FIBROMIALGIA:

DEFINICIÓN

La fibromialgia se caracteriza por dolor e hipersensibilidad musculoesqueléticos, diseminados y

crónicos.

Aunque se defi ne principalmente como un síndrome doloroso, los pacientes con FM también
suelen manifestar síntomas neuropsicológicos de fatiga, sueño no reparador, disfunción
cognitiva, ansiedad y depresión.

Las personas con FM padecen con más frecuencia de otros síndromes acompañados de dolor y
fatiga, como síndrome de fatiga crónica, disfunción temporomandibular, cefalea crónica,
síndrome de intestino irritable, cistitis intersticial/síndrome vesical doloroso y otros síndromes
de dolor pélvico.

La presencia de FM se acompaña de consecuencias negativas importantes para el

funcionamiento tanto físico como social.

EPIDEMIOLOGIA:

En la clínica, el diagnóstico de FM se establece en cerca de 2% de la población y es mucho más

frecuente en mujeres que en varones, con una proporción de alrededor 9:1.

Hay factores culturales que son importantes para determinar si los pacientes con síntomas de
FM buscarán atención médica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Dolor e hipersensibilidad El síntoma más frecuente en las personas con FM es el “dolor

generalizado”.
 Casi siempre se ubica por arriba y debajo de la cintura, en ambos lados del cuerpo y
abarca los huesos de la cabeza y el tronco (cuello, espalda o tórax).
 Este dolor es mal circunscrito, difícil de ignorar, intenso y reduce la capacidad
funcional.
 Para establecer el diagnóstico de FM es necesario que haya existido dolor durante la
mayor parte del día, la mayor parte de los días y cuando menos durante tres meses.

El dolor clínico de la FM se acompaña de una mayor sensibilidad dolorosa evocada. En la

clínica, la manera de comprobar este fenómeno es con la exploración de puntos dolorosos
donde el médico utiliza la uña del pulgar para aplicar una presión aproximada de 4 kg/m2 (o la
presión necesaria para blanquear la punta de la uña), sobre ciertos puntos musculotendinosos

Antes, los criterios de clasifi cación del American College of Rheumatology exigían que el
paciente percibiera 11 de los 18 puntos como dolorosos para establecer el diagnóstico de FM.
En la práctica, la hipersensibilidad es una variable continua y no es necesaria la aplicación
estricta de un umbral categórico para los detalles diagnósticos.

Los criterios más recientes eliminan la necesidad de tener puntos dolorosos y más bien se
centran en síntomas clínicos como dolor generalizado y síntomas neuropsicológicos.

En el entorno clínico, los criterios nuevos funcionan mejor que los antiguos de los puntos
dolorosos. Sin embargo, parece que cuando se aplican los criterios nuevos en poblaciones, el
resultado es una mayor prevalencia de FM y un cambio en la proporción entre géneros
Las personas con FM a menudo poseen generadores de dolor periférico que se consideran
desencadenantes del dolor más diseminado atribuido a factores del sistema nervioso central.
Es importante identificar en la anamnesis y exploración física los generadores potenciales del
dolor, como artritis, bursitis, tendinitis, neuropatías y otras enfermedades infl amatorias o
degenerativas

Dos generadores más sutiles del dolor son la hipermotilidad articular y escoliosis.

Además, algunos pacientes padecen también mialgias crónicas desencadenadas por

infecciones o enfermedades metabólicas o psiquiátricas que sirven como detonadores de la
FM.

Tales trastornos casi siempre se tienen en cuenta dentro del diagnóstico diferencial de los
pacientes con FM y una dificultad importante es distinguir entre la actividad constante de un
trastorno desencadenante y la FM que ocurre como consecuencia de otra enfermedad que
debe recibir tratamiento.

Síntomas neuropsicológicos

Fatiga, rigidez, trastornos del sueño, disfunción cognitiva, ansiedad y depresión. Estos
síntomas están presentes en diferentes grados de intensidad en muchos de los pacientes con
FM, pero no están en todos los pacientes ni en todo momento en un paciente determinado.

La fatiga es muy frecuente en personas que reciben atención de primer nivel y en quienes fi
nalmente se diagnostica FM. El dolor, la rigidez y la fatiga empeoran con el ejercicio o las
actividades no acostumbradas (malestar general después del ejercicio).

Los trastornos del sueño comprenden dificultad para conciliar el sueño, dificultad para
permanecer dormido y despertar temprano. No obstante la molestia específica, los pacientes
despiertan cansados.

Algunos pacientes con FM satisfacen los criterios de síndrome de piernas inquietas y

respiración anormal durante el sueño; en algunos casos también se confi rma apnea franca del
sueño.

Los síntomas cognitivos:lentitud para pensar, difi cultad para concentrarse, difi cultad para
recuperar palabras y pérdida de la memoria de corto plazo.

A menudo se acompaña de ansiedad y depresión y la prevalencia de trastornos del estado de

ánimo en los pacientes con FM es cercana a 80%. Si bien no es necesario ni sufi ciente que
exista depresión para diagnosticar FM, es importante buscar una depresión mayor y
anhedonia.

El análisis de los factores genéticos que probablemente predisponen a padecer FM revela vías
neurobiológicas compartidas con los trastornos del estado de ánimo, lo que ofrece la base
para suponer que existe comorbilidad.

