Resumen Neumologia 1er Parcial

Kiko/2015
NEUMOLOGÍA es la parte de la medicina que se ocupa del aparato respiratorio. Su finalidad básica es el estudio, el
diagnóstico, el tratamiento, la prevención y la rehabilitación de las enfermedades respiratorias.
Síntomas:
1. Tos - Resultado de serie de reflejos fisiológicos
Fase 1: inspiración profunda y apertura de la glotis
Fase 2: cierre de glotis, contracción músculos espiratorios, aumento de la presión intratorácica
Fase 3: fase espiratoria
Fase 4: fase de reposo
Tos - causas: Pleuro – pulmonares; Orl; Miselaneas
Anemnesis: Desarrollo del tiempo, asociación con fiebre, características, intensidad, frecuencia, espectoración,
tratamientos asociados, factores de riesgo
2. Dolor torácico: en puntada de costado; Brusca; ↑ con los movimientos respiratorios, con al tos y la presión;
Contractura muscular intercostal
* El pulmón y pleura visceral no producen dolor.
Dolor somático; Dolor visceral
Dolor localizado
Dolor referido
Dolor irradiado
3. Disnea - Caracteristicas:
a) Fenómenos subjetivos: sensación de ahogo
b) Fenomenos objetivos: alteración de frecuencia respiratoria, alteración de las fases respiratorias inspiración(tiraje y
cornaje)
Tipos de disnea: Trepopnea; Ortopnea; Platipnea
Causas:
a) Disnea en la estenosis de vías aéreas
b) Disnea en procesos pulmonares
c) Disnea en procesos de pleura y pared torácica
Expectoración: cantidad; consistencia y viscosidad; color y transparencia; estratificación; olor
Expectoración:
a) Tipos: Mucosa; Purulenta; Mucopurulenta; Sanguinolenta; Serosa
b) Elementos: Coagulos; Espirales crushmann; Tapones de dittrich; Elementos de hidátides
Historia Clinica
Piel: (Cianosis; Palidez; Pigmentaciones; Cicatrices)
Facies: (Belleza tísica; Sindrome cava sup.; Síndrome claude Bernard-horner)
Extremidades: Acropaquia – dedos en palillo de tambor
Curva Térmica
Inspecion
a) Pared Toracica – Piel (Estrias; Atrofias; Circulacion colateral; Edema)
* Deformaciones: Torax paralitico; enfisematoso; raquítico; en embudo; en zapatero; piriforme)
* Movimientos respiratorios:
a) Alteración del tipo respiratorio
b) Exageracion del tipo respiratorio
c) Inversión del tipo respiratorio
* Alteraciones de la frecuencia
a) Respiración acelerada
b) Respiración lenta
* Alteraciones de la amplitud
a) Respiración superficial
b) Respiración profunda
c) Respiración de kussmaul
* Alteraciones del ritmo
a) Respiración de cheyne-stokes b) Respiración de biot

1) Palpación:
* partes blandas (Atrofia; Edema; Fluctuación; Enfisema subcutánea; Ganglios; Tono y trofismo)
* Vibraciones vocales; * Frémito pleural; * Frèmito bronquial
2) Percusión: (Matidez; Submatidez; Sonoridad normal; Timpanismo)
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3) Auscultación:
- Ruidos respiratorios normales: Murmullo vesicular; Respiración brónquica
- Ruidos agregados
* Estertores (Crepitantes; Subcrepitantes)
* Roncus
* Sibilancias
Síndrome de condensación: (↑ la consistencia del parénquima, por ocupación del espacio aéreo periférico)
Inspección Tórax simétrico
Palpación Incremento de las vibraciones vocales
Percusión Matidez
Auscultación Soplo tubárico, respiración soplante

- Sindrome de Atelectasia: (colapso alveolar)

Inspección Tórax asimétrico
Palpación Abolición de las vibraciones vocales
Percusión Matidez
Auscultación Abolición del ruido respiratorio

- Sindrome de Derrame Pleural - Agudo: presencia de liquido em el espacio pleural.

Inspección Tórax asimétrico (retracción)
Palpación Disminución de las vibraciones vocales
Percusión Matidez
Auscultación Disminución ruido respiratorio, roce pleural

- Sindrome de Derrame Pleural – Cronico: presencia de liquido em el espacio pleural.

