ayrdddarsa bu kuruma borglari bulunmadigini; ta§it, ev ya da
mal sahibi olmadiklarim kamtlayarak, yoksullugun belgelen-
mesini saglamaktadir. Ancak daha sonra da anlatdacagi gibi
ki§inin devlet nezdinde Ye§il Kart almaya hak kazanacak kadar
yoksul olmamasi ya da yoksullugunu ispatlayamamasi, saghk
hizmetlerini cebinden ödeyebilecegi anlamina gelmemektedir.
Bu sebeple birgok ki§i özellikle uzun süren tedavi, hastaneye
yatma ya da ameliyat söz konusu oldugunda "sahte imzalar"
üretme stratejisine bajvurmaktadir. Örnegin, tanidik bularak
tapu dairesinde mal sahibi degilmi§ gibi gösterilmek; göbek is-
mini söylemeyerek, daha "yoksul" ba§ka bir akrabamn kimli-
gini üstlenmek; ya da ba§vurulan kurumda dertlerini anlata-
rak ?ah§anlan imza vermeye ikna etmek devletin imzasini el-
de etmenin yollarindan birkagidir. Bu stratejilerin farkh devlet
memurlari ve akrabalarin rizasi olmadan gergekle§emeyecegi
90k a?ik. Bir diger deyi§le ki§iler, saghk hizmetlerine ulajma-
lari igin gerekli olan "yoksulluk kimligine" devlet, imzasi ara-
cdigi de tanikhk etmeyi reddettigi ölgüde, kolektif olarak ba§-
ka tanikhklar üretilmekte ve bu sürecin kolektif olmasi nede-
niyle de kendilerini devleti kandiriyormu§ gibi degil, daha

7 Sahtecilik meselesini strateji üzerinden tartijan bir örnek ifin bkz. Siegel 1998.

79
gok, bozuk bir sistemde haklarim elde ediyormu§ gibi gör-
mektedirler.8
Burada belirtilmesi gereken önemli bir konu, yukarida bahsi
gegen stratejilerin hem kullanim sikligi ve yaygmligimn, hem
de sistemde yol agtigi zarann gerek üst düzey bürokratlar ge-
rekse medya tarafindan abartildigidir. Sistemin birtakim ki§iler
tarafindan kötüye kullanddigina dair ciddi kam ve §üphe
uyandiran bu abartilar da reform istegini uyandirmakta ve pe-
kijtirmekte önemli bir i§lev görmektedir. Mülakat yaptigimiz
birgok ki§i bu tür füpheleri ifade ettiler. Hatta Ye§il Kart alan-
lann gogunlugunun aslinda hak etmeyen, ama ge§itli tamdik
aglan aracihgi ile karti elde eden ki§iler oldugunu belirttiler.
Daha sonra tekrar deginecegimiz gibi bürokratlar, hizmet veri-
ciler ve hizmet ahcilar arasinda sistematik olarak üretilen bu
tür kar§ihkh ku§ku ve §üphe halleri, taraflarin tümünde, siste-
min reformu, §effafla§masi ve en önemlisi, kontrol mekaniz-
malarimn güglendirilmesi konusundaki istegi arttirmaktadir.
Örnegin, reformun yoksulluk ölgütlerinin standartla§tinlmasi-
na, merkezile§tirilmesine ve sanal ortamda, mümkün olan en
az yüz yüze irtibatla kontrol edilmesine dair düzenleme vaat-
leri, tüm taraflann reformu desteklemelerindeki önemli sebep-
ler arasinda gösterilmektedir.
Peki, reform sonucunda bu stratejiler ne §ekilde dönü§e-
cek? Örnegin sistem standartlajip, merkezile§ince, §u anda
sistem iginde varolan yerel esneklik alanlan bundan nasil etki-
lenecek? Prime dayali bir Genel Saglik Sigortasi'nda insanlar
sisteme kendi hayat planlan dogrultusunda girip gtkabilecek-
ler mi? Reform sonrasinda olu§acak yeni sistem, mevcut va-
tandajhk hiyerarjilerini bozarken ne tür yeni hiyerar§iler ve

8 Bunlardan farkli tek örnege Dogubayazit'ta rastladik. Ilgenin bagli oldugu ve

dolayisiyla Yejil Kart bajvurusu icin onay alinmasi gereken kururalann bulun-
dugu Agn'ya gitmek zahmetli oldugu icin, bu ilgede Yejil Kart bajvurulan ge-
nellikle muhtarlar aracihgi ile yapilmakta. Yaptigimiz görü$meler sirasinda bi-
ze anlatilan olaylardan bir tanesi de bir muhtarin söz konusu kurumlardan
onay almak icin Agn'ya gitmek yerine, bu kurumlann onay ve imzalanni ken-
disinin taklit ettiginin ortaya fikmasi sonucu yüzlerce kijinin Yegil Kart'imn ip-
tal edildigiydi.

80
e§itsizlikler getirecek? Bilhassa prim ödeme/ödememe ya da
ek sigortalara sahip olma/olmama baglammda olu§masi muh-
temel yeni e§itsizliklerle ba$ etmek igin ne tür stratejder geli§-
tirdecek? Bu sorulara §imdiden net yanitlar vermek pek müm-
kün degil. Ancak yine de reform sürecine, bu süregte öngörü-
len yeni sisteme ve bu sistemin farkli sosyal güvencelere sahip
ve farkli sosyo-ekonomik gruplardaki insanlan nasil etkileye-
cegine dair bir analizin yukaridaki sorulanmiza yanitlar ara-
mak agismdan anlamli olacagini düjünüyoruz.

Reformdan sonra

En ba§ta da belirttigimiz gibi, hizmet kullamcilann dönüjüm-

den önce yajadiklari deneyimler temel ahndigmda, saglik ala-
ninda kimi jimdiden uygulanmaya ba§lami§, kimi ise yasala§-
mayi bekleyen dönü§ümlerin vaat edilen sonuglara ne derece
ula§abilecegi öncelikle ara§tirdmahdir. Bu sebeple ajagidaki bö-
lümde, yasala§acak olan reformun, kullamcilann saglik siste-
miyle ilgili §u anki sorunlanm ne ölgüde giderebilecegi konusu-
nu tarti§acagiz. Prime dayali Genel Saglik Sigortasinm e§itliksiz-
likleri ne derece giderebilecegini, nasil yeni e§itsizlikler yarata-
cagim ve vatanda§lan ne ölgüde kapsayacagini ele alacagiz.

Sistemin tek elde toplanmasi ve

özel hastanelerin kullanima agilmasi

Kammizca, hükümetin bu reformuyla kismen ger?ekle§tir-

digi ve halen de bu yolda adimlar atmaya devam ettigi en
jnemli proje, tüm farkli saglik sigorta kurumlanni tek gati al-
tinda toplamak ve böylelikle eski sistemin vatanda§lar arasin-
da hizmete ulajim ve kalite agisindan yarattigi e§itsizlikleri or-
tadan kaldirmaktir. Devlet, reform sayesinde, primlerini öde-
yen veya yoksul oldugu igin primleri devlet tarafindan ödenen
tüm vatanda§lann aym sevk sistemine tabi olmalarim, aym
hastanelerde tedavi haklanm ve aym ayncahklardan yararlan-
malanni garanti altma almi§tir.

81
 Öte yandan, reform özel hastaneleri de bireysel anlajmalar
yoluyla hizmet kullamcdara agmaktadir. Böylelikle olu§an re-
kabet ortaminda verimldigin artacagi iddia eddmektedir. Ayn-
ca özel hastanelerin kullamma agdmasiyla beraber §u anda
devlet hastanelerinde ve üniversite hastanelerinde varolan yi-
gdmalarin da azalacagi öngörülmektedir. Gergekten de, özel
hastanelerde tedavi görmek, birgok vatanda§a son derece cazip
geliyor. Her ne kadar, kimi zaman özel hastanelerde pek gok
gereksiz tetkik yapildigi ve bu kurulu§lann bir para tuzagi ha-
line geldigi inanci kuwetli olsa da, bu hastanelerde daha fazla
ilgi görülecegine ve daha kaliteli hizmet ahnacagina dair bir
kam var.
Devlet, özel hastanelerle yapdan anla§malarda, tetkik ve te-
davilerin ücretlerini Genel Saghk Sigortasi Fonlarindan hasta-
nelere aktarmayi kabul etmektedir. Öte yandan §u anda, özel
hastanelerin sadece kügük bir kisminda, devletin aktardigi pa-
ranin, tedavi ve tetkik ücretlerinin tamamim kar§ilayabilecek
durumda oldugu görülmektedir. Örnegin, Adiyaman'da bulu-
nan tek özel hastane igin bu anla§mayi yapmak ve ek ücret al-
maksizin hizmet vermek, aksi takdirde hizmet almak isteyen-
lerin sayisi son derece kisith olacagi igin kärli gözükürken, ay-
ni §eyi Istanbul ya da Izmir igin söylemek mümkün degil. Bu
gibi yerlerde, birgok özel hastanede hizmet ahcdardan ek üc-
ret ahnmast ve bu hastanelerin hizmetlerinden yine segkin bir
grubun yararlanmasi olasidir.

Primler ve primsiz ödemeler

Yaptigimiz ara§ttrmadan gikan en önemli sonug, prime da-

yah bir sistemle birlikte vatanda§larin devlete olan borglannm
gok kisa zamanda gok yüksek oranlara ulajacagi gergegidir.
Genel Saghk Sigortasi Sistemi'ne göre, formel sektörde gah§an-
lardan toplanacak prim, gah§anlann gelirleriyle orantdi ola-
rak, en az asgari ücret, en gok da asgari ücretin alti kati üze-
rinden yapdacak % 1 2 . 5 oraninda kesintilerden olu§acaktir.
Herhangi bir sosyal güvenlik kurumuna bagli olmayanlar söz

82
 konusu oldugunda ise, daha önceden Ye§il Kart baglaminda
belirttigimiz gibi, hanede ki$i ba§ma dü§en gelir, asgari ücretin
1/3'ü oldugu takdirde, devlet bu haneleri yoksul kabul ederek,
primleri oraninda bir miktan GSS fonuna aktaracaktir. Formel
sektörde istihdam edilmemekle beraber, devlet tarafindan yok-
sul da saydmayan hanelerden ise, asgari ücretin %12'si oranin-
da bir prim alinacaktir. Yani mevcut sistemde herhangi bir sos-
yal güvenlik kurumuna bagli olmayan ve yoksul oldugu kabul
edilmeyen haneler, 2007 hesaplanna göre 60 YTL civarinda
aylik prim ödemek durumunda olacaklardir.
Genel Saglik Sigortasi'ni savunanlar, bu sistemin birincil he-
definin higbir saglik güvencesi olmayanlar oldugunu iddia et-
mektedirler. Ancak yukarida yaptigimiz tarti§madan da anlajila-
cagi gibi geliri düjük ve düzensiz olan hanelerin, aylik düzenli
prim ödemeleri §u anda akla yatkin görünmemektedir. Bag-Kur
gibi, yine ki§inin prim yatirmasi esasina göre ijleyen ve kendi
hesabma gah§an, bu nedenle de, gelirleri düzensiz olan gruplan
hedefleyen bir sistemde borglu oraninin %60 oldugunu daha
önce belirtmi§tik. Bu oranlarin Genel Saglik Sigortasi baglamin-
da da benzer boyutlarda olacagim dü§ünüyoruz.
Van, Diyarbakir, Adiyaman, Agri ve Kars'ta yaptigimiz gö-
rü§melerde Ye§il Kart almaya hak kazanamayan ailelerin bir-
gogunun ev ya da tarla sahibi olmalanna ragmen düzenli gelir-
leri olmadigina tanikhk ettik ve bu gözlemlerimiz gerek saglik
gah$anlari, gerekse sosyal hizmet uzmanlan tarafindan da
onaylandi. Mevsimlik i§gilik yapan, tanm ya da ticaretle ugra-
§an birgok kijinin, yilin sadece bazi aylannda para kazanabil-
digini, bu aylarda topladiklari paranin bir kismini ev yapmaya
ayinrken, bir kismini ise yil boyu kullandiklanm, yani bazi
aylarda prim ödeyebilecek durumda olsalar da, yd boyu prim
ödeyemediklerini gördük. Gene aym bölgede, üzerine kayith
mail bulunmasina ragmen, zorunlu gög magduru oldugu igin
bu mallardan yararlanamayan birgok ki§inin hem Yejil Kart
alamadigim, hem de higbir gelirinin olmadigini saptadik.
Büyük §ehirlerde yaptigimiz ara§tirmalarda, ekonomideki
en kügük bir dalgalanmamn en fazla, enformel sektörde gali-
83
§an ve alt-orta sinif diye nitelendirebilecegimiz gruplari etkile-
digini gözlemledik. Bu gruplar iflas-i§ kurma, ya da kalifiye ol-
duklan durumlarda yüksek ücretli i§ bulma-i§ten gikardma
döngüleri igersinde hayatlanni idame ettirmekteler. Gene bu
gruplar igin, degil prim ödemek, saglik ocaklarinda alinan
ufak denecek ücretlerin bile sorun oldugu durumlarla kar?i-
laftik. Kars'ta kale iginin rehabilite edilmesinin ardindan Top-
hi Konut'lara ta§inan ailelerin, mükemmel apartman dairele-
rinde oturup, öte yandan saglik hizmederinden tamamen vaz-
gegerek, giderlerine eklenen ula§im parasinin hesabim yaptik-
lanni dinledik. Dogubayazit'ta gümrük giri§ giki$lari konusun-
da yapilan degi§iklikler nedeniyle gelir kaynaklan tamamen
kesilmi§ ailelerin eskiden yaptiklan ufak yatinmlann (kiraci
alma, evin betonarme olmasi, araba sahibi olmak gibi), §imdi
Ye§il Kart alamamalanna sebep oldugunu; erkeklerin Istan-
bul'da i§gi pazarlannda beklerken, kadinlann ilk dogumlan
i?in dahi dogumevlerine gitmediklerini gördük.
Yasada aile ya da hane olarak adlandirilan yapimn, sahada
kar§ihginin ?ok daha getrefilli oldugunu ve bu sebeple de bir-
gok ki§iyi Ye§il Kart kapsaminin di§inda biraktigini da gözlem-
ledik. Örnegin, karde§lerden birinin üstüne kayitli bir taksi,
tarla ya da dükkanm, bu mal tüm karde§lerin gelir kaynagi ol-
masina ragmen, tapuda sahip görünen karde§ ve ailesinin Ye§il
Kart alamamasina sebep olduguna rastladik. Imam nikahli ka-
dinlann babalanna bagli gözükmeleri sebebiyle Ye§il Kart ala-
madiklanni, ayni apartmanda ayn dairelerde ejleriyle oturduk-
lan halde gelirlerini apartmandaki geni§ ailesiyle paylajanlarin
da yoksulluk sinin üzerinde hesaplanarak Ye§il Kart'tan mah-
rum birakildiklanm saptadik. Ajagidaki alinti, gah§maya te§vik
etmek amaciyla 25-45 ya§ arasindaki erkeklere higbir §artta Ye-
$il Kart verilmeyen Kujtepe'deki Romanlann aile bigimlerinin
yasanin öngördükleriyle gelijmesinin garpici bir örnegi:

G: Benim oglumun ufak bi gocugu var, kendisinin fitigi vardi.

C o k büyük bi fitik vardi. Götürdüm bunu doktora, benden
4 0 0 milyon para istediler, ameliyat olmasi igin. 4 0 0 milyon.

84
 Yaptiramadik. Dedik ye§il kartla ugrajalim, yejil kartla yapti-
nriz. lyi. Gittik, annesi ugrajti, aldi ona ye§il karti, onla bera-
ber yaptirdik. E §imdi aksine de, annesi onu terk etti gocugu-
nu, birakti onu. E §imdi ona ben de yejil kart gikaramiyorum.
N: Cocuga?
G: Cocuga.
N: Niye? tlla annesi babasinin mi gikarmasi gerekiyo?
G: Annesi gikartmasi gerekiyor.
N: Niye baba gikartarruyo?
G: Cünkü babasinin soyadini kullanamiyo, annesinin soya-
dini kullaniyor. Annesi ba?tan onun ameliyat etmesi igin ken-
di üzerine almi? oldu. §imdi de terk edince, jimdi ben o go-
cuga ye§il kart alamiyorum. E bazen bi agrisi oluyo, bi §eyi
oiuyo, artik onu... Yani ye§il kart günkü gikartamiyorum. Ge-
bende gittim i§te benimkini gikartmaya, anlattim aynen böyle.
Bana dediler muhakkak sen onun annesini bulman lazim ki
buna yejil kart gikarman igin. E ben bunun annesini nerde
bulurum?

Özetlemek gerekirse, Türkiye'nin bugünkü sosyo-ekonomik

yapisinda, herkesi prim ödemeye mecbur birakan bir yapinm
gergekgi olmadigtm düjünmekteyiz. Yukanda saydigimiz Ye§il
Kart di§inda birakilan, ancak yoksul da sayilmayan kesimin
gelir düzensizligi bunda en büyük etken. Bunun dt§inda saglik
alaninin ya?a ve cinsiyete göre farkli kodlanmasi ise bajka bir
etken. Bilhassa alt-orta sinifta saglik, kadmlarin ve ya§hlann
gok daha önemli birer aktör oldugu bir alan olarak ortaya gik-
makta. Kadin hastahklannin son derece yogun oldugu bu ke-
simde kadmlar hem yajlilann, hem de gocuklartn bakimindan
sorumlu. Öte yandan gelirin nasil bölüjülecegi ve harcamalar-
da önceliklerin saptanmasi erkeklerin kontrolünde. Erkekler
ise, i§e gitmemelerine sebep olacak derecede agir vakalar ve
kazalar dijindaki rahatsizhklart hastahk olarak kabul etmiyor-
lar. Bu durumda erkeklerin önceligi higbir zaman saglik olmu-
yor. Bunun da, prim ödemenin harcama önceliklerinin son si-
ralarina atdmasinda önemli bir faktör olacagini düfünüyoruz.

85
Kadinlarla yaptigimiz mülakatlarda bu sorunun gok ge$itli bo-
yudan birgok kez kar§imiza gikti:

Benim e$im Bag-Kur'lu; ama i$te e j i m e bagli olmak beni üzü-

yor. Cam istemeyince ödemiyor yani. Biraz önce arkada? Gü-
ler'in de degindigi gibi hep bir e$e bagli oluyorsunuz. E$ten
ayrildigin zaman o hakkin olmuyor, bitiyor. Yani bi kadin
kendi ayaklari üstünde durabilmeli. Hem saghk olarak... Ger-
gekten de bizler gok birikim yapiyoruz. Örnegin ben hastane-
ye gittim, burada $i?li'ye bagli hastane var. Cok yanli? §eylere
$ahit oldum. Nasil? Hakaret. Hastalara hakaret edilmeler, ve-
saire. Bizler kadin olarak kendi haklarimizi savunamadigimiz
gibi bi de hakaretlere maruz kaliyoruz. (Gazi Mahallesi)

Tum bunlara ek olarak, yeni sistemde Ye§il Kart almanin

(ya da yasa gegirilebilirse primsiz ödemeler kapsaminda olma-
mn) gok önemli bir ayricalik haline gelecegini dü§ünüyoruz.
Bunun, sistemde §u an §ikäyet konusu olan yolsuzluklan ya
da bürokratlar, devlet görevlileri, saghk gah§anlan ve halk ara-
smda §imdiden varolan karfihkh ku§kulan gok daha fazla art-
tiracagim tahmin etmek zor degil. Ayrica §u anda dahi, devlet
görevlilerinin muhalif nüfusun yogun oldugu bölgelerde Ye§il
Karti kimi zaman disipline edici bir kontrol mekanizmasi ola-
rak kullandiklan göz önüne ahnirsa, halkin büyük gogunlugu-
nun, bir borg ekonomisinin pargasi haline getirilecegi yeni sis-
temde, Ye§il Kart dagitim süreglerinin devletin siyasi gücünü
fazlasiyla arttiracagini öngörmek de yanh§ olmayacaktir. 9

Birinci basamakta aile hekimligi

uygulamasimn bajlatilmast

Yukanda tarti§tigimiz konularla baglantili bir diger sorun

alani, birinci basamak saghk hizmetlerinde aile hekimligi siste-

9 Arajtirma yaptigimiz bölgelerden birinde görüsme yaptigimiz bir saghk yöneti-

cisinin "Alevilere Yesil Kart veriyoruz, sonra gidip Hiristiyan oluyorlar, biz ne
yapacagimizi sajinyoruz. Yejil Kartlanm iptal etmek zorunda kaliyoruz" sözü
Yejil Kart araciligiyla uygulanabilecek aynmci mekanizmalara iyi bir örnek
olujturmaktadir.

86
mine ge?i§le ilgili ortaya gikacak gibi görünüyor. Yukarida da
belirttigimiz gibi, her ne kadar kent merkezlerinde aile hekim-
ligi yogun taraftar bulmu§ olsa da, bilhassa yoksul bölgelerde
saglik ocaklari halihazirda önemli görevler üstlenmektedir. 10
Tum eksikliklerine ragmen yürütülmeye ?ah§ilan koruyucu
saghk hizmederinin, saghk ocaklan kalktiginda kim tarafindan
sunulacagi reformla ilgili önemli bir sorudur. Bu sorun bir ya-
na, ara§tirmamizda te§his ve tedavi a§amasinda birinci basa-
mak saglik hizmetlerinde gali§an birgok saghk görevlisinin
sosyal güvencesi olmayan hastalara kar§diksiz hizmet verdigini
gözlemledik. Aile hekimlerinin saghk ocaklarimn yerini alma-
siyla birlikte, prim ödemeyen ve bu sebeple de sistem di§inda
kalan vatanda§lann, bir yandan öde(ye)medikleri primler se-
bebiyle borglari artarken, bir yandan da birinci basamak da da-
hil, higbir hizmetten yararlanamayacaklanni iddia ediyoruz.
Cünkü aile hekimligi yasasma göre 2000'den az sayida kayidi
hastasi bulunan hekimlerin lisansi iptal edilecektir. Ayrica faz-
ladan hastasi olanlara da ki§i bajindan hesaplanan ek ücretler
verilecektir. Bir diger deyi§le, bakilan hasta sayisinin aile he-
kimlerinin gelirine dogrudan yansimasi söz konusudur. Böyle
bir durumda aile hekimlerinin güvencesi olmayanlara bedelsiz
hizmet vermelerini ya da (kayitli ki§i sayisi hesabi üzerinden
ücret alacaklan igin) kijilerin "ba§kalarinm kartma yazilmala-
nna" göz yummalanni beklemek anlamli olmaz. Tersine, aile
hekimlerinin gelirlerinin artmasi, mümkün oldugu kadar for-
mel prosedürleri takip etmelerine ve hastalari yasal alanda ha-
reket etmeye mecbur birakmalanna bagli olacaktir.
Son olarak, reformun saghk alamnda varolan bölgesel e$it-
sizliklerle ilgili ne gibi önlemler alacaginin jimdilik belirlen-
medigini eklemek istiyoruz.11 Reformun, birinci basamakta ol-
dugu kadar, ikinci basamakta da verimliligi saglayacagma ina-
10 Saghk ocaklanmn oldukfa verimli ^ahjtigi bilinen Izmir'de Saglik Ocakla-
n'nda yaptigimiz görüjmeler genel olarak bu kaniyi dogrular nitelikte olsa da
vatanda$larla ve bazi saghk ocagi hekimleriyle yaptigimiz görüjmelerde bu-
nun tersine bulgulara da rastladik.
11 Saghk alamnda varolan bölgesel ejitsizliklerin detayh bir incelemesi i?in bkz.
TESEV ( 2 0 0 6 ) . Dogu ve Güneydogu'da Sosyal ve Ehonomik Oncelikler. Istanbul.

87
nilan rekabete dayali piyasa mantigma dayandirildigim gör-
mekteyiz. Bu ise hastanelerin kendi bütgelerinden sorumlu
özerk birimler haline gedrdmesi ve devletin hizmet verme ala-
nindan gekilmesi yoluyla gergekle§tirdecektir. Bdindigi üzere,
piyasa mantiginin olumsuz etkileri genellikle kär etmenin zor
oldugu yoksul alanlarda kendini gösterir. Örnegin, devlet sa-
dece düzenleme ve denedeme rolünü üsdendiginde, yoksul
bölgelerde hastane saydarinm nasd artacagi, kapasitenin nasd
geli§tirilecegi ya da teghizatin neden modernle§ecegi sorulari-
na cevap vermek kolay degildir. Nüfusun %30'unun sosyal gü-
vencesi bulunmamasindan ve Bag-Kur borglulannin oranimn
%75'e dayanmasindan da anla§dacagi gibi, birgok vatanda§in
prim ödeyemeyerek sistem di§inda kalacagi Dogu ve Güney-
dogu bölgelerinde herhangi bir rekabet ortaminin olu§acagini
varsaymanin ve sistemin bu §ekilde iyile§ecegini düjünmenin
ne derece anlamli olacagi da tarti§mahdir.

Reform tartifmasi

Türkiye'deki reform tarti§malannin belki de en ilging özelligi,

bu tartijmalara hizmet kullamcilarin hemen hemen hig katil-
mamasi olmu§tur. Tarti§malarda ba§tan beri iki taraf belirlen-
mi§ ve tarti§ma temel olarak Tabipler Birligi ve sagltk ?ah§anla-
rini örgütleyen sendikalar de hükümet arasinda cereyan etmi§-
tir. Yukanda yaptigimiz ele§tirilerin birgogu, özellikle piyasa te-
melli rekabet mantigi ve prime dayali ödemeler konusu, Tabip-
ler Birligi'nin birgok raporunda konu edilmi§ ve sistemin satici
ve mü§teri modeline dayali bir öngörü igerdigi belirtilmi§tir.
Ancak gerek Tabipler Birligi, gerekse diger saglik galijanlannin
reform konusundaki muhalefeti, hem topyekün olmu§, hem de
saglik ?ah§anlarinin gikarlanni (kadrolu memurluktan sözlej-
meli gah§maya ge?i§, vb.) one gikarmi§tir. Bu durum, Tabipler
Birligi'nin sistem tarafmdan zaten ayricahkh bir konumda bu-
lunan memurlarin haklanna öncelik vermesine sebep olmu§-
tur. Bizim bu ara§tirmadaki amacimiz ise reformu kullanicilar
agisinda inceleyerek, onlann gündelik deneyimi dogrultusunda
88
ele§tiriler ve öngörüler sunmaktir. Varolan saglik sistemine ve
uygulanmasi planlanan reforma bilhassa en dezavantajli grup-
lar agisindan bakilmasinin, §imdiye kadar göz ardi edilen grup-
lann da bu tartijma alanina dahil edilmesinin kagimlmaz oldu-
gu konusunda ufuk agici olacagmi umuyoruz.
Daha ewel bahsettigimiz ettigimiz gibi, reformda en fazla
destekledigimiz konu tüm saglik güvence sistemlerinin ayni
gati altinda toplanmasidir. Bunun varolan ve memurlan en üs-
te koymak suretiyle i§leyen vatandajlik hiyerarfilerini büyük
ölgüde degi§tirecegine inanmaktayiz. Devletin kendine yakm
olani ayricahkli kddigi bu sistemin dönü§mesinin devlet ve
vatanda§ algisini önemli ölgüde degijtirecegini ve sadik vatan-
dafin model vatanda§ olarak kurgulandigi ulusal geli§meci
modeli kiracagini düfünmekteyiz. Yaptigimiz mülakatlarda or-
taya gikan, bu tür bir anlayijin bu sistem tarafindan ayncalikh
kilmmi§lar di§inda artik kimsenin gözünde bir me§ruiyet ta§i-
madigi yönündedir. Bir diger deyi§le, SSK hastanelerinin devri
Tabipler Odasi tarafindan son derece ele§tirilmi§ olsa da, kul-
lamcilar agisindan baktigimizda durumun hig de olumsuz ol-
madigi görülmektedir.
Öte yandan, kullanicilarin da memurlann da birbirleri hak-
kinda ta§idiklan ku§kular, tüm taraflari sistemin merkezilejti-
rilmesi, standartla$tirilmasi ve kontrolünün bilgisayar orta-
mmda yapilmasi yönünde ikna etmektedir. Ancak sistem ge-
nel hatlanyla tartt§ildiginda ortaya gikan bu egilim, ki§isel de-
neyimler tarafindan desteklenmemektedir. Örnegin, yapilan
ara§tirmalarda saglik gali§anlan, merkezden verilen ve tüm
bölgeleri e§itmi§ gibi kabul eden anlayijlarin yarardan gok za-
rar getirdigini; saglik ocaklanna karar mekanizmalannda belli
bir sorumluluk ve özerklik verilmesi gerektigini ve geri bildi-
rim kanallarinin i§levselle§tirilmesinin zorunlulugunu defalar-
ca ortaya koymujlardir. Öte yandan yasa igine alma, merkezi-
lejtirme, standartlajtirma ve yüz yüze ilijkilere izin vermeyen
denetim bigimlerinin, stratejiler bölümünde söz konusu ettigi-
miz, alt ve alt-orta siniflann kendilerine agtiklari hareket ala-
nini kisitlayacagi agiktir. Ayrica aile bigimleri gok gejitli olan
89
b i r c o g r a f y a d a Standart a d e ve h a n e t a n i m l a r i n i n da n e d e n l i
g o k i n s a n i d i s a r i d a b i r a k a c a g i n i ve b u g r u p l a r i n g e n e l l i k l e , za-
ten topluma katdimi zor olan etnik azinliklardan olu§acagini
da y u k a r i d a k i t a r t i $ m a l a n m i z d a b e l i r t m i § t i k . 1 2
Bugün sistemin adaletsizliklerini alt etmeye yarayan strateji-
ler, reformun retorik evreninde segim/tercih ismini almi§tir.
Burada kastedilen, ki§ilerin kullanabilecekleri hizmetleri de-
gerlendirip, en iyiye karar verdikleri bir sistemdir. Ancak se?i-
min stratejiden farki özgür, tekil ve bilgiye haiz bireyler var-
saymasidir. Oysa yukarida anlattigirmz tüm hikäyelerden de
anlajilacagi gibi uygulanan strateji, sosyal, ekonomik ve kül-
türel iktidar ili§kilerine tabi kdinan vatanda§larin, sistemi ?ok
ge§itli "dalaverelerle" kendi öncelikleri ve hayat planlanna gö-
re egip bükme sürecidir. Kendisini böylesine yasallik ve dahil
etme retorigiyle tanimlayan bir sistemin, bu tür stratejilere ta-
hammülü azalacak ve kontrol mekanizmalari artacaktir. Bu
durumla ba§ etmenin ve add olmamn tek yolu ise, reformu
di§lananlar lehine yeniden dü§ünmek olmalidir. Bizim öneri-
miz öncelikle vergilerle finanse edilen bir sistemdir. Bunun ol-
mamasi durumunda ise önerimiz, giri§ gikijlarin esnek oldu-
gu; prim ödemelerinin süreklilik di§inda bajka düzenlemeler-
le de mümkün kilindigi; cezaya degil te§vike dayali; saglik hiz-
metlerine en gok ihtiyag duyan kadin, ya§h ve gocuklarin ka-
rar verici konumundaki hane reisi erkeklerden bagimsiz ola-
rak ele ahndigi bir sistem olacaktir. Böyle bir sistemin terimle-
ri ise ancak yerel düzeydeki saglik gali§anlarimn ve farkli
gruplarin reformun bigimlenmesinde taraf olarak taninmasi
halinde belirlenebilecektir.

Sonuf

Dünya Bankasi tarafindan dayatilan ve Türkiye'de uygulan-

masi, ?e§itli kisimlannin yasalajmasi beklenen saglik reformu,
Türkiye'de yeni devlet ve vatanda§ ili§kilerini kurumla§tirma-

12 Sosyal politikalarin hane ve aile kurgulari ile ilgili olarak bkz. Stack 1997.

90
ya adaydir ve hükümetin diger sosyal politikalanndan ayri ele
alinmamalidir. AKP son be? yd iginde Türkiye'de sosyal poli-
tika ve dolayisiyla da vatanda§hk, devlet, hak ve cemaat anla-
yi§imizi etkin bir jekilde dönü§türmü§tür. Özelle§tirmeye ver-
digi önem, devletin artik vatandajlarim öncelikle memur ya
da i§?i gibi yeri yurdu belli, beklentisi sabit, harcamasi maz-
but, gocuklarim gene devletin hizmetine hazirlayan aile baba-
lari haline getirme hayalinden vazgegtiginin bir göstergesi.
Tam tersine, gerek 1§-KUR aracdigi ile gerekse Sosyal Riski
Azaltma Projeleri (SRAP) kapsammda uygulanan "projecilik"
anlayi§i ile AKP, bilgi ve becerisini sürekli arttiran, aktif olarak
piyasa ekonomisine dahil olmaya galijan vatanda§lar yaratma-
yi hedefledigini ortaya koymu§tur. Eski dönemin model va-
tanda§i, emekli sandiginin ayricahklanyla ve i§ garantisiyle
ödüllendirilmis, devletine sadik memurlar iken; bugün artik
sosyal politikalar, kendi planini yapan, kaderini tayin eden,
sermaye ve i§ gücü piyasalarinin yarattigi firsatlari "okuyabi-
len," farkli kurumlardan kendi hedefleri gergevesinde ve fark-
h kapasitelerde yararlanan, donanimh, rekabetgi, esnek ve
muhtardan zahmetle ahnmi§ ikametgäh ve nüfus suretiyle de-
gil, vatanda§hk numarasiyla hareket eden vatanda§lara yatinm
yapmaktadir.
Sosyal politikalar, her ne kadar devletin toplumsal e§itsizlik-
lere müdahalesi olarak anla§dsa da, yukanda da belirttigimiz
gibi ekonominin, siyasetin ve sosyal alanin ba§at aktörleri ola-
cak belli vatanda§hk modellerini olu§turmaya yönelik tasarla-
mr ve bu sebeple de bazdarini daha e§it gören; bazi topluma
katdim bigimlerini kayiran ve ancak bazi tür kijilerin kullana-
bilecekleri olanaklari arttiran bir anlayijla olujturulup uygula-
nirlar. Örnegin bu makalede anlatmaya gahjtigimiz gibi, eski
saglik sistemi Emekli Sandikhlar, SSK'hlar, Bag-Kur'lular, Ye§il
Karthlar ve higbir sosyal güvencesi olmayanlar arasinda ciddi
bir hiyerar§i kurmujtur. Yeni sistemle birlikte ise, bilip gördü-
gümüz hiyerarjiler alt üst olmakta, bu gruplar ejitlenmekte,
yerine yukanda belirttigimiz model vatanda§hgi sahiplenebil-
me kapasitesine göre yeni farkhhklar kurulmaktadir. Örnegin
91
uygulanmasi dü§ünülen Genel Saglik Sigortasi yeni ejitsizligi,
prim ödeyenler ve ödeyemeyenler arasmda kurmaktadir. Prim
ödeyebilenlerin en segkinlerinin ise, kapsanan ve kapsanma-
yan hastahklari iyi bilen, özel hastanelerle devlet hastanelerin-
de yararlandan tedavilerin ücret farkldiklari gibi ince hesaplan
yapabilen ve sistemi bizzat bir sigortaci gibi özel saglik sigor-
tasiyla da birle§tirebilecek ve en yüksek verimde degerlendire-
ceklerden olu§masi öngörülmektedir. Bu durumda, haliyle ka-
dmlar, yoksullar, sikhkla i§e girip gikanlar ve kirsal bölgelerde
yajayanlar e§itlik konusunda geriye dü§mektedir.
Ancak AKP bu kesimleri tamamen kendi haline birakma-
mi§tir. AKP hükümetinin Ye§il Kart dagitimini yayginlaftinp,
kartm kapsamina dag ahmini da sokarak bir anlamda ihya et-
tigi yoksul kesimler, günümüzde sosyal politika alanimn yeni-
den tanimladigi bir ba§ka grup olarak karjimiza gikmaktadir.
AKP hem Ye§il Kart politikasiyla hem de Sosyal Riski Azaltma
Projesi'nin $arth Nakit Transferi uygulamasi yoluyla bu grupla
yeni vatanda§-devlet ili§kileri kurmayi bajarmijtir. Bu ili§kile-
rin "toplumsal igerme etkisi" ise yoksul vatandajlar tarafindan
(bilhassa Kürt bölgelerinde) artan oylarla ödüllendirilmi§tir.
Modern toplumlarda devlet "taninma"nin bir numarah mer-
cii olarak kar§imiza gikmaktadir. Muhalifler, kadinlar, ezilen-
ler, Türkiye'de son yillarda bilhassa anayasa ve diger hukuk
düzenlerinde demokratikle§me ve insan haklari isimleri altin-
da devletin kendi farkldiklarim, yaralanni tammasi igin gok
ge§itli mücadeleler vermislerdir. Ancak insan haklari ve de-
mokratikle§me hem Türkiye'de uygulani? bigimi sebebiyle,
hem de tanimlari itibariyle gündelik hayatta arzulanan "tamn-
mayi" gergekle§tirememi§tir. AKP hukuk alanmda yapamadi-
gini SRAP ve Ye§il Kart sayesinde, sosyal politika alaninda
yapmayi ba§armi§tir.
Öte yandan Ye§il Kart'in insanlan yasal sisteme sokma po-
tansiyelini; devlete bagimh ve tabi kilma halini; yoksullugu tek
kimlik olarak benimsemeyi dayatmasim ve §ikäyetleri de siyasi
muhalefet ve sistem kar§ithgindan, kurumlarda yolsuzluk anla-
tilanna dönü$türme gücünü kügümsememek gerekir. Bir diger
92
deyi§le Ye§il Kart, yoksullan tanidigi kadar, onlan evcdleftir-
meyi de ba$aran bir sistemdir. Öte yandan, Ye§il Kart kapsami-
na giren vatanda§lann da, Bag-Kur borglularinin Ye§il Karta
hak kazanma düzenlemelerinin yapilmasi örneginde görüldü-
gü gibi, sistemi dönü§türme potansiyeli bulunmaktadir.13
Genel Saglik Sigortasi, model vatandajlan esnek ve hareket-
li kilarken, yoksul vatanda§lari yasallajtirma, devletin görüne-
bilirlik alamna alma, sisteme dahil etme projelerinin bir ba§ka
ayagi olarak degerlendirilmelidir. Sisteme dahil olmayi segen-
lerin gelirleri ve harcamalari primler aractlxgiyla düzenlenir,
dilleri yasanin diline uyumlu hale getirilir ve garantili i§ ara-
malan desteklenip, AKP'nin diger projelerine eklemlenmeleri
cesaretlendirilirken, prim ödemeyenler ise bilgisayar ortamin-
da denetimin mutlak hale getirildigi bir borg ekonomisine da-
hil olacaklardir.14 Sonug olarak, kammizca Türkiye'deki vatan-
da§-devlet ilijkilerini böylesi kokten degi§ime ugratacak bir
reformun Dünya Bankasi ve Tabipler Birligi di§mda yerel bi-
rimlerde belirlenen ve kararlara katdma süreci garanti altina
ahnan ba§ka ve gok ge§itli siniftan, cinsiyetten, ya§tan, aile bi-
giminden, etnik gruptan ve farkh anlayijlara sahip saglik gah-
§anlanndan olujan muhataplan olmasi gerekmektedir.

kaynakca
Chatterjee, Partha ( 2 0 0 4 ) . The Politics of the Governed. New York: Colombia Uni-
versity Press.
Goode, Judith, and Jeff Maskovsky ( 2 0 0 1 ) . The New Poverty Studies: Ethnography
of Power, Politics, and Impoverished People in the United States. NewYork ve
Londra: New York University Press.
Gupta, Akhil. (1995). Blurred Boundaries: The Discourse of Corruption, the Cultu-
re of Politics, and the Imagined State. American Ethnologist, Vol. 22(2):375-402.
Masquieler, Adeline ( 2 0 0 1 ) Behind the Dispensary's Prosperous Fagade: Imagi-
ning the State in Rural Niger Public Culture 13(2) 2 6 7 - 2 9 1
Roberts, M.J., Hsiao, W, Berman, P Reich, M.R. ( 2 0 0 4 ) . Getting Health Reform
Right. New York: Oxford University Press.

13 Sosyal politika alamnda devlet ve vatandajhk kurgulannin alttan gelen baski-

larla degijme tartijmasi igin bkz. Chatterjee
14 Neo-liberal rejimde olujan yoksulluk, vatandajlik ve devlet ilijkisi icin bkz.
Godde ve Maskovsky 2 0 0 1 .

93
Shore, Cris, and Susan Wright. ( 1 9 9 7 ) . Anthropology of Policy: Critical Perspectives
on Governance and Power New York: Routledge.
Siegel, James ( 1 9 9 8 ) . A New Criminal Type in Jakarta: Counter-Revolution Today.
Durham ve Londra: Duke University Press.
Stack , Carol B ( 1 9 9 7 ) , Beyond What Are Given As Givens: Ethnography and Cri-
tical Policy Studies. Ethos 25 ( 2 ) 191-207
TESEV ( 2 0 0 6 ) . Dogu ve Güneydogu'da Sosyal ve Ekonomik Oncelikler. Istanbul
TUIK (DIE) ( 2 0 0 3 ) . Hanehalki tfgücü Veritabam. www.tuik.gov.tr

94
 Piyasa ile Politika Arasinda
Saglik Hizmetlerinin Konumu

COLIN LEYS*

Uzun yillar, University College London Kamu Sagligi Ara§tir-

ma Birimi'ne bagh Qah§mi§ biri olarak, lngiliz sistemi hakkm-
da edindigim bilgiye dayanarak siyaset ve piyasalar arastna si-
ki§mi§ saglik hizmetleri hakkinda soyut bazi §eyler söylemek-
tense, lngiliz saglik sistemini ve bu sistemin iginden gegmekte
oldugu dönü§ümleri ele alip, bunlar gergevesinde konu§mak
ve saglik sistemlerinin dinamikleri hakkinda burada tarti§il-
masim istedigim konulara deginmek istiyorum.
lngiliz Ulusal Saglik Hizmetleri (NHS), her bir hizmet biri-
minde genel, kapsamli ve ücretsiz olacak ve vergiler ile finanse
edilecek bigimde, iyimser bir ifadeyle "be§ikten mezara kadar"
sürecek bir sistem olarak §ekillendirildi. Ve bu §ekilde,
1948'den 1979'a kadar 30 yd boyunca iflerligini korudu. §im-
dilerde ise, Türkiye ile ilgili olarak Caglar Keyder'den duyduk-
lanmiza ve dünyanm pek ?ok ülkesindeki geli§melere -pek de
rastlantisal olmayan bir jekilde- benzer, radikal bir dönüfüm
gegirmekte: Devletin saglik hizmetleri saglayicisi olmaktan gi-
karak, sadece saglik hizmetlerini finanse eden bir rol üstlendi-
gi, kurumlarca düzenlenen bir piyasa halini almi§ bir sistem.

( * ) Queen's Üniversitesi, Kanada.

95
 Peki, bu neden böyle? Blair hükümeti kendisini bütünüyle,
ABD liderligindeki, saglik da dahil olmak üzere, tum kamu
hizmetlerini uluslararasi hizmet saglayicilarin rekabetine ag-
maya yönelik hareketin igine soktu. Bunun iki sebebi var: Bi-
rincisi bu hükümet; küresel, kär amaci güden saglik hizmeti
saglayicdanndan kaynaklanan rekabetin ülkedeki saghk hiz-
metlerinin verimliligini arttiracagina inaniyor. Ve ikinci olarak
da yabanci hizmet saglayicdar de hem ülke iginde hem de
uluslararasi ortamda rekabet edebilecek kapasiteye sahip bir
Ingiliz saghk endüstrisi olu§turmak istiyor. Bu, ekonomi ve ti-
caret de ilgili bir politikadir ve ana muhalefet partisi konu-
mundaki Muhafazakär parti de bu görü§leri paylajmaktadir.
Dolayisiyla bu politikanin, iki tarafin da destegini aldigim söy-
leyebiliriz. Tuhaf olan nokta ise, bahsedilen Türkiye örnegin-
den farkli olarak, bu uygulamanin bir anlamda gizli yürütül-
mesidir. Pek gogunuzun halk sagligi alamndan tanidigi, Bir-
mingham Üniversitesi'nde saghk politikasi uzmam olan Profe-
sör Chris Ham'den bir alinti yapmak istiyorum. Kendisi, iki yil
boyunca Saghk Bakanhgi'nda strateji müdürlügü görevini yü-
rüttü ve gegen yil görevinden ayrildi. Ham, gegtigimiz günler-
de Financial Times de yaptigi bir röportajda §unlari söyledi:
"Temeller, saghk hizmeti sunumunda tarn bir dönü§üm hede-
fiyle atildi. Ulusal Saghk Hizmetleri'nin neredeyse tum saghk
hizmetlerini sagladigi bütünlejik yapidan uzakla§iyor ve özel
sektörün gittikge daha önemli roller üstlenecegi karma bir sis-
teme dogru gidiyoruz. Hükümet, Ulusal Saghk Hizmetleri'nin
zaman iginde daha gok sigortacilik hizmetlerini üstlenecegi bir
yola adimini atmi§tir." Bu ifade, Sn. Ham'in iki yil boyunca yö-
nettigi politikanin sonucunda varilan noktaya ilijkin yerinde
bir agiklamaydi aslinda. Ancak bu agiklama, Avam Kamarasi
Saghk Bakam tarafindan yapilmi§ olsaydi, muhtemelen büyük
tepkiler alirdi. Uygulamaya yönelik adimlar, "Ulusal Saghk
Hizmetlerini iyile§tirme plam" gibi zararsiz ba§hklar altinda,
uygulanan politikaya ilifkin belgelerde ya da beyaz kitaplarda
ortaya konmu§tu. Bu kitaplann son kisimlannda yer alan seki-
zinci bölümün alti sayfasi, piyasanin gergekte nasil i§leyecegini

96
ortaya koymaktadir. Bu kisimda aniden, "tercih hakki"ndan,
hastalarin istek ve ihtiyaglarina kar§i duyarldik bahsinden, ya-
pdandirmaya gah§tigimiz (buradaki "biz", Saglik Bakanligi'nda
bu bölümü hazirlayan ki§iler anlaminda) mali te§vikler siste-
mine gegiliyor. Burada, klinik hizmetler alaninda uygulamaya
konulacak olan sistemin, tam anlamiyla agik bir piyasa mantigi
oldugu ortaya gikiyor. Kisacasi bu süreg gok hizli ilerlemesinin
yam sira, Ingiliz toplumunun büyük gogunlugu tarafindan da
yeterince bilinmiyor. Eger biliniyor olsaydi, gok ciddi siyasi so-
runlar yajanacagini tahmin ediyorum.

Ulusal Saglik Hizmeti tarih^esi

Hizli bir jekilde, "asd Ulusal Saglik Hizmeti" hakkinda birjey-

ler söylemek istiyorum. Bu sistem, parlamentoya sunulan, son
derece detayli finansal raporlarla degerlendirilmesi nedeniyle
mali agidan; Saglik Bakani ve 1974'ten bu yana yerel nüfusu
temsil eden Toplum Saglik Konseyleri aracdigiyla da siyasi agi-
dan tam anlamda gUvenilirdi. Örnegin, bu konseyler saglik
alaninda yerel halkin istemedigi büyük degi§iklikleri en azin-
dan reddetme ya da durdurma gibi önemli bir güce sahiplerdi.
Dolayisiyla, sorumlulugun ta§mmasi bakimindan ijlerlige sa-
hip bir yapi mevcuttu ve günümüze kadar halk tarafindan des-
teklenip ba§vurulan bir sistem söz konusuydu. Basinin de-
vamli olarak muhalif bir tavir sergilemesine ragmen, yapilan
kamuoyu ara§tirmalari bu durumu agik bir §ekilde ortaya koy-
maktadir.
Sistemin ba§lica zayif noktasi, vergi temelli finansmana da-
yali olmasi ve bu nedenle de harcama kesintileri agisindan
hassasiyet ta§imasiydi. lki yd öncesine kadar, Ingiltere'de
GSYlH'den saglik harcamalanna ayrilan pay, yetersiz finans-
man nedeniyle, Avrupa ortalamasinin neredeyse %3 altina
dü§mü§tü. 2000 yilindan itibaren ve özellikle 2002 yilinda ise
saglik harcamalarinda önemli ölgüde bir geni§leme öngörüldü.
Bu, yillik harcamada 5 yd igerisinde elde edilen %30'luk bir
reel artijti ve o zamana kadar saglik hizmetlerinde görülme-
97
mi§ bir uygulamaydi. Öte yandan, Ulusal Saglik Hizmederi'nin
uzun süre yetersiz finanse edilmesi nedeniyle sermaye altyapi-
si o dönemde ihmal edilmij ve güncelligini tamamen kaybet-
mi§ti. Aynca, nispeten dü§ük ödeme seviyeleri ve diger Bati
Avrupa ülkeleri de kar§ila§tirildiginda hasta ba§ina dü$en kli-
nik personeli oraninin dü§üklügü de, özel sektör icin, nüfu-
sun yakla§ik %10'u oraninda bir faaliyet alani olu§turdu. So-
nug olarak, özel saglik sigorta primleri tamamiyla §irketler ta-
rafindan kar§ilanmasa da, kidemli personel ve ailelerine yöne-
lik kapsamli saglik hizmetleri sunan özel sigorta paketlerinin
primlerinin i§verenler tarafindan ödendigi bir sistem ortaya
gikti. Degijimlerin gergekle§tirildigi baglam buydu.
Degijimler, hastane sektörünün i§ kollari ekseninde dahil!
olarak yeniden düzenlendigi 1980'lerde ba§ladi: Yetki, hastane
doktorlarmdan genel müdürlere devredildi ve klinik hizmetler
di§indaki hizmetler ise di§aridan satin ahnmaya ba§ladi.
1990'larda ise, tum hastanelerin (politik agidan olmasa da)
mali agidan bagimsiz "vakiflara" dönü§tügü ve hizmetlerin,
kullanilan tabirle, "ahcilara" ve böige düzeyindeki (Saglik Ba-
kanligi tarafindan atanmi§ olan) saglik yetkililerine satildigi,
"ig pazar" olarak tanimlanan uygulamanin getirildigini görü-
yoruz. Yine 90'lar boyunca, altyapi özellejtirilmeye ba§lami§
ve bu uygulama 1997'de iktidara gelen l§?i Partisi tarafindan
da devam ettirilmijtir. Burada, tüm önemli hastane ve birinci
basamak saglik merkezi binalanmn artik özel §irketler tarafin-
dan in§a edildigi ve klinik olmayan hizmetlerle donatilmi§ bu
binalarin yeniden Ulusal Saglik Hizmetlerine kiralandigi "Özel
Finans lnisiyatifi" adi verilen uygulamadan veya kamu-özel
sektör ortakliklarindan bahsediyorum.

