ASUHAN KEPERAWATAN

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. B

Umur : 64 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tani

Tanggal Masuk : 05-11-2014

Dx. Medis : BPH

Alamat : Balai Agung Palas

1. RIAWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama : Nyeri saat BAK

1) Riawayat penyakit sekarang

Klien datang ke RS DKT pada tanggal 05-11-2014 dengan keluhan susah buang air
kecil dan nyeri ketika buang air kecil, klien datang sudah terpasang kateter sejak 13
hari yang lalu. Klien mengatakan sangat nyeri ketika buang air besar, nyeri yang
dirasakan pada area alat kelamin dan menjalar ke abdomen bawah. Skala nyeri 7,
sejak 1 bulan yang lalu. TD : 130/90 mmHg, Nadi: 82 x/menit, RR: 22 x/menit, S :
36,5 ⁰C.

2) Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan pernah dirawat di RS DKT pada tanggal 20 oktober 2014, setelah
dirawat 2 hari dokter menyarankan untuk perawatan dirumah untuk penyembuhan
batuk terlebih dahulu sebeleum dilakukan tindakan operasi BPH.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit BPH.
Genogram
 Ket :

2. Riwayat psikososial-spiritual
2.1 Support sistem
Klien mengatakan keluarga selalu mendukung kesembuhan terhadap penyakitnya.
Keluarga klien tampak selalu ada diruangan, selalu memberi perhatian dan rasa
peduli terhadap klien.
2.2 Komunikasi atau sosial
Klien masih aktif berkomunikasi dengan keluarga dan perawat, komunikasi masih
berjalan.
3. Pola eliminasi
BAB
Sebelum sakit : klien mengatakan klien tidak pernah mengalami gangguan dalam
BAB, klien BAB 1-2x setiap hari.
Saat sakit : klien mengatakan klien susah BAB,selama dirawat klien BAB 1x.
BAK
Sebelum sakit : klien mengatakan semenjak 1 bulan terakhir mengalami masalah
dalam berkemih,setiap berkemih klien mengatakan nyeri.
Saat sakit : klien mengatakan semenjak dirawat dan terpasang kateter nyeri saat
berkemih berkurang.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan klien sering terbangun malam hari karena sering
berkemih 3-4x.
Saat sakit : klien mengatakan semenjak dirawat dan terpasang kateter klien tidak
pernah terbangun malam hari untuk berkemih.

Pengkajian Sistem

1. Sistem Pernapasan
Hasil Pemeriksaan : RR : 22 tx/menit, irama teratur, tidak ada tarikan dinding
dada, batuk (+), sputum (-), pembesaran kelenjar limfa (-), bentuk dada simetris.

2. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi
Hasil pemeriksaan : irama reguler, mur-mur (-), Nadi : 82 x/menit, TD : 130/90
mmHg, terpasang infus RL diekstremitas kiri atas.

3. Sistem Pencernaan
 Hasil pemeriksaan : Nyeri abdomen (+), bising usus (+) , mual muntah (-) ,
Suara timpany (+) ,

4. Sistem Pengindraan
Hasil pemeriksaan :

4.1 Sistem penglihatan

- Posisi mata : Simetris
- Kelopak mata : Normal / nyeri tekan
- Pergerakan bola mata : Deviasi (-) / Normal
- Konjungtiva : Anemis
- Sklera : Anikterik
- Fungsi pengelihatan : Baik

4.2 Hidung
- Rangsangan bau : Normal
- Jalan nafas : Bersih
- Nyeri tekan : Nyeri tekan frontalis, Etmoldalis dan Maksilaris (-)

4.3 Telinga
- Daun telinga : Nyeri tekan (-) / normal
- Cairan telingga : (-)
- Fungsi pendengaran: (+)

5. Sistem Saraf
Hasil pemeriksaan : Kesadaran composmentis GCS :15 (E :4 ,V :5 ,M: 6)
Tonus Otot (+) , bedres total (+)
6. Sistem Muskuloskeletal
Hasil pemeriksaan : Fraktur (-) , decubitus (-)
Tidak ada kelainan bentuk tulang dan otot ,