Inspección Tórax asimétrico (abombamiento)

Palpación Abolición de las vibraciones vocales

Percusión Matidez hídrica
Auscultación Soplo pleurítico, egofonía, pectoriloquia áfona. Silencio respiratorio

- Sindrome de Neumotorax (presencia de aire em el espacio pleural

Inspección Tórax asimétrico (abombamiento)
Palpación Abolición de las vibraciones vocales
Percusión Timpanismo
Auscultación Silencio respiratorio

- Sindrome de Cavitario ( cavidade > 4 cm; condensacion pericavitaria, periférica; brônquio permeable)
Inspección Tórax simétrico (retracción)
Palpación Aumento de las vibraciones vocales
Percusión Matidez localizada
Auscultación Soplo cavitario
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- Sindrome de Espasmo Bronquial (↓ de la luz de luz bronquial)
Inspección Tórax simétrico
Palpación Disminución de las vibraciones vocales
Percusión Normal
Auscultación Roncus, sibilancias, y espiración prolongada

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Radiologia: Proyeccion Anteroposterior
* Toracocentesis - Indicaciones: todo derrame pleural sin diagnóstico etiológico.
* Gasometria Arterial
* Espirometría
* Microbiologia de la expectoración y muestra traqueo bronquial
* Citologia de la expectoración
* Fibrobroncoscopía: Permite la exploración de todo el árbol bronquial (Permite tomar muestras (biopsia);
Cepillado y aspirado; Punción y biopsia transbronquuial; Lavado broncoalveolar)
- Indicaciones: Diagnóstico y estratificación cáncer (Hemoptisis; Sospecha de iinfecciones; Enfermedades
intersticiales; Lesiones periféricas)
- Contraindicaciones (Px no cooperador; Inestabilidad hemodinámica; Infarto reciente; asmático; Arritmias)
* Resonancia Magnetica: Procedimiento en base a campo magnético y su efecto sobre protones de hidrógeno
• Mayor contraste de los tejidos
• Invasión de tumores en pared torácica o del mediatino
• Demostrar el flujo sanguíneo sin necesidad de contraste
• Examina la anatomia vascular (congénitas)

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS - NEUMONIAS

Aspectos Generales de las Neumonias Patogenia:
* Afecciones inflamatorias agudas de origen infeccioso, *Aspiración de contenido bucofaríngeo durante el sueño
ocasionadas por bacterias, virus u hongos, que *Inhalación de aerosoles
comprometen el territorio alveolar *Vía hematógena
* Muere entre 1 y 40 % de lo enfermos según las *Por contigüidad
características del huésped y el microorganismo causal. *Inoculación directa
Colonización: Consiste en la invasión y proliferación Microaspiración:
local en las vías aéreas superiores de gérmenes que, El paso siguiente es la aspiración de contenido
usualmente son escasamente patógenos bucofaríngeo
Aletracion de los Mecanismos de Defensa: Categorizacion de las Neumonias:
Desde alteraciones leves y transitorias, como una *Circunstancias epidemiológicas en que se contrae la
disminución de la motilidad ciliar en una virosis, hasta neumonía
déficit inmunitarios de gran intensidade *Pacientes con inmunidad normal o levemente alterada
*NAC difieren marcadamente en las características de
los gérmenes más probablemente responsables.

NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD (NAC)