Yeni uygulamalar ve olasi sonuflar

Artik bu yüzyihn ilk on yili igerisinde ve degi§imin ügüncü

a§amasinda bulunuyoruz. $imdi, özgün ve tarn te§ekküllü, kär
amaci güden saglik hizmeti saglayicilanna agik, ancak tüm
ödemelerin vergi gelirlerinden yapilacagi ve hastalann, hizmet
98
 saglayicilarinin tümünde, hizmetlerden yine ücretsiz olarak
faydalanacaklari bir saglik piyasasini hedefleyen politikalar
söz konusu. Peki, ama bu yeni piyasanin nasd gahjmasi bekle-
niyor?
Saglik bakanhgi ilk olarak, birinci basamak saglik hizmetle-
rinin daha ucuz olmasi nedeniyle ve birinci basamak doktorla-
nyla diger saglik ?ali§anlannin, hastane fonlarina verilebilecek
sorumluluklar ve yerel düzeyde temin edilebilecek hizmetler
konusunda etkin olmalanmn maliyetleri azaltacagi görüjün-
den yola gikarak, Ulusal Saglik Hizmetleri bütgesinin %80'ini
birinci basamak saglik hizmetleri fonlarina aktarir.
lkinci olarak, hastane vakiflan mali agidan daha yetkin hale
geldiginden, daha fazla özerklik kazanmak amaciyla 'kurulu§
vakfi' niteligine kavu§mak üzere bagvuruda bulunabilirler. Ku-
rulu§ vakiflarl artik Saglik Bakanhgi'nin Ulke genelindeki kol-
lan konumunda olan 28 Stratejik Saglik Birimi aracdigiyla de-
gil, demiryolu ve su hizmetleri gibi diger tum özelle§tirilmi§
hizmetlerde oldugu gibi, bagimsiz bir düzenleyici olan 'Moni-
tor' (Izleme) tarafindan düzenlenir. 'Monitor', 'vakif fonlan' bi-
gimini alarak piyasanin tam anlamiyla bir pargasi haline gel-
mi§ olan tüm fonlari düzenler.
Birinci Basamak Vakiflan, ikinci basamak saglik hizmetleri
i?in hastane ve kuruluj vakiflannin yam sira, giderek daha
gok sayida özel saglik hizmeti saglayan §irketi görevlendirir.
Diger bir deyi§le ikinci basamak saglik hizmeti saglanmasi ko-
nusunda bir pazar olu§turulur ve Ulusal Saglik Hizmetleri
hastaneleri de artik bu pazar igerisinde rekabet etmek duru-
munda kalir.
Buna ek olarak, ödeme artik genel anla§malar ya da tedavi
edilecek hasta sayisi temelinde degil, "sonuglar" temelinde ya-
pilir. Önemli miktarda tedavi uygulamasmin Birinci Basamak
Vakiflan tarafindan bölgedeki belli hastanelere yaptinlmasi ye-
rine, hastanelere, verdikleri hizmetlerin kar§ihginda ödeme
yapilacaktir. Bu da tüm tedavilerin fiyatlandinlmasi gerektigi
anlamina gelmektedir. Aynca, tedavi ge§itlerinin fiyatlarimn
belirli oldugu "ulusal tarife" adi verilen bir uygulama bulun-
99
maktadxr; bu uygulama henüz tüm tedavileri kapsamasa da,
tüm tedavileri kapsamasi hedeflenmektedir. Fiyatlar, ABD'deki
'te§hise göre gruplama'ya (diagnostic-related groups) benzer §e-
kilde 'saglik durumuna göre gruplama' (health related groups)
esas alinarak hesaplanacaktir. Ikinci olarak ise, hastanin, acil
olmayan tedavi hakkmda tercih yapabilmesi söz konusu ola-
caktir. 2008 ydi itibariyle hastalar, ulusal tarife ile tespit edil-
mi§ olan fiyatlarla tedavi sunmayi kabul eden özel hastaneler
de dahd olmak üzere, ülkede herhangi bir hastaneyi tercih
edebileceklerdir.
§imdi de, burada konuya dahil olacak özel sektöre bakahm.
Bunlar, kär amaci güden ve gütmeyen hastaneler de dahil ol-
mak üzere, genel olarak 'bagimsiz' hastaneler olarak bilinirler.
Hükümet, Birinci Basamak Vakiflarina, yillik tedavi talepleri-
nin belli bir oranini bagimsiz sektörden karjilamalari konu-
sunda verdigi talimatlan sikla§tirmaktadir. §u anda asil tarti§-
ma, Bagimsiz Sektor Tedavi Merkezleri gevresindedir. Bagim-
siz Sektor Tedavi Merkezleri öncelikle, rutin ortopedik ameli-
yatlar, diz transplanti ve katarakt ameliyati gibi uygulamalan
ger?ekle§tiren uzman tedavi merkezleridir ve gogunlukla
Amerika kökenli kär amagli saglik kurulujlarina ait olduklan
igin, 'bagimsiz' ifadesinden anla§dmasi gereken aslinda, bu
merkezlerin kär amagli olduklandir. Bunlar özel sektör igin te-
mel yeni agihm alanlandir ve yaklajik seksen özel saglik kuru-
lu§u igerisinde otuz dort bagimsiz sektör tedavi merkezi bu-
lunmaktadir. Digerleri ise Ulusal Saglik Hizmetleri hastanele-
rinden ayrilanlardir. Bagimsiz Sektör Tedavi Merkezleri, özel
sektör igin riski dü§ük olan bir ba§langig noktasi niteliginde-
dir ve i§in ilging yam, bunlardan ulusal tarifeye göre tedavi
sunmalan istenmemektedir. Sunduklan hizmet kar§ihginda
ulusal tarifenin %40 üzerinde ücret almalannin yam sira, be§
yillik hasta ba§vurusu ihtiyaglan garantilenmijtir. Dolayisiyla,
son derece dü§ük bir riskle piyasaya dahil olmaktadirlar.
Peki, devletin bu merkezlere sundugu imtiyazin sebebi ne-
dir? Bu imtiyaz, bu tip jirketlerin 'ba§langi?' maliyetlerini kar-
§ilayabilmelerine yönelik bir 'piyasa dinamikleri faktörü' olarak
100
tanimlanmi§tir. Ancak uygulama sonradan, kamu kaynagimn
özel sektöre hediye gibi sunulmasindan daha karma§ik bir hal
almi§tir. Ulusal Saglik Hizmetlerine saglanan %30'luk fazladan
hükümet fonunun reel anlamda uygulamaya girmesiyle, özel
sigortanin cazibesinin azalacagindan endi§elenilmektedir. Bu
durumda özel sektörün i§ hacmi de azalma egilimine girecek-
tir. Hükümetin bunu dikkate almasinin sebebi ise Ulusal Saglik
Hizmetleri hastanelerinin, Ulusal Saglik Hizmetlerinden olma-
yan hastanelerle 'rekabeti' konusunda büyük endije duymasi-
dir. Bunu engellemek igin de en azindan dort büyük saglik hiz-
metleri saglayicisi zincirinin bu alanda faaliyet göstermesi ge-
rektigi sonucuna varilmijtir. Bunu saglamanin tek yolu da, 5
yillik dönemde bu tür özel §irketlerin bu alanda faaliyet göster-
melerini saglamak ve bu dönem boyunca söz konusu §irketleri
son derece avantajh ko§ullarla sürece dahil etmek olacaktir. El-
bette bu kararlar da kamuya agiklanmij degil. Ancak hüküme-
tin bazi politik uygulamalara yönelik belgelerinden alinti yap-
mayi olanakh kilan bilgi edinme kanunu aracihgiyla, bahsi ge-
gen analiz son derece net bir §ekilde ortaya gikmaktadir.
Bu piyasa nasil i§leyecegini yeniden soruyorum. Teoride,
kalite ve maliyet agisindan bir rekabet olacak, ancak fiyatlar
agisindan durum ayni degil. Ulusal tarife sistemi igerisinde
herkesin ayni fiyatlari uygulamasi gerekecektir. Bu yöntemin
bu jekilde i§lemesi bekleniyor. Dü§ük maliyetle yüksek kalite-
de hizmet sunan bir Ulusal Saglik Hizmetleri hastanesi, daha
yüksek maa§, daha fazla personel ya da daha iyi tesis vb. i§ler
igin harcayabilecegi fazladan bir kazang elde etmi§ olacaktir.
Yüksek maliyetle ya da dü§ük kalitede hizmet sunan ve bu ne-
denle de hastalann tercih etmedikleri bir Ulusal Saglik Hiz-
metleri hastanesinin bütgesinde ise, özellikle de hastalar tara-
findan tercih edilmeyen hizmetler kisminda bir agik olu§acak-
tir. Bu hastanenin ayakta kalabilmek igin, personeli azaltarak,
personel maa§lanni dü§ürerek ya da zarar getiren hizmet bi-
rimlerini kapatarak maliyetlerini kismasi gerekecektir. Zaten
hükümet de, bazi hizmet birimlerinin kapatdmasina hazir ol-
dugunu agikga ifade etmi§tir.
101
 Hastaneler para kaybettiginde 'Monitor'un, yani düzenleyi-
cinin müdahale etme ve hastaneyi para kaybettiren hizmet bi-
rimlerini kapatmaya zorlama yetkisi vardir. Hükümet, birinci
basamak dijindaki hizmet birimlerinin kapatilmasina izin ve-
recegini dile getirmekte ve birinci basamaga örnek olarak, agik
tutulmasi zorunlu olan kazalarla ilgilenen birimleri ve acil ser-
visleri göstermektedir. Ancak varolan hastane sistemine bakil-
diginda, buralara gelen ki§ilerin gonderilebilecekleri bir yer
olmadtgi takdirde, kaza ya da acil vaka hizmetinin bir i$e yara-
mayacagi tahmin edilebilir. O halde bu durum, aslinda hasta-
nelerin kapatdmasi anlamina gelmektedir. Bu da neticede, hU-
kümetin yapmak istedigini belirttigi §ey. Burada temel olarak,
hastane yöneticileri hedefleniyor ve bu ki§ilerin, maliyet kis-
ma konusuna daha ciddi bir §ekilde odaklanmalan, böylece
daha rekabetgi olmalan ve hesaplar vb. konulannda daha pro-
fesyonel davranmalan amaglamyor olabilir. Bu, tarti§malarin
yogun oldugu bir konu. Ancak söylenenlere bakdirsa, deride
hastanelerin kapatdmasi söz konusu olabilir.
Özel saglik hizmetlerine yönelim, birinci basamak saglik
hizmetleri seviyesinde de görülmektedir. Geleneksel olarak
tum birinci basamak saglik hizmetleri genel pratisyenlerin te-
kelinde olagelmi§tir. Ancak bu durum arti degijtigi görülmek-
tedir. Genel pratisyenler artik 24 saat ya da hafta sonu görev
ba§inda olup olmamak konusunda kararlanni kendileri veri-
yorlar ve gogu da, "?ah§ma saatleri di§i" olarak tanimlanan bu
zamanlarda hizmet vermemeyi tercih ediyor. Dolayisiyla, Bi-
rinci Basamak Vakiflari da bu ?ali§ma saatleri di§inda kalan za-
manlarda ba§kalarindan hizmet almak durumundalar. Bu talep
ise, gittikge daha fazla oranda, bu i§e talip olan genel pratis-
yenleri ve klinik personeli istihdam eden kurumsal hizmet
saglayicilar tarafindan kar§ilaniyor.
LIFT (Local Improvement Finance Trust) olarak adlandin-
lan 'yerel geli§tirme finans vakiflari' aracdigiyla da bu hizmet-
ler ahnabilmektedir. Bunlar, devlet ile özel jirketler arasinda
kurulmuj, hastaneleri in§a eden ve daha sonra da binalan has-
tane vakiflanna kiralayan özel konsorsiyumlara benzer ortak-
102
hklardir. LIFTCo olarak bilinen yerel geli§tirme finans §irket-
leri, genel uygulamalar ve diger birinci basamak saglik hiz-
metleri igin yeni binalar in§a eden ve yenileyen kurulu§lardir,
ancak artik, saglik hizmeti saglamaya te§vik ediliyorlar. Dola-
yisiyla, ?ali§ma saatleri dijindaki hizmetler ve bazi durumlar-
da tum genel uygulamalar, giderek artan bir oranda, özel Sek-
tor payini genellikle büyük özel saglik sigortasi §irketlerinin
kar§iladigi bu ortakhk §irketleri tarafmdan verilmektedir. Do-
layisiyla artik LIFT §irketleri igin galijan genel pratisyen he-
kimler bulunmaktadir ve bazi alanlarda, tüm genel uygulama-
lan ger?ekle§tirmek ve olagan haftalik-günlük saglik hizmetle-
rini saglamak üzere, yerel birinci basamak saglik vakiflari tara-
fmdan tutulan kurumsal saglayicilar görev yapmaktadir.

Özel sektörle rekabet neler getirecek?

Görüldügü kadanyla ama?, bu yeni saglik pazannin bütünüy-

le vergi gelirlerinden finanse edilmesi ve hizmet noktasinda
genel, e§it, ücretsiz hale getirilmesi olmasina ragmen; hastala-
ra yönelik olarak piyasadaki kär odakli hizmet saglayicilarla
giri§ilecek rekabet, düjük maliyeti de beraberinde getirecektir.
Halihazirda, gegerli olabilecek iki yönde elejtiriden ya da gö-
zümlemeden bahsetmek mümkündür. Birincisi maliyetlerle il-
gilidir; bu ele§tiri, hem bu tür bir pazarda ortaya gikmasi
muhtemel maddi maliyetlere, hem de saglik alaninda kalite ve
e§itligin kaybindan dogan maliyetlere ijaret etmektedir. Diger
ele§tiri ise, bu piyasanin dogasi geregi istikrarsiz olujuna ili§-
kindir. Bu noktada, kamu tarafmdan sübvanse edilen bu siste-
min, yoksullara giderek daha kisitli oranda hizmet sunan, bu-
na kar§ihk, az ya da gok özel hizmet sunumuna dayali olmasi
itibariyle, varhkhlann saglik hizmetlerinin kamu tarafmdan fi-
nanse edildigi bir sisteme dönü§mesi mecburiyetine i§aret
edilmektedir.
Maliyetler konusunda sadece iki noktaya deginecegim. In-
giltere saglik sistemi üzerine ?ah§an ba§hca tarihgi olan Char-
les Webster, 1970'lerde NHS'nin idari maliyetlerinin, toplam
103
bütgesinin %5'i ile 6'si arasinda olacagi tahmininde bulunmu§-
tu. Bu rakamin genel olarak, 1990'larin ortasinda ig piyasanin
olu§turuldugu siralarda, toplam harcamanin %12'sine yüksele-
cegi düjünüldü. Bazi ki§iler, ig piyasanin geli§mesiyle bu ora-
mn daha da artacagi tahmininde bulundular; örnegin ben,
%17 olacagi tahminini i§ittim. Kamu alimlan ile kar§ilastirildi-
ginda, hastane in§aatlannin özel sektör tarafindan finanse
edildigi Özel Finans Inisiyatifinin yilda fazladan 1 milyar ster-
linlik, hatta belki toplam bütgenin %1,5'i oraninda bir maliye-
te sebep olacagi tahmin ediliyor. Artik, 'hasta tercihi', tarife ve
sonuglara dayali ödeme, yani bireysel harcama sonrasi fatura-
lama sistemine gegildigi de düfünüldügünde, idari maliyetle-
rin ABD sisteminin seviyesine yaklajmasi beklenmelidir.
ABD'nin piyasa-temelli sisteminde, idari maliyetlerin mali-
yetler igerisindeki payi, sistemin hangi kismina baktiginiza
bagli olarak %25 ile %50 arasinda tahmin edilmektedir. Piya-
saya agilmij Ulusal Saglik Hizmetleri'nin idari maliyetinin, en
dü§ük ABD seviyesinin bile altinda olacagini, sözgelimi yakla-
§ik %20 civannda kalacagini varsayarsak, 1980'den bugüne
toplam bütgenin yakla§ik %10'u kadar bir arti§ gergekle§tigini
görüyoruz ki bu da yilda 80 milyon sterline denk gelmektedir.
Bu arti§in 1980 sonrasi serbest piyasaya dogru gergeklejen yö-
nelim nedeniyle ortaya giktigi söylenebilir. Burada sorulacak
tek bir soru vardir: "Buna degdi mi?" Eski sistemde bu para ile
ahnabilecek hizmetler agisindan bir iyile§me, geli§me oldu mu
ya da olacak mi?

Yeni sistemin dinamikleri

Bir kamu hizmetini metala§tirabilmenin dort ko§ulu vardir:

11k olarak, hizmetlerin satilabilir birimler, yani ücretlendirile-
bilir hizmet paketleri haline getirilmij olmasi gerekir. lkinci
olarak ise, insanlann daha önceden sunum noktasinda ücret-
siz edinebildikleri bir §eyi satin almaya ikna edilmeleri gerekir.
Ügüncü olarak, i§gücünün hizmet etigiyle hareket eden bir
ekip olmaktan gikip, kär üretmeye odakli bir ekibe dönü§tü-

104
 rülmesi gerekir. Ve dördüncü olarak da, özel sermayeyi, hiz-
meti bir meta gibi üretmeye ikna edebdmek igin riskin bütü-
nüyle devlet tarafindan üstlendmesi gerekir. Bu sure? igerisin-
de Britanya'da ya da en azindan lngiltere'de, -burada Birle§ik
Kralhk'in kisimlari arasinda bir farkldik gözetiyorum; günkü
saghk sistemi her bölgede belli ölgüde farkh jekilde organize
edilmi§ durumda; bu özellikle, piyasa egilimini Ingiltere mer-
kez bölgesi kadar izlememi§ olan Iskogya ve Galler bölgeleri
igin gegerli- Ingiltere merkez bölgesinde bir, ÜQ ve dördüncü
noktalar tam anlamiyla uygulanmi§ durumda. Ulusal tarife ya-
kinda her ge§it tedaviyi kapsayacak.
Ulusal Saghk Hizmetleri kapsaminda istihdam edilen ve
hizmeti satin alinan, klinik hizmetler di§mda gah§anlar da da-
hil olmak üzere, tüm ?ali§anlann sözle§meleri, hastane dani§-
manlan sozlejmelerinin imzalanmasi yoluyla ve son dönemde,
bagimsiz vakiflara devredilen yetkiler aracdigiyla, hemjireler
de dahil olmak üzere, tüm klinik personelin maa§ kadrolanni
belirlemek üzere yeniden yazilmiftir. Eski genel pratisyenlerin
sözle§meleri ise hafta boyunca yaptiklari i§ igin de ödeme al-
malarini saglayacak §ekilde degi§tirilmi§tir ve genel pratisyen-
ler gittikge artan bir oranda maa§h kadroya girmektedirler; ha-
lihazirda genel pratisyenlerin %9'u maa§h gahfmaktadir. Ge-
nel muayenehaneler, muayenehanenin ortaklari ya da özel §ir-
ketler bu ki§ileri maa§h olarak i§e alabilmektedir. Ayrica, kli-
nik birinci basamak saglik hizmetleri sunumu da gittikge daha
fazla oranda genel pratisyenler ile, di§?iler gibi diger birinci
basamak saghk hizmet saglayicilan ve §irketle§en özel sektör
arasinda paylajilmaktadir.
Eksik olan ise özelle§tirmenin ikinci unsurudur: Ucretsiz
hizmet alma zorla§tirilarak, hastalar, saglik hizmetlerini satin
almaya zorlanmaktadir. Ulusal tarife en azindan uzun vadede
devlet agisindan maliyeti sinirlandinrken ve özel sektör sagla-
yicilannin Ulusal Saghk Hizmeti saglayicilan ile aym tarifeyi
uygulayarak rekabet etmeleri beklenirken; hastalann, doktor-
lanni ve hastanelerini, herhangi bir ödeme yapmadan, ülkenin
herhangi bir yerinde, özel sektörden veya kamu sektöründen
105
segmelerine izin verilmektedir. Burada benim sorum bunun
istikrarli bir sistem olarak görülüp görülemeyecegidir.
Bence istikrarli olmadigi ve daha da dönüjtürülecegi agiktir.
lnsanlar ge§itli jeylerden dolayi sisteme yabancilajacaktir. Ilk
olarak, özellikle ruh hastahgi, kronik hastaliklar gibi mali agi-
dan kar§ihgi daha az olan rahatsizhklar konusunda e§itsizlikler
ortaya gikacaktir. Tüm yapabildikleri, ulusal tarife ile oyna-
makla sinirli olan Saglik Bakanhgi'nin perde arkasi yöneticileri,
bu konuya yeteri kadar ilgi gösteremeyeceklerdir. Bu tür hasta-
liklann tedavilerini ücretlendirmek son derece gügtür. Aynca,
halen ciddi yapisal i§sizlik ile ba§ etmeye gahjan, ülkenin en fa-
kir bölgelerinde, ig bölgelerinde ya da ta§ra bölgelerindeki halk
agisindan o mejhur 'tersine bakim' (reverse care) kurali gegerli
olacaktir ve saghk hizmetine en fazla ihtiyag duyan ki§iler bu
hizmetlerden en az faydalanabilen grubu olu§turacaklardir.
'Böigesel kisitlama' (post-code rationing) adi verilen bir sistem
geli§tirilmi§ ve bunun sonucunda, ülkenin bazi bölgelerinde
Birinci Basamak Saghk Vakiflari, ellerindeki fonlar ile o bölge-
nin fiil! talebi arasindaki ili§kiyi iyi ayarlayamadiklari igin, ül-
kede bazi bölgelerde birtakim pahali ilag regetelerin ahnmasi
olasihgi dü§mü§tür. Bu sistem gittikge daha yaygin bir hale ge-
tirilip ilaglardan bajka konulari da etkileyecektir.
Bir bölgede, yakindaki bajka bir bölgeye nazaran daha iyi
bir kalp ameliyati gegirmek mümkün olacaktir. Bir hastanenin
tüm hizmet birimlerinin kapatilmasina izin verilen bir sistem-
de bu tür e§itsizlikler yayginla§ma egilimine girecek, böylesi
bir durum ise muhtemelen gok büyük tepki gekecek ve insan-
lar özel sigortaya geri döneceklerdir. Burada Ulusal Saghk Hiz-
metleri Fonlanmn 2003 yili itibariyle %42 oraninda agik ver-
digini de eklemek isterim. Bu belki gok da büyük bir agik de-
gil, ama birkag milyon sterline denk gelen, 3 milyon avroluk
agigi bulunan bir fon agisindan bu yeterince önemli bir sorun-
dur. Agigin kapatilabilmesi igin, bir sonraki yil yapdabilecek-
lerin hesaba katdmasi gerekiyor. Kisacasi, her ne kadar tüm
agiklann toplami 2003 yihnda Ulusal Saghk Hizmetleri'nin
toplam bütgesinin %1'inden az olsa da, herhangi bir hastane-
106
deki i§leyi§i etkileyebilecek bu agiklar gok ciddi problemlerdir
ve bu durum hasta tercihinin uygulamaya sokulmasiyla birlik-
te gelen mali istikrarsizlik nedeniyle daha da kötüle§ecektir.
Hastalann sadece %10'u dahi, aldiklari saghk hizmetlerinin,
son on yddir ya da daha uzun zamandir Birinci Basamak Sag-
hk Hizmeti Vakiflan tarafindan finanse edddigi en yakin has-
taneye gitmeyi tercih etmeyip ba§ka bir saghk merkezine ba§-
vurduklan takdirde, bu tercihe yol agan bilinmeyen bir unsur
birdenbire ?ok önemli bir mali sorun halini alacaktir. Örnek
vermek gerekirse, yerel bir gazetede, kalga protezi takilmi? fa-
kat ameliyati iyi sonu? vermemi§ olan 75 ya§mdaki bir ki§i-
nin, hastaneye geri gelmek zorunda kaldigina ve hastanede
yer olmamasi nedeniyle, iki gün boyunca sedyede bekletildigi-
ne ya da buna benzer durumlara dair haberlerle kar§ila§abili-
riz. Bu tür bir haberin etkisiyle okuyucular, bu hastanenin or-
topedi bölümünün kötü oldugunu dü§ünecekler ve bu du-
rumda bazi hastalar, ba§ka hastaneleri tercih etmeye ba§laya-
caktir. Bu da, talepte olu§an bu tür dalgalanmalara ah§kin ol-
mayan ve herhangi bir mali rezervi bulunmayan söz konusu
hastanenin gelirinde bir istikrarstzhga yol agmaya yetecektir.
Kurucu vakif sisteminin diger bir özelligi de, gegmijte esa-
sen dönemsel olan finansman sikintdarimn gözülmesi igin
kullandan kaynak havuzu durumundaki Ulusal Saghk Hizme-
ti bankasindan artik para gekilmesine izin verilmeyecek olma-
sidir. Bunlar, kurucu vakiflar olarak piyasada yerlerini aldiktan
sonra özel sektöre borglanabilir, ancak devletten dü§ük faiz te-
minatli kredi kullanamazlar. Dolayisiyla ben, bazi hizmetlerin
ve hatta belki de hastanelerin tamamen kapanacagini dü§ünü-
yorum. Bu durum da, yerel agidan saghk hizmetlerine erijim-
de sorunlara yol agacaktir. Diger bir sorun ise, maliyet kisitla-
masi ve daha fazla i§ üretme yönünde baski getiren fabrika
benzeri ko§ullann ortaya gikmasi olacaktir. Kisa süre önce hü-
kümetin hazirlattigi bir ara§tirmada, BUPA, BMI, Capio ve
Nuffield gibi büyük özel saghk hizmet saglayicdarinin "farkli
fiyat arahklannda farkli hizmet düzeyleri geli§tirilmesine yö-
nelik bir stratejiye dahil olduklan" belirtilmi§tir. Bu, özel has-
107
talar igin uygulanan mü§teri odakli "sipari§ sistemi"nden, yeni
hastalann belli bir cerraha degil de, bir hastaneye sevk edil-
dikleri yeni bir sisteme gegi§ anlamina gelmektedir. NHS has-
taneleri de e§it §artlarda rekabet etmek ve özel hastanelerin ih-
tiyaglarini karjdamak igin üretilmij daha az "lüks" olan stan-
dart "otelcilik hizmetleri" paketinin bir pargasi olan bu tür bir
sistemde ameliyat programini ayarlayip cerrahi segen hastane-
dir ve de segilen cerrahlarin nitelikli Ulusal Saglik Hizmeti he-
kimi vasfina sahip olmalan zorunlu degildir. Doktorlara öde-
nen ücretlerde kesinti yapdarak, daha fazla hasilat elde etmek
mümkün olacaktir. Nereye gidildigini görüyorsunuz. Diger bir
deyi§le, jimdiye kadar Ulusal Saglik Hizmeti'nin sorunu ola-
rak ortaya gikan ve maliyetlerin dü§ürülmesine yönelik bir it-
kiye yol agan kronik kaynak sikintisi artik, ulusal tarife fiyat
arahklan ile rekabet etmek isteyen özel hizmet saglayicilann
sorunu olacaktir.
Dolayisiyla ister özel bir hizmet saglayici, isterse bir Ulusal
Saglik Hizmeti hastane vakfi olsun; hastalar gittikge daha fazla
maliyet güdümlü tedavi yöntemleri ile kar§ila§acaklardir. Ve
kisa vadede, add olmayan kojullar altinda özel sektör ile reka-
bet etmek, yeni özel tedavi merkezlerine verilen standart cer-
rahi tedavi türleri agisindan, Ulusal Saglik Hizmeti igin bazi
krizlere yol agacaktir. Bana göre, daha düjük ve e§it olmayan
bir maa§ yelpazesinin olu$masi sebebiyle standartlar ve ?ah-
janlarm morali agisindan da bir dü§ü§ olacaktir. Aynca egitim
agisindan da kayiplar ya§anacaktir. Yakin gegmi§te lngiltere ve
Kuzey Irlanda Cerrahlar Dernekleri de bu özel tedavi merkez-
lerinin egitime hig vakit ayiramayacak duruma gelecekleri tes-
pitinde bulunmu§lardir. Yüksek hasilat ve kär amaci güden bu
merkezlerde kidemli cerrahlarin henüz yüksek ögrenim gör-
mekte olan yeni cerrahlar tarafindan yapilabilecek daha kolay
operasyonlan yöneterek bu yeni cerrahlan egitmeleri bir za-
man kaybi olarak görüldügü igin, geng bir cerrah buralarda
egitim alamayacaktir. Diger taraftan zaten artik bu tür dü§ük
risk igeren vakalar, genellikle Ulusal Saglik Hizmeti hastanele-
rine ba§vurmuyor. Dolayisiyla, geng ortopedi cerrahlari ve of-
108
 talmoloji cerrahlari, bu vakalari görmüyor ve ameliyat etmi-
yorlar. Görüldügü üzere, burada ciddi bir egitim eksikligi so-
runu olu§maya ba§hyor.
Ayrica bana göre, hastanin ülkenin istedigi yerinde tedavi
olmayi segebilmesi durumunda yerel hizmedere duyulan gü-
vende bir azalma söz konusu olacaktir. Sunulan hizmeder ko-
nusunda ?ok daha ele§tirel bir baki§ yerle§ecek, basin ve med-
ya da mevcut kojullar hakkinda insanlara güven telkin etmeye
yeltenmeyecektir. Dolayisiyla, insanlan bir ba§ka hizmeti satin
almaya yönlendiren, bunun arzulanmasina yol agan bir siste-
min ortaya Qikacagini dü§ünüyorum. Bu birdenbire olmaya-
caktir, ama saniyorum zaman igerisinde, özel saghk sigortasm-
da beklenen dü§ü§ yerini büyük bir yükselije birakacaktir. ln-
sanlar, turn bu sorunlara kar§i korunma satin almak isteyecek-
lerdir ve bu sirada özel sektörün kapasitesinin de, Ulusal Sag-
lik Hizmeti piyasasindaki gayet "korunakh" yatinmlan yoluy-
la bir miktar genijletilmesi gerekecektir. Ve tabii, özel sektö-
rün siyasi iktidan da artacaktir.
Saghk hizmetlerinin kijiye özgü hale getirilmesi (individu-
alization of health care), piyasa sisteminde kärli olabilecek
kendi kendine te§hisin ve markali ila? kullaniminin artirilma-
siyla birlikte, diger her türlü hizmet, insanlann kendilerini
alisveri? merkezindeki bir tüketici gibi hissetmelerine yol a?a-
caktir. Dolayisiyla da kamu tarafindan sunulan hizmetin ger-
?ekten de yalnizca "temel" bir hizmet oldugunu düjünecek-
lerdir. Ve Tony Blair'in "zenginle§tirilmi§" hizmetler olarak ad-
landirdigi ekstralara sahip olmak güdüsü yeniden ortaya gika-
caktir. Bence, orta simf en azindan bir tedbir olarak "daha iyi"
oldugunu dü§ündügü özel saghk hizmetini yeniden almak is-
teyecek ve bunu yaparken de maliyetler agisindan devlet des-
tegi talep edecektir. Diger bir deyi§le, özel saghk kurumunda
gördügü tedavi i?e yaramamasi ya da komplikasyon yajanmasi
kaygisiyla, devlet hastanesine gitme hakkmi da muhafaza et-
mek isteyecektir. Aynca, Muhafazakär partinin politika prog-
raminda halihazirda sundugu özel saghk sigorta primlerine
yönelik devlet sübvansiyonlanndan da faydalanmak isteyecek-
109
tir. Buradaki argüman, özel saglik sigortasinin "Ulusal Saglik
Hizmeti'nin üzerindeki baskiyi ortadan kaldirdigi"dir. Düzenli
olarak verilen hizmet ikinci derecede görülünce, daha iyi bir
hizmet almak isteyeceklerdir, ancak vergi sistemi igerisinde
herkese daha iyi bir hizmet sunulmasi i?in ödeme yapmak is-
temeyeceklerdir. Dolayisiyla, bana göre nihai sonug, nispeten
daha az personelli, ödemeyi kabul edenler tarafindan ödenen
vergilerle finanse edilen ve kismen kamu, kismen de tüm hiz-
metleri özel sektör tarafindan saglanan, yani ABD'dekinin tü-
revi olan bir saglik hizmeti olacaktir.

110
Türkiye'de Saglik Reformunun Tarih^esi

AY?EN BULUT*

Benim ele almaya gah§acagim konu Türkiye'de saglik alaninda

gergekle§tirilen reformlar. Konuyu uzak gegmi§ten, gegtigimiz
yüzyihn ba§lanndan itibaren özedeyerek inceleyecegim. Hepi-
nizin bildigi üzere, tarih boyunca Anadolu'da pek gok farkli
medeniyet varlik göstermi§tir. Örnegin Selguklular döneminde
toplumun sagligma yönelik bazi düzenlemeler bulunmaktay-
di. Tahmin edebileceginiz üzere bunlar bedelini ödeyebilenle-
rin erifebilecegi smirli saglik hizmetleriydi. Aynca, yoksul hal-
ka yönelik saglik hizmetleri saglamak amaciyla Vakif Tip
Okullari ve Hastaneleri kurulmuftu. Savaj zamani ise gezici
hastaneler kurulduguna ve yaklajik kirk deveden olujan ker-
vanlarla ta§indigina ili§kin bilgilere rastlanmaktadir.
Selguklu döneminden sonra, sistemli bir saglik uygulamasi
örnegi olarak Osmanh döneminden bahsedebiliriz. Osmanlilar
varolan Vakif hastanelerini muhafaza etmi§, aynca yeni bunla-
ra yeni hastaneler eklemijlerdir. Bu dönemde gevre sagligi, yol
ve bayindirhk hizmetleri de saghgin gelijtirilmesine katki sag-
lanmijtir. Fatih Sultan Mehmet 15. yüzyilda Hekimbaji kuru-
munu olu§turmu§tur. Hekimbafinin sorumlulugu sarayda ya-

( * ) Istanbul Üniversitesi.

• » 111
jayanlarm saglik durumlanyla ilgilenmek, hekimlerin bilgile-
rini degerlendirmek ve bdgilerini yeterli bulmamasi halinde,
hekimlik hizmeti sunma haklanni ellerinden almak idi. Os-
manh'da Avrupa tarzinda ilk tip okulu ise 19. yüzyilda kurul-
mu§tur. Hekimba§imn talebi üzerine, §eyhülislamin Avrupa
tarzinda egitim gören bir orduya ve hekimlere gerek olduguna
dair bir fetva gikartmasinin ardindan, 14 Mart 1827'de Tipha-
ne kuruldu. Bu kurum daha sonra kurulan Cerrahhane ile bir-
le§ti ve 1839'da Mektebi Tibbiye-i §ahane adini aldi. 1867'de
egitim dili Turkge oldu. 1846'da ebelik yapanlar sinavla gali§-
ma izni almaya ba§ladi. 1871 Memleket Tabipligi örgütlenmesi
kurulmu? ve saglik konulannda devletin sorumlulugu bu dö-
nemde ba§lami§tir. Genel halk sagligina yönelik hekimlerin is-
tihdam edilmesi de bu sistem igerisinde görülmü§tür. Bu sis-
temde sivil hekimlere dolgun ücret verilerek, belirli bir nüfusa
tam zamanli kamu hizmeti yapmalan beklenmijtir. Ancak ar-
tan enflasyona kar§in hekim ücretleri artmami§, bunun sonu-
cunda hekimlerin para kar§iligi hasta bakarak gelirlerini artir-
malanna izin verilmi§tir. Hekimler kalan zamanlarinda yoksul
halka hizmet vermijlerdir ve bu uygulama ülkede yerlefik bir
sistem haline gelmi§tir. Dolayisiyla, doktorlar ile hastalar ara-
sindaki özel ili§kiler konusunda uzun bir ge^mijten bahset-
mek mümkündür. Bu sürecin bir sonraki safhasinda yeni Türk
devleti bulunmaktadir.
Yeni meclisin, Kurtulu§ Sava§i'ni takiben Nisan 1920'de ku-
rulmasinin hemen ardmdan, Mayis ayinda Saglik Bakanhgi
olufturulmuftur. Osmanli döneminde kayit tutulmadigi i^in
görevde olan hekimlerin isimleri telgraf ile elde edilmij, he-
kim listelerini igeren idari belgelemeler ile saglik yönetmelik-
lerine ilifkin düzenlemelere de bu dönemde ba^lanmijtir. Ka-
nun ve tüzüklerin hazirlanmasina da yine ayni dönemde ba§-
lanmi§ ve Saglik Bakanhgi igerisinde ki§isel belgeleme ve mu-
hasebe i§lerini yürütecek bir §ube agilmijtir. Aynca, merkezde
bulunan Hifzisihha Enstitüsü, Kuduz Tedavi Merkezi, A§i Üre-
tim Merkezi ve Bakteriyoloji Bölümleri de bu yillarda kurul-
mujtur. Tajradaki Saglik Müdürlükleri ile hükümet, belediye
112
ve karantina tabiplikleri ve kügük sihhiye memurluklan ko-
runmu§, yerel yönetimlerin hastaneleri oldugu gibi devralin-
mi$tir. Bu dönemde temel saglik hizmetlerini Kurtulu§ Sava§i
yaraldanmn bakimi olu§turmu§, bakan ve mdletvekdi görevle-
rine getirden doktorlar da dahd olmak üzere, tum hekimler
hizmetlerini arahksiz sürdürmüjlerdir.

Cumhuriyet döneminde atilan adimlar

1923 ydinda cumhuriyetin kurulmasindan sonra ilk Saglik

Planlama giri§imi ba§lami§tir. Bu giri§imin amaci, köyler de
dahil olmak üzere, tüm ülkenin kapsanmasi ve doktorlar, ebe-
ler de diger yardimci personelin egitilmesi idi. Örnek olarak
hizmet edecek yeni hastanelerin (Numune Hastaneleri) de ku-
rulmasi amaglanmaktaydi. Ayrica, o dönemde sitma, tüberkü-
loz ve frengi gibi hastaliklar yaygin oldugundan bula§ici hasta-
liklara kar§i sistemli bir mücadele i?in, Hifzisihha Okulu ve
Enstitüsü'nün kurulmasi öncelikli bir ihtiyagti. Atatürk döne-
mi olarak adlandinlabilecek 1923-1938 yillan arasinda 13 ya-
sa, 6 tüzük ve yönetmelik yürürlüge girmi§tir. Uzun yillar Dr.
Refik Saydam'in Bakan oldugu bu dönemde il düzeyinde Vali-
ye bagh Saglik Müdürleri, ilge düzeyinde Kaymakama bagli da-
nijmanlar ve Hükümet Tabibi örgütlenmesi ile hizmet sunul-
mu§tur. Nüfusun sayisma bakilmaksizin her ilgede bir hükü-
met tabibi bulunmasi ve bu hekimlerin koruyucu, tedavi edici
hekimlik hizmetleri ile adli hekimlik ve yöneticilik ba§hklari
altinda toplam 205 görevi sürdürmesi öngörülmü§tür. Tedavi
edici hizmetler genel olarak yerel yönetimlerin sorumluluguna
birakilmis, Bakanhk kimi yerlerde örnek hastaneler yapmi§tir.
Bu dönemde saglik personeli sayisi dü§ük olmasina kar§in,
hizli sayilabilecek bir arti§ göstermi§tir. 1923 yilinda tüm ülke-
de 344 hekim (1/30 000 nüfus), 60 eczaci, 560 saglik memuru
ve 136 ebe (toplam 1100) olan saglik personeli, 1935 yilinda
üg kattan fazla (3766) artmi§tir. Bu dönem igerisinde kabul
edilen kanunlardan özellikle ikisi saglik tarihi agisindan, belki
de diger ülkeler igin de büyük önem tajimaktaydi. Bu kanun-
113
lardan birisi, son derece kapsamli bir kanun olan ve gogu mad-
desi günümüzde de halen uygulanmakta olan Umumi Hifzi-
sihha Kanunu'dur. Söz konusu kanun gida hijyeni, igilebilir su
kaynaklanmn denetimi, herhangi bir §ekilde istihdam edilmi§
i$?ilerin saghgi, okul sagligi, gebelik ve dogum sonrasi saglik
hizmetleri ve diger saglik konulariyla ilgili maddeler igermek-
tedir. Ayrica kanun, dönemin nüfus politikasi geregi, daha faz-
la sayida gocuk sahibi olunmasini tejvik etmekteydi. Gögmen-
lerin sagligi ve hastaliklann kontrolü de ele alinan konular ara-
sindaydi. Kanuna göre yürütme konusunda sorumluluk bele-
diye ve yerel hükümet kurulu§lanna verilmijti.
Bu kanunlann olu§turulmasi süreci, 1938 yilindan sonra da
devam etti. 13 yasa ve 2032 maddeden olu§an 22 tüzük ve yö-
netmeligin yürürlüge girdigi bu dönemde, Hem§irelik, Eczaci-
hk, Türk Tabipleri Birligi, Deontoloji, Hastane Yönetimi, Ve-
rein, Zührevi Hastaliklar, Trahom Sava§i yam sira, Adli Tip
Hizmetleri de yasa konulan arasindadir. Bu dönemde, Türki-
ye'de bula§ici hastaliklara kar§i sava§abilmek amaciyla ilge he-
kimlerinin yam sira merkeze bagli bir kurulu§ tarafindan yö-
netilen, il ve ilge düzeylerinde dikey olarak örgütlenen bir sis-
tem de hizmet saglayan yeni yapisal örgütlenmeler bulundu-
gunu da görmekteyiz. Sitma, frengi ve lepraya kar§i mücadele
bu sistemle ba§ariya ulajmijtir. Ayrica, 1945 yilinda i§gilerin
sagligi ve güvenligi konularmi ele alan yeni sosyal güvenlik
kanunu da yürürlüge girmi§tir. Bu sosyal güvenlik yapisi 1952
yilinda kendi idaresi altinda sigortalanan ki§ilere yönelik ola-
rak saglik hizmetleri sunmaya ba§lami$tir. Bu sigorta sistemi-
nin, saglik hizmetlerine finansman saglamanin yam sira, sag-
lik hizmeti sunmaya yönelik bir örgütlenmeye de gitmesi ve
Saglik Bakanhgi dijinda personel atamasi, hizmet dagdiminda
ve kaynak kullaniminda verimsizlige yol a?mi§tir. lleri ülke-
lerdeki geli§im ömek gösterilerek 1946-47 yillannda 20.000
nüfus i?in Saglik Merkezleri kurulmu§, bu merkezlerde 10
hasta yatagi bulunmasi, 2 hekim ve koruyucu saglik ile diger
tedavi hizmetleri i?in 11 saglik personelinin görev yapmasi
öngörülmü$tür. Ancak ger?ekle§tirilebilir olarak görülmeyen

114
 bu plan yayginla§mami§tir. Gegen yirmi yilda 17.310'a ula§an
saghk personell sayisi be§ kat artmi§sa da, hizli nüfus arti§i ne-
deniyle nüfus bajina dü§en oranda önemli bir yükselme gö-
rülmemi§tir.
1960'lara gelindiginde ise Türkiye, Insan Haklari Beyanna-
mesi'ni imzalami§ ve Dünya Saghk Örgütü Anayasasi dogrul-
tusunda, "saghkh dogup saglikli ya§amanin insan hakki oldu-
gu, bunu saglamanin da bir kamu görevi oldugu" anlayi$iyla,
saghga Anayasal konum kazandirmi§tir. 1961 yihnda Alma
Ata Deklarasyonundan gok önce yürürlüge giren 224 Saydi
Yasa, dar alanda geni§ kapsamh hizmet ilkesi ile bu gereksini-
mi kar§dami§tir.
Yasada öngörülen sistem §u jekilde özetlenebilir. Bir ebe ta-
rafindan izlenebilecek kirsal alanda 2000, kentlerde 2500 nü-
fus i?in bir saghk evi bölgesi nüfusu belirlenmi§, ev ziyaretleri
ile belirlenen gocuklar ve kadinlarin saghk durumlannin iz-
lenmesi ve bu ki§ilerin saghklanni koruyucu Onlemlerin alin-
masi öngörülmü§tür. Saydari, ula§im ve cografi özellige göre
düzenlenen saghk evlerinin bagli bulundugu, bir pratisyen
doktorun yönetiminde, nüfus özelligine göre degijen sayida
elemandan olujan ekibin hizmet sundugu saghk ocaklan, bü-
tünsel temel saghk hizmetlerinin sunulmasindan sorumlu tu-
tulmuftur. Bu nüfus temelli birinci basamak hizmetlerle qö-
zümlenemeyen sorunlarin, saghk ocagi hekimi tarafmdan bir
kayit e§liginde böige hastanesine yönlendirilmesi ve hastane
uzmantnca degerlendirilerek ayni kayit sistemi iginde geri bil-
dirim yapdmasi planlanmi§, bu sayede hastadan asd sorumlu
olan birinci basamak saghk kurulu§lari ile uzmanhk sunan
ikinci basamak hizmetlerin ortaklaja gahjmasmin saglanmasi
ama?lanmi§tir. Ayrica saghk durumunun izlenmesi igin birey-
sel kayit karti tutulmasi, tüm personelin sürekli egitimlerinin
planlanmasi gibi öncü giri§imler de yasada yer almaktadir. Yi-
ne yasada, be§ da on saghk ocagimn olu§turdugu yönetim bi-
rimi olan saghk grup bajkanliklannda birer laboratuvar ve 50-
100 yatakli, dort temel dal uzmaninin görev yaptigi saghk gru-
bu hastaneleri, her 200.000-400.000 nüfus igin de ileri uz-

115
manlik di§inda, saglik müdürlüklerine bagli tarn te§ekküllü
hastaneler bulunmasi öngörülmüjtür. Türkiye düzeyinde ku-
rulan tip fakültesi hastaneleri de böige hastanelerinin ileri uz-
manlik konulannda destekleri olarak dü§ünülmü§tür. Herkese
belli kurallara uymak kojuluyla ücretsiz e§it hizmet sunmayi
öngören yasada, ücret ödeme ko§uluyla hekim segme özgürlü-
günün yam sira, hekimlerin sözle§me ile kamuda galijma ya
da özel hekimlik yapma hakki korunmu§tur. Ancak kamuda
?ah§an hekimin ücret kar§iligi hasta bakma izni bulunmamak-
tadir. I§yeri gibi özel saglik hizmeti gerektiren yerlerde ise ayri
saglik birimleri kurulabilir.

