Ficha de evaluación Pre-parto

Fecha _______________

Nombres_________________________ Apellidos _______________________

Edad_______________
Dirección______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Teléfono de contacto________________________ Celular ____________________
Ocupación_______________________ Empresa ______________________________

Situación Laboral: Jornada Completa _____

Jornada Parcial ____
Estudiante _____
Jubilada ____
Otras ______________

Situación Residencial: Sola ___

Amigo/a ___
Compañero ___
Conyugue ____
Padres ___

Estado Civil: Soltera ___

Casada ___
Divorciada ___
Viuda ___

Preferencia religiosa: _____________________________________________________

Alérgica a algún medicamento _____________________________________________

Alérgica a algún alimento _________________________________________________

Situación medica general: Excelente ___

Buena ___
Regular ___
Mala ___
Especifique ___

¿Ha tenido alguna enfermedad previa y/o durante el embarazo durante el embarazo?

Este es el embarazo número ____ Fecha posible de parto _____ Sexo de bebé ____

¿Prefieres la medicina natural o alternativa?

¿Practicas algún deporte o rutina de ejercicio? Si ___

No ___
Frecuencia___
Especifique ___
¿Consumes alcohol? Si ___ ¿Consumes cafeína? Si ___
No ___ No ___

¿Consumes alguna sustancia que altere tu ánimo? Si ___

No ___
Especifique ___

Presentas algún tipo de estrés relacionado con: Familia ___

Laboral ___
Contigo misma ___
Pareja ___
Otro ___

¿Qué temores tienes con respecto al embarazo, parto y post-parto?

¿Cómo ha sido tu experiencia de embarazo?

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¿Como ha sido el apoyo del padre del bebé?

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¿Cuáles crees que son tus cualidades positivas y cuales quisieras reforzar?
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¿Qué temores tienes con respecto a celos del otro/a/s hermano/a/s si existen?
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Con respecto a los cambios Físico/emocionales: ¿Cuáles son los que más te afectan?
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¿Qué expectativas tienes con respecto a la maternidad y paternidad?

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¿Cómo te gustaría que fuera tu ambiente al momento de tener a tu bebé?

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Luces ___ Luz tenue __
Música ___ Poca intervención del medico ___

¿Qué color, imágenes, sonidos, aromas te generan tranquilidad o paz?

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¿Cuál es tu estado anímico regular? Triste ___ Duelo ___

Alegre ___ Irritable ___
Deprimida ___ Hostil ___
Ansiosa ___ Eufórica ___
Nerviosa ___ Temerosa ___
Confundida ___ Miedo ___
Placer ___ Gratificación ___
Cólerica ___ Resentimiento ___
Indignada ___ Decepcionada___
¿Crees que tus pensamientos o emociones pueden influir sobre tu bebé?
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¿Fue planificado este embarazo? Si ___

No ___

¿Qué persona/s te gustaría/n que estuvieran presente durante el parto?

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¿Dónde te gustaría dar a luz? En tu casa ___

En sala de alumbramiento ___
En sala de partos equipada con instrumentos
quirúrgicos ___
En bañera ___

¿Formas en que te gustaría manejar el dolor?

Masaje ___
Técnicas de respiración ___
Técnicas de relajación ___
Visualizaciones ___
Medicamentos___
Especifique ___