80% de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio
(consultorios y servicios de urgencia) debido a su bajo riesgo de complicaciones y muerte (letalidad inferior a 1-
2%), y que menos de un 20% de los enfermos necesitan ser admitidos al hospital
Cuadro Clinico: Examen físico:
Mal estar general, fiebre, escalofríos, tos, expectoración Taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el
mucopurulenta, dolor torácico y dificultad respiratoria examen pulmonar (matidez, broncofonía, respiración
de magnitud variable. soplante, crepitaciones)
Diagnostico:
La radiografía de tórax confirma el diagnóstico clínico, establece su localización, extensión y gravedad; además
permite diferenciar la neumonía de otras patologias.
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Clásicamente tres tipos de neumonías según la radiografía:
a) Neumonías alveolares. Compromete una zona relativamente extensa del pulmón, cuyos espacios aéreos o
alvéolos están rellenos con exudado inflamatorio. La infección se origina en el parénquima pulmonar y se disemina
por los poros de Kohn, por lo que no respeta límites segmentarios.
b) Bronconeumonías. Focos de inflamación que se inician en las vías aéreas y comprometen los alvéolos, suele ser
segmentaria con múltiples focos pequeños de condensación.
c) Neumonías intersticiales. El fenómeno inflamatorio afecta el compartimento intersticial, en forma difusa, con
escasos focos de exudado intra-alveolar.
Razones para realizar estudios microbiológicos en pacientes con neumonía:
a) La identificación del agente causal y su patrón de susceptibilidad a los antimicrobianos, permite la selección de
un esquema antibiótico específico.
b) El tratamiento antimicrobiano dirigido, reduce los costos, el peligro de la resistencia antibiótica y el riesgo de
reacciones adversas.
c) Los estudios microbiológicos permiten vigilar el espectro de patógenos que producen neumonía a lo largo del
tiempo, información epidemiológica y la resistencia antibiótica en una determinada área geográfica
Examenes No Invasivos:
Expectoración. a) La muestra debe provenir del territorio alveolar y no solo saliva o secreción faríngea;
b) El examen debe ser procesado lo antes posible;
c) El paciente no debe haber recibido tratamiento antibiótico antes de tomar la muestra, ya
que basta una dosis para que las bacterias más frecuentes no puedan ser cultivadas.
Aspiración traqueal: * Aspirado de tráquea con un catéter apropiado, este tipo de muestra también está
contaminada su interpretación es similar a la de expectoración
* En personas intubadas se puede aspirar en la tráquea, pero estas muestras también tienen
una contaminación significativa.
* Recuento > 106 ufc/ml tiene peso p/ establecer el diagnóstico de neumonía nosocomial.
Hemocultivo. * Los principales bacterias son S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y K. pneumoniae
* La sensibilidad por gérmenes aeróbicos es sólo de un 10 -20%;
* En las neumonías por anaerobios la frecuencia de bacteriemias detectables es de 3%
* El rendimiento de los hemocultivos en la NAC de manejo ambulatorio es inferior al 5%
Líquido pleural * Un tercio de los pacientes hospitalizados con neumonía desarrollan un derrame
* Generalmente líquido es un exudado estéril (Difusión hacia la pleura de mediadores de la
inflamación desde el foco neumónico)
* La invasión del líquido pleural por m.o. es una complicación grave e implica la
necesidad perentoria de vaciamiento
Serología. * Las pruebas detectan Ac. séricos (clases IgG e IgM) frente a Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila y virus respiratórios
IgG sérica * Su utilidad para el manejo del caso individual es escasa.
* En infecciones por Mycoplasma spp., Chlamydia spp., virus y Legionella spp. se puede
efectuar el diagnóstico etiológico demostrando un aumento de los títulos de anticuerpos.
Inmunodeprimidos a) Número de probables microorganismos causales es muy numeroso.
b) Pacientes con fracaso de tratamiento antibiótico
c) Pacientes con neumonías graves y elevado riesgo de complicaciones
Catéter telescópico Es un cepillo en el extremo de una guía metálica larga, rodeado de dos vainas plásticas, la
externa provista de un tapón degradable. El volumen de secreción obtenida por el cepillo
corresponde entre 0,01 y 0,001 mL. Los cultivos se consideran significativos los recuentos
sobre 103 ufc/ml
Biopsia pulmonar Las muestras obtenidas a través de un broncoscopio hacen posible examinar tejidos, con
transbronquial los cuales se puede efectuar con certeza algunos diagnósticos como neumonías por hongos,
virus, Pneumocystis jiroveci, tuberculosis, etc.
Biopsia pulmonar Es la muestra con mayor sensibilidad y especificidad, pero por su invasividad se reserva
por toracoscopía para pacientes inmunodeprimidos graves en quienes la identificación precisa del germen
causal se considere crucial.
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NEUMONÍA NEUMOCÓCICA - Streptococcus pneumoniae
* Es una bacteria que coloniza la faringe de un 15 a 50% de los individuos normales
* La adherencia del neumococo a la mucosa bronquial y su colonización ↑con el tabaquismo e infecciones virales
Patogenia: * El neumococo llega al vía aérea periférica y el territorio alveolar por aspiración de
secreciones bucofaríngeas, comienza a multiplicarse e induce edema local que facilita su
diseminación a los alvéolos vecinos
* 20-30% de los casos bacteremia, que es un índice de mal pronóstico, pues aumenta la
letalidad entre 2 y 3 veces
Epidemiologia: * 15 a 40% de todas las neumonias;
*Predominio: jovenes y adultos jovenes del sexo masculino
* Epoca del Año: Invierno y princípios de Primavera
* Uso de Corticoides
Serotipos: 84 Serotipos – El Tipo III provoca abscesos y Muerte em 55% de los casos