Enfermedades asociadas

La FM a menudo coexiste con otras enfermedades musculoesqueléticas, infecciosas,

metabólicas o psiquiátricas crónicas.

La frecuencia de FM en la población general es de 2 a 5%, pero en los pacientes con

enfermedades reumáticas, degenerativas o infl amatorias su frecuencia aumenta a 20% o más,
quizá porque estos trastornos sirven como generadores de dolor periférico que alteran las vías
centrales del dolor.

Asimismo, muchas enfermedades infecciosas, metabólicas o psiquiátricas crónicas que se

acompañan de dolor musculoesquelético simulan la FM o sirven como detonadores de esta
enfermedad.

Consideraciones psicosociales

Los síntomas de FM a menudo empiezan y se exacerban durante los periodos de estrés real o
percibido. Esto refleja una interacción entre la fi siología central del estrés, la cautela excesiva
o ansiedad y las vías centrales del dolor. Si se conocen los factores psicosociales que
actualmente ocasionan estrés, se facilita el tratamiento del paciente porque muchos de los
factores que exacerban los síntomas no se resuelven con estrategias farmacológicas

Deterioro funcional

Es fundamental valorar la repercusión de los síntomas de FM en el desempeño de las

actividades cotidianas y las funciones del paciente.

Para definir el éxito de una estrategia terapéutica, una medida esencial es el mejoramiento de
la función.

La valoración de la función incluye los dominios físico, mental y social. Para establecer las
metas terapéuticas es conveniente reconocer de qué manera se ha deteriorado el desempeño
de las funciones.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El dolor musculoesquelético es un síntoma tan frecuente que el diagnóstico diferencial de la

FM es muy amplio.
Se realizan estudios radiográfi cos pero con moderación y sólo para diagnosticar artritis
inflamatoria.
También se han vinculado diversos genes relacionados con el metabolismo, transporte y
receptores de serotonina y otras monoaminas con la FM y otras enfermedades que se
superponen.

Juntas, las vías en las que se han identifi cado polimorfi smos en los pacientes con FM,
confirman que diversos factores centrales regulan la fisiología que causalas manifestaciones
clínicas de la FM.

Las pruebas psicofísicas de pacientes con FM han mostrado alteración del procesamiento
sensitivo del dolor aferente y alteración de las vías descendentes que controlan la inhibición de
estímulos nocivos, lo que produce hiperalgesia y alodinia.

ESTUDIO DEL PACIENTE

La FM es frecuente y tiene consecuencias muy importantes en las actividades cotidianas del

paciente y su calidad de la vida en términos de salud.

Para mejorar el desenlace de la FM es fundamental establecer una relación de confianza con

los pacientes, con el objetivo de comprender los factores involucrados, aplicar una estrategia
terapéutica y elegir los tratamientos farmacológico y no farmacológico correspondientes.

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Las personas con dolor crónico, fatiga y otros síntomas neuropsicológicos necesitan un
contexto para comprender los síntomas que afectan de manera tan importante sus actividades
y calidad de vida.

Si se explican las bases genéticas, los factores desencadenantes y la fisiología dela FM puede
ser más fácil para los pacientes aliviar la ansiedad y reducir el costo global de la atención de la
salud.

EL médico se concentra en mejorar la función y la calidad de vida, no sólo en eliminar el dolor.

Una de las estrategias terapéuticas es el acondicionamiento físico; se anima al paciente a

empezar con un ejercicio aeróbico moderado y avanzar en forma gradual pero constante. Los
pacientes que han permanecido inactivos o que manifiestan malestar general después del
ejercicio, deben empezar con ejercicio supervisado o dentro del agua.

Los tratamientos que incorporan un mejoramiento de la función física con relajación como
yoga y Tai Chi también son útiles.

Los programas de ejercicio ayudan a reducir la hipersensibilidad y mejorar la autoeficacia.

También son útiles las estrategias cognitivo conductuales que mejoran la calidad del sueño y
reducen las conductas patológicas.

ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS

Es fundamental que el médico corrija otras enfermedades desencadenantes y defi na con

claridad al paciente las metas terapéuticas de cada fármaco.
Por ejemplo, los glucocorticoides o antiinflamatorios no esteroideos son útiles para controlar
los desencadenantes infl amatorios, pero no son efi caces para disminuir los síntomas de FM.
En la actualidad, las estrategias terapéuticas con mayor éxito en la FM son las que tienen como
objetivo las vías del dolor aferentes o descendentes. En el cuadro 396-3 se mencionan los
fármacos cuya efi cacia se ha demostrado. Es importante evitar los analgésicos opiáceos en los
pacientes con FM
Se recomienda un solo fármaco para disminuir los síntomas múltiples. Por ejemplo, si dentro
del complejo sintomático del paciente predominan el dolor y los trastornos del sueño, se debe
utilizar algún fármaco que ejerza efectos tanto analgésicos como somníferos. Éstos
comprenden antidepresivos sedantes, como amitriptilina, o ligandos alfa-2-delta, como
gabapentina y pregabalina. Para las personas con fatiga, ansiedad o depresión, se utilizan
fármacos con efectos analgésicos y antidepresivos/ansiolíticos como duloxetina o milnacipran.