Uygulama aksakliklari

Peki bu kanun nasil uygulanmijtir? 11 iginde, genel yönetim-

den bagimsiz olacak bir saglik yöneticisinin himayesinde, yan-
siz ve add bir personel atama, yer degi§tirme ve yükselme
yöntemini hedefleyen ve ülkenin farkli bölgelerinde aym anda
uygulanmasi planlanan bu sistem, bütge tartijmalannda ola-
naklann kisitliligi gerekge gösterilerek, yalnizca Dogu Anado-
lu bölgesinde bir ilde ba§lami§tir. Hizmet Yönergesi, ?evre il-
lerde de uygulanarak olumlu etkisi hayata gegirilmeye galijil-
mi§tir, ancak yasamn hazirlik a§amasindan ba§layarak ge§itli
siyasi engellerle kar§da§masi nedeniyle, yasa öngörülen §ekliy-
le hi^bir zaman tam olarak uygulanamami§tir. Maliyet etkinli-
gi degerlendirilmeksizin, Türkiye'nin kaynaklanmn sisteme
yetmeyecegi, hekimlerin tam gün ve sözle§meyle, yüksek üc-
retle istihdam edilemeyecegi varsayilarak birkag yd sonra bu
kural kaldirilmi§, yasada öngörülen üst düzey planlama ve de-
gerlendirme kurulu gibi i§levsel birimler hayata gegirilmemij-
tir. Altyapi yatinmlari gerekli §ekilde ger?ekle§tirilememi§,
sektörler arasi i§birliginin ve kullanicilann katiliminin saglan-
masi i?in öngörülen yapi olu§mami§tir. Yasada öngörülen kar-
ma finansman modeli geli§tirilmemi§tir. Ülkede ya§anan her
mali kriz dönemi, saglik i?in aynlan kaynagi olumsuz etkile-
mi§, hizmet gerektigi gibi yayginla§tirilamami§, uygulama ya-
116
pilan yerlerde de ciddi yatirim gerektirmeyen sevk sistemi ve
sürekli egitim gibi temel etkinliklere önem verilmemi§tir.
Söz konusu kanunun yaratxcisi ise dünyada toplum hekim-
ligi kavraminin öncülerinden birisi olan Prof. Nusret Fi§ek'tir.
Prof. Fi§ek, Saghk Bakanligi Müstejarhgi görevinden ayrddik-
tan sonra, Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimligi Enstitü-
sü'nün Saghk Bakanligi ile yaptigi protokollerle Ankara'nin
Etimesgut ve Cubuk bölgelerinde, sosyallejtirilmij saghk hiz-
metlerinin tümüyle uygulandigi bir arajtirma ve egitim bölge-
si kurmu§tur. Bu bölgelerde ya§ayan nüfus bu hizmetlerden
tarn anlamiyla faydalanmi§tir. Bu bölgede pek gok halk sagligi
uzmaru yeti§mi§tir. Inandmast ?ok zor ama o dönem gergek-
ten gok iyi ijler yapdiyordu. Daha önce de belirttigim gibi söz
konusu kanun higbir zaman ulke genelinde bu derece i§levsel
olamadi. Buna ragmen, sosyalle§tirilmi§ saghk hizmetleri 1983
yilinda geni§letildi. Türkge'de bir deyim vardir: "lslim arkadan
gelsin". Duruma ilijkin ortak görüj buydu. Öngörüldügü gibi
tam olarak neden i§letilmedigi gergekgi bigimde degerlendiril-
medigi halde, $ehirlere uygun olmadtgi söylentisi yaydan uy-
gulama, gerekli altyapi saglanmadan tüm ülkeye yayginla§tiril-
mi?, yapdan degijikliklerle temel kavramlannin yerine getiril-
mesi olanaksiz hale gelmi§tir. Türkiye'de artik 6000'den fazla
saghk ocagi ve yakla§ik 12.000 saghk evi bulunmaktadir. Ama
bunlarin bazdan ijler durumdadir, bazdari degildir ve gogu
saghk ocaginda personel sikintisi mevcuttur. Bugün pek gok
saghk ocagi büyük bir gayretle ?ah§an ebeleri sayesinde iyi
hizmet vermektedir. Ancak, tajrada ücra bir bölgede gahjan
bir ebe, higbir atama yapilmaksizin, yirmi yil boyunca aym
yerde kalabiliyor.
1980'lerin sonuna geldigimizde ise dünyanin her yerinde
mevcut olan liberal ekonomik egilimlerin Türkiye'de de olu$-
maya ba§ladigim görüyoruz. Siyasette ortaya gikan bu degi-
§imlerden saghk sistemi de etkilenmijtir. 1987'de (No.3359)
kabul edilen saghk Hizmetleri Temel Kanunu, kamu hastane-
lerinin merkeziyetgi yapisim degi§tirmeyi öngören yeni i§let-
me ve personel politikalanm ortaya gikarmayi kolayla§tiracak
117
gibi görünüyordu, fakat bu kanunun kritik maddeleri Anayasa
Mahkemesi tarafindan iptal edilmi§, yürürlükte olmakla bir-
likte uygulamaya girmemi§tir. 1989'da ulusal bir saglik politi-
kasi olu§turma konusunda yapdan ön gali§malar ve 1990'da
saglik sektörünün genel planinm yapilmasini izleyen yillarda
Saglik Bakanligi gergevesinde Dünya Bankasi kredilerinin des-
tegiyle reformlar hazirlanmasi igin bir dizi etkinlik yapildi.
1992'de geni§ katdimla düzenlenen I. Ulusal Saglik Kongre-
si'nde bajlayan gali§ma gruplari de öneriler igeren bir politika
dokümani II. Ulusal Saglik Kongresinde sunulmu§tur. Bu sü-
regte, Saglik Bakanligi'nin merkeziyetgi yapisinin ortadan kal-
dinlmasi, yerel saglik yöneticilerinin yetkilerinin artirilmasi,
saglik hizmetlerinin finansmani, birinci basamak saglik siste-
minin güglendirilmesi, insan kaynaklan politikalari ve bilgi
sistemlerinde iyile§tirme önerileri bulunmaktaydi. Ciddi yasal
degifiklikler gerektiren bu öneriler igin taslaklar hazirlanmi§
ancak, reformlari destekleyen Cumhurbajkam Turgut Özal'in
ani ölümü ile olujan politik ortam ve bürokrat degi§iklikleri
nedeniyle bu reformlar gergekle§tirilememi§tir. Bazi saglik ku-
rulu§lari, Sendikalar, Türk Tabipler Birligi ile akademisyenle-
rin degi§iklik önerilerini tümüyle desteklememi§ olmalan da
reformlarin gündemde kalmasini güglejtirmijtir. Bu noktadan
sonra yapilandirilmaya galijilan saglik reformlari iginde, Ye§il
Kart olarak da bilinen, gok dü§ük gelir gruplanm kapsayan
saglik güvenlik sisteminin uygulamaya sokulmasini, saglik ?a-
lijanlarinin sayisimn artirdmasini ve yeni tip fakültelerinin
kurulmasiyla, tip alanindaki akademik birimlerin sayisimn
40'i a§mi§ olmasini sayabiliriz. Yüksek oranda personel giri§
giki§i, nitelikli olmayan idare ve yönetimdeki eksiklikler de bu
döneme damgasini vurmu§tur.
Günümüzde ise tedavi hizmetleri, geli§mi§ jehirlerde bulu-
nan nitelikli hastanelerde, en yüksek teknolojiyle sunulabil-
mektedir. Özel saglik sigortasi sahipleri, varlikh nüfusun ya-
rarlandigi tedavi hizmetlerine, geli§mi§ ülkelere göre gok daha
ucuz olarak yaygin jekilde ulajabilmektedir. Ancak bu ko§ul-
larda bile hastanede sunulan tibbi bakim di§inda, hastanin
118
gevresiyle birlikte bütünsel olarak degerlendirilmesi ve evde
bakim de dgdi bir yönlendirme yapdmasi henüz gergekle§tiri-
lememi§ hizmederdir. Birinci basamak tedavi hizmederinin
verimldigi de koruyucu saglik hizmetlerinden nüfusun yaygin
ve sürekli olarak yararlanmasi, gözüm bekleyen temel hizmet
sorunlaridir. Coklu hizmet sistemi ve farkh finansman uygula-
malari, hizmetlerden add olarak yararlanmayi engellemekte-
dir. Ancak yakin döneme kadar sikhkla degijen hükümetler,
ekonomik ve siyasi krizler gibi ge§itli sorunlarin ülke günde-
mini agir bir §ekilde etkilemesi, saglik sorunlarinin uzun yillar
gündem di§i kalmasina sebep olmu§tur.

Yeni girijimler, beklentiler, beklentisizlikler

Yeni hükümetle, saglik sistemi gündeme ta§inmi§; Ocak

2003'te Acil Eylem Plani ve Kamusal Yönetim Reformu bajligi
ile bir dizi etkinlik gergekle§tirme hedefi agiklanmi§tir. Bu he-
defler iginde, "Herkese Saglik" bajligi de "Saghkta Dönüjüm
Programi" (SDP) da yer almaktadir. Önceki tarti§malar da dik-
kate ahnarak, reform kelimesinin gegmijte ba§ansizhk yüklü
anlamim hatirlatmamak dü§üncesiyle bu bajlik tercih edilmij-
tir. Aynca varolan yapiyi tümüyle degijtirmek de hedeflenme-
mektedir. SDP'nin amaglari; saglik hizmetlerini etkin ve üret-
ken bir yolla, e§itlik igerisinde düzenlemek, finanse etmek ve
sunmaktir. Programm temel prensipleri insan merkezli olma;
sürdürülebilir, sürekli kalite geli§imi iginde payla§imci, gönül-
lülüge dayanan, güglerin dagdimini saglayan bir i§leyi§ yarat-
ma; yerinden yönetim ve hizmette rekabet unsurlanna yer
verme olarak ifade edilmektedir. Kisaca, ihtiyacimiz olan ne
varsa, gündeme dahil edilmiftir.
Saglik bakanliginin planlama ve denetim yapmasi ve genel
saglik sigortasinin herkesi kapsamasi öngörülmüftür. Ortaya
konan hedeflere göre, insanlar saglik hizmetlerine, yüksek
motivasyon ve yeterlige sahip saglik gah§anlarina ülkenin her
kö§esinde erijebileceklerdir. Program, egitim ve arajtirma ku-
rumlannin, denklik sistemlerinin, akilci dag ve teknoloji kul-
119
lanimma yönelik bir yapimn olu§turulmasini ve saglik bilgi
sistemleriniti geli§tirilmesini de kapsamaktadir.
SDP'nin uygulanmasi a§amasinda, her bir adimin temel ya-
piyla bütünle§tirilraesinin önemi vurgulanmaktadir. Saglik
alamnda gelijtirilen politikalann gegerli olmasi i?in, bu süreg-
te yer alan tum aktörlerin resmin bütününü birlikte görmeleri
gerektigi iddia edilmektedir. Bu baki§ a?isiyla, program dort
a§amada yürütülecektir: 1. Kavramla§tirma, 2. Yasala§tirma, 3.
Kontrollü yerel uygulamalar, 4. Tüm ülkeye yaydma. §u anda
ilk iki ajama üzerinde galijilmakta, digerleri uygun zamana
kadar bekletilmektedir.
Bu plana göre, son alti ay iginde bazi inisiyatiflerin ger?ekle§-
tirildigini söyleyebiliriz. Ilk olarak, bürokrasinin azaltilmasiyla
özel sektörün yatinm yapmasi koIayla§tirildi. Satin alinan ila?
ve ekipmanlar konusunda fiyat kontrolü saglamak amaciyla bir
program geli§tirildi. Özel sektörden hizmet satm ahnmaya ba§-
landi. Yeni bir sistem getirildi; halihazirda sinirh olmakla bir-
likte bu sisteme göre, saglik personeline ve özellikle de hekim-
lere performansa bagli ek ödeme yapilmaya ba§ladi, ancak bu,
son derece tartijmali bir konu. Bu sistemde de, istismar gibi
pek ?ok sorunla kar§ila§ildigi gayet agik. Ama yine de birtakim
iyile§meler oldugu söylenebilir, günkü hekimlerin maajlan ve
hastanelerdeki doluluk oranlari kesinlikle artti. Ek ödeme dü-
zenlemesi kesinlikle doktorlann da yaptiklari i§ konusundaki
memnuniyetlerinin artmasina katkida bulundu.
Bunlarin yaninda, Saglik Bakanhgi'nin güncel gereksinimle-
re göre yeniden organize edilmesi i?in de bazi adimlar atdiyor.
Bu projenin ger?ekle§tirilmesi, görevin zorlugundan ötürü, bir
kesinlik ta§imiyor.
Bu dönü§üm sürecinde yönetim ve egitim faaliyetlerinin de-
netlenmesi konusunda Dünya Saglik Örgütü de bir anla§maya
varildigi ve Dünya Saglik Örgütü'nün bu gah§maya hazir oldu-
gu söylendi. Ilgili protokol 2005 yilimn Mayis ayinda imzalan-
di. Akademisyenler ve Türk Tabipleri Birligi'nden yardim al-
mayi bilmeyen yöneticiler iQin bu gergekten gerekliydi. Bu
a§amada taraflar arasmda pek gok politik görü? farkhhgi var,
120
 ama Dünya Saglik Örgütü'nün bu ayrihklarin üstesinden gel-
mesi umut ediliyor. Aynca Türkiye agismdan gok önemli olan,
farkli sosyal güvenlik kurumuna bagli ki§ilerin ayni hastane-
lerden yararlanma uygulamasi ba§ladi. Bugün tek tip hizmet
sunumundan herkes yararlanabiliyor. Bu hastanelerin herkese
nitelikli hizmet vermek igin yeterli olup olmadigim söylemek
gok zor, ama artik en azindan sigortah vatanda§larin tum dev-
let hastanelerinden yararlanma hakki bulunmaktadir.
Türkiye'de sikga tarti§dan konulardan birisi de aile hekimli-
gi temelinde bir birinci basamak saglik sisteminin olu§turul-
masi konusudur. Bu konu reform paketinin en tarti§mali kis-
mini olujturmaktadir. Program, her 2000-4000 ki§iye bir aile
hekiminin önleyici ve tedavi edici hizmetler sunmasi §eklinde
planlanmi§tir. SDP'de hastalann hekimler arasmda segim yap-
ma özgürlügü olumlu bir uygulama olarak nitelenmektedir.
Ancak buradaki en önemli problem, Türkiye'de bir aile hekim-
ligi kavraminin bulunmayi§idir. Hükümet "aile hekimleri" de-
yi§ini kullanirken, Türk Tabipleri Birligi, ister genel pratisyen,
ister aile hekimi olsun, birinci basamakta gah§an hekimler igin
"genel pratisyen" ifadesini kullanmaktadir. Saglik ocagi dok-
torlan da birinci basamakta ?ah§tiklan igin, bir kavram karga-
§asi ya§anmaktadir. §u anda, genel pratisyenler ile aile hekim-
leri arasmda büyük bir siyasi sava§ vardir. Aslinda, bunlardan
higbiri birinci basamak saglik hizmetlerine yönelik yeterli egi-
tim almamijtir. Ayrica, aile hekimlerine gelecekte, tüm nüfus
gapinda toplanan bir prim de ödeme yapdacaktir. Ancak bu
primin, kim tarafindan toplanacagim halen bilmiyoruz. Bu ne-
denle de hizmetin sürekliligi güvence altina alinmi? degildir.
Ayrica bir de, hakkmda henüz bilgi verilmemi§ olan katki
payi ödemesi sistemi var. Bu sistem bati illerinden birinde uy-
gulanmaya bajladi. Buna pilot-öncesi program ismi veriliyor.
Ayrica, pilot programlann yürütülecegi bajka dort il daha ara-
myor. Gegtigimiz günlerde, 150'den fazla hekime yönelik bir
oryantasyon ve egitim oturumu düzenlendi. Ancak, ben egiti-
min igeriginin, hedeflenen galijma igin uygun olmadigi duyu-
munu aldim. Türk Tabipleri Birligi'nin (TTB) §u anda 20'den
121
fazla ilde devam etmekte olan, genel pratisyenlere yönelik son
derece etkin bir egitim programi bulundugunu bdiyorum. Bu
program, ade hekimlerinin egitimi igin kullandmadi. TTB ve
Saglik Bakanligi'nin i§birligi yapmaya ihtiyaglari var, ancak
bunun nasd yapdacagi bdinmiyor.
Sizinle bu döneme ait bir gah§mayi payla§mak istiyorum.
2004 yihnda be§ ilde, birinci basamak hekimleri ile görü§üle-
rek niteliksel bir arajtirma yapddi. Bu gah§maya hepsi birinci
basamak saglik kurumlannda gah§mi§ olan 350'den fazla he-
kim katildi ve gergekten yararli bir gah§ma gergekle§tirildi. Bu
gah§ma henüz yayinlanmadi, ancak Saglik Bakanligi'nin inter-
net adresinden verilere ulajmak mümkün. Hekimler, sigortasi
bulunmayan ki§ilere saglik hizmeti sunma konusunda güglük-
lerle karjila^tiklarina ili§kin §ikayetlerde bulunuyorlar. Hasta-
lardan hizmetlerine kar§ilik nakit para almak istemiyorlar. £a-
h§ma ortamlarinin ve binalannin gok kötü durumda oldugunu
dile getiriyorlar. Ayni zamanda, performans puanlama sistemi-
nin §effaf olmamasindan da §ikayetgiler. Ve en önemlisi, per-
formans puanlama sisteminin sadece tedavi hizmetlerine yöne-
lik olmasi ve önleyici hizmetleri yeterince ele almamasi sebe-
biyle bajarisiz oldugunu dü§ünüyorlar. Önleyici hizmetleri
dikkate alan bazi mekanizmalar mevcut, ancak bunlar da ye-
tersiz. Ve tabii ki herhangi bir sevk sistemi ve sürekli egitim
sistemi mevcut degil. Bilgi ileti§im sistemi de son derece zayif.
Doktorlann yerel idareciler ve mali yetkililer ile de problemleri
var. §unu da akilda tutmak gerekiyor ki bu gah§mamn yapildi-
gi be§ din hepsi de Türkiye'nin batisinda bulunan, ülkedeki en
iyi saglik hizmetlerinin sunuldugu iller. Hekimler, kendilerine
yeterli maa§ getirecek ve ayni zamanda daha iyi performansa
kar§ihk daha yüksek gelir elde etmelerine olanak taniyan stan-
dart bir saglik sistemine olan özlemlerini dile getirmijler. Ayri-
ca, i§ güvenligine ihtiyaglan oldugunu da belirtmi§ler.
Sizlerle bazi genel ihtiyaglara ilijkin görü§lerimi de payla§-
mak istiyorum. Son derece sessiz ve tepkisiz bir toplumumuz
oldugu göze garpiyor. Istanbul'daki üg hastanede anne sagligi
hizmetlerinin kalitesini degerlendirdigimiz bir ara§tirmada
122
hastalann beklentilerinin ?ok dü§ük oldugunu gözlemledik.
Arajtirmada görüjülen hastalarin hepsi düjük gelir grubun-
dan ki§derdi ve kamu kurumlarindan iyi saglik hizmeti almayi
zaten beklemiyorlardi. Bu nedenle de aldiklari hizmet onlan
bir §ekilde tatmin etmekteydi. Daha iyi bir saglik sistemi igin
gelijtirilen ve de geli§tirilecek olan önlemleri duymak gok gü-
zel ama, insanlarin saglik hakkina ilijkin görü§lerini ve ihti-
yaglanm iletmek üzere tejvik edilmeleri gok önemli. Bu a?i-
dan "Hasta Haklari Yönetmeligi"nin yürürlükte olmasinin
olumlu bir etkisi olsa da, insanlar gogunlukla sessiz kaliyorlar.
Türkiye'de haklari yeterince aramayanlar yalnizca hastalar de-
gil. Saglik <;ali§anlari da kendilerini ifade etmiyorlar. Cah§tik-
lari kurulujlarda gözüm üretmeye ?ah§mak ve yönetim süre?-
lerine katdmak konusunda da genelde isteksiz ve ümitsizler.
Saglik gah§anlarinin, kendi fikir ve ?özüm önerilerini ifade
edecek §ekilde güglendirilmeleri gerekiyor.
Ayrica saglik hizmetlerindeki varolan insan gücüne ili§kin
gereksinimlerin belirlenmesi; mezuniyet öncesi egitimin Ulke-
nin ihtiyacini kar§dayacak §ekilde geli§tirilmesi ve uygulan-
masi; gegmijten alinan derslerle yönetim süre^lerinin iyile§ti-
rilmesi öncelikler arasmda. Türkiye'de gerekli olan hekim sa-
yisi hakkinda üzerinde karar birligi olmu§ bir görü§ bulunmu-
yor. Bu konu uzun süredir tarti§ihyor. Ashnda hekimlerden
?ok, hekim olmayan saglik elemanlarimn, özellikle hem§ire
sayisinin ve gereksinimlerinin tarti§dmasi önemli, ancak bu da
ihmal edilmi§ bir konu. Saglik hizmetlerinin sosyal hizmetler-
le desteklenerek geli§tirilmesi, üzerinde durulmasi gereken bir
diger bajlik.
Bunlar en önemli problemler. Umarim saglikta dönü§üm
programi bütün bunlari ele alacaktir, ancak mevcut program-
da bu konularla ilgili gergek^i bir Qözüm görünmüyor. Pek
?ok payday, Saglik Bakanligi'nin gelecekteki konumunun ne
olacagini merak ediyor. Türkiye'de Saglik Bakanhgi, 250.000'i
a§an saglik personeli ile devasa bir kurum olma yolunda ilerli-
yor. SDP i?erisindeki her §ey Saglik Bakanhgi'na bagli, ancak
Saglik Bakanhgi ile ilgili olarak §effaflik, i§ güvenligi ya da iyi
123
bir degerlendirme sisteminden bahsetmek mümkün degil. Do-
layisiyla, bu durumda, pek gok yeni problem de olacaktir. Sag-
lik hizmetlerinin bütünsel bakif agisiyla verilebilmesinin yal-
nizca Saglik Bakanligi'nin tekelinde olamayacagi düjünülmeli-
dir. Oysa giderek daha fazla saglik kurulu§u ve Qali§aninin
bagh oldugu Saglik Bakanligi'nin, devle§en bir kurulu§ olarak,
ülkedeki diger ilgilileri de dijanda birakarak, kendi geli§tiidigi
stratejiler dogrultusunda ilerleme egiliminde olduguna ili§kin
inang artmaktadir. Bu durum gelecek i?in sorunlu bir alan ola-
bilir.

124
 Dogu Avrupa'da Saglik Reformu

Peter P. Groenewecen*

Bu gah§ma, meslekta§im Sn. Wienke G.W. Boerma ile gergek-

le§tirdigimiz, Orta ve Dogu Avrupa'da yürütülmekte olan sag-
lik reformlarindaki genel süregleri ve egilimleri konu alan
arajtirmamn bir degerlendirmesini sunmayi amaghyor. Malta
ve Kibris'i dijarida birakarak; sirasiyla Avrupa Birligi'ne (AB)
yeni üye olan sekiz Orta ve Dogu Avrupa ülkesinin (Polonya,
Slovakya, Cek Cumhuriyeti, Macaristan, Slovenya, Estonya,
Letonya, Litvanya) yam sira, iki aday ülkeden (Romanya ve
Bulgaristan) bahsedecegim. Günümüzde Avrupa'daki saglik
sistemlerinin türlerine ili§kin bazi bilgiler vererek ba§lamak is-
tiyorum. Orta ve Dogu Avrupa'da saglik reformlanndan önce-
ki durum hakkinda bilgi verdikten sonra, degijen saglik sis-
temlerine gegecegim ve reformlann gergeklejtirilmesi sürecin-
de kar§da§ilan bazi özel sorunlara deginecegim. Daha sonra,
birisi Litvanya'dan ve digeri de Slovenya'dan olmak üzere kisa-
ca iki vakadan bahsedecegim ve en son olarak da, bazi gikarsa-
malara varmaya gah§acagim.
Avrupa'da temel olarak iki tür saglik sistemin varhginda söz
etmek mümkün; Bismarkgi olarak da adlandirilan sosyal sag-

( * ) Utrecht Üniversitesi, Hollanda.

125
Ilk sigortasi ve Ulusal Saghk Hizmetleri sistemi (Beveridge
modeli). Bu iki sisteme ek olarak gegmijte, Shemashko olarak
adlandirdan komünist ulusal saghk sistemleri de bulunmak-
taydi. Saghk sistemleri üzerine gergekle§tirilen bir gah§tay si-
rasinda görü§tügüm bir sosyal bilimci bana §öyle dedi: 'Bu Ü?
sistemden bahsetmeyen bir saghk sistemleri arajtirma raporu
görürsem kaldirip atiyorum'. I§te bu yüzden ben bu sistemler-
den bahsetmeden gegemiyorum.

'Saglik'in aktörleri ve fiilleri

Saghk sistemlerini anlayabilmek i?in "saghk aktörleri ü?geni"

olarak adlandirdigimiz kavramdan ba§lamamiz gerekiyor: Bu
üQgenin bir tarafinda finansman/sigorta; diger tarafinda hiz-
met saglayicdar; ü?üncü tarafinda ise kullamcilar, yani saghk
hizmetlerinden faydalanan ki§iler veya vatanda§lar bulunuyor.
Bu aktörler birbirleriyle ?e§itli §ekillerde ilijkililer: Vatanda§lar
hizmet alip, bazi durumlarda, ödemeler yaparlar; hizmet su-
nanlar maa§ alirlar ya da onlar igin ayrilan bütgelerden yarar-
lanirlar ve vatandajlar vergi ya da sigorta primi ödemekle yü-
kümlüdürler. Bunu §ekil üzerinde göstermek zor, ancak, bun-
lann ortalannda bir yerlerde devlet düzenlemesi bulunur.
Devlet düzenlemesinin Urgenin ortasinda yer almasi bazi üg-
genlerde devletin kenara gekilmesi sürecine i§aret eden bir
metafor olarak da yorumlanabilir.
 Aynca, sistemin yapisi hakkinda bilgi sahibi olmak da
önemlidir. Bir sistemin yapisi, aktörler ve alt sistemler arasin-
daki ili§kilere dayamr. Saglik sistemlerinin temel yapisim hiz-
met saglayicilar, sigorta/ finansman kurumlarx ve hastalar ara-
smda süregelen ve devlet tarafindan düzenlenmi§ olan ili§kiler
olujturur.

Farkh modeller, farkli uygulamalar

Sosyal saglik sigortasi, 19. yüzyil sonlartnda Almanyada orta-

ya ?ikmi§ ve ismini, yaraticisi olan Kont Bismark'tan almi§tir.
l§veren ve gali§anlar tarafmdan gelirle orantdi olarak Odenen
sigorta primleriyle finanse edilen bu sistem, istihdam temelli
olup, hastalik fonlari araciligiyla gah§maktadir. Vatanda§lar,
kendilerine hizmet saglayan hastalik fonunun üyesi konu-
mundadir. Bagimsiz hizmet saglaytcdar (hastaneler ya da pra-
tisyen hekimler) bu fonlarla sözle§me yaparlar. Bu sistem,
merkez! olmayan bir sistemdir, yani devletin rolü sinirhdir.
Kisacasi Bismarkgi sistemin temel yapisi §öyle özetlenebilir:
Hastalar sigorta primlerini, hastaneler ve diger hizmet saglayi-
cilar de sözle§me yapmi§ olan saglik sigortasi fonlanna öder-
ler. Hizmet saglayicilar ise, aile hekimleri (ya da genel pratis-
yen hekimler) ile hastaneler arasinda az Qok resmile§mi§ bir
sevk zinciri ?er?evesinde hastalara hizmet sunarlar.
Beveridge olarak da bilinen ulusal saglik hizmetleri modeli
ise, 1946 yilinda ortaya gikmi§tir. Bu sistem vergi temellidir;
söz konusu vergi, ulusal vergi de olabilir, yerel vergi de. Bu sis-
tem genellikle, Isveg'te oldugu gibi bölgesel saghk yetkilileri ya
da diger bölgesel birimler aracihyla yürütülmektedir. Hastane-
ler gibi saghk kurumlan genellikle devlete aittir. Birlejik Kral-
lik 'ta "bagimsiz yüklenici" (independent contractor) sayilan pra-
tisyenlerle sözlejme imzalanmasi gibi uygulamalara sikga rast-
lanmamaktadir. Ulusal Saglik Hizmeti sistemleri farkh derece-
lerde merkeziyetgi ögeler banndirmaktadir. Örnegin, Isveg ile
Birlejik Krallik'i kar§ila§tirdigimizda, sistemlerin merkeziyetgi-
lik seviyelerine ve devletin rolüne ili§kin farkhhklar oldugunu
127
görüyoruz. Bu sistemin temel yapisini, sosyal saglik sigorta sis-
temlerini tanimladigim terimlerle anlatmam gerekirse: Vatan-
dajlar vergilerini devlete öderler; devlet ise ya kendderi hizmet
sunan ya da diger hizmet saglayicilardan hizmet alan yerel oto-
ritelere kaynak aktanrlar. Bu sistemlerin iginde, (degi§ik boyut-
larda olmak üzere) özel sektör de yer almaktadir.
Ügüncü ve son saghk sistemi ise Sovyetler Birligi dagilma-
dan önce Orta ve Dogu Avrupa'daki komünist ülkelerde bulu-
nan ve ismini yine bir ki§iden alan Semashko sistemidir. Ismi-
ni, Sovyetler Birligi'nin ilk saghk bakam olan Semashko'dan
almi§ olan eski komünist ülkelerin saghk sistemleri, Rus dev-
riminden sonra ortaya gikmi§tir. Bu ülkelerin saghk sistemleri
devlet bütgesinden finanse ediliyordu ve oldukga merkezi bir
yapiya sahipti. Tüm saghk kurumlari devlete aitti ve hizmet
saglayicilar da devlet gahjanlariydi. C!e§itli uzmanlarin gah§tigi
bir halk poliklinikleri sistemi vardi. Agik bir temel saghk hiz-
metleri sistemi bulunmuyordu, tersine, paralel sistemler mev-
cuttu. Nüfusun belli bir ktsmi igin, örnegin devlet memurlari-
na yönelik, ayrx bir sistem uygulaniyordu. Bu konuya daha
sonra tekrar dönecegim. Temelde yapi, Ulusal Saghk Hizmeti
sistemlerindekine benziyordu: Sistem, merkezi devlet bütgesi,
yerel hükümetlerin bütgesi de poliklinik ve hastanelerin büt-
gesinde toplanan vergilerle finanse ediliyordu.
Orta ve Dogu Avrupa'da saghk reformlan gergekle$tirilme-
den önceki sistem uzaktan tek tip gibi görünse de, aslinda Oyle
degildi ve bu sistemler arasmda önemli farklar bulunmaktaydi.
Öncelikle, saghk sistemleri kökenleri itibariyle birbirlerinden
farkhydi. Macaristan ya da Qek ve Slovak Cumhuriyetleri gibi
bazi ülkelerin gegmijlerinde Bismarkgi anlayi§in etkisi görülür-
ken, bazdannda durum böyle degildir. Dahast, saglik durumu
ülkeler arasinda farkldik gösterir, bu nedenle de, Bau Avru-
pa'daki saghk sistemlerinde ge§itlilik gok yaygindir. Saglik sis-
temlerinin temel Ozellikleri hakkinda ancak genel bir§eyler
söyleyebiliriz; günkü bu sistemler birbirlerinden büyük fakli-
liklar gösterir. Ayrica bu tür gali§malarla ilgili bir de uyanda
bulunmak istiyorum: Saghk sistemlerindeki bütün büyük fark-
128
hhklann farkinda olmamiz gerekiyor; ancak yine de, bazi ortak
nitelikleri bulundugunu da göz ardi etmemeliyiz: Orta ve Dogu
Avrupa'da, saglik sistemlerindeki degi§imin ba§langi? noktasi
komünist saglik sistemleri oldu. Daha önce de belirttigim tizere
bu, vergi temelli; paralel sistemlere dayanan; maa§li gahjanlan
olan; büyük poliklinikleri bulunan ve polikliniklerde uzman-
la§maya odakli; temel saglik hizmetlerinin az geli§mi§ oldugu;
hastaya segim yapma olanagi tanimayan; merkez! planlama ve
sistemin idare edilip denetlenmesi konulannda devlete önemli
görevler yükleyen bir sistemdir. Nüfusun saglik durumu özel
bir ölüm orani modeli ile tanimlanmi§tir: kanser, kardiyovas-
küler hastaliklar, kazalar ve ya§am tarzi sorunlanndan olu§an
di§ etkenlere bagli yüksek ölüm orani. Orta ve Dogu Avrupa'da
alkol ve sigara kullanimi ve gevrenin bozulmasi büyük birer
ya§am tarzi problemi olu§turmaktaydi ki bu, halen böyledir. Bu
ülkelerden bazilannda sanayi üretimine verilen öncelik nede-
niyle, ?evre konusu tamamiyla ihmal edilmijtir.
Orta ve Dogu Avrupa'daki ya§am beklentisi oranlannin, 15
AB ülkesindeki oranlara göre nispeten düfük oldugunu görü-
yoruz. Bunlan AB-15 (AB'nin geni§lemesinden önceki eski AB
ülkeleri) ile kar§ila§tirabiliriz. 1990 yihnda AB-15'te dogumda
ortalama ya§am beklentisi 76.3 idi. Buna en yakin durumdaki
ülke olan Slovenya, AB-15'in dagdimina uygundur. 2003 yilin-
da AB-15'te dogumda yajam beklentisi 79 idi; yine Slovenya'nm
bu duruma en yakin ülke oldugunu ve söz konusu 15 ülkenin
normal dagdimina uyum gösterdigini söyleyebiliriz. Öte yan-
dan, Türkiye'yi bu on ülke ile karjilajtirdigimizda, en düjük se-
viyede oldugunu görüyoruz. Kullandigim saglik veritabanina
göre 1990 yihnda Türkiye'de yajam beklentisi 66.2 iken 2003
yihnda 70 idi. Kisacasi siralamada Türkiye her iki durumda da
Baltik Devletleri'nin hemen altinda yer almaktadir.

Topyekün degifimin saglik alanina etkileri

Orta ve Dogu Avrupa ülkelerindeki degijimler ?er?evesinde ar-

tik saglik sistemlerindeki egilimler de degi§mektedir. En önem-
129
Ii geli§melerden birini vergi temelli sistemlerden sosyal sigorta-
ya gegilmesi olu§turmaktadir. Sekiz yil kadar önce Dogu Avru-
pa'da 5 ülkede ortaya gikan degijimlere ilijkin yazdigim kügük
bir kitabin da adi olan "Bismarck'a Dönü§" kavrami, bölgedeki
bazi ülkelerin durumunu anlatmak igin kullanilabilir. Bu, hiz-
metlerin devlet tarafindan sunulmasindan özellejtirmeye gegi§i
-özellikle birinci basamak saglik hizmetleri ve dag sektörü
özelle§tirildi— ve hastalann belirli niteliklere sahip hastanelere
yönlendirildigi hizmet modelinden; hastanin daha fazla segim
yapma olanaginin bulundugu modele gegi§i kapsamaktadir. Ve
sonugta, devletin merkeziyetgi rolü yeniden tanimlamp, yetki
ve sorumluluklann sigorta kurumlari, profesyoneller ve devlet
arasmda payla§tirildigi bir sisteme gegilmi§tir.
Bu süregte Ulusal Saglik Hizmeti sistemleri yönünde her-
hangi bir egilim olmadigim da vutgulamak gok önemlidir. As-
hnda, o dönem igin bu, büyük olasilikla ?ok daha mantikli bir
segenek olurdu, günkü Dogu Avrupa'daki saglik sistemlerini
sosyal sigortaya dönü§türmek oldukga yüksek maliyetli bir
tercihti; oysa vergi temelli ulusal saglik hizmeti segeneginin
?ok sayida avantaji vardi. Örnegin, Dogu Avrupa'da eskiden
nispeten iyi düzenlenmi§ olan, koruyucu hekimlik hizmetleri
ve halk sagligi hizmetlerinin örgütlenmesi, saglik sistemindeki
bu degijikliklerle bozulmu§tur. Kisacasi, bu ülkelerdeki degi-
§im Akdeniz ülkelerinde oldugu gibi Ulusal Saglik Hizmeti
yönünde olmamijtir. Burada ortaya gikan tarn anlamiyla ters
yönde bir egilimdir. Bu durum, projelerin ba§latilma sebepleri
ve ilgili ülkelerde degifimin aciliyeti gibi birgok faktörle agik-
lanabilir ve ilk olarak, bu ülkelerin gegmij tecrübelerine baki-
labilir. Komünizm öncesi dönemde bazi ülkeler, özellikle de
Avusturya-Macaristan Imparatorlugu'nun bir pargasi olan £ e k
Cumhuriyeti, Macaristan ve kismen Slovenya; II. Dünya Sava-
§1 sonrasinda komünizmin gelmesine kadar Bismarkgi bir si-
gorta sistemine sahipti ve böyle bir tarihsel teerübe, bu ülkele-
rin degi§im sürecinde sosyal sigorta sistemlerine daha olumlu
yakla§masina neden oldu. Tecrübelerinin olumsuz bir tarafi
olarak da, saglik hizmetinin komünist devlet tarafindan dü-

130
zenlenmesini gösterebiliriz. Özellikle Baltik Devletlerinde, ye-
ni olujturulan sistemin son kirk yil boyunca uygulanan siste-
me benzer bir sistem olmamasi konusunda güglü bir istek var-
di. Bu duruma ek olarak, yabanci modellerin ve destegin etkisi
söz konusuydu. Almanya ve Avusturya gibi sosyal sigorta sis-
temlerinin uzun süredir uygulandigi ülkelerden, olumlu tel-
kinler ve iki tarafli destek gelmekteydi. Ayrica, özellikle saglik
hizmet saglayicdari arasinda yüksek bir gelir beklentisi bulun-
maktaydi. Bu büyük olasdikla, "sosyal sigorta sistemine gegti-
gimiz zaman, tipki Almanya'daki doktorlar gibi birkag yd ige-
risinde hepimiz birer BMW kullaniyor olacagiz" gibi bir bek-
lentiydi. Bunun temel nedenlerinden biri Dogu Avrupa ülkele-
rinde genel ekonomik yapi igerisinde saglik hizmetlerinin ön-
celikli, bir konu olarak görülmemesinden dolayi, doktorlann
gelirlerinin hep 90k dü§ük olmasiydi. Ayrica, temelde saglik
reformlanni yürüten bürokratlar Ulusal Saglik Hizmeti'ne da-
yali alternatif modellere gok agik degillerdi ve Ulusal Saglik
Hizmeti sistemlerine sahip ülkeler de, kendi sistemlerinin Or-
ta ve Dogu Avrupa ülkelerine aktarilmasi konusunda yogun
bir gaba göstermediler.
Dünya Bankasi, Dogu Avrupa ülkelerinde, saglik sisteminin
geli§tirilmesi; hastanelere ve temel saglik alanina sermaye yati-
nmi; hastanelerin ve dag sektörünün yeniden yapdandirilmasi
gibi alanlarda ciddi yatirimlar yapmi§tir. Ancak, reform süre-
cinde bu ülkelere uluslararasi destek sadece Dünya Banka-
si'ndan gelmedi, ba§ka bazi kaynaklar da mevcuttu. Ba§langigta
saglik sistemi projeleri ve egitim konusuna odakli AB Phare*
programi, daha sonra Avrupa Birligi'ne katilim igin mevzuatin
hazir hale getirilmesi konusunda bir katilim destegi olarak ta-
nimlandi. Ayrica, Ekonomik l§birligi ve Kalkinma Te§kilati
(OECD) özellikle kurumlarin geli§tirilmesi ve saglik harcama
hesaplarin geli§tirilmesi gibi alanlarda destek sagladi. Dünya
Saglik Örgütü de, halk sagligi ve birinci basamak saglik hiz-

( * ) On eski Dogu ve Merkez Avrupa ülkesi i?in Topluluk d i j yardim programi.

Mayis 2004'ten bu yana, Phare Programi'ndan sadece Romanya ve Bulgaristan
yararlanabiliyor - e.n.

131
metlerini desteklemi§; ade hekimliginin geli§tirdmesini savu-
narak, bdgi ve politika destegi saglamiftir. Bunlara ek olarak,
belirli ülkelerin birlikte gah§mak üzere olu§turdugu ve temel
olarak, komünist sistemlerden komünizm sonrasi sistemlere
gegijin sürdürülebilirliginin saglanmasi ve sigorta kanunlannm
yazdmasi gibi sosyal sigorta sisteminin kurumlannin olujturul-
masini ve sivil toplumun gelijtirilmesini amaglayan gok sayida
"ikili e§le§tirme (twinning) programi" bulunmaktaydi.
Bu sekiz ülkenin ve muhtemelen yakin gelecekte diger ül-
kelerin de Avrupa Birligi'ne katihm süreci de saglik sistemleri-
nin düzenlenmesi arasinda Onemli bir ili§ki vardir. Ancak, Av-
rupa Birligi mevzuati, saglik hizmetlerinin düzenlemesine de-
gil, daha gok sagligin korunmasi ve saghkla ilgili diger alanla-
ra odaklanmaktadir. Mesela dag, tibbi cihazlar, saglik egitimi,
mal ve hizmetlerin serbest dola§imi gibi konularda bir AB yö-
netmeligi bulunmaktadir. Ancak söz konusu yönetmelik, özel-
likle saglik hizmetleriyle ilgili degil, ge§itli mal ve hizmet tür-
lerine yöneliktir. Diger bir Ornek ise, genel olarak sigortayi dü-
zenleyen yönetmeligin, Ozel saglik sigortasi gibi alanlan da
kapsamasidir.
AB mevzuatinin saglik hizmetleri üzerindeki dolayli etkisi,
dogrudan düzenlemelerden gok daha fazla Oneme sahiptir.
Mai ve hizmetlerin ve sermayenin serbest dola§iminin Avrupa
ülkeleri üzerinde Onemli bir etkisi vardir. Avrupa Birligi saglik
politikalan üretmez, ancak Avrupa Adalet Divani'na giden Un-
lü davalardan birinde oldugu gibi, üye devletlerden birinde fa-
aliyet gösteren bir kurum ya da ki§i, diger bir üye ülkede ser-
best dola§im gergevesinde saglik hizmetlerinden faydalanma
hakkimn bulundugunu iddia ederse, Avrupa Adalet Divani,
verdigi hükümlerle zimnen saglik politikasi olu§turmu§ olur.
Diger taraftan rekabet hukuku da, saglik hizmetleri ve benzeri
pek gok alan üzerinde son derece büyük bir etkiye sahiptir.
Meslek örgütlerinin faaliyetlerinin düzenlenmesi buna örnek-
tir. Temel olarak meslek örgütleri, §irket birlikleri olarak ya da
kartel gibi görülmektedir. Bu örgütler her zaman, bir taraftan,
bir tür kartel rolünü üstlenirken, diger taraftan da, Ornegin,
132
hastalar agisindan degerlendirilmesi zor olan mesleki davrani?
standartlarmi belirleyen ve kaliteli hizmet sunumunu düzenle-
yen etik ve normatif bir topluluk görevini üstlenirler. Bu ne-
denle meslek örgütlerinin saglik sistemleri igerisinde belirli bir
rollen bulunmaktadir. Ancak Avrupa Birligi ülkelerindeki re-
kabet hukuku gergevesinde, bu örgütlerin, üyelerine rekabeti
sinirlandiran kurallar uygulamalanna izin verilmemektedir.
Bu duruma örnek olarak, yeni mesleklerin taninmasi, uygula-
nan tarifeler ve reklam yasagma ili§kin politikalar gösterilebi-
lir. Meslek örgütleri, AB yönetmeligine dayali ulusal rekabet
kanunlannin bir sonucu olarak kendi kurallanni degi§tirmek
zorundadirlar. Bu örnekler, farkh alanlardaki yönetmeliklerin,
saglik alanindaki geli§meler üzerinde nasi! dolayli bir etkiye
sahip olabildiklerini göstermektedir.

Özel bazi sorunlar

Ilk sorun sosyal saglik sigortasinin getirilmesi ile ilgili. Bazi ül-
kelerde ya§anan deneyimler, saglik sigortasina ek olarak, ma-
luliyet sigortasi ve emekliligi de dikkate alan bir sosyal saglik
sigortasi sisteminin, yönetim agisindan gok karma§ik olabile-
cegini gösterdi. Bu ülkeler bazi unsurlan dijanda birakabilir-
lerdi. Örnegin, sadece sosyal saglik sigortasi ile ba§lamaya ve
emeklilik gibi konulan vergi temelli bir ortamda eskiden oldu-
gu gibi birakmaya karar verebilirlerdi. Primlerin toplanmasi,
Türkiye'de de sorun olarak dile getirilen bir konu. Eger istih-
dama dayali bir sosyal saglik sigortasi sisteminde primlerin
toplanmasi amaglamyorsa ve ijsizligin yüksek oldugu, sikintili
bir ekonomik dönem yajaniyorsa, tipki Orta ve Dogu Avrupa
ülkelerinde oldugu gibi sorunla kar§ila§ihr. Bu ülkelerde eski-
den devlet güvenceli ve neredeyse ülke genelinde bir istihdam
söz konusu iken, aniden duvann yikilmasi ile i$sizlik bazi ül-
kelerde %10-15'lere yükselmi§tir.
Gegi§ süresince, sigorta kurumu de hastaneler arasinda söz-
le§me yapilmasini kolayla§tiran yeni kurumlann olu§turulma-
si ve gelijtirilmesi gereklidir. Ancak devlete bagimlihk devam
133
etmektedir; günkü i§sizlerin, emekli maa§i alan ya§hlarin ve
bazen de bu ki§ilerin bakmakla sorumlu olduklari ki§ilerin
primlerini devlet, vergderden ödemekteydi. Ancak devleder,
bu gruplarin primlerini kar§damak igin yeterli finansmam sag-
lamaktan kagindiklari igin önemli sorunlar dogmaktadir. Eger
devlet finansman sorumlulugunu üstlenmeyi taahhüt edip,
daha sonra bunun sadece bir kismim kar§darsa, o zaman si-
gorta fonlarimn agik vermemesi kagmlmaz hale gelir.
Özellejtirme ve temel saghk hizmetleri reformunun da ken-
dine has birtakim sorunlari bulunmaktadir. Temel saghk hiz-
metleri, reform girijimlerinin ba§langi? noktasini olu§turmak-
tadir, günkü güglü bir temel saghk hizmetleri sisteminin, zayd
bir temel hizmet sisteminden daha etkin ve daha ucuz oldugu
delillerle ispatlanmi§tir. Dolayisiyla, temel saghk hizmetleri-
nin, tüm Dogu ve Orta Avrupa ülkelerinde, reform paketinin
önemli bir par^asi oldugunu görüyoruz. Temel saghk hizmet-
leri agisindan önemli olan bazi ko§ullar vardir.
Kojullardan birisi §udur: Temel saghk hizmetlerinde refor-
mun gergekle§mesi, büyük polikliniklerin ayrdmasi ve bura-
larda gah§an doktorlann yeniden egitilmesiyle mümkündür.
Ce§itli Ulkelerde cocuk doktorlanmn, jinekologlarin ve dahili-
yecilerin aile hekimleri olarak yeniden egitilmelerine yönelik
büyük egitim projeleri gergeklejtirilmijtir.
Pratisyen hekimlik ya da aile hekimligini yürütebilmek i?in
ekipman bulunmasi §arttir ve temel saghk hizmetleri reformu,
?ok katmanh bir yakla§imi gerektirir. Sözgelimi, yerel seviyede
organize edilen bir uygulama sirasinda, e§ zamanli olarak, si-
gorta kurumlari, meslek örgütleri ve belediye yetkilileri ile ara-
ci kurumlann ve ilifkilerin düzenlenmesi önemlidir. Ügüncü
sirada ise, Saghk Bakanhgi ve Milli Egitim Bakanhgimn temsil-
cisi oldugu merkezi devlet ile tabip odalan veya saghk galijan-
lanni temsil eden örgülerin ili§kilerinin düzenlenmesi gelir.
Diger bir sorun, saghk galijanlarinin, karar almalanni des-
teklemeyen bir ast üst ili§kisi ve denetim bürokrasisi iijinde
gali§an kifiler olarak, özerklige sahip olmamalartdir. Dogu Av-
rupa ülkelerinde doktorlar ve hem§ireler, üst konumdaki bü-
134
rokratlarin talimatlarim ihlal etmemek igin, kendi kararlari ile
hareket etmekten kaginiyorlardi. Oysa, temel saglik hizmetleri
alaninda amaglanan, gah§anlarin karar almalan, ancak kararla-
rinin sorumlulugunu üstlenmeleri ve söz konusu kararlara
meslekta§lariyla görü§ ali§veri$inde bulunarak varmalandir.
Aynca bütün gah§anlar, temel saglik hizmetlerini geli§tirme
projelerine dahil olmalidirlar. Bir grup doktor ve hemjireyi bir
araya getirerek, herhangi bir gekinceleri olmaksizin, i§leri hak-
kinda agik bir §ekilde konu§malanm saglamak temel saglik
hizmetlerini gelijtirmeye yönelik projelerde atilmasi gereken,
ancak uygulamasi zaman alabilecek ilk adimdir. Bu kültürel
degijim gok önemlidir ve gergeklejmesi on yildan daha uzun
bir zaman alabilir. Doktor ve hem§irelerin egitilmeleri ve egi-
timlerinin yenilenmesi konusuna daha önce deginmi§tim.