Cuadro Clinico
Síntomas Signos Complicaciones
Inicio brusco, progressivo Taquipnea Derrames pleurales
Síndrome febril, toxicoinfeccioso Diaforesis Empiema pleural
Síndrome bronquial productivo, con Taquicardia Pericarditis neumocócica
expectoración hemoptoica
Pleurodinia Retracción del hemitórax Menigitis neumocócica
30% náuseas y vómitos Síndrome de condensación Artritis séptica
pulmonar
Radiología * Imagen radio opaca de bordes mal definidos heterogénea, con broncograma aéreo
* No presenta alteraciones de: hilios, cisuras, ni diafragmas
* No imágenes de abscesos
* No muy evidente en deshidratados
* Regresion radiológica a partir del 7º dia
Laboratório: * Hemograma: leucocitosis con desvío izquierdo (15.000 a 23.000) ves: incrementada
* bacteriología: tinción gram, identificando número de leucocitos y células epiteliales
* cultivo con antibiograma
Dagnostico Diferencial: * Otras Neumonias (estafilocócicas, tbc, etc.)
Tratamiento: * Alimentación e hidratación de acuerdo a gravedad -Mantener vía aérea permeable
* Posición semifowler -Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y ácido base
* Oxígeno húmedo complementario. -Aspiración de secreciones.
Tratamiento: * Penicilina sódica 120.000 a 480.000 UI/Kg/día fraccionada cada 4 (por 5 días) EV
* Penicilina Procaínica 1.000.000 UI IM cada 12 horas (por 5 días)
* Penicilina Benzatínica 1.200.000 a 2.400.000 UI IM
* Gentaminicina 3 a 5mg/Kg/día cada 8 horas
* Eritromicina 500mg VO cada 6 horas por 10 a 14 días
* Azitromicina 1g VO un día, luego 500mg cada día (5 a 7 días)
* Amoxicilina + Ac. Clavulánico 875/125 VO cada 8 horas

Neumonia bacteriana aguda por klebsiella pneumoniae

Epidemiologia frecuencia de 5%; más en ancianos; diabéticos; alcohólicos; afecta más a varones
Clínica * Inicio brusco
* Síndrome tóxico infeccioso
* Síndrome bronquial productivo hemopurulento (jarabe de grosella)
* Síndrome doloroso (pleurodinea)
* Síndrome de condensación lsd
* Síndrome de atelectasia
* Síndrome de derrame pleural (purulento)
Laboratorio Hemograma: leucocitosis con desvío a la izquierda (15.000 a 17.000 gbxmm3)
Bacteriología: tincion gram: bacilos cortos y gruesos
Tratamiento * Gentamicina 3 a 5mg/kg/día * Amikacina 15mg/kg/día
* Cloranfenicol 30 a 60mg/kg * Metronidazol 500g/cada 8horas
* Cefotaxima 1g/cada 8 horas * Ampicilina 1g/ cada 6 horas
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Mycoplasma pneumoniae
* Frecuente infecciones respiratorias adquiridas, especialmente infecciones de la vía aérea superior, traqueo-
bronquitis y neumonías
* Epidemias intrafamiliares o en comunidades cerradas como colegios e instituciones militares
* 3 a 10% presenta el cuadro clínico-radiográfico de neumonía "neumonía atípica primaria"
* Animales de experimentación y los pacientes con inmunodeficiencia son relativamente resistentes a desarrollar
neumonía por mycoplasma.
Cuadro Clinico Período de incubación: 2 – 3 semanas
Luego: síntomas sistémicos y respiratorios variados
Síndrome toxico infeccioso completo
Síndrome bronquial productivo escaso (la tos es generalmente seca o escasamente
productiva, paroxística y empeora en la noche)
 Miringitis
 Síndrome de espasmo bronquial moderado
 Síndrome de derrame pleural
Hematológicos -anemia hemolítica (autoinmune) -trombocitopenia -coagulación vascular disseminada
Músculo-esquelética -artralgias -poliartralgias -miositis
Gastrointestinales -anavodi -gastroenteritis -hepatitis -panbreatitis
Dermatológicos -exantema -eritema nodoso -eritema multiforme -síndrome de steven-johnson
Cardiovasculares  Pericarditis Miocarditis
 Derrame pericárdico Bloqueo aurículo-ventricular
 Flevitis Arteritis Tromboembolismo
Neurológicos  Meningitis Meningoencefalitis
 Mielitis transversa Neuropatía periférica Ataxia cerebelosa
Hemograma  Anemia hemolítica, leucocitosis variable (16.000 hasta 60.000 gb por mm3)
Bacteriologia Requiere de medios muy complejos, lo que determina que su aislamiento en el
laboratorio sea difícil y demoroso
Serologia  4 veces en los títulos de ab antimicoplasma (2-3 semanas)
 Criterio diagnóstico un título inicial elevado de 1/128
 Ab igm en títulos de1/32 o mas
 Biología molecular (pcr)
 Crio aglutininas por encima de 1/16
Tratamiento  El tratamiento debe mantenerse por 2 a 3 semanas.
– Tetraciclina 500mg c/6horas
– Doxiciclina 250mg c/12 horas
– Eritromicina 500mg c/6horas
– Claritromicina 500mg c/12horas
– Azitromicina 500mg c/24 horas
– Levofloxacino 500 – 850mg c/24 horas