7. Sistem Integumen
Hasil pemeriksaan
- Rambut : warna hitam , Tampak kurang bersih
- Kulit : Pruritus (-) ,Tanda –tanda radang (-)
Terdapat insisi pada abdomen bawah ,skala nyeri 8
- Kuku : Kemerahan ,CRT < 3detik

8. Sistem Perkemihan/Eliminasi
Hasil pemeriksaan :
- Pra bedah : Pemancaran (berubah-ubah ) , mengedan saat berkemih (ya),
harus menunggu saat berkemih (tidak) , buang air kecil tereputus – putus
 (ya), kencing tidak lampias (tidak lampias), kencing sulit di tunda (tidak
ada ), kencing malam hari (3-4) , kencing siang hari (1-2 jam sekali)
Terpasang kateter (+) Urine : 100cc, warna urine kuning pekat.

Pertanyaan 0 1 2 3 4
Pancaran Normal Berubah- Lemah Menetes
ubah

Mengedan saat Tidak Ya

berkemih

Harus menunggu Tidak Ya

saat akan
kencing

Buang air kecil

terputus-putus Tidak Ya

Kencing tidak
lampias Tidak tau Berubah- Tidak 1 kali >1 kali
ubah lampias retensi retensi
Inkontinensia
Ya
Kencing sulit di
tahan Tidak ada Ringan Sedang Berat

Kencing malam
hari 0–1 2 3–4 >4

Kencing siang
hari >3 jam sekali Setiap 2 – 3 1 – 2 jam <1 jam
jam sekali sekali sekali

Pengkajian Sistem pascabedah

9. Sistem Pernapasan
Hasil Pemeriksaan : terpasang oksigen 2l/mnt RR : 28 x/menit, ada tarikan
dinding dada, batuk (+), sputum (-), pembesaran kelenjar limfa (-), bentuk dada
simetris.

10. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi

 Hasil pemeriksaan : irama reguler, mur-mur (-), Nadi : 82 x/menit, TD : 130/90
mmHg, terpasang infus RL diekstremitas kiri atas.

11. Sistem Pencernaan

Hasil pemeriksaan : Nyeri abdomen (+), bising usus (+) , mual muntah (-) ,
Suara timpany (+) , terdapat luka insisi abdomen bawah.

12. Sistem Pengindraan

Hasil pemeriksaan :

12.1 Sistem penglihatan

- Posisi mata : Simetris
- Kelopak mata : Normal / nyeri tekan
- Pergerakan bola mata : Deviasi (-) / Normal
- Konjungtiva : Anemis
- Sklera : Anikterik
- Fungsi pengelihatan : Baik

12.2 Hidung
- Rangsangan bau : Normal
- Jalan nafas : Bersih
- Nyeri tekan : Nyeri tekan frontalis, Etmoldalis dan Maksilaris (-)

12.3 Telinga
- Daun telinga : Nyeri tekan (-) / normal
- Cairan telingga : (-)
- Fungsi pendengaran: (+)

13. Sistem Saraf

Hasil pemeriksaan : Kesadaran composmentis GCS :15 (E :4 ,V :5 ,M: 6)
Tonus Otot (+) , bedres total (+)
14. Sistem Muskuloskeletal
Hasil pemeriksaan : Fraktur (-) , decubitus (-)
Tidak ada kelainan bentuk tulang dan otot ,

15. Sistem Integumen

Hasil pemeriksaan
- Rambut : warna hitam , Tampak kurang bersih
- Kulit : Pruritus (-) ,Tanda –tanda radang (-)
Terdapat insisi pada abdomen bawah ,skala nyeri 8
- Kuku : Kemerahan ,CRT < 3detik
16. Sistem Perkemihan/Eliminasi
Hasil pemeriksaan : Kateter 3 way (+) , cairan untuk spuling NaCl 60 tts/mnt
cairan spuling (merah ) Setelah operasi belum pernah BAB