£özüme yönelik yorumlar ve örnekler

Temel saglik hizmetlerinin reformu alaninda elverijli ko§ullar,

farkli bigimlerde olujturulur. Sistem seviyesinde siyasi destegin
alinmasi, temel saglik hizmetlerinin kendi iginde ve hastaneler-
de verilen ikinci ve ügüncü basamak saglik hizmetleriyle koor-
dinasyonun ve ijbirliginin saglanmasina olanak taniyan bir te§-
vik sisteminin bulunmasi gerekir. lyi bir egitim politikasi da
önemli ko§ullar arasindadir. Mesleki seviyede ise, gah§anlara
daha fazla özerklik taninmasi ve salt poliklinik gah§am kimli-
ginden gikanhp, belki de yeni bir mesleki kimlik tanimina ka-
vu§turulmalari uygun olur. Aile hekimi ya da saglik ocagindaki
hem§ireler, düzenli bir bürokrasi igerisindeki kügük bir görev
igin, gok geni§ bir sorumluluk ta§imaktadirlar. Yerel uygulama
düzeyinde ise gergekle§tirilebilecekler daha gok uygulama ala-
nina yöneliktir; bu düzeyde, Ornegin güzel bir jekilde tasarlan-
mi§ olan binalara hasta eri§imini iyi §ekilde saglamak, ekip ga-
h§masim te§vik etmek, hizmetin stirekliligini saglamak; kisaca-
si güglü temel saglik hizmetlerine sahip olan ülkelerde zaten
varolan jeyleri gergekle§tirmek söz konusu olur.
Dolayisiyla, degi§imdeki strateji, gok katmanh bir yakla§im,
135
örnegin, saglik merkezi seviyesinde, sigorta kurumlari ve mes-
leki örgütler gibi araci kurulu§lar iginde ve ulusal düzeyde, ki-
sacasi her seviyede uygun degijikliklerin yapdmasi olmahdir.
Bunlardan sadece birisine odaklanddigi takdirde uygulama ve-
rimli olmaz. Sözgelimi, düzenlemenin yerel ölgekle smirlandi-
rdmasi, sürdürülebdir olmasini engeller, günkü proje biter bit-
mez eski duruma dönülür. Öte yandan, degi§ikliklerin sadece
ulusal seviyede uygulanmaya gah§ilmasi - k i bu da saglik re-
formlannda oldukga sik denenmi§tir- yerel seviyeye ulafdma-
smi imkänsiz kilar. Ifte bu nedenle tüm seviyelerde uygulanan
bir yakla§im benimsenmelidir ve tabii ki, bunun organize edil-
mesi oldukga gügtür.
Kisaca Slovenya ve Litvanya'dan iki örnek vermek istiyo-
rum. Özellikle bu iki ülkey segtim, günkü sadece cografi agi-
dan degil, ba§ka agilardan da oldukga uzak noktalarda bulu-
nuyorlar. Orta ve Dogu Avrupa ülkelerini temel olarak üg
grupta ele alabiliriz: Eskiden Sovyetler Birligi'nin bir pargasi
konumunda olanlar, uydular ve farkli bir statüsü olan eski Yu-
goslavya. Slovenya, eski Yugoslavya'nin bir pargasi olmakla
beraber, diger eski Yugoslavya cumhuriyetlerinden farkli bir
tarihe sahiptir; kültürel agidan ltalya ve Avusturya'ya gok ya-
kindir. Eskiden Avusturya-Macaristan Imparatorlugu'nun bir
pargasi olan Slovenya'nin, son derece geli§mi§ bir temel saglik
hizmetleri sistemi vardi, yajam beklentisi orani yüksekti ve
saglik göstergeleri olumluydu. Sovyetler Birligi'nin pargasi
olan Litvanya'ya göre, Slovenya, nispeten gü?lü bir temel sag-
lik hizmetleri sistemiyle, gok bürokratik ve biraz eski moda
bir hastane sistemine sahipti. Bunun yaninda, degi§ikliklerin
gok yava? gergekle§tirildigini görüyoruz ki bu da, reformun
aciliyeti de ilgili bir durum. Slovenya'da ise, i§lerin genellikle
yolunda gitmesinden dolayi bir aciliyet söz konusu degildi ve
bu durum halen gegerli. Kisacasi devrim niteliginde bir süreg-
ten ziyade, evrim olarak tanimlanabilecek bir hareket söz ko-
nusu. Bu ayni zamanda, farkli yönetim modellerinin birlikte
varolmalanna da yol agiyor.
Gegtigimiz yd Lubliana'da birinci basamak saglik hizmetle-
136
 rinin geleceginin ele alindigi bir gah§taya katildim. Masada
Saghk Bakanligi, sigorta kurulu§u, halen büyük saghk mer-
kezlerine sahip olan belediyeler ve özel hastaneler bir araday-
di. Belediyelerin sahip olduklan büyük saghk merkezleri as-
linda poliklinik degiller, ancak gok sayida doktor, hem§ire ve
diger personele sahip olduklanndan poliklinik boyutundalar.
Bu merkezlerin görev alanlari, halk saghginin bir pargasi olan
ve genellikle birinci basamak hekimleri tarafindan degil de,
halk sagligi yetkilileri tarafindan uygulanan okul sagligi hiz-
metlerini de igeriyor ve özel hastanelerin görevlerinden gok
daha geni§ bir alani kapsiyor. Bu saghk merkezi sistemi di§in-
da, özel galijan ve sigorta kurumlan ile anla§mah olan genel
pratisyenler ve di§ doktorlari da bulunuyor. Belediyeler, temel
saghk hizmetlerinin, iki ayn ama paralel yolla -büyük saghk
merkezleri ve özel hastaneler- saglanmasi konusunda büyük
problemler yafiyorlardi. Özel gah§an pratisyen hekimler bir
belediyenin simrlan iginde ya§ayanlann bir kismma hizmet
saghyor, ancak okul sagligi faaliyetlerini üstlenmiyorlardi. Bu
iki örgütlenme modeli bazen yerel seviyede gok basit konular-
da dahi birbiriyle gatijiyordu. Örnegin, özel sektöre gegen pra-
tisyen hekimler zaman zaman belediyeye ait olan saghk mer-
kezi binasinda gah§mak isteseler de, saghk merkezi, binalanni
özel muayenehane olarak kullanima agmak yerine, örnegin,
bir magazaya kiralamif olabiliyordu. Kisacasi bu sistemde yan
yana, fakat farkli yönetim mekanizmalan vardi. Bunlardan bi-
ri, belediyelerin, eski sistemde oldugu gibi, smirlan igerisinde
ya§ayan halkin saghk ihtiyaglannin kar§ilanmasi sorumlulu-
gunu üstlendigi; saghk hizmetlerinin bir saghk merkezi gerge-
vesinde organize oldugu ve devlet tarafindan finanse edildigi
sistemdi. Digeri ise, özelle§tirilmi$ olan sistemdi. Bu sistem ol-
dukga yava§ bir evrim gegiriyor ve temel sorunlar halen önem
arz ediyor. Radikal degi§ikliklere gidilen durumlarda da kar§i-
la§ilan ba§ka sorunlar var, bunlar da efgüdüm agisindan ciddi
engel olu§turuyor.
§imdi Slovenya'yi, Litvanya ile kar§ila§tirahm: Litvanya Sov-
yetler Birligi'nin bir pargasiydi ve bundan kaynaklanan tüm
137
sorunlan ya§adi. Aslinda Litvanya'da bir temel saglik hizmet-
leri sistemi ya da pratisyen hekimlik/ade hekimligi sistemi
yoktu. Acd hizmeder, farkh uzmanlan bulunan büyük polikli-
nikler tarafindan verilmekteydi ve acil reform ihtiyaci hissedi-
liyordu. lnsanlar bu sistemden kurtulmak ve ba§ka bir sisteme
gegmek istiyorlardi. Dolayisiyla bu, evrimden ziyade devrime
ihtiyag duyulan bir durumdu. Bu nedenle bürokradar ve diger
karar odaklari köklü degi§iklikler yapmak amaciyla, yerel yö-
netimlerin saglik sistemindeki rolünün artmlarak yeni bir dü-
zenlemeye gidilmesi ve polikliniklerin bölünüp daha ufak bi-
rimlerde hizmet sunulmasi gibi köklü degi§iklikleri uyguladi-
lar. Son birkag yüzydlik süregte, kurumlarin tarihine bakda-
cak olursa, daima bir ölgek artifi oldugu görülür, ancak bura-
da söz konusu olan bir ölgek dü§ü§üdür. Bu durumun gele-
cekte degi§me ihtimali var, ama genellikle, sosyal saglik sigor-
tasi sistemlerindeki saglik kurumlari, Ulusal Saglik Hizmetleri
sistemlerindekilerden gok daha kügük ölgektedirler. Almanya,
Belgika, Fransa ve Hollanda gibi ülkelerde -ayrica, Orta ve
Dogu Avrupa ülkelerindeki gibi temel saglik hizmetlerinin ye-
ni özelle§tirildigi durumlarda- yalniz galijan birinci basamak
hekimlerinin sayisi, sadece %15 oramnda tek ba§ma gah§an
hekimin bulundugu Ingiltere örnegine göre gok daha fazladir.
Litvanya'daki degi§imler, bir ilk ba§vuru noktasi ve sevk sis-
temi getirme giri§imi; doktorlara yönelik büyük gapli bir yeni-
den egitim plani, hizmet binalannin yenilenmesi ve Dünya
Bankasi ya da ikili e§le§tirme (twinning) projeleri ile di§aridan
destek ahnarak yeni ekipman tedariki planiyla birlikte, temel
saglik hizmetlerinin reform edilmesine yönelikti. Bu gergeve-
de, sözlejmeli özel ?ah§ma, temel saglik hizmetlerinin düzen-
lemesinde bir segenek haline geldi.

Bazi sonuflar

Ilk olarak reformlarla ba§lamak gerekirse, reformlann aciliyet

derecesi ülkeler arasmdaki faklihklan agiklayan faktörlerden
biridir. Aciliyet güglü bir §ekilde hissedildiginde, ?ok daha te-
138
mel degi§imler yapmak kolaylajir. Genel egilim, yerel yöne-
timlere yetki devri; kontrollü özelle§tirme; ödeme sistemlerin-
de finansman ve mali sorumluluk agisindan yeni te§vikler ge-
tirme ve temel saghk hizmetlerinin düzenlenmesi yönündedir.
Bence Orta ve Dogu Avrupada sosyal saghk sigortasi sistemle-
rinin sürdürülebdirligi de dgdi konulardan birisi de ekonomik
kalkinmamn, primlerin ödenmesini destekleyip destekleyeme-
yecegi ve ek bir devlet müdahalesine ihtiya? olup olmadigidir.
Ben ayrica degi§imlerin hizinin da gok önemli oldugunu dü§ü-
nüyorum. Bazi degijiklikler gok hizli bir §ekilde uygulanabilir.
Ancak mesleki rolleri yeniden simflandirmak, halkin beklenti-
lerini degi§tirmek, bir meslekle ilgili yeni uygulamalar getir-
mek ve düzenlemelere gitmek, bir kanun hazirlayip "tamam,
oldu" demekten gok daha fazla zaman ahr.
Ikinci olarak ise, temel saghk hizmetleri reformlan ile sivil
toplumun gelijtirilmesi arasinda bir ili§ki olmalidir; size göster-
digim gibi, farkli seviyelerde, özellikle de saghk gahjanlari, has-
talar ve vatandajlar birlikte hareket ederek, saghk sistemlerini
ortaklaja jekillendirmek igin, ara seviyede gejitli müdahaleler-
de bulunmahdirlar. Bu, istikrarh demokrasiler olu§turulmasi
igin son derece önemlidir. Aynca, temel saghk hizmetlerinin ge-
lijmesi sivil toplumun geli§mesine de katkida bulunabilir. Has-
talarin, §ikäyet prosedürlerine, hasta haklarina, bilgiye ve hasta
örgütlerine eri§iminin saglanmasi konusuna da gereken ilgi
gösterilmelidir. Kisacasi bütün bunlar, hem meslek üyeleri ve
saghk kurulu§larina, hem de toplum igerisinde hizmetlerden
faydalanan ki§ilere bazi sorumluluklar getirmektedir.
Kafalarda birgok soru ijareti birakmak zorunda kalacagim
sanirim; günkü bunun Türkiye igin ne anlama geldigi konu-
sunda da bazi §eyler söylemek istiyorum, ama bu gergekten
gok zor. Halen tarti§ilmasi gereken pek gok konu var. Bu ko-
nulardan birisi, siyasi agidan ve toplum ve saghk hizmetleri
alani agisindan degi§im ihtiyacinin ne kadar acil olarak algi-
landigidir; aynca bir diger mesele de, hangi egilimlerin takip
edilecegidir. Dogu Avrupa'ya baktigimizda, egilimin sosyal
saghk sigortasi yönünde oldugunu görüyoruz. Buna kar§dik,
139
Güney Avrupa'ya bakarsak, egilimin ulusal saglik hizmeti yö-
nünde oldugunu görüyoruz. Dolayisiyla hangi egdimin takip
eddmesi gerekdgini söylemek gergekten gok zor.
Saglik reformlannin bazi kisimlari agisindan güglü bir temel
saglik hizmetleri olu§turulmasi gerektigi agiktir. Ancak, bazi
Seylerin sadece kopyalayarak yapdamayacaginin farkinda
olunmasi da önemli. Macaristan'da 'te§hise göre gruplama'
(DRG) sisteminin getirümesi ba§langigta büyük bir ba§ari sag-
layamadi, günkü tamamen farkli bir saglik sisteminin bir un-
surunu alip, ba§ka bir saglik sistemine aktararak bir deneye
giri§mek, hig de kolay degil. Saglik reformu agisindan, her §e-
yin bir ilham kaynagi olabileceginin, kisacasi bunun baglamla
ili§kili oldugunun bilincine varmak gerekiyor. Ekonomik kal-
kinma de saglik hizmetlerinin kar§ilanabilirligi ve sistemin tü-
rü arasindaki baglar dikkate ahnmasi gereken unsurlardir.
Bundan yola gikarak, ekonomik gelijmijlik düzeyi bakimin-
dan daha geride olan ülkelerde Ulusal Saglik Hizmeti sistemle-
rinin, daha önce bahsettigim sosyal sigorta sistemlerine göre
belirgin bazi avantajlara sahip oldugunu dü§ünüyorum. Ve
burada önemli olan, degi§imin zaman aldiginm bilinmesidir.
Direni§le karfda§ilabilir ve bu direni§in Ustesinden gelmek
uzun süre ve gok gaba gerektirebilir.

140
Güney Avrupa'da Saglik Reformu

ANA MARTA GUILLEN*

Güney Avrupa'daki saglik sektörü reformlanni ele alirken, ge-

nel olarak üg nokta üzerinde durmayi planliyorum. 11k olarak,
Güney Avrupa'da, 1970'lerin sonlannda ba§layip 1980'lerin
sonlanna dek devam eden, saglik sistemlerinin genelle§tiril-
mesi sürecinden bahsedecegim. Bu amagla, kar§ila§tirmali ola-
rak Portekiz, Ispanya, Italya ve Yunanistan'i ele alacagim. Sani-
yorum tarihte ilk kez, 1970-80 döneminde Güney Avrupa'da,
köklü bir Bismarkgi yapiya sahip olan saglik hizmeti veya sag-
lik sigorta sistemleri, ulusal saglik hizmetlerine dönü§türül-
mü§tür. Ikinci olarak ise, 1990'lardan günümüze kadar olan
dönem igerisinde sadece Ispanya'nin durumuna deginecegim.
Nigin sadece Ispanya? Bunun nedeni, ilk reform dalgasi adini
verdigimiz genelle$tirici nitelikteki reformlardan sonra gelen
ve 1990'larin ba§lannda ortaya gikan kemer sikma döneminde
Güney Avrupa ülkelerinde uygulanan sistemlerin birbirinden
gok farkli olmasi. Aynca, bu incelemenin ilk kismi olan genel-
le§tirme kismi, West European Politics (Bati Avrupa Politikasi)
dergisinde 2001 yilinda ve ikinci kisim ise -bizim 1990'lar sü-
resince "reformlarin reformu" olarak adlandirdigimiz dönü-

( * ) Oviedo Üniversitesi, Ispanya.

141
§üm ile karjilajtirmah olarak- Social Science and Medicine
(Sosyal Bilim ve Tip) dergisinde yayinlanmi§tir. Dolayisiyla
daha fazla bdgi igin bu kaynaklara bajvurulabilir. lspanya'da
ger?ekle§en saglik reformlarina degindikten sonra, gelecekte
lspanya'da ortaya gikabdecek bazi güglükleri özedemeye ?ali-
facagim.
Konuya giri§ yapmak ve kisaca bazi noktalari hatirlamak
amaciyla tüm Avrupa Birligi saglik sistemlerinin hakkaniyet ve
verimldik konusunda ortak bir takim hedefleri bulundugunu
belirtmek istiyorum. Bu, §u anlama gelmektedir: Tüm Avrupa
Birligi saglik sistemlerinin, hizmetlere erijim agisindan yeterli-
lik ve hakkaniyet; mikro ve makro düzeylerde verimldik ve
1990'larin sonlanndan itibaren ise tüketiciler agismdan tercih
ge§itliligi, hizmet saglayicilar agisindan da özerklik gibi ortak
hedefleri olmu§tur. Tüm AB saglik sistemleri geni§ nüfuslan
ve hizmetleri kapsamaktadir. Nüfusun kapsanma orani, iki is-
tisna dijinda, hemen her yerde %100'e ula§maktadir. Bu istis-
nalardan birisi olan Almanya'da nüfusun %92'si kapsama da-
hilken, nüfusun geri kalani sistem di§i kalmayi tercih etmijtir.
Diger istisna ise, kapsam oranimn %62 oldugu ve yine nüfu-
sun geri kalaninin sistem di§mda kalmayi tercih ettigi Hollan-
da'dir. Bu ki§iler, gelir tavam nedeniyle sisteme dahil olami-
yorlar. Hollanda'da bir gelir e§igi uygulamasi mevcut ve bu ge-
lir e§iginin altindakiler mecburi olarak kamu sistemine dahil-
ken, yüksek gelirli ki§iler özel sigorta hizmetlerinden yarar-
lanmaya zorunlu tutuluyorlar. Bu örneklerin dijinda, sisteme
dahil olmama tercihinin getirilmesi Portekiz'de de teklif edil-
mi§, ancak diger pek gok konuda oldugu gibi, bu teklif de uy-
gulamaya ge?irilmemi§tir. Genelde oldugu üzere diyorum,
günkü Portekiz'de pek ?ok reform teklif eddmi§, ancak higbir
zaman uygulanmamijtir. Ancak yine de Portekiz'de, ulusal bir
saglik hizmeti yava§ yava§ yerle§iyor.
Kamu harcamasi Avrupa saglik sistemlerinin ^ogunda ol-
dukga yüksek. Avrupa saglik sistemleri birbirinden gok farkh
yollardan, örnegin vergilerden ve sosyal katkdardan finanse
ediliyor ve özel sigorta uygulamasimn da bu sistemde kügük
142
 bir rolü bulunuyor. Aynca, ilaglar igin katki payi ahnmasi di-
§inda maliyet paylajimmin bulunmadigi Ingiltere ve Ispanya
istisnalari harig, Avrupa'daki gogu saghk sisteminde hasta üc-
retlerine ili§kin bir tür maliyet payla§imi yakla§imi mevcuttur.
Tüm bu sistemler aym zamanda, bürokratik yapilartn baskin
olmasi sebebiyle, kati kurallardan da muzdariptir. Bu durum
1990'larda verimliligin arttirilmasina yönelik reformlarin ne-
den maliyet denetiminin yam sira, söz konusu kurumsal kati
uygulamalarin giderilmesini de hedefleri arasmda tanimladigi-
ni agiklamaktadir. Avrupa'daki saghk sistemlerinin iki önemli
modeli, sizin de bildiginiz gibi, sosyal saghk sigortasi sistemi
ve ulusal saghk hizmetleridir. Bu konuyu uzun uzun ele al-
mak mümkün, ancak genel olarak özetlenecek olursa, bu mo-
delled birbirinden ayiran temel özellik, sosyal saghk sigoitasi-
nin gah§anlari ve bunlarin bakmakla yükümlü olduklan ki§i-
leri kapsamasina kar§ihk, ulusal saghk hizmetlerinin genel bir
kapsam sunmasi ve saghk hizmeti almayi bir vatanda§hk hak-
kt olarak kabul etmesidir. Dahasi, saghk sigortasi sistemleri
agirlikh olarak sosyal katkilardan finanse edilirken, ulusal sag-
hk hizmetleri genel vergilendirmeden, gogunlukla da artan
oranli gelir vergilerinden finanse edilmektedir. Öte yandan
saghk sigortasi sistemleri, ge§itli fonlar tarafindan sunulan
hizmetler agismdan az da olsa bazi farkliliklar ta§imakta, ulu-
sal saghk hizmetleri ise tum kullanicilara e§it hizmet sunmak-
tadir; Ornegin, herkese aym paket sunulmaktadir. Diger bir il-
ging nokta da saghk sigortasi sistemlerinde doktorlara hizmet
ba§ma ücret Odenmesine karjilik (bu durum da degi§mekte-
dir), ulusal saghk hizmetlerinde doktorlara maa§ bazinda Öde-
me yapilmasidir. Dolayisiyla, saghk sigortasi sistemlerinde
kullanici agisindan genellikle daha fazla memnuniyet gözlem-
lemekteyiz, günkü insanlar genellikle daha iyi segim yapabil-
mekte; sisteme bagli olarak, daha geni§ doktor ya da hastane
segenegine sahip olmakta, böylece herhangi bir sevk sistemi-
nin bulunmadigi durumlarda da bekleme listeleri asgariye in-
dirilmektedir. Ulusal saghk hizmetleri ise artan oranli vergi-
lendirme ile finanse edildiklerinden genellikle daha hakkani-

143
yetlidir. Birgok saglik ekonomistinin yaptigi gahjmalannm da
gösterdigi üzere, yeniden dagitim (redistribution) etkisinin da-
ha yüksek olmasi nedeniyle, ulusal saglik hizmetleri daha
ucuzdur ve tüm bütgenin devletin elinde bulunuyor olmasin-
dan dolayi, daha kolay yönetilebilmektedir. Bu sistemde para-
nin nasil harcanacagina karar verecek ara fonlar bulunmamak-
tadir.
Bismarkgi bir saglik sigortasi sisteminden, ulusal saglik hiz-
metine dogru bir degifim igerisindeyiz ki bu da gergekten cid-
di bir mücadele gerektiriyor. Güney ülkelerindeki ilk reform
1978 yilinda Italyada gergekle$iyor, hemen arkasindan 1979'-
da Portekiz ve daha sonra 1983'te Yunanistan ve son olarak da
1986'da Ispanya reformlan gergeklejiyor. Dolayisiyla görüldü-
gü üzere, ulusal saglik hizmetlerinin Ingiltere'de ba§latilma ta-
rihi ile Güneyde ger?ekle§enler arasmda büyük bir zaman ara-
ligi bulunmaktadir. Italya'da, hatta diger üg ülkede de özellikle
diktatörlükler, genellikle en yakin referanslan olan Alman mo-
deline büyük ilgi göstermi§lerdir. l§te bu, bizim neden Bis-
markgi refah devletlerine sahip oldugumuzu kismen agikla-
maktadir.

Reformlari belirleyen unsurlar

5imdi de sizlere araftirma sonuglanm sunmak istiyorum. An-

cak elbette, Güney ülkelerinin tümünde ya§anmi§ olan politi-
ka geli§tirme süreglerinin detaylanna girmem mümkün degil.
Peki, Güney Avrupa'da ulusal saglik hizmetlerinin olu§umunu
etkileyen unsurlar neler oldu? 11k olarak, zaten demokratik bir
rejimle yönetilen Italya istisnasi di§inda, diktatörlüklerin sona
ermesi bu reform hareketleri igin ortam yaratmasi agisindan
son derece önemliydi. Benim tespitime göre, demokrasiye ge-
gi§ §ekli, reformlann zamanlamasi üzerinde etkili olmu§tur.
Reform bu nedenle, örnegin Portekiz'de 1974 Devriminden
sonra son derece hizli gergekle§mi§tir. Diger bir deyi§le, Ispan-
ya ve Yunanistan'da demokrasiye gegi§ istege dayali süregler
olarak ortaya gikarken, bu durum Portekiz'de bir hükümet
144
darbesi de gergekle§mi§tir. Ispanya ve Yunanistan'da nihai ka-
rann alinmasi, ?e§itli konular üzerinde anla§maya vardmasi,
pazarhklar yapdmasi gerektiginden, reform zaman igerisinde
ertelenmi§, daha sonra gergeklejtirilmijtir ve tum bu süregler
zaman almi§tir. ltalya'mn durumunda ise Hiristiyan Demokrat
Parti DC'nin hükümetteki siyasi tekelini kaybetmesi ve Komü-
nist Parti PC'nin 1970'lerin ortasinda veya bundan biraz daha
sonra 1976 ya da 1977'de be§ partili koalisyona katdmasi da
oldukga önem ta§imaktadir. Hükümetin üzerindeki bu solcu
etki, hi? §üphesiz reform i?in gerekli koalisyonu kurmak baki-
mmdan hayati önem ta§iyordu. Tum bu ülkelerde genel olarak
payla§dan degerlerde de net bir degi§im gözlemleyebiliriz. Bel-
ki bu ülkelerin her biri i?in referans ülke farkhydi, ama Ispan-
ya'nin lskandinav ülkelerindeki modelled baz aldigini söyleye-
bilirim. Insanlar saghk bakimi konusunda ger?ekle§tirilen ulu-
sal anketlerde de görüldügü gibi, bir degijim istiyorlardi. Hatta
insanlarin, Francisco Franco'nun 1975'teki ölümünden önce
dahi, herkesi kapsayan bir saghk sistemi istedikleri a?ik?a gö-
rülüyordu. Geni§ gapli e§itsizliklerin var oldugu dü§üncesi ne-
deniyle bu süreg hem destekleniyor hem de gügleniyordu.
Diger ülkelerdeki durum da aymydi. Saghk fonlan arasinda,
farkh sosyal simflar ve farkh ya§ gruplari arasinda, hizmetlere
eri§im imkanlan agisindan farkldiklar mevcuttu ve insanlar
tum bunlardan bikmi§ti. Herkes daha fazla hakkaniyet istiyor-
du. Bir diger genel etken de bütün bu reformlarin sol kanatta-
ki partiler iktidardayken (sosyalist partiler veya Italya'da oldu-
gu gibi sol kanattan bir koalisyon) gergekle§mi§ olmasiydi. Bu
partilerin saghk reformu konusundaki ideolojilerinin temeli,
kongrelerine, parti konferanslanna, parti bildirilerine, yani
1960'larm sonlarina kadar gidiyordu. Sol kanattaki partilerin
saghk alanmda görmek istediklerine dair net bir fikri vardi.
Güney ülkelerin tümünde güglü bir reform yanlisi koalisyon
olu§umu söz konusuydu. Tahmin edebileceginiz gibi genel
olarak tüm nüfus; gen? doktorlar, tüketici dernekleri, genglik
dernekleri ve sol kanattaki partiler reformu a?ik bir §ekilde
desteklerken, reform yanlisi olmayanlar; sag kanattaki partiler,
145
muhafazakär partiler veya tibbi dernekler ve saglik idaresinde-
ki üst düzey yetkililerdi.
Italya ve Ispanya'da, reform agisindan oldukga önemli bir
etken daha mevcuttu. Her iki ülkede de siyasi yerinden yöne-
time -bunun siyasi oldugunun altini gizmek istiyorum, ?ünkü
bu yalmzca idari yerinden yönetim degildi- ge?ilmi§ olmasi
nedeniyle, söz konusu etken, 'bölgeler'di. ltalya'da 1978 yilin-
da ani bir atdimla tüm bölgeler siyasi yerel yönetime tabi olur-
ken; Ispanya'da bu süre?, Bask ülkesi, Katalonya, Gali^ya ve
Endülüs'ten olu§an milliyetlere, merkezt hükümetle kar§ihkh
olarak üzerinde anlajmaya vardan yetki ve sorumluluklann
devriyle yava§ yava§ ba§lami§tir. Bu bölgeler, sürecin önemli
unsurlari olmu§tur, günkü saglik alanindaki rollerinin Italyan
ve lspanyol anayasalan tarafindan taninmasi halinde, ellerine
büyük miktarlarda para gegeceginden, bu yetkilere sahip ol-
mayi hedeflemi§lerdir. Ispanya'da "domino etkisi" adini verdi-
gimiz olay meydana gelmi§tir: Bir böige ne yaptiysa, diger böl-
geler de, segmenlerine ve vatandajlarina, komjulannin yapa-
bildigini yaptiklanni kanitlamak üzere aym §eyi yaprmjlardir.
Hizmetlerini iyile§tirme ve yenilikler getirmede birbirleriyle
yan§mi§lardir. Bugüne kadar getirilmi§ olan yeniliklerin <;ogu
- k i pek ?ok yenilikten bahsetmek mümkün- bölgelerde ba§la-
tdmi§tir. Daha sonra merkez! devlet, yendigi uygulamak zo-
runda kalmij ve bölgelerin o zamana kadar gergeklejtirdigi
yenilikleri kendi mekanizmalanna dahil etmek igin kanunlar
Qikarmi§tir. Örnegin, Ispanya'daki bireysel saglik kartlari uy-
gulamasi Bask Ülkesinde ba§latilmi§tir. Bask Ülkesi bu sistemi
uygulamaya ba§lar ba§lamaz, her böige kendi vatanda§lan igin
bu sistemi kullanmaya ba§ladi. Bu yalmzca aile karti yerine bi-
reysel saglik karti bulunmasi agisindan degil, uygulamanin
sembolik degeri agisindan da önemli bir adimdi. Bu sembolik
deger, ?ah§anlarin dogrudan, gah§anm bakmakla yükümlü ol-
dugu bireylerinse gali§anin üzerinden sigortalandigi bir sis-
temden (örnegin kadinlar ?ah§anlann üzerinden sigortalani-
yordu), sagligin bireysel bir hak oldugu bir sisteme ge<ji§ anla-
mina gelmekteydi. Yani yeni sistemde herkesin, gocuklann,

146
kadinlann kendi saghk kardan mevcuttu ve bu, sembolik agi-
dan büyük bir fark yaratmaktaydi.
Avrupa Toplulugu'na katdim da ulusal saghk sistemine
dogru atdan bu adimi agtklayan bir ba§ka etkendir. Ispanya,
sadece Topluluga katdarak degil, katdima kadar gegen ydlar
boyunca, Topluluga girmeye hazirlanirken de üyeligi hak etti-
gini, ödevini yaptigmi ve gergek bir Avrupa ülkesi oldugunu
kanulamak zorunda kaldi. Bu da önemli bir adimdi. Avrupa
Birligi, herkese oldugu gibi Güney ülkelerine de bir§eyler ifa-
de ediyordu. Bu, koruma sistemindeki agiklari kapatmak,
ba§kalarina yeti§mek agtsindan bir hedef demekti. Avrupa
Birligi, 1990'larda giderlerin kontrol edilmesinde sorumlu-
luktan kagma stratejisi olarak kullandiyordu. "Bunu yapma-
mizi Brüksel istiyor, bu benim hatam degil, ama bize bunu
empoze eden Brüksel," gibi ifadelerin kullandmasi da ragbet
gören bir stratejiydi. Pek gok sorunda Avrupa Birligi suglandi
ve rekabet agisindan bir kördügürn yaratddi; meslekler feda
edildi, bazen de talihsiz kararlar alindi. Ama genel olarak
olumlu bir geli§melerin ya§andigini ve birgok avantaj sagladi-
gmi dü§ünüyorum.
Bildiginiz gibi, Avrupa sosyal siyaseti vatanda§lardan gok ga-
h§anlara yöneliktir. £ünkü Avrupa Birligi vatanda§hk hakla-
rindan gok i§gilerin serbest dolajimiyla ilgilenmektedir ve Av-
rupa Sosyal Modeli, ulusal düzeyde goktan gergekle§mi§ olan
gelijmeleri bünyesine katma egilimindedir, yani Avrupa Sosyal
Modeli'nin dogrudan büyük bir etkisi yoktur. Ancak Güney
ülkelerinde Avrupa Birligi'nin yayinladigi bu standart bilgiler
etkili olmaktadir, günkü üst düzey yetkililer ve siyasiler yeni
politika önerilerinin paylajildigi komitelerde yer aldiklari igin,
ba§ka ülkelerde neler olduguna ve i§lerin nasd yürüdügüne
dair daha gok bilgi edinmektedirler; böylece sistemin ögrenil-
mesi te§vik edilmekte ve sistem yava§ yava§ geli§mektedir. Ay-
rica yapisal fonlardan ve uyum fonlarindan elde edilen finans-
mamn, hem alt yapi olu§turmak hem de her türlü faaliyet igin
bazi ülkelerde önem tajidigi agiktir. lspanya'mn durumu böyle
degildi. Bu finansmana ihtiyaci yoktu, ama saninm, Yunanis-
147
tan'da bu fonlar temel saglik merkezlerinin in§asi ve bunun gi-
bi faaliyetler igin kullamlmijti.

Ülkelerin uygulamalarindaki farkliliklur

Sadece saglik sigortasi sisteminden ulusal saglik hizmetine ge-

gi§ igin reformlara neyin zemin hazirladigini agiklamak yeterli
degildir. Ayni zamanda Portekiz ve Yunanistan genel reformla-
n uygulamakta biraz geride kalirken ve daha büyük zorluklar-
la kar§ila§irken Italya ve Ispanya'nin bu reformlan nasil ba$a-
nyla uyguladigini da agiklamahyim. Peki uygulamadaki farkli-
liklar nelerdi? Portekiz ve Yunanistan'da siyasi yerinden yöne-
tim söz konusu degilken, hem ltalya'da hem de lspanya'da
mevcuttu. ldari yerinden yönetim Portekiz'de gok yaygindi,
kisacasi, burada yerel yönetimlere ve yerel idari yetkiye sahip
olmak tamamen farkli bir §eydi. Bu nedenle Italya ve Ispan-
yada tüm kullanicilara tek tip hizmet saglaniyordu. Bu da va-
tanda§lann %100'ünün kapsanmasi ve herkese ayni paketlerin
sunulmasi anlamina geliyordu. Portekiz ve Yunanistanda ise
her iki ülkede de hizla genelle§en hastaneler istisnasi dijinda,
Italya ve Ispanyada mevcut olanm tam tersi bir durum mev-
cuttu. Özellikle uzman bakim ve temel bakim alanlarinda
agiklar söz konusuydu. Portekizde problem, temel saglik mer-
kezlerine yeterli fon saglanamamasiydi. Pek gok kirsal bölgede
insanlann hizmetinde sadece masa bajinda gah§an bir doktor
vardi, oysa Italya ve Ispanya'nin kirsal kesimlerinde insanlann
hizmetine sunulabilecek röntgen cihazlan bile bulunuyordu.
Portekiz'deki diger problem, tamsal testlerin ve pek ?ok diger
faaliyetin özel kurumlann kontrolünde olmasiydi. Testler özel
kurumlar tarafindan gergeklejtirildiginden, bunlann parasini
ödemek zorunluydu. Yunanistan'daki durum ise farkliydi. Es-
kiden saglik fonlan kisitli degildi. En büyük fonlar -§ehir nü-
fusunu kapsayan IKA (Sosyal Sigortalar Kurumu) ve kirsal
nüfusu kapsayan OGA (Tanm Sigortasi Kurumu)- arasinda
önemli farkhhklar söz konusuydu ve bu durum hälä sürmek-
tedir. IKA kapsaminda sigortah olan §ehirdeki nüfus, OGA
148
kapsaminda sigortah olan kirsal kesim nüfusuna oranla daha
kaliteli hizmetlerden yararlaniyor ve temel saghk bakimina da-
ha kolay eri§ebiliyordu. Bu saghk sistemleri bugün de uygula-
mada oldugundan, Yunanistan'da hizmet paketleri ve hizmet-
lerin kalitesi arasindaki farklann hälä mevcut oldugu agikga
görülebdir. Bu nedenle Yunanistan'da sorun olan, hizmet alan-
lann ceplerinden ne kadar para ödeyecekleri degil, temel ba-
kim kapsamidir.
Ayrica Italya ve lspanya'da kamusal olarak finanse edilen
hizmetlerde de bir kisitlama mevcuttu. Kamusal olarak finan-
se edilen bir dizi hizmet söz konusuydu ve bu hizmetler her-
kese yönelikti. lspanya'da hangi hizmetlerin kamusal olarak fi-
nanse edildigine, hangilerinin edilmedigine dair bir kapsam
di§i hizmetler listesi bile varken, bu durum Portekiz ve Yuna-
nistan i?in söz konusu degildi. Italya ve Ispanya'nin ydlara
bagli olarak degijen ve toplam harcamalarin yakla§ik %70'ini
olu§turan, yüksek bir toplam kamu saghk harcamasi oldugu
görülmektedir, oysa Portekiz ve Yunanistan'da kamu saghk
harcamalannin toplam saghk harcamalanna orani ?ok daha
dü§üktür. Özellikle, güvenilir bir veri toplama sistemine sahip
olan Portekiz'de bu oranin %58 civannda oldugu görülmekte-
dir. Yunanistan'da da durum benzer olmasina karjin kesin ve-
rilere sahip degiliz. Yunanistan'a ait ?ok farkh istatistikler
mevcut ve anladigim kadanyla oran %60 civarlannda, yine de
emin degilim. Neden bilmiyorum, ama OECD Yunanistan
hakkindaki verileri sürekli degijtiriyor.
Sonraki dönemde Italya ve lspanya'da da nihayet tüm saghk
bakim hizmetleri sadece devletin gelirlerinden kar§danmaya
ba§ladi. Saghk bakim hizmetlerinin kaynagi, lspanya'da genel
vergiler, Italya'da ise bölgesel vergiler oldu. Bu yeni uygulama-
ya lspanya'da 1998 yihnda gegildi. Italya'daki degifim de he-
men hemen ayni zamanlarda veya bir yil sonra meydana geldi.
Bugün Avrupa genelinde higbir sosyal katki olmadan sadece
bu iki sistemin %100'ü vergilerden kar§ilanmaktadir. Buna
"kraldan ?ok kralcdik" demek yanlij olmaz, samrim.
Peki uygulamamn ba§arisinda ve/veya ba$ansizhginda rol
149
oynayan etmenler nelerdir? Öncelikle, Portekiz ve Yunanis-
tan'da, Italya ve lspanya'da oldugundan daha gok makroeko-
nomik sikinti ya§amyordu. Bu Güney ülkelerinin en azmdan
ügü, tarihlerinin belli dönemlerinde büyük mücadeleler ver-
mi§lerdi. Bu ülkelerdeki diktatörlükler 1970'lerin ortasinda
sona erdi. Ancak petrol krizleri etkisini göstermi§ti. Bu yüzden
tum siyasi yapdari yenilerken ekonomik galkantdarla ugra§-
mak; artan ijsizlik, yükselen enflasyon gibi ekonomik krizle-
rin neden oldugu pek gok sosyal problemle mücadele etmek
zorundaydilar; bir yandan da, büyük oranda petrole bagimh
ve rekabetgi olmayan endüstriyel sektörü yeniden yapilandir-
malari gerekiyordu. Yani her $ey ayni anda yapdmak zorun-
daydi. Bu makroekonomik sikintdar, Portekiz ve Yunanis-
tan'da, Ispanya ve ltalya'da oldugundan daha büyük mücade-
leleri beraberinde getiriyordu. Ayrica, Dogu Avrupa ve Turki-
ye'yle kiyaslandiginda, Ispanya'daki uygulamalar sirasinda
IMF ve Dünya Bankasi kredilerine ihtiyag duyulmadigini söy-
leyebilirim. Bu nokta Onemlidir, günkü Ispanya ideolojik ola-
rak bunlardan etkilenmedi. Dogu Avrupa ülkelerine kiyasla,
hem Yunanistan'da hem de Portekiz'de IMF ve Dünya Bankasi
etkileri kügük gapta olmu§tur. Dolayisiyla, bu ülkeler belli bir
yönde hareket etmek durumunda birakilmadilar; bu görece
serbestligin ya§adiklari sürece etkilerinin olumlu oldugunu ve
ayrica bunun, Dogu Avrupa'da saglik reformu alanindaki ge-
li§meleri anlamak bakimindan Onem ta§idigini dü§ünüyorum.
Bu süregte, hekim sendikalanmn gösterdigi direng de her
ülkede ?ok farkli olmujtur. ltalya'da bu sendikalann yasal sta-
tüleri ellerinden ahndigi igin oldukga gü?süzlerdi. Ispanya'da-
kiler de bölünmü§tü. Yunanistan'daki ve Portekiz'deki doktor-
lar ise tersine, ?ok daha fazla güg sahibiydiler. Vatanda§lar hiz-
met bafina ücretlendirmeye tabiydi ve tibbi hizmetlerinin üc-
reti konusunda pazarhk vs. yapabiliyorlardi. Bu fark, iki ülke
grubu arasindaki farkhhklan agiklamaktadir.
Daha Once de belirttigim gibi, Onceden varolan Ionian kisit-
layabilme düzeyi de reformlann bajansi agisindan gok Onemli-
dir. ltalya'da köklü bir reform söz konusuydu. Tüm fonlardan
150
bir Qirpida kurtulmu§lardi. Italyan siyasi sistemi, a§in derecede
karmajik ve istikrarsizdi. ltalya'da bir§eyler yapddiginda ger-
gekten somut ürünler ortaya konurdu ve i§ burada biterdi. 1s-
panya'da ise 1967 ydindan beri saglik bakimi igin ayn fonlar
mevcut degddi. Yani her §ey diktatörlüge bagli tek bir fonda
birle§tirilmi§ti, bu yüzden sorun da yajanmadi. Reform öncesi
nüfusun kapsanma oranimn da önemli oldugu agikti; bu oran
Ispanya ve ltalya'da sirasiyla %92 ve %97'ydi. Her iki ülkede de
bu oran %100'e ?ok yakindi. Bu nedenle kapsama oramni
%100'e gikarmak igin harcanmasi gereken ekonomik ?aba, nü-
fusunun %20'si igin finansman saglamasi gereken Portekiz ve
nüfusunun neredeyse %30'u i?in finansman saglamasi gereken
Yunanistan'a kiyasla gok fazla degddi. Bu Ulkelerdeki duru-
mun, nüfusunun yaklajik %30'u i?in finansman saglamasi ge-
reken Türkiye'dekine benzedigi söylenebilir.
Öte yandan, Yunanistan ve özellikle de Portekiz'deki özel
sektörün büyüklügü, baski kapasitesi ve gücü, kamu sistemi-
nin özel tedarikgilere alan birakmadigi Italya ve Ispanya'ya
oranla ?ok daha yüksekti. Aym zamanda iktidardaki partinin
ideolojisi de önem tajiyordu. lspanya'da 14 yd boyunca sosya-
list bir parti iktidarda kaldi ve bu partinin, reformlanni uygu-
lamak igin yeterli vakti oldu. Yunanistan'da sosyal demokrat
partiler Portekiz'dekilerden daha uzun süre iktidarda kaldilar,
ancak sag kanattaki partiler iktidara geldiklerinde, solcularin
yaptigi pek ?ok uygulamaya son veriyorlardi. Bu durum özel-
likle sürekli olarak soldan saga, sagdan sola ge?i§lerin yajandi-
gi Portekiz'de daha da sik ya§anmaktaydi. Bu nedenle refor-
mun sürekliliginin saglanmasi ger^ekten gok zordu.

Adim adim reformlar

Bütün bunlar bizi, benim "gelijme süreci" dedigim noktaya

getirmektedir. Tarihte bir dönemde, bu kaderle kar§i karfiya
kahrsiniz, aym anda mücadele etmeniz gereken pek <jok §ey
olur. Her §ey mücadele etmeniz gereken ka? problem oldugu-
na baghdir. Bu yüzden saninm Yunanistan ve Portekiz, Italya
151
ve Ispanya'ya oranla gok daha fazla sorunla mücadele etti. De-
digim gibi Italya reformu birden gergekle§tirirken Ispanya re-
formu adim adim gelijtirip gergekle§tirdi.
Peki Ispanyada gergeklestirilen temel reformlar nelerdi? Te-
mel reform konulan nelerdi? Franco'nun öldügü ve diktatörlü-
gün sona erdigi 1975 yihnda saglik bakimimn kapsami %83'e
ula§mi§ti. Bu noktada, ülke tamamiyla kapitalist bir üretim sis-
temine bei baglamijti ve ki§i ba§ina düjen gelir, o zaman igin
Japonya'nin ki§i ba§ina dü§en gelirinden yüksekti. Ancak pek
gok olumsuzluk da ya§aniyordu. Örnegin, halihazirda bir mali
sistem yoktu, günkü Franco, bakanlannin vergi konusundaki
tavsiyelerine ragmen bu konuya egilmemijti. Bu yüzden sosyal
güvenlige yapilan katkilar hep sistemsiz olmu§tu. Bu katkilar,
maajlari ne kadar olursa olsun, galijanlar tarafmdan ödeniyor-
du. Bu sebeple uygun bir gelir vergisi sistemi olu§turulmasi ve
adapte edilmesi gerekliligi agikga görülüyordu. Bu da anayasa-
nm onaylanmasindan bir yil sonra 1979 yihnda yapildi. 1978
yihnda eski Ulusal Tedarik Enstitüsü de dort enstitüye aynl-
mi§ti. Bu enstitülerden bin de saglik alaninda uzmanla§mi§ti.
Aym yil Cah§ma Bakanligi'ndan ayn bir Saglik Bakanligi kurul-
du ve Bismarkgi sistemden aynlmaya zemin hazirlanmi? oldu.
Saglik i§leri artik Cah§ma Bakanligi'nin yetki alaninda degildi
ve Saglik Bakanligi farkli bir siyaset görü§üne sahip, bagimsiz
bir bakanhkti. Sosyalist Parti 1982 yihnda iktidara gelmeden
bir yil önce, özerk bölgelere yetki verme süreci, Ispanyolca de-
yimle "comunidades autönomas" Katalonya'yla bajladi. Ispan-
yada §u an toplam 17 özerk böige mevcut. Bunlardan 7'si,
özerkliklerini 1994 yihndan önce kazandilar; sonrasmda ise bu
süreg kisa süreli bir kesintiye ugradi. Bu 7 ö z c k böige, kültürel
farkhliklar, tarihi haklar ve daha pek gok özellik agisindan tüm
bölgeler iginde en önemlileriydi.
Bir sonraki adim hayati önem tajiyan ve temel bakim ala-
ninda gergekle§tirilen 1984 reformuydu. Bu reformla, farkli
disiplinlerden elemanlann olu§turduklan ekipler temel saglik
merkezleri kurdular. Bu merkezlerde pratisyen hekimler, aile
hekimleri, pediyatristler, jinekologlar ve sosyal gah§anlar gö-
152
 rev ahyordu. Buradaki yakla§im yalnizca tedavi edici degd, ay-
ni zamanda önleyici saglik hizmederi de sunmakti. Bu uygula-
ma yava§ yava? gergekle§ti, ancak 1990'lann ortasinda tamam-
lanma a§amasina geldi. 1984 reformuyla birinci basamak he-
kimlerine daha yüksek maa§lar verddi. Bu, halki reformun
mümkün olduguna ikna etmek igin gok önemli bir adimdi.
Kirsal nüfusun yatakli saglik hizmederine eri§imini saglayan,
kirsal bölgelerdeki hastanelerin yapimi da önemli adimlardan
biriydi. Bunlar, genelde ügüncü smif hastaneler degil, bulun-
duklan bölgeye bagli olarak, birinci veya ikinci smif hastane-
lerdi ve kirsal kesimdeki vatandajlann kolayhkla ula§abilecek-
leri noktalardayddar. Saglik bakimi konusunda gergekle§tiri-
len ulusal anketler, lspanya'daki bir kijinin, nerede ya§arsa ya-
§asin, bu hastanelerden herhangi birine ortalama yarim saatte
varabilecegini gösteriyor. l§te bu iki adim, 1986'da ulusal sag-
lik hizmetlerinin kurulmasim saglayan Genel Saglik Kanu-
nu'ndan bile daha önemliydi. Ulusal Saglik Hizmetleri kurul-
madan önce, saglik alaninda gali$an gok sayida farkli kamu
kurumu mevcuttu. Askeriye igin ayn kurumlar agi, lgi§leri Ba-
kanligi igin ayri bir kurumlar agi ve en fazla kurumu igeren
sosyal güvenlik agi mevcuttu. 1986 yasasinin amaci, bütün
bunlan birle§tirmek, sistemi bölgesel ve yerinden yönetilen
bir sistem olarak tammlarken, bir yandan, tüm bu yapilanma-
lan tek bir gati altinda toplamakti. Böylece, bütün bu kurum-
lar birle§tirildi ve özerk bölgelere devredildi.
Genel Saglik Kanunu saglik güvencesi kapsaminin genelle§ti-
rilmesini sagladi ve 1989'da gikartilan kanun da bu giri§imi res-
mile§tirerek reformlann son pargasmi olu§turdu. O sirada sayi-
lan 300.000 civannda olan, saglik hizmetlerinden faydalanama-
yan yoksul kesim de ulusal saglik hizmederine dahil edilmi§ti.
Yakla§ik on yil sonra, saglik sisteminin sosyal katkilar yoluy-
la finansmamndan, vergiler yoluyla finansmanina dogru bir ge-
gi§ ya§andi ve bu süreg 1999 yilinda tamamlandi. Bu gelijme-
nin arkasinda saglik sistemine yönelik tek ba§ina bir adimdan
gok, emeklilik alamndaki reform yatiyordu. Sendikalar, emekli-
lik sisteminin devam edebilmesi igin yeterli kaynak bulunmasi
153
gerektigini iddia ediyordu. Bu nedenle 1995 ydmda gikanlan
(mecliste temsd edden siyasi partilerin üzerinde uzla§tigi) Tole-
do yasasiyla, emeklilik ile saglik sistemlerinin finansman kay-
naklannm ayrilmasina, saglik hizmetlerinin (genel bir hizmet
olarak) vergilerden; emeklilik maa§lannin ve gelir destekleme
yardimlanmn sosyal katkdardan kar§ilanmasina karar verildi.
Bu nedenle, Ispanya'da bugün karma bir sistem gegerli; Orne-
gin, gelir destekleme konusunda Bismarkgi, saglik ve egitim
alaninda ise sosyal demokrat bir tavir sergileniyor.