Neumonia por haemophilus influenzae

– Cocobacilo gramnegativo
– Coloniza la faringe en un tercio de los adultos sanos y un porcentaje mayor en los niños
– La frecuencia de colonización aumenta en relación con las infecciones virales y con la bronquitis crónica de
los fumadores, en los cuales se lo encuentra en más del 60% de los casos
Epidemiologia Más frecuente en ancianos
Personas con enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica
Inmunocomprometidos
Alcoholismo
Diabetes
Clínica Inicio brusco
Síndrome toxico infeccioso completo
Síndrome bronquial productivo mucopurulento
Síndrome de supuración pulmonar
Síndrome doloroso (pleurodinia) Síndrome de dificultad respiratoria
Síndrome de condensación pulmona Sindrome de derrame pleural
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Neumonia por haemophilus influenzae

Laboratorio Hemograma: leucocitosis con desvio a la izquierda 15.000 mm3
Bacteriología: -tinción gram cocobacilos y pmn
-cultivo 20% positivo en hemocultivo y esputo 70% positivo
Radiología • Patrón neumónico segmentario o no segmentario
• Foco único o focos múltiples
• La excavación es infrecuente
• Derrame pleural se presenta en aproximadamente la mitad de los casos
Tratamiento – Amoxicilina + ac. Clavulanico/sulbactam 875/125mg vo c/8-12 horas
– Amoxicilina + ac. Clavulanico/sulbactam 1000/125mg ev c/6-8 horas
– Cefalosporina 3ra + cotrimoxazol
– Cloranfenicol + cotrimoxazol
– Cefalosporina + cloranfenicol
10 a 14 días de tratamiento

NEUMONIA INTRA HOSPITALARIA - NIH

* 60% de los pacientes tienen colonización de sus vías aéreas superiores(Bacterias Gram negativas y estafilococo)
* Por es razon las NAH tienen muy mal pronóstico, con letalidades que fluctúan entre 30 y 50%
* Bacilos gramnegativos (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter calcoaceticus)
* Adquirida en el hospital o cuando se hace evidente 48 a 72 horas o más después del ingreso
* La neumonía adquirida en la UCI por el paciente conectado a ventilador mecánico es una subclase de neumonía
nosocomial neumonía asociada a ventilador (NAV), elevada morbimortalidad, prolonga la estadía e incrementa los
costos de la atención
* Deficiencia de los mecanismos defensivos para eliminar los microorganismos que llegan al territorio alveolar
(Aspiración de secreciones de las vías aéreas altas colonizadas por agentes patógenos)
* Flora normal (Streptococcus spp., Staphylococcus spp. Y Haemophilus spp.)
* Patógenos adquiridos en el hospital (bacilos gramnegativos entéricos o S. aureus resistente a la meticilina)
CONDICIONES ASOCIADAS A NEUMONIAS NOSOCOMIALES
Favorecen aspiración -Alteración de consciência - Trastornos de deglución - -Anestesia - Sedantes
Instrumentación -Terapia inhalatoria - Intubación - Traqueostomía - -Ventilación mecânica
Respiratória
Alteración de la flora -Antibióticos
-Antiácidos bloqueadores H2 de la bomba de prótones
Alteración de los Cáncer Neutropenia Desnutrición Heridas de la piel
mecanismos defensa Quemaduras Corticoides Antineoplásicos Diabetes mellitus
generales Edad avanzada Enfermedades crónicas
Alteración de la tos y Cirugía torácica Heridas Quemaduras Vías venosas
mecanismos defensivos Intubación Sonda nasogástrica Cirugía abdominal alta
locales
Tratamiento Las drogas deben utilizarse por vía endovenosa y en dosis elevadas. El tratamiento
debe prolongarse por lo menos por dos semanas, ya que lapsos menores se asocian a
recaídas

