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Historia Clínica 05
I. Ectoscopia
II. Anamnesis: Indirecta
1.- Filiación:
Nombre: A.T.L.
Edad: 83 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Ocupación: Abogado/Cesante
Lugar de Nacimiento: Abancay
Lugar de Procedencia: Lima-Surco
Domicilio: Actual: Chimucapac 303-Surco
Estado Civil: Casado
Religión: Católico
Idioma: Castellano
Fecha de Ingreso: 10 Diciembre 2012
Fecha de Historia Clínica: 11Diciembre 2012
2. Enfermedad Actual:
3. Relato de la Enfermedad:
Paciente refiere que desde hace 02 años presenta dolor leve en abdomen
cuadrante inferior izquierdo, de intensidad 2-3/10, intermitente, tolerable,
motivo por el cual no ingería medicamentos para dicho malestar. Hace
año y medio se agregan al cuadro deposiciones liquidas no asociadas a
moco ni sangre pero que presentan un olor fétido intenso. Refiere además
que dichas molestias cursan con episodios de constipación intermitente.
Funciones Biológicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Orina: 3-4 veces por día.
Sueño: Conservado
Peso: Conservado
Deposiciones: 1-2 veces (mañana, pastosas)
III. ANTECEDENTES
Personales:
A) Generales:
Vivienda: material noble, cuenta con todos los servicios
básicos.
Alimentación. Variada, no grasas, no aji, no condimentos
Crianza de animales: no refiere
Viajes recientes: no refiere
Transfusiones sanguíneas: no refiere
Donaciones sanguíneas: No refiere
Alergias: niega
Hábitos Nocivos: Niega alcohol, tabaco, drogas. Café 2
tazas/día
B) Fisiológicos:
Complicaciones Obstétricas: ninguna
Controles Natales:
Tipo de parto: Eutócico
C) Patológicos:
Enfermedades Médicas- Infecciosas:
Diabetes: niega
Epilepsia: niega
Cardiopatías: niega
HTA: niega
ETS: niega
Tuberculosis: niega
Fiebre reumática: niega
Poli artralgias
Infecciones Urinarias
Cirugías Previas: Amigdalectomia (1990), Hemorroidectomia
(1995), HNP (2004)
Antecedentes Médicos de Importancia:
Tromboflebitis de pierna izquierda hace aprox. 15 años.
Dislipidemia (+) en tto. Con Atorvastatina 01 tab. en la noche.
Medicamentos de uso frecuente: Atorvastatina 1 tab. en la noche
Hemograma:
Leucocitos: 7,870mm3
Hemoglobina: 15.2 mg/dl
Hematocrito: 47 %
Formula Diferencial:
Blastos: 0%
Promielocitos: 0%
Metamielocitos: 0%
Abastonados: 0%
Segmentados: 69%
Linfocitos: 24%
Monocitos: 06%
Plaquetas: 196,000 / mm3
Velocidad de Sedimentación Globular: 28 mm/hora
Tiempo de sangría: 2 minutos
Tiempo de Coagulación: 8 minutos 30 seg.
BIOQUIMICA
INMUNOLOGIA
Cuestionario de Preguntas:
1.- Del análisis de la Historia Clínica cuales son las posibilidades diagnosticas