Kemer sikma politikalarinin etkileri

Yerel yönetimlere yetki aktarim süreci 2001 yilinda da devam

etti ve on bölgeye yetki aktanmi Ocak 2002'de tamamlandi.
Bir yd sonra gikardan Saglik Sistemi Uyum ve Kalite Yasasi'nin
amaci, 17 bagimsiz (bölgesel) saglik sistemini yönetebilmekti.
Bu bölgelerin arasinda koordinasyon olmaliydi ve saglik hiz-
metlerinin kalitesi de hizmete eri§im güvence altina alinmak
zorundaydi. Bunun igin bazi devlet düzenlemeleri gerekiyordu
ve daha yoksul bölgelere fon saglamak igin bir dayam§ma fo-
nu vs. olu§turulmahydi. Bu anlamda 1986 ve 2003 yilinda ka-
bul edilen reform yasalan büyük Onem tafiyordu ve her ikisi
de destek gördü. Reform komisyonu genij kapsamhydi ve ko-
misyonda pek ?ok ki§i rol oynadi.
Bunlar reform sonrasi temel özelliklerdir. Peki 1990'larda
kemer sikma dönemi ba§ladiginda ne oldu? Saglik alaninda
gah§an ekonomist Laura Cabiedes de birlikte, kisa süre Once-
sine kadar Fransa Bilimsel Ara§tirma Ulusal Merkezi tarafin-
dan finanse edilen bir projeyi yürüttük. Tüm Güney sistemle-
rinin 1980'lerin sonunda giderek ulusal saglik hizmetlerine
dönü§üyor olmasi ve ülkelerin Avrupa Para Birligi'ne katilmak
istemesi halinde, 1992'de Birligin Maastricht Anla§masi'nin
kamu harcamalan ve kamu agiklari üzerine dayattigi ko§ullar
sonucu, ?ok kisa bir sure iginde bir kemer sikma dönemine
girmesi nedeniyle, bu konunun ilging oldugunu dU§ünüyo-
rum. Bu süregler sebebiyle, Ispanya'da henüz higbir reformun
154
 uygulanmasi tamamlamami§ olmasina ragmen, reform uygula-
malan birbiri ardina geldi. Bu sebeple Güney Avrupa ülkele-
rinde kemer sikmamn etkderini, 1990'larda kemer sikma siire-
cinde neler olup bittigini degerlendirmek gerektigini dü§ünü-
yorum.
Laura'mn ve benim yönelttigimiz sorular, bu yakm kontrol
önlemlerinin saglik hizmetlerine eri§imde bir etki yaratip ya-
ratmadigma, yönetim etkinliginin gelijtirilip geli§tirilmedigine
ve özellikle saglik alaninda gahjanlarla dgdi olarak iktidar ili§-
kderinde herhangi bir degi§im ya§amp ya§anmadigma yöne-
likti. Birden gok Avrupa ülkesini ele aldigimiz igin, yürüttügü-
müz bu proje kar§da§tirmah bir ?ah§ma oldu. Bu nedenle eli-
mizde, bu kemer sikma döneminin farkli ülkeleri nasd etkile-
digine dair yeterli veri bulunuyor.
Ispanya'da saglik hizmetlerine eri§im konusunda önce dev-
letin kamu harcamalarina ayirdigi miktann geli§imini ele ala-
hm. Ispanya'da devletin GSYlH'den kamu harcamalarina ayir-
digi pay, 1990'larin ba§indan 2001 yilina kadar degi§medi.
Bunlar elimizdeki en güncel bilgilerdi ve ayrilan pay GSYlH'-
nin yaklajik %4'ü veya %5'i civarindaydi. Bu rakam da, siste-
min ucuz ve bu agdan etkin oldugunu göstermektedir. Bu sü-
regte harcamalar konusunda ne bir dü§ü§ ne bir arti§ yajandi;
tam bir duraganlik söz konusuydu. Eldeki en eski verilere gö-
re, lspanya ekonomik agidan büyüdügü igin, ki§i ba§ina yapi-
lan harcama da 1998 yilimn satin ahm paritelerine göre 850
dolardan 1221 dolara yükselmijti. Bu nedenle ki§i ba§ina ya-
pdan harcamalarda ilerleme oldugu dogrudur. Kaygi verici
olan, Ispanya'da kamu harcamalarinin toplam harcamalara
orammn dü§mekte olmasidir. Kamu harcamalari 1994 yilinda
%80'ken §u an %71'e dü§müftür. Kaygdanmamizi gerektiren
bir ba§ka nokta da, refaha eri§en toplumun daha fazla saglik
bakimi talep etmesi ve devletin bu bakimi saglayip saglayama-
yacagina bakmaksizin ki§ilerin bunun bedelini ceplerinden
ödemeye hazir olmalaridir. Harcamalar konusundaki bu egi-
limlerin kemer sikma döneminden ciddi bir jekilde etkilendi-
gini söylemiyorum, ama bu ekonomik sikinti kojullari söz ko-
155
nusu olmasaydi, eminim, kamu saglik harcamalan agisindan
büyüme §ansini yakalanip, Avrupa ortalamasiyla Ispanya ara-
sindaki mesafe kapatilabilirdi.
Nüfusun kapsanmasi agisindan herhangi bir olumsuz degi-
§iklik söz konusu degildi; tersine olumlu gelijmeler mevcuttu.
Örnegin lspanyol saglik sistemi Ispanyol uyruklu olan herkesi
kapsamakla beraber, tum yasal gögmenleri de kapsam altina al-
mi§ti. Cünkü sonugta bu gögmenler yasaldilar ve 1998de gika-
nlan bir kanunla, 18 yajindan kügük tüm yasadi§i gögmenler
ile yasadi§i gögmen olan hamile kadinlar da iyelejene dek hiz-
metlerden yararlanabiliyorlardi. Diger yeti§kin yasadiji gög-
menlere ise, sadece acil vakalarda hizmet sunuluyordu. Bu ol-
dukga cömert bir yakla§im. Her yil Ispanya'yi 60 milyon turist
ziyaret ettiginden ve bunlann hepsi de plajlara gidip güne§Ien-
diginden ya da gok fazla alkol tükettiginden, saglik hizmetleri
agisindan sikinti olujturuyorlar. Bilindigi gibi Avrupada uygu-
lama §öyledir: Bu hizmetlerin parasini ödeyecek olan, o kijinin
sigortasini yapan ülkedir (Ispanya'ya ABden gelen pek gok tu-
rist mevcuttur). Bu paranin geri ödemesini lne zaman' yaptikla-
nysa ayn bir konudur. Hizmetin saglanmasi kar§iliginda öden-
mesi gereken miktar, alacakli olan devlete, belki de alti ay, bir
yil, bir buguk yil sonra ulajtirihr. Her yil, uzun süreligine 1s-
panyada ikamet eden ne kadar yabanci ya§li nüfus var bile-
mem ama bunu da eklemek önemli; günkü bu hizmetlerin ma-
liyeti oldukga fazla ve bu ki§ilerin vatanda§i olduklan ülkelerin
sistemlerinden geri ödemelerin ahnmasi gerekmektedir.
Saglanan bu hizmetlere ili§kin herhangi bir hizmet iptali ve-
ya hizmetlerin yürürlükten kalkmasina yönelik bir faaliyet söz
konusu degildir; hatta durum bunun tarn tersidir. Saglik hiz-
metleri paketi 1995'te kabul edilmi§tir. Bana göre gok önemli
olan iki agigi saymazsak, kapsamdaki hizmetler listesi gayet
genij tutulmugtur. Bu agiklardan biri yalmzca kügüklerin, 18
yajin altindaki nüfusun ve hamile kadmlarin yararlanabilme-
siyle sinirlanmi§ di§ sagligi hizmetleridir. Bu noktada Di§ He-
kimleri Odalanndan kaynaklanmakta olan kapsam agigi söz
konusudur. Ikinci agik da, koordinasyon eksikligidir. Aslinda
156
 sorun hizmetlerin mevcut olmamasi degil, psikiyatri, psikiyat-
rik bakim gibi farkh birimler arasinda yeterli koordinasyon
olamamasidir. Bu noktalar mevcut sistemin a?iklari ve zayif
noktalaridir.
Diger yandan suni inseminasyon (döllenme) da bu kapsam-
dadir. Ki?i bir kaza ge?irdigi ve ciddi bi?imde yaralandigi tak-
dirde, estetik cerrahi ve diger tedaviler kapsam dahilinde su-
nulur. Hatta Özerk Endülüs bölgesi 2004 ydinda cinsiyet degi-
§im operasyonlanm da kapsama almi§tir. Tum bölgelerde sag-
lanan temel hizmetler aymdir, bölgelere yetki aktanm süreci-
nin tamamlanmasiyla bölgelerin saglayacagi ek hizmetler tarti-
Silmaya ba§lanmi§tir. Tum bölgelerin ortak kullanacagi temel
hizmet paketi her bölgenin sunmasi gereken hizmetleri i?er-
mektedir, aynca özerk bölgeler de istedikleri hizmetleri bu lis-
teye ekleyebilirler. Kapsanan hizmetler listesine yenilerini ek-
leyebilmek i?in tartifmalar, müzakereler yapdmali, ulus?a uz-
la$maya vanlmahdir.
Bekleme süreleri de olduk?a problem yaratmaktadir. Ispan-
ya'da ombudsman'a bu konuda iletilen pek 90k jikayet olmu§-
tur. 1990'lartn sonunda veya 2000'lerin bajlannda muhafaza-
kär hükümet iktidannda, hükümet, bekleme sürelerini azalta-
bilmek amaciyla kär amagh ve kär amaci gütmeyen özel hiz-
met sunuculariyla sözle§meler yapma yönünde önemli adim-
lar atmi§tir. $imdi de Uyum ve Kalite Yasasi, her böige igin
maksimum bekleme süresini belirlemi§tir. Eger buna riayet
edilmezse, yurt di§ina gikar, tedavinizi yaptirir ve sonrasinda
bunun geri ödemesini ahrsiniz.
Saghk hizmetlerine eri§im konusunda deginmek istedigim
son nokta da hi? §üphesiz Ispanya simrlari dahilindeki ejitsiz-
liklerdir. 2001 yilinda bölgeler arasinda, saghk hizmetlerinin
finansmanina dair son anlajmaya varilmi§tir. Bu kararda, daha
önceki dönemde ki§i ba§ina dü§en maliyetlerin bir etken oldu-
guna; ya§h nüfusun oramnin, hastahk ve ölüm oranlannin da
hi? jüphesiz diger etkenler olduguna karar verilmi§ ve bir da-
yani§ma fonu olu§turulmasi yönünde karar ahnmi§tir. Buna
kar§ihk yapilan tek §ey, bölgelerin mali konulardaki sorumlu-
157
luga ortak edilmesi olmu§tur. Bu yüzden saglik bUtgesinin
%30'luk bir oranini ödemek durumunda kalan bölgeler vergi-
leri arttirmak zorunda kalmi§lardir ve merkezi devlet de onla-
ra merkez hazinesinden para saglami§tir. §u durumda en
önemlisi, bölgeler arasmdaki hizmetleri belli bir standarda ka-
vu§turan bu yeni hizmet paketidir. Dike gapindaki e§itsizlikler
Uzerine yapilan analizlerin, bu eyaletlerin §u ana dek fazla bü-
yümedigine i§aret ettigini, ama büyüme potansiyeli oldugunu
hatirlatmaliyim. Cünkü Balear Adalari'nin ya da Bask Ulkesi-
nin ve Ekstremadura'nin ki§i ba§ina dü§en geliri arasmdaki
fark muazzamdir. Bu nedenle kinder kendi vergilerinden öde-
me yapmak zorunda kaldiklan takdirde, ülke simrlan igindeki
bu e§itsizlikler de artmaya egilimi gösterir. Yine de bir daya-
ni§ma fonu ve tum bölgelerin nüfuslariyla orantdi bir bigimde
temsil edildigi ve söz hakkina sahip oldugu bir yönetim kuru-
mu olu§turulmu§tur. Farkli sistemlerin ortaya gikardigi prob-
lemlerin bu yolla gözülecegi umut ediliyor.
Analizin ikinci bölümü ve 90'larin ba§indan beri yönetim ve
etkinlik konusundaki geli§melerin temel meselesi §Uphesiz,
sermaye kayiplarina müdahale etmeden saglik sistemlerinde
nasil reform gergekle§tirilecegiydi. Bu belki biraz zordu; ancak
hatirlanirsa, Margaret Thatcher'in Beyaz Kitabi'nin arkasindaki
fikir de buydu. Yani lspanya bu fikri alip uygulamaya girijti.
lspanya'da yönetimi iyilejtirme gali§malannin ve etkinlik ara-
yi§imn daima tedarik tarafina odaklandigini söylemeliyim. Bu,
gah§malann talep tarafina odaklamaktan daha add bir yakla-
§imdir. Bu nedenle, daha önce de belirttigim gibi aktif ya§lar-
daki nüfusa saglanan ilaglann katki paylan harig, herhangi bir
maliyet payla§imi yoktur. Emeklilerden ilaglar igin katki payi
ahnmasi söz konusu degildir. Sistemde, ade hekimleri ve uz-
man hekimler igin hastalara belli bir derecede hekim segme
olanagi de sunulmu§tur. Yine de pek gok insan kalite vb. fak-
törlere göre karar vermektense, kendilerine yakin hekimi ter-
cih etmektedir. Bunu yapmaya haklan olmasina ragmen gok
az insan, ade hekimini veya uzman hekimini degi§tirme tale-
binde bulunmaktadir.
158
 Tedarik tarafindan ahnan önlemlere örnek olarak global büt-
gelemeye -yani hastanelere yapdacak geri ödemelerin, hastane-
lerin daha önceki dönemlerdeki maliyetlerine göre degil, ve-
rimlilik oranlanna vs. göre yapddigi bir sisteme- gegilmesi ve-
rilebilir. Doktorlarin ücredendirmesinde de degijiklikler yapil-
mi§, maajlarinin bir bölümü performansa göre düzenlenmijtir.
Ayrica gegmijte, doktorlar yalnizca kamu sektöründe gah§ip,
sürekli bu sektörde kalmalari halinde daha fazla maa§ almak-
taydi (günümüzde gok sayida doktor bulunmasindan ve özel
sektörün bir hayli kalabahk olmasindan dolayi, bu uygulama
gok gerekli degildir). Ayrica kamu sisteminin prestiji daha yük-
sek oldugu igin, hizmet alan vatandajlar uzun bekleme sürele-
rine ragmen kamu saghk kurulujlarim tercih etmektedirler.
Uygulama talimatlan, kanita dayali up, te§hisle ilgili gruplar
Ispanya'da hastanelerin yani sira temel saghk hizmetleri alani-
na da girmektedir. Ayrica hizmederin yogunlugunu, depart-
manlar arasi gapraz sübvansiyonu ve benzeri pek gok §eyi art-
tirmaya gahsmi$lardir. Bölgeye bagli olarak farkli modeller
mevcuttur; ama yenilik büyük ölgüde desteklenmi§tir. Cünkü
Katalanlar bir uygulamaya ba§ladigi veya Castilla-La Manc-
ha'da ya da ba§ka bir bölgede bir geli§me oldugu anda, diger
bölgeler de yenilikle ilgilenmekte ve yeniligi kopyalamaya ga-
hjmaktadir.
lspanya'mn en büyük problemlerinden biri dag harcamalan-
ni kontrol etmektir. Toplam kamu bütgesinin 1/5'i ilaglara har-
canmaktadir. Bu oran dengelenmemi§ olmakla beraber, toplam
bütgenin de %20'sine kar§dik gelmektedir ki bu da gok yüksek
bir orandir. I§te bu sebeple, 1993 yilinda sosyalist hükümet ve
1997'de muhafazakär hükümet iktidarlan, kapsama alinma-
yan dag listelerini yenilemi§lerdir. Özellikle vitaminler, soguk
alginhgi ilaglan vs. gibi gok gerekli olmayan, ucuz ancak gok
sik kullandan ve dolayisiyla gergek maliyet arti§lanna sebep
olan daglar kapsam di§i birakdmi§tir. Bu kapsam di§i dag liste-
lerinde kullanimi gok etkin olmayan daglar da mevcuttur.
Cok ba§arili olunamazsa da jenerik (muadil) ilaglan da sis-
teme dahil etmeye gah§tik. Jeneriklerin §u andaki payi yalniz-
159
ca %6'dir. Referans fiyatlan daha ba§arih bir §ekilde uygulama-
ya soktuk, özellikle iki yil önce gergekle§tirilen ve kär marjin-
da dü§ü§e neden olan son reform, da? fiyatlannda bir miktar
dü§ü§ yaratmi$tir. Ayrica 90'larin sonunda doktorlann regete-
lendirme bütgeleri bilgisayar ortamina aktardarak kontrol alti-
na alindi. Doktorlar ilaglari bilgisayar aracdigiyla regetelemek
zorundaydi. Böylece, dogru hareket edip etmedikleri, ilag la-
boratuvarlarmm muhte$em tatil teklifleriyle doktorlan etkile-
yip etkilemedigi de kontrol edilebiliyordu. Yolsuzluk böylece
azaltildi.
Son olarak, saglik sektöründeki gah§anlardan bahsedersek;
doktorlar büyük mücadeleler vermiß olsalar da iktidar ili§kile-
rinde gok büyük degijiklikler göremiyoruz. Ispanyadaki dok-
torlar, sosyal güvenlik sistemi kuruldugundan beri maa§hydi
ve diktatörlük döneminde de rejimi desteklemelerinin kar§ih-
ginda saglik bakimi sistemini a§agi yukari istedikleri §ekilde
yönetme özgürlügüne sahiptiler. Istihdam firsatlannin büyü-
yen kamu sisteminde oldugu agikti. Bazi doktorlar özel mu-
ayenehanelerini muhafaza etti. Demokrasiye gegildikten son-
ra, yetkilerinin arttirdacagi yerde azaltilmasi sorun oldu, gün-
kü Hekimler Odasi gücünü kaybetmijti ve doktorlar da birkag
farkli sendikaya ve farkli meslek odasina dahil oldular ve bas-
ki yapamaz hale geldiler. Doktorlar, bir yanda maa§lannin iyi-
le§tirilmedigi, diger yanda da yeni kamu pozisyonlannin yara-
tilmadigi uzun ve zorlu bir dönemden gegtiler. Sistem tikan-
mi5ti, hastanelerde o zamana dek uzmanla§mi§ olan uzman
personel igin hig agik pozisyon yoktu. Hem pozisyon eksikli-
gi, hem de Ingilterede maajlarm daha yüksek olmasi, perso-
nelin lngiltere'ye gitmesine yol agti. Doktorlar kamu gah§ani
statüsünü ilk olarak 1967 yihnda kazandilar, ancak bu statü-
nün getirileri neredeyse 2003'e kadar fiden uygulamaya gegi-
rilmedi. Ama bu dönemi, özellikle 80'lerin sonlannda ve
90'lardan bu yana gergekle§tirdikleri birkag grevle, gösteriyle
vs. gegirdiler. Son olarak da yeni Uyum Yasasi, doktorlann
maa§lanni belirgin ölgüde arttirdi ve 37.000 doktorun lspan-
ya'daki pozisyonunu sabitlemek igin bir kamu teklifi getirildi.
160
 Hükümet, bunu yapmadigi takdirde, kanunun uygulanmasi-
mn gok daha zor olacagini iyi bdiyordu.
lspanyol saglik bakimi sisteminin hikäyesi böyle özetlenebi-
lir. Hakkaniyet ve etkinlik gergevesinde degerlendirecek olur-
sak Ispanya saglik sistemi, Avrupa'nin en iyderinden biridir.
Avrupa'daki, belki de dünyadaki en iyi organ nakli sistemine
sahibiz. Dönü§ümün kesinlikle gok ba§arih oldugunu dü§ü-
nüyorum. Sistemin kalitesi oldukga yüksek; ne zaman Avrupa
Komisyonu'na, Uluslararasi Cahjma Örgütü'ne veya OECD'ye
lspanya'mn saglik bakimi sistemindeki geli§melere ili§kin bir
rapor yazsam ve lspanya'mn saglik sistemini diger ülkelerin
sistemleriyle kiyaslasam göstergelerin ne derece iyi oldugunu
görerek hayrete dü§üyorum. Saglik alanindaki göstergelerin
mükemmel oldugundan söz etmiyorum bile. Bunun saglik sis-
temine bagli olup olmadigiysa bir ba§ka soru. 1§ bu noktaya
geldiginde ya§am tarzlarinin da önemi büyük olabilir.
Peki gelecekte bizi bekleyen mücadeleler nelerdir? Bölgesel
dengesizlikler bugün igin dikkat gekici bir seviyede olmasa da,
ileride artacak gibi görünüyor. Bu konuda gok dikkatli olma-
miz lazim. $u anda Ispanya'da eyalet modeli tarti§dmakta;
özerk bölgelere daha fazla özerklik kazandirabilmek igin ana-
yasada degi§iklik yapilacak. Bu degi§im zor olacak; finansman
modelleri konusundaysa tarn olarak neler olacagini bilmiyo-
rum. Ortak sorumluluk bilinciyle hareket edildigi takdirde, bu
konuda bir problem olmayacaktir. Iyi bir ulusal saglik hizmeti
igin, di§ hekimligi ve psikiyatrik bakim hizmetlerinin iyilejti-
rilmesi gerekiyor. Diger saglik sistemlerinde oldugu gibi ls-
panya'mn da hizli gelifen teknolojik yeniliklere ayak uydur-
masi ve bunu finanse etmenin yolunu bulmasi gerekecek. Av-
rupa genelinde nüfus ya§laniyor, bu durum özellikle Ispan-
ya'da ciddi boyutta. 40 yil boyunca Ispanya'da yapdan büyük
aile kurma gagrdannin ardindan, hedefin gergekle$tigine ina-
nildigi igin, dogurganhk oranlan büyük ölgüde düjtü. Bu ne-
denle, ltalya ve Ispanya bugün, Avrupa Birligi iginde en dü$ük
dogurganhk oranina sahip iki ülke. Ispanya'da %1.1 olan do-
gurganhk orani, elbette nüfusun yenilenme oraninin gerisinde

161
kaliyor. Bu, 1970'lerin ortalarindan itibaren dogan nesdlerin,
2050'de gok kalabahk bir yajli nüfus yaratacagi anlamina geli-
yor. Bdindigi gibi ya§li nüfusun saglik bakim maliyetinin yük-
sek olmasi, büyük sikinti yaratmaktadir.
Her yerde oldugu gibi Ispanya'da da yeni hastaliklar ve
ölüm sebepleri gözlemleniyor. AIDS söz konusu; bunun yam
sira, kadin nüfusun bir bölümünün daha fazla sigara veya al-
kol tükettigi göze garpiyor. Tamamen yok edildigi dü§ünülen
hastaliklar da yeniden görülmeye bafladi (bu durum ba§ka ül-
keler igin de gegerli) ve bu hastaliklarm (hastahklann tedavi-
sinin) finanse edilmesi gerekiyor. Yine ba§ka yerlerde oldugu
gibi, Ispanya'mn sagliga yakla§iminda tavir degijikligi görül-
mektedir. Hastalar giderek bilingleniyor. Doktorlar bana, Is-
panya'da hastalann muayenehanelerine gelip "Ben bunu inter-
nette ara§tirdim, bu testi ve §unlan istiyorum. Bu ilaglan ya-
zarsmiz," dedigini aktanyor. Eskiden tek hedef saglikli olmak
iken, insanlar artik giderek daha gen? ve güzel olmak istiyor-
lar. Bu da bir saglik sistemi i?in baski demektir ve lspanyollar
bu konuda bir istisna olu§turmuyorlar.
Ispanya'mnki gibi bir saglik sisteminin finansal sürdürülebi-
lirligi ancak vergilerin arttirilmasi veya katki paylarmm uygu-
lanmaya ba§lanmasiyla mümkün olacaktir. Ispanya'da bunu
yapmak bugüne dek imkänsiz olmu§tur. 1990'lann bajlarinda
Sosyalistler tarafindan getirilen sayisiz Oneriye ve 1990'larin
ortalanndan sonlanna dogru ise Muhafazakär Parti'nin planla-
digi uygulamalara verilen tepkiler her zaman sert oldu. Ya sa-
dece muhalefetteki parti, ya da bu partiyle birlikte dernekler
de ertesi gün gösteri yapmaya ba§ladilar ve agikga, "vergileri
arttiramazsiniz" dediler. Bu yüzden finansman konusunda ne-
ler olacak bilmiyorum; samrim bu konuda bir gökü§e dogru
gidiliyor. Yeterli finansman saglanamamasi, orta ve uzun vade-
de tehlikeli olabilir. Fakat Saglik Bakani durumun farkmda
göründügü igin, iyimserligimi koruyorum ve ijlerin uzun bir
süre daha böyle gitmeyecegini fark etmelerini umuyorum.

162
Yunanistan'da Saghk Reformu

lOANNlS YFANTOPOULOS*

Bu gah§manin amaci, Avrupa Saghk Modeli'nin olu§turul-

masina katkida bulunan Avrupa saghk reformlari de son yir-
mi yddir Yunanistan'da uygulanan benzer saghk reformlari
arasinda kar§da§tirmah bir analiz ortaya koymaktir. Birinci
bölümde, Avrupa Saghk Modeli'nin ge§itli yönleri §u ü?
ama{ gergevesinde tarti§dacaktir: hakkaniyet, etkinlik ve
hizmet kalitesi. Ikinci bölümde, Yunanistan'daki saghk re-
formlarinin geli§imi ve uygulanmasi geriye dönük bir analiz
yöntemi kullandarak kisaca özetlenmekte ve Yunanistan'da
saghk hizmetlerinin finansmani ve sunumunu saglayan ya-
pinin olu§turulmasina katkida bulunan ba§hca dönüm nok-
talarina vurgu yapdacaktir. Ügüncü bölümde ise, Yunan sag-
hk sisteminin organizasyon ve yönetim yapisimn sistematik
bir sunumu yapdarak sigorta gesitleri, saghk haklannin ge-
nijligi ve hizmetlerin finansmaniyla ilgili sorunlar tarti§ila-
caktir.
Yukandaki yöntemi benimsemek, §u sorulan yanitlamaya
yardimci olabilir: i) Yunan saghk sistemindeki bajlica kurum-
sal sorunlar nelerdir? ii) incelenen diger AB ülkelerinin saghk

( * ) Atina Oniversitesi, Yunanistan.

163
sistemlerine göre bu sorunlann önem derecesi nedir? iii) son
dönemde yapdan reformlardan hangderi saglik sigortasi kuru-
lu§larimn birle§tirilmesi ve uyumlulajtirilmasi getirdmesi i?in
bir temel olu§turmaya yardimci olacaktir?

Avrupa saglik modeli

Avrupa'da ve dünyanin geri kalanmdaki saglik sistemleri, or-

ganizasyon, finansman ve saglik hizmetlerinin sunumu konu-
larinda belirgin farkliliklar gösterir. Farkli ülkelerde uygula-
nan politikalann ve saglik reformlannin ?e§itliliginden gikari-
lacak dersler bulunmaktadir. Ayrica, sagligi te§vik etmek; hiz-
metlere ula§imda ve hizmetlerin sunumunda hakkaniyet ve
hizmetlerin finansmaninda etkinlik gibi sagliga ili§kin genel
sorunlarla ba§ etmek i?in ne gibi ortak gözümler olu§turulabi-
lecegi de incelenebilir.
Saglik alaninda bir Avrupa stratejisinin geli§tirilmesi, üye
ülkelerin ulajacagi bir stratejik hedefler dizisinin belirlenmesi-
ni gerektirir. Saglik sistemleri arasinda varolan farklar dü§ü-
nüldügünde, bajlangig olarak uygulanmasi gereken genel stra-
teji bütün üye ülkelerin saglik durum tespitine yönelik ihti-
yaglarina yanit verecek, simrli sayidaki hedef göstergeye odak-
lanmak olmalidir.
Maastricht Anlajmasi'nin ruhuna uygun olarak, Avrupa Ko-
misyonu, Avrupa'da sagligin durumunu iyile§tirmek i?in cog-
rafi hareket kabiliyeti, personel egitimi, teknolojik altyapi gibi
alanlara yönelik te§vikler getirmeyi amaglamaktadir. Avrupa
Komisyonu'na sunulan saglik durumu üzerine bir raporda,
Avrupa Birligi'nde saglik alaninda ger?ekle§en ilerlemeler, §u
verilere dayanilarak vurgulanmi§tir: Avrupa Birligi genelinde
ya§am beklentisi 76.5 yila ula§mi§ ve gocuk ölümleri binde
7'nin altina inmijtir. Diger yandan bu raporda kalp hastahkla-
nna, kalp krizine, kansere ve kazalara bagli olarak geli§en so-
runlar da ortaya konmu§tur. Modern hayat tarzimn bir sonucu
olarak, 15-34 ya$ arasi erkek ölümlerinin orani, kadm ölümle-
rinin üg katini bulmu§ durumdadir. Dünya Saglik Örgütü, Av-
164
 rupa Komisyonu, Dünya Bankasi ve OECD tarafindan yayinla-
nan saghk durum raporlarimn gogunlugu, hastahklara yönel-
mijtir ve ya§am tarzi parametrelerine ya da ya§am kalitesine
atif yapmamaktadir.
1990'Iarda ve 2000'lerin ilk ydlarmda AB üye ülkelerinin
QOgunlugu, saghk hizmetlerinde maliyeti kisitlama, verimliligi
artirma ve hizmetlere daha iyi eri§im saglamayi amaglayan bir
dizi reform t^sarladi. Avrupa Komisyonu da, 2000 ydi rapo-
runda üye ülkeleri, saghk sistemlerini verimli ve etkin hale ge-
tirecek iyilejtirmelere katkida bulunmaya gagirdi (Avrupa Ko-
misyonu, 2003).
2003'ten bu yana ise, Avrupa Komisyonu, bir dizi kar§ila§-
tirmali Avrupa Saghk Raporu'nun yaymlanmasi görevini üstle-
nerek, güncel kamu saghgi sorunlarim gündeme getirmi§ ve
politika gelijtirme alamndaki en iyi uygulamalar de örneklerin
altim ?izmi§tir. Etkili saghk reformlan ortaya koyabilmek; or-
tak sorunlan inceleyip, kamta dayali araglar geli§tirebilmek
amaciyla, üye ülkeler arasinda i§birligi saglamijtir. Avrupa Ko-
misyonu, AB'ye üye ülkeler tarafindan gergeklejtirilmek üzere
eri§ilebilirlik, kalite ve sürdürülebilirlik ilkeleri temelinde ü?
genel amag belirlemi§tir. A§agidaki bölümde, Yunanistan'daki
saghk reformlanna odaklandacak ve bu kisimda genel hatlan-
ni gizmeye gahjtigim Avrupa saghk modeli göz önünde tutula-
rak, bu reformlann ba§anh ve ba§ansiz oldugu noktalar ince-
lenecektir.

Yunanistan'da saghk hizmeti düzenlemeleri

Bu kisimda, 1960-2005 döneminde saghk politikalannin geli§-

tirilmesine katkida bulunmu$ ge§itli politikalan ve siyasi olay-
lan incelemeye ?ah§acagim.
Analizimizi 1960'lardan ba§latirsak Yunan saghk modelinin,
saghk hizmetlerinin finansmam ve sunumunda idari özerklige
sahip sigorta modeli anlayi§ina dayali geleneksel Bismarkgi
modelden; bu hizmetlerin finansman ve sunumunda devletin
rol almasina dayali kapsamli bir sistem dü§üncesini te§vik

165
eden Beveridge modeline ge?i§ini takip edebiliriz. Bu gegi§
saghk harcamalarinda kayda deger bir arti§ olmasini saglamif-
tir. Yunanistan'daki kirsal nüfus, 1950'lerin sonlarina kadar
herhangi bir saghk sigortasmin kapsaminda degildi. 1961'de
kirsal kesimdeki nüfusa, ihtiyag tespitine dayali emeklilik,
saghk ve sosyal yardim hizmetleri sunan OGA sigorta kuru-
mu faaliyete sokuldu. Böylece, Yunan nüfusunun yaklafik ya-
nsi, OGA'nin gah§ma kapsamina ahndi. O dönemde, yillik
ekonomik büyüme orani %5 ilä %10'a tekabül ediyordu. Sag-
hk sektöründeki ve sosyal sektörlerdeki genijleme ydlanndan
sonra gelen kötü kamu idaresi, yetersiz yönetsel altyapi ve si-
yasi istikrarsizhk dönemindeki rahatsizhklann ardindan, yö-
neüm bigimi diktatörlük rejimi oidu. 1968-1974 dönemi dik-
tatörlerin iktidarda oldugu yillardir. Yunanistan'in sava§ son-
rasi tarihinde ilk defa, saghk sektörü ve sosyal sektörler kügü-
lüyordu. Cunta hükümeti tarn anlamiyla askeri önceliklere
yönelmifti ve orduyu ve polisi kullanarak ülke iginde siyasi
kontrolü amaghyordu. Kaynaklar sosyal sektörün elinden ali-
mp savunma ve polis kontrolüne yönlendiriliyordu. 1975 de
1990 arasindaki dönemi belirleyen, demokrasinin yeniden
kurulmasi ve saghk hizmetlerine yönelik artan toplumsal tale-
bi tatmin etme ihtiyaci oldu. Ancak varolan kaynaklar yeterli
degildi ve ekonomik iklim toplumsal talepleri yerine getirmek
agisindan olumsuzdu. Keynesci iktisadi yönetim, ekonomik
durgunluk ve i§sizlik döneminde enflasyon arti§i ya§anmasi
ve yetersiz kamu yönetimi teknikleri nedeniyle sert ele§tirilere
maruz kaldi. Siyasi himayecilik ve popülizm de kamu sektö-
rünün genijlemesinde ve bu sektörde verimsizliklerin artma-
sinda ba§lica rol oynadi. Ekonomik büyüme orani %1 ilä %2
arasmda dalgalamyor, hatta bazen eksi degerlere bile dü§ebili-
yordu (1987 ve 1990).
Yunan saghk modelinin §ekillenmesine muazzam katkilarda
bulunan en dikkate deger sosyal reform, Yunanistan'da Ulusal
Saghk Hizmetleri Sistemi'nin kurulujunu ilan eden 1397 sayili
kanunun 1983 yilinda yürürlüge girmesiydi. Bu kanun pek
gok sosyolog ve siyasi analist tarafindan sava§ sonrasi döne-
166
 min temel dönüm noktasi olarak degerlendirilmi§tir. Saglik
sisteminin, yerel yönetimlerin rolünü arttiracak §ekilde yeni-
den düzenlenmesi, devlet hastanelerinin yeniden yapdandird-
masi, birinci basamak saglik kurumlarinda geli§me saglayarak,
genel toplumsal denedmi arttirmak, 1397 saydi kanunda ifade
edilen temel amaglardi. Reformist fikirleri olu§turan asd konu-
lar, 1397 sayili kanunun 1. Maddesi'nin 1.1 ve 1.2 paragrafla-
nnda özetlenmijtir.
Madde 1.1. Devlet yurttajlann tümüne saglik hizmeti sagla-
makla yükümlüdür.
Madde 1.2. Saglik hizmetleri, mali, toplumsal ya da mesleki
statülerine bakilmaksizin, tüm yurtta§lara e§it §ekilde saglanir.
Bu hizmetler birle§ik ve yerinden yönetilen Ulusal Saglik Sis-
temi tarafindan saglanir.
1397 Sayili Kanun, özellikle a§agidaki reformlara odaklan-
mi§tir:
• Ulusal Saglik Sistemi igin ?ali§an ve maa§ ödenen tam za-
manli hekim kavramiyla hekimler de Ulusal Saglik Sistemi
arasinda saglam i§ ilijkilerinin kurulmasi.
• Yunan yurtta§larina geni§ yelpazede birinci basamak sag-
lik hizmeti saglamak amaciyla 180 kirsal ve 220 kentsel saglik
merkezi olu§turulmasi (bkz. §ekil 1). Reformlar kapsaminda
olu§turulacak kirsal saglik merkezleri, en büyük iki kent olan
Atina ve Selanik'e hasta akinini kontrol etme görevini üstlene-
cekti. §ekil l'de, Yunanistan'daki birinci basamak saglik mer-
kezlerinin mekänsal dagdimi gösterilmektedir.
• Hizmetlerin sunumu ve finansmammn hakkaniyet temelli
olmasi.
• Saghk Bakanhgi'na dani§manhk yapacak Merkezi Saglik
Konseyi aracihgiyla hizmetlerin planlanmasi ve yönetilmesin-
de yerinden yönetim.
§ekil l'de belirtilen hedefleri bajarmak amaciyla, Saghk Ba-
kanligi yetkilileri tarafindan, 1983 ilä 1988 arasi dönemde a§a-
gidaki adimlann gergeklejtirilmesi öngörülmü§tür:
• Saghk igin yapilan kamu harcamalarinda kayda deger bir
art 15. Bu da GSYlH'nin en azmdan %4.5 de %5'inden daha faz-
167
 $EKlL 1
Yunanistan'daki Birinci Basamak Saglik Merkezlerinin Böigesel Kalkinmasi

Kaynak: Yfantopoulos /. (1988).

lasimn kamu saglik harcamalarina aynlmasi gerektigi anlami-

na geliyor.
• Tüm Ulusal Saglik Sistemi hekimlerinin ücretlerinde kay-
da deger bir arti§ (ortalama %112'lik oranlarda).
• Sabit varlik alimi igin yapilan kamu harcamalannda kayda
deger bir arti§.
• Hastane yatak sayisinda %43'lük bir arti§ (örnegin 1982'de
32.250'den yataktan 1988 yilinda 46.220'ye yataga gikmasi).
Ancak saglik ve sosyal hizmetlerdeki bu geni§lemenin ya-
ninda, gerekli kamu yönetimi müdahaleleri yapilmiyor ve kay-

168
 naklari kullanmak igin etkili sosyal politikalar hazirlanmiyor-
du. Kalifiye kamu görevlderinin sayisinin yetersizligine ek ola-
rak, kamu yönetim tekniklerindeki eksiklikler, son derece bü-
rokratik ve vaaderi uygulama noktasinda yetersiz, a§in kalaba-
hk bir kamu sektörü olu$masina yol agti. Finansman agisin-
dan da, prim ödemelerinden kagindmasi, bütge agigindaki bü-
yümeyi hizlandirmaktaydi.
1990'lar, iktidardaki muhafazakärlann kamu borglarini
kontrol etmek amaciyla uygun maliyedi politikalar uygula-
maya gah§tiklari yillar oldu. 1990-1997 döneminde GSYlH'-
nin yüzdesi olarak sosyal harcamalar genel egilimin altina
dü§tü.
Segilmi§ muhafazakär hükümet, saglik hizmetlerini yeniden
düzenlemek ve sistemin finansman kismim yeniden yapilan-
dirmak igin yeni bir formül arayijina girdi. Saglik sektörünün
ideolojik olarak dönü§türülmesini hedefleyen yeni mevzuat
yasala§tinldi. Saglik hizmetlerinde, hekim ve hastaneyi segme
özgürlügü ilkeleri sunuldu ve kamu ve özel sektör arasinda re-
kabet ba§latildi. Hekimlerin görev statüleri yan zamanli olarak
yeniden düzenlendi ve aym zamanda özel hizmette gah§mala-
nna izin verildi. Muhafazakär hükümet tarafindan getirilen
önlemlerin genel olarak saglik harcamalannin maliyetlerinin
kontrolüne yönelik bir etkisi olmadi. Uzayan grevler ve mali
yönetim zaaflan sonucunda ekonomik durgunluk önlenemez
hale geldi.
1994'te sosyalist hükümet bir kez daha secimleri kazandi ve
saglik sektöründe ?e§itli reformlar ba§latti. 1995'in ortalann-
da, mevcut saglik reformlarini degerlendirme yönünde yeni
bir dönem ba§ladi ve hükümet, Londra Ekonomi Okulu (Lon-
don School of Economics) Kamu ldaresi Profesörü Brian Abel-
Smith liderliginde bagimsiz, uluslararasi bir uzmanlar komite-
si kurmaya karar verdi. Bu komitenin görevi, saglik hizmetle-
rinin kapsamh bir incelemesini yapmak ve reformlar sunulma-
si igin tavsiyelerde bulunmakti. Komite, a§agidaki ele§tirileri
ig ere n kapsamh bir rapor hazirladi:
• hekimlerin etik olmayan uygulamalari; rü§vet alma yön-
169
temleri; ilag §irketleri, diger özel klinik ve tejhis merkezlerin-
den aldiklari "komisyon"lar
• koruyucu saglik hizmederinin eksikligi
• kamu sagliginin az geli§mi§ligi
• tibbi personelin fazlaligi
• hizmetlerin a§m merkezile§tirilmesi
• hekim ve saglik hizmet uzmanlanna yönelik te§viklerin
azligi
• kalifiye yönetici eksikligi
• genel anlamda hizmetlere yönelik memnuniyetsizlik ki
bu anlamda Yunanistan AB ülkeleri arasindaki en yüksek ora-
na sahip.
Komite a§agidaki tavsiyelerde bulundu:
• kamu sagligina ve koruyucu/önleyici saglik hizmetlerine
odaklanan yeni bir saglik planinin ba§latdmasi
• ki§i ba§ina ödeme (capitation) sistemi ile finanse edilen ai-
le hekimligi yapisinin olu§turulmasi
• finansmani büyük sigorta kurumlan ve hükümet arasinda
paylajtirma sorumlulugunu üstlenecek birlejik bir saglik fonu
gelijtirilmesi
• hastanelerde, hastane yönetimi alaninda egitilmi§ yöneti-
cilerin istihdam edilmesi
• hastanelerin finansmani igin genel bütgelerin sunulmasi.
Profesör Abel Smith, saglik sektörünün igindeki siyasi he-
saplar ve yerle§mi§ menfaatler, reformun gergekle§mesini en-
gelledigi i?in Yunan hükümetini ele§tirdi.
Sosyalist hükümet Mart 2001'de, Ulusal Saglik Sisteminin
yeniden düzenlenmesini öngören 2889 Sayili Kanunu kabul
etti. Kanunda ulusal ve bölgesel düzeyde daha büyük bir ve-
rimlilik elde etmek amaciyla hizmetler agisindan geni§letilmi§
yerinden yönetim uygulanmasi gerektigi iddia ediliyordu.
2 8 8 9 sayili kanuna dayanarak 17 Bölgesel Saglik ldaresi
(PESY) kuruldu. Bu yasaya göre, hastaneler ve birinci basamak
saglik merkezleri, profesyonel yöneticiler tarafindan yerinden
yönetilen birimler haline getirildi. Her PESY bir ijletme plam
geli§tirmekle ve kaynaklan verimli bir bigimde tahsis etmek
170
üzere öncelikler belirlemekle sorumluydu. Ayni zamanda, sag-
lik gereksinimlerini kayit altina almak ve denedemek igin bü-
tünle§mi§ bir cografi veri sistemi de önerilmi§ti.
Buna ek olarak ODIPY adinda yeni bir idari kurum öneril-
di. Bu kurumun, kamu ve özel sigorta kurumlanndan gelen
tum fonlan bir havuzda birle§tirmesi ve demografik, epidemi-
yolojik, sosyal ve ekonomik kriterier temelinde her PESY'ye
kaynak tahsisini üstlenmesi planlanmi§ti. ODIPY, hizmetlerin
sunumu de finansmanmin ayrdmasi temeline dayanan yari-
piyasa (quasi-market) bir dü§ünce felsefesine dayaniyordu.
Reformcularin iyi niyetlerine kar§in ODIPY uygulamaya kon-
madi.
Mart 2004'te Muhafazakär Hükümet iktidara geldi ve 4 Ni-
san 2005'te kabul edilen 3329 Sayih Yasayi yürürlüge koydu.
Saglik hizmetlerinin bölgeselle§tirilmesi, Yunanistan'i 17 böl-
gesel saghk birimine bölen önceki gergeveye müteakiben sag-
landi. Tüm retorige ragmen §imdiye kadar Yunan saghk siste-
minin yeniden düzenlemesine ili§kin olarak büyük bir degi-
§iklik uygulamaya konmadi.

Örgütsel yapi ve sigorta kapsami

§u anda, Yunanistan'daki saghk sektörü, kamu ve özel kurum-

lardan olu§an karmajik bir sistem vasitasiyla i§lemektedir. Yu-
nanistan'daki saghk hizmetlerinin finansmam ve örgütsel ya-
pisi üzerine yapdmij bir degerlendirmeye (Yfantopoulos
2003) göre, Yunanistan'da alti farkli bakanhk tarafindan yöne-
tilen 170'in üzerinde sigorta kurumu ve bunlann gok ge§itli
saghk ve sosyal hedefleri ve bunun yaninda, gakijan hizmetle-
ri bulunmaktadir. Cahjma ve Sosyal Sigortalar Bakanhgi, yine
ayni bakanhk tarafindan yönetilen 95 sigorta kurumundan
olujan bir ag tarafindan saglanan saghk sigortasi hizmetlerinin
organizasyon ve yönetiminden sorumludur. Saghk ve Refah
Bakanhgi birinci basamak saghk merkezleri, hastaneler, go-
cuklar ve ya§hlara hizmet veren sosyal kurumlar de saghk ve
sosyal yardim hizmetlerinin bölgesel dagihmiyla ilgilenir. Sa-

171
vunma Bakanligi, ordu personeline ve bunlarin DaKmakla yü-
kümlü oldugu kijilere saglik hizmederi veren ve emekldikleri-
ni düzenleyen 10 sigorta birimini yönetir. Tarim Bakanligi,
kirsal kesime saglik hizmetlerinin ula§masiyla ilgilenir. Deniz
Ticaret Bakanligi denizciler ve bunlarin bakmakla yükümlü
oldugu ki§ileri kapsayan 7 sigorta planini yönetir. Son olarak,
Maliye Bakanligi yukanda söz edilen hizmetlerin finansmanmi
üstlenmi§tir. Bunlara ek olarak, tamamlayici sosyal hizmet
sunmak üzerine uzmanla§mi§ yaklajik 5 6 hastalik ve emekli-
lik fonu mevcuttur.
Yukanda sözü edilen kurumlann 100 kadan, saglik alanmda
hizmet saglarken, geri kalani ge§itli bigimlerde emeklilik plan-
lan, ijsizlik yardimi ve farkh türde sigorta hizmederi verir.