NEUMONIA ESTAFILOCOCICA
Epidemiologia * Colonizan diferentes sitios del organismo, especialmente nariz, zona perineal y piel
* Es más frecuente en extremos de la vida
* En inmunodeprimidos
* Aspiración de secreciones y también por vía hematógena
Clínica – Inicio brusco
– Sindrome toxico infeccioso completo severo
– Síndrome bronquial productivo que puede llegar a supuración
– Síndrome de dificutad respiratoria
– Síndrome doloroso (pleurodinea)
– Estertores crepitentes y subcrepitantes
– Sindrome de condensación
Síndrome de derrame pleural
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Laboratorio Hemograma: leucocitosis con desvío a la izquierda
Tinción gram: Cocos G+ con racimos o tétradas, pmn, con bacterias intracelulares
Cultivo
Serología: ab contra ácido teicoico
Pcr
Radiología * Aspiración
* Condensación de tipo segmentario o bronconeumónica
* Nódulos múltiples, dos de ellos excavados, en una séptico-piohemia estafilocócica
* Diferentes lesiones en neumonías estafilocócicas. A la derecha se ve un
neumatocele y a izquierda, al centro, un absceso y abajo un pioneumotórax
Tratamiento • Cloxacilina/dicloxacilina 1g a 2g ev c/ 6 horas 2 a 4 semanas
• Vancomicina 500mg ec c/6 horas o 1g c/12 horas
• Eritromicina 500mg vo cada 6 horas
• Claritromicina 500mg cada 12 horas
• Rifampicina 600mg vo c/día

NEUMONIA por E. COLI

* Bacilo-gram (-) * Anaerobio facultativo
* No esporulado * Infecciones de vías urinarias, meningitis neonatal, sepsis, diarrea del viajero
* Endotoxina de la pared celular que causa choque séptico
Epidemiologia Frecuente en alcohólicos Frecuente en enfermedades renales
Bronco-aspiración Pacientes inmunología
Pacientes hospitalizados
Clínica • Sindrome toxicoinfeccioso completo severo Sindrome doloroso (pleurodinia)
• Síndrome de supuración pulmonar Síndrome de dificultad respiratoria
• Síndrome de condensación pulmonar Síndrome de derrame pleural
* Síndrome de neumotórax
* Sindrome bronquial productivo (expectoración achocolatada olor fecaloideo)
Laboratorio Hemograma: leucocitosis con desvío izquierdo
Bacteriologia: tinción gram y cultivo
• Gasometría
Radiología • Imágenes neumónicas difusas bilaterales a predominio de lóbulos inferiores
• Broncograma aéreo Áreas de necrosis
• Abscesos Empiema

NEUMONIA por PSEUDOMONA AERUGINOSA

– Bacilo no encapsulado
– Propensión a multiplicarse en medios líquidos, incluso en soluciones «antisépticas»
– Por contacto con una fuente de infección (heridas, quemados, itu u neumonías)
– Puede colonizar faringe de personas sanas
– Más en personas con enfermedad subyacente (ebpoc, diabetes, irc, cardiopatías)
Patogenia Productor de varias exotoxinas y enzimas (proteasa, fosfolipasa, hemolisina)
Anatomía patológica Vía aérea: típica bronconeumonía con micro-abscesos
Hematógena: nódulos múltiples diseminados (necrosis y coagulación)
Clínica – Inicio brusco
– Síndrome toxico infeccioso completo severo
– Síndrome bronquial productivo mp, verdoso, y hemoptoicos
– Bradicardia
– Lesiones cutáneas (ectima grangrenoso)
Laboratorio: Hemograma: leucocitosis (20.000 gb/mm3)
Cultivo: agar sangre, mac conkey
Serología
Radiología Lesiones bilaterales, inferiores
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1. Bronconeumonía, que progresan y confluyen con el tiempo a practicamente todo el pulmón (es frecuente
cavitación y abscesos)
2. Múltiples imágenes nodulares diseminadas
ocacionalmente derrame pleural
Tratamiento
– Combinación de un beta- lactámico + un aminoglucósido/ quinolona
– Ceftazidima 1g ev c/6 horas + gentamicina 80mg c/8horas o ciprofloxacino 200mg ev c/12 horas

Crup: síndrome infeccioso e inflamatorio de la laringe

– Estridor (crujido)
– Disfonía
– Tos
– Dificultad respiratoria (Obstrucción de la laringe)
Es más frecuente en niños
Anatomia: pequeño tamaño
escaso calibre
tejido conectivo submucoso laxo
«edema no limitado»
posición de la laringe anterior y alta
rigidez cricoidea

1. Laringitis aguda
– Inflamación aguda subglótica
– 3 meses a 3 años
– Precede a infección de vas (2 días)
– 15% de todas las afecciones respiratorias
– mayoría autolimitadas y leves
– Causas: virus de 75 a 90%

TRATAMIENTO
Laringitis Aguda-Estado I Laringitis Aguda-Estado II Laringitis Aguda-Estado III
Leve Moderado Grave
Ambulatorio Dificultad respiratoria moderada Dificultad respiratoria severa
Humidificador Agitación, ansiedad Cianosis
Micronebulizaciones c/ Hospitalización Retracciones intercostales marcadas
vasoconstrictor Líquidos ev Alteración del sensorio
Observación 4 a 6 horas Oxígeno (letargia/depresión)
Si no mejora corticoides Vasoconstrictor y corticoides Uci
Oxigeno, hidratación,
vasoconstrictores, corticoides.
Desequilibrio acido – base