Örgütsel ve idari yapilar

$u anda, gejitli sigorta yardimlan saglayan en büyük sigorta

birimleri §unlardir:
• IKA (Sosyal Sigortalar Enstitüsü): §ehir nüfusuna, mavi ve
beyaz yakall i§gilere yönelik sigorta hizmeti verir,
• OGA (Tarim Sigorta Örgütü): Kirsal nüfus, ihtiyag tespiti-
ne dayali bir sistem kapsammda hizmet alir,
• TEVE TAE (Tüccarlara, Imalatgilara ve Kügük Ölgekli l§a-
damlanna Yönelik Sigorta Fonu)
• Kamu Görevlileri
• OTE (Telekomünikasyon personeli)
• DEH (Elektrik §irketi gah§anlan)
• Banka Sigorta Birimleri (Banka gah§anlan)
Tablo 1, yukandaki örgütlerin her birinin dogrudan ya da
dolayli olarak kapsammda bulunan birey sayisim göstermek-
tedir. Yunanistan nüfusunun gogunlugu, IKA (% 50.35), OGA
(% 19.6) ve TEVE-TAE ( % 14.3) kapsamindadir.
Sigorta kurumlannca saglanan hizmetlerin yelpazesini ta-
nimlamak amaciyla Tablo 2'de ayakta tedavi, hastane, dag, di§,
laboratuvar ve diger hizmetlerin sigorta kapsami gösterilmek-
tedir.
172
 TABLO 1
Sigorta Programlari Tarafindan Sigortalanmi; Nüfus

Doijrudan Dolayli olarak

Sigorta fonu sigortalanmi} sigortalanmij Toplam Nüfusa göre %
IKA 2,900,000 2,620,000 5,520,000 % 50.35
OGA 1,543,000 607,000 2,150,000 % 19.6
TEVE 500,390 758,085 1,258,475 % 11.5
TAE 113,000 192,000 305,000 % 2.8
OTE 87,315 114,395 201,710 %1.8
DEH 59,500 74,015 133,515 % 1.2
Bankalar 8,010 9,445 17,455 % 0.2
Toplam 5,595,244 4,768,615 10,363,859 10,964,020
(Census2001)
Kaynak: Social Budget.

TABLO 2
Sigorta Fonlarinin VerdiQi Hizmetlerin Yelpazesi

Ayokta Dij
Sigorta fonu tedovi Hastane //of saijhtji Laboratuvar Ditjer

IKA + + + + + +
OGA + + + - + +
TEVE + + + + +
TAE + + + - +
OTE + + + + + +
DEH + + + + + +
Bankalar + + + + +

Kaynak: Social Budget.

§ekil 2'de, Yunanistan Saglik Sigorta Hizmetleri'nin örgütsel

yapisi verilmektedir. OECD'nin §u etmenler arasindaki etkile-
§imi göz önüne alan yaklajimi benimsenmi§tir: i) Kapsanan
ki§i sayisi, ii) Hizmetlerin finansmanmda ve sunumunda mer-
kez! hükümetin rolü, iii) Sosyal sigorta fonlari ve iv) özel sek-
törün rolü.
§ekil 2, Yunan saglik hizmetlerinin finansman ve sunum ba-
kimmdan ne kadar karma§ik oldugunu ortaya koymaktadir.
Sigorta acenteleri arasmda koordinasyon, gerek ge§itli sigorta
programlanmn daha iyi yönetimini güvence altina almak igin,
gerekse kijilere yük getirecek ikili, hatta üglü sigorta kapsamla-
nndan korumak igin gereklidir. Bu koordinasyon saglanamadigi
173
 $EKlL 2
Yunan Saijlik Sistemi'nin Örgütsel Yapisi

dogrudan ve
dolayli vergiler Merkezi hükümet tedarik ödemeleri
i5verenlerin ve sübvansiyonlar
talijanlarin ödedikleri
primler tedarik ödemeleri
Sosyal sigorta fonlan
isteije bagh hastalarin harcamala-
arimler nnm qeri ödenmesi
Özel sigorta fonlan

maa;
Saijlik merkezleri

Sosyal sigorta maa;

fonlarinin poliklinikleri
Niifus
Sözlesmeli doktorlar herkese agik hizmet

sübvan-
qünlük primler siyonlar
Devlet hastaneleri

Sözlejmeli hastane günlük primler

Özel muayenehaneler

özel
ödemeler Özel hastaneler
ve klinikler

herkese atik hizmet

cepterrädemeler

katki payi (9625)

takdirde dagilimdaki adaletsizlik ve e§itsizliklere kar§i, adim

adim ortak hedefler ortaya konmali ve e§ zamanli politikalar ge-
li§tirdmelidir. A§agida daha detayli olarak tarti§dacak kisa vadeli
bir hedef de OGA, IKA, TEBE ve diger birimleri bir sigorta sis-
temi altinda adim adim birlejtirmeye yönelik uyum politikalan
geli§tirmektir. Sosyal sigortalann maliyeti, ölgek ekonomileri sa-
174
yesinde ve hizmederin a§in kullanimim mümkiin oldugu kadar
önlemek suretiyle dü§ürülebilir. Büyüyen agigi denetim altina
almak ve akdci maliyet kisulamasi politikalan olu§turmak ama-
ciyla, sigorta kurumlan tarafindan yeni yönetim metodan geli§-
tirdmelidir. Farkli sigorta sistemi programlan, en iyi maliyet-
fayda oranini elde etmeye uygun bir jekilde idare edilmelidir.

Finansman

Yunanistan'da saglik sigortasi alanindaki ba§lica finansman

kaynaklari, gahjanlann ve i§verenlerin ödedigi sigorta primle-
ridir. l§veren katkdari, toplam gelirin iigte birine denk gelir-
ken, ?ali§an primlerinin toplami da benzer bir seviyededir.
Cah§anlarin paylarina serbest meslek sahipleri de dahildir.
Sosyal güvenlik kurumlannm katdim oranlarina bakddigin-
da, büyük bir dengesizlik göze garpmaktadir (Bkz. Tablo 3).

TABLO 3
Sigorta Prim Oranlari

fo//;onfar Ifverenler
IKA Emekli maaji 6.67 13.3
Hastalik 2.55 5.10
Yunanistan Ulusal Bankasi Emekli maa§i 7 8.5
Sosyal yardim 3 1.5
Hastalik 2.55 5.10
Tarim Bankasi Emekli maaji 11 23.2
Sosyal yardim 3 1.80
Ion Halk Bankasi Emekli maa§i 11 28.7
Sosyal yardim 3 1.8
Hastalik 3 5.1
ETBA Emekli maa;i 11 23.6
Sosyal yardim 4 5.1
Hastalik 3 3
Elektrik $irketi Emekli maaji 11 22
Sosyal yardim 2.5 5
Hastalik 2.5 1.25
Telekom Emekli maaji 11 24.4
Sosyal yardim 3 3
Hastalik 2.55 5.10

175
IKA, TEVE, OTE ve bankacilik-sigortacilik birimlerinin fi-
nansmani, esas olarak gali§anlann ve ijverenlerin katkilann-
dan olu§maktadir (Tablo 3). OGA igin ise gegerli olan, devle-
tin toplam OGA bütgesini, belirli bir amaca tahsis edilmi§
vergiler ve sosyal vergiler yoluyla olujturmasidir. Son on yil
iginde, sosyal sigorta hizmetlerinin finansmani konusunda
artan bir baski olu§tu. Hükümet, prim oranlarim artiramiyor,
ancak aym dönemlerde sosyal bakimin maliyeti hizla yükseli-
yordu. Bu durum, büyük sigorta kurumlannda agiklarin bü-
yümesiyle ve dolayisiyla verilen hizmetlerin niteliginin dü§-
mesiyle sonuglandi.

Saglik giderleri

Avrupa Standartlanna göre, Yunanistan'da saglik hizmetlerine

yapdan harcamalar ortalama de yüksek arasinda siniflandinl-
maktadir. $ekil 3, AB üye ülkelerinde (AB-15) saglik harcama-
lanmn GSYlH'ye oranini göstermektedir. Ortalama olarak

$EKlL 3
Avrupa Ülkelerinde Toplam Saglik Harcamalarinin
GSYlH'dekl Yüzdeleri, 2002

12,00-i

iFi 11nf n n N
nnI
10,00 B-

Rnn B r, n n H n n II

RRRMI IHM
8,00 [S—|1—fs—M—ra—•—M—ra—Kj—•§-

in ii niii
6 , 0 0 rffl-H—H^H^&M-!r~B-®-®-™-H-fcr~ir

4,00.j;

mm —I—[—H — H H H H H H

PI P I I IN
2,00 J-M—|||—|||——H—II—M—II—l|j—||j—pi|—||j—M—!||—II—||L-
I | —|Sr-

in
LUX FIN IRL UK E
II
A EU-15 I NL P
IHM
0,001 • , l'-ä , m, U , LI , U , • , ü , LI, Li , I..J , LI,
DK EL S
M
B
, LI,
F
m , Ii ,
D

176
(AB-15), Avrupa GSYlH'sinin yakla§ik %9.1'i saglik giderlerine
harcanmaktadir. Yunanistan'da buna denk gelen oran, GSYlH'-
nin %9.5'idir. Bu tahmin, kayit di§i ekonomiyi, özellikle de
hastalardan doktorlara masa altindan yapdan ödemeleri iger-
memektedir. Kimi tahminlere (Yfantopoulos 2004) göre, Ati-
na, Selanik ve Yunanistan'm diger büyük §ehirlerindeki büyük
hastanelere giden hastalann % 49'u, "Fakelaki" adi verden ka-
yit di§i ödemelerden yapmijtir.
Yunanistan'da 1960'tan 2000'e kadar kamu ve özel giderle-
rin evrimsel geli§imini incelerken, geni§leme safhalan ile ma-
liyet kisitlamasi dönemlerini birbirinden ayirmamiz gerekir.
1960'larin ba§inda Yunanistan'daki toplam saglik giderleri,
uluslararasi standartlara göre oldukga düjüktü. 1970'lerde
gözlenen belirgin arti§in ardindan, 1980'lerin ilk yillannda
daha büyük arti§lar ya§andi. Bu arti§, kamu hastanelerinin
modernizasyonu ve 180 adet birinci basamak saglik merkezi-
nin kurulu§una ayrilan geni§ fonlara baglanabilir. 1980'ler ve
1990'larin ilk yarisinda, kamu harcamalarinda maliyet kisitla-
masmi saglamak ve maliyet denetimini geli§tirmek amaciyla,
ne Sosyalist ne de Muhafazakär hükümetler tarafindan belir-
gin politikalar uygulanmadigina da dikkat gekilmelidir. Ulu-
sal Saglik Sisteminin olu§turulmasinin arkasindan gelen ilk
on yd boyunca, iki hükümetin de belirgin hedefleri, saglik
hizmetlerinin finansman ve sunumunda kamu sektörünün
payinin artirilmasi oldu. Genel amag, verimliligin dü§mesi
pahasina hakkaniyetin artirdmasiydi. 1990-2000 arasinda ge-
gen on yila damgasini vuran, saglik sektöründe özel girijimin
geni§leme süreci ve buna bagh olarak özel saglik harcamalan-
nin artmasi oldu. OECD rakamlanna göre, Yunanistan özel
harcamalarin, saglik harcamalarinin en büyük bölümünü
olujturdugu tek Avrupa ülkesidir. AB-15 seviyesinde, sagliga
yapdan kamu harcamasi, toplam harcamalarin %75'ini olu§-
turur. Yunanistan'da ise bu rakam ancak %55'e denk gelmek-
tedir. (Bkz. §ekil 4)

177
 §EKlL 4
AB-15 Ülkelerinde K a m u ve Ö z e l H a r c a m a l a n m n Bilejimi

100,0

90,00

80,00
70,00

60,00
50,00

40,00

30,00

20,00
10,00
0,00
A B F D DK EL UK IRL E I LUX NL P S FINEU-15

[1 Kamu harcamalari • Özel harcamalar

G e n e l g ö r ü n ü m ve politikalarin etkileri

Bu bölümde, önceki bölümlerde yapdan analizin belli ba§li so-

nuglan bir araya getirildi ve Yunanistan saglik sektörünün bu-
gün kar§i kar§iya bulundugu sorunlar tanimlamp kategorilere
ayrddi. Sorunlarin üzerinden gegildikten sonra, bir gergeve su-
nularak arajtirma faaliyetinin odaklanmasi önerilen ba§lica
alanlar ortaya kondu.
Yunanistan saglik sistemi incelendiginde, iki temel sorun
kategorisi tanimlanabilir:
• Hizmetlerin hakkaniyeti ve kalitesi de ilgili sorunlar.
• Saglik hizmetlerinin verimliligi ve tahsisi de ilgili sorunlar.

Hizmetlerin hakkaniyeti ve kalitesi ile ilgili sorunlar

Saglik sektöründe temel bir amag, bütün yurtta§lann daha

iyi saglik hizmetlerine ula§malarini olanakli hale getirecek
kapsamh ve genel bir sisteme ula§maktir. Saglik hizmetlerinin
saglanmasinda gözlenen büyük ejitsizlikler, yalmzca toplum-

178
sal bir adaletsizlik sorunu degildir. Emek piyasasinin verimli
i§lemesini engelledigi igin ayni zamanda ekonomik olarak da
tehlikelidir. Saghk hizmetlerinin saglanmasmdaki e§itsizlikler,
kimi ara§tirmacilar tarafindan Gini katsayisi kullandarak he-
saplandi. Bu e§itsizlik ölgme yöntemine göre, sdir e§itsizlik ol-
mamasi, tam e§itsizlik anlamina gelmektedir. Bu arahkta bulu-
nan her deger, bir toplumda ya da toplumsal grupta e§itsizli-
gin boyutunu gösterir. A§agida, saghk sigortalarinm ki§i ba§i-
na sagladigi saghk ve emeklilik hizmetlerine göre hesaplanan
Gini katsaydari verilmiftir. Analizimize emekli ayhklarini da-
hil etmemizin nedeni, yajhlarin kar§i karjiya kaldiklari e§it-
sizligin derecesini ortaya koymaktir. OECD rakamlarina göre,
bu sosyal grup, saghk hizmetlerinden diger ya§ gruplanna gö-
re alti da sekiz kat fazla yararlanmaktadir.
Sigorta kurumlannin sundugu ki§i ba§ina saghk hizmetleri-
ne denk gelen tahmini Gini katsaydari §unlardir:
Ayakta tedavi igin G = 0.4658
Hastane bakimi igin G = 0.3507
Turn saghk hizmetleri G = 0.4111
Emekli ayhklan igin ki§i ba§ina düjen harcamalara bakddi-
ginda dü§ük aylik kategorilerinde e§itsizligin daha da büyüdü-
gü görülmektedir. Bu bulgu, asgari ayhklann saglanmasinda
kapsamli bir "toplumsal güvenlik agi" olmayi§ina i§aret etmek-
tedir. Emekli ayligi kategorileri igin Gini katsaydari föyledir:
1) Cok dü§ük ayhklar (yilda 300 binin altinda) G = 0.256
2) Dü$ük ayhklar (yilda 550 bine kadar) G = 0.208
3) Ortalama ayhklar (551 bin da 1 milyon 400 bin) G = 0.127
4) Yüksek ayhklar (1 milyon 401 bin da 5 milyon) G = 0.036
Belli sigorta kurumlannin sagladigi simrli saghk ve emekli
ayligi hizmetleri arttirdmah ve bütün sistem daha kapsamli
olacak §ekilde yeniden düzenlenmelidir.
Gerek merkezile§mi§, gerekse yerinden yönetilen farkli sag-
hk sigorta programlannin organizasyonu, kapsami, hizmet su-
numu ve finansmani üzerine birgok gah§ma olmasina kar§in,
kapsamli bir saghk sigortasi sisteminin verimlilik yönüne ili§-
kin en ya§amsal faktörlerinin neler oldugu bu gali§malarin
179
pek azinda göz önüne ahnmijtir. Bu alanda §öyle bir tarti§ma
ya§anmaktadir: Farkli programlarin uyumla§tirma hedefleri,
sigortanin kapsam tercihleri, müjterek sigorta (co-insurance)
ve sistemin vergiden dü§me politikalari ne olursa olsun, siste-
min hakkaniyet ve verimldik boyudarinin analiziyle, bu politi-
kalari degerlendirecek can alici bir faktörün ilgisi kurulmah-
dir. Bir grup (ya da farkli gruplar) igin en uygun saglik sigor-
tasi kapsami derecesi -gogunlukla iddia edddigi gibi— yalnizca
gelir düzeyine göre degil, insanlann sosyal ihtiyaglari da dik-
kate alinarak belirlenmelidir. Bir sigorta programi tarafindan
sunulan saglik hizmetlerinin kullanimma ili§kin bir analiz,
eger saglik ihtiyaglarim ve saglik hizmetlerinin saglik durumu
üzerinde yapacagi etkiyi kayda deger bir degijken olarak ele
almiyorsa, politika degerlendirmesi igin can alici olan faktör-
lerden birini göz ardi ediyor demektir. Saglik hizmetlerinin
düzeyi, ihtiyaglarin düzeyine göre degijiklik gösterebilir.
Örnegin, saglik hizmetleri agismdan ele alirsak, kirsal kesi-
min (OGA) saglik durumu azalan maliyet kojullarinda ortaya
gikiyorsa, bu kesimin saglik durumu düzeyindeki potansiyel
bir düzelme, üretimdeki ortalama maliyetin dü§mesini de sag-
layacaktir. Dolayisiyla, bu durumda OGA hizmetlerin niteligini
ve niceligini dü§ürmeden net bir ekonomik kazang saglayabilir.
Bir grup uzman, Yunan sigorta sisteminin karma§ikhgim gi-
dermeye yönelik olasi bir gözüm olarak, OGA, IKA ve TE-
BE'nin tek bir sigorta sistemi altinda birlejtirilmesini önerdi-
ler. Bu birlejmenin nasil gergekle^tirilebilecegini söylememe-
lerine kar§in, böylesi bir önerinin, - b u türden her öneri gibi—
bu birlejmenin verimlilikte arti§ ve birim maliyetlerde azalma
agilanndan ne derece etkili olacagini gösteren ampirik bir
ara§tirmayla tamamlanmasi gerekir.

Verimlilige ve saglik hizmetlerinin

dajjilimma ilifkin sorunlar

Onceki analizden Yunanistan'm, GSMH'sinin %9,5 kadanni

saglik hizmetlerine harcadigini ve diger Avrupa ülkeleriyle

180
kar§da§tirildiginda, özel saglik harcamalannin yüksekligi a?i-
smdan dk sirada yer aldigim gördük. Ortalama olarak AB-15'te
toplam saglik harcamalannin yakla§ik %75'i kamu harcamala-
nyken, Yunanistan %55'lik kamu saglik harcamalan oraniyla
bu kurahn tek isdsnasini olujturuyor.
Yunan halkinin saglik hizmetleri baglaminda kar§danmami§
ihtiyaglanni gidermek amaciyla acil olarak verimlilige ve sag-
lik harcamalannin dagdimina ili§kin bir degerlendirme yapd-
masi gerektigi sik?a tarti§dmi§tir. Ancak saglik sigortasi kay-
naklannin ya da kamu kurulu§lannm (devlet hastaneleri, sag-
lik merkezleri vs.) ne kadar artmasi gerektigine dair bir gika-
nmda bulunmadan önce, Yunanistan'da faaliyet gösteren sayi-
siz sigorta kurumunun performanslanni degerlendirmek ama-
ciyla bazi yöntemler geli§tirmeliyiz. Bu yöntemlerin önemi ge-
nel olmalannda yatiyor. Saglik hizmetlerini finansman bigimi
ve sigorta sistemi her ne olursa olsun (merkezi olsun ya da ol-
masin), bu yöntemlerle saglanan bilgi, kaynaklann verimli da-
gitiminin degerlendirmesini gerektiren politik kararlann alin-
masinda belirleyici niteliktedir. Saglik ihtiyaglanna yönelik
kamu harcamalannin etkisine ili$kin ara§tirmalar politika de-
gerlendirmeleri agisindan olduk?a Onemli ara?lardir. Ancak
Oyle görünüyor ki beyaz kitaplar, kanun önsözleri ve kamu
politika raporlanndan olu§an geni§ literatürde, tum OECD
bölgesinde sosyal güvenlige yapilan kamu harcamalan iki te-
mel kaygiya dayanarak gerekgelendirilmektedir:
(i) saglik hizmetlerine erijimdeki ve bu hizmetlerin kullani-
mmdaki e§itsizligi azaltmak.
(ii) Yunan nüfusunun saglik ve refah statüsü ile ya§am kali-
tesinde bir artij saglamak.
Avrupa Birligi Uyesi olan Yunanistan, saglik harcamalannin,
giderek ?e§itlenen ve artan saglik ihtiyaglanna göre nasil tah-
sis edileceginin Saglik ve Sosyal Dayani§ma Bakanhgi tarafin-
dan degerlendirilmesinin faydalt olabilecegini kabul edebilir.
Ancak saglik sisteminin verimlilik boyutunun degerlendiril-
mesinde gerekli olan tek bilgi bu degildir. Farkli bölgeler, fark-
li sigorta programlan ya da kurumlan arasinda büt?e ya da ka-
181
mu harcamalarim paylaftirabilmek igin giktilara ili§kin bilgiler
yararli olmakle birlikte, aym zamanda farkli girdderin üret-
kenlige etkisine ve saglik hizmeti veren farkli kurumlar ara-
smdaki karjilikh ili§kiye dair bilgiler de bu anlamda fayda sag-
layabilir. Bu bize en uygun hizmet birle§imini ortaya gikarma
ve kamu harcamalarindaki olasi arti§lann Yunan yurtta§lannin
saglik statüsü ve ya§am kalitesini ne düzeyde artiracagini ta-
nimlama noktasinda yardimci olacaktir.

Sonuflar

§u ana kadar yaptigimiz analizde, Yunanistan'daki Saglik Re-

formlan'yla ilgili olarak ba§lica sorun alanlanni tanimladim.
Her ne kadar zaman igerisinde gergekle§tirilmi§ farkli saglik
reformlarinin yönetimsel, örgütsel yapilan de kurumlar arasi
ve kurum igi ilijkileri üzerine ge§itli gah$malar olsa da, bun-
lardan pek azi, saglik sisteminin verimlilik, hakkaniyet ve et-
kinlik boyutlarim belirleyen etmenleri dikkate almi§ gibi gö-
rünüyor. En yüksek saglik sigortasi kapsami, mü§terek sigorta
ve polige indirimleri, yalmzca gelir düzeyi ya da risk düzeyiyle
degil; buna ilaveten saglik ihuyaglannin düzeyiyle de ilintili
olmall. Saglik sigortasimn kapsami farkli mesleklerin ihtiyag
düzeylerine göre degi§iklik gösterebilir. Kaynaklann etkinligi-
ne ve verimlilige ili§kin boyutlannin yam sira saglik ödenekle-
rinin dagitimina ili§kin konulan dikkate almayan, yalmzca si-
gorta programi kapsaminda saglanan saglik hizmetlerinin tü-
ketimine dayali herhangi bir analiz, politika degerlendirmeleri
agisindan kimi gok önemli etmenleri göz ardi etmi§ olacaktir.
Bildigimiz kadanyla halihazirda, farkli sigorta programlany-
la saglik hizmetleri saglamak igin alternatif uygun maliyetli
prosedürleri degerlendirmek üzere yapilan herhangi bir ara§-
tirma yok. Aym jekilde, farkli sigorta programlarinm maliyeti-
ni kimin kar§iladigim ve ödenekleri kimin aldigini belirleye-
rek, saglik ödeneklerinin yeniden dagitim etkisinin ölgülmesi
noktasinda da ara§tirma yetersizligi söz konusu. Ara§tirmala-
nn ilgi alanlan ya da sosyal rejimler ne olursa olsun, Yunanis-
182
tan bakimindan asil önemlisi, saglik harcamalanni (kamu ya
da özel) artirmaktan, saglik sigorta programlanni geni§letmek-
ten ve verimsiz kurum ve hizmetleri finanse etmekten ziyade;
yakin gelecekte belirli bir hizmet kalite düzeyinin herkes igin,
verimli ve etkin bir bigimde ula§ilabilir olmasini garanti altina
almaktir.

KAYNAKCA
Barr, N. ( 1 9 9 2 ) "Economic theory and the welfare state: A survey and interpretati-
on", Journal of Economic Literature, 30, 2, 741-803.
Barr, N ( 1 9 9 3 ) "The economics of the welfare state", 3 rc * edition, Weidenfeld
&Nicolson.
Hsping Andersen Gosta ( 1 9 9 6 ) Welfare States at the End of the Century. O E C D
conference on "Beyond 2 0 0 0 : The New Social Policy Agenda" OECD, Paris,
Kasim, 1 9 9 6
Avrupa Komisyonu ( 2 0 0 2 ) "Avrupa'da Sosyal Durum", Avrupa Komisyonu ve Eu-
rostat, Brüksel
Avrupa Komisyonu ( 2 0 0 3 ) "Supporting national strategies for the future of health
care and care for the elderly", Komisyon ve Konsey Ortak Raporu, Cahjma ve
Sosyal ljler, Brüksel.
Ferrera M. ( 1 9 9 5 ) The Southern Welfare States in Social Europe. Department of
Political and Social Studies University of Pavia, Temmuz, 1995
Ioakimidis EC. ( 2 0 0 0 ) The Europeanization of Greece: An overall assessment. So-
uth European Society & Politics Cilt 5, Sayi 2, Sonbahar, 2 0 0 0 , s. 73-94.
Yfantopoulos Y. ( 1 9 9 9 ) The Welfare State in Greece in Metaxas J About Greece.
Ministry of Press and Mass Media, 1999, s. 231-252.
Yfantopoulos Y. ( 1 9 9 8 ) Elderly and the Family in the Southern European Welfare
State. In Modernizing and Improving EU Social Protection, lngiltere'nin AB
Bajkanligi esnasmda Avrupa Komisyonu ve lngiltere Saglik Dairesi tarafindan
yayimlanmijtir.
Yfantopoulos Y. ( 2 0 0 3 ) Health Economics Theory and Policy, Dardanos Publicati-
on Atina Yunanistan.

183
Saglik Reformlarinda
Bir Akdeniz Paradigmasi Olu§turulabilir mi?

GUIDO GIARELLI*

Bir soru ile bajlamak istiyorum. Bu sorunun da, Avrupa'daki

saglik sistemlerinin ve reformlarin, Avrupa Birligi'nin siyasi
gergevesi igerisindeki bütünlejmeleri konusunda kapsamh bir
baki§ agisi gelijtirmek üzere, burada gösterdigimiz gabalarla
tutarli olduguna inaniyorum. Sorum §u: Küreselle§menin sag-
lik sistemlerini ve vatanda§larin sagligini bu denli etkiledigi
bir zamanda, saglik sistemlerine ili§kin kar§ila§tirmali ?ali§-
malar halen -dogrudan ya da dolayli olarak- ulusal bir temele
dayandmlabilir mi? Bu alanda ortaya koyulmu? olan gah§ma-
lar arasinda muhtemelen en gegerlisi ve bu yakla§imin kesin-
likle en iyi sentezi olan, Los Angeles California Universite-
si'nden Prof. Milton Roemer'in 1991'de yazdigi ünlü National
Health Systems of the World (Dünyada Ulusal Saglik Sistemle-
ri), küresellefme gaginda saglik sistemlerini kar§ila§tirmak
igin halen yeterli bir yaklajim olarak kabul edilebilir mi? Ba§-
ka bir deyi§le, saglik sistemleri ile dünya üzerinde bulunan
yaklajik 200 devletin ulusal simrlan arasindaki belirgin olan
ya da olmayan örtü§meyi gok da fazla sorgulamadan oldugu
gibi kabul etmeye devam etmeli miyiz? Sonug olarak, günü-

( * ) Bologna Oniversitesi, ltalya.

185
müzde tum saglik sistemlerinin, yönetim i§levinin merkez! rol
üstlendigi yari-piyasa bir modele dayali, birle$tirilmi§ teknok-
rasi temelli tek bir paradigmaya yakinsadigi sonucuna varmak
i?in, saglik sistemlerini, -?ogu gah§mada oldugu gibi- saglik
hizmetlerinin finansmani ve sunumuna ili§kin yaygin modele
göre simflandirmak halen dogru mudur?
Burada benim önerim, tümüyle cografi bir kavram olan kita
ile küreselle§en dünyada gegerliligini ve egemenligini giderek
yitirdigini gördügümüz [Hardt ve Negri 2000] 'ulus-devlet' ola-
rak tanimlanan siyasi varlik arasina konumlandirabilecegimiz
orta düzey bir toplumsal gergekligi betimlemek ve analiz etmek
igin 'büyük-bölge (macroregion)' kavramini kullanmaktir. Bü-
yük-bölge Sistemleri Kurami Amerikali antropolog ve sinolog
G. William Skinner tarafindan son 40 yil iginde geli§tirilmi§tir.
Eski Cin'le ilgili arajtirmalarla ba§layan, eskijaponya, Fransa ve
bugünkü Cin'e kadar uzanan bu gok yönlü ve karma§ik kuram,
ilk ba§ta tanma dayali uygarliklar igin geli§tirilmi§tir. Büyük-
bölge Sistemleri Kuraminin, tabii ki ba§ka amaglara ve sosyoloji
gibi bajka bilim dallanna uyarlanmasi kojuluyla, ba§ka baglam-
lar i?in de yararli fikirler igerdigini dü§ünüyorum. Burada yal-
mzca bu kuramm dayandigi temel fikri ele alip geliftirecegim.
Bu kurama göre, nüfus verileri yalmzca siyasi-yönetsel hiyerar-
§iyi olu§turan birimlere (ilgeler, vilayetler, iiier, bölgeler, devlet-
ler, vb.) dayanarak analiz edilemez. Bunun yerine, toplumsal
gergekligi yansitan uygun analiz birimleri "tanimlamak" i?in el-
deki verileri kullanmali ve analizlerimizi ulus-devlet gibi siyasi-
yönetsel birimler yerine, tanimlanan bu uzamsal yapiya dayan-
dirmaliyiz.1 Ayrica, bu temel nokta, bizim Avrupa saglik sektö-
ründeki fiili bütünle§me sürecine de katkida bulunmamizi sag-
layacak ve bu katki da gogunlukla uluslar-üstü ve ulusal siyasi-
yönetsel sinirlardan bagimsiz oldugunu bildigimiz gergek farkli-
liklann ayrintili bigimde anla§ilmasma yönelik olacaktir.

1 Ömegin, bu alandaki en kapsamh galijma bugünkü Q n konusunda, dogru bir

büyük-bölgesellejtirme taslagi hazirlamak igin 1 9 9 0 nüfus sayimi ve b a j k a
kaynaklar kullanilarak yakm zamanda gerteklestirilmistir: Bu galijma sonu-
cunda, Cin 3 0 yönetim bölgesine degil de 10 büyük-bölgeye aynlmijtir.

186
 Ancak, burada ikinci bir sorunla kar§da§iyoruz: Büyük böi-
ge düzeyinde 'saglik sistemi' olarak ele ahp kar§ila§tiracagi-
miz §ey nedir? Klasik yakla§im bize bu anlamda pek yardimci
olmamaktadir. Ulusal kar§da§tirmalarda saglik sistemleri yal-
nizca "kaynak, örgütlenme, finansman ve yönetimin bir araya
getirilerek saglik hizmetlerinin halka ula§tirilmasi" (Roemer
1991:31] olarak dü§ünülmektedir. Saglik sisteminin bu tani-
minin en temel eksikligi nedir? Oyle görünüyor ki bu tanim
esas olarak saglik sistemlerinin siyasi-örgütsel ve mali-iktisadi
boyutlanna dayanmaktadir ve bu boyutlari, iginde bulunduk-
lan baglami ve bu baglamla kurduklan di§kileri hesaba kat-
madan, yalitdmi§ alanlar olarak ele almaktadir, Sistemin bü-
tününü etkileyen bu iki boyutun ?ok önemli oldugu §Uphe
götürmese de saglik siteminin bu taniminin özellikle sosyal
aktörlerin eyleyiciligi ve onlann kültürel ve ekolojik ortami
agisindan yeterince kapsayici oldugu söylenemez. Aslinda
Roemer, ulusal saglik sistemlerinin yapisinin belirlenmesinde
siyasi ve iktisadi unsurlarin yam sira, örnegin toplumsal-kül-
tUrel boyutun önemini de kabul etmektedir [ivi:83-95]. 2 An-
cak bu boyutu kendi modeline dahil etmeyi Qok 'getin bir i$'
olarak degerlendirmi§ ve kendi analizinde bu boyutu dikkate
almami§tir [ivi:95], Ben bu '?etin' i§in, sosyologlar olarak bi-
zim tarn da ugra§mamiz gereken alan oldugunu dü§ünüyo-
rum. Saglik sistemlerinin, hem makro hem de mikro düzeyle-
ri inceleyen, ?ok-boyutlu bir yakla§ima dayali, anlamli bir ti-
polojisini olu§turabilmek i?in, saglik sistemi modellendirme-
mize sosyal aktörün toplumsal-kültürel boyutunu da katabil-
meliyiz.
Bu amagla, Italya'da Saglik Sosyolojisinin kurucusu Prof.
Ardigö'nun [1981:14; 1997:92] ileri sürdügU ve daha sonra
Prof. Cipolla [2002:19-25] ile benim [Giarelli 1998:83-90] ay-
nntili olarak geli§tirdigimiz 'dort yönlü' (quadrilateral) mode-
lin bu yönde atilan ilk adimi olu§turmasini umuyorum. Ardi-

2 Roemer'a göre bu, bir toplumun gejitli toplumsal kurumlanni ve geleneklerini

icerir: teknolojik gelisim, baskin dil, toplum yapisi, yaygin dil ve aile yajamiyla
ilgili örüntüler [ivi:88-92].

187
gö'nun taslak olarak hazirladigi ilk model dort kutup ve bun-
larin her birinin kendi baglantilarini igeriyordu:
• belirli bir nüfusun belirli bir zaman ve mekändaki top-
lumsal ya§amim olu§turan toplumsal ve kurumsal ili§kilerinin
örgüsü olarak toplumsal sistemler;
• fiziki gevre, insan topluluklanmn dogal ya§am yeri olarak
kabul edilen dij doga;
• if doga, ba§ka bir deyijle insan topluluklanmn biyo-psijik
temeli, insanin beden-akil birligi;
• günlük ilißkiler i(indeki özne, bilingle donatilmi§, günlük
yajamindaki ili§kiler örgüsü iginde bilingli toplumsal eylem
dogurabilen sosyal aktör.
Benim modelin geli§imindeki özgün katkim, saghk sistemi-
ni (Ardigö'nun türsei olarak iginde bulundugunu düjündügü)
toplumsal sistemin iginden gikararak dort yönlü sistemin mer-
kezine koymak ve daha sonra dort adet, anlamh analitik bag-
lanti ya da baginti segerek saghk sistemiyle dort kutup arasin-
daki baglantdan yeniden kurmakti:
• saghk sistemiyle di§ doga arasindaki bagintdar (1) ekolojik
baglanti adim verdigim §eyi olu§turur; örnegin, gevrenin özel-
liklerine bagli belirli hastahk riskleri;
• saghk sistemiyle toplumsal sistem arasindaki bagintdar,
saghk alt-sistemiyle siyasi, iktisadi ve kültürel alt-sistemler gi-
bi ba§ka toplumsal alt-sistemler arasindaki ilijkilere ait (2) ya-
pisal baglantiyi olu§turur;
• saghk sistemiyle, günlük ya§am ili§kileri igindeki özne
arasindaki bagintdar öznenin saghk/hastahk deneyimiyle, sag-
hk kurumlan arasindaki etkile§imle ilgili olan (3) olgusal bag-
lantiyi temsil eder;
• saghk bakim sistemiyle ig doga arasindaki bagintdar sag-
hk bakim sisteminin etkileriyle ilgili olarak doguiganhk, has-
tahk orani ve ölüm orani örgülerini ele alan (4) biyo-psi$ik
baglantiyi olu§turur.
Qok-boyutlu analitik baglantdar yapisinin olu§turdugu bu
karma§ik agin smirlarini belirledigi sistemin, -alternatif tip
kaynaklanm igeren kurumsal gogulculuk yakla§imina göre ta-
188
nimlansa dahi- "dar" anlamiyla saglik sisteminden daha geni§
oldugu agiktir.3 Tarn da bu sebepten dolayi, dar anlamiyla sag-
lik sisteminin yam sira diger dort kutbu ve her jeyden önce
bunlann arasindaki kar§dikh dort baglantiyi da igeren bu daha
geni§ sistemi "saglik sistemi" olarak tammlamamn dogru ol-
dugunu dü§ünüyorum. 4 Görüldügü gibi, bu modelin dort kut-
bu, epidemiyologlann bile saglik göstergeleriyle (toplumsal,
ekolojik, ya§am bigimleri) ilintili kabul ettikleri bütün boyut-
lari igermektedir, ancak, bu boyutlar sosyolojik agidan yeni-
den düzenlenmijtir.
Benim önerim §udur: Saglik sistemlerinin "önemli baglami-
ni" temsil eden, bu gok-boyutlu bagintilari analiz ederek, be-
lirli bir büyük-bölge igerisinde aym ya da en azindan benzer
bagintdar örüntüsünü paylajan bir saglik sistemi ailesi olarak
tammlanabdecek, "belirli bir bagintdar örüntüsü" saptamak
mümkün olacaktir. Böylece ge§itli büyük-bölgeler arasindaki
fid! farkldiklari anlamak ve bu farkhhklan söz konusu sosyo-
lojik yakla§ima göre yorumlayabilmek igin farkli saglik sis-
temlerini farkli baginti örüntüleri olarak ele ahp karjilajtirabi-
liriz. Sunumumun ikinci bölümü, bütün bunlari, bajhkta da
dile getirdigim 'bir 'Akdeniz paradigmasi' var mi?' sorusunu
analiz etmeye yönelik ilk, ama bununla birlikte oldukga smirli
bir gaba olarak düjünülebilir.

3 Bizim saglik sistemi kavramimizin kurumsalla$mis biyo-medikal saglik hizmet-

leriyle sinirli olmadigini agikliga kavujturmak önemlidir: Bu kavramin hem
uzmanhk gerektiren (tarn olarak meslek haline gelmemij olsa da, bajka bir de-
yijle geleneksel ve alternatif tip), hem de gerektirmeyen (halk kaynakh tip,
kendi kendini tedavi) türdeki altematif ve halk tabanli tedavi kaynaklari agini
da iferecek jekilde, birbirinden büyük ölgüde farkli da olsa, belirli bir toplum-
da bulunan tibbl geleneklerin tamamini igeren bir saglik sistemindeki tibbi (0-
gulculuk kavramina [Leslie 1980] uygun olarak, daha kapsamh ve gogulcu ol-
masini amagladik.
4 Bilgi felsefesi agisindan bu, cogunlukla nesnelere degil, onlar arasindaki ili}kile-
re (baglantilara) dayali bilimsel bilgi fikrini ifade eder; bu nedenle, baglantici
bir paradigmadir [Cipolla ve Giarelli 2 0 0 0 ] .

189
Cüney Avrupa büyük-bölgesi:
Baglantilarin ara$tirilmasi

Bu tanim bana ait degil. Söz konusu tanim ilk olarak on yil
önce, 1994'te (o zaman Londra Hijyen ve Tropikal Tip Fakül-
tesinde bulunan) Josep Figueras, Martin McKee, Franco Sassi
ve (o zaman Londra lktisat Fakültesinde bulunan) Elias Mos-
sialos tarafindan International Journal of Health Sciences dergi-
sinde bu bajhkia yayimlanan bir makalede ortaya atildi. Belki
de yazarlann ügünün (Figueras, McKee ve Mossialos) §u anda
Richard Saltman'la birlikte Avrupa Saglik Sistemleri ve Politi-
kalari Izleme Merkezi'nin ara§tirma müdürleri oldugunu bili-
yorsunuz.
Yazarlar benim sunumumun ba§liginda sordugum soruya
olumlu yanit verdiler: Italya, lspanya ve Yunanistan'daki saghk
sistemlerinin son dönemdeki evrimini kar§ila§tirarak önemli
benzerliklere dikkat gektiler ve 'Akdeniz paradigmasi' olarak
adlandirdiklan bir ortak özellikler örüntüsünün varhgina ili§-
kin kanitlar oldugu sonucuna vardilar. Bu paradigma "ayirt
edici bir saghk ve hastalik örüntüsünü; Ulusal Saglik Hizmet-
lerinde ortak tarihsel evrim, ortak ilkeler, simrh uygulama,
benzer örgütlenme ve hizmet sunum örüntülerini ve son yil-
larda deneyimlenen ortak bir bunalim de buna yönelik tepki-
leri" igeriyordu [Figueras ve ark. 1994:143].
Aynca yazarlar, ulusal saglik hizmetleri o!u§turmak üzere,
kisa bir süre önce sosyal sigorta modellerini terk eden Güney
Avrupa ülkelerinin bu ortak örüntüsünü, Bati Avrupadaki iki
önemli saghk sistemi grubu temelinde simflandirddar:

"Birincisi, II. Dünya Savaji'ndan sonra sosyal sigortalar prog-

ramlanni terk ederek yavaj yavaj bütün hizmetleri kapsayan
ve örgüdü bir hizmet sunum sistemine sahip, geni$ kapsamli
ulusal saglik hizmeti modellerine gegen Iskandinav ülkeleri
ve lngiltere. Ikincisi, nüfusun tamamini ya da tamamina ya-
kin bir kismini sigorta kapsamina alarak, saghk hizmetlerinin
finansmanini ortaklajtiran ama hizmet sunum sistemini fazla
degi§tirmeyen, son derece geli?mi§ zorunlu saglik sigortasi

190
 modelleri olan Fransa, Almanya, Belgika ya da Hollanda gibi
Bati Avrupa Ülkeleri." [ivi: 136]

Bu Ü? Bati Avrupa grubuna, bu yil 1 Mayis'ta AB'ye katilan

ve saglik sistemleri eski sosyalist saglik bakim sistemlerinden
gikarak karmafik bir gegi§ sürecine giren, eski Dogu Avru-
pa'nin yedi Orta Avrupa ülkesini (Estonya, Letonya, Litvanya,
Polonya, Cek Cumhuriyeti, Macaristan, Slovakya ve Slovenya)
eklersek, AB'ye üye devletlerin ve AB saglik sistemlerinin ayri-
labilecegi dort ana büyük-bölgenin neredeyse tam bir resmini
elde edebiliriz. (Bu arada, söz konusu yapinin, atölye galijma-
mizin bu ilk oturumundaki dort bildirinin eklemlendigi yapi
oldugunu büyük olasilikla fark etmi§sinizdir.)
Benim buradaki varsayimim, dördüncü grubun, belki de
yalnizca gegci bir grup olarak dü§ünülmesi gerektigini belir-
ten pek gok gösterge olmasina kar§in, bu dort grubun gegi§
süregleri tamamlandiginda AB sag Ilk sistemlerinin (dar anlam-
da saglik hizmet sistemleri degil) ba§lica büyük-bölgeleri ola-
rak belirlenebilecegidir (artik sorun gegijin hangi van§ nokta-
sina dogru oldugudur, ama §u anda bu benim konum degil).
Ben temel konuyu ('Bir Akdeniz paradigmasi var mi?') Onceki
gergeveme göre yeniden düzenlemeye gali§acagim. Yukanda
sözünü ettigim makalenin yazarlannin on yd önce kullandigi
istatistiki verileri, 2004 Ekonomik l§birligi ve Kalkinma Te§ki-
lati (OECD) Saglik Veri Tabani ve Dünya Saglik Örgütü Ulke
verilerine göre güncelleyerek; ba§ka tarihsel malzemeler kulla-
narak ve Güney Avrupa büyük-bölgesinin temel özelliklerinin
gogunu payla§tigini görecegimiz, ama yazarlann büyük olasi-
likla o zamanki geli§melerinden emin olmadiklan igin gali§-
maya almadiklari Portekiz'i de dahil ederek bu soruyu yanitla-
mak igin bazi kanitlar arayacagim.
Ortaya koydugum ilk modeli kullanarak Akdeniz büyük-
bölgesinin 'saglik sistemleri ailesinin' nitelikleriyle ilgili en az
alti ortak özellik saptayabilecegimizi düjünüyorum:
• tarihi ve siyasi arkaplan;
» saglik bakim sistemine para saglama yolu;

191
 • saglik harcamalarimn düzeyi;
• insan kaynaklan örüntüsü;
• saglik ve hastalik örüntüsü;
• saglik bakim hizmetlerinin yönetim sorunu.
Bu sistemlerin ortak tarih! ve siyas! arkaplani igin otoriter
rejimlerin paralel deneyimlerine bakdabilir. Bunlann en uzu-
nu 4 8 yd ( 1 9 2 6 - 1 9 7 4 ) süren Portekiz'deki Salazar-Caeta-
no'nun diktatörlük rejimidir. Bunu 36 yd süren (1939-1975)
lspanya'daki otoriter Franco rejimiyle, ltalya'da 21 yd (1922-
1943) süren Fa§izm izler. Otoriter rejimlerin en kisasi Yuna-
nistan'daki 7 yillik (1967-1974) albaylar cuntasidir. Avrupa'da
böyle bir deneyimi paylajanlar yalmzca adi gegen ülkeler ol-
mamakla birlikte 5 saglik sistemi agisindan önemli olan, bu
dort ülkenin tamaminin söz konusu dönemlerde bir tür sosyal
sigorta planini ba§latmi§ ya da geli§tirmi§ olmasidir. Böyle
planlann ataerkil ve genellikle e§itliksiz niteligi, daha yakin-
dan bakildiginda agikga ortaya gikar ve bölgedeki saglik siste-
miyle siyasi sistem arasindaki özgül "yapisal baglantmin" so-
nucudur. Bu planlann en eskisi ltalya'da yürürlüge konmu§-
tur. 1927'de verem ve 1929'da meslek hastaliklan igin zorunlu
sigorta yapilmasi; 1942'de ENPAS'm (devlet memurlan fonu)
ve 1943'te INAM'in (özel kesimde galijanlar igin olu§turulmu§
fon) olu§turulmasi di§inda, Fa§ist rejim ne zorunlu sigorta
planlari ba§latmak, ne de özel fonlarla kamu fonlan arasindaki
ayrijmayi azaltmak yönünde adim atmijtir. Sistemin bütünü-
nü etkileyen ciddi yapisal sorunlara; hizmet düzeyleri arasin-
daki bölmelenmi§lik (compartmentalization) durumuna; hiz-
metlerin gereksiz yere tekrarlanmasina; harcamalara dair idari
prosedürün karma§ikligina ve masraflann hizli arti§i de sigor-
ta kapsaminin kismi ve e§itliksiz olmasina kar§in, saglik sigor-
tasi fonlan, demokrasinin yeniden saglandigi 1945 yihndan,
büyük finansal agiklar nedeniyle hükümeti müdahaleye ve si-
gortanin iptaline zorlayan 1970'li yillann ortasindaki mali bu-
nalima kadar yürürlükte kaldi.

5 Almanya'daki Nazi rejimini tabii ki unutamayiz, ama burada Bismarcks zorun-

lu saglik sigortasi modeli daha önceden bajlamijtir.

192
 lkinci örnek, Franco hükümetinin, kuruldugu dönemde, ya-
sal hastalik sigortasini yürürlüge koyan yasalari 1942 ve
1944'te onaylandigi lspanya'dir.6 Bu, ihtiyag tespitine dayali bir
kamu sigorta sistemiydi ve bu sistem i§giler de ijgilerin bak-
makla yükümlü oldugu ki§iler igin bir toplumsal güvenlik pla-
ni igeren Temel Toplumsal Güvenlik Yasasimn yürürlüge kon-
dugu 1967 ydina kadar kapsam ve haklann yaydimi agisindan
büyük ölgüde etkisiz kaldi (1942'de nüfusun %20'sini, 1950'de
%30'unu, 1960'ta %45'ini ve 1966'da %53,1'ini kapsiyordu).
Ügüncü örnek, 1946 ydmda ilk sosyal güvenlik yasasimn yü-
rürlüge kondugu Portekiz'dir. Portekiz'de gah§an nüfusun ve
bunlarin bakmakla yükümlü oldugu kijilerin hastalik fonlari
(Caixas de Previdencia) yoluyla sigorta kapsamina ahndigi Bis-
marckgi model izlendi. Ba§langigta sanayi gahjanlariyla sinirli
olan sigorta kapsami 1959, 1965 ve 1971'deki eklemelerle diger
kesimlerdeki i§gücünü de kapsayacak bigimde genijletildi.
Son örnek olan Yunanistan digerlerinden biraz daha farkh-
dir. Burada kentlerdeki ve 70'ten fazla i§gi gahjtiran sanayi ku-
rulu§lanndaki mavi ve beyaz yakah i§gilere saglik ve emeklilik
sigortasi saglamak üzere 1934 yilinda ilk sosyal güvenlik örgü-
tü (IKA) olu§turulmu§ ve nüfusun yakla$ik ügte biri sigorta
kapsami altina ahnmi§tir. 1960'h yillarda kamu kesimindeki
gah§anlar, serbest meslek mensuplan ve giftgiler (OGA) igin de
sosyal saglik sigortasi planlan olujturuldu ve bunlar farkli dü-
zeylerde de olsa toplam nüfusun %90'ini kapsam altina aldi.
Sistemi yeniden düzenlemeye yönelik ilk girijimler bu dönem-
de ortaya giksa da, 1967-1974 arasmdaki diktatörlük, yalnizca
bu saglik hizmetleri sistemini peki§tirme egiliminde oldu.
Tüm bunlan dikkate aldigimizda, bu ülkelerdeki ulusal saglik
hizmetlerinin olu§turulmasinm otoriter bir yönetimin ardmdan
siyasi alt-sistemde demokratik bir rejimin yeniden kurulmasina
ya da güglendirilmesine neden "yapisal olarak bagli" oldugunu
anlayabiliriz. Özellikle, ögrencilerin ve mavi yakah i§gilerin ver-
digi yogun toplumsal mücadelelerin ardmdan, 1978'de ulusal
6 I? savaj ( 1 9 3 6 - 3 9 ) dolayisiyla hie uygulanmayan cumhuriyet dönemi Saglik Ba-
kim Ejgüdümü Yasasimn i?eriginin bu yasada büyük ölcüde yer almasi tuhaftir.

193
bir saghk sistemini uygulamaya koyan ilk Akdeniz ülkesi olan
Italya, buna örnek olu§turabilir. 1974'teki 'karanfil devrim' ile
bir Avrupa ülkesindeki en uzun otoriter rejime son veren Porte-
kiz ise, be§ yil sonra, 1979da uygulamaya koydugu ulusal sag-
hk sistemi ile ikinci sirada yer alir. Bu ülkeleri, demokratikle§-
me süreglerini saglamla§tiran ve saygin sosyalist partileri iktida-
ra getiren Yunanistan (1983) ve Ispanya (1986) izler.
Bu vakalann hepsinde ulusal saghk sisteminin olu§turulmasi,
saghk hizmetlerinin genelle§tirilerek, sagligm bütün vatanda§la-
nn saghk hizmetlerine para ödemeden ula§masim da igeren
toplumsal bir hak olarak görülmesi sürecinin bir sonucuydu.
Öteki Batiii ülkelerde (Avrupali ya da ba§ka) saghk masraflan-
mn kisilmasi ve kota uygulamasi sorunlannin siyasi mecralarda
?ok tarti§ilan konular haline geldigi bir zamanda, Akdeniz bü-
yük-bölgesinde 1970'lerin sonunda ve 1980'lerin ba§mda ortaya
gikan ilk reform dalgasmin, tüm vatandajlann turn saghk hiz-
metlerinden para ödemeksizin yararlanmasi üzerinde durmasi
tuhaftir. Bu durum, söz konusu büyük-bölgenin tarihi süregte
geli§tirdigi, saghk sistemiyle siyasi sistem arasindaki "yapisal
baglanti"nin kendine has özellikleriyle siki sikiya ili§kili farkli
bir gündemden mi kaynaklanmaktadir, yoksa yalmzca bir top-
lumsal gelijme sorunu mudur? Büyük olasilikla burada yanitla-
namayacak kadar büyük bir soru, ama sormaya da deger.
Güney Avrupa saghk sistemlerinin ikinci ortak özelligi sag-
hk sistemlerinin finansman bigimiyle ilgilidir. Demokratik ve
genel nitelikli bu dort ulusal saghk sistemindeki reform gah§-
malarimn dördünde de tam olarak vergiye dayah bir kamu
saghk sistemi ve özel finansmantn rolünün gittikge önemsiz-
le§mesi öngörülmü§tür. Ancak, uygulamada amaglardan ilki-
nin kismen ba§anlabildigini ve ikincisinin de büyük ölgüde
yadsindigini söyleyebiliriz. Bu da saghk sistemiyle toplumsal
ve iktisadi alt-sistemler arasindaki "yapisal baglanti"nin bir so-
nucu olarak yorumlanabilir.
Gegen yillar boyunca Italyada saghk sisteminin finansma-
mnda önemli degi§iklikler gözlenmi§tir. 1978deki reform sira-
sinda sisteme para saglamak igin gerekli kamu kaynaklanni
194
 güvence altina almaktan sorumlu Ulusal Saghk Fonu kurul-
mu§, ancak fonun yalnizca bir bölümü (%39) genel vergilen-
dirmeden saglanabilmi§tir. 1997'ye kadar fonun ana kaynakla-
n, azalan oranli bir yapisi olan (regressive) bordro vergileri
(%52), Yerel Saghk Birimlerinin ilaglar, tani i§Iemleri ve uz-
man ziyarederiyle dgdi olarak hastalardan aldigi katki payla-
rindan elde ettigi gelir (%4) ve özel statüdeki bölgelerden ge-
len katkdardi. Ücredderin ödedigi vergi oranlariyla serbest
meslek mensuplarinm ödedigi oranlar (gogunlukla vergi ka-
girma sonucu) arasindaki farki dü§ünürseniz, bütün nüfusun
gereksinimlerine cevap veren; ancak para kaynagi esas olarak
i§?inin sagladigi gelir olan bir ulusal saghk sisteminin ne ka-
dar adaletsiz ve e§itliksiz oldugunu anlayabilirisiniz. 1990'la-
nn sonunda Italya'nin yönetsel ve kurumsal ortami federal
devlet yapisma yaklajmaya bajladi. Buna ko§ut olarak 1997
yilinda saghk finansmaninm yapisini degijtiren, mali federa-
lizm yönündeki ilerici hareket de etkin olmaya bajladi. Bölge-
sel vergilerin, saghk harcamalannin bUyük bir bölümüne fi-
nansal kaynak saglamasi amaglandi ve bordro vergilerinin sag-
ladigi katkinin yerini iki bölgesel vergi aldi (§irketlerin katma
degerine ve kamu gali§anlarina ödenen maa§lara getirilen
IRAP ve ulusal gelir vergisinin kügük bir bölümünü olu§turan
bölgesel IRPEF). Ancak 2003 yilina gelindiginde Italya'da sag-
hk harcamalannin finansmaninda bölgesel vergilerin oram hä-
lä oldukga smirhdir (%41,7). Öteki kamu ve özel kaynaklann
payi %10 civarinda olmakla beraber, merkez! fon saghk fi-
nansmaninda hälä en önemli paya sahipur (%48,3). Bilindigi
gibi bölgesel vergilendirme, istihdama dayali olmadigi igin
turn ijletmelerin vergi ödemesini gerektirir ve ücretler üzerin-
den kesilen vergilere nazaran vergi matrahini geni§letir. Bu ne-
denle, saghk finansmaninm bölgesel vergiler yerine merkez!
düzeyde ahnan dolayli vergilere (KDV) 7 dayanmasi genel sag-
hk finansman sistemini daha e§itsiz hale getirir.

7 Italya'da saghk finansmaninda en büyük paya sahip olan ve eski Ulusal Saghk
Fonu'nun yerini alan Ulusal Dayanijma Fonu'na dolayli vergiler yoluyla fi-
nansman saglanmaktadir.

195
 lspanya'da saglik sisteminin sosyal güvenlik sisteminin bir
pargasi olarak görülmesi nedeniyle, 1989'a kadar ulusal saglik
sistemi daha gok sigorta primleriyle finanse edilmi§tir.
1989'dan sonra finansman yava§ yava§ genel vergilendirmeye
kaymi§ ve 1999'a gelindiginde sosyal sigorta primlerinin i§levi
tamamiyla ortadan kalkmi§tir. §u anda kamu saglik harcama-
lanmn %98'inin finansmani -lspanya'da bölgesel ve yerel yö-
netimlerin mali özerkliklerinin sinirli olmasi nedeniyle- bü-
yük kismi merkez! olmak üzere, toplanan genel vergilerden
saglanmaktadir. Geri kalan %2'lik bölüm ise ba§ka bir sigorta
türü kapsaminda sunulan hizmete aittir. Bajlangigta, saglik fi-
nansmaninin genel vergilerden kar§ilanmasi yönündeki egili-
min amaci, hizmetlere herkesin ula§imim saglayacak §ekilde
yeniden dagitimin gergekle§tirilmesiydi. Ancak sistem uygula-
mada farkli i§ledi ve lspanya'nin Avrupa Birligi'ne giri§inden
sonra, 1986 yilinda gergekle§en dolayli vergi sistemi reformu
ve KDV uygulamasi nedeniyle vergi temelli saglik finansmani,
hedeflenen amaca ula§mak yönünde sinirli bir etki gösterdi.
Sonugta, gelir dagdimim düzenleyici nitelikte, artan oranli ge-
lir vergisi sistemi, dolayli vergiler ve ba§ka vergiler eklendik-
ten sonra, lspanya'da sistem bu artan oranli vergilendirme ni-
teligini yitirmekte ve neredeyse herkesin e§it oranda vergi ver-
digi bir sistem haline gelmektedir. Diger bir deyi§le, lspan-
ya'da her vatanda§ toplam varlik düzeyinden bagimsiz olarak,
gelirinin sabit, benzer bir orani düzeyinde (dogrudan ve do-
layli) vergi vermektedir.
Portekiz'de ulusal saglik sistemine kaynak saglanmasi go-
gunlukla genel vergilendirmeyle (%90) gergekle§mektedir.
Saglik sistemine aktarilan kaynaklann %8'ini ise gogunlukla
hastalann ve özel sigorta §irketlerinin ödemeleriyle saglanan,
dogrudan ödemeler olu§turmaktadir. Gördügümüz gibi sorun,
hälä büyük ölgüde i§veren ve galijanlarin katkilanyla ayakta
duran ve nüfusun dörtte birini kapsayarak toplam saglik har-
camalannin yaklajik %5'ini olu§turan büyük bir saglik alt-sis-
temleri kesiminin devamhhgim sürdürmesidir. Bu da saglik fi-
nansmamnin büyük bir bölümünün esas olarak hastalarca ger-
196
gekle§tirilen dogrudan ödemeler bigiminde ve daha az oranda
da özel sigortalara (nüfusun yakla§ik %10'u) ve yatirim ku-
rumlarina (%7) ödenen primler bigiminde, özel kaynaklardan
saglanmasma yol agmaktadir. Bu durum, uluslararasi galijma-
larin (Wagstaff ve ark. 1999) gikarimlarim da dikkate alarak
vardan §u sonucu agikhyor: "Portekiz'de, teoride artan oranli,
gelir dagdimini düzenleyici nitelikte olan gelir vergisi sistemi,
ashnda azalan oranli gelir vergisi sistemine kayiyor. Gelir ve
kazang Uzerinden alinan vergi, toplam vergi gelirlerinin
%28,5'ini olu§tururken, vergi gelirlerinin önemli ölgüde do-
layli vergilere dayanmasi (toplam gelirlerin %42,6'si) ve saglik
harcamalannda cepten ödemelerin payinin büyüklügü, Porte-
kiz vergi sisteminin azalan oranli yapisma i§aret ediyor. Diger
bir deyijle, saglik harcamalan dü§ük gelirli aileler igin yüksek
gelirlilere göre daha fazla yük olu§turuyor" [Bentes ve ark.
2004:33-341.
Yunanistan'da saglik sistemi 1983'e kadar büyük ölgüde,
devlet sübvansiyonuyla desteklenen sosyal sigorta tarafindan
kar§ilandi. Bu yapi 1983'teki reform gah§masi sirasinda vergi-
lerle kar§danan bir ulusal saglik sisteminin kurulmasi yoluyla
degi§tirilmeye gah§ddi. Ancak 1983 reformu yalmzca saglik
hizmetlerinin saglanmasi üzerine yogunlajtigi ve i§in mali yö-
nünü hesaba katmadigi igin, sonugta eldeki sayisiz sosyal si-
gorta fonu (40'i nüfusun büyük gogunlugunu kapsayan yakla-
§ik 300 fon) etkinligini reform öncesinde oldugu gibi sürdür-
mü§tür. Bu fonlara üyelik zorunludur ve meslege dayahdir.
Fonlann büyük gogunlugu kamu kurulu§landir ve bunlar res-
mi olarak özerkse de merkez! hükümetin siki denetimi altinda
etkinlik gösterir. Fon kaynaklannin büyük bir bölümü i§gi-i$-
verenlerin gelirleri ile orantih olarak ödedikleri, düzeyleri Qa-
lijma ve Sosyal Güvenlik Bakanhgi'nca belirlenen primlerden
olu§makla birlikte, bu kaynaklar arasinda büyük farkldiklar
vardir (örnegin, tanm kesimini kapsayan OGA'yi ele alirsak,
hastahk finansmani tamamiyla devlet bütgesinden, giftgilerin
higbir katkisi olmaksizin saglanir). Aym zamanda, farkli fonla-
nn sagladigi hizmetler ile bu hizmetlerin nitelikleri arasinda
197
 da büyük farkldiklar söz konusudur. Öte yandan devlet bütge-
sinden sosyal sigorta fonlanna aktardan pay, fonlann sürekli
büyüyen agiklari nedeniyle durmadan yükselmektedir. Devlet
bütgesinin genel vergilendirmeyle finansmani yalnizca merke-
z! düzeydedir. Özetle, Yunanistan'daki saglik sisteminin fi-
nansmanimn vergi tabanli ve sigorta tabanli kaynaklann bir
kari§imi oldugu, hem prim yükünde hem de hizmetlere eri-
§imde büyük farkldiklar bulundugu sonucuna varabiliriz.
Vergi tabanli ve sigorta tabanli kaynaklann bu birle§imi Yu-
nanistan'da higbir yerde olmadigi kadar belirgindir. Sagliga ya-
pilan sosyal güvenlik harcamalannin hükümetin genel saglik
harcamalanna orani Ispanya'da %9,2, Portekiz'de %6,8, ltal-
ya'da %0,3'ken Yunanistan'da hälä %35'tir. Ayni oran Güney
Avrupa büyük-bölgesi igin %12,8'ken, Kuzey Avrupa büyük-
bölgesi igin %7,1 ve zorunlu sigorta sistemine sahip Orta Bau
Avrupa igin ise, gok dikkat gekici bir bigimde %83,2'dir. Orta
Avrupa büyük-bölgesindeyse bu oran daha az dikkat gekici bir
düzeydedir.
Konuyu bir bütün olarak ele aldigimizda, tüm bu ulusal
saglik finansman sistemlerinin sosyal adalet agisindan ciddi
sorunlar ya§adigini görüyoruz. Yukandaki örneklerde görül-
dügü üzere, bu ülkelerde gelir düzeyi yükseldikge artan oran-
larda katkida bulunulmasi esasina dayanan bir saglik finans-
man sisteminin asil amaci olan yeniden dagitim, yalnizca kis-
men gergekle§tirdebilmekte ve saglik finansman sisteminin
dü§ük gelirlilere, yüksek gelirlilere nazaran daha fazla yük ge-
tirmedigi durumlarda dahi sistem en iyi ihtimalle tüm gelir
gruplannin e§it oranlarda katkisina dayanmaktadir. Bu sistem-
lerde özel finansmamn i§levi göz önünde bulunduruldugunda
bu durum daha agik bir bigimde ortaya gikacaktir. Daha önce
belirttigimiz gibi, ulusal saglik sistemi reformu gahjmalannin
amaci özel finansman miktanm azaltmak olmasina ragmen
özel finansman yillar iginde özellikle Italya ve Ispanya'da
önemli ölgüde yükselmi§tir.
2002 yili verilerini (OECD Saglik Verileri 2 0 0 4 ) dikkate
alirsak, Akdeniz büyük-bölgesinin %67,6'yla, toplam saglik
198
 • I

harcamalari iginde kamu saglik harcamalari yüzdesi en dü§ük

büyük-bölge oldugu ortaya Qikacaktir. Bu oran Kuzey Avrupa
büyük-bölgesinde %81,7, Orta Bati Avrupa büyük-bölgesinde
%74,8, Orta Dogu Avrupa büyük-bölgesindeyse %80,8'dir.
Bölgede bu oramn en dü§ük oldugu ülke %52,9'la Yunanistan,
en yüksek oldugu ülkeyse %75,5'le Italya'dir; lspanya (%71,4)
ve Portekiz'deyse (%70,5) kamu saglik harcamalari orta dü-
zeydedir.
Akdeniz büyük-bölgesinde toplam saglik harcamalari igin-
deki oram ortalama %32,4 olan özel harcamalar bu bölgede
yer alan dort ülkede farkhlik göstermektedir. Özel kaynaklann
%47,1'e ula§arak neredeyse kamu kaynaklanyla e§it düzeye
geldigi Yunanistan'da özel harcamalann %73,9'u a§agida belir-
tilen cepten ödemelere dayanir:
• sistem tarafmdan kapsanan hizmetlere ili§kin katki payla-
nnin yani sira, kapsam di§inda olup tamami cepten ödenen
hizmetler;
• resmi özel harcamalar (hekimler, tani merkezleri ve hasta-
neler);
• özellikle hastanelerde gergeklejen resmi olmayan, masa
alti harcamalar.
Özel harcamalann toplam saglik harcamalannin %29,5'ini
olu§turdugu Portekiz'de, özel harcamalann %58,5'i büyük öl-
güde, ila?lar ve tibbi hizmetlere^aklm hizmetlerine ili§kin
katki paylanndan olu§an cepten ödemelerle kar§danir. Özel
harcamalann geri kalan kismi yatirim kurumlanna ya da özel
sigortalara ödenen primlerden olu§ur. Özel saglik harcamasi
oraninin %28,6'ya ula§tigi lspanya'da, özel harcamalann
%82,8'i, ilaglar igin ödenen katki paylan ve özel sektörde yapi-
lan cepten ödemelerden olujur. Özel harcamalann %24,4 ora-
ninda oldugu ltalya'da özel kaynaklann %82,1'i tarn i§lemleri,
ilaglar ve uzman ziyaretleri igin ulusal saghk sistemine yapilan
cepten ödemeler ve özel hizmetlere yönelik dogrudan ödeme-
ler bicimindedir. Bu verilere baktigimizda, özel saglik harca-
malari oldukga yüksek olmakla beraber, bu ülkelerdeki özel,
gönüllü, kar amaci güden ya da gütmeyen sigortalann pazan
199
Ispanya'da (toplam özel harcamalarin payinm %7,2'si) ve Ital-
ya'da (%7,9) hayli sinirliyken, Yunanistan (%21,1) ve özellikle
Portekiz'de (%41,5) daha geni§ oldugunu görebdiriz.
Akdeniz saghk sistemlerinin ügüncü ortak özedigi olan sag-
lik harcamalan düzeyi son ydlarda eskisine göre daha tarti§-
mah bir konu haline gelmi§tir. Geleneksel olarak, 1990'h ydla-
rin ba§lanna kadar bu ülkeler, özedikle Yunanistan ve Porte-
kiz, Bati Avrupa'da en düjük saghk harcamasi düzeyine sahip
tilkelerdi. Bunun nedeni, saghk sistemiyle iktisadi alt-sistem
arasindaki "yapisal bag" ve özellikle, o zamanlar bu ülkelerin
en az ügünde (Ispanya, Portekiz ve Yunanistan) gayri safi yur-
tigi hasdanin (GSYlH) dü§ük olmasiydi. Ancak bu ülkelerde,
saghk kesiminde dahi 'masa alttndan verilen paralar' ya da
özel muayenehanesi olan hekimlerin fatura vermeye yana§ma-
malan §eklinde kendini gösteren güglü bir kayit di§i ekonomi-
nin varhgi [Abel Smith 1992] GSYlH hesaplamalarinda dikka-
te alinmami§tir. Her halükarda, son on ydda, en azindan
GSYlH'nin yüzdesi agisindan, Güney Avrupa büyük-bölgesin-
deki toplam saghk harcamalan öteki Bati Avrupa ülkelerindeki
saghk harcamalanyla ayni düzeye gelmi§, hatta bunlann üzeri-
ne ?ikmi§tir. Güney Avrupa büyük bölgesinde %8,7 düzeyinde
olan toplam saghk harcamalannin GSYlH'ye orani Kuzey Av-
rupa büyük-bölgesinde %8,4, Orta Bati Avrupa büyük-bölge-
sinde %8,8 ve Orta Dogu Avrupa büyük-bölgesinde %6,8dir.
Bu oran agisindan 2002 yihnda sirasiyla %9,5 ve %9,3 düze-
yinde olan Yunanistan ve Portekiz'in saghga ltalya (%8,5) ve
Ispanya'ya (%7,6) oranla daha fazla para harcadigi görülmek-
tedir. Bu iki ülke, GSYlH'nin yüzdesi olarak saghk harcamalan
düzeyi agisindan Avrupa'da sirasiyla altinci ve yedinci konum-
da olmakla birlikte, §u anda gittikge büyüyen bir maliyet sinir-
lamasi sorunuyla karji kar§iyadirlar. Ancak, bilindigi gibi
"GSYlH'nin yüzdesi olarak gösterilen harcamalar, iktisadi bü-
yüme nedeniyle olu§an dalgalanmalara kar§i hassastir ve nü-
fus büyüklüklerindeki farkldiklara bir agiklama getirmemek-
tedir. Bu nedenle, dogrudan kar§ila§tirmalar sirasinda dikkatli
olunmalidir" [Bentes ve ark. 2004:41].

200
 Bu yüzden, ABD dolarinin ki§i ba§ina satin alma gücü pari-
tesini saghk harcamalanmn bir ölgüsü olarak kullanmamn da-
ha add olacagi kabul edilebilir ve bu yöntemle alinan sonuglar
GSYlH temelli kar§ila§tirmalardakilerden önemli ölgüde fark-
lidir. Ashnda Akdeniz bölgesinin 1.832 dolar olan harcama or-
talamasi, Kuzey Avrupa bölgesinin 2.494 ve Orta Bati Avrupa
bölgesinin 2.666 dolarlik harcama düzeyinin epey gerisinde ve
harcama düzeyi yalmzca 887 dolar olan Orta Dogu Avrupa
bölgesinin ise üzerindedir. Bu durumda harcama düzeyi 2.166
dolar olan ltalya'yi sirasiyla Yunanistan (1.814 dolar), Portekiz
(1.702 dolar) ve Ispanya (1.646 dolar) izler.
Dördüncü özellik daha az tarti§mahdir. Akdeniz büyük-böl-
gesine özgü belli bir insan kaynaklan örüntüsü var gibi görün-
mektedir. Bu böige ülkeleri, hekim sayilan agisindan Avru-
pa'da ilk siralarda yer aliyor: Bölgede her 1000 kijiye dü§en,
gah§makta olan hekim sayisi 3,8.; buna kar§dik en az hekim
sayisi (3) Kuzey Avrupa bölgesinde bulunuyor; Orta Bati Av-
rupa (3,3) ve Orta Dogu Avrupa (3,2) bölgeleri hekim sayisi
agisindan bu iki bölgenin arasinda yer ahyor. Güney Avrupa
bölgesinin bu özelligi, 1000 ki§iye dü§en hekim sayisi agisin-
dan OECD 2004 listesinin ilk sirasinda yer alan ve 2000 yilin-
dan bu yana listede Italya'mn (4,4) önünde yer alan Yunanis-
tan'da (4,5) agikga görülmektedir. Buna kar§ihk, ayni listenin
sirasiyla 13. ve 18. siralarinda yer alan Portekiz (3,2) ve özel-
likle Ispanya'da (2,9) ise bu özellik daha az belirgindir. Hem§i-
relik konusunda durum her nasilsa tarn tersi yöndedir. Her
1000 ki§iye dü§en, gah§makta olan hem§ire sayisi Güney Av-
rupa bölgesinde yalmzca 5'tir. Bu sayi Kuzey Avrupa bölgesin-
deki sayinin (10,9) yansindan azken, Orta Bati Avrupa bölge-
sindekinin (9,3) yarismdan biraz fazla ve Orta Dogu Avrupa
bölgesindekinin de (7,5) gerisindedir. Hem§ire sayisinin en
dü§ük oldugu ülkeler Portekiz (3,8), Yunanistan (4) ve Ital-
ya'dir (5,4). lspanya'daki (7,1) sayi ise biraz daha yüksektir.
Bütün olarak baktigimizda gah§an hemjirelerin gah§an hekim-
lere orani agisindan bu ülkeler OECD listesinin - 2 0 . sirada
olan Ispanya (2,5) di§inda- en alt siralarinda yer almaktadir-
201
lar; ltalya (1,2) listenin 27., Portekiz (1,2) 28. ve Yunanistan
(0,9) 30. sirasinda bulunmaktadir.
Bu noktada §u ilging saptamayi da yapmak gerekir: Saglik
?ah§anlari sisteminde hekimligin bu denli one gikmasi, saglik
sisteminde de tedaviye yönelik hizmetlerin one gikmasini be-
raberinde getirmektedir. Toplam saglik harcamalarinin yüzdesi
olarak koruyucu saglik hizmederi ve halk sagligina yönelik
harcama düzeylerinin gok dü§ük olmasi da bu yönelimi agikga
göstermektedir: Bu düzey Ispanya'da 1,1 ve Italya'da 0,5'ken
(konuyla ilgili olarak elde veri bulunan iki Akdeniz ülkesi);
Hollanda ve Macaristan'da 4,8; Almanya'da 4,6; Finlandiya'da
3,6; Fransa'da 2,5 ve Cek Cumhuriyeti'nde 2,4'tür
Öte yandan, Akdeniz büyük-bölgesinde hemjire sayisinin
az olmasi bu Ulkelerde halk sagligi hizmetlerinde eksiklik ol-
dugunu göstermektedir. Bu durum da bölgede kadinin ailede-
ki geleneksel rolüne dayali 'kapsamh hemjirelik' ijlevinin yay-
gin olmasi sonucu profesyonel hem§ire eksiginin kapandigi
§eklinde ve "olgusal baglanti" temelinde degerlendirilebilir.
Be§inci ortak özellik, saglik sistemlerinin gergekte ne kadar
etkin olduguna ili§kin devam eden tarti§mayi ?agri§tirmasi iti-
bariyle oldukga ilgingtir. Bu ülkelerde saglik harcamalari düze-
yi dü§ük olmasina kar§in, bunlar, Avrupa'da ortalama ömrün
en Uzun oldugu ülkeler arasindadirlar: Akdeniz büyük-bölge
ortalamasi 78,7'yken bu ortalama Kuzey bölgesinde 78,6; Orta
Bati bölgesinde 78,9 ve Orta Dogu bölgesinde 72,9'dur. Orta-
lama ömür Italya'da 79,7; Ispanya'da 79,6; Portekiz'de 77,1 ve
Yunanistan'da 78,4'tür. Bunun, saglik hizmetlerinin ntifusun
genel saglik durumu üzerinde sinirli bir etkisi oldugunu gös-
terdigi sonucuna varabilir miyiz? Büyük olasdikla ijler biraz
daha karma§ik ve bizim "biyo-psi§ik baglantida" yer alan öteki
etmenleri dikkate almamiz gerekiyor: Akdeniz mutfagimn et-
kisi, kalp-damar hastalikjan ve ölümcül hastahklann en dü-
§ük düzeylerde olmasi, daha saglikh ya§am bigimleri, vb. gibi.
Genel olarak, Akdeniz büyük-bölgesindeki biyo-psi§ik baglan-
timn ayinci özelligi olarak belirli bir saglik ve hastahk örüntü-
sü bulundugu varsayiminda bulunabiliriz.
202
 Son olarak ele alabilecegimiz altinci ortak özellik, bu saglik
sistemlerinin bajlica sorunlanndan biridir: hizmetlerin yöneti-
mi. Akdeniz büyük-bölgesinin dort ülkesinin de ulusal saglik
sistemleri, kurulduklari tarihten bu yana yapisal bir sorun ola-
rak verimsizlik ve yönetim becerileri düzeyinin düjüklügün-
den etkilenmiftir. 1990'lardaki ikinci reform dalgasi sirasinda
daha dü§ük maliyedi yönetimsel verimldik sistemleri yoluyla
etkinligin artirilmasi hedeflenerek bu sorunlarla ba§a gikilma-
ya gah$dmi§tir, ancak alinan sonuglar epey tarti§mali görün-
mektedir ve bu sonuglann sorunun gözümüne katkida mi bu-
lundugu, yoksa sorunu daha mi kötüle§tirdigi hälä belirsizdir.
Örnegin, ltalya'ya bakarsak, 1978'de ulusal saglik sistemi-
nin kurulmasi, beraberinde, lngdtere'deki böige saglik mer-
kezlerini örnek alan Yerel Saglik Birimlerinin (USL) olu§turul-
masini getirmi§tir, ancak bu birimlerin Ingiliz modelinden ay-
rildigi önemli bir nokta vardir: Italya'da olu§turulan USLlerin
yerel belediye meclisleri gibi, demokratik yollarla senden yet-
kililerce yönetilmesi, böylece Iskandinav ülkelerine özgü bir
özelligi de banndirmasi öngörülmüjtür. Benzer §ekilde, hasta-
ne planlamasinda, yönetiminde ve sistemin finansmaninda da
bölgesel yönetimlere sorumluluk verilmi§tir. Ancak, USL yö-
netimini demokraüklejtirme hedefi, sistemin a§in siyasile§me-
si, yönetim performansimn düjmesi ve yolsuzlugun yayginla§-
masi gibi istenmeyen sonuglari da beraberinde getirmijtir. 1s-
tenmeyen sonuglardan biri de bölgesel düzeydeki harcama uy-
gulamalannda ortaya gikmi§tir. Merkez! hükümet, 1980'li yil-
lar boyunca bütgelere kati harcama limitleri koymak suretiyle
sürekli maliyetleri sinirlamaya gah§mi§, buna kar§ihk bölgeler
de mali sorumlulugun bölgelere dagitdmami§ olmasi nedeniy-
le hükümetge ödenmesi gereken borglanm yükseltmi§lerdir.
Bu durum da bölgelerin bütgelerini ajmalan yönünde te§vik
edici bir unsur olmu? ve sürekli yükselen kamu agiklannin bir
kisir döngüye dönüjmesine yol agmijtir.
Bu sorunlar da Italya'daki saglik sistemiyle siyasi sistem ara-
sindaki özgül "yapisal baglanti"nin ifadesi olarak kabul edile-
bilir. Söz konusu sorunlar, Ingiliz modeline benzer bir ig piya-
203
sa kurmayi amaglayan, saglik kesiminde bir yetki devri süreci
bajlatan ve bölgelere mali sorumluluk veren 'ikinci reform' ga-
li§malarinin (502/1992 ve 517/1993 sayili yasalar) ana hedefi-
ni olujturuyordu. Bu ikinci reform gah§malariyla birlikte, si-
yasetgilerden olu§an eski yönetim kurumlarinin yerini uzman-
liklarina göre bölgelerce atanan ve ciddi bir özerkligi olan ge-
nel müdürler almi§, aynca hizmet sunum ve finansman sis-
temleri birbirinden ayrilmi§tir. Ancak, lngiltere'deki ig piyasa-
ya yönelik reformda yapilanin aksine, Italya'da bu özerk yapi
ügüncü basamak saglik kurumlan ile simrli kalmij; yerel sag-
lik birimleriyse (kendileri vakif haline gelerek) birinci basa-
mak saglik hizmetlerinin yam sira birgok hastane hizmetini de
dogrudan sunmaya devam etmijtir. Ayrica hastane sektöründe
hizmetlerin fiyat, miktar ve maliyetlerinin belirlenmesinde ku-
rumlarla yapilan sözle§meler yerine te§hise göre gruplamaya
dayali bir vaka ba§ina ödeme sistemi getirilmi§tir. ltalya ile In-
giltere arasmdaki bir ba§ka belirgin fark da piyasanin etkinlik
göstermesi beklenen ortamdir: Italya'da halk sagligi hizmetle-
rinin genijletilmesine yönelik 1978 tarihli planlann hayata ge-
girilememesi sebebiyle, kamu sistemiyle sözlejmesi olan özel
hizmet saglayicilar zaten birgok hizmet vermekteydi.
Yerel Saglik birimlerinin ve hastane tröstlerinin etkinlikleri-
ni izleyerek kendi sinirlan igindeki ig piyasayi denetleme gö-
revi bölgelere verilmi§tir. Ayrica bölgeler, devlet tarafindan ba-
kilan hasta sayisiyla orantili olarak bölgelere payla§tirilan büt-
geden halk sagligi hizmetlerine kaynak saglama sorumlulugu-
nu da ellerinde tutmu§lardir. Ancak, bölgelerin merkeze kar§i
olan mali sorumlulugu, bölgesel yönetimlerin kendi bütge
agiklanndan sorumlu tutulmasi suretiyle peki§tirilmi§tir. Böl-
geler bütge agiklarini ya ek bölgesel vergiler getirerek ya da
hastalar tarafindan ödenen katki paylanni yükselterek kapat-
mak zorunda birakilmi§lardir. Bununla beraber, genel vergiler-
le bordro vergilerinin önemli ölgüde merkezile§tirilmi§ olmasi
ve katki paylannin halihazirda oldukga yüksek tutulmasi, böl-
gelerin kaynaklanni istedikleri ölgüde artirmasina pek olanak
vermemi§tir.
204
 ltalya'da 1992-1993 yillannda gergeklejtirilen ikinci reform
gali§malari ülkenin kuzey ve orta bölgelerinin gogunda uygu-
landi: 659 Yerel Saglik Birimi 2000 ydinda 200'ün altina indi-
rilmi§ ve ayni dönemde 98 hastane vakfi olu§turu!mu§tur. Bu
tröstlere önemli ölgüde idari ve mali özerklik verilmi§ ve ha-
zirlanan yeni ödeme plani de saglik hizmeti saglayicilan daha
fazla hastanin tedavi edilmesi ve bekleyen hasta sayisinin azal-
tilmasi igin etkili gah§malar yapmalan yönünde te§vik edil-
mi§lerdir. Idari ve örgütsel yapdarda da köklü degi§iklikler
gergekle§tirilmi§tir. Temel örgütsel gergevenin düzenlenmesin-
de kamu hukukunun yerini medeni hukuk almi§, bu da hem
Yerel Saglik Birimlerindeki hem de hastane vakiflarindaki mu-
hasebe sistemi ve ijgücü ili§kilerine önemli degijiklikler getir-
mi§tir. Kamu yönetimi uygulamalarinin ve bürokratik kuralla-
rin yerini, özel sektöre özgü yönetimsel ilkeler ve araglar al-
mi§; Yerel Saglik Birimleriyle hastane vakiflannin denetiminde
yaygm olarak izlenen ön denetim yönteminin yerine mali gös-
tergelere ve kalite temelli yaklajima dayali sonradan izleme ve
degerlendirme gegmijtir.
Ancak, bu ig piyasa modelinde ge§itli eksiklikler söz konusu-
dur ve modelden sapmalar ya§anmi§tir. Ülkenin daha az geli§-
mi§ bazi güney bölgelerinde 1990'h yillarda reformlann uygu-
lanmasi konusunda kismen siyasi iradenin olmamasi, kismen
de yönetim becerilerinin ve mekanizmalannm yetersiz kalmasi
nedeniyle pek ilerleme saglanamami§tir. Ayrica, reformlar uy-
gulansa dahi hizmetleri finanse edenler de hizmet saglayicilar
arasinda kesin bir aynm konamamij olmasi nedeniyle ig piyasa
gerektigi gibi etkinlik gösterememi§tir, günkü yerel saglik bi-
rimleri vakiflan, hem hastane vakiflanna ve özel sözle§meli
hizmet saglayicilara bakim hizmetleri konusunda yetki ver-
mekle, hem de dogrudan yönettigi saglik hizmetlerini sagla-
makla sorumludur. Yerel saghk birimleri vakiflannin hem hiz-
met saglayici hem de hizmetleri finanse eden olarak sürdürdü-
gü bu gifte görev, hizmetleri finanse edenler ve hizmet saglayi-
cilar arasinda sözlejme imzalanmasini zorunlu kilan merkezi
yasalann eksikligiyle ve hizmet saglayicilan degerlendirmek
205
igin agtk ve nesnel ölgütlerin olmamasiyla birle§mi§; böylece
keyfi segimler igin ortam saglanmi§tir. Bu durum da kaynakla-
nn etkdi kullandamamasma sebep olmasinin yarn sira, add re-
kabet ve tüketici segimi dkelerini de ihlal etmijtir.
Genel olarak, reform hareketinin hastane faaliyederini ve
harcamalanni arttinci yönde bir etki yarattigi; reform sonucun-
da ulusal saglik sisteminin gok sayida ayri birime aynldigi ve
reformun hizmet saglayicdar arasmda ve hizmet saglayicdarla
ahcdar arasmda zayd bir i§birligiyle sonuglandigi görü§ü hä-
kimdir. Daha da önemlisi, reform hareketi, klinik uygulamala-
nn etkinligini artirmasi amaglanan te§viklerin hizmet kalitesini
etkilememesini saglayacak net bir stratejiden de yoksun görün-
mektedir. Ayrica, özel hastaneler yeni rekabetgi ortama kapasi-
telerini geni§letip teknolojik donanimlarim artirarak tepki ve-
rirken kamu hastaneleri kati idari politikalara ve yattnm eksik-
liklerine maruz kalmijtir. Bu durum da özel hizmet saglayicila-
nmn pazar paylanmn kamu hastaneleri pahasina sürekli arttigi
bigiminde algilanmi§tir. Son olarak, harcamalarla ilgili sorum-
lulugun bölgelere devri ktsmen de olsa i§e yaramijtir. Bölgele-
rin bütge agiklari reformu, sonraki birkag yd boyunca azalmij,
ancak daha sonra yeniden artmaya ba§lami§tir.
Bu sorunlartn gogu, 1999'da 229 saydi yasayla onaylanan,
Italya'daki ulusal saglik sistemine ili§kin ügüncü reform hare-
ketinin temelini olujturuyordu. Bu yasa, merkezi devletin ulu-
sal saglik sistemini düzenleme i§levini kuvvetlendirirken, ayni
zamanda sistemi dogrudan yönetme i§levini özerk bölgeler ya-
ranna kisitlamasini hedefliyordu. Ügüncü reform hareketi,
1998-2000 yillarini kapsayan II. Ulusal Saglik Plamyla birlikte
bölgelerin yeni özerkliklerini kullanirken, uymak zorunda ol-
duklan ayrmtih bir temel denetim gergevesi olujturmaya yö-
nelik Avrupa'daki, büyük ihtimalle, en iddiali girijimlerden bi-
riydi. Bu gergeveyi ayakta tutan dort temel ayak, bölgesel sag-
lik planlan yoluyla stratejik planlama; kurumsal akreditasyon
ve sözlejme süreciyle kamu kesimi ve özel hizmet saglayicdan
arasindaki rekabetin denetimi; hizmetin niteliginin degerlen-
dirilmesi ve farkli bakim ve toplumsal hizmet düzeylerinde
206
kurumsal, yönetimsel ve mesleki bütünle§meyi saglayarak i§-
birligini güglendirmek olarak tanimlanabilir. Ancak son yillar-
daki reformlar kismen uygulanabilmijtir. Bunun nedeni önce-
likle, (birgok hekim odasinin, Bakan Rosy Bindi'nin getirdigi
reformlara kar§i gikmasi nedeniyle) merkez sol hükümetin ba-
kaninin degi§mesi ve ikinci olarak da 2001 segimlerinin ardin-
dan hükümedn degi§erek merkez sag koalisyonun kurulmasi-
dir. Bu süre igerisinde hem devlet kurumlannda, hem de Ital
ya Anayasasi'mn befind bölümünün degi§tirilmesiyle birlikte
saglik mevzuatinda bir dizi köklü ve yenilikgi degi§iklik ger-
?ekle§tirilmi§tir. Bu degi§ikliklerle sagliga ili§kin yetkilerin
bölgelere devri hizlandirdmi§ ve Italya'mn köklü bir bi?imde
federal bir devlete dönü§mesi baglaminda mali federalizme
dogru bir gegi§ süreci ba§lami§tir. Ancak bölgesel farkldiklan
azaltmaya yönelik yeterli bir yönetim süreci olmaksizm ger-
?ekle§tirilen bir bölgesel yetki devri ve mali federalizmin, bu
ülkenin saglik sektöründe (ayrica ba§ka sektörlerde) haliha-
zirda varolan pek gok e§itsizligi azaltmak yerine gittikge daha
da arttiracagi agikga görülmektedir.
lspanya'da saglik sisteminin örgütlenme ve yönetim agisin-
dan bir yenilenme sürecine girmesi, saglik hizmetlerinden ya-
rarlanan kesimin memnuniyetsizligi zemininde gergekle§mek-
tedir ve bu yönüyle de olgusal baglantinin bir ifadesi olarak
görülebilir. Blendon'm 1991 yihndaki ara§tirmasi, lspanya'da
sistemden memnuniyet düzeylerinin diger Avrupa ülkelerine
göre daha düjük oldugunu ortaya koymu§tur. Arajtirmada 1s-
panya nüfusunun %55'i, saglik sisteminin ya temel degi§iklik-
ler gerektirdigini ya da bütünüyle yeniden yapilandirilmasi ge-
rektigini belirtmijtir. Ara§tirma, yönetim ve örgütlenme konu-
lannin vatanda§lann memnuniyetsizliginin temel kaynagi ol-
dugunu göstermijtir. Bu nedenle, 1990'h yillarda ba§latilan re-
form gah§malari daha gok eski rejimden miras kalan geni§ ka-
mu kesiminde örgütsel ve idari iyile§tirmelerinin ger?ekle§ti-
rilmesi üzerinde yogunla§mi§tir. Hastanelerin örgütlenmesi ve
yönetiminde degi§iklikler; sözle§me ve olasi ödeme sistemleri-
ne ili§kin yeni modeller ve ulusal saglik sistemi iginde özel yö-
207
netim ve özel mülkiyetin i$levinin geni§letilmesine yönelik
kügük adimlar bu gergevede atilan adimlar arasinda sayilabdir.
1990 ydinda gikarilan Katalan Saglik Yasasi, saglik merkezleri-
nin örgütlenme ve yönetiminde yeni, esnek yapdar getirilme-
sinin önünü agmi§tir. Bu yasa kamu sistemi di§ina gikmak is-
teyen kamu hizmet saglayicdarina ilk kez, kamuya ait saglik
merkezlerinin yönetiminin özel kesimce üstlendmesi igin söz-
le§me imzalama olanagi saglanmasini da igermektedir. Kata-
lonya'daki bu giri§imi izleyen ge§itli bölgeler (Özerk Toplu-
luklar) olmakla beraber, bu bölgelerde özel kesimin i§levi ge-
nellikle Katalonya'da oldugundan daha dar bir gergeveyle si-
nirlandirilmi§tir. Bu degijiklikler merkezt mevzuata ilk kez
1996 ydinda bir Kraliyet kararnamesiyle girmij ve saglik siste-
mini gözden gegirerek düzeltmekle görevli meclis kurulunun
olu§turulmasindan sonra, ulusal saglik sistemindeki yeni ör-
gütlenme ve yönetim yapdanyla ilgili 15/1997 sayili kanunun
onayiyla yasala§mi§tir. 1999 yili itibariyla, 49 saglik merkezi
bu yeni örgütlenme yapisi altinda bulunmaktaydi ve yine bu
yilda merkez! hükümet, bagimsiz kamu idaresi statüsünde iki
yeni hastane agti. 1998'de onaylanan ilk INSALUD stratejik
plani (Ulusal Saglik Kurumu, 17 Özerk Topluluk arasinda,
saglik hizmetlerinde henüz tarn siyasi sorumluluk üstlenme-
mi§ 10 Özerk Toplulugun saglik hizmetlerini yönetecek bir
Saglik Bakanligi kurumu) rekabeti özendiren gok ge§itli yasa
teklifleri igermekteydi.
Son ydlarda 'te§hise göre gruplama' (DRG) ya da 'hasta yö-
netim kategorileri' (PMC) gibi hasta simflandirma sistemlerini
de igeren yönetim araglan kullanima sokulmu§, ama bunlann
uygulanmasi gogunlukla düzensiz bir §ekilde gergekle^mi^,
gergek bir örgütsel dönü§üm baslatilamamijtir. Öte yandan,
halkin ve siyasilerin daha piyasa odakli politikalara kar§i yü-
rüttükleri muhalefetin, önceki dönemde iktidarda olan Halkgi
Parti hükümetinin sundugu, özel sigorta fonlan arasinda reka-
betin tejvik edilmesi, katki paylanmn yükseltilmesi ve devle-
tin temel sorumluluklannin özel sektöre devri gibi oldukga ra-
dikal önerilerin uygulanmasini önledigi agikga görülmektedir.
208 /
Farkh kurumlarin gergekle§tirdigi kamuoyu ara§tirmalari, ls-
panyol halkinin, her türlü saglik gereksinimi igin devlet gü-
vencesini kaybetmeden, hizmet saglayicdar arasindan segim
yapabdme olanagi taninmasini istegini göstermektedir. Ancak
hem 1980'lerdeki birinci, hem de 1990'lardaki ikinci reform
dalgasi gergevesinde, hizmete erijim düzeyinin iyile§tirilmesi;
halk saghgi agimn hakkaniyetli yapisimn ve kalitesinin peki§-
tirdmesi; klinik yönetimde yer alan saghk gah§anlarini da ige-
recek $ekilde yerinden yönetim sürecinin tamamlanmasi ve
hastanelerle saghk merkezlerinin özerkliginin artirdmasi gibi
tamamlanmami§ bazi önemli ve stratejik görevler bulunmak-
tadir. Buna ragmen, sosyal güvenlik sisteminden ulusal saghk
sistemine gegi§in, Portekiz ve Yunanistan (ve bir ölgüde Ital-
ya) gibi, refah devleti modelini sonradan benimseyen Ulkele-
rin tersine, lspanya'da ba§arih oldugunu söyleyebiliriz.
Ulusal saghk sistemi Portekiz'de, 1979 ydinda, daha kuru-
lur kurulmaz kaynak yetersizligi sorunu ya§amaya ba§ladi.
Demokratiklejme ve sömürgelikten gikma sürecinin ilk günle-
rini ya§ayan bir ülke igin ulusal saghk sisteminin yönetimsel
gereklerini yerine getirmek oldukga gügtü. 1980'lerde ulusal
saghk sistemi tesisleri ve teknolojileri geni§lemeyi sürdürdü,
ancak birinci ve ikinci basamak saghk hizmetleri arasinda e§-
güdümün olmamast, kaynaklarin hastane hizmetleri üzerinde
yogunla§tirdmasi ve özel kesimin güglü bir varhk göstermesi
nedeniyle saghk sektörü saghkta ejitsizlik gibi pek gok büyük
sorunla kar§i kar§iya kalmaya devam etti.. Ayrica, hekimleri
kamu kesiminde gah§maya özendirecek fazla neden yoktu
(maajlar hälä dü§üktü) ve hastane yöneticilerinin hesap ver-
me sorumlulugu bulunmuyordu. Saglik kesiminin etkililigini
ve etkinligini iyile§tirmek igin örgütsel ve yönetimsel degi§ik-
liklerin gerekli oldugu ortaya gikti. Böylece, 1988 hastane yö-
netimi yasasiyla bajlayarak biz dizi yasal önlem uygulamaya
sokuldu. 1988 yasasi ulusal saghk sistemine giri§imci yöne-
tim, ara sorumluluk merkezleri aracihgiyla karar verme yetki-
sinin dagitilmasi ve yönetim kurullarimn hükümetge atanmasi
gibi yol gösterici ilkeler getirdi. 1990 yilinda gikarilan Temel
209
Saglik llkeleri Yasasi, saglik sistemi igin, ulusal saglik sistemi-
nin ijlevinin daha genij bir saglik sistemi baglaminda tanim-
lanmasina dayali ve özel sektörün kamu sektörünü tamamla-
yici özelligini kabul eden yeni bir örgütsel ve ijlevsel yapi ge-
tirdi. Kär amaci güden ve gütmeyen özel hizmet saglayicilari-
na, ulusal saglik sistemiyle sözle§me imzalamalan yoluyla be-
lirli görevler verildi. Sistemin hizmet idaresinin sorumlulugu
bölgesel düzeyde dagitildi ve devlet hastanelerinde belirli ko-
§ullar altinda özel hizmetler saglanmasina izin verildi. 1993'te
getirilen yeni ulusal saglik sistemi yapisi daha önce 1990 yasa-
siyla getirilen degi§iklikleri igeriyordu. 1993'te, daha iyi bir
hizmet bütünlügü saglamak igin, 'ijlevsel saglik birimlerinin'
yaninda, hastaneler ve ilgili saglik merkezlerinden olu§an be§
Böige Saglik Yönetiminin kurulmasi da, ulusal saglik sistemi-
nin bölgeselle§tirme sürecindeki geli§imini destekledi. 1997
yilinda ulusal saglik sistemini finanse edenler de ve hizmet
saglayicilarin birbirinden ayrdmasina temel olujturmasi ve va-
tandajlarin saglik sistemine ilijkin kararlarin ahnmasi süreci-
ne katihminin desteklenmesi amaciyla - h e r bölgesel yönetim-
de bir tane olmak üzere- birimler olu§turuldu. 1999 ydinda
hastaneler, saglik merkezleri ve öteki saglik hizmeti saglayici-
lan igin bütünlejik gergeveler olujturmasi amaciyla yerel sag-
lik sistemleri kuruldu. Son olarak 2002 yilinda kamuyla özel
kesim ortakhgimn uygulamaya gegirilebilmesi igin bir gergeve
olu§turuldu. Hastaya segim özgürlügü taninmasi, bütge söz-
le§mesi yapdmasi ve galijanlara performans temelli ödeme
gergekle§tirilmesi gibi degi§ikliklerin yam sira, hastanelerin
kamu i§letmelerine dönü§türülebilmesi igin hastane yönetimi-
ne ili§kin yeni bir yasa gikarildi.
Bütün bu yasalarla ilgili ana sorun, uygulama bigiminin yan-
li§hgi nedeniyle yasalarin etkisinin sinirli olmasidir. Bu uygula-
ma problemi de Portekiz bürokrasisindeki güglü bir kuralci ge-
lenege; politika olu§turma sürecindeki komuta ve kontrol yapi-
sina ve bu sürece vatandajlarm katdmamasina; ayni hükümet
iginde saglik alanindaki ciddi kopukluklara ve degi§ime kar§i
güglü, yaygm bir dirence baglanabilir. Bütün bu etmenler kis-
210
men, saglik sistemiyle siyasi sistem arasindaki "yapisal baglan-
ti"nin, kismen de saglik sistemleriyle vatanda§lar arasindaki
"olgusal baglanti"mn bir pargasidir. Tüm bunlann sonucunda
Portekiz saglik sistemi bugün üg kademeli bir sigorta sistemine
dayanmaktadir: ulusal saglik sistemi, kamu sigorta hizmetleri
(nüfusun yakla§ik %25'i) ve güglü bir özel kesim (yakla§ik
%17). Hatta bazi gruplar iki ya da üg sigortamn kapsammdadir.
Portekiz saglik sisteminin (büyük olasdikla tüm Akdeniz bü-
yük-bölgesi saglik sistemlerinin) bir özelligi de eski politikalar
ve modellerin yerine yenilerini getirmektense, eski politika ve
modellere yenilerini entegre etmektir, ancak böylesi uygulama-
lar her zaman olumlu sonug vermeyebilir.
Son olarak, Yunanistan da, art arda gelen hükümetlerce öne-
rilen ge§itli reform paketlerinin meclisten gegirilemedigi ya da
uygulamaya konamadigi bir ba§ka örnek olarak ele ahnabilir.
Burada bajhca üg siyasi muhalefet kaynagi vardir: üyelerinin
kazamlmi§ haklanni temsil eden hekim sendikalan; gelenek-
sel özerkliklerini kaybetmek istemedikleri igin degi§ime dire-
nen sosyal sigorta fonlan ve dogrudan kendi gikar gruplannin
gereksinimlerine hizmet eden, aym hükümet igindeki muhalif
lobiler. 1983 reform uygulamalan son derece sinirli olarak uy-
gulanabilmi§, buna bagli olarak da kayit di§i saglik ekonomisi
hakkaniyet agisindan saglanan bazi kazammlan yava§ yava§
gökertmij; saghkla ilgili özel harcamalar önemli ölgüde yük-
selmi§; aile hekimligi sistemi kurulamami? ve kent merkezleri
geli§memi§; gejitli sosyal yardimlar yoluyla hizmet saglanma-
sindaki e§itsizlikler giderilememij ve yerel yönetimlere yetki
devri süregleri ba§latdmami§tir. Uygulama sürecini ba§arisizh-
ga ugratan öteki etmenler arasinda, yönetsel ve kurumsal alt-
yapinin genel olarak yetersiz olmasi; planlama ve yönetim ye-
teneklerinin geli§memi§ olmasi ve yönetim konumlarindaki
siyasi kadrolajma sayilabilir. 1996 yilinda ulusal saglik siste-
mini yeni bir yönetim temelinde yeniden düzenlemeyi, tahsis
edilen mali kaynaklan makul düzeylere gekmeyi ve saglik hiz-
metlerini ve yetkilerini dagitmayi amaglayan bir reform paketi
onaylandi. Ancak, reform paketinin son ydlarda sinirli bir bi-
211
gimde uygulanmasi eski hakkaniyet sorunlanna, etkinlik ve
saglik hizmetinin kalitesi gibi yeni sorunlar ekledi. Bu durum
da yine, "yapisal" ve "olgusal baglanti"mn bir ifadesi olarak
dü§ünülebilir.
Konuyu bir bütün olarak ele alarak Akdeniz büyük-bölgesi-
nin altinci özelliginin mahiyetini anlamak igin bir ipucu sagla-
yabilecegimizi dü§ünüyorum. 1970'lerdeki ve 1980'lerin bajin-
daki, sigorta kapsamim genele yaymayi ve hizmete erijim agi-
sindan e§itligi saglamayi amaglayan ilk reform dalgasimn kis-
men bajansiz olmasimn ardindan, 1970'lerin sonu ve 1980'ler-
deki, ig piyasayi ve rekabet mekanizmalarim devreye sokmayi
amaglayan ikinci reform dalgasi da büyük ölgüde ba§arisiz ol-
mujtur. Bunun sebebi, saglik sistemiyle saglik sistemlerini igin-
de barindiran toplumsal sistem arasindaki güglü baglantdann
(özellikle yapisal, olgusal ve biyo-psi§ik baglantdann) yeterin-
ce dikkate alinmamasidir. Di§anda uygulanan modelled ve ha-
zir gözümleri ithal etme uygulamalari sirasinda kökleri ba§ka
bir toplumsal, siyasi, iktisadi ve kültürel gevrede olan bu bag-
lantdann özgül nitelikleri dikkate alinmami§tir. §imdi bu ülke-
lerde hakkaniyet ve etkinlik; genel sigorta kapsami ve hizmetin
niteligi; yerel yönetimlere yetki devri ve merkezi hükümetin
denetim ijlevi gibi eski konular arasinda denge saglamasi gere-
ken ügüncü reform dalgasiyla ilgili uygulamalar ge§itli a§ama-
lara gelmiftir. Ancak ülkelerin bireysel saglik sistemleriyle Ak-
deniz büyük-bölgesindeki saglik sistemi arasmdaki ilijki dik-
kate ahnmazsa, bu reform gah§malan da ba§anya ula§amaya-
cak girijimler olarak kalacaktir. Bu ili§kiyi ara§tirmak igin, kap-
samli araglara ba§vurulmasi gerekmektedir.