BRONQUIOLITIS
Definicion Primer episodio durante la infancia de una enfermedad que se inicia en vas y progresa
a vai, ocasionando sibilancias
Etiología Virus (vsr) hasta el 80% de los casos
Parainfluenza, influenza tipo a, adenovirus, rinovirus, Mycoplasma
Fisiopatología Por contacto directo
Lesión directa: virus se replica en tracto respiratorio inferior (bronquiolos pequeños)
Necrosis del epitelio, con regeneración sin cilios
Infiltrado de gb (linfocitos)
Edema submucoso y la adventicia
Lesión indirecta: daño de tipo inmunológico del tipo i, iii, iv
Clínica Rinorrea Obstrucción nasal y tos de 3 a 5 días
Síndrome toxico infeccioso Síndrome de espasmo bronquial moderado
Diagnóstico Clínico (oximetría)
Tratamiento Ambulatorio Hospitalización Adrenalina Teofilinas Esteroides
Antivirales (rivabirina) Broncodilatadores β-miméticos inhalados/nebulizados
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TUBERCULOSIS
Historia:
* Momias de egipto e incaicas presentaban lesiones en vertebras (enf. Pott)
* Hipocrates (460-370 ac) identifica la enf. y la llama de tisis.
* Aristoteles (384-322 ac) enf. Infecciosa y contagiosa.
* Villemin (1834-1913) demuestra contagiosidad al inocular material caseoso
* Laenec (1781-1809) demostro que: tisis, tuberculos, eran tuberculosis y muere a los 45 años de tuberculosis.
* Koch 24-03-1882 descubre bacilo de tbc.
* Calmette y guerin 1930 vacuna bcg
* Forlanicinani 1894 usa neumotorax como tratamiento de tuberculosis cavitaria
* Wacksman 1932 descubre hongo streptomyces griseum – estreptomicina
Definicion: Enfermedad de evolución crónica, Epidemiologia:
contagiosa, granulomatosa, con componente social, Mortalidad mundial: 3.000.000/año.
económico y con base también política. Incidencia: 9.000.000 casos nuevos por año
Prevalencia: 14.000.000 casos
Infectados: 2000.000.000
Bolivia en 2015:
83/100.000 todas las formas de tbc
80% tbc pulmonar bacilifera
“cada paciente bacilífero infecta como promedio a 20 personas por año, y de estos 2 desarrollaran la enfermedad”

Pared celular muy rica en lípidos lo que causa:

* Superficie muy hidrofóbica
* Bacterias muy resistentes a antisépticos
* Tinción difícil y ácido-alcohol resistente
* Hay más de 70 especies de micobacterias identificadas
* Aerobio
* Multiplicación lenta (24 a 48 horas)
* Numerosos antígenos
Caracteristicas especificas de la pared celular:
* Es formada por polisacárido (arabinogalactano) y cubierta de polipéptidos;
* Cubierta hidrofóbica con ácidos micólicos muy antigénicos;

Clasificacion de Gell y Coombs

Tipo Nombre Alternativo Alteraciones Nombres Frecuentes Mediadores
1 Alergia Inmediata Atopia/Anafilaxia/Asma IgE
2 Anticuerpo Dependiente Anemia IgM o IgG
Hemolitica/Trombocitopenia/Eritroblastosis
Fetal/Miastenia Gravis
3 Enf. De Complejo Inmune Enf del Suero/ Reaccion de Arthus/LES IgG
4 Citotóxica/Hipersensibilidad Dermatitis de Contato/Test de Montoux/Prueba de Linfocito T
Retardada Montenegro
Fisiopatologia:
Etapa 1: Establecimiento - No hay crecimiento de bacilos ( inhibidos y destruidos por macrófagos alveolares);
Etapa 2: Simbiosis – Reproduccion logaritimica en los MA inactivos (Tuberculos)
Etapa 3: necrosis caseosa temprana - crecimiento es inhibido por respuesta inmunitaria de antígenos del bacilo
Etapa 3: necrosis caseosa temprana - crecimiento es inhibido por respuesta inmunitaria de antígenos del bacilo
Etapa 4a: Bacilos escapan del borde de necrosis y se desarrollan en macrofagos inactivos
Etapa 4b: los bacilos son ingeridos por macrófagos activados, que evitan el desarrollo y multiplicación de los bacilos
y son destruidos
Etapa 5: licuefacción y formación de cavernas

Aquisicion de TBC Respiratoria:

* Hay 3 bacilos x gota de aerosol;
* Las gotas de Pflüger de 5-10 µ, que contienen +/- 3 bacilos/partícula son las realmente infecciosas;
* Los mecanismos de defensa de las vías aéreas superiores (tos, sistema mucociliar) evitan la llegada de las
partículas superiores a 5 µm al parénquima pulmonar;
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Kiko/2015
* Se deben llegar al menos 10-200 para que tenga lugar la infección.
Caracteristicas del Tuberculo de koester:
- necrosis caseosa central; - celulas epiteliodes periféricas; - celulas multinucleadas gigantes de langhans
Lesiones Anatomo-patológicas:
Nódulos; Lesiones exudativas; Lesiones productivas; Necrosis caseosa; Cavernas; Fibrosis; Calcificaciones

Clasificacion
Localización: Formas clínicas Formas Anatomo- Patogénica
Pulmonar y Extra- Aguda, subaguda y crónica patológicas Primaria y post-primaria
pulmonar Exudativas, caseosas y (Hematógena y Terciaria)
productivas

Primoinfección: período pré-alergico de Debré y Jacquet (Promedio 4/6 semanas) . NO ES ENFERMEDAD

Complejo Primario (RANKE) - Fenómeno anatomo-radiológico más PPD positivo:
Chancro de Gohn; Linfangitis; Adenopatía satélite

Clasificacion de la Tuberculosis primaria (infantil):

Tbc inaparente; Complejo primario simple; Primoinfección progressiva; Tbc secundarias o del adulto
Curso de Tuberculosis primaria (infantil):
Curación ad integrum; Infiltración local; Siembra linfo-hemática; Complicaciones precoces.

Parametro Puntaje
BAAR 7
Granuloma (sin necrosis) 3
PPD mas de 10mm 3
Rx sugestiva 2
PPD entre 5 y 9mm 2
Progresion de PPD 2
Combe +++ 2
Rx dudosa 1
Examen físico compatible 1
Combe + a ++ 1
Granuloma no característico 1
Niño > 2 años 1
BCG en los 2 ultimos años 1
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TUBERCULOSIS HEMATOGENA
Patogenia: A partir de lesión parenquimatosa Cuadro Clinico:
Arteria pulmonar (local) a) Sintomas Inespecificos: (Sind. Toxico Infeccioso
Vena pulmonar (generalizada) b) Sintomas Especificos: Sindrome de Dificultad
A partir del ganglio de la acigos (pulmonar) Respiratoria; Estertores Crepitantes
A partir del ganglio de botal (generalizada)
Clasificacion de la TB Hematogena
Diseminación Clinica Tiempo
Localizada y generalizada Agudas y crónicas Ultra-precoz; Precoz; Tardía ; Terminal
Tuberculosis terciaria (adulto, crónica, broncógena, post-primaria, secundaria, de reinfección, cavitaria):
Frecuente en hombres; Mayor tendencia a progresar; Ubicación frecuente en partes altas y posteriores
Diseminación bronquial; Formación de cavernas
Patogenia: Sintomas Sistemicos Inespecificos (Sindrome Toxico
* Endógena (por reactivación); Infeccioso (Febrícula Debilitante); Fiebre; Baja de Peso;
* Exógena (por llegada de nueva población bacilar) Sintomas Respiratorios (Sindrome Bronquial
Productivo) – Sintomatico Respiratorio
Examen físico: Pronostico de TBC:
Aparencia, actitud; Facies; Sindrome cavitario a) Antes de Quimioterapia
* 50 % morian antes de los dos años
* 25% curso crónico
* 25% curaban expontáneamente
b) Luego de quimioterapia
100% curación
Factores que agravan el pronóstico: Metodología diagnóstica - Epidemiologia:
* Diagnóstico tardío; * Resistencia bacteriana * Edad; * Procedencia
* Malos esquemas de tratamiento * Antecedentes laborales; * Contactos con personas con
* Poca cooperación de tratamiento tbc
* Desnutrición y alcoholismo * Combe +, ++ y +++; * Otras enfermedades
* Edades extremas * Medicamentos; * Hiv
Metodología diagnóstica - Clinica: Metodología diagnóstica - Laboratorial:
Sintomatico Respiratorio Baciloscopia – Cruces:
(«Toda persona mayor a 15 años que tose y expectora + menos de 1 bacilo por campo/100
por más de 15 días, haciéndolo sospechoso de tbc» ++ 1 a 10 bacilos por campo/50
+++ más de 10 bacilos por campo/20
Metodología diagnóstica - Cultivo: Mayor Metodología diagnóstica - Cultivo:
Sensibilidad: BALTEC – Cultivo con C14
10 bacilos/cc de esputo para (+)
Löwenstein – Jensen - 3 a 8 semanas