212
Saglik Politikalari Sürecinde Ögrenme

RICHARD FREEMAN*

Bu gah$mada tarti§mayi amagladigim konu, Türkiye bagla-

minda Güney Avrupa modelinden mi, Kuzey Avrupa modelin-
den mi yoksa Türk modelinden mi bahsetmemiz gerektigini
tespit etmek. Yapacagimiz gah§manin önemli bir kismim da
Avrupali olmamn ne anlama geldigi veya gelebilecegini, ba§ka
bir deyi§le, ortak noktalarimizi anlamak olu§turuyor. Bu, ara-
mizdaki farkhliklari tespit etmekten gok daha fazlasini gerek-
tirir. Ele almak istedigim konular da bununla ilgdi. Bu gibi
tarti§malarda, Avrupali olmamn ne anlama geldigini ba§ka bir
yerden ögrenmek yerine, kejfediyoruz saninm.
Avrupa'daki saglik siyasetini anlatmak hig de kolay degil.
Ancak "Avrupa'da Saglik Siyaseti" adh kitabi yazdigimdan beri
daha yakindan ilgilendigim bir konu hakkinda konu§mak isti-
yorum. Bu konu, - k i itiraf ediyorum kitabimda eksik kaldi-
ülkelerin ne ölgüde ve ne §ekillerde birbirlerinden fikir aldik-
lan ve iddia edecegim gibi, kar§ihkh ileti§im iginde, aslinda
saglik politikalannin özünü, amacim ve hedefini uydurdukla-
ndir. Demek istiyorum ki, politika üretenler, "birbirlerinden"
ögrenmek yerine "beraber" ögreniyorlar. Politika tarti§masina

( * ) Edinburgh Üniversitesi, Iskogya.

213
yardimci olmasi agisindan ögrenme kavramini ortaya koymak
istiyorum. Ögrenmenin ne oldugunu oturup düjünmemiz ge-
rekdgi apagik ortada. Buradan yola gikarak, politika süregle-
rinde birbirinden ögrenmenin gok yaygin oldugunu dü§ünü-
yorum. Nitekim, yapdan sunumlarda dijaridaki bir sisteme,
uluslararasi aktörlere, Avrupa'mn farkli farkli yerlerindeki mo-
dellere atifta bulunuldu. Ayrica unutmamaliyiz ki kar§da§tir-
ma dedigimiz zaman i$in igine büyük ölgüde ögrenmek giri-
yor. Bununla beraber, son birkag gündür yaptigimiz §ey de ög-
renmek ashnda. Kar§da§tirma yapmanin yararli bir bilim ol-
madigim iddia eden higbir kar$ila§tirmah makale, kar§da§tir-
rnali proje ya da proje önerisi yoktur. Birbirimizden ögrenebi-
liriz. Ister en iyi uygulamayi ögrenmek igin degerlendirme
yapma amaciyla olsun; ister neyin, neden, nasd, ne zaman ve
ne §ekilde gergekle§tigini anlamak amaciyla olsun, kar§da§tir-
ma yaparak ve farkldiklari degerlendirerek birjeyler ögrenebi-
liriz. Bütün bunlar genel olarak gizli kalmi§ ve örtülü, ama
agikga ilgi hak eden bir soruyu aklima getiriyor. Ögrenme
hakkinda ne düjünüyoruz?
Bu soruya cevap verebilmek amaciyla, sosyal bilimlerin
köklerini olu§turmasa da, bana göre sosyal bilimlerde sikga
kullanilan ve häkim olan teorik kavramlara döndüm. Ögren-
mek, sosyal politika veya siyaset bilimi alanlanni da a§an bir
konudur. Felsefe ve egitimin yam sira ekonomide, sosyolojide
ve antropolojide de bajroldedir. Bana göre ögrenme konusun-
da üg farkli baki§tan söz etmek mümkün: akilci, kurumsal ve
sosyal yapisalci. Öncelikle güdümlü rekabetin kökeni ve kade-
ri hakkinda bir hikäye anlattiktan sonra ne tür dersler alinabi-
lecegine biraz deginecegim.
Akilci ögrenme modelinde, bir problem ile politika arasm-
daki ili§kinin agik bir neden-sonug teorisiyle agiklanabilecegi
ve bu teorinin benzer problemlere uyarlanabilecegi varsayihr.
Kar§ila§tirmah politika alaninda uzman bilim insanlan olarak
kullandigimiz paradigmanin gergevesi temel olarak budur. Bu
paradigma, 'bilme'nin ba§ka yollanna kiyasla bilimsel yöntemi
üstün tutar ve genel muhakemenin varhgini esas alir. Felsefesi
214
genel olarak Popper'in dü§üncelerine dayanir. Ayrica bilginin
politika sürecine aracihk ettigini, teknokratlar tarafindan sag-
landigini ve karar vericilerin tercihlerine göre yayildigini var-
sayar. Hangimizin akhndan ?u istek ge?memi§tir ki? Bizler hü-
kümetlerimize sahip oldugumuz bir öngörüyü iletecegiz, on-
lar da i§lerin gergekten nasil oldugunu ve neyin i§e yaradigmi
bilecekler ve böylece de i§i dogru yapacaklar. Ögrenme, üni-
versitede ya da diger kurumlarda gah§an bilim insanlarinin
üstlerine, objektif ve mevcut bilgiler dogrultusunda, 'gergegi
anlatmalari'yla gergeklejebilir veya gergekle§meyebilir. Bu mo-
del, §ayet tutarsa, politikalara ili§kin sorun ve hedeflerin belir-
lenebilmesi, arajtirma yapilabilmesi, rapor yazilabilmesi vesa-
ire i?in yeterli zamanin oldugu, nispeten istikrarh kojullar al-
tinda tutar. Kanitlann temel i§levi, alternatif politikalar arasin-
dan se?im yapan politika üreticileri bilgilendirmek olabilir.
Ögrenme, gergekleri tespit etme ve bilgiyi yayma sürecidir.
Dolayisiyla, bu modelde ögrenmeme, uygun bilginin eksikligi
ve/veya uygulamadaki aksakhklara baglanabilir.

* * *

Kurumsalci (institutionalist) ögrenme modeline göre, farkli

türdeki kurumlar (devlet dahil) farkli kaynaklardan gelen
farkli bilgilerden yararlamr ve bu bilgileri farkli §ekilde yo-
rumlar. Bunu elbette, kendilerinin yarattigi farkli sorunlara
kar§i yaparlar. Birgok kar§ila§tirmali analiz, farkli saglik sis-
temleri ve bunlara ili§kin farkli maliyet ve faydalann, farkli
gözümleri olan farkli sorunlar yarattigi varsayimina dayanir.
Böylece, bir sistemin ögrenme egilimi ilgili aktörlerin yer aldi-
gi kurum veya kurumlarin belirledigi ge§itli kisitlamalar ve fir-
satlara baglidir. Siyaset bilimindeki bu gibi tartifmalann gogu
oldukga 'kati' kurumlarla ilgilidir: anayasalar veya meclis ka-
rarlanyla belirlenen politika sürecinin resmi kurallari gibi.
Kurumsalciligm fikir olu§turma sisteminde ise, politika üre-
tenlerin ögrendiklerinin, inandiklan §eylerin ve dü§ünce §ekil-
lerinin bir i§levi oldugu varsayihr. Politika üretenlerin kendi
zihniyetleri veya 'ilgi ali$kanliklari' vardir ve bunu belirli so-
215
runlari veya olasi gözümleri bildik yollarla tanimlamak igin
kullamrlar. Bu §ekilde, akdcdigin kendisi de bir §ekilde ku-
rumsalla§tirdmi§tir olur. Aynca, politika yapicdar, bu dü§ünce
§ekliyle, kendderine benzeyen ba§ka ki§ilerden, benzer ülke-
lerden, özellikle de yakmdaki ülkelerden birjeyler ögrenme
egdimindedir. Ve bana göre, Turkiye'deki sosyal politikalari
üretenlerin öncelikle yakin komjularinin ve kendderiyle ben-
zer bir dili konu§anlann deneyimlerini dikkate alacagini söy-
lemek dogru bir tespit olacaktir. Sözünü ettigim dil ülkenin öz
dili olabilecegi gibi -lngilizce'yi ele alirsak, lngiltere ve Ameri-
ka arasindaki politika trafigini bir düfünün- ilgi duyduklan
alan veya sektörün dili de olabilir. Burada bulunan gogu ki§i,
§u birkag gündür saglik politikalari alaninda häkim olan bir
terminolojiden bahsetti. Dolayisiyla, ögrenme, 'uygunluk
mantigi'na aittir ve istisnasiz olarak yeni bilgi ve deneyimlerin
yerel duruma uyarlanmasi sürecini gerektirir. Bu kurumsal an-
layi§a göre herhangi bir politikamn ya da fikrin higbir uyarla-
ma yapilmaksizin dogrudan alinip uygulanmasi söz konusu
olamaz ve belki de bir fikri ya da uygulamayi sahiplenmeyi
mümkün kilan, uyarlamamn kendisidir. O halde ögrenme, ya-
va§ yava? gergekle§me ve evrimsel olma egdimindedir. Ayni
§ekilde, a§iri derecede katila§mi§ kurumlar igin ögrenme de
imkänsizlajir.
Gelelim ögrenmede kurmaci (constri.ctionist) modele. Bu
modele göre, sorunlanmizin da, gözümlerimizin de tamami,
onlari ne §ekilde algiladigimiz ve kabul ettigimizle ilgilidir.
Dolayisiyla, ögrenme, kolektif ve enteraktif bir süregtir. Martin
Kusch'a göre, bilgi 'anlajmayla' yerlejir ve ögrenme gergekle-
§ir. Sorunlar, politikalar, bilme ve ögrenme baglamlanna göre
tanimlanir veya 'yerine oturtulur': Ögrenmenin kökleri kulla-
nimbilimden (pragmatics) gelir. Akilci kurama göre önce ögre-
nir sonra davraninz. Kurmaci yakla§ima göreyse, bilme yap-
manm sonucu ortaya gikar. Bu yaklajim, bilim camiasimn po-
litikalar üzerindeki etkisinden ziyade, nasil ögrendigi ve ne
bildigi de yakindan ilgilidir. Kurmaci yaklajima göre, politika-
larla ilgili problemler daima acildir ve belirsizdir; iginde bulu-
216
 nulan ko§ullarda istikrann bütünüyle saglanamadigint varsa-
yar veya, istikrann zaten, görü§ birliginin sürekli ayni fekilde
yeniden üretiminin i§levlerinden biri oldugunu ileri sürer. Bu
dü§ünme bigiminin diliyle söyleyecek olursak, istikrar, 'ger-
gekle§tirilir'. O halde, politika ögrenimi bir sorun belirleme,
gözme ve yenilik yaratma sürecidir. Bu Lipsky'e göre sokakta-
ki bürokrat* igin zorunlu olan ögrenme yöntemidir. Bu yön-
tem, yukanda agtkladigim kurallar neticesinde, fikir birliginin
olujturulamadigi ve ele§tiri olmaksizin yeniden üretildigi du-
rumlarda, tipkt Janis'in 'grup dü§üncesi' kavramtnda oldugu
gibi, ba§arisizhga ugrar. Böylesi durumlarda, bir politika top-
lulugundaki Uyeler, bir baktma toplulugun bir Uyesi olmalan-
ntn sonucunda, belirli §eyleri söyler, belirli §eyler dü§ünür, be-
lirli jekillerde davrantrlar ve daima birbirleriyle aynt fikirde-
dirler. Grup düjüncesi, belirli bir paradigmanin, ele§tirel dü-
fünce yoluyla ögrenme ihtimalini dijlayarak, sonsuz §ekilde
kopyalanmasi demektir. §imdi, bunu irdeleyerek, güdümlü re-
kabetin hikäyesini anlatacagim.

* -k *

Saglik sistemlerini nasil dü§ünmemiz, ne jekilde düzenleme-

miz ve yönetmemiz gerektigi konulanndaki yakla§imlar 80'li
ve 90'h yillarda yava§ yava§ degi§meye ba$lami§ ve bu degi§im,
kendisi de gok yavaj jekilde somutla§mt§ olan bu häkim kav-
ram öncUlügünde meydana gelmijtir. Degijimin bajladigi ilk
gUnlerde güdümlü rekabet hakktnda konu§ulmazken, sonuna
dogru bu kavram gok önem kazanmt§tir. Benim ele almak iste-
digim konu da ktsmen bununla ilgili. Kökenler her zaman bi-
raz efsanelere dayantr. Ve ben hikayeme Robert McNamara ef-
sanesiyle ba§layacagim. Ford §irketinin bafkanhgini yapmi§
olan McNamara, Kennedy'nin daveti üzerine 1960'larda Sa-

( * ) Lipsky, 'sokaktaki bürokrat' (street-level bureaucrat) terimini, politikalan u> -

gulamasi beklenen ögretmen, polis, hem$ire, saglik memuru gibi devlet görev
lilerini anlatmak i?in kullanir. Bu devlet görevlilerinden beklenen temel is ev
politikalan uygulamak ve bunu yaparken de kendi görü$lerinden ve dege
dirmelerinden faydalanabilmektir - g.n.
217
vunma Bakanligi'na girdi. Amerikan Savunma Bakanhgi her-
kesin en sevdigi kurulu§ olmayabilir, ama bu dönemde ve kis-
men McNamara sayesinde, Bakanhk, yönetim uygulamalanni
kamu sektörünün bir pargasi haline getirdi ve günümüz politi-
ka ders kitaplarinda yer alan Planlama, Programlama ve Büt-
geleme Sistemi'ni (PPBS) geli§tirdi. Bu sistem, Vietnam sava§i
strasmdaki savunma amagh altmlar igin tasarlanmijti. Esasen,
farkli savunma programlannin, devlet fonlarindan yararlan-
mak igin birbirleriyle rekabet etmeleri fikrine dayaliydi. Bu sÜ-
regte pek gok general de hüsrana ugrami§tir. 1963'te, Time
dergisi, bu bakanlikta gah§an parlak bir genci kapagina koydu
ve ona 'en parlak gocuk' adim verdi. Bu geng, daha sonra Stan-
fords gegen ve PBSS'nin geli§tirilmi§, rafine edilmij hali olan
fikirlerini agiklayan Alain Enthoven'di. Enthoven önce, saglik
sektöründe rekabeti yönetmenin yollarini anlatmakla yola ko-
yuldu; Clinton hükümeti zamamnda epey etkili olan ve ba§ka-
ntn saglik reform plamntn arkasmdaki teoriyi büyük ölgüde
destekleyen Jackson Hole grubundaki nüfuz sahibi kilit ki§i-
lerdendi. Amerika baglamim dü§ündügümüzde, rekabetin
normal kabul edildigini ve asil konunun bu rekabetin nastl
yönetilecegi oldugunu unutmamak gerekir. Bu konunun ele
alindigi diger ulusal baglamlarda ilging olan ise, bütünüyle yö-
netilmese bile büyük ölgüde idare edilen sistemlere rekabetin
getirilmeye gah§dmasiydi. Diger bir deyijle, Amerika'da, 'gü-
dümlü rekabet' fikri, yönetim baki§ agistndan ilgingtir. lngilte-
re'de ise, güdümlü rekabet, rekabet fikrinden dolayi ilgingtir.
Enthoven, 1 9 8 4 - 1 9 8 5 yillarinda, Londra'daki Nuffield
Trust'in gok prestijli bir bursu olan Rock Carling bursunu ka-
zandi. Tam da o sirada Ingiltere'de Ulusal Saglik Hizmetleri
(NHS) genel yönetim reformlanm hayata gegiriyordu ve Ent-
hoven'in bu tarihte burada bulunmasi kesinlikle bir tesadüf
degildi. Davet edilmesinin asd sebebi buydu. Ingiltere'de Ulu-
sal Saglik Hizmetleri'nin 1989 tarihli 'Hastalar igin Cah§iyo-
ruz' ba§hkli Beyaz Kitap gergevesinde, yeniden yapilandirdma-
sina ve sonraki reformlara §eklini veren de, muhtemelen onun
fikirleriydi. Bu reformlara, saglik hizmetlerini finanse eden
218
kurumun (ya da kurumlann) hizmet saglayicdarin birbirinden
ayrdmasi (purchaser-provider split), kamu saglik hizmederinde
piyasa mantiginin hayata gegirilmesi (internal markets) ve pi-
yasanin ne §ekilde yönetdmesi gerekugi hakkindaki gejitli fi-
kirleri dahddir. Enthoven, lngdtere'deki plamn büyük ölgüde
kendi fikirlerine dayah oldugu iddia etmijti ve halen de bu id-
diasini sürdürüyor. Ancak dönemin saglik bakani Kenneth
Clarke, onu 'ayni görü§te olmadigi, sagci bir aykin ki$ilik' §ek-
linde tanimlami§ti. Sonu? olarak, Saglik Bakanhgi bu görüfün
özünü -dogrudan Enthoven'a atfedilse de atfedilmese de- be-
nimsedi ve bu görü§leri, Enthoven tarafindan geli§tirilmemi§
olan bazi kilit özellikler de ekleyerek geli§tirdi. Mesela, Entho-
ven birinci basamak saglik hizmetlerine özel bir ilgi gösterme-
mi§ti. Saglik fonlannin kontrolünün genel pratisyenlere veril-
mesi (GP fundholding) fikrini sunan ki§i Clarke'di. Ancak
1990'h ydlarin bajinda, yeni saglik bakani William Waidegra-
ve, "neyin mecaz neyin gergek oldugu konusunda kan§ikhk
yajadiklarim" itiraf etti. Buradan da bu fikrin henüz tarn geli§-
medigi ve hükümetin ne yapmak istediginden hälä emin ol-
madigini anhyoruz. Chris Ham'in bu durum kar§ismdaki yo-
rumu §öyleydi: "Enthoven'in fikirlerinin Thatcher hükümeti
tarafindan benimsenmesi planli bir giri§imden ziyade tesadüfi
olarak gergekle§ti. Diger radikal fikirler reddedildikten sonra
yola ancak bu §ekilde devam edebilirdik."
Enthoven, lngdtere'deki tartijmalann merkezinde yer aldigi
igin, Avrupa'daki diger ulusal saglik hizmetlerinde de rol oy-
namaya bajladi. Biraz siradan bir benzetme yapmak gerekirse,
Ingiltere adeta bir ugak gemisi, kiyidan uzak bir üs görevi gör-
dü ki bu da Amerika agisindan klasik lngiliz di§ politikasi ro-
lüdür. Ba§ka ülkeler de -kismen Ulusal Saglik Hizmetlerinin
yarattigi umut i§igindan dolayi- güdümlü rekabet fikriyle ya-
kindan ilgilenmeye bajladi. §imdiye kadar yapilan sunumlar-
dan birgok Güney Avrupa ülkesinin politika olu§turma süre-
cinde lsveg veya Ingiltere'den ilham aldigini ögrenmi§ bulunu-
yoruz. Ve Kuzey Avrupa ülkelerinden birinin saglik alaninda
bu denli radikal bir reform gergeklejtiriyor olmasinin Avru-
219
pa'daki politika üreten kesimlerin dikkatini gekmesi kagiml-
mazdi. Ancak, politika üretenler, bu fikri ele almakla beraber
bu fikirden farkli jekillerde yararlanddar. Saglik hizmeti sagla-
yicdar arasmdaki rekabet Ingiltere'de bir kamu kurulu§u, 1s-
veg'te hastalar, Hollanda'da ise maliyetle kalite arasmdaki ili§-
kiyi oldukga farkh yorumlayan tüketiciler tarafindan düzenle-
necekti. Jacobs, belli bir ölgüde hakhdir: Terminolojinin birbi-
rine yakinla§masi politikalarin da birbirine yakinlajmasi gibi
bir yanilsama yaratmi§tir. "Hastalar igin Cah§iyoruz" slogani
Italyanca'ya gevrildigi zaman Italya'da benzer tarti§malar ol-
mu§tu. Daha sonra, 1990'larda, Dünya Bankasi ve Dünya Tica-
ret Örgütü'nün talimatlan ve uluslararasi damjmanlar aracili-
giyla güdümlü rekabetin Latin Amerika'ya sizmasinin arkasin-
da gok daha ayrintih bir hikäye var. Bu hikäye, Howard Waitz-
kin gibi Amerikah sosyologlar tarafindan anlatilmijtir. Bu ara-
da, elbette Avrupa'da devam eden bu ögrenmenin kaynagi
olan Amerika da dönüjtü. Amerika'daki tarti§ma artik güdüm-
lü rekabetten saglik hizmetleri koordinasyonuna (managed ca-
re) ve ötesine tajinmijtir. Bu güdümlü rekabetin ortadan kalk-
tigi anlamina gelmiyor. Saglik hizmetleri koordinasyonunun
gündeme gelmesi ancak, politika üretenlerin, güdümlü reka-
beti uzun uzadiya tarti§masiyla mümkün olmu§tur. Bir kavra-
min digerine §ekd verdigi bu denli agikken, pargasi oldugu-
muz uluslararasi saglik politikasi toplulugunun, güdümlü re-
kabet üzerine yapilan tarti§malar sonucunda ortaya giktigi id-
diasi tarujmaya agiktir.
Bütün bunlar i§iginda, ögrenmeyi nasil ele almahyiz? Yu-
kanda agikladigim üg paradigmaya geri dönelim. Oyle görü-
nüyor ki, akdcihk, Enthoven hedefine ula§amadigi igin degil-
se bile, yine de ba§ardi olamami§ti. Enthoven, hälä Ingiliz
hükümetinin onun fikirlerini yanh§ anlami§ olmasindan §i-
käyet ediyor. Saglik hizmetlerinde piyasa mantiginin hayata
gegirilmesine ili§kin tarti§ma büyük ölgüde teori ve varsa-
yimlara dayaliydi - n e test edilmi§ti, ne de pilot uygulama ya-
pdmifti; lehinde ve aleyhinde gok az kamt vardi- ve zaten,
Amerika'da da tarn anlamiyla uygulamaya sokulmami§ti. Ay-
220
 rica, diger ülkelerde, politikalarin ahnip dogrudan uygulan-
masi kadar, uyarlanarak uygulanmasi da gok yaygindi. Ku-
rumsal (fikirsel) e$bigimlilik (isomorfizm) olarak adlandirabi-
lecegimiz olgu, güdümlü rekabetin mantiginda büyük ölgüde
häkimdir. Bu da, dünyayi algdama §eklinde bir häkimiyeti,
artan bir hegemonyayi, piyasa güdümlü bir dü§ünce §eklini
beraberinde getirir. Önemli buldugum bu konu hakkinda
birkag §ey daha söylemek istiyorum. Diger kisimlara biraz
sonra geri dönecegim.
Strang de Meyer, fikirlerin yayiliminin kuramsalla§maya na-
stl bagli oldugunu anlatiyor. Toplumsal varhklarin ortak bir
kategoriye ait olduklari yönündeki kültürel anlayi§ onlar ara-
sinda bir bag olu§turuyor. Kategorilerin olujmasi, bu kategori-
lerin üyeleri arasindaki etkile§imi arttinyor. Kuramsallajtirma
de, soyut kavramlarin bilingli bir §ekilde geli§tirilmesini veya
tammlanmasini, -güdümlü rekabet üzerine verdigim örnekte
oldugu gibi- belirli bir düzene bagli ili§kilerin neden-sonug
ekseninde formüle edilmesini kastediyorlar. Etkin kuramsal-
lafttrmalar, fikirlerin toplumsal ili§kilerden ve farkli baglam-
lardaki uygulamalan arasindaki farkliliklardan daha az ölgüde
etkilenerek yayilmasini saglar. Saglik politikalanni yapanlar,
üzerinde konu§malan gereken alanda bir araya geldiklerinde,
genel modeller ileti§imi kolayla§tinr. Fikirlerin yayilmasi yine
de dogrudan temas gerektirse de, gok daha kügük ölgüde bir
dogrudan ileti§im gereginden söz edilebilir. Bana göre, kuram-
salla§tirmanin, fikirlerin yayilmasini §ekillendiriyor olmasi,
ba§ka bir yer igin tasarlanmi§ herhangi bir politikanin veya
uygulamanin dogrudan kopyalanmasini getirmez. Ctmkü
ramsalla§tirma yakin gözlemin yerine geger ve dogrudan pay-
la§ilan deneyimleri di§anda birakan bir dilde ifade edilir.
Uluslararasi saglik politikalan toplulugunun etkinliklerinin
büyük kismi, 'i§birligine dayah üretim' ('commons-based peer
production') modeli de agiklanabilir. Bu terim, Microsoft de Li-
nux arasindaki farkla yakindan ilgilenen, Yale Üniversitesi hu-
kuk fakültesi ögretim üyesi Yoav Benkler tarafindan kullanil-
maktadir. Benkler, Linux'un agik kaynak kodlu yazihminin ga-
221
 li§ma $eklini dikkate almi§ti. Agik kaynak kodlu yazdim fikri-
nin mantigi, bdiyorsunuz, geni§ kidelerin bir yazdima ait kay-
nak kodlarina erijebilmesidir. Bu yazdim kullandabilir, kirila-
bilir veya ki§ilerin bilgi ve becerileri dahilinde tamir edilebilir.
Ba§ka bir deyi§le, ürün kullandarak, hakkinda konu§ularak ve
ele alinarak sürekli iyile§tirilir. Microsoft modeli ise epey fark-
lidir; daha ziyade otoriter bir yapiya sahiptir, yani kilise orga-
nizasyonunu andinr. Microsoft'un ba§ rahipleri oldugunu ve
bu rahiplerin, bilgisayarlannin ba§inda siki bir §ekilde gali§-
tiklanm varsayabiliriz. Bu rahipler, periyodik olarak yazdim
yayinlarlar, elbette siki telif haklarl korumasi altinda. Ve bu
da, yazdim iiretmenin ve dagitmamn oldukga farkli bir yolu-
dur. l§birligine dayali üretim, bana göre -ve kamtlandigi üze-
r e - Avrupa Birligi'nde gegerli olan agik ileti§im metodu gibi
kamu politikasindaki yeni dü§ünme §ekilleriyle gok yakindan
ilgilidir.
Toplumsal ögrenme olarak adlandirabilecegimiz bu olgunun
ba§ka bir yönü ise ikinci derece veya ikinci siradan ögrenme-
dir: Bajkalannin ögrenmesini izleyerek biz de ögreniyoruz. Bil-
dik bir imgeye bajvurmak gerekirse, sinifin en arkasina oturup
sadece ögretmeni degil, yaninizdaki gocugun ne yazdigim de
takip etmek gibi. l§te yakalamak istedigim süreg bu, günkü
saglik politikalarini yapanlar aynen bu §ekilde galijirlar.
Bu arada, aslinda bu kategorilerin higbirine uymadigini dü-
jündügüm bir kavrama dikkatinizi gekmek istiyorum. Bu kav-
ramin gücü belki de kategoriler arasinda bag kurmasidir. Bu-
nu, yakin zaman önce halk saghgi politikalarini yapanlarla il-
gili bir galijmamdan elde ettim. Politika üretenlerin tesadüfle-
re bagli olarak ögrendiklerini söyleyebiliriz. Onlar mühendis
degil, bricoleur, yani 'usta'lar. Bu kavram, elbette, Levi-Stra-
uss'tan ödüng alinmijtir. Levi-Strauss, belki de büyük bir ta-
lihsizlikle, 'vahji akd' olarak adlandirdigi olgunun özelliklerini
anlatmaya galifiyordu. Bricoleur, elinden i§ gelen ustadir. Bri-
coleur, atalar, dedelerdir. Yillar boyunca topladigi malzemeler-
den olufan kocaman bir alet-edevat kutusuna sahiptir. Ve ara-
da sirada bahgede veya kayiginda bir§eyler kinldiginda onu ta-
222
 mir edecek olan o ?eyi, alet-edevat kutusunda bulur. Akilci,
yapici bir §ekilde gah§ir: Bir malzemenin ne i?e yaradigini kul-
lamncaya kadar anlamasak da, her malzeme mutlaka bir i§e
yarar. Yararli i§levlerini sorun ortaya giktiginda kazamrlar. Bu-
nu, bir eylem veya proje gergekle$tirmeden önce bir tasarima
ihtiyag duyan ve daha bilimsel bir kavram olan 'mühendis' de
kiyaslayin.
§imdi, son olarak, ögrenmenin dayali oldugu farkli ileti§im
türleri üzerinde durmak istiyoruin. Ögrenme hakkindaki dü-
Süncelerimizin bazdan esasen tek yönlü ileti§imi, birine bir
§ey söylenmesini varsayar. Monologa dayahdir. Bence bu as-
linda, ögrenmeden ziyade ögretme teorisidir ve ögretme igin
de pek parlak bir teori degildir. Ögretmenlerin gogu bu §ekil-
de ögretim yapmaz. Bu aym zamanda, politika transferi olarak
adlandirdan olgunun da altinda yatan mantiktir. Kamu politi-
kalan söz konusu oldugunda gegerlidir, günkü bu duruma
uyan pek gok hikäye mevcuttur. Latin Amerika örnegi, Dünya
Bankasi'ntn bir ülkeye gidip ona ne yapmasi gerektigini söyle-
me anlayi§ma pekälä uyabilir. Bunun böyle oldugunu inkar et-
miyorum, ama buna 'ögrenme' demekten gekinirim. Bu, ög-
renme olarak tanimlanamayacak, gok daha zorlayici bir süreg-
tir; tek yönlü bir ileti$imdir. Ancak ileti§im genellikle iki yön-
lüdür. Bir ülkenin politika üretenlerden olujan zümresi, bir
ba§ka ülkedekinin yaptiklartna ilgi duyar. Her ne kadar gali§-
malartnda sürekli 'geviri' yapsalar da (ve bana göre, saghk po-
litikalartnda olup bitenleri tanimlamak igin aktarimdan ziyade
geviri kelimesini kullanmak daha dogru bir tammdir) bu be-
nim anladigim manadaki ögrenmeye daha gok benziyor. An-
cak bunun ötesinde, ileti§im gok nadiren iki yönlü olarak ger-
geklejir. Genellikle gok yönlüdür, veya yönü belirsizdir. Bu-
gün Avrupa'da, saghk politikalari ve siyasetiyle dgili olarak
gok karma§ik bir iletijim gergekle§iyor. Ve bu karma§ik deti-
§imden ortak bir söylem ortaya gikiyor.
Ögrenmeyi gok taraflt bir ileti?im olarak görmenin gok ta-
rafli i§birligini te§vik ettigi söylenebilir. Ne kadar gok kijiyle
konu§ursak, ne kadar gok §ey anlatirsak, o kadar fazla §ey ög-
223
 renebiliriz. Bu süreg i§birligini igerebilir, ama rekabeti de bera-
berinde getirebdir. Ve buradaki gali§mada, kar§da§tirmalardan
konu§urken, kimi zaman birderini yakalama gabasi igine gir-
digimizi fark etmek beni üzdü. Elbette hedef daha da deriye
gitmek oimah. Türkiye'deki saglik politikasi igin yeni bir para-
digma olu§turma imkäniniz olsa, bizden daha iyi olmahsiniz,
bizi gegmelisiniz. Ancak birini yakalamak ve daha ba§arih ol-
mak rekabeti gerektirir. Bu düjünce jeklinden de deriye git-
meyi öneriyorum. 'X yönlü' ileti§imin yeni fikirleri olu§turdu-
gunu ve zaman iginde, bir kavramin kademeli olarak dü§ünül-
mesi, kademeli olarak yerle§mesi ve sonugta in§a edilmesini
te$vik ettigini farz edin.
Ögrenme iki jekilde dü$ünülebilir: mekanik ve organik ola-
rak. Ve bunlar benim özgün önermem degildir. Bu terimler,
kurumlar sosyolojisi konusunda uzman olan ünlü bir lskog
sosyolog Tom Burns'a aittir. Sanirim kendisi de bu terimleri
Durkheim'dan ödüng aldi. Ilk model olan mekanik veya pozi-
tivist model, bir §eyin zaman ve mekanda var oldugunu ve
c-radan alimp ba$ka bir yere tajindigim -aktarddigim- ve ba§-
ka bir zaman ve/veya mekanda kullanddigini var sayar. Önem-
li olan bunun ger<jekle§mesini saglayan vektörler, manivelalar,
baglantdar ve ileti§imlerdir. Aktanm, ister bilgi, ister teknolo-
ji, ister kamu politikasi igin olsun, bir mühendislik eylemidir.
Akdcihgin sinirlandirildigi, eylemin kurumlar tarafindan si-
mrlamaya tabi oldugu ve bunun sonucunda, bajka yerlerden
alimp uygulanan politikalarin her zaman uyarlanmi§ oldugu-
nu kabul ettigi öl?üde buna nitelikli bir mekanizma demek
mümkün olabilir. Ancak buradaki amacim ikinci bir modelin
varhgim göstermek. Ögrenmeyi yapici veya organik modele
göre dü§ünmek, ki bu modele göre politika aniden ortaya gi-
kan bir §ey olarak kabul edilir. Politika, tamamlanmi§ halde,
ona ba§vurup ondan bir§eyler ögrenilebilecek §ekilde, bir yer-
lerde hazir beklemez. Aksine, bakarak ve ögrenerek olujturu-
lur veya Uretilir. Bu masada oturanlar arasinda kagimz sunum-
lannizi hazirlarken, ülkenizdeki saglik sistemini ba§ka birine
anlatmak igin saglik sistemini farkh §ekilde dü§ündü, farkli
224
§ekilde tasvir etmeye ?ah§ti? l$te benim ilgilendigim ögrenme
§ekli bu. Ögrenme, bir dizi detijimin giktisidir, girdisi degd.
Bu anlamda, dagitdmaz, fdiz verir. Iki model arasindaki fark,
karma§ikla§tinlan ögrenme de karma§ik ögrenme anlayiji ara-
sindaki farktir.

KAYNAKCA
Benkler, Y ( 2 0 0 2 ) 'Coases's penguin, or Linux and the nature of the firm', Yale
Law Journal 112 (3).
Bums, T and Stalker, G M ( 1 9 6 1 ) The Management of Innovation, Londra, Tavis-
tock.
Hnthoven, A C ( 1 9 9 3 ) 'The history and principles of managed competition', He-
alth Affairs, supplement, 24-48.
Freeman, R ( 2 0 0 0 ) The Politics of Health in Europe, Manchester, Manchester Uni-
versity Press.
Freeman, R (forthcoming) 'Learning in public policy', in Rein, M, Moran, M and
Goodin, R E (eds) The Oxford Handbook of Public Policy, Oxford, Oxford UP.
Ham, C ( 2 0 0 0 ) The Politics of NHS Reform 1988-97, Londra, King's Fund.
Jacobs, A ( 1 9 9 8 ) 'Seeing difference: market health reform in Europe', Journal of
Health Politics, Policy and Law 2 3 ( 1 ) 1-33.
Kusch, M ( 2 0 0 2 ) Knowledge by Agreement: the programme of communitarian episte-
mology, Oxford, Oxford UP
Livi-Strauss, C ( 1 9 6 6 ) The Savage Mind, Londra, Weidenfeld and Nicholson.
Raymond, E ( 1 9 9 8 ) 'The cathedral and the bazaar', First Monday 3 ( 3 ) ; online at
http://www.firstmonday.dk/issues/issue3_3/raymond/.
Strang, D and Meyer, J W ( 1 9 9 3 ) 'Institutional conditions for diffusion' Theory
and Society 22 4 8 7 - 5 1 1 .
Waitzkin, H ( 1 9 9 4 ) 'The strange career of managed competition: from military fa-
ilure to medical success?', American Journal of Public Health 8 4 ( 3 ) 4 8 2 - 4 8 9 .

225
SÖZLÜK

accountability: Mali sorumluluk

autonomy: Özerklik

clinical services: Klinik hizmetleri

co-insurance: Müjterek sigorta. Saglik sigortasi yaptiran kijinin, yapttr-
digi sigorta kapsamindaki hizmetlerin belirli bir yüzdesini ödemesinin
öngören maliyet payla$imi yöntemi
commodification: Metala$tirma
commons-based peer production: Ijbirligine dayah üretim. C ° k sayida
ki$inin geni$ kapsamh ve anlamli projeler igin (genellikle internet or-
taminda) biraraya geldikleri ve ortak üretimde bulunduklan, gelenek-
sel hiyerarjik organizasyon ve finans tarzlanmn di$inda bir üretim bi-
gimi
Community health care: Toplum sagligi
compartmentalization of care: Hizmet düzeyleri arasindaki kopukluk
co-payment: Katki payt
cost containment: Maliyet sinirlamasi
cost effective policies: Düjük maliyetli politikalar
cost sharing: Maliyet payla$imi
coverage: Kapsam

227
cross-coverage: Capraz ikame
cross-subsidizing: Capraz sübvansiyon

decentralization: Yerinden yönetim, yerel yönetimlere yetki devri. Saglik

sisteminin yerel yönetimlerin rolünün arttinlacak $ekilde yeniden dü-
zenlenmesi
decentralized: Yerinden yönetilen
diagnostic related groups (DRG): Tejhise göre gruplama. Hastalann, te-
davi yöntemlerinin ortak noktalanna göre gruplara aynldigi siniflan-
dirma sistemi
doctors' associations: Hekim dernekleri/ odalan
doctors' unions: Hekim sendikalan

equity: Hakkaniyet

family physician: Aile hekimi

gate keeping: Birinci basamagin kuwetlendirilmesi ve siki bir sevk siste-

mi uygulanmasi suretiyle, birinci basamak hekiminin bir hasta i?in
gerekli tum saglik hizmetlerini koordine etmesi
general practitioner: Genel pratisyen
general taxation: Genel vergiler

health benefits: Saglik ödenekleri

health care provider: Saglik hizmeti saglayicisi. Örn. doktorlar, hemjire-
ler, hastaneler, vs.
Health care purchaser: Saglik hizmetlerini finanse eden kurum. Örn.
saglik sigortasi saglayan §irketler
Health care services: Saglik hizmetleri
Health for all: Herkese saglik
health insurance system: Saglik sigortasi sistemi
health related groups: Saglik durumuna göre gruplama
health trusts: Saglik vakfi.

228
Introducing choice: Segeneklerin artinlmasi

individualization of health care: Saghk hizmetlerinin ki$iye özgü hale

getirilmesi
inpatient care: Yatakh tedavi hizmetleri
i n t e r n a l m a r k e t s : Saghk hizmetlerinde piyasa mantiginin hayata ge?iril-
mesi

managed care: Saghk hizmetleri koordinasyonu. Hizmet sunumu ve fi-

nansmanmin, hekim ve hastanelerle anlasma yapilarak ve i$lemlerin
sigorta kurulu^lan yoluyla entegre edilmesi
managed competition: Kontrollü rekabet
market-led / market driven: Piyasanin yönlendirdigi
means test: Ihtiyag tespiti
means tested: Ihtiyag tespitine dayah
morbidity: Belirli bir nüfus igin tanimli hastahk ya da kaza vakalarimn
sayisi
mortality rate: Belirli bir nüfus i?in tanimli ölüm vakalannm sayisi

national tariff: Saghk hizmetlerinin fiyatlannin belirlendigi ulusal fiyat

tarifesi
NHS (National Health Service): Vatandaslik temelli, vergiden finanse
edilen saghk sistemi modelinin genel adi, aym zamanda Büyük Britan-
ya'daki saghk sisteminin adi.

occupational health: i$ saghgi

old age pension: Emeklilik, ya$hhk sigortasi
Opting out: Sistemden gikmak
out-of pocket payments: Saghk hizmeti ahcilannin ceplerinden yaptikla-
n ödemeler
outpatient care: Ayakta tedavi hizmetleri
outsourcing: Di$andan hizmet satin alma

Patient Management Categories: Hasta yönetim kategorileri

per-case payment system: Vaka ba$ina ödeme sistemi

229
personal preventive health services: Kijiye yönelik koruyucu saghk hiz-
metleri
policy community: Politika yapicilar
Preventive health care services: Koruyucu saghk hizmetleri
primary health care: Temel saghk hizmetleri, birinci basamak saghk hiz-
metleri
priority setting: Önceliklendirme
progressive income tax: Kademeli gelir vergisi, artan oranh gelir vergisi
Provision of health services: Saghk hizmetlerinin sunumu
public health services: Halk sagligi hizmetleri
public procurement: Kamu alimi
purchaser - provider split: Saghk sistemini finanse eden ve hizmet sag-
layanlann birbirinden ayrilmasi

quasi-market: Yan-piyasa. Devlet denetimindeki geleneksel yönetimin ve

finans bi?imlerinin hakkaniyete dayali verimliligini kaybetmeksizin,
serbest piyasadan kazang saglamaya yönelik kamu sektörü kurumlan-
mn olujturdugu yapi

rationing: Kota koyma, kisitlama

referral system: Sevk sistemi
retrospektive payment system: Geriye dönük ödeme sistemi
reverse care: Tersine bakim. Saghk hizmetine en gok ihtiyaci olan ki§ile-
rin en az hizmet almasi
revolving fund: Doner sermaye

secondary care: Ikinci basamak saghk hizmetleri. Hastalann saghk hiz-

metlerine ilk eri$im noktasinda ula$amadigi, kardiolog, ürolog, der-
matolojist, vs. gibi uzmanlar tarafindan saglanan saghk hizmetleri
self care: Öz bakim
self-diagnosis: Kijinin kendi kendisine te$his koymasi
sickness funds: Hastalik sigorta fonlari
single payer system: Tek ödeyici sistemi. Kamusal da özel kurum tara-
findan yönetilen ve geni$ bir yelpazedeki saghk hizmetlerine finans-
man saglayan yegane kaynak olan bir saghk sigortasi sisteminin tum
nüfusu kapsam altina almasi

230
single-handed primary care physician: Tek ba$ma gah$an birinci basa-
mak hekimi
social contribution: Prim
social health insurance: Sosyal saghk sigortasi
social security contributions: Sosyal sigorta primi

tax-based financing/funding: Vergi temelli finansman

tertiary care: ügüncü basamak saghk hizmetleri. Sakathk ya da ölüm ris-
kiyle kar?i karjiya olan hastalara saglanan, özel uzmanhk ve yüksek
teknoloji gerektiren saghk hizmetleri. Örn. Beyin cerrahi ya da yogun
bakim üniteleri
Third party - payers- insurers: Sigorta kurumlan

universal health insurance: Genel saghk sigortasi, nüfusun tümünü

kapsayan saghk sigortasi
Universalization: Genellejtirme

waiting list: Bekleme listesi

waiting time: Bekleme